Sintomi e diagnosi di forme tipiche e atipiche di infarto del miocardio

Ipertensione

L'infarto miocardico (MI) è una delle forme cliniche della cardiopatia coronarica, che si verifica con lo sviluppo di necrosi ischemica dell'area del miocardio (muscolo cardiaco) a causa dell'insufficienza relativa o assoluta del suo apporto di sangue. Pertanto, l'IM si verifica con uno squilibrio profondo e piuttosto lungo tra la necessità del muscolo cardiaco per l'ossigeno e la sua consegna al miocardio. Molto spesso, la morte del muscolo cardiaco si osserva nel ventricolo sinistro (LV).

Fattore predisponente allo sviluppo dell'infarto miocardico è uno stato di affaticamento, sforzo fisico, stress psico-emotivo, crisi ipertensiva. Il 95-97% di tutti i casi di infarto miocardico è associato a trombosi dell'arteria coronaria sullo sfondo della sua lesione aterosclerotica. In rari casi, l'infarto miocardico può svilupparsi a seguito di embolia, dissezione (dissezione) della parete dell'arteria coronaria, anomalie dell'arteria.

L'infarto miocardico è classificato secondo diversi criteri. Sono i seguenti:

Dalla natura della malattia: primaria - in assenza di segni diagnostici in passato trasferito infarto miocardico; ripetuto - quando MI si manifesta in termini superiori a 28 giorni dal momento in cui si è verificato l'IM precedente; recidive - segni diagnostici della formazione di nuovi focolai di necrosi compaiono in periodi da 72 ore a 28 giorni dopo lo sviluppo di infarto miocardico.
Profondità del danno: transmurale grande-focale (con onda QS anomala); grande focale non transmurale (con onda Q anomala); piccola focale "no Q" (senza un'onda Q patologica).
Sulla localizzazione dell'infarto: la parete anteriore del ventricolo sinistro, la parete posteriore del ventricolo sinistro, LV circolare, LORO il ventricolo destro.
Per periodo (stadio) della malattia: preinfarto, acuto (da 2 ore a 2 giorni dall'inizio di infarto miocardico), acuto (fino a 7-10 giorni dall'inizio di infarto miocardico), subacuto (dal 10 ° giorno alla fine della 4 ° settimana dall'inizio di infarto miocardico, post-infarto o il periodo della cicatrice (dopo la 4a settimana).
Con la presenza e la gravità delle complicanze MI: precoce (si sviluppa entro 7 giorni dall'inizio della MI) - aritmie e disturbi della conduzione, shock cardiogeno, pericardite asettica, edema polmonare, rotture del miocardio, angina postinfartuale precoce; ritardo (si sviluppa entro 8-28 giorni dall'insorgenza dell'infarto miocardico) - scompenso cardiaco cronico, sindrome di Dressler, disturbi del ritmo e della conduzione, tromboembolia, aneurisma del cuore acuto e cronico, ecc.
Secondo la classe di gravità dell'infarto miocardico.

A volte si distingue il cosiddetto periodo prodromico ("stato preinfarto"), che in una certa misura corrisponde al concetto di angina instabile, complicata dallo sviluppo dell'infarto miocardico. In varie fonti mediche si afferma: "la durata del periodo più acuto è fino a 12 ore". Ciò è dovuto al periodo durante il quale è ancora possibile salvare una parte del muscolo cardiaco danneggiato quando si fornisce assistenza di emergenza al paziente.

Un altro infarto miocardico è suddiviso in opzioni cliniche, che verranno presentate di seguito.

Sono possibili le seguenti opzioni per l'insorgenza di infarto miocardico:

1. Variante anginale (status anginosus) - la versione classica della malattia. Rende fino all'80% di tutti i casi.
2. Variante periferica (con sindrome da dolore atipico). I dolori non sono localizzati dietro lo sterno, ma nel braccio sinistro, nella spalla, nella mandibola, nella fossa iliaca, nella colonna vertebrale superiore, nella laringe o nella faringe. Ad esempio, quando la localizzazione del dolore nella forma della mano sinistra sarà chiamata "mancino". Le restanti opzioni saranno chiamate in modo simile.
3. Variante asmatica (stato asmatico). I sintomi di un attacco cardiaco assomigliano a un attacco di asma bronchiale (asfissia, mancanza di aria, aumento della mancanza di respiro).
4. Variante addominale (status gastralgicus). Il dolore è localizzato nella regione epigastrica. Vi sono violazioni del tratto gastrointestinale: nausea, singhiozzo, vomito, distensione addominale (flatulenza). I sintomi di infarto possono assomigliare ai sintomi della pancreatite acuta o di altre patologie del tratto gastrointestinale.
5. Opzione aritmica. Il quadro clinico assomiglia ai sintomi del disturbo del ritmo e della conduzione (sensazione di interruzione del cuore, battito cardiaco, vertigini, ecc.).
6. Variante cerebrovascolare. I sintomi di un attacco cardiaco assomigliano al quadro clinico dell'ictus (accidente cerebrovascolare acuto) e sono rappresentati da episodi di vertigini, disturbi della coscienza e altri sintomi neurologici.
7. Opzione indolore (basso sintomo). È più comune nei pazienti anziani, con insufficienza renale cronica, con diabete mellito, intossicazione alcolica, con lo sviluppo di infarto miocardico durante l'intervento in anestesia generale.

In alcuni casi, i pazienti con osteocondrosi della colonna vertebrale toracica verificano l'aderenza alla principale sindrome dolorosa nei pazienti con infarto miocardico caratteristico della nevralgia intercostale del dolore dei cingoli nel torace, che aumenta quando la schiena è flessa all'indietro, in entrambe le direzioni.

Tutte le suddette forme o opzioni che non fluiscono nello stile classico sono chiamate atipiche. La forma atipica più comune è la variante addominale.

La natura atipica dell'insorgenza dell'infarto miocardico rende difficile la diagnosi e può essere la causa di tattiche di trattamento scorrette con esito sfavorevole della malattia. Anche le sensazioni dolorose possono essere variabili: il paziente può lamentare una sensazione di disagio al petto, dolore all'addome, al braccio, alla gola, alla scapola. Come accennato in precedenza, è possibile una versione indolore dell'infarto del miocardio.

