Neutropenia nei bambini. Trattamento della neutropenia nei bambini

La neutropenia del sangue (granulocitopenia, agranulocitosi) si presenta come una sindrome clinica ed ematologica di una malattia comune o come patologia primaria dei granulociti neutrofili - globuli bianchi da una sottospecie di leucociti granulociti.

Questa condizione è caratterizzata da una produzione insufficiente di neutrofili da parte del midollo osseo o dalla loro morte aumentata, che porta ad una diminuzione del numero assoluto di granulociti circolanti nel sangue periferico.

I neutrofili costituiscono il gruppo più numeroso di leucociti. Il loro compito principale è quello di proteggere le persone da tutti i tipi di infezioni, principalmente batteriche e fungine, combattendo gli agenti patogeni che entrano nel corpo. Queste cellule killer riconoscono i batteri patogeni, li assorbono e li dividono e poi muoiono. Inoltre, i leucociti neutrofili sono in grado di produrre sostanze antimicrobiche specifiche che aiutano l'organismo a far fronte a microrganismi patogeni, estranei.

Il contenuto

La neutropenia è considerata una diminuzione nel sangue del numero totale di leucociti inferiore a 1500 cellule / μl. Il soggetto di agranulocitosi, che è un grado estremo di neutropenia, è condotto con una diminuzione del numero di leucociti inferiore a 1000 cellule / μl o granulociti inferiore a 750 cellule / μl.

La rilevazione della neutropenia nel sangue indica una violazione dell'immunità, l'inibizione dei processi di formazione del sangue nel midollo osseo di natura organica o funzionale, la distruzione prematura dei globuli bianchi sotto l'influenza di complessi immunitari circolanti, fattori tossici, anticorpi anti-leucociti.

Con una brusca diminuzione del numero o assenza di leucociti nel sangue, la risposta immunitaria all'introduzione dell'agente patogeno nel corpo non è abbastanza efficace, in forme gravi di neutropenia, potrebbe non esserci risposta. Questo porta allo sviluppo di infezioni fungine, batteriche e gravi complicanze settiche.

Negli uomini, la neutropenia viene diagnosticata 2-3 volte meno rispetto alle donne. Si trova a qualsiasi età, ma più spesso dopo 40-45 anni. L'aumento della frequenza dei casi rilevati di agranulocitosi è associato con il rilascio e l'uso attivo nella pratica medica di nuovi potenti preparati farmacologici di un ampio spettro di attività, nonché un aumento del numero di malattie sistemiche e diagnostiche diagnosticate per le quali il trattamento con citostatici è ampiamente utilizzato.

Eziologia della neutropenia

Le cause di neutropenia, basate sul pathomechanism, sono divise in tre gruppi:

1. Violazione del rapporto tra granulociti liberamente circolanti che costituiscono il circolante e depositato i leucociti del pool marginale (parietale), cioè le cellule che aderiscono alle pareti dei vasi sanguigni, nonché l'accumulo di un gran numero di leucociti polimorfonucleati nel fuoco infiammatorio.
2. Produzione di granulociti danneggiati nel midollo osseo a causa di difetti nelle cellule progenitrici, insieme alla migrazione dei leucociti nel letto periferico.
3. Cambiamenti nella struttura o distruzione isolata dei neutrofili nel canale periferico a causa dell'azione degli anticorpi anti-leucociti.

La neutropenia febbrile si sviluppa in pazienti che ricevono citostatici, radioterapia e chemioterapia, prescritti come trattamento per la leucemia e altre malattie oncologiche.

I fattori eziologici dell'agarulocitosi mielotossica sono:

• radioterapia;
• radiazioni ionizzanti;
• citostatici e altri farmaci tossici che influenzano negativamente i processi di formazione del sangue, ad esempio diuretici da mercurio, antidepressivi, antistaminici e anche streptomicina, aminazina, colchicina, gentamicina.

La neutropenia immunitaria provoca le seguenti malattie:

Può svilupparsi sullo sfondo dell'assunzione di FANS, sulfonamidi, farmaci usati per curare il diabete, la tubercolosi e le infezioni da elminti.

La neutropenia autoimmune si sviluppa nell'artrite reumatoide, nello scleroderma, nel lupus eritematoso e in altre collagenosi. Grave agranulocitosi segnala la presenza di una malattia del midollo osseo, come anemia aplastica, leucemia linfatica cronica, sindrome di Felty, mielofibrosi.

La neutropenia congenita nei bambini è una conseguenza delle anomalie genetiche. La neutropenia transitoria benigna in essi passa da sola senza danni al corpo.

Malattie congenite, accompagnate da una diminuzione del numero di neutrofili:

• disturbi da immunodeficienza congenita;
• neutropenia ciclica;
• mielokaheksiya;
• acidemia;
• glicogenosi;
• discheratosi congenita;
• condrodisplasia metafisaria;
• La sindrome di Kostman.

Altre cause includono varie infezioni virali, batteriche e parassitarie (tubercolosi, HIV, infezione da citomegalovirus), carenza di vitamine (anemia megaloblastica con deficit B₁₂ e / o acido folico), cachessia.

fotografie

Classificazione della neutropenia

Le neutropenia sono congenite (queste includono primarie) e acquisite (secondarie). Tra le principali emissioni di neutrofia infantile cronica, immune ed ereditaria (geneticamente determinata). L'agranulocitosi nella forma secondaria è immune, o eptano, mielotossica (citostatica), autoimmune. La diminuzione dei granulociti dovuta a cause inspiegabili è considerata neutropenia idiopatica.

Per quanto riguarda le peculiarità del decorso del processo, una forma acuta e cronica di neutropenia è isolata. La gravità della condizione e la gravità delle manifestazioni cliniche dipendono dal livello dei neutrofili nel sangue:

• lieve gravità a livello dei leucociti neutrofili nell'intervallo di 1500-1000 cellule / ml;
• grado moderato - da 1000 a 500 cellule / μl;
• grave - meno di 500 cellule / ml o la completa assenza di granulociti nel sangue periferico.

