Meccanismi fisiologici della regolazione della pressione arteriosa

Uno degli indicatori più importanti che riflettono lo stato del sistema cardiovascolare è la pressione arteriosa media efficace (BP), che "guida" il sangue attraverso gli organi sistemici. L'equazione fondamentale della fisiologia cardiovascolare è quella che riflette come la pressione media è correlata al volume minuto (MO) del cuore e alla resistenza vascolare periferica totale.

Tutti i cambiamenti nella pressione arteriosa media sono determinati da cambiamenti in MO o CRPS. Una Crad normale a riposo per tutti i mammiferi è di circa 100 mm Hg. Art. Per una persona, questo valore è determinato dal fatto che la frequenza cardiaca del cuore a riposo è di circa 5 l / min, e la frequenza cardiaca rotonda è di 20 mm Hg Art. È chiaro che al fine di mantenere il valore normale di CRAH, con una diminuzione di OPSS, il MO compenserà e proporzionalmente aumenterà e viceversa.

Nella pratica clinica, altri indicatori di HELL - CAD e DBP sono usati per valutare il funzionamento del sistema cardiovascolare.

Il termine SAD è il livello massimo di pressione arteriosa che viene registrato nel sistema arterioso durante la sistole del ventricolo sinistro. DBP è la pressione arteriosa minima nelle arterie durante la diastole, che nella prima approssimazione è determinata dal tono delle arterie periferiche.

Attualmente ci sono meccanismi di regolazione della pressione arteriosa a breve termine (secondi, minuti), a medio termine (minuti, ore) ea lungo termine (giorni, mesi). I meccanismi di regolazione a breve termine della pressione arteriosa comprendono i riflessi dei barocettori e dei chemorecettori arteriosi.

Barocettori sensibili si trovano in gran numero nelle pareti dell'aorta e nelle arterie carotidi, la loro maggiore densità si trova nella zona dell'arco aortico e biforcazione dell'arteria carotide comune. Sono meccanorecettori che reagiscono allo stiramento delle pareti elastiche delle arterie formando un potenziale d'azione che viene trasmesso nel sistema nervoso centrale. Ciò che conta non è solo il valore assoluto, ma anche il tasso di cambiamento nello stiramento della parete vascolare. Se la pressione sanguigna rimane elevata per diversi giorni, allora la frequenza della pulsazione dei barocettori arteriosi ritorna al suo livello originale, e quindi non possono servire da meccanismo per la regolazione a lungo termine della pressione sanguigna. Il riflesso barocettore arterioso funziona automaticamente secondo il meccanismo del feedback negativo, cercando di mantenere il valore CpAD.

I chemocettori situati nelle arterie carotidi e nell'arco aortico, così come i chemocettori centrali, la cui localizzazione non è ancora stata determinata con precisione, svolgono il secondo meccanismo di regolazione a breve termine della pressione sanguigna. Una diminuzione di p02 e (o) un aumento della pCO2 nel sangue arterioso provoca un aumento della pressione arteriosa media attivando il tono simpatico delle arteriole del tessuto muscolare. Inoltre, durante l'ischemia muscolare si osserva un aumento della pressione arteriosa conseguente al lavoro statico (isometrico) prolungato. Allo stesso tempo, i chemocettori vengono attivati ​​attraverso le fibre nervose afferenti dei muscoli scheletrici.

I meccanismi a medio e lungo termine della regolazione della pressione arteriosa vengono effettuati principalmente attraverso il sistema renina-angiotensina (RAS).

Tuttavia, nelle fasi iniziali dell'ipertensione, viene attivato il sistema simpatico-surrenale, che porta ad un aumento del livello di catecolamine nel sangue. Se nelle persone sane l'aumento della pressione è accompagnato da una diminuzione dell'attività dell'UA, quindi nei pazienti con ipertensione, l'attività del CAC rimane elevata. L'iperadrenergy porta al restringimento dei vasi renali e allo sviluppo dell'ischemia nelle cellule juxtaglomerulari. Allo stesso tempo, è stato stabilito che un aumento del livello di renina può essere senza l'ischemia precedente delle cellule juxtaglomerulari a causa della stimolazione diretta degli adrenorecettori. La sintesi di repina innesca una cascata di trasformazioni in PAC.

