Occlusione dell'arteria coronaria destra

È generalmente noto che tutte le forme morfologiche delle lesioni aterosclerotiche coronariche uno dei più tecnicamente impegnativo per rivascolarizzazione sono occlusioni croniche [7]. L'occlusione totale cronica delle arterie coronarie (CTO) viene rilevata da uno studio angiografico in circa il 20-30% dei pazienti [1,13]. Disponibilità Håkan è il criterio più comune per la scelta di bypass coronarico [2,3], come nei pazienti con malattia coronarica multivasale, a causa della bassa frequenza della procedura di ricanalizzazione successo è ridotto al rivascolarizzazione incompleta anatomica. Nonostante i progressi significativi tecniche interventistiche negli ultimi anni, successo ricanalizzazione percutanea Håkan va da 47 a 80% (media 67%) [11]. La causa più comune di guasti durante la ricanalizzazione della CTOA è la non conduzione del conduttore intra-allumina al canale distale. Un ulteriore problema viene creato dalla visualizzazione anterograda non ottimale del canale distale. studi istologici hanno rivelato che la concentrazione di tessuto fibroso collagene ricco è particolarmente elevata nella parte prossimale del occlusione ed una inferiore distalmente [6,9,10]. Inoltre, il moncone distale più spesso che prossimale, ha una forma affusolata, più favorevole alla penetrazione conduttiva. In considerazione di quanto sopra, dal 2003 al 2004, gli sforzi di operatori principalmente giapponesi hanno iniziato a sviluppare attivamente vari metodi di ricanalizzazione retrograda (bilaterale) della CTOA [7]. La tecnologia è stata migliorata, c'erano una varietà di strategie sulla base di accesso bilaterale, come il bacio, conduttore, conduttore, punto di riferimento, in avanti e inversa tecnica CART "retrograda tenutosi a lume vero del moncone prossimale" [8].

Lo scopo di questo studio era di analizzare i risultati angiografici e clinici della ricanalizzazione CECA mediante il metodo bilaterale.

Materiali e metodi

Nell'Istituto di cardiologia di Saratov sono stati eseguiti interventi bilaterali con CTO in 27 pazienti. Uomini 21, donne 6. L'età media è di 56 ± 5 anni.

Indicazioni all'intervento retrogrado in tutti i pazienti sono stati determinati sulla base caratteristiche angiografiche occlusione cronica, sfavorevoli per anterograda ricanalizzazione come occlusione estesa (oltre 20 mm) con scarsa visualizzazione anterogrado del canale distale, la presenza di condizioni non ottimali nella parte prossimale della occlusione (tortuosità del vaso, sviluppato ramo laterale, l'assenza di un moncone favorevole di una nave occlusa, la presenza di ponti e l'impossibilità di creare sufficiente una fermata per la penetrazione trova prossimale di occlusione. Prerequisito è la disponibilità di ben sviluppato sistema di controindicazioni arterie collaterali omolaterale, uno o più dei quali viene fatta risalire continuamente al canale distale dell'arteria chiuso e aveva un diametro sufficiente. pazienti vari donatore stenting stenotico dell'arteria è stata eseguita in precedenza per minimizzare il suo rischio di trombosi e complicanze ischemiche. Non è stata utilizzata la dilatazione del palloncino dei collaterali. Nel pianificare l'intervento, è stato deciso di condurre un tentativo primario di ricanalizzazione anterograda in 18 pazienti. Di questi, 10 pazienti dopo il fallimento del tentativo anterogrado sono stati successivamente tentati allo stesso tempo per la ricanalizzazione retrograda (Figura 1). In 8 pazienti, il tentativo secondario è stato ritardato per 20-30 giorni a causa del consumo elevato o marginale di materiali di contrasto e / o esposizione alla radiazione massima o massima. 12 pazienti sono stati esposti a indicazioni per intervento retrogrado primario.

Figura 1. Paziente S., 47 anni. Nel 2010, la ricanalizzazione e lo stenting dell'occlusione cronica del segmento prossimale dell'arteria coronaria destra sono stati eseguiti utilizzando il metodo anterogrado. Nel 2011 è stata osservata una riocclusione dello stent (A) sul coronarogramma di controllo. È stata tentata la ricanalizzazione anterograda, complicata dalla dissezione tubulare del segmento coronarico bersaglio senza stravaso (B). Se retrogrado contrasto canale chiaramente visualizzato arteria coronaria destra distale (C) e anastomosi sviluppati rete mezhkoronarnyh (collaterals setto) dalla arteria interventricolare anteriore (D). Conduttore microcatetere e condotto fuori dal sistema attraverso anteriore interventricolare settale collaterale dell'arteria (E) nel canale distale dell'arteria coronaria destra. segmento spira retrograda ricanalizzata correttamente occluso è formato con il conduttore Ricavare coronarico attraverso anterograda catetere guida (F). Next by anterograda catetere guida tenuto Catetere a palloncino ballonirovanie configurato (G) e il segmento stenting coronarico porta due stent con una lunghezza totale di 27 mm. Il flusso sanguigno anterogrado anterogrado TIMI 3 è stato ottenuto con stenosi residua dello 0% su tutti gli stent senza segni di dissezione (H, I)

Tutti i pazienti hanno ricevuto terapia anticoagulante e disaggregante standard.

Localizzazione dell'occlusione cronica: arteria coronaria destra (17 pazienti), arteria discendente anteriore (9), arteria busta (1). In tutti i casi, la lesione era localizzata nei segmenti prossimale e medio, la sua lunghezza variava da 15 a 30 mm. Il donatore di arteria di collaterali era:

1. Quando l'occlusione è localizzata nell'arteria discendente anteriore, l'arteria coronaria destra (8), l'arteria circonflessa (1).

2. Quando l'occlusione è localizzata nell'arteria circonflessa, l'arteria coronaria destra (1).

3. In caso di occlusione dell'arteria coronaria destra, l'arteria discendente anteriore è stata utilizzata in tutti i casi (Tabella 1). In 5 pazienti, l'angiografia ha rivelato una stenosi emodinamicamente significativa dell'arteria donatore collaterale, che è stata eliminata dall'impianto di stent.

Tabella 1. Localizzazione di CHOA e modi di garanzia

Arteria interventricolare anteriore

Arteria coronaria destra

Arteria interventricolare anteriore

Arteria coronaria destra

Per l'accesso retrogrado, i collaterali settali erano più comunemente usati (24). Sono stati utilizzati anche i collaterali epicardici a livello apicale (2), posteriore-laterale (Tabella 1).

Tabella 2. La scelta dei collaterali quando si esegue la ricanalizzazione COCA con metodo bilaterale

Il numero di procedure (N = 27)

Sono stati valutati i risultati clinici angiografici e immediati dell'intervento. Sotto successo angiografico inteso conseguire finale TIMI 3 anterograda flusso distale del letto arteria con stenosi residua inferiore al 30% del diametro riferimento dell'arteria in assenza di complicanze maggiori - morte, infarto miocardico (inclusi trombosi acuta dovuta alle arterie donatori), ictus, tamponamento, richiedendo pericardiocentesi o chirurgia. Sotto successo clinico diretto inteso completa assenza di sintomi di angina o segni di declino della classe 2 o più funzionale (secondo esame clinico, campioni sforzo ECG).

risultati

È stato possibile eseguire il conduttore retrogrado al canale distale in 19 osservazioni. Sono state inoltre utilizzate varie strategie (Tabella 3). Il metodo CART diretto e inverso è stato eseguito più frequentemente (9). In 6 casi è stato possibile eseguire la tecnica del bacio. 4 pazienti hanno sviluppato in presenza del ramo laterale nella placca impossibilità prossimale di creare un appoggio adeguato per anterograda palloncino formata conduttore retrograda contabile nel lume vero del moncone prossimale. Successivamente tecnica ancoraggio pallone (3) utilizzato per cilindro anterogrado, in 2 pazienti con l'impossibilità pone conduttore anterograda formata di presa ed estrazione di un conduttore 300 cm retrogrado del anterogrado attraverso il catetere guida.