Nel 20-30% dei casi con lesioni focali di grandi dimensioni del muscolo cardiaco si sviluppano segni di insufficienza cardiaca acuta. I pazienti segnalano dispnea, tosse con espettorato non controllato, sudore abbondante. Spesso ci sono aritmie (fibrillazione atriale o ventricolare, varie forme di extrasistoli).

In alcuni casi, l'unico sintomo di IM è un arresto cardiaco improvviso.

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Varianti del decorso clinico di infarto miocardico acuto

Oggi voglio parlarti di un argomento molto serio - su una malattia grave e terribile, sull'infarto del miocardio. Questa malattia pericolosa è il più spesso causata da blocco di un ramo di una nave coronaria da un coagulo di sangue formato nel suo letto. Per questo motivo, il flusso di sangue verso l'area del muscolo cardiaco (ischemia) si arresta, con conseguente necrosi (morte) del muscolo cardiaco in quest'area.
La diagnosi di infarto del miocardio è stabilita sulla base dei reclami del paziente, dei segni clinici, delle variazioni tipiche dell'ECG e dell'aumento dell'attività degli enzimi cardiospecifici (troponina, mioglobina e MV-CPK).

Voglio parlarti delle opzioni per questa grave malattia.

• Variante classica di dolore (angina) dell'infarto (quasi il 90% dei casi) -
questi sono i reclami dei pazienti relativi al dolore compressivo al centro del torace, che ha un'intensità e un tempo ondulati, la durata delle "onde" è solitamente di 30 minuti. Il dolore, di regola, con lo sviluppo dell'infarto miocardico, la nitroglicerina non può essere alleviata.
Dolore alla sinistra o entrambe le braccia, sulla schiena o sul collo
Gli attacchi sono associati allo sforzo fisico, ma possono apparire a riposo.
Ci può essere una mancanza d'aria, grave debolezza, palpitazioni e sudorazione.
La pelle pallida e le labbra blu possono essere osservate.

• Variante addominale di infarto

Come spesso accade, in estate, alla dacia, la figlia del vicino correva al mattino presto - sua madre aveva il mal di stomaco tutta la notte, dall'alto, "sotto il cucchiaio", e al mattino apparivano nausea e vomito. Apparentemente, è stata avvelenata da qualcosa e il suo stomaco ha dovuto essere risciacquato. Quando ha esaminato il suo vicino, il suo pallore ha attirato l'attenzione, la sua mancanza di respiro era a riposo, il suo battito cardiaco non era ritmato, i suoi toni cardiaci erano nettamente indeboliti, la sua pressione sanguigna era ridotta, il suo polso era più di 100 al minuto. si è scoperto che i dolori epigastrici danno alla spalla sinistra e sotto la scapola sinistra. Alla palpazione dell'addome, il paziente era morbido e indolore in tutti i reparti. Ho immediatamente sospettato una versione addominale gastralgica di infarto miocardico acuto. L'infarto miocardico di tale localizzazione è facilmente confuso con una esacerbazione di ulcera gastrica o pancreatite acuta. Nella mia vita, mentre lavoravo nell'unità di terapia intensiva per infarto, ho visto pazienti con sintomi simili, così ho posato il mio vicino sul letto, chiamato un'ambulanza, e mentre guidava, ha dato un'aspirina e una pillola analgin. Era pericoloso somministrare nitroglicerina a causa della bassa pressione del sangue. Fortunatamente per me, l'ambulanza arrivò rapidamente e sull'ECG preso, infatti, c'era un infarto miocardico acuto nella parete posteriore del ventricolo sinistro.
Questa è una forma molto pericolosa di infarto del miocardio, specialmente nei giovani. Loro stessi e i loro parenti pensano immediatamente all'avvelenamento da cibo e iniziano a lavare intensamente lo stomaco malato, che è molto pericoloso durante l'ischemia miocardica. Medici ambulanza competenti che vengono a chiedere "intossicazione alimentare" o dolore addominale - prima di tutto portano un ECG al paziente, e solo allora, in assenza di qualsiasi cambiamento su di esso, iniziano a lavorare sul tratto gastrointestinale.
=
• Opzione ASTMATIC di un attacco cardiaco:

La principale lamentela con questa variante di infarto del miocardio è una pesante sensazione di soffocamento e una forte tosse. Nella mia pratica, una volta c'è stato un episodio in cui, camminando con i bambini nel parco, ho visto un uomo sulla panchina, che stava letteralmente soffocando da una grave mancanza di respiro da solo. Da fuori si pensava a un attacco di asma bronchiale, ma il paziente aveva cianosi delle labbra, pelle pallida, sudore freddo. Pulse aritmico, tachicardia. Sul fazzoletto - tracce di espettorato con venature rosse. Il dolore al petto non ha disturbato. L'uomo ha detto che questo attacco si era sviluppato di recente, per la prima volta nella sua vita, e la notte prima aveva avuto una crisi ipertensiva. Mi sono reso conto che un uomo ha l'asma cardiaco (insufficienza ventricolare sinistra), che può essere una manifestazione di infarto miocardico acuto. Urgentemente chiamato "03", ha atteso l'arrivo dell'ambulanza e l'ospedalizzazione del paziente in ospedale.

• Infarto cerebrale:

Questa opzione può essere osservata con lo sviluppo simultaneo della trombosi delle arterie coronarie e cerebrali. Il mio vicino di 75 anni ha improvvisamente avuto una debolezza nelle sue membra, nausea e vomito, poi un disturbo del linguaggio sullo sfondo della pressione alta. Non c'era dolore tipico nell'area del cuore, ma il respiro affannoso era preoccupato. Il medico di ambulanza ha innanzitutto reso il mio vicino un ECG, che ha confermato lo sviluppo di un paziente con infarto miocardico acuto.

• infarto armitmico:

Inizia con varie aritmie cardiache acute in assenza di un tipico attacco anginoso. Anche se c'è dolore, sono così miti che i pazienti non vanno dal dottore. Ho visto pazienti il cui attacco cardiaco acuto è iniziato con un attacco di fibrillazione atriale. Ci sono difficoltà - la connessione tra aritmia e infarto può essere stabilita solo eliminando l'episodio di aritmia e diagnosticando la dinamica caratteristica dell'ECG con un normale ritmo sinusale del cuore. Pertanto, in tutti i pazienti con aritmie primariamente improvvise e disturbi della conduzione, si dovrebbe tenere presente questa variante dell'infarto ed essere sicuri di controllare il sangue per il livello di disturbo degli enzimi sierici cardiaci specifici.