Un ruolo molto importante nel mantenimento della pressione arteriosa è attribuito all'effetto dell'angiotensina II sulle ghiandole surrenali. L'angiotensina II agisce sia sul midollo allungato (con conseguente aumento del rilascio di catecolamine) che su quello corticale, che porta ad un aumento della produzione di aldosterone. L'ipercatecolemia chiude una specie di catena "ipertonica", causando un'ischemia ancora maggiore dell'apparato iuxtaglomerulare e la produzione di renina. L'aldosterone interagisce con il PAC attraverso il feedback negativo. L'angiotensina II risultante stimola la sintesi di aldosterone nel plasma sanguigno e, al contrario, un aumento del livello di aldosterone inibisce l'attività del RAS, che è compromessa nell'ipertensione. L'effetto biologico dell'aldosterone è associato alla regolazione del trasporto di ioni quasi a livello di tutte le membrane cellulari, ma soprattutto dei reni. In essi, riduce l'escrezione di sodio, aumentando il suo riassorbimento distale in cambio di potassio e fornendo ritenzione di sodio nel corpo.

Il secondo fattore importante nella regolazione a lungo termine della pressione arteriosa è il meccanismo volume-renale. La pressione sanguigna ha un effetto significativo sulla velocità della minzione e quindi agisce sul volume totale di liquidi nel corpo. Poiché il volume del sangue è uno dei componenti del volume totale di liquido nel corpo, un cambiamento nel volume del sangue è strettamente correlato al cambiamento nel volume totale del fluido. Un aumento della pressione sanguigna porta ad un aumento della minzione e, di conseguenza, una diminuzione del volume del sangue.

Al contrario, una diminuzione della pressione del sangue porta ad un aumento del volume del fluido e della pressione sanguigna. Da questo feedback negativo viene aggiunto il meccanismo del volume di regolazione della pressione sanguigna. Un ruolo importante nel mantenimento del volume di liquidi nel corpo è assegnato alla vasopressina, il cosiddetto ormone antidiuretico, che viene sintetizzato nel lobo posteriore dell'ipofisi. La secrezione di questo ormone è controllata dai barocettori dell'ipotalamo. Un aumento della pressione sanguigna porta ad una diminuzione della secrezione di ormone antidiuretico agendo sull'attività dei barorecettori con inibizione dei neuroni rilascianti ipotalamici. La secrezione di ormone antidiuretico aumenta con l'aumento dell'osmolarità plasmatica (il meccanismo di regolazione a breve termine della pressione sanguigna) e una diminuzione del volume ematico circolante e viceversa. Con l'ipertensione, questo meccanismo è interrotto a causa della ritenzione di sodio e dell'acqua nel corpo, che porta ad un persistente aumento della pressione sanguigna.

Negli ultimi anni, le cellule endoteliali, che coprono l'intera superficie interna del sistema arterioso, stanno diventando sempre più importanti nel mantenimento della pressione sanguigna. Rispondono a vari stimoli attraverso la produzione di un intero spettro di sostanze attive che eseguono la regolazione locale del tono vascolare e dell'emostasi plasmatica-piastrinica.

Le navi si trovano in uno stato di rilassamento basale attivo costante sotto l'influenza dell'ossido nitrico (NO) continuamente secreto dall'endotelio. Molte sostanze vasoattive attraverso i recettori sulla superficie dell'endotelio aumentano la produzione di N0. Inoltre, la formazione di NO viene stimolata sotto l'influenza dell'ipossia, della deformazione meccanica dell'endotelio e dello stress da taglio del sangue. Il ruolo di altri ormoni vasodilatatori è meno studiato.

Oltre all'effetto rilassante sulla parete vascolare, l'endotelio ha anche un effetto vasocostrittore, che è associato all'assenza o alla prevenzione dell'azione dei fattori di rilassamento, così come attraverso la produzione di sostanze vasocostrittrici.

In una persona sana, i fattori di costrizione e dilatazione sono in uno stato di equilibrio mobile. Nei pazienti con ipertensione, vi è uno spostamento verso la prevalenza di fattori costrittivi. Questo fenomeno è chiamato disfunzione endoteliale.