Tabella 3. La scelta delle tecniche di ricanalizzazione dall'accesso bilaterale

Il numero di procedure (N = 19)

Inoltra e indietro il metodo CART

Conduzione del conduttore retrogrado nel vero lume del moncone prossimale

La procedura è stata completata con angioplastica a palloncino, occlusione e impianto di uno stent medicato. Il successo angiografico e clinico è stato raggiunto in tutti i 19 pazienti. Allo stesso tempo, a 16 pazienti mancavano completamente i segni clinici e oggettivi dell'angina pectoris. In 3 pazienti, vi è stata una diminuzione dell'angina di 2 classi funzionali e sono rimasti i segni oggettivi di ischemia miocardica.

In 8 pazienti, la conduzione di un conduttore retrogrado non ha avuto successo (Tabella 4). Tutti avevano precedentemente tentato la ricanalizzazione anterograda. La procedura è stata sospesa in 4 pazienti a causa di uno spasmo pronunciato del canale collaterale, accompagnato da cambiamenti ischemici sull'ECG, disturbi del ritmo. I cambiamenti sono stati reversibili e dopo la rimozione del conduttore e il microcatetere sono stati fermati completamente. In 1 paziente, una perforazione dell'arteria del setto si è verificata con la formazione di un ematoma intramurale. In 3 pazienti, la procedura è stata interrotta a causa della durata, tenendo conto della quantità di sostanza contrastante consumata, con sintomi di spasmo collaterale, che impedisce al conduttore di essere tenuto rigido alla somministrazione selettiva di nitrotteri. Quindi, lo spasmo vascolare ha causato 7 fallimenti.

Tabella 4. Ragioni per completare l'intervento in un tentativo infruttuoso di ricanalizzare l'occlusione in modo bilaterale

Perforazione di collaterali settali

Consumo di mezzi di contrasto elevati o estremi e / o esposizione alle radiazioni elevate o massime

discussione

Rimane una questione aperta se il trattamento endovascolare dovrebbe essere tentato in pazienti con occlusioni croniche che non sono suscettibili alla ricanalizzazione anterograda, o è più prudente raccomandare un intervento chirurgico di bypass coronarico. Da un lato, le tecnologie endovascolari hanno subito un'evoluzione significativa negli ultimi anni e le loro capacità sono molto vicine alle possibilità del trattamento chirurgico aperto. A questo proposito, nel campo visivo dei chirurghi endovascolari, le occlusioni coronariche stanno diventando sempre più difficili da trattare. Tuttavia, le tecniche più aggressive sono associate ad un più alto rischio di complicanze fatali. Gli interventi retrogradi nelle occlusioni coronariche croniche sono potenzialmente pericolosi non solo per l'arteria occlusiva bersaglio in termini di perforazione, dissezioni pericolose, ma anche per l'arteria donatrice collaterale. Interruzione del flusso sanguigno collaterale può portare a complicanze ischemiche [4]. Non dimenticare la durata della procedura, l'aumento del consumo di un agente di contrasto, l'esposizione alle radiazioni [5,8]. Pertanto, gli autori parlano spesso della necessità di una grande esperienza di interventi endovascolari per eseguire tali procedure. Inoltre, per la completezza della valutazione dell'efficacia della metodologia non c'è abbastanza ricerca su ampi gruppi di pazienti, le fonti esistenti sono limitate solo da revisioni retrospettive su piccoli gruppi di pazienti [8].

Tuttavia, esiste una logica logica per tentare la ricanalizzazione retrograda. Prima di tutto, non tutte le occlusioni coronariche croniche in caso di lesione di un singolo vaso sono soggette a intervento di bypass coronarico (raramente viene offerto un trattamento chirurgico per l'occlusione isolata dell'arteria coronaria destra). Tuttavia, secondo studi non randomizzati, la ricanalizzazione di qualsiasi occlusione cronica, anche con un attacco cardiaco di grande focale, migliora la qualità della vita dei pazienti (ridotta classe funzionale di angina, maggiore tolleranza allo stress fisico, maggiore frazione di eiezione e miglioramento della contrattilità locale durante l'ecocardiografia) e migliora anche i tassi di sopravvivenza nel periodo remoto [5,12]. Inoltre, vi è un'ipotesi non confermata, secondo la quale l'arteria coronaria ricanalizzata può in futuro diventare essa stessa un donatore di collaterali con la progressione del processo aterosclerotico nel bacino di un'altra arteria. Una patologia concomitante che impedisce l'intervento chirurgico di bypass coronarico, l'età del paziente e il rifiuto del paziente di sottoporsi a un intervento cardiochirurgico può anche fare una scelta a favore del trattamento minimamente invasivo.

La nostra esperienza di interventi retrogradi ci ha permesso di identificare diversi modelli metodologici. Il tentativo di ricanalizzazione antegrado fu fatto con la minima probabilità di successo. Il metodo retrogrado è stato scelto quando tutti gli altri metodi sono stati esauriti. Allo stesso tempo, 12 pazienti furono inizialmente selezionati con il metodo della ricanalizzazione retrograda a causa di una combinazione di un numero di condizioni angiografiche sfavorevoli (forma prossimale, non ottimale del moncone o sua assenza, ramo laterale sviluppato al posto del moncone di occlusione prossimale) rendendo impossibile un tentativo anterogrado.

Nella conduzione del conduttore, nella maggior parte dei casi sono stati utilizzati collaterali collaterali del setto, che era associato a un minor rischio di sanguinamento pericardico e sviluppo di tamponamento cardiaco nel caso di perforazione collaterale. In caso di danno al collaterale del setto in un paziente, è stato formato un piccolo stravaso (ematoma intramurale), che non ha comportato alcuna conseguenza ischemica. Inoltre, i collaterali epicardici erano spesso sottosviluppati, il che li rendeva inadatti al trasporto di strumenti. Rispetto ai collaterali apicali, l'accesso al setto era associato a una migliore visualizzazione e controllabilità della strumentazione. Quando si pianificava l'intervento, la preferenza era data solo ai colletti grandi e visualizzati CC2, che erano dovuti alla minore probabilità di spasmo, portando all'impossibilità di trasportare il conduttore lungo i collaterali.

La scelta della tecnica di ricanalizzazione retrograda dipendeva principalmente dalle caratteristiche angiografiche dell'occlusione. La preferenza è stata data al metodo di conduzione retrograda nel lume vero del letto vascolare prossimale con ulteriore conduzione nel catetere guida anterogrado e la creazione di un anello come il più sicuro. Quando era impossibile condurre il conduttore nella direzione vera, venivano usati i metodi CART diretti e inversi. Anche in questi casi, specialmente nel caso di croccantezza pronunciata della nave, hanno usato la tecnica del bacio dei conduttori.

Per quanto riguarda le complicanze, l'ostacolo più frequente alla procedura è stato uno spasmo di rigidità collaterale alla somministrazione selettiva di nitrotrapani.

risultati

1. Il metodo bilaterale di ricanalizzazione CECA consente di ottenere una maggiore efficacia angiografica e clinica degli interventi endovascolari espandendo le indicazioni per questi ultimi.

2. La ricanalizzazione delle occlusioni coronariche croniche mediante il metodo bilaterale sono interventi tecnicamente complessi con un aumentato rischio di complicanze. Tuttavia, l'uso di questa tecnica è pienamente giustificato quando è impossibile avere un accesso antegrado, un elevato rischio di anestesia per un intervento chirurgico di bypass coronarico, così come il rifiuto categorico di un paziente di chirurgia cardiaca.