MULSYMPTOMIC per un attacco di cuore malsano:

I reclami possono essere debolezza, malessere, scarso benessere generale. Dopo qualche tempo, su un ECG scansionato per qualche altro motivo, i medici vedono cambiamenti caratteristici dell'infarto del paziente, inviano il paziente a un ecocardiogramma, diagnosticano zone di ipocinesi (segni caratteristici di cambiamenti cicatriziali dopo un attacco cardiaco ad ultrasuoni) e il paziente diagnosticato con infarto del miocardio, i cui tempi non sono noti.

La cosa più importante è non passarci mai, se improvvisamente noti una persona per strada che si è bloccata sul posto, mettendo la mano sull'area del cuore, o soffocando, appoggiata al muro, o chinandosi, premendo le mani sullo stomaco, o improvvisamente caduta e non può alzarsi. Tutti questi episodi possono essere l'inizio di un infarto miocardico acuto. Aiuto fornito in tempo, solo una chiamata a "03" può salvare la vita di una persona!

8. Infarto miocardico: opzioni cliniche per la diagnosi di esordio, di laboratorio e di ecg.

L'infarto miocardico è una delle forme cliniche di cardiopatia ischemica che si verifica con lo sviluppo di necrosi ischemica del segmento miocardico, causata da insufficienza assoluta o relativa del suo apporto di sangue.

Varianti cliniche di infarto del miocardio.

La variante anginosa (dolore) dell'infarto miocardico è la variante più comune (tipica) dell'infarto miocardico acuto. La sua frequenza varia dal 76% con ripetuti e fino al 95% con MI primario. Il quadro clinico dell'infarto del miocardio in questa variante consiste in un grave attacco di angina pectoris, caratterizzato da una grande intensità e durata (più di 20 minuti) di dolore, che è difficile da trattare. Il dolore è solitamente localizzato dietro lo sterno, spesso dall'alto, talvolta al di sotto nella regione epigastrica, a volte un po 'a sinistra dello sterno a livello delle costole II-III ("nel nord-est" secondo Wenckebach) e raramente a destra dello sterno.

Variante asmatica di infarto miocardico. Nel 5-10% dei casi, la prima manifestazione clinica di infarto del miocardio e il suo sintomo principale è la mancanza di respiro. La mancanza di respiro è associata a insufficienza ventricolare sinistra acuta e allo sviluppo di edema polmonare. Questa opzione è più spesso osservata con un esteso infarto miocardico, spesso ripetuto, specialmente se l'infarto miocardico ricorrente si sviluppa subito dopo la sofferenza. Nella metà dei casi, il soffocamento può essere combinato con dolori al petto. Questa variante di infarto miocardico è più suscettibile alle donne di età compresa tra 50 e 61 anni e agli uomini di vecchiaia e vecchiaia.

La variante di gastralgia (forma addominale) dell'insorgenza dell'infarto miocardico si verifica nel 2-3% dei pazienti ed è caratterizzata dalla comparsa di un attacco doloroso, di solito nell'addome superiore. Il dolore può essere localizzato nell'ipocondrio destro, nell'ombelico e nella regione iliaca destra; Spesso iniziano con un "colpo da pugnale" e si sentono nello stomaco intero. A volte i dolori si irradiano verso l'alto - verso la regione dello sterno, il cuore, fino alla scapola destra. Allo stesso tempo, i pazienti hanno disturbi dispeptici: eruttazione con aria, singhiozzo, nausea, vomito ripetuto, gonfiore. Ti fa pensare a colica epatica, ulcera gastrica perforata, pancreatite acuta e altre forme di catastrofe addominale. La somiglianza è esacerbata dal collasso.

Variante cerebrale dell'infarto del miocardio - l'insorgenza della malattia è accompagnata da una violazione della circolazione cerebrale, che di solito ha una natura dinamica. La sindrome cerebro-coronarica, che si sviluppa nel primo giorno, è non embolica (apoplessia - disturbi cerebrali) ed embolica (apoplessia coma).

Infarto miocardico indolore L'insorgenza di infarto miocardico indolore e il suo decorso è in gran parte associato allo sfondo iniziale su cui si sviluppa la malattia. Si ritiene che l'MI circoli senza dolore, se si verifica sullo sfondo di arterie coronarie bruscamente sclerotiche. I segni clinici in questi casi sono disturbi del ritmo e della conduzione, attacchi di asma cardiaci, disturbi cerebrali o gastrointestinali, insufficienza cardiaca progressiva senza evidenza di insufficienza ventricolare sinistra, collasso meno frequente. Va notato che per i pazienti con versione indolore di infarto miocardico è caratterizzato dall'abuso di bevande alcoliche.

La forma a basso indice di infarto del miocardio è caratterizzata da sintomi estremamente scarsi, per lo più non specifici, che sembrano così insignificanti che né il medico né il paziente sono associati alla gravità della malattia. Questi includono casi di infarto del miocardio, manifestati da astenia, debolezza, sudorazione, mancanza di appetito, vertigini fugaci o mancanza di respiro, un subfebrile oscuro, pastos delle gambe.

La variante aritmica dell'infarto miocardico può manifestarsi e manifestare per la prima volta una violazione del ritmo e della conduzione. Pertanto, in tutti i pazienti con parossismo di recente sviluppo di tachicardia, fibrillazione atriale, blocco cardiaco atrioventricolare o intraventricolare, o con frequente extrasistole, deve essere escluso l'infarto miocardico.

Variante edematosa dell'infarto del miocardio. Raramente insorgenza acuta di infarto del miocardio può manifestarsi come un'insufficienza isolata del ventricolo destro del cuore, con gonfiore delle vene del collo, aumento della pressione venosa, mancanza di respiro, un significativo aumento del fegato e il suo dolore acuto, gonfiore agli arti inferiori. Questa forma di infarto del miocardio si trova di solito in pazienti con ipertensione arteriosa o con attacchi cardiaci estesi e ripetuti. Nelle persone anziane, l'insufficienza ventricolare destra può apparire come se non ci fosse alcuna ragione apparente, a volte come il primo e unico segno di un infarto miocardico silente. Un improvviso peggioramento (peggioramento del quadro clinico) di un'insufficienza ventricolare destra esistente indica la comparsa di un nuovo infarto. Le condizioni cliniche di tali pazienti sono gravi e la mortalità raggiunge alti numeri.