I medici parlano di neutropenia assoluta con una diminuzione del numero assoluto di neutrofili. Succede che nello studio del sangue, il livello dei neutrofili in percentuale - unità relative - è inferiore alla norma, e la conversione in unità assolute indica il tasso, quindi la neutropenia è considerata relativa.

sintomi

Le proprie specifiche manifestazioni di neutropenia no. La clinica è associata a una malattia che ha causato una diminuzione dei granulociti o un'infezione che si è sviluppata a causa di una diminuzione dell'immunità. La durata e la gravità della malattia dipenderanno dal fattore eziologico, dalla forma e dalla durata della neutropenia.

Un grado lieve è solitamente asintomatico, ma possono esserci episodi di infezione virale o batterica che rispondono bene alla terapia standard.

Con moderata gravità, ci sono frequenti recidive di infezione purulenta. L'indebolimento delle difese del corpo porta a frequenti infezioni virali respiratorie acute, tonsillite e altre malattie acute di origine virale o batterica.

La forma grave - agranulocitosi - è caratterizzata da processi ulcerativi-necrotici, gravi lesioni virali, fungine o batteriche, sintomi di intossicazione. Il rischio di sepsi e di mortalità aumenta a causa di una terapia inadeguatamente selezionata.

Se il numero assoluto di neutrofili circolanti del paziente nel sangue scende al di sotto di 500 o il numero assoluto di granulociti è inferiore a 1000 cellule / μl, si sviluppa neutropenia febbrile. La sua manifestazione precoce è la temperatura corporea febbrile (39-40%). La febbre è accompagnata da sudorazione, tachicardia, tremore, grave debolezza, artralgia, pallore, ipotensione fino allo sviluppo di collasso o shock cardiovascolare.

L'agranulocitosi immunitaria si manifesta con i processi necrotici della mucosa faringea e della cavità orale (stomatite, faringite, gengivite, tonsillite) e dei sintomi associati. La necrosi può essere osservata sul palato molle o duro, lingua. La condizione è aggravata dalla linfoadenite regionale, dalla splenomegalia moderata e dall'epatomegalia.

L'agranulocitosi mielotossica è caratterizzata da una sindrome emorragica moderatamente pronunciata con lividi del corpo, gengive sanguinanti, ematuria e sangue dal naso.

Con la localizzazione del processo infiammatorio e ulcerativo nei polmoni, si verifica una polmonite fibroso-emorragica, il cui risultato può essere lo sviluppo di cancrena polmonare o ascessi. Ascessi sottocutanei, panariti si verificano con la sconfitta della pelle. L'enteropatia necrotica con sintomi come nausea e vomito, indipendentemente dall'assunzione di cibo, dolore addominale acuto, stitichezza, atonia intestinale, si verifica quando il processo ulcerativo colpisce l'intestino tenue.

Neutropenia ereditaria grave - La sindrome di Kostman - già nel primo anno di vita porta a infezioni batteriche persistenti soggette a recidiva. Il quadro clinico è diverso: da una varietà di ulcere sul corpo, a frequenti polmoniti gravi. I bambini con neutropenia di Kostman sono a rischio per l'incidenza della sindrome mieloplastica o della leucemia mieloblastica.

• peritonite;
• perforazione dell'intestino, della vescica, del palato molle, della vagina (a seconda della posizione del processo);
• sepsi;
• cancrena polmonare;
• epatite acuta;
• ascessi;
• mediastinite.

diagnostica

Lo studio principale mirava a determinare il livello di neutrofili - un esame del sangue clinico con formula leucocitaria. Se l'analisi viene eseguita "manualmente", cioè il conteggio di tutti gli indicatori viene eseguito da un tecnico di laboratorio utilizzando un microscopio, il numero assoluto di leucociti viene determinato e inserito nella forma, e basofili, eosinofili, mielociti, cellule staminali, neutrofili segmentati e altri sono relativi. È più comodo quando l'analisi è stata eseguita utilizzando l'auto-analizzatore. In questo caso, vengono calcolati automaticamente sia i valori assoluti che relativi (percentuale).

Con grado moderato, granulocitopenia, anemia moderata, leucopenia viene spesso rilevata, con agranulocitosi grave marcata, trombocitopenia.

Per determinare la causa esatta della neutropenia, così come la localizzazione del focus, sono necessari una serie di altri studi:

• biopsia del midollo osseo seguita da mielogramma;
• analisi con calcolo del titolo degli anticorpi anti-granulociti al citoplasma dei neutrofili;
• tripla emocoltura per sterilità;
• analisi del sangue biochimica;
• Diagnostica della PCR;
• analisi per l'individuazione di anticorpi contro virus dell'epatite (HBsAg, Anti-HAV-IgG, ecc.);
• immunogramma;
• ricerca citologica, microbiologica, culturale;
• analisi delle feci per il rilevamento di enterobatteri patogeni.

La selezione dei metodi per l'esame del paziente è fatta in relazione alla malattia. Può essere richiesto l'esame batteriologico di espettorato, urina, vomito o altri fluidi corporei, così come radiografie dei polmoni, risonanza magnetica o TC di vari organi e così via.

video

trattamento

Non ci sono farmaci diretti che regolano il numero di neutrofili. Il trattamento consiste nell'eliminare la causa, combattere la malattia di base che ha portato a una diminuzione del numero di granulociti e infezioni associate.

La selezione di una combinazione di farmaci e dei loro dosaggi si basa sulla gravità della malattia e sulle condizioni generali del paziente, nonché sulla presenza e sulla gravità delle infezioni associate.

La terapia farmacologica include:

• antibiotici;
• antifungini;
• steroidi;
• trasfusione endovenosa di gamma e immunoglobulina, plasma, granulociti, piastrine o massa leucocitaria, soluzioni di cristalloidi;
• stimolanti leucopoiesi.

Nei casi gravi di agranulocitosi, la plasmaferesi viene aggiunta alla farmacoterapia. Il paziente deve essere posto in una scatola, dove si creano condizioni asettiche (isolamento parziale o completo da parte dei visitatori, trattamento regolare al quarzo, ecc.) Per prevenire l'aggiunta di infezioni e lo sviluppo di complicanze.