3. Per ridurre al minimo il numero e la gravità delle complicanze, è necessaria un'attenta selezione dei pazienti, la scelta corretta della strategia e una sufficiente esperienza chirurgica.

4. Per lo sviluppo del metodo, è necessario reintegrare ulteriormente la base metodologica, effettuando studi randomizzati per valutare l'efficacia degli interventi retrogradi sulle arterie coronarie.

revisori:

Valery Vladimirovich Agapov, MD, capo medico del Centro regionale di cardiochirurgia del Ministero della salute della regione di Saratov, Saratov.

Prelatov Vadim Alekseevich, dottore in scienze mediche, professore, professore del dipartimento di chirurgia della facoltà di medicina fisica e facoltà dell'istituto di istruzione superiore statale di istruzione professionale superiore "Saratov State Medical University. V.I. Razumovsky, Ministero della Sanità della Russia, Saratov.

Occlusione dell'arteria coronaria destra

La principale causa di morte nei paesi occidentali è la malattia coronarica a causa dell'insufficienza della circolazione coronarica. Negli Stati Uniti, il 35% della popolazione muore per questo motivo. A volte la morte si verifica improvvisamente, a seguito di trombosi acuta della coronaria o fibrillazione cardiaca. In altri casi, la debolezza del muscolo cardiaco si sviluppa gradualmente, per un periodo di settimane o addirittura di anni. Questo capitolo discute lo sviluppo dell'ischemia coronarica acuta a seguito di occlusione coronarica acuta e infarto del miocardio.

L'aterosclerosi è la causa della malattia coronarica. La causa più comune di riduzione del flusso sanguigno coronarico è l'aterosclerosi. Lo sviluppo di un processo aterosclerotico è una specifica violazione del metabolismo lipidico. L'essenza di questo processo è la seguente.

Nelle persone con una predisposizione genetica per l'aterosclerosi, così come nelle persone che consumano grandi quantità di colesterolo dal cibo e conducono uno stile di vita sedentario, il colesterolo in eccesso viene gradualmente depositato nelle arterie sotto lo strato endoteliale. A poco a poco, questi depositi germinano con tessuto fibroso e spesso calcificano. Di conseguenza, si formano placche aterosclerotiche che sporgono nel lume del vaso e portano alla completa o parziale chiusura del flusso sanguigno. La posizione tipica delle placche aterosclerotiche è il primo centimetro delle grandi arterie coronarie.

Occlusione coronarica acuta

Occlusione coronarica acuta (occlusione vascolare) è più comune nelle persone con aterosclerosi delle arterie coronarie e quasi mai nelle persone con normale circolazione coronarica. Occlusione acuta può essere causata da uno dei seguenti motivi. 1. La placca aterosclerotica porta alla coagulazione locale del sangue e alla formazione di un coagulo di sangue che blocca il lume dell'arteria. Un coagulo di sangue si verifica se una placca aterosclerotica danneggia l'endotelio e entra in contatto diretto con il sangue che scorre.

Poiché la placca ha una superficie irregolare, si verifica l'adesione piastrinica alla superficie della placca, si deposita la fibrina e si forma un trombo rosso, che continua a crescere fino a bloccare completamente il lume della nave. Spesso un coagulo di sangue si stacca da una placca aterosclerotica e con un flusso sanguigno entra nel ramo periferico dell'arteria coronaria, bloccando il flusso sanguigno in quest'area. Coaguli di sangue che ostruiscono la nave, entrando in essa con il sangue, chiamato emboli. 2. Molti clinici ritengono che lo spasmo dell'arteria coronaria locale possa anche causare cattiva circolazione. Lo spasmo può essere causato dall'irritazione diretta della parete arteriosa della muscolatura liscia dai bordi di una placca aterosclerotica o da un effetto vasocostrittore riflesso locale. Lo spasmo arterioso porta a trombosi secondaria.

L'importanza vitale della circolazione collaterale nel cuore. La gravità del danno al muscolo cardiaco, sia con il lento sviluppo del processo aterosclerotico che con l'improvvisa occlusione delle arterie coronarie, dipende in gran parte dallo stato della circolazione collaterale del cuore. La rete di garanzie esistenti e i collaterali che si aprono nei primi minuti di occlusione sono importanti.

In un cuore sano, non ci sono praticamente collaterali tra grandi arterie coronarie, tuttavia ci sono molte anastomosi collaterali tra piccole arterie con un diametro da 20 a 250 micron.

Con l'improvvisa occlusione di una delle principali arterie coronarie, piccole anastomosi iniziano ad espandersi dopo pochi secondi. Tuttavia, il flusso di sangue attraverso i piccoli vasi collaterali è solitamente 2 volte inferiore a quello richiesto per la sopravvivenza delle cellule cardiache.

Nelle successive 8-24 ore, il diametro delle anastomosi collaterali non aumenta in modo significativo. Quindi il flusso sanguigno collaterale inizia a crescere. Il secondo o il terzo giorno, la sua intensità aumenta di 2 volte e entro la fine del primo mese il flusso sanguigno coronarico raggiunge livelli normali. A causa dello sviluppo di vasi collaterali, molti pazienti guariscono quasi completamente dopo aver subito un'occlusione coronarica, a meno che l'area del danno miocardico fosse troppo grande.

Se il restringimento aterosclerotico delle arterie coronarie progredisce lentamente, nel corso di molti anni, la circolazione collaterale si sviluppa man mano che la lesione aterosclerotica diventa più grave. Pertanto, in tali pazienti non c'è mai un disturbo acuto del cuore. Tuttavia, il flusso sanguigno collaterale non può compensare il crescente sviluppo del processo sclerotico, soprattutto perché l'aterosclerosi spesso colpisce i vasi collaterali stessi. Se ciò accade, la prestazione del cuore è gravemente limitata, non è in grado di pompare il volume necessario di sangue anche a riposo. Questa è la causa più comune di insufficienza cardiaca in un gran numero di persone anziane.

Video educativo del flusso di sangue al cuore (anatomia delle arterie e delle vene)

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Segni e trattamento dell'occlusione dell'arteria coronaria

L'occlusione è un'improvvisa ostruzione delle navi. La ragione è lo sviluppo di processi patologici, intasamento di un coagulo di sangue, fattori traumatici. Secondo la localizzazione ci sono diversi tipi di occlusione, per esempio, può influenzare le arterie del cuore. È rifornito di sangue da due vasi principali - le arterie coronarie sinistra e destra.

A causa della loro ostruzione, il cuore non riceve la giusta quantità di ossigeno e sostanze nutritive, il che porta a gravi disturbi. Spesso ci sono minuti, a volte ore per prendere misure di emergenza, quindi è necessario conoscere le cause e i sintomi dell'occlusione.

motivi

I processi che si verificano durante la formazione di occlusione di tipo coronarico determinano in gran parte la morfologia. Il più delle volte, l'occlusione cronica inizia a formarsi dal momento della formazione di un trombo fresco intraluminale. È lui che riempie il lume - dopo che la capsula fibrosa di una placca aterosclerotica instabile è rotta nella sindrome coronarica acuta.

La formazione di trombi si verifica in due direzioni dalla placca. La lunghezza dell'occlusione è determinata dalla posizione dei rami laterali di grandi dimensioni rispetto alla placca occlusiva.

Ci sono diversi stadi nella formazione delle strutture di occlusione cronica delle arterie cardiache.