La sindrome da riassorbimento-necrotico comprende segni clinici, elettrocardiografici e dati diagnostici enzimatici.

- Dati clinici: febbre subfebrilare (raramente fino a 38,5 ° C) per 5-7 giorni, di solito a partire dal secondo giorno di malattia. Questo è un sintomo importante e facilmente rilevabile, che spesso consente di distinguere l'infarto del miocardio da un attacco di angina pectoris.

- Diagnosi elettrocardiografica di MI

- Segni principali di ECG dell'AMI:

1. La comparsa di nuovi denti Q con una larghezza superiore a 30 msec e una profondità superiore a 2 mm in almeno 2 derivazioni:

• 1 e avl lead.

2. Nuovi aumenti o depressioni del segmento ST-T più di 1 mm 20 ms dopo il punto J in due derivazioni adiacenti.

3. La comparsa di un blocco completo del fascio di sinistra di His in presenza di una clinica appropriata.

Quindi, con l'aiuto di un ECG, è possibile, di regola, diagnosticare l'infarto del miocardio nelle prime ore del suo sviluppo (in più del 90% dei casi). L'assenza di segni di infarto miocardico su un ECG non è un motivo per rifiutare questa diagnosi o per rifiutarsi di essere ricoverato in ospedale se il paziente ha rilevanti manifestazioni cliniche della malattia. A volte i segni ECG di IM non appaiono immediatamente - un pattern ECG di infarto del miocardio può essere ritardato nel tempo - solo dopo diversi o addirittura 10-20 giorni (c'era un infarto miocardico intramurale poi trasformato in un transmurale) o l'ECG non fornisce una serie completa di cambiamenti - si osserva solo un dente invertito Offset T o ST in assenza di un'onda Q o di un ECG in pazienti con infarto miocardico con ostruzioni della gamba, compromissione della conduzione atrioventricolare senza segni ECG tipici di IM.

- Diagnosi di laboratorio di infarto miocardico di infiammazione asettica (leucocitosi, con uno spostamento neutrofilico - entro 5-7 giorni), aumento della VES - 1-2 giorni dopo l'aumento della temperatura e il numero di leucociti; Proteina C-reattiva.

- La diagnosi enzimatica di infarto miocardico MB-CPK e troponine sono i criteri biochimici più informativi per l'infarto del miocardio. Un giorno dopo la sindrome del dolore, il loro contenuto informativo è significativamente ridotto.

- Troponine Nei pazienti con infarto miocardico, il livello di troponina aumenta dopo 3-6 ore dall'inizio di un attacco doloroso e rimane elevato per 7-10 giorni (durante questo periodo continuano i processi di disintegrazione del miocardio e il flusso di troonine nel sangue). Le troponine hanno un'elevata specificità e sensibilità. Può essere utilizzato per diagnosticare l'infarto del miocardio entro 2 settimane dall'inizio di un attacco doloroso. Bassa sensibilità durante le prime 6 ore dall'esordio dell'attacco. Nel caso di una risposta al test negativa il primo giorno, è necessario ripetere. Sono importanti per la diagnosi di infarto del miocardio senza elevazione della ST. Non può essere usato per diagnosticare la recidiva di infarto del miocardio.

- CK-MB - non può essere usato in periodi fino a 6 ore e 36 ore dopo l'inizio del dolore. Può essere utilizzato per rilevare la recidiva di infarto.

- La mioglobina è il primo segno di danno miocardico - il suo livello sale nel sangue dopo 1-2 ore dall'inizio di un attacco di dolore e rimane elevato per 24 ore. Un test negativo dopo 4-8 ore dall'inizio di un attacco doloroso consente di escludere l'infarto del miocardio. Può essere utilizzato per rilevare la ricorrenza di infarto miocardico. - La lattato deidrogenasi aumenta dopo 8-10 ore dopo un attacco e raggiunge un massimo in 24-48 ore.

- Aspartato aminotransferasi: l'attività massima si osserva alla fine del primo e del secondo giorno della malattia. Come segue dalle informazioni di cui sopra, il valore diagnostico di questi indicatori è diverso. Considerando il ritardo (ritardo dal quadro clinico) della sindrome necrobiotica, la tattica del medico è di ricoverare obbligatoriamente il paziente per confermare o eliminare l'IM. In caso contrario, possono verificarsi errori diagnostici irreparabili che portano a un risultato sfavorevole. In questi casi, il principio delle tattiche terapeutiche e diagnostiche da noi prescritte dovrebbe funzionare: pensare e escludere patologie più gravi.

Infarto miocardico: cause e segni

Infarto del miocardio è chiamato una condizione acuta nella cardiopatia ischemica, che è accompagnata da una significativa insufficienza del flusso sanguigno coronarico e morte (necrosi) di una particolare area del muscolo cardiaco. Questa patologia è molto più comune negli uomini con più di 60 anni, ma dopo aver raggiunto 55-60 anni di età, è altrettanto probabile che si sviluppi nelle donne. Tali cambiamenti nel miocardio portano non solo a disturbi significativi nel lavoro del cuore, ma anche nel 10-12% dei casi minacciano la vita del paziente. Nel nostro articolo vi faremo conoscere le cause e i segni principali di questa grave patologia cardiaca, e tale conoscenza vi permetterà di "riconoscere il nemico di vista" nel tempo.

Statistiche. Informazioni generali

Secondo le statistiche, negli ultimi 20 anni la mortalità per questa malattia è aumentata di oltre il 60%, ed è diventato significativamente più giovane. Se prima questa condizione acuta era stata riscontrata tra le persone di età compresa fra i 60 ei 70 anni, ora pochissime persone sono sorprese dall'individuazione di infarto del miocardio tra i 20-30 anni. Va notato che questa patologia spesso porta alla disabilità del paziente, il che apporta modifiche negative significative al suo stile di vita.

In caso di infarto miocardico, è estremamente importante cercare immediatamente un aiuto medico, poiché qualsiasi ritardo aggrava in modo significativo le conseguenze di un attacco di cuore ed è in grado di portare danni irreparabili allo stato di salute.