Neutropenia relativa nei bambini

Pubblicato da in 27/11/09 • Categorie Pediatria

La neutropenia si presenta come una sindrome o viene diagnosticata come malattia primaria dei leucociti neutrofili e / o dei loro precursori. Il criterio della neutropenia è una diminuzione assoluta del numero di neutrofili (stab + segmentato): nei bambini di età inferiore ad 1 anno inferiore a 1 miliardo in 1 μl, dopo 1 anno - meno di 1,5 migliaia in 1 ml di sangue.

I. Produzione di neutrofili compromessa nel midollo osseo a causa di un difetto nelle cellule progenitrici e / o nel microambiente, o migrazione dei neutrofili verso il letto periferico (neutropenia ereditaria, sindrome da neutropenia con anemia aplastica).

II. Violazione di un rapporto delle gabbie circolanti e una piscina parietale, accumulazione di neutrophils nei centri di un'infiammazione - neytropenemi redistributive.

III. Distruzione di neutrofili nel letto periferico e in vari organi da fagociti - neutropenia immunitaria e sindromi emofagocitiche, sequestro in infezioni, influenza di altri fattori.

Potrebbe esserci una combinazione di vari fattori eziologici sopra elencati.

La sindrome da neutropenia è caratteristica di molte patologie del sangue (leucemia acuta, anemia aplastica, sindrome di Shwachman-Dayemonde, sindrome mielodisplastica), tessuto connettivo, immunodeficienze primitive (agammaglobulinemia legata all'X, iper IgM legata all'X, deficienza immunitaria variabile generale), virus e alcuni infezioni batteriche.

Le neutropenia sono divise in primarie e secondarie, ereditarie e acquisite.

Tra la neutropenia primaria emette neutropenia benigna geneticamente determinata (ereditaria), immune e cronica dell'infanzia.

Il quadro clinico è principalmente dovuto alla gravità della neutropenia e il decorso della malattia dipende dalla sua causa e dalla sua forma.

Le neutropenie lievi possono essere asintomatiche, oi pazienti possono avere frequenti infezioni virali respiratorie acute, un'infezione batterica localizzata che è ben suscettibile ai metodi di trattamento standard.

Le forme moderate sono caratterizzate da frequenti recidive di infezione localizzata purulenta, infezioni virali respiratorie acute, infezioni ricorrenti del cavo orale (stomatite, gengivite, malattia parodontale). Può esserci un decorso asintomatico, ma con agranulocitosi.

Le gravi neutropenie sono accompagnate da grave intossicazione, febbre, frequenti infezioni batteriche e fungine, lesioni necrotiche della mucosa, meno pelle, polmonite distruttiva, un aumentato rischio di sepsi e alta mortalità con terapia inadeguata.

1) lo sviluppo della malattia, la storia familiare gravata;

2) sintomi clinici;

3) l'emiciclo in dinamica con il conteggio del numero di piastrine settimanali durante il mese (2-3 volte a settimana per 2 mesi se si sospetta la forma ciclica);

4) mielogramma con neutropenia grave e moderata;

5) determinazione delle immunoglobuline sieriche;

6) studio del titolo degli anticorpi anti-granulociti (AGAT) nel siero del paziente con la determinazione degli anticorpi contro la membrana e il citoplasma dei neutrofili utilizzando anticorpi monoclonali - secondo le indicazioni (tipiche delle forme associate al virus);

7) secondo indicazioni - prove speciali (culturali, citogenetiche, molecolari-biologiche).

Un paziente con una conta assoluta dei neutrofili inferiore a 500 per μl e febbre, indipendentemente dalla causa della neutropenia, deve iniziare immediatamente una terapia antibiotica empirica. Ulteriori tattiche sono determinate dalla natura e dal decorso della neutropenia.

Tra la neutropenia ereditaria primaria emettono:

1) neutropenia cronica con compromissione della maturazione dei neutrofili nel midollo osseo a livello di pro- e mielociti ("con un'alta interruzione della maturazione"), compresa la malattia di Kostman;

2) neutropenia ciclica;

3) neutropenia cronica con alterata produzione di granulociti dal midollo osseo (mieloessia).

I criteri diagnostici comuni per la neutropenia ereditaria sono:

· Quadro clinico manifesto dai primi mesi di vita;

· Neutropenia permanente o ciclica (200-1000 neutrofili per μL) in combinazione con monocitosi e in metà dei casi con eosinofilia;

· I cambiamenti nel mielogramma sono determinati dalla forma della malattia;

· I metodi biologici molecolari possono rivelare un difetto genetico.

La sindrome di Kostman (agranulocitosi geneticamente determinata da bambini) è la forma più grave di neutropenia ereditaria. Il tipo di ereditarietà è autosomica recessiva, ma possono esserci casi sporadici e il tipo dominante di ereditarietà.

Il debutto della malattia nei primi mesi di vita o nel periodo neonatale sotto forma di gravi infezioni batteriche ricorrenti - stomatite, gengivite, polmonite, anche distruttiva. Il bambino ha pronunciato agranulocitosi: il numero di neutrofili è inferiore a 300 in 1 μl. Mielogramma: solo promielociti e / o mielociti, aumento del numero di eosinofili e monociti. Nuclei atipici, grandi granuli azurofilici e vacuoli nel citoplasma si trovano nei promielociti. In alcuni pazienti (principalmente in casi sporadici), viene rilevata una mutazione del gene (gene ELA-2), che codifica per la formazione dell'elastasi neutrofila. Nel corso della vita, una parte dei pazienti con sindrome di Kostman (13-27%) acquisisce una mutazione puntiforme del gene recettore, G-CSF. Questi pazienti sono ad alto rischio di sviluppare la leucemia mieloblastica acuta e la sindrome mielodisplastica.

Trattamento: 1) fattori stimolanti le colonie (CSF) - G-CSF (filgrastim e lenograstim) in una dose terapeutica giornaliera di 6-10 μg / kg per via sottocutanea. Dose di mantenimento individuale, è necessario mantenere il numero assoluto di neutrofili più di 1000 in 1 ml. Usato per la vita;

2) nel periodo di esacerbazione di infezioni - antibiotici ad ampio spettro, farmaci antifungosi;

3) in casi estremamente gravi, sono indicate trasfusioni di granulociti donatori;

4) con resistenza al trattamento del CSF o alla comparsa di una mutazione del gene del recettore G-CSF, è indicato il trapianto allogenico di midollo osseo.