1. Il primo stadio dura fino a due settimane. C'è una forte reazione infiammatoria alla trombosi acuta, la rottura di una placca instabile. I microtubuli vascolari sono formati. Si verifica infiltrazione di materiale trombotico da parte di cellule infiammatorie e miofibroblasti. Nel lume arterioso di un nuovo trombo ci sono piastrine ed eritrociti nella struttura fibrinosa. Quasi immediatamente, iniziano a infiltrarsi nelle cellule infiammatorie. Le cellule endoteliali migrano anche nella rete di fibrina e sono coinvolte nella formazione di strutture fini, tubuli microscopici all'interno del trombo, che iniziano ad organizzarsi. In questa fase, i tubuli strutturati non si formano nell'occlusione trombotica.
2. La durata del prossimo stadio intermedio è di 6-12 settimane. Il rimodellamento negativo del lume arterioso si verifica, ovvero l'area della sezione trasversale diminuisce di oltre il 70%. La membrana elastica è strappata. Nello spessore dell'occlusione si formano i tubuli microscopici. Il materiale trombotico continua a formarsi. Si verificano anche altri processi patologici. L'infiammazione attiva si sviluppa, aumenta il numero di neutrofili, i monociti, i macrofagi. Inizia la formazione della capsula di occlusione prossimale, che comprende quasi esclusivamente il collagene denso.
3. La fase di maturità dura da 12 settimane. All'interno dell'occlusione il tessuto molle è quasi completamente soppiantato. C'è una diminuzione del numero e dell'area totale dei tubuli rispetto al periodo precedente, ma dopo 24 settimane non cambia.

Perché questi processi iniziano a svilupparsi? Naturalmente, una persona in buona salute con le buone navi di cui sopra non si verifica. Affinché le navi diventino bruscamente impraticabili o l'occlusione diventi cronica, alcuni fattori devono agire sul cuore e sulle arterie coronarie. In effetti, diverse ragioni ostacolano il normale flusso sanguigno.

1. Embolia. Emboli o coaguli possono formarsi all'interno delle arterie e delle vene. Questa è la causa più comune di ostruzione arteriosa. Esistono diversi tipi di questa condizione. Una embolia gassosa è una condizione in cui una bolla con aria entra nei vasi sanguigni. Questo accade spesso con gravi danni agli organi respiratori o un'iniezione inappropriata. C'è anche un'embolia grassa, che può essere di natura traumatica, o può derivare da profondi disturbi metabolici. Quando piccole particelle grasse si accumulano nel sangue, sono in grado di fondersi in un coagulo di grasso, che causa l'occlusione. L'embolia arteriosa è una condizione in cui il lume vascolare viene bloccato spostando i coaguli di sangue. Di solito si formano nell'apparato valvolare del cuore. Questo succede con varie patologie dello sviluppo del cuore. Questa è una causa molto comune di occlusione delle arterie nel cuore.
2. Trombosi. Si sviluppa quando compare un trombo e inizia a crescere. È attaccato alla parete venosa o arteriosa. La trombosi si sviluppa spesso con aterosclerosi.
3. Aneurisma vascolare La cosiddetta patologia delle pareti delle arterie o delle vene. C'è la loro espansione o protrusione.
4. Lesioni. I tessuti che sono stati danneggiati per ragioni esterne, iniziano a esercitare pressione sui vasi, motivo per cui il flusso sanguigno è disturbato. Ciò causa lo sviluppo di una trombosi o aneurisma, dopo di che si verifica l'occlusione.

Se inizi a vivere in modo sbagliato da una giovane età, potresti avere seri problemi. Sfortunatamente, vengono osservati anche in coloro che una volta conducevano lo stile di vita sbagliato, ovviamente, il grado di malattia non è così acuto. Se escludi i fattori negativi dalla tua vita il prima possibile, la probabilità di occlusione sarà molto minore.

sintomi

La manifestazione dei sintomi dipende direttamente dal lavoro del cuore, perché è proprio la sua sconfitta che sta avvenendo. Dal momento che, a causa dell'occlusione, cessa di ricevere cibo e ossigeno, questo non può passare inosservato agli umani. Il lavoro del cuore soffre e si manifesta nel dolore di quest'area. Il dolore può essere molto forte. La persona inizia ad avere difficoltà a respirare. A causa della mancanza di ossigeno nel cuore, le mosche possono apparire negli occhi.

L'uomo si indebolisce drammaticamente. Può afferrare l'area del cuore con la sua mano destra o sinistra. Di conseguenza, questa situazione spesso porta alla perdita di coscienza. Va tenuto presente che il dolore può essere dato al braccio o alla spalla. I segni sono molto pronunciati. In ogni caso, è necessario fornire il primo soccorso.

trattamento

È necessario rimuovere il dolore, lo spasmo. Per fare questo, dare l'anestetico. Bene, se riesci a fare un'iniezione di papaverina. Se una persona ha una medicina per il cuore con lui, è necessario darla nella dose corretta.

Dopo che la cura è stata resa da medici specialisti in ambulanza, la vittima viene portata in ospedale. Il paziente è esaminato lì. Un ECG è disponibile in qualsiasi ospedale. Quando viene decodificato, prendere in considerazione la profondità e l'altezza dei denti, la deviazione dell'isoline e altri segni.

Inoltre, ecografia del cuore e dei vasi sanguigni, arterie. Questo studio aiuta a identificare gli effetti dell'occlusione, disturbi del flusso sanguigno. È utile condurre l'angiografia coronarica dei vasi cardiaci con l'introduzione di un mezzo di contrasto.

Il trattamento dell'occlusione acuta è difficile. Il suo successo dipende dalla tempestiva individuazione dei primi segni di malattia coronarica. Fondamentalmente è necessario ricorrere alla chirurgia per pulire le cavità interne delle arterie, per rimuovere le aree interessate. Lo smistamento arterioso viene eseguito.

Al fine di non portare il corpo a questo, è necessario mantenere il sistema cardiovascolare in uno stato normale. Per fare ciò, seguire una serie di misure preventive:

1. È necessario monitorare il livello della pressione sanguigna. È meglio essere saggiosi usare tè, caffè, cibi salati e piccanti.
2. È importante mangiare bene. Ciò significa che è necessario ridurre l'assunzione di cibi grassi che contengono molto colesterolo. Dopo quaranta anni, deve essere testato per il colesterolo almeno una volta ogni sei mesi. Ogni giorno dovresti mangiare cibi naturali, ricchi di vitamine e oligoelementi essenziali.
3. È necessario sbarazzarsi di peso in eccesso, in quanto esercita un grave carico sul cuore e sui vasi sanguigni.
4. Dovrebbe abbandonare le cattive abitudini. Questo vale per il fumo e le bevande alcoliche. Nella pratica medica, ci sono stati casi di occlusione spasmodica acuta, causata dall'alcol o dalla nicotina.
5. È necessario evitare lo stress e gli shock mentali.

Grazie a queste semplici misure, puoi proteggerti da conseguenze pericolose. È importante capire che l'occlusione è una vera minaccia per la salute e la vita umana. È necessario prevenirlo o fornire il primo soccorso!

Occlusione dell'arteria coronaria o occlusione coronarica: sintomi, diagnosi, trattamento

L'occlusione del lume dell'arteria coronaria che alimenta il miocardio è chiamata occlusione coronarica. Quando il flusso sanguigno è completamente bloccato, si forma un infarto, con costrizione parziale della nave, l'angina si sviluppa nei pazienti. La causa del blocco è più spesso placche aterosclerotiche e coaguli di sangue. L'occlusione cronica contribuisce allo sviluppo di percorsi circolatori, sono più deboli di quelli principali, quindi l'insufficienza cardiaca si verifica nel tempo.

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Cause di occlusione dell'arteria coronaria

Nel 98% dei casi, l'aterosclerosi è la base per fermare o rallentare il flusso sanguigno coronarico. Il restante 1,5% è causato da trombosi, embolia o spasmo, che provoca nuovamente una violazione del metabolismo dei grassi e danni alla parete dell'arteria. Rare cause di occlusione coronarica sono malattie vascolari di origine autoimmune, patologia del sangue, tumori e lesioni.