Insieme con i sistemi considerati di regolazione della pressione sanguigna, un ruolo importante in questo processo appartiene al sistema nervoso autonomo. Quest'ultimo è suddiviso nei sistemi nervoso simpatico e parasimpatico secondo caratteristiche anatomiche e non in base ai tipi di trasmettitori isolati dalle terminazioni nervose e ottenuti quando stimolati dalle loro reazioni (agitazione o inibizione). I centri del sistema nervoso simpatico sono sul toracolombare ei centri parasimpatici sono sul livello krapiosacrale. Sostanze trasmissive (sostanze neurotrasmettitori) - adrenalina, noradrenalina, acetilcolina, dopamina - provengono dalle terminazioni nervose fino alla fessura sinaptica e, legandosi a specifiche molecole recettoriali, attivano o inibiscono la cellula postsinaptica. I segnali da loro attraverso le fibre simpanglicioniche simpatiche entrano nel midollo delle ghiandole surrenali, da cui l'adrenalina e la noradrenalina vengono rilasciate nel sangue. Adrenalina realizza la sua azione attraverso a-e-adrenorecettori, che è accompagnata da un aumento della frequenza cardiaca con poca o nessuna variazione della pressione sanguigna. La norepinefrina è il principale trasmettitore della maggior parte delle terminazioni nervose postgangliari simpatiche. La sua azione è realizzata attraverso a-adrenorecettori, che porta ad un aumento della pressione sanguigna senza modificare la frequenza cardiaca. I nervi vasocostrittori simpatici normalmente hanno un'attività costante, o tonica. Il flusso sanguigno dell'organo di MO-ACT sarà ridotto o aumentato (rispetto alla norma) come risultato di un cambiamento negli impulsi dei centri vasocostrittori simpatici. L'effetto dei nervi vasocostrittori parasimpatici che secernono acetilcolina sul tono delle arteriole è trascurabile. Le catecolamine isolate dalle ghiandole surrenali e che circolano liberamente nel sangue influenzano il sistema cardiovascolare in condizioni di elevata attività del sistema nervoso simpatico. In generale, il loro effetto è simile all'azione diretta di attivazione della divisione simpatica del sistema nervoso autonomo. Con un aumento dell'attività simpatica, che porta allo sviluppo di reazioni ipertensive, c'è o un aumento della concentrazione di norepinefrina plasmatica (adrenalina) o un aumento del numero di recettori tipici dell'ipertensione.

Pertanto, il mantenimento della pressione arteriosa è un complesso meccanismo fisiologico nell'implementazione di cui sono coinvolti molti organi e sistemi. La predominanza dei sistemi di pressione per il mantenimento della pressione sanguigna con l'esaurimento simultaneo dei sistemi depressori porta allo sviluppo di ipertensione. Con un rapporto inverso, si sviluppa ipotensione.

ipertensione arteriosa

L'ipertensione arteriosa è un costante aumento della pressione arteriosa - sistolica ad un valore> 140 mm Hg. Art. e / o diastolica a> 90 mm Hg. Art. Secondo dati di non meno di doppie misurazioni dal metodo di N. S. Korotkov con due o più visite di paziente consecutive con un intervallo di almeno 1 settimana.

L'ipertensione arteriosa è un problema importante e urgente della moderna assistenza sanitaria. Con l'ipertensione arteriosa, il rischio di complicanze cardiovascolari aumenta in modo significativo, riduce significativamente la durata della vita media. L'ipertensione arteriosa è sempre associata ad un aumentato rischio di ictus cerebrale, malattia coronarica e insufficienza cardiaca e renale.

Esistono ipertensione arteriosa essenziale (primaria) e secondaria. L'ipertensione arteriosa essenziale è del 90-92% (e secondo alcuni dati del 95%), secondaria - circa l'8-10% di tutti i casi di ipertensione.

Meccanismi fisiologici della regolazione della pressione arteriosa

La pressione sanguigna è formata e mantenuta a un livello normale a causa dell'interazione di due gruppi principali di fattori:

I fattori emodinamici determinano direttamente il livello di pressione sanguigna e il sistema dei fattori neuroumorali ha un effetto regolatore sui fattori emodinamici, che consente di mantenere la pressione sanguigna nel range normale.

Fattori emodinamici che determinano la pressione sanguigna

I principali fattori emodinamici che determinano la quantità di pressione sanguigna sono:

minuto volume di sangue, cioè la quantità di sangue che entra nel sistema vascolare in 1 minuto; volume minuto o gittata cardiaca = volume del sangue della corsa x numero di battiti cardiaci per 1 minuto;

resistenza periferica totale o pervietà dei vasi resistivi (arteriole e precapillari);

tensione elastica delle pareti dell'aorta e dei suoi rami grandi - la resistenza elastica totale;

volume di sangue circolante.

Sistemi neuroumorali della regolazione della pressione sanguigna

I sistemi neuroumorali regolatori includono:

sistema di azione rapida;

sistema a lunga durata (sistema di controllo integrato).