Senza un trattamento speciale, i pazienti sono morti prima in tenera età.

Neutropenia ciclica (CN)

La CN è una malattia autosomica recessiva (1-2 casi per 1 milione della popolazione). Le opzioni familiari hanno un tipo dominante di ereditarietà e di debutto, di norma, nel primo anno di vita. Ci sono casi sporadici - a qualsiasi età. Al centro del CN ​​c'è una violazione della regolazione della granulocitopoiesi con un contenuto normale e elevato di CSF - durante il periodo in cui il paziente lascia la crisi.

Clinicamente, la malattia si manifesta con crisi neutropeniche regolarmente ripetute con una certa frequenza, durante le quali i pazienti sviluppano febbre, stomatite, gengivite, faringite, linfoadenite e altri focolai di infezione batterica localizzata, raramente ci possono essere ascessi nei polmoni e setticemia. Al di fuori della crisi, la condizione dei pazienti è normalizzata. Lo sviluppo di infezioni è dovuto a una diminuzione del numero di neutrofili rispetto a quelli singoli; inoltre, monocitosi ed eosinofilia sono annotati nell'emogramma. La durata della crisi è 3-10 giorni, dopo i quali i valori dell'emogramma sono normalizzati. Gli intervalli tra le crisi sono 21 giorni (14 giorni - 3 mesi). La diagnosi di CN è documentata dai risultati degli esami del sangue 2-3 volte a settimana per 8 settimane.

Trattamento: 1) G-CSF 3-5 mcg / kg per via sottocutanea. Il farmaco viene somministrato per 2-3 giorni prima della crisi e continua fino alla normalizzazione dell'emogramma. Un'altra tattica è la terapia continua con CSF ogni giorno o 2-3 μg / kg a giorni alterni. Questo è sufficiente per mantenere una conta dei neutrofili superiore a 500 per μL, il che garantisce una qualità di vita soddisfacente;

2) nello sviluppo di infezioni - antibiotici e terapia locale.

Neutropenia cronica geneticamente determinata con compromissione del rilascio di neutrofili dal midollo osseo (mieloessia)

Malattia con ereditarietà autosomica recessiva. La neutropenia è causata da due difetti: accorciamento della vita dei neutrofili, loro apoptosi accelerata nel midollo osseo e diminuzione della chemiotassi. Inoltre, l'attività fagocitica dei neutrofili è ridotta.

Clinica: nel primo anno di infezione batterica localizzata recidivante (polmonite, stomatite, gengivite). Nel sangue periferico, neutropenia e leucopenia combinate con monocitosi ed eosinofilia. Sullo sfondo delle complicanze batteriche - leucocitosi neutrofila, che dopo 2-3 giorni lascia il posto alla leucopenia. Mielogramma: midollo osseo normo-o ipercellulare, serie di granulociti aumentati con un normale rapporto di elementi cellulari e la predominanza di cellule mature. Ipersegmentazione osservata dei neutrofili segmentati nel nucleo nel midollo osseo, vacuolizzazione del citoplasma, il numero di granuli è ridotto.

Trattamento: antibiotici, CSF, granulociti donatori.

Neutropenia cronica benigna dell'infanzia

Si verifica spontaneamente a 1-2 anni, si risolve in modo indipendente per 2-5 anni. Procede in una forma leggera. Il numero di neutrofili 500-1000 in 1 μl. Nel punteggiato del midollo osseo, il numero di neutrofili segmentati è ridotto e il numero di neutrofili stabilizzati aumenta.

Il trattamento è standard. Le vaccinazioni profilattiche vengono effettuate per età con un numero assoluto di neutrofili di oltre 800 in 1 μl.

· Transimmune - se la madre ha neutropenia autoimmune;

· Malattie del tessuto connettivo diffuse (lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide giovanile, scleroderma);

· Malattie linfoproliferative (malattia di Hodgkin, linfoma non-Hodgkin, leucemia linfatica cronica);

La neutropenia immunitaria primaria si verifica prevalentemente nei bambini dei primi due anni di vita.

La neutropenia Isoimmune (alloimmune) si verifica nel feto a causa dell'incompatibilità antigenica della madre e dei neutrofili. Gli isoanticorpi materni (IgG) penetrano nella placenta e distruggono i neutrofili del feto.

Frequenza - 2 per 1000 bambini. Asintomatico o lieve, raramente - grave. La diagnosi viene fatta nel periodo neonatale o nei primi 3 mesi di vita. Nel siero del sangue del bambino vengono rilevati gli isoanticorpi.

In assenza di infezione, il trattamento non è richiesto. In caso di presenza, antibiotici, in forma moderatamente grave, immunoglobulina G (IVIG G) per via endovenosa, grave - G-CSF in combinazione con IVIG G e antibiotici ad ampio spettro.

La neutropenia autoimmune (AIN) è il 65% della neutropenia primaria.

· La presenza di anticorpi autoantigranulociti nel siero del paziente è il criterio principale;

· Connessione con l'infezione (spesso virale) e / o farmaci (sulfonamidi, farmaci antinfiammatori non steroidei, ecc.);

· Un aumento del livello delle plasmacellule nel sangue periferico;

· Altre citopenie immunitarie.

Neurocromie autoimmuni alla deriva (fino a 4 mesi) e croniche (più di 4 mesi); per gravità: leggero, moderato e pesante.

Nei bambini piccoli prevale la neutropenia lieve acuta. La neutropenia assoluta è 500-1000 in 1 μl. I bambini più grandi hanno maggiori probabilità di sviluppare AIN acuto grave - un'agranulocitosi immunitaria acuta. Clinicamente manifestata da febbre, faringite, stomatite, polmonite, con terapia inadeguata, la sepsi con elevata mortalità si sviluppa rapidamente.