I seguenti fattori portano allo sviluppo di aterosclerosi:

• eccesso di colesterolo nel sangue, una violazione del rapporto tra lipoproteine ​​ad alta e bassa densità;
• ipertensione e ipertensione secondaria;
• il fumo;
• l'obesità;
• mancanza di attività fisica;
• metabolismo dei carboidrati alterato (diabete, sindrome metabolica, prediabete);
• aumento della coagulazione del sangue;
• malattia della tiroide.

Le condizioni predisponenti per la progressione delle lesioni aterosclerotiche delle arterie sono suscettibilità genetica alle malattie vascolari, al genere maschile e ai pazienti anziani. Per le donne, la minaccia di danni alle arterie coronarie aumenta durante la menopausa.

Sintomi di occlusione vascolare

Le manifestazioni cliniche dipendono dal grado e dalla velocità della sovrapposizione delle arterie. La cessazione acuta della circolazione sanguigna può portare ad un arresto improvviso delle contrazioni. Il paziente perde conoscenza, la respirazione si arresta, l'impulso cessa di essere determinato sulla carotide e sulle arterie femorali, i suoni cardiaci si indeboliscono e non si sentono, la reazione delle pupille alla luce è assente. La pelle dei pazienti acquisisce un colore pallido-terroso.

Il peggioramento della condizione si verifica in situazioni in cui è richiesto un aumento del flusso sanguigno e una nave bloccata non può fornire un aumentato fabbisogno di nutrizione cardiaca. È così che si sviluppa l'angina da sforzo. Nei pazienti con attività fisica o stress, ci sono:

• dolore dietro lo sterno, si muovono verso il braccio, sotto la scapola;
• sensazione di pressione nel cuore;
• mancanza di respiro;
• palpitazioni cardiache;
• interruzioni del ritmo;
• debolezza generale;
• svenimento;
• sudorazione.

Il blocco progressivo porta a una diminuzione della tolleranza allo stress, il dolore al cuore si verifica durante l'attività normale, quindi a riposo.

Sono possibili anche varianti silenti e altre varianti atipiche della malattia (con aritmia, shock, soffocamento, edema, dolore addominale), asintomatiche.

Con il decorso graduale della malattia, l'ischemia provoca la formazione di vie di somministrazione del sangue collaterali (bypass) nel muscolo cardiaco. In questa forma di realizzazione, non ci possono essere forme acute di malnutrizione miocardica, dal momento che le cellule ricevono ossigeno ed energia per funzionare. Le nuove navi hanno un diametro e una lunghezza minori rispetto a quelle principali, quindi le fibre muscolari si indeboliscono gradualmente, il che si manifesta con l'insufficienza del cuore.

Spesso, la malattia ischemica in questi pazienti si trova nella fase di disturbi circolatori - edema, battito cardiaco frequente, aritmia, grave mancanza di respiro con attacchi d'asma, che aumenta in posizione supina.

Nel video sulle cause e il trattamento dell'occlusione vascolare:

Stadio di formazione della forma cronica

La placca aterosclerotica sulla parete dell'arteria può essere aperta - una capsula densa viene strappata e i coaguli di sangue (trombi) si formano in entrambe le direzioni. Da questo momento inizia il processo di blocco cronico delle arterie del cuore. In futuro, il suo flusso avviene secondo le fasi:

Dal momento che una placca stabile cresce, porta ad una graduale occlusione dell'arteria coronaria. Ma la probabilità di distruzione ai livelli 1 e 2 rimane alta. Allo stesso tempo, frammenti distaccati con flusso sanguigno ostruiscono i rami delle arterie con lo sviluppo di infarto miocardico.

Diagnosi di arterie

Il rilevamento diretto dell'occlusione, la sua localizzazione e il grado di disturbi circolatori nel sistema delle arterie coronarie del cuore è possibile durante l'angiografia coronarica. Il più delle volte, viene utilizzato nella fase di preparazione per l'intervento chirurgico per ripristinare il flusso di sangue - bypass o stent dei vasi sanguigni.

I segni che possono aiutare nella diagnosi di occlusione coronarica sono identificati in tali studi:

• indagine - lamentele tipiche di angina o insufficienza cardiaca;
• ispezione - gonfiore degli arti, tono della pelle bluastra, disturbi del ritmo, sonorità dei toni cardiaci;
• analisi del sangue per colesterolo, lipidogramma e coagulogramma, enzimi specifici (creatina chinasi, troponina, AST, ALT, mioglobina);
• ECG - cambiamenti dell'onda T, deformazione del complesso ventricolare;
• Ecografia Doppler - ridotta contrattilità delle pareti, ridotta emissione ematica.

Trattamento di occlusione coronarica

Le aree di trattamento per l'occlusione cronica delle arterie coronarie sono:

• abbassando il colesterolo nel sangue e aumentando la sua escrezione - Nicotinamide, Colesteramina, Lovastatina, Atocor, Vasilip;
• Per ridurre l'attività di coagulazione del sangue, vengono utilizzati agenti antipiastrinici - Aspirina, Curantil, Plavix;
• i beta-bloccanti riducono il carico sul cuore - Betalok, Coronal, Coriol;
• i nitrati dilatano le navi coronarie - Cardiquet, MonoSan;
• i diuretici sono indicati per la sindrome edematosa - Lasix, Ipotiazide.

Per ripristinare l'afflusso di sangue al muscolo cardiaco, ai pazienti viene prescritto un intervento chirurgico di bypass. Implica la creazione di una soluzione tra le parti dell'arteria sopra e sotto l'occlusione.

È stata eseguita anche l'angioplastica con palloncino (espansione del lume della sonda con un palloncino all'estremità) con l'impianto dello scheletro (stent), che trattiene le pareti per il libero flusso del sangue. Trombo formato e placca insieme a parte del rivestimento interno del vaso vengono rimossi durante l'endarterectomia.

prevenzione

Per prevenire l'occlusione delle arterie miocardiche, si consiglia di:

• • smettere di fumare, abuso di alcool;
  • una dieta con una limitazione di carni grasse, cibi fritti, strutto, panna e burro, zucchero e prodotti a base di farina;
  • La dieta dovrebbe essere dominata da verdure sotto forma di insalate e contorni, cereali integrali, pesce e frutti di mare, compresi latticini a basso contenuto di grassi e prodotti a base di carne, olio vegetale, verdure fresche e frutta;
  • in base alla funzionalità, l'attività fisica somministrata viene assegnata per almeno 30 minuti al giorno;
  • sbarazzarsi del peso in eccesso necessario con l'aiuto di una corretta alimentazione, giorni di digiuno e terapia fisica;
  • sottoporsi regolarmente ad un esame del cuore dopo 45 anni, anche in assenza di violazioni;
  • assumere farmaci prescritti per malattie in cui vi è un aumentato rischio di aterosclerosi.

E qui c'è di più sull'attacco cardiaco zadnebasale.

Occlusione coronarica si verifica quando le arterie che forniscono il miocardio vengono bloccate. La ragione di ciò nella maggior parte dei casi - l'aterosclerosi. Manifestazioni cliniche in forma acuta: arresto cardiaco improvviso, infarto. Con la graduale sovrapposizione del lume del vaso, i pazienti sviluppano angina, insufficienza circolatoria.

Per la diagnosi, l'ECG, l'ecografia e l'angiografia coronarica, vengono eseguiti esami del sangue. Il trattamento comprende dieta, farmaci per ridurre il colesterolo, i coaguli di sangue e l'espansione delle arterie coronarie. Con l'inefficacia delle operazioni prescritte dalla droga per rimuovere la placca, installando uno shunt o uno stent.