Cause e fattori predisponenti

Nel 90% dei casi, l'infarto miocardico è causato dalla trombosi delle arterie coronarie, che è innescata dall'aterosclerosi. Il blocco di questa arteria con un frammento di placca aterosclerotica causa la cessazione dell'afflusso di sangue nell'area del muscolo cardiaco, sullo sfondo del quale si sviluppa la carenza di ossigeno dei tessuti, insufficiente apporto di nutrienti al muscolo e, di conseguenza, necrosi dell'area del miocardio. Tali cambiamenti nella struttura del tessuto muscolare del cuore si verificano 3-7 ore dopo la cessazione del flusso di sangue al sito muscolare. Dopo 7-14 giorni, il sito di necrosi diventa ricoperto di tessuto connettivo e dopo 1-2 mesi si forma una cicatrice su di esso.

In altri casi, le seguenti patologie causano lo sviluppo di infarto miocardico:

spasmo delle navi coronarie;
trombosi coronarica;
lesione del cuore;
neoplasie.

Un ruolo importante nell'aspetto dell'infarto miocardico è giocato da fattori predisponenti (condizioni e malattie che contribuiscono alla violazione della circolazione coronarica). Aumentare significativamente il rischio di sviluppare una condizione così acuta tali fattori:

ipertensione;
aterosclerosi;
una storia di infarto miocardico;
il fumo;
la debolezza;
l'obesità;
livelli elevati di colesterolo "cattivo" (LDL) nel sangue;
età post menopausa nelle donne;
diabete;
stress frequente;
eccessivo stress fisico ed emotivo;
disturbi della coagulazione del sangue;
alcolismo.

classificazione

Quando la necrosi infarto del miocardio può essere soggetta a varie parti del tessuto muscolare e, a seconda delle dimensioni della lesione, i cardiologi distinguono le seguenti forme di questa patologia:

Inoltre, l'infarto miocardico può essere classificato in base alla profondità della lesione della parete cardiaca:

transmurale - tutto lo spessore di uno strato muscolare è esposto a una necrosi;
intramurale - la necrosi si trova in profondità nel muscolo cardiaco;
subepicardico - la necrosi si trova nelle aree di aderenza del muscolo cardiaco all'epicardio;
subendocardico - la necrosi si trova nell'area di contatto del miocardio con l'endocardio.

A seconda della posizione delle aree colpite delle navi coronarie, questi tipi di attacchi cardiaci si distinguono:

Dalla frequenza di occorrenza di questa patologia del cuore può essere:

primario - osservato per la prima volta;
ricorrente - una nuova area di necrosi appare entro 8 settimane dopo la primitiva;
ripetuto - il nuovo sito di necrosi appare dopo 8 settimane dopo l'infarto precedente.

Secondo le manifestazioni cliniche, i cardiologi distinguono tali varianti di infarto del miocardio:

Segni di infarto miocardico

I segni caratteristici dell'infarto del miocardio sono tali manifestazioni di questa patologia del cuore:

Dolore intenso prolungato nell'area del cuore, che dura più di mezz'ora e non viene eliminato anche dopo la somministrazione ripetuta di nitroglicerina o altri vasodilatatori.
La maggior parte dei pazienti descrive il dolore come bruciore, pugnale, lacrimazione, ecc. In contrasto con un attacco di angina, non si placano a riposo.
Sensazioni di bruciore e costrizione nella regione del cuore.
Il dolore si verifica spesso dopo uno stress emotivo fisico o forte, ma può iniziare durante il sonno o a riposo.
Il dolore si irradia (dà) alla mano sinistra (in rari casi - a destra), scapola, regione interscapolare, mascella inferiore o collo.
Il dolore è accompagnato da intensa ansia e un senso di paura infondata. Molti pazienti caratterizzano questa eccitazione come la "paura della morte".
Il dolore può essere accompagnato da vertigini, svenimento, pallore, acrocianosi, aumento della sudorazione (sudore freddo e appiccicoso), nausea o vomito.
Nella maggior parte dei casi, il ritmo del battito cardiaco è interrotto, che può essere visto dal polso rapido e aritmico del paziente.
Molti pazienti hanno respiro affannoso e difficoltà a respirare.

Ricordate! Nel 20% dei pazienti, l'infarto miocardico si presenta in forma atipica (ad esempio, il dolore è localizzato nell'addome) o non è accompagnato da dolore.

In caso di sospetto infarto miocardico, dovresti chiamare immediatamente un'ambulanza e procedere alle misure di primo soccorso!

Sintomi di un infarto miocardico tipico

La gravità dei sintomi nell'infarto del miocardio dipende dallo stadio della malattia. Nel suo corso ci sono tali periodi:

preinfarto - non è osservato in tutti i pazienti, si presenta sotto forma di esacerbazione e aumento della frequenza degli ictus e può durare da alcune ore o giorni a diverse settimane;
acuto - accompagnato dallo sviluppo dell'ischemia miocardica e dalla formazione di un sito di necrosi, dura da 20 minuti a 3 ore;
acuto - inizia dal momento della formazione del centro di necrosi sul miocardio e termina dopo lo scioglimento enzimatico del muscolo morto, dura circa 2-14 giorni;
subacuta - accompagnata dalla formazione di tessuto cicatriziale, dura circa 4-8 settimane;
postinfarto - accompagnato da formazione di cicatrici e adattamento del miocardio agli effetti dei cambiamenti nella struttura del muscolo cardiaco.

Il periodo più acuto in una variante tipica del decorso dell'infarto miocardico si manifesta come sintomi pronunciati e caratteristici che non possono passare inosservati. Il sintomo principale di questa condizione acuta è il forte dolore di una natura bruciante o pugnale, che, nella maggior parte dei casi, appare dopo uno sforzo fisico o uno stress emotivo significativo. È accompagnato da intensa ansia, paura della morte, grave debolezza e persino svenimento. I pazienti notano che il dolore dà nella mano sinistra (a volte nella destra), nel collo, nelle scapole o nella mandibola.

A differenza dei dolori alla stenocardia, tale cardialgia si distingue per la sua durata (più di 30 minuti) e non può essere eliminata nemmeno con l'uso ripetuto di nitroglicerina o altri vasodilatatori. Questo è il motivo per cui la maggior parte dei medici consiglia di chiamare immediatamente un'ambulanza se il dolore al cuore dura più di 15 minuti e non viene eliminato assumendo farmaci abituali.

Chi è vicino al paziente può notare:

aumento della frequenza cardiaca;
aritmie cardiache (il polso diventa aritmico);
pallore severo;
akrozianoz;
sudore freddo appiccicoso;
aumento della temperatura fino a 38 gradi (in alcuni casi);
aumento della pressione sanguigna seguita da una forte diminuzione.