Trattamento. Non sono necessarie forme di trattamento lievi. Con una forma moderata e severa di AIN, i corticosteroidi sono prescritti alla dose di 2-5 mg / kg / die, così come IVIG G nella dose di 1.5-2 g / kg. I farmaci di scelta sono G-CSF 8-10 mcg / kg / die in combinazione con terapia di base (antibiotici, agenti antifungini e antivirali). In AIN cronico, G-CSF e IVIG G sono efficaci.

Le immunizzazioni sono raccomandate dopo un anno. Nelle forme gravi e nelle tattiche individuali del corso cronico.

I bambini si sviluppano raramente, più spesso in età avanzata. Meccanismo di sviluppo: immune o citotossico. Ci può essere idiosincrasia della droga a causa dell'enzima o disturbi metabolici del paziente. Come trattamento, si raccomanda di annullare il farmaco o ridurre la dose. Nei casi più gravi, viene prescritto CSF ​​e viene eseguita la terapia posindromnaya.

AM ustioni

Accademia medica statale di Izhevsk

Ozhegov Anatoly Mikhailovich - Dottore in Scienze Mediche, Professore, Capo del Dipartimento di Pediatria e Neonatologia

1. Almazov V.A., Afanasyev B.V., Zaritsky A.Yu., Shishkov A.L. Leucopenia. L.: Medicina, 1981. 240 p.

2. Guida pratica sulle malattie infantili: ematologia / oncologia dell'infanzia. Sotto il generale ed. Kokolina V.F. e Rumyantseva A.G. M.: Medpraktika, 2004. 791 p.

3. Reznik B.Ya., Zubarenko A.V. Ematologia pratica dell'infanzia. Kiev.: Salute, 1989. 400 p.

4. Manuale di ematologia. Ed. Vorobyov A.I. M.: Medicina, 1985. 447 p.

Dr. Komarovsky sulla neutropenia nei bambini

Tutti i genitori portano i figli al policlinico per donare il sangue. Mamme e papà sanno che i tecnici di laboratorio esaminano la composizione del sangue per il conteggio dell'emoglobina, per determinare il numero di altre cellule del sangue, le cui funzioni e il cui scopo rimangono un grande mistero per i pazienti. E perché la diagnosi, che a volte viene fatta dopo gli esami del sangue di un bambino, è la neutropenia, causa orrore e molte domande. Il famoso pediatra Evgeny Komarovsky ne parla.

La neutropenia nei bambini è una diminuzione del sangue di un certo tipo di globuli bianchi (cellule coinvolte nei processi immunitari). Questi leucociti sono i più numerosi e sono chiamati neutrofili. Sono creati dalla natura per combattere i batteri che causano le più svariate malattie. Queste cellule sono prodotte dai difensori del midollo osseo, dopo di che entrano nel flusso sanguigno e procedono a "pattugliare" il corpo, che dura 6 ore. Se durante questo periodo trovano un batterio con cui combattere, inizia il processo della sua distruzione. Se non vengono trovati, vengono sostituiti al posto da un nuovo lotto di neutrofili. Quando c'è una carenza di queste cellule, il bambino diventa più vulnerabile a varie malattie.

Cos'è?

Qualsiasi malattia, sia essa virale, batterica o parassitaria, può causare una diminuzione del numero di neutrofili "lavorabili". Carenza di vitamina B12, malattie maligne del midollo osseo (leucemia, ecc.) Possono portare a neutropenia, a volte il numero di neutrofili è ridotto nei casi di malattie della milza e del pancreas. Quindi, i medici alla diagnosi di "neutropenia" dopo aver identificato le cause devono aggiungere un'altra parola - sia benigna che maligna.

Nei bambini fino a un anno, secondo Komarovsky, viene spesso diagnosticata la forma benigna della malattia, la cosiddetta neutropenia ciclica, in cui il numero di tali importanti neutrofili-leucociti aumenta o diminuisce. Questa situazione non richiede molto trattamento e si avvicina di per sé all'età di tre anni.

Il tipo più grave della malattia è autoimmune. Con lei, l'immunità del bambino per qualche motivo considera i neutrofili come agenti stranieri e li distrugge attivamente. Con questa forma, è richiesta assistenza medica qualificata.

Trattamento secondo Komarovsky

Un trattamento adeguato significa conoscere la causa esatta a causa della quale c'è stata una diminuzione del numero di neutrofili nel sangue:

• Il midollo osseo è danneggiato da una forte infezione virale. Questo di solito è un fenomeno temporaneo, richiederà una terapia di mantenimento.
• Agranulocitosi. Patologia congenita, caratterizzata da un decorso particolarmente grave. Può richiedere una terapia antibiotica con effetti aggiuntivi dei farmaci sulla crescita delle colonie di neutrofili. A volte un bambino ha bisogno di un trapianto di midollo osseo.
• Neutropenia benigna. Forma lieve di natura congenita o acquisita, il trattamento nella fase lieve non richiede. Nel mezzo è possibile prescrivere terapia di mantenimento.
• Forma costantemente ricorrente della malattia. Se si riscontra una carenza di cellule ogni 3-4 settimane, il bambino ha spesso stomatite, quindi gli possono essere prescritti antibiotici e possono essere prescritti farmaci che agiscono sulla crescita delle colonie di granulociti.
• Neutropenia con esaurimento. Se il bambino è esausto, ha una carenza di vitamina B 12, così come l'acido folico, il trattamento sarà mirato ad eliminare tale carenza prescrivendo la terapia vitaminica e farmaci con acido folico, nonché la correzione nutrizionale.

• Forma di farmaco Se la patologia è comparsa sullo sfondo di assunzione di determinati farmaci, questi devono essere immediatamente cancellati e se necessario deve essere fornito un trattamento di supporto.
• Forma idiopatica autoimmune: non riesce a stabilire la causa esatta. Al bambino vengono prescritti corticosteroidi e la somministrazione di immunoglobulina per via endovenosa.
• Neutropenia del neonato. Problema congenito associato con l'inibizione dei neutrofili fetali da parte degli anticorpi materni. Con lei, al bambino viene dato un trattamento di supporto, a volte la stessa condizione si normalizza entro pochi giorni.

Come prevenire gli effetti della neutropenia, vedere il prossimo video.