Sistema di azione rapida

Un sistema di azione rapida o un sistema di adattamento fornisce un rapido controllo e regolazione della pressione sanguigna. Include meccanismi per la regolazione immediata della pressione sanguigna (secondi) e meccanismi di regolazione a medio termine (minuti, ore).

Meccanismi di regolazione immediata della pressione sanguigna

I principali meccanismi per la regolazione immediata della pressione sanguigna sono:

reazione ischemica del sistema nervoso centrale.

Il meccanismo barocettore della regolazione della pressione sanguigna funziona come segue. Quando l'aumento della pressione sanguigna e parete arteriosa trazione eccitata da barocettori situati nel seno carotideo e l'arco aortico, ulteriori informazioni su questi recettori entra nel centro vasomotorie del cervello, dove gli impulsi, con conseguente effetto di riduzione del sistema nervoso simpatico su arteriole (si dilatano diminuzioni totale resistenza vascolare periferica - post-carico), vena (verifica venodilatatsiya, diminuisce la pressione di riempimento cardiaco - precarico). Insieme a questo, aumenta il tono parasimpatico, che porta ad una diminuzione della frequenza cardiaca. Alla fine, questi meccanismi portano ad una diminuzione della pressione sanguigna.

I chemocettori coinvolti nella regolazione della pressione arteriosa si trovano nel seno e nell'aorta carotidea. Il sistema dei chemorecettori è regolato dal livello di pressione sanguigna e dalla quantità di tensione parziale nel sangue di ossigeno e anidride carbonica. Con una diminuzione della pressione sanguigna a 80 mm Hg. Art. e sotto, nonché una caduta della pressione parziale dell'ossigeno e aumentando l'anidride carbonica eccitati chemocettori impulsi da loro entra centro vasomotorie con un conseguente aumento dell'attività simpatica e tono arteriolare, che porta ad un aumento della pressione sanguigna a livelli normali.

Reazione ischemica del sistema nervoso centrale

Questo meccanismo di regolazione della pressione arteriosa si attiva quando un rapido calo della pressione arteriosa a 40 mm Hg. Art. e sotto. A tale grave ipotensione sviluppare ischemia del sistema nervoso centrale e centro vasomotoria, da cui amplificato impulsi al sistema nervoso simpatico, eventualmente sviluppa aumenta vasocostrizione e pressione sanguigna.

Meccanismi di regolazione arteriosa a medio termine pressione

I meccanismi a medio termine della regolazione della pressione arteriosa sviluppano la loro azione entro pochi minuti e includono:

sistema renina-angiotensina (circolante e locale);

Sia il sistema circolante che il sistema renina-angiotensina locale sono attivamente coinvolti nella regolazione della pressione arteriosa. Il sistema circolante renina-angiotensina porta ad un aumento della pressione sanguigna come segue. Il rene juxtaglomerular prodotta da apparecchi renina (la sua uscita è un'attività regolamentata barorecettoriale afferente arteriole e l'influenza sulla concentrazione di cloruro macchia sodio denso nella parte ascendente del ciclo nefrone), sotto la cui influenza dell'angiotensinogeno prodotta angiotensina I, girando influenzato da enzima di conversione di angiotensina II, che ha una forte effetto vasocostrittore e aumenta la pressione sanguigna. L'effetto vasocostrittore dell'angiotensina II dura da alcuni minuti a diverse ore.

Cambiando la secrezione di ormone antidiuretico ipotalamo regola la pressione sanguigna, e si ritiene che l'azione di ormone antidiuretico non è limitata alla regolazione mezzo della pressione sanguigna, partecipa anche ai meccanismi di regolazione lungo. Sotto l'influenza di antidiuretico ormone aumento del riassorbimento dell'acqua nei tubuli renali distali, volume del sangue, aumento del tono delle arteriole con conseguente aumento della pressione sanguigna.

La filtrazione capillare prende una certa parte nella regolazione della pressione sanguigna. Con un aumento della pressione sanguigna, il liquido si sposta dai capillari allo spazio interstiziale, il che porta ad una diminuzione del volume ematico circolante e, di conseguenza, ad una diminuzione della pressione sanguigna.