Se noti i primi segni di un coagulo di sangue, puoi prevenire una catastrofe. Quali sono i sintomi se un coagulo di sangue nel braccio, gamba, testa, cuore? Quali sono i segni dell'istruzione che viene fuori?

Lo stent viene eseguito dopo un attacco cardiaco per riparare le navi e ridurre le complicanze. La riabilitazione avviene con l'uso di droghe. Il trattamento continua dopo. Soprattutto dopo un esteso infarto, è necessario il controllo del carico, la pressione sanguigna e la riabilitazione generale. Danno le disabilità?

Se viene eseguita l'angiografia coronarica dei vasi cardiaci, lo studio mostrerà le caratteristiche strutturali per un ulteriore trattamento. Come lei? Quanto dura il probabile impatto? Che formazione è necessaria?

Una funzione importante è giocata dalla circolazione coronarica. Le sue caratteristiche, un modello di movimento su scala ridotta, i vasi sanguigni, la fisiologia e la regolazione sono studiati dai cardiologi per i problemi sospetti.

A causa dell'aumento del livello di glucosio, colesterolo, pressione sanguigna, cattive abitudini, si sviluppa l'aterosclerosi stenosante. Non è facile identificare i segni di eco del BCA, le arterie coronarie e carotidi, i vasi degli arti inferiori, l'aterosclerosi cerebrale e più è difficile trattarlo.

L'angioplastica con palloncino viene eseguita in caso di blocco delle arterie. L'angioplastica transluminale coronarica o percutanea può essere associata a stenting delle arterie coronarie degli arti inferiori.

L'insufficienza coronarica di solito non viene rilevata immediatamente. Le ragioni della sua comparsa sono nel modo di vivere e la presenza di malattie associate. I sintomi assomigliano all'angina. Succede improvvisamente, acuto, relativo. La diagnosi della sindrome e la selezione degli strumenti dipende dal tipo.

Il concetto di occlusione dell'arteria femorale comprende il blocco del lume e la necrosi dei tessuti. Può essere superficiale, popliteo o svilupparsi su entrambi i lati. Senza un aiuto urgente in futuro dovremo amputare la gamba.

Il blocco dei vasi sanguigni nelle gambe si verifica a causa della formazione di un coagulo o trombo. Il trattamento sarà prescritto a seconda di dove il lume si restringe.

Occlusione dell'arteria coronaria destra

La prevalenza di arterie coronariche croniche occludenti (CTO) tra la popolazione generale di pazienti con aterosclerosi coronarica rimane poco chiara. Secondo numerosi studi pubblicati nella letteratura scientifica mondiale, la frequenza di rilevamento di occlusioni croniche di arterie coronariche da tutti i pazienti con quadro clinico di angina pectoris e malattia coronarica varia dal 22% (registro canadese) al 50% (registro Seattle Angina).

Secondo il noto studio SYNTAX (in cui tutti i pazienti entranti sono stati inclusi nella clinica), nel 40% dei casi è stata osservata un'occlusione coronarica cronica, che è molto vicina al vero pattern di occlusione cronica delle arterie coronarie, in quanto tiene conto dei pazienti incontrati nella pratica clinica quotidiana nella cardiologia interventistica.

Nell'ampio registro nazionale degli Stati Uniti, ACC-NCDR (dati provenienti da 139 cliniche) dal 1998 al 2000, sono state incluse nell'analisi 146 907 procedure di angioplastica, di cui il 23% delle arterie coronarie occipitali croniche (CHOCA) sono state eseguite. Molti altri autori all'inizio e alla metà degli anni '90 indicano anche l'incidenza di arterie coronariche croniche occludenti nell'intervallo del 30-35%, quasi la metà delle quali (46%) erano adatte per la ricanalizzazione (un altro terzo aveva segni angiografici che non contribuivano alla procedura endovascolare) all'inizio e alla metà degli anni '90.

Occlusione dell'arteria coronaria cronica è stata rilevata in circa un terzo dei pazienti nel ben noto studio randomizzato BARI a metà degli anni '90 (37% dei 1.729 pazienti arruolati nello studio) e nel moderno registro angioplastica coronarica NHLBI nei primi anni 2000 (33% di CECA 857 pazienti). Allo stesso tempo, la differenza nella frequenza delle occlusioni croniche delle arterie coronarie rilevate (CTO) in un periodo di tempo di 5 anni non era statisticamente significativa (p = 0,12). Tuttavia, la frequenza significativamente più alta di COTA è riportata nel registro di una nota clinica di Cleveland negli Stati Uniti: su 8004 pazienti con innesto coronarico nel periodo 1999-2000. L'HOCA è stato rilevato nel 52% (!) Dei pazienti.

Allo stesso tempo, la presenza di lesioni aterosclerotiche diffuse delle arterie periferiche era un severo predittore clinico della presenza di CTO. È noto che il CTO è più spesso osservato nell'arteria coronaria destra, quindi nell'arteria circonflessa e la loro frequenza aumenta con l'aumentare dell'età del paziente. Secondo il registro dinamico del National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), il CAP POC è rilevato nel 18,2%, 21,3% e 22,8% rispettivamente nei pazienti di età inferiore a 65, 65-80 anni e oltre 80 anni. La stessa tendenza è osservata nell'arteria interventricolare anteriore: 13,8%, 19,1% e 21,5% alla stessa età. La CUMA è stata osservata in circa un terzo dei pazienti esaminati.

Tuttavia, il problema sta nel fatto che l'angiografia coronarica è l'unico metodo (in aggiunta alla tomografia computerizzata multispirale), che rende possibile diagnosticare con precisione l'occlusione dell'arteria coronaria. Sulla base di questo, i valori di cui sopra possono essere regolati verso l'alto. Ad esempio, secondo il rapporto statistico dell'American College Cardiology / American Heart Association sull'incidenza di varie forme di CHD, fino a 1,2 milioni di nuovi casi di IMA sono registrati in media negli Stati Uniti, e si può presumere che la stragrande maggioranza di questi pazienti avere almeno un'occlusione delle arterie coronarie e la maggior parte di esse non sono sottoposte a una procedura di emergenza di angioplastica coronarica nel periodo acuto di AMI, poiché l'anno scorso è stata eseguita negli Stati Uniti 1,3 milioni di angioplastiche coronariche.

Questa tesi è confermata dai dati di altri autori: così, De Wood M.A. et al. ha trovato occlusione di almeno un'arteria coronaria nell'87% dei pazienti nelle prime 4 ore dopo l'insorgenza dell'AMI, anche se in futuro la frequenza di rilevazione è leggermente diminuita, ma 24 ore dopo l'insorgenza dei sintomi dell'AMI, l'occlusione è rimasta nel 65% dei pazienti. In uno studio su 259 pazienti, A. Betriu et al. analizzato lo stato del letto coronario e del miocardio del ventricolo sinistro dopo 1 mese. dopo aver sofferto di AMI.

Risultò che il 45% di loro aveva lesioni occlusive di almeno un'arteria coronaria. La funzione miocardica era peggiore in questo gruppo di pazienti (frazione di eiezione 38 ± 14%), rispetto alle lesioni non ostruttive delle arterie coronarie (FI - 57 ± 10%). Occlusione di una o più arterie coronarie 2 settimane dopo l'AMI è stata rilevata nel 53% dei pazienti di Bertrand M.E. et al. Inoltre, molti di loro, dopo aver sofferto di AMI, sono rimasti senza angioplastica coronarica, continuano a ricevere terapia farmacologica e non sono sottoposti ad esame di contrasto delle navi cardiache in futuro a causa dell'assenza di sintomi di IHD.