Neutropenia: occorrenza, gradi, forme e il loro decorso, quando pericoloso, come trattare

La neutropenia è una condizione patologica in cui il numero di neutrofili nel corpo diminuisce drasticamente. Può agire come una patologia indipendente, ma più spesso è una conseguenza di altre malattie e cause esterne, cioè, è una complicazione.

I leucociti sono considerati le principali cellule del sistema immunitario, le cui funzioni comprendono il riconoscimento dell'intero alieno, la sua distruzione e la conservazione della memoria di un incontro con un antigene specifico (proteina estranea). Alcuni leucociti con granuli specifici nel citoplasma sono chiamati granulociti. La diminuzione del loro numero si chiama agranulocitosi.

I granulociti includono, oltre ai neutrofili, i leucociti eosinofili e basofili, ma poiché i neutrofili sono la massa principale, il termine agranulocitosi può anche essere usato come sinonimo di neutropenia, vale a dire una diminuzione del numero di, soprattutto, neutrofili.

I neutrofili sono coinvolti attivamente nella neutralizzazione dei microrganismi, si trovano in gran numero nei fuochi dell'infiammazione purulenta. In realtà, il pus è il risultato della distruzione di microbi, delle proprie cellule tissutali e dei neutrofili, che rapidamente migrano nel fuoco dell'infiammazione dal flusso sanguigno.

Nel corpo, i neutrofili si trovano nel midollo osseo, dove maturano dai predecessori del germe bianco emopoietico, nel sangue periferico in uno stato libero o associato alla parete vascolare, nonché nei tessuti.

Normalmente, i neutrofili rappresentano il 45-70% di tutti i leucociti. Succede che questa percentuale è al di fuori del range normale, ma è impossibile giudicare la neutropenia allo stesso tempo. È importante calcolare il numero assoluto di neutrofili, che può rimanere normale anche con un cambiamento nel numero relativo di alcune cellule del legame leucocitario.

Parlando di neutropenia, si intendono i casi in cui il numero di queste cellule diminuisce a 1,5 x 10 9 per litro di sangue e ancor meno. Negli individui di pelle scura nel midollo osseo, il contenuto iniziale di neutrofili è leggermente inferiore, quindi si dice che abbia neutropenia ad una velocità di 1,2 x 10 9 / l.

La gravità della carenza di neutrofili determina la natura delle manifestazioni cliniche della patologia e la probabilità di complicazioni mortalmente pericolose. Secondo le statistiche, la mortalità dovuta a complicanze provocate dalla neutropenia può raggiungere il 60% nelle forme gravi di immunodeficienza. In tutta onestà, vale la pena notare che forme gravi di neutropenia sono molto rare e la maggior parte dei pazienti sono quelli con una cifra vicina a 1,5 nel sangue e un po 'più bassa.

Per un corretto trattamento è molto importante determinare la vera causa della riduzione dei neutrofili, pertanto, per qualsiasi fluttuazione anche del rapporto percentuale delle cellule germinali bianche, il medico prescriverà un conteggio addizionale del loro numero assoluto e di altri studi chiarificatori.

Cause e tipi di neutropenia

La neutropenia può essere causata da effetti avversi esterni e patologie delle cellule stesse, quando la loro maturazione nel midollo osseo è compromessa a causa di anomalie genetiche o altre cause.

Con l'uso rapido di neutrofili, specialmente in combinazione con la violazione della loro maturazione, in condizioni avverse, può verificarsi neutropenia acuta e le cellule diminuiranno a un livello critico in pochi giorni. In altri casi, i neutrofili diminuiscono gradualmente, per diversi mesi e persino anni, quindi parlano di neutropenia cronica.

A seconda del numero assoluto di leucociti neutrofili, la neutropenia è:

• Gravità lieve: 1,0-1,5 x10 9 cellule per litro di sangue;
• Moderato - neutrofilo 0,5-1,0 x10 9 / l;
• Pesante - con una diminuzione dell'indice inferiore a 500 per microlitro di sangue.

Più è grave il grado di neutropenia assoluta, maggiore è la probabilità di complicazioni pericolose che sono molto caratteristiche di una grave forma di patologia. In questo caso, è possibile sia la presenza di un processo infettivo infiammatorio comune, sia la completa assenza di infiammazione in risposta al microbo, che indica un esaurimento definitivo dell'immunità granulocitica.

Le cause della riduzione dei neutrofili sono estremamente diverse. Questi includono:

1. Mutazioni genetiche e malattie congenite - immunodeficienze congenite, agranulocitosi di natura genetica, condrodisplasia congenita e discheratosi, ecc.;
2. Patologia acquisita, accompagnata da neutropenia come uno dei sintomi - lupus eritematoso sistemico, anemia aplastica, infezione da HIV, metastasi da cancro nell'osso, sepsi, tubercolosi;
3. Esposizione prolungata alle radiazioni;
4. L'uso di alcuni farmaci (antinfiammatori non steroidei, diuretici, analgesici, ecc.);
5. Distruzione autoimmune di neutrofili.

Il neutrofilo vive in media 15 giorni, durante i quali riesce a maturare nel midollo osseo, a entrare nel flusso sanguigno e nei tessuti, a rendersi conto del suo ruolo immunitario o ad abbattersi fisiologicamente. Le ragioni sopra elencate possono disturbare sia la maturazione delle cellule dai precursori che il loro funzionamento alla periferia del sistema circolatorio e nei tessuti.

Sono stati identificati diversi tipi di neutropenia:

• autoimmune;
• droga;
• Malattie infettive;
• febbrile;
• Cronico benigno;
• Ereditaria (con alcune sindromi genetiche).

La neutropenia infettiva è spesso transitoria e accompagna le infezioni virali acute. Ad esempio, nei bambini piccoli, le malattie respiratorie di natura virale si verificano spesso con neutropenia a breve termine, che è associata alla transizione dei neutrofili nel tessuto o "attaccarsi" alle pareti dei vasi sanguigni. Circa una settimana dopo, tale neutropenia scompare da sola.

Una forma più grave di patologia è la neutropenia infettiva nell'infezione da HIV, sepsi e altre lesioni infettive croniche, in cui non solo il disturbo della maturazione dei neutrofili si verifica nel midollo osseo, ma anche la loro distruzione alla periferia aumenta.