Nel periodo acuto, il cardialgia scompare nel paziente (il dolore è presente solo in caso di sviluppo di infiammazione del pericardio o in presenza di grave insufficienza di afflusso di sangue alla zona del vicino-infarto del miocardio). A causa della formazione di un sito di necrosi e infiammazione dei tessuti del cuore, la temperatura corporea aumenta e la febbre può durare circa 3-10 giorni (a volte di più). In un paziente, i segni di insufficienza cardiovascolare persistono e crescono. La pressione del sangue rimane elevata.

Il periodo subacuto di un attacco cardiaco si verifica in assenza di dolore al cuore e febbre. Le condizioni del paziente sono normalizzate, la pressione arteriosa e le pulsazioni stanno gradualmente avvicinandosi alla normalità e le manifestazioni di insufficienza cardiovascolare sono significativamente indebolite.

Nel periodo post-infarto, tutti i sintomi scompaiono completamente ei parametri di laboratorio si stabilizzano gradualmente e tornano alla normalità.

Sintomi di infarto atipico

I sintomi atipici dell'infarto del miocardio sono insidiosi in quanto possono causare notevoli difficoltà nel fare una diagnosi, e nella sua versione indolore, il paziente può tollerarlo letteralmente sulle gambe. Tipici sintomi atipici in questi casi si osservano solo nel periodo acuto, quindi l'attacco cardiaco procede tipicamente.

Tra le forme atipiche, si possono osservare i seguenti sintomi:

Periferia con sede atipica del dolore: in questo caso il dolore si fa sentire non dietro lo sterno o nella regione precardiaca, ma nell'estremità superiore sinistra o nella punta del mignolo sinistro, nella mandibola o nel collo, nella scapola o nel collo colonna vertebrale. I restanti sintomi rimangono gli stessi del quadro clinico tipico di questa patologia cardiaca: aritmie, debolezza, sudorazione, ecc.
Gastrico - in questa forma di attacco cardiaco, il dolore è localizzato nell'area dello stomaco e può assomigliare ad un attacco di gastrite acuta. Durante l'esame del paziente, il medico può rilevare la tensione dei muscoli della parete addominale e al fine di effettuare la diagnosi finale potrebbe aver bisogno di ulteriori metodi di indagine.
Aritmico - con questo tipo di infarto, in un paziente vengono rilevati blocchi atrioventricolari di varia intensità o aritmie (atriale, tachicardia parossistica, extrasistole). Tali aritmie cardiache possono complicare significativamente la diagnosi, anche dopo un ECG.
Asmatico - questa forma di questa patologia cardiaca acuta è come l'inizio di un attacco d'asma ed è più spesso osservata in presenza di cardiosclerosi o ripetuti attacchi di cuore. Il dolore nel cuore con esso è espresso leggermente o completamente assente. Il paziente ha una tosse secca, la mancanza di respiro aumenta e si sviluppa il soffocamento. A volte, la tosse può essere accompagnata da espettorato schiumoso. Nei casi più gravi si sviluppa un edema polmonare. All'esame del paziente, il medico determina i segni di aritmia, abbassando la pressione sanguigna, respiro sibilante nei bronchi e nei polmoni.
Collaptoide - in questa forma di infarto, il paziente sviluppa uno shock cardiogeno, in cui vi è una completa assenza di dolore, un forte calo della pressione sanguigna, vertigini, sudore freddo e scurimento negli occhi.
Edematoso: in questa forma di infarto, il paziente lamenta mancanza di respiro, grave debolezza, edema rapido (fino all'ascite). Durante l'esame il paziente ha rivelato un ingrossamento del fegato.
Cerebrale - questa forma di attacco cardiaco è accompagnata da una violazione della circolazione cerebrale, che si manifesta con stupore, disturbi del linguaggio, vertigini, nausea e vomito, paresi di arti, ecc.
Indolore: questa forma di infarto si manifesta sullo sfondo di disagio al torace, sudorazione eccessiva e debolezza. Nella maggior parte dei casi, il paziente non presta attenzione a tali segni e ciò aggrava notevolmente il corso di questa condizione acuta.

In alcuni casi, l'infarto del miocardio si verifica con una combinazione di diverse forme atipiche. Tale condizione aggrava la patologia e aggrava significativamente l'ulteriore prognosi per il recupero.

Il pericolo di infarto miocardico risiede anche nel fatto che già nei primi giorni dopo la necrosi della regione del muscolo cardiaco, il paziente può sviluppare varie gravi complicanze:

fibrillazione atriale;
tachicardia sinusale o parossistica;
aritmia;
fibrillazione ventricolare;
tamponamento cardiaco;
embolia polmonare;
aneurisma acuto del cuore;
tromboendocardite, ecc.

La maggior parte delle morti dopo infarto miocardico si verifica esattamente nelle prime ore e giorni dopo lo sviluppo di questa forma acuta di malattia coronarica. Il rischio di un esito fatale dipende in larga misura dall'entità del danno del tessuto miocardico, dalla presenza di complicanze, dall'età del paziente, dalla tempestività delle cure pre-mediche e mediche e dalle malattie associate.

Come funziona il cuore dell'uomo. Infarto miocardico

Opzioni per l'infarto del miocardio

La variante anginosa (dolore) dell'infarto miocardico è la variante più comune (tipica) dell'infarto miocardico acuto. La sua frequenza varia dal 76% con ripetuti e fino al 95% con MI primario.

Il quadro clinico dell'infarto del miocardio in questa variante consiste in un grave attacco di angina pectoris, caratterizzato da una grande intensità e durata (più di 20 minuti) di dolore, che è difficile da trattare.

Il dolore è solitamente localizzato dietro lo sterno, spesso dall'alto, talvolta al di sotto nella regione epigastrica, a volte un po 'a sinistra dello sterno a livello delle costole II-III ("nel nord-est" secondo Wenckebach) e raramente a destra dello sterno. Esiste un'espressione: sull'infarto del miocardio, devi pensare quando localizzi il dolore "dalla punta del naso all'ombelico".

Il dolore si irradia in tutte le direzioni, principalmente a sinistra, a volte a destra ea sinistra e molto raramente solo a destra. Più spesso, il dolore viene dato al braccio e alla spalla, a volte al collo, alle scapole, alla schiena, in alcuni casi, all'addome e agli arti inferiori. La nitroglicerina raramente apporta sollievo.