Solo il 39% dei pazienti è stato sottoposto ad angiografia coronarica dopo aver sofferto di AMI nello studio di Taylor G.J. et al., angiografia coronarica di controllo è stata eseguita nel 64% dei pazienti in Turner J.D. et al., secondo De Wood et al. solo il 26,6% dei pazienti (322 su 1210) ha subito un innesto coronarico 24 ore dopo l'insorgenza dell'AMI. Oltre agli argomenti di cui sopra, vorrei evidenziare un altro fatto: se per qualche motivo l'angioplastica di emergenza non è disponibile e la trombolisi nella fase acuta dell'AMI era "efficace" (che viene valutata principalmente in base all'ECG e alla regressione dei sintomi dell'angina) Studi su APRICOT, dal 25 al 30% dei pazienti (secondo angiografia coronarica di controllo) dopo 3-6 mesi. dopo l'AMI, è presente occlusione di almeno un'arteria coronaria, nonostante la terapia intensiva anticoagulante e antipiastrinica. Pertanto, nella vita reale, la frequenza dei casi "latenti" (non coronari) di CTO può superare di gran lunga i dati degli studi scientifici.

Questa ipotesi è confermata indirettamente dai risultati dello studio di V. Fuster et al., Who, durante la linea di controllo coronarica, ha rilevato che una o più arterie coronarie nel 79% dei pazienti sono rimaste occluse 1 anno o più dopo infarto miocardico. Gli autori del noto studio randomizzato SAVE (Survival And Ventricular Enlargement Study, n = 2231 pazienti) hanno scoperto che l'occlusione dell'arteria coronaria rimanente (non trattata) dopo trattamento conservativo (o endovascolare) dell'AMI quasi 1,5 volte aumenta il rischio di morte 4 anni dopo la sofferenza AMI (RR = 1,47).

Pertanto, il trattamento del CTO è uno dei problemi più significativi della cardiologia interventistica; da un lato, a causa della loro prevalenza abbastanza diffusa, e dall'altro, la presenza di CTO "non trattato" dopo angioplastica coronarica eseguita con lesioni multiple del letto coronario peggiora la prognosi a distanza. Questa conclusione è stata confermata anche agli albori dello sviluppo dell'angioplastica coronarica.

In un articolo pubblicato 20 anni fa da A. Betriu et al. ha affermato che l'occlusione dell'arteria coronaria rimanente dopo l'AMI era prevista come una diminuzione della frazione di eiezione al di sotto della norma e un aumento del numero di segmenti LV non-contrattili (acinetici). In studi successivi, questa tesi è stata ulteriormente confermata: ad esempio, secondo van der Schaaf, che ha analizzato i risultati del trattamento endovascolare dell'AMI in 1437 pazienti, se la mortalità annua dopo angioplastica coronarica è la stessa nel caso di lesioni monovascolari e multiple senza CUCA (8% in entrambi i gruppi), nel caso di una combinazione di lesioni multiple con CTOA, la mortalità aumenta di 4,4 volte (35%), mentre la presenza di CTO è un rigoroso fattore di rischio indipendente di mortalità ad un anno dopo il trattamento (RR = 3.8; IC 95% da 2, Da 5 a 5.8).

L'analisi di un database abbastanza grande (New York State Database), inclusi 21.945 pazienti con una procedura di stenting, mostra che il 68,9% dei pazienti con lesioni multivasali riceve come risultato di angioplastica coronarica e stenting di rivascolarizzazione miocardica incompleta e il 30,1% di loro ne ha uno o più CUT. La mortalità distante (2 anni o più) è più alta nel sottogruppo con CTO con occlusione "non trattata" di una o più arterie coronariche principali (RR = 1,36, IC 95% 1,12-1,66).

Se si guarda alla tabella di sopravvivenza ottenuta come risultato dell'elaborazione dei dati da questo database, risulta che i pazienti con uno o più CTO hanno la prognosi peggiore rispetto ad altri gruppi di pazienti con lesioni coronariche senza CEPA.

Complicazioni di angioplastica coronarica dell'arteria completamente occlusa

Inoltre, la presenza di occlusione cronica completa prima dell'intervento è un predittore indipendente di occlusione acuta dopo l'intervento. L'incidenza di occlusione coronarica acuta quando si tenta di ricanalizzare l'occlusione cronica è del 5-10%, l'IM acuto è 0-2%, il CABG di emergenza è 0-3% e la morte è dello 0-1% (Tabella 1.29, 1.30). Secondo alcuni studi, l'8% delle occlusioni complete dilatate con successo (senza impianto di stent coronarici) è stato riportato per 24 ore rispetto all'1,8% dell'occlusione acuta dopo PTCA delle stenosi subtotali. Tuttavia, nell'87% dei casi, la riocclusione era asintomatica (vedi Tabella 1.29, 1.30). In un altro studio, l'incidenza delle complicanze della ricanalizzazione delle occlusioni croniche complete era del 20% nei pazienti con angina instabile e del 2,5% con angina stabile. Le complicanze ischemiche acute di angioplastica coronarica di occlusione cronica completa sono associate a dissezione o trombosi del segmento precedentemente dilatato, occlusione del ramo laterale o embolizzazione distale. Raramente complicazioni sono perforazione dell'arteria occlusa, rottura o distruzione del conduttore coronarico o nefropatia a seguito di sovradosaggio dell'agente di contrasto. Occlusione acuta dopo ricanalizzazione riuscita dell'occlusione può essere la causa di grave instabilità clinica dovuta alla ripresa del flusso sanguigno collaterale, che si interrompe dopo una ricanalizzazione riuscita e riprende molto più lentamente dopo occlusione acuta.

Angioplastica delle occlusioni croniche complete: stato sintomatico con osservazione a lungo termine

Il livello di restenosi e riocclusione dopo ricanalizzazione delle occlusioni coronariche

Risultati a lungo termine della ricanalizzazione dell'occlusione cronica completa

La stragrande maggioranza dei pazienti dopo angioplastica di successo di un'arteria coronaria completamente occlusa per lungo tempo non ha sintomi della malattia (vedi tabella 1.29). In 3 ampi studi, il 76, 69 e il 66% dei pazienti non presentavano sintomi della malattia, rispettivamente, per 1 anno, 2 anni e 4 anni dopo l'angioplastica coronarica. L'assenza di sintomi di angina non esclude la presenza di restenosi, che nel 40% dei casi sono presenti in assenza di angina dopo ricanalizzazione di un'arteria completamente occlusa (Tabella 1.31, 1.32).

PTCA di occlusioni coronarie croniche incomplete e complete: risultati a lungo termine

Angioplastica di successo di occlusione totale cronica: risultati a lungo termine

Nonostante il fatto che non ci siano dati sufficienti sulla funzione LV dopo ricanalizzazione efficace, l'angioplastica coronarica di successo migliora sia la funzione LV generale che quella regionale. In uno degli studi, i pazienti sottoposti a ricanalizzazione con successo, seguiti da pervietà in un'arteria precedentemente colpita e normale flusso sanguigno coronarico, hanno mostrato una maggiore LV ventricolare generale e una minore dilatazione della cavità ventricolare sinistra rispetto ai pazienti che non sono stati sottoposti a ricanalizzazione.

La maggior parte degli studi ha rilevato che una ricanalizzazione riuscita dell'occlusione totale cronica riduce la necessità di CABG nel 50-75% dei casi. Tuttavia, l'angioplastica coronarica rispetto a CABG non ha né vantaggi né svantaggi in termini di sopravvivenza e sviluppo dell'infarto miocardico successivo nei pazienti di questo gruppo.

Selezione dello strumento necessario per l'angioplastica coronarica in pazienti con occlusione cronica completa

L'angioplastica coronarica di occlusione cronica completa è uno degli interventi più complessi nella cardiologia interventistica. Rispetto all'occlusione incompleta (funzionale) PTCA con occlusione completa è un intervento più costoso (a causa del gran numero di cateteri di guida richiesti, conduttori intracoronary, palloncini, ecc.). Va notato che il tempo della procedura viene allungato e vengono stabiliti tassi di esposizione alle radiazioni più elevati sia per il paziente che per il medico.