Sistema a lunga durata di regolazione dell'arteria pressione

Ci vuole molto più tempo (giorni, settimane) per attivare il sistema di regolazione della pressione arteriosa (integrale) a lungo termine rispetto al sistema ad alta velocità (a breve termine). Il sistema a lungo termine include i seguenti meccanismi di regolazione della pressione arteriosa:

a) meccanismo pressorio spazio-renale, funzionante secondo lo schema:

rene (renina) → angiotensina I → angiotensina II → zona glomerulare della corteccia surrenale (aldosterone) → renale (aumento riassorbimento del sodio nei tubuli renali) → ritardare sodio → → aumento ritenzione idrica volume di sangue circolante aumento → AD;

b) sistema renina-angiotensina locale;

c) meccanismo pressore endoteliale;

d) meccanismi depressori (sistema prostaglandinico, sistema kallikreukininovaya, fattori vasodilatatori endoteliali vascolari, peptidi natriuretici).

MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA NELL'ESAME DI PAZIENTE CON IPERTENSIONE ARTERIOSA

La misurazione della pressione arteriosa mediante il metodo auscultatorio Korotkov è il metodo principale per diagnosticare l'ipertensione arteriosa. Per ottenere cifre corrispondenti alla pressione del sangue reale, è necessario osservare le seguenti condizioni e regole per la misurazione della pressione sanguigna.

Tecnica di misurazione della pressione sanguigna

Condizioni di misurazione La misurazione della pressione arteriosa deve essere eseguita in condizioni di riposo fisico ed emotivo. Per 1 ora prima della misurazione della pressione arteriosa, il caffè non è raccomandato, il cibo è consumato, il fumo è proibito, l'attività fisica non è consentita.

La posizione del paziente. La pressione sanguigna viene misurata stando seduti e sdraiati.

La posizione del bracciale del tonometro. Il centro del polsino sopra la spalla del paziente dovrebbe essere al livello del cuore. Se la cuffia si trova sotto il livello del cuore, la pressione sanguigna è troppo alta, se è più alta, è sottostimata. Il bordo inferiore del bracciale deve essere 2,5 cm sopra il gomito, tra il polsino e la superficie della spalla del paziente deve essere un dito. Il bracciale è sovrapposto al braccio nudo - quando si misura la pressione sanguigna attraverso i vestiti, gli indicatori sono sovrastimati.

La posizione dello stetoscopio. Lo stetoscopio dovrebbe adattarsi perfettamente (ma senza compressione!) Alla superficie della spalla al sito della pulsazione più pronunciata dell'arteria brachiale al bordo interno della curva del gomito.

Selezione del braccio del paziente per misurare la pressione sanguigna. Quando il paziente visita per la prima volta il medico, la pressione sanguigna deve essere misurata con entrambe le mani. Successivamente, la pressione sanguigna viene misurata sul braccio con i suoi tassi più alti. Normalmente, la differenza di pressione del sangue nella mano sinistra e destra è 5-10 mm Hg. Art. Una differenza maggiore può essere dovuta a caratteristiche anatomiche o patologia dell'arteria brachiale del braccio destro o sinistro stesso. Le misurazioni ripetute dovrebbero sempre essere eseguite sulla stessa mano.

Le persone anziane hanno anche ipotensione ortostatica, quindi è consigliabile misurare la pressione sanguigna mentre si è distesi e in piedi.

Auto-monitoraggio ambulatorio della pressione arteriosa

L'auto-monitoraggio (misurazione della pressione del sangue da parte del paziente stesso a casa, su base ambulatoriale) è di fondamentale importanza e può essere eseguito utilizzando monitor per la pressione del sangue a mercurio, membrana e elettronica.

L'auto-monitoraggio della pressione arteriosa permette di impostare il "fenomeno del camice bianco" (pressione alta viene registrata solo quando si visita un medico), per concludere il comportamento della pressione arteriosa durante il giorno e prendere una decisione in merito alla ripartizione dei farmaci antipertensivi nel corso della giornata, che potrebbe ridurre il costo del trattamento e migliorare la sua efficacia.

Monitoraggio quotidiano della pressione arteriosa

il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa - una misurazione ripetuta della pressione arteriosa nell'arco di una giornata, prodotto a determinati intervalli comunemente in condizioni ambulatoriali (monitoraggio quotidiano ambulatoriale della pressione arteriosa), o almeno - in un ospedale al fine di ottenere il profilo della pressione sanguigna diurna.

Attualmente, il monitoraggio quotidiano della pressione arteriosa è, ovviamente, prodotto da un metodo non invasivo che utilizza vari tipi di registratori di monitor indossabili automatici e semiautomatici.