La natura del dolore è la più diversificata - i dolori stanno bruciando, perforando, premendo, tirando, ecc. In molti pazienti con angina pectoris pochi giorni prima dell'inizio dell'infarto miocardico, gli effetti dell'aumento dell'insufficienza coronarica, gli attacchi dolorosi iniziano a verificarsi più spesso con un carico meno significativo, durano più a lungo, più difficile da fermare.

I pazienti sono spesso preoccupati per l'ansia, la paura di avvicinarsi alla morte; gemono, cambiano posizione alla ricerca del sollievo dal dolore. Fino al 5% dei pazienti con infarto miocardico può essere (in caso di sindrome da dolore grave) in uno stato di psicosi somatica. Altri sintomi includono mancanza di respiro, nausea e debolezza (di solito accompagnati da sudorazione), ma questi sintomi sono meno costanti del dolore.

Va ricordato che l'equivalente del dolore all'angina è uno stato di disagio al petto, senso di costrizione toracica, soprattutto nelle persone con ridotta sensibilità al dolore viscerale (femminile, con sclerosi grave dei vasi cerebrali, pazienti diabetici, anziani, tossicodipendenti alcolici ).

Variante asmatica di infarto miocardico

Nel 5-10% dei casi, la prima manifestazione clinica di infarto del miocardio e il suo sintomo principale è la mancanza di respiro. La mancanza di respiro è associata a insufficienza ventricolare sinistra acuta e allo sviluppo di edema polmonare. Questa opzione è più spesso osservata con un esteso infarto miocardico, spesso ripetuto, specialmente se l'infarto miocardico ricorrente si sviluppa subito dopo la sofferenza. Nella metà dei casi, il soffocamento può essere combinato con dolori al petto. Questa variante di infarto miocardico è più suscettibile alle donne di età compresa tra 50 e 61 anni e agli uomini di vecchiaia e vecchiaia.

Un attacco d'ansia può precedere prima l'ansia. L'asfissia si sviluppa spesso nel cuore della notte e fa svegliare il paziente, alzarsi e andare alla finestra per inalare l'aria fresca. I pazienti possono sperimentare una paura della morte, molti hanno estremità fredde, aumento della frequenza cardiaca, grave debolezza.

Variante di gastralgia di infarto del miocardio

Il meccanismo del dolore addominale nell'infarto miocardico è spiegato dalla comunanza dell'innervazione del torace, dell'addome e della parete addominale, nonché dall'irritazione dei nervi simpatici e vaganti in condizioni patologiche del torace. Pertanto, le zone di innervazione segmentale di vari organi del torace e della cavità addominale possono coincidere. Pertanto, l'infarto miocardico può simulare qualsiasi forma di patologia gastrointestinale acuta ("sindrome cardio-addominale"). E viceversa, la patologia acuta degli organi addominali può simulare la clinica di infarto miocardico acuto ("sindrome pancreato-cardiaca", "sindrome colecisto-cardiaca", "sindrome gastro-duodenale-cardiaca").

Tale insorgenza di infarto miocardico è osservata in persone con ipertensione, con grave aterosclerosi e con infarto miocardico ripetuto, e può verificarsi anche in pazienti che hanno una combinazione di angina con patologia del tratto gastrointestinale.

La variante gastralgica dell'infarto del miocardio presenta notevoli difficoltà nella diagnosi differenziale e nella selezione delle misure terapeutiche. Come dimostra l'esperienza clinica, per affrontare questi problemi, va notato che:
- il dolore nell'infarto miocardico si verifica spesso dopo un sovraccarico fisico ed emotivo, aumentando gradualmente in forza;
- il dolore è spesso accompagnato dalla paura della morte (se il paziente stesso non dice, non chiederglielo!);
- in dinamica, il dolore della genesi dell'infarto, di regola, "si muove" dalla regione addominale alla regione del cuore, oltre lo sterno; e la sindrome addominale nell'infarto del miocardio viene gradualmente relegata in secondo piano e poi scompare;
- per l'infarto miocardico, l'asma cardiaco e i disturbi del ritmo sono più tipici per i disturbi emodinamici.

Con una clinica ben definita di infarto miocardico, riteniamo necessario aderire alle seguenti tattiche:
- osservazione attenta, costante (oraria) del paziente, tenendo conto della dinamica della sindrome addominale e delle manifestazioni cardiache della malattia;
- registrazioni ECG ripetute (ripetute), compresi i cavi attraverso il cielo (più spesso con localizzazione sulla parete di fondo);
- obbligatorio, in collaborazione con il chirurgo, la supervisione di tali pazienti.

Varianti atipiche dell'infarto del miocardio

Infarto miocardico - la necrosi di una porzione più grande o più piccola del muscolo cardiaco. Per questo motivo, il cuore non risponde pienamente alle sue responsabilità di pompare il sangue in tutto il corpo.

Con l'infarto del miocardio, la nostra pompa del sangue naturale segnala con tutta la sua potenza una rottura. Dopotutto, se non è in grado di assicurare una normale circolazione del sangue - i tessuti non riceveranno un'alimentazione corretta, la persona morirà. Non a caso il sintomo più indicativo di infarto del miocardio è un dolore molto acuto, a volte insopportabile al petto (il paziente dice che sembrava essere stato colpito al petto - cioè nella regione del cuore). Con questo sintomo, la diagnosi di infarto del miocardio è infallibile.

Ma il corpo umano non è creato dalla natura per una copia carbone. In alcuni casi, a causa delle caratteristiche anatomiche e fisiologiche dell'organismo, l'infarto miocardico si manifesta completamente atipicamente - a volte anche con uno strano, con uno sguardo inesperto, sintomatologia. Pertanto, ci sono varianti atipiche di questa malattia.

Cause di forme atipiche di infarto miocardico

Le forme atipiche di infarto del miocardio sono più spesso osservate dai medici nelle persone anziane che hanno sviluppato cardiosclerosi (parziale sostituzione del tessuto connettivo muscolare) e insufficienza circolatoria a causa sia di cambiamenti legati all'età che di malattie del sistema cardiovascolare.

Con tali forme, solo l'inizio dell'infarto miocardico sarà atipico. Inoltre, il quadro clinico si sviluppa nella maniera classica.