Un prerequisito per selezionare un catetere guida è la massima resistenza alla repulsione, necessaria per il passaggio del filo coronarico, e quindi il catetere a palloncino attraverso l'occlusione coronarica. Per ricanalizzare l'occlusione cronica nel pool dell'arteria coronaria sinistra, più frequentemente utilizzati sono i cateteri Ude e Amplatz per l'arteria coronaria sinistra, che assicurano la massima fissazione stabile alla bocca dell'arteria coronaria sinistra. Nel bacino dell'arteria coronaria destra, un catetere di tipo AtrMg è raccomandato per l'arteria coronaria sinistra e il tipo Wod - per l'arteria coronaria destra. Se si utilizza un catetere guida di tipo Junkins o un catetere guida multifunzionale, si consiglia di utilizzare un sistema di fissazione profonda del catetere alla bocca dell'arteria coronaria per migliorare la fissazione stabile dell'apice del catetere. La dimensione del lume interno del catetere guida determina anche la rigidità della fissazione del catetere alla bocca dell'arteria coronaria. Più grande è il diametro del catetere, più stabile sarà fissato nella bocca dell'arteria. Una dimensione di compromesso (diametro - rigidità) è un catetere del conduttore da 8 F. Tuttavia, quando si usano cateteri conduttivi di 8 F o più, il medico è limitato nell'avanzare l'apice del catetere nel lume dell'arteria coronaria, cioè nell'applicazione della tecnica del "catetere profondamente fissato".

Lo scopo di questa tecnica è quello di creare un catetere di guida del filo più rigido + la bocca dell'arteria.

Questo effetto consiste in una più profonda penetrazione della parte distale del catetere nella bocca dell'arteria coronaria e nella sua fissazione più rigida nel lume (Fig. 1.106, A - B). Quando il conduttore coronarico è passato attraverso il segmento interessato, il palloncino che attraversa il conduttore non può attraversare l'area interessata (cause: stenosi grave, segmento tortuoso, occlusione cronica completa, ecc.) (Vedi Fig. 1.106, A), e un catetere conduttore non fornisce un supporto sufficiente: la trazione del catetere a palloncino (vedere Fig. 1.106, B) nella direzione opposta (al catetere conduttivo) è possibile sotto il controllo di un'immagine fluoroscopica di alta qualità. Senza cambiare la posizione del conduttore, spingendo contemporaneamente in avanti la parte distale del catetere guida (vedi figura 1.106, B). Dopo questa manipolazione, la punta del catetere guida viene leggermente spinta in avanti e fissata più saldamente nella bocca dell'arteria (vedi figura 1.106, B). Dopodiché, devi ripetere il tentativo di spostare il palloncino attraverso l'area interessata. Questa tecnica può essere utilizzata con un catetere guida non più di 7 F e fori di perfusione laterale nella parte curva del catetere con una punta atraumatica speciale. Il tronco dell'arteria coronaria sinistra dovrebbe essere abbastanza grande (4 mm o più) e senza segni di aterosclerosi coronarica (restringimento, calcificazione visibile).

Schema dell'uso del catetere a fissaggio profondo

Serie di conduttori floppy, standard e conduttori con proprietà intermedie sono i dispositivi più popolari per il passaggio di occlusioni croniche piene, ma alcuni medici preferiscono usare conduttori rigidi o conduttori di tipo gliadewire (con uno speciale rivestimento scorrevole).

Le guide coronariche morbide (floppy) attraversano con successo l'occlusione nel 30-50% dei casi con una "età" di occlusione non superiore a 6 mesi. I fili coronarici rigidi aumentano l'efficacia dell'intervento di un altro 25%, tuttavia, questi ulteriori 25% delle arterie occluse non possono essere ricanalizzati con altri conduttori coronarici. Naturalmente, per la ricanalizzazione, è possibile scegliere conduttori coronari di una dimensione di 0,014 pollici, ma più spesso utilizzare un filo di dimensioni 0,016 o 0,018 pollici al fine di aumentare la loro permeabilità. In casi molto rari, i conduttori con una dimensione di 0,035-0,038 pollici vengono utilizzati per subire l'occlusione completa. Tuttavia, non raccomandiamo l'uso di conduttori con una dimensione> 0,021 pollici per il passaggio di un segmento occluso per prevenire danni sub-ottimali all'arteria occlusa e alla perforazione della nave.

Se durante l'angiografia coronarica di controllo è possibile visualizzare il riempimento postocclusionale dell'arteria coronaria (se vi è un adeguato flusso sanguigno collaterale), allora è consigliabile utilizzare una cornice di congelamento dell'angiografia coronarica di controllo (fermo immagine, esiste una possibilità simile in tutti i moderni sistemi angiografici digitali) per determinare la direzione dell'avanzamento del filo coronale attraverso occlusione. La pervietà aggiuntiva del filo coronarico può essere ottenuta utilizzando un catetere a palloncino o un catetere di trasporto speciale (catetere di sondaggio, "catetere senza palloncino", "guaina coronarica"), che è 1-2 cm dietro l'apice del conduttore coronarico. Se riesci a passare attraverso l'occlusione con la linea guida coronarica almeno una volta e confermare questo passaggio, non puoi modificare la posizione del filo prima dell'angioplastica (altrimenti il ​​secondo tentativo di passare il filo con successo potrebbe non essere ripetuto!). I segni principali di un filo coronario di successo attraverso il segmento occluso sono la libera rotazione della parte superiore del conduttore (visibile sull'immagine fluoroscopica) e la possibilità di una trazione senza impedimenti del conduttore coronarico nella direzione avanti-indietro. La conferma più chiara della posizione intraluminale della parte distale della guida coronarica nell'arteria è l'iniezione di un mezzo di contrasto attraverso la bocca dell'arteria principale o il lume del catetere di trasporto (catetere di sondaggio). Eventuali segni di errata installazione del conduttore coronarico (posizione parabasale) possono essere l'assenza di rotazione libera della parte distale del conduttore e il libero movimento dei conduttori avanti e indietro, l'impossibilità di far passare il catetere a palloncino attraverso il segmento occluso. Se le caratteristiche elencate sono determinate nel processo di intervento, la guida coronarica si trova nello spazio subintimale o in uno dei piccoli collaterali a ponte. In questo caso, l'angioplastica con palloncino al di fuori del segmento occluso può portare allo sviluppo di complicanze coronariche.

Gliadewire (prodotto da Mansfield / Sci-Med) è una guida coronarica, che è stata utilizzata con successo in angioplastica periferica e posizionamento di stent, e ora in cardiologia. Una caratteristica di questo conduttore è che è realizzata in una lega di titanio-nichel (nitinol) e ha un rivestimento poliuretanico idrofilo, che conferisce a questo conduttore un'elevata flessibilità e permeabilità attraverso segmenti molto arricciati e occlusi, nonché un'elevata resistenza alla frattura e alla deformazione. La punta di tre centimetri di questo conduttore è molto morbida e flessibile, il che contribuisce al passaggio atraumatico del filo in segmenti inaccessibili del letto coronario. Piccole serie di studi confermano il fatto che Gliadewire può essere utilizzato con successo nel 36-60% dei casi di occlusioni, in cui l'uso di conduttori intracoronari standard era inefficace (Tabella 1.33).

Risultati dell'utilizzo di conduttori diversi per la ricanalizzazione dell'occlusione

Le dimensioni dei fili Gliadewire vanno da 0,016 a 0,025 pollici. Gli svantaggi di questo filo sono la visualizzazione insufficiente nel letto coronarico e l'incapacità di cambiare forma nella parte distale del conduttore.