La neutropenia da farmaco è più comunemente diagnosticata negli adulti. Si verifica a causa di allergie, effetti tossici dei farmaci, che si sviluppano quando ricevono reazioni immunitarie. L'effetto della chemioterapia è alquanto diverso, non appartiene a questo tipo di neutropenia.

La neutropenia da immunodeficienza è innescata dall'uso di antibiotici penicillina, cefalosporine, cloramfenicolo, alcuni antipsicotici, anticonvulsivanti e sulfonamidi. I suoi sintomi possono durare fino a una settimana, e poi i suoi conti del sangue si normalizzeranno gradualmente.

Reazioni allergiche e, come risultato, neutropenia si verificano quando si utilizzano anticonvulsivanti. Tra i segni di allergia ai farmaci, oltre alla neutropenia, sono possibili eruzioni cutanee, epatite, nefrite, febbre. Se una reazione sotto forma di neutropenia è stata osservata su qualsiasi farmaco, la riconferma è pericolosa perché può causare un'immunodeficienza profonda.

L'irradiazione e la chemioterapia molto spesso provocano neutropenia, che è associata al loro effetto dannoso sulle giovani cellule del midollo osseo riproduttivo. I neutrofili si riducono entro una settimana dall'introduzione del citostatico e una cifra bassa può durare fino a un mese. Durante questo periodo, dovresti essere particolarmente consapevole dell'aumentato rischio di infezione.

La neutropenia immunitaria si sviluppa quando le proteine ​​distruttive (anticorpi) iniziano a formare neutrofili. Questi possono essere autoanticorpi in altre malattie autoimmuni o produzione di anticorpi isolata a neutrofili in assenza di segni di un'altra patologia autoimmune. Questo tipo di neutropenia viene spesso diagnosticata nei bambini con immunodeficienza congenita.

La neutropenia benigna sullo sfondo dell'assunzione di determinati farmaci o di un'infezione virale acuta viene rapidamente risolta e il numero di globuli rossi torna alla normalità. Un altro corpo è grave immunodeficienza, radiazioni, a cui può essere osservata una forte diminuzione dei neutrofili e l'aggiunta di complicazioni infettive.

Nei neonati, la neutropenia può essere causata dall'immunizzazione, quando gli anticorpi sono penetrati dal sangue della madre durante la gravidanza o ha preso alcuni farmaci che potrebbero innescare la distruzione dei neutrofili del bambino nei primi giorni di vita. Inoltre, la causa della riduzione dei neutrofili può essere patologia ereditaria - neutropenia periodica, che si manifesta nei primi mesi di vita e procede con esacerbazioni ogni tre mesi.

La neutropenia febbrile è un tipo di patologia che si verifica più frequentemente nel trattamento dei tumori citostatici del tessuto ematopoietico ed è meno spesso causata da radiazioni e chemioterapia di altre forme di oncopatologia.

La causa diretta della neutropenia febbrile è considerata una grave infezione, che si attiva quando vengono prescritti i citostatici, una riproduzione intensiva dei microrganismi si verifica in condizioni in cui il sistema immunitario è effettivamente soppresso.

Tra i patogeni della neutropenia febbrile vi sono quei microrganismi che per la maggior parte delle persone non rappresentano una minaccia significativa (streptococchi e stafilococchi, funghi Candida, virus dell'herpes, ecc.), Ma in condizioni di mancanza di neutrofili portano a gravi infezioni e morte del paziente. Il sintomo principale è una febbre acuta e molto rapida, grave debolezza, brividi, segni luminosi di intossicazione, ma a causa di insufficiente risposta immunitaria, è estremamente difficile individuare un focolaio di infiammazione, pertanto la diagnosi viene fatta eliminando tutte le altre cause di febbre improvvisa.

La neutropenia benigna è una condizione cronica tipica dell'infanzia, che non dura più di 2 anni senza alcun sintomo e non richiede alcun trattamento.

La diagnosi di neutropenia benigna si basa sull'identificazione di neutrofili ridotti, mentre i restanti componenti del sangue rimangono entro i loro limiti normali. Il bambino cresce e si sviluppa correttamente, e pediatri e immunologi attribuiscono questo fenomeno a segni di insufficiente maturità del midollo osseo.

Manifestazioni di neutropenia

I sintomi della neutropenia possono essere molto diversi, ma si verificano tutti a causa della mancanza di immunità. caratterizzato dal fatto di:

1. Lesioni necrotiche ulcerative del cavo orale;
2. La pelle cambia;
3. Processi infiammatori nei polmoni, nell'intestino e in altri organi interni;
4. Febbre e altri sintomi di intossicazione;
5. Setticemia e sepsi grave.

I cambiamenti nella mucosa orale sono forse il segno più frequente e caratteristico di agranulocitosi. Mal di gola, stomatite, gengivite sono accompagnate da infiammazione, dolore acuto, gonfiore e ulcerazione della mucosa orale, che diventa rossa, diventa coperta da una fioritura bianca o gialla e può sanguinare. L'infiammazione in bocca è più spesso provocata da flora e funghi opportunistici.

Nei pazienti con neutropenia, la polmonite viene spesso diagnosticata, gli ascessi nei polmoni e l'infiammazione purulenta della pleura sono frequenti, che si manifesta con febbre grave, debolezza, tosse, dolori al petto e rantoli nei polmoni, e l'attrito pleurico suona durante l'infiammazione fibrinosa.

La sconfitta dell'intestino si riduce alla formazione di ulcere e alterazioni necrotiche. I pazienti lamentano dolori addominali, nausea, vomito, disturbi delle feci sotto forma di diarrea o stitichezza. Il principale pericolo di danno intestinale è la possibilità della sua perforazione con peritonite, che è caratterizzata da elevata mortalità.

L'agranulocitosi della droga procede spesso rapidamente: la temperatura sale velocemente a numeri significativi, c'è mal di testa, dolore alle ossa e alle articolazioni e grande debolezza. Il periodo acuto della neutropenia da farmaco può richiedere solo pochi giorni, durante i quali si forma un'immagine di un processo settico generalizzato, quando l'infiammazione colpisce molti organi e persino i sistemi.