Classificazione di forme atipiche di infarto del miocardio

Le varianti atipiche (forme) dell'infarto del miocardio sono:

addominale (con dolore addominale, vomito, diarrea);
asmatico (con manifestazioni del tipo di asma bronchiale);
edematoso (con la comparsa di edema);
aritmico (con un particolare disturbo del ritmo cardiaco);
collaptoide (con coscienza alterata, questa forma è anche chiamata ischemia indolore);
cerebrale (con manifestazioni cerebrali);
periferico (con esso, il dolore può manifestarsi ovunque, semplicemente non nella proiezione del cuore);
sintomi asintomatici (o cancellati) fino a sintomi appena distinguibili;
combinato.

Infarto miocardico addominale

Tale variante dell'infarto miocardico si sviluppa nel caso in cui la necrosi si verifichi nella regione posteriore del cuore adiacente al diaframma. I sintomi sono simili alla clinica delle malattie degli organi addominali. Ci sono forti dolori addominali (soprattutto ai piani superiori o sotto l'arco costale giusto), nausea grave, vomito ripetuto, che è molto stancante per il paziente, perché si verifica anche a stomaco vuoto. L'addome è gonfio, i gas non si allontanano, come nella paresi intestinale, o vanno a malapena. In altri casi, con l'esattezza dell'opposto, si può osservare l'iperattività intestinale con abbondante scarica di gas e diarrea.

Forma asmatica di infarto miocardico

Questa forma di infarto miocardico assomiglia a un attacco di asma bronchiale. Il paziente inizia a soffocare bruscamente, sviluppa una tosse pronunciata con secrezione di espettorato. C'è anche un senso di paura della morte a causa dell'incapacità di respirare normalmente. Una diagnosi corretta è problematica se la difficoltà di respirazione è più osservata durante l'espirazione - perché questo sintomo è molto caratteristico dell'asma bronchiale vero.

Forma edematosa

In questo caso, il paziente sviluppa e aumenta drammaticamente l'edema: prima l'acqua locale, poi estesa, può persino comparire nella cavità addominale (ascite). L'edema è accompagnato da un ingrossamento del fegato, mancanza di respiro e, in alcuni casi, una sensazione di soffocamento.

Forma aritmica

Le manifestazioni del dolore in questa forma di infarto del miocardio sono minime o completamente assenti. Esistono varie forme di aritmie (da un aumento del ritmo a una contrazione caotica del muscolo cardiaco) - fino allo sviluppo dei cosiddetti blocchi atrio-ventricolari (quando gli impulsi elettrici sono bloccati nelle cellule del muscolo cardiaco).

Modulo Collaptoid

Nella maggior parte dei casi, si sviluppa senza dolore, anche minimo. Invece, il paziente ha segni di insufficienza circolatoria cerebrale - vertigini, "mosche" e scurimento negli occhi, stato pre-meraviglioso.

Forma cerebrale

Manifestata sotto forma di insufficienza circolatoria cerebrale - ma, contrariamente alla forma del collutttoide, è caratterizzata da un capogiro più pronunciato (fino a confusione), nausea e vomito e brusca debolezza negli arti superiori e inferiori. Come specie, un ictus può svilupparsi con disturbi della parola e del motore.

Forma periferica

In questa variante di infarto miocardico, il paziente indica una localizzazione del dolore abbastanza atipico per le malattie cardiache:

con la mano sinistra, il paziente è estremamente doloroso e "tira" la mano sinistra (nella clinica c'erano casi divertenti quando il mignolo della mano sinistra era malato, nessun altro segnale MI è stato osservato);
nel caso di una forma con dita sinistre, ci sono spari dolorosi acuti, a volte insopportabili nella scapola sinistra;
la forma laringeo-faringea è caratterizzata da mal di gola: i medici pratici riferiscono casi in cui i pazienti sospettavano di avere mal di gola e si rivolgevano agli otorinolaringoiatri;
nella forma vertebrale superiore, il dolore è molto simile alla sindrome del dolore, come nell'osteocondrosi;
la forma mandibolare è caratterizzata dal dolore in tutta la mandibola o nella metà sinistra, che confonde e conduce una persona dal dentista.

Forma malosintomatica

Il nome parla da sé: l'infarto miocardico si manifesta con un minimo di sintomi comuni, che spesso non attribuiscono alcuna importanza. Debolezza, cattive condizioni generali, affaticamento sono osservati - i pazienti possono attribuirli a fatica, carichi di lavoro eccessivi, lunghi soggiorni senza vacanze, persino pigrizia. Questa è una delle forme più insidiose di infarto del miocardio, perché viene spesso diagnosticata in ritardo. Per questo motivo, il tempo è sprecato e le attività di trattamento iniziano troppo tardi.

Forma combinata

Manifestato da una combinazione di diverse forme atipiche. Pertanto, il paziente può contemporaneamente provare dolore addominale, come nella forma addominale, accompagnato da vertigini e coscienza crepuscolare, come nella variante cerebrale.

Diagnosi di forme atipiche di infarto del miocardio

Per sicurezza nella diagnosi, dovrebbe essere fatto un ECG che confermerà la necrosi della regione del muscolo cardiaco. La diagnosi difficile con elettrocardiografia è osservata nella forma aritmica - l'aritmia può mascherare i segni ECG di infarto del miocardio a vari livelli. Senza indugio, il medico deve prendere un attacco di aritmia e ripetere l'elettrocardiogramma.

Poiché le forme atipiche di infarto miocardico simulano malattie di altri organi e sistemi, è necessario effettuare esami che escludano queste malattie:

ultrasuoni;
CT (tomografia computerizzata);
EEG (elettroencefalogramma)
e altri

Per esempio, quando il dolore nell'ipocondrio destro, simulando le manifestazioni della malattia del calcoli biliari, si dovrebbe fare l'ecografia. Ma ricorda che ulteriori metodi di ricerca devono essere eseguiti molto rapidamente per iniziare immediatamente il trattamento dell'infarto del miocardio.

Azioni ai sintomi descritti

Non tentare di eseguire autonomamente diagnostica e diagnostica differenziale (distintiva) con i sintomi descritti. A causa delle "astuzia" di forme atipiche di infarto miocardico, anche i medici esperti a volte hanno difficoltà a riconoscerli. Se si verifica uno qualsiasi dei suddetti sintomi (anche nella minima manifestazione), chiamare immediatamente il team dell'ambulanza, che può confermare la diagnosi di infarto del miocardio con un elettrocardiogramma e prendere misure di emergenza, incluso il ricovero in ospedale del paziente.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, commentatore medico, chirurgo, consulente medico

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