Sulla pelle dei pazienti con neutropenia vengono rilevate lesioni pustolose e bolle, a cui la temperatura sale a numeri elevati, raggiungendo i 40 gradi. Le lesioni già esistenti che non guariscono da molto tempo sono aggravate, la flora secondaria è attaccata, si verifica la suppurazione.

Con una forma lieve di patologia, i sintomi possono essere assenti e solo le frequenti infezioni respiratorie che rispondono bene al trattamento diventano segni di malessere.

Con moderata gravità della neutropenia, la frequenza dei raffreddori aumenta, si ripetono forme localizzate di infezioni batteriche o fungine.

Le gravi neutropenie si verificano con sintomi sviluppati di lesioni degli organi interni di natura infiammatoria, febbre, setticemia.

Neutropenia nei bambini

Nei bambini sono possibili sia una neuropenia benigna sia una diminuzione patologica del numero di neutrofili, la cui gravità è determinata dal loro numero in base all'età. Nei neonati, il limite inferiore, che consente di parlare di neutropenia, è un indicatore di 1000 cellule per microlitro di sangue, mentre per i bambini più grandi questa cifra è simile a quella negli adulti (1,5x10 9).

Nei bambini di età inferiore ad un anno, la neutropenia può manifestarsi in forma acuta, sviluppandosi improvvisamente, rapidamente e cronicamente, quando i sintomi aumentano nell'arco di diversi mesi.

Tabella: tasso di neutrofili e di altri leucociti nei bambini per età

Nei bambini vengono diagnosticati tre tipi di neutropenia:

• Forma benigna;
• immunitario;
• Neutropenia associata a mutazioni genetiche (come parte delle sindromi da immunodeficienza congenita).

Lievi gradi di neutropenia nei bambini procedono favorevolmente. Non ci sono sintomi o il bambino spesso soffre di raffreddore, che può essere complicato da un'infezione batterica. Le neutropenie lievi vengono trattate efficacemente con agenti antivirali standard e antibiotici e i regimi di trattamento non differiscono da quelli per gli altri bambini con normale conta dei neutrofili.

Con grave insufficienza dei neutrofili, c'è una forte intossicazione, febbre con alte temperature, lesioni ulcerose necrotiche della mucosa orale, polmonite ascesso, enterite necrotica e colite. Quando il trattamento è improprio o ritardato, la neutropenia grave si trasforma in sepsi con un alto grado di mortalità.

Nelle forme ereditarie di immunodeficienza, i segni di neutropenia diventano evidenti già nei primi mesi di vita del bambino: si verificano frequenti e ricorrenti lesioni infettive della pelle, del tratto respiratorio e dell'apparato digerente. In alcuni casi vi è evidenza di storia familiare sfavorevole.

Nei bambini del primo anno di vita, la neutropenia e la linfocitosi possono essere una variante della norma. Per i bambini più grandi, questa combinazione di cambiamenti di solito indica un'infezione virale nella fase acuta o si verifica durante il recupero.

Trattamento della neutropenia

Il trattamento classico della neutropenia non esiste a causa della diversità dei sintomi e delle cause della patologia. L'intensità della terapia dipende dalle condizioni generali del paziente, dalla sua età, dalla natura della flora che causa il processo infiammatorio.

Le forme lievi, che sono asintomatiche, non richiedono trattamento e le recidive periodiche delle malattie infettive vengono trattate allo stesso modo di tutti gli altri pazienti.

In caso di neutropenia grave è necessario un monitoraggio continuo, pertanto l'ospedalizzazione è un prerequisito per questo gruppo di pazienti. In caso di complicanze infettive, vengono prescritti agenti antibatterici, antivirali e antifungini, ma il loro dosaggio è maggiore rispetto ai pazienti senza neutropenia.

Quando si sceglie un particolare farmaco, l'importanza primaria è data per determinare la sensibilità della microflora ad esso. Fino a quando il medico non scopre che cosa funziona meglio, vengono utilizzati antibiotici ad ampio spettro somministrati per via endovenosa.

Se durante i primi tre giorni le condizioni del paziente sono migliorate o stabilizzate, possiamo parlare dell'efficacia del trattamento antibatterico. Se ciò non accade, è necessario un cambiamento dell'antibiotico o un aumento della sua dose.

La neutropenia transitoria in pazienti con tumori maligni causati da chemioterapia o radioterapia richiede la nomina di antibiotici fino a quando la conta dei neutrofili raggiunge i 500 per microlitro di sangue.

Quando la flora fungina viene aggiunta agli antibiotici, vengono aggiunti fungicidi (amfotericina), ma questi farmaci non sono prescritti per prevenire l'infezione fungina. Al fine di prevenire infezioni batteriche con neutropenia, può essere usato trimetoprim sulfometossazolo, ma bisogna ricordare che può provocare la candidosi.

L'uso di fattori stimolanti le colonie sta guadagnando popolarità - filgrastim, per esempio. Sono prescritti per neutropenia grave, bambini con immunodeficienze congenite.

Come terapia di mantenimento, vengono utilizzate vitamine (acido folico), glucocorticosteroidi (con forme immunitarie di neutropenia), farmaci che migliorano i processi metabolici e la rigenerazione (metiluracile, pentossile).

Con una forte distruzione di neutrofili nella milza, è possibile ricorrere alla sua rimozione, ma nel caso di forme gravi di patologia e complicanze settiche, l'operazione è controindicata. Una delle opzioni per il trattamento radicale di alcune forme ereditarie di neutropenia è il trapianto di midollo osseo da donatore.

Le persone con neutropenia devono essere consapevoli di una maggiore propensione alle infezioni, la cui prevenzione è importante. Quindi, dovresti lavarti le mani più spesso, evitare il contatto con pazienti affetti da una patologia infettiva, escludere la possibilità di lesioni, anche piccoli tagli e graffi, se possibile, utilizzare solo cibi benigni e ben termicamente trattati. L'igiene semplice può aiutare a ridurre il rischio di infezione da parte degli agenti patogeni e lo sviluppo di pericolose complicanze.