Sono stabiliti i seguenti vantaggi del monitoraggio quotidianopressione sanguigna confrontato con una misurazione singola o doppia:

la capacità di effettuare frequenti misurazioni della pressione sanguigna durante il giorno e di ottenere un'immagine più accurata del ritmo giornaliero della pressione arteriosa e della sua variabilità;

la capacità di misurare la pressione del sangue nella solita quotidianità, familiare alla situazione del paziente, che consente di trarre conclusioni sulla vera pressione sanguigna caratteristica del paziente;

Il meccanismo dello sviluppo dell'ipertensione

La patogenesi dell'ipertensione non è completamente compresa. La base emodinamica per l'aumento della pressione sanguigna è il tono aumentato delle arteriole, causato da impulsi nervosi provenienti dal sistema nervoso centrale lungo percorsi simpatici. Pertanto, un aumento della resistenza periferica è il punto principale nello sviluppo dell'ipertensione. Allo stesso tempo, la pressione sanguigna aumenta solo negli organi interni e non si estende al tessuto muscolare.

Nella regolazione del tono vascolare, i mediatori dell'eccitazione nervosa, sia nel sistema nervoso centrale che in generale, sono di grande importanza al momento attuale; collegamenti di trasmissione di impulsi nervosi alla periferia, cioè ai vasi. Di grande importanza sono le catecolamine (principalmente norepinefrina) e la serotonina. Il loro accumulo nel sistema nervoso centrale è un fattore importante a sostegno dello stato di maggiore eccitazione dei centri vascolari regolatori superiori, che è accompagnato da un aumento del tono del sistema nervoso simpatico. Gli impulsi dai centri simpatici sono trasmessi da meccanismi complessi. Sono indicati almeno tre percorsi (A.N. Kudrin): da fibre nervose simpatiche; trasmettendo eccitazione lungo le fibre nervose pregangliari alle ghiandole surrenali con successivo rilascio di catecolamine; dalla stimolazione dell'ipofisi e dell'ipotalamo, seguita dal rilascio di vasopressina nel sangue.

Nella patogenesi dell'ipertensione, il primo meccanismo sembra essere di primaria importanza. Allo stesso tempo, gli impulsi dai centri di simpatia passano un percorso difficile, in cui le sinapsi sono un collegamento importante.

Passando attraverso le fibre simpatiche, gli impulsi vengono trasmessi nelle sinapsi interneuronali centrali per mezzo di catecolamine, e nei gangli simpatici autonomi - acetilcolina. Il trasferimento degli impulsi nervosi dalle terminazioni nervose simpatiche all'effettore - muscolo liscio - viene effettuato anche dalle catecolamine. Allo stesso tempo, nelle terminazioni nervose della parete vascolare contiene principalmente norepinefrina. Le formazioni nervose terminali delle fibre vasocostrittive sono il luogo in cui avviene la sintesi, la trasformazione e la deposizione delle catecolamine. L'impulso, che si avvicina alla struttura terminale della fibra simpatica, causa il rilascio di norepinefrina, che interagisce con la struttura adrenoreattiva dell'organo (S. Anichkov), dove la trasformazione dell'impulso nervoso avviene nella riduzione della muscolatura liscia arteriolare.

Successivamente, oltre al meccanismo neurogenico, possono essere inclusi (sequenzialmente) altri meccanismi che aumentano la pressione sanguigna, in particolare l'umorale.

Prima di tutto, il fattore renale associato all'ischemia renale può essere importante. L'ischemia dei reni è accompagnata dalla produzione di renina. La fonte di renina, secondo l'opinione popolare, è cellule granulari epitelioidi dell'apparato del rene juxtaglomerulare (periblochiale), il cui grado di granulazione è un riflesso diretto di questo processo. La renina, entrando nel sangue, interagisce con la sostanza formata nel fegato e entra nella frazione alfa2-globulina del plasma, angiotensinogeno, a seguito della quale viene prodotta angiotensina I. la sua natura è sconosciuta) è diviso per la formazione dell'ottapeptide - angiotensina II, che ha pronunciato proprietà pressorie ed è coinvolto nella regolazione del metabolismo del sodio. L'angiotensina II viene distrutta nel sangue dall'angiotensinasi (I. X. Pagina V.V. Parin e F. 3. Meerson). L'inclusione del fattore renale contribuisce allo sviluppo di una pressione arteriosa alta e stabile.

Un ruolo noto nel complesso meccanismo patogenetico della malattia ipertensiva è svolto dagli ormoni della corteccia surrenale. Si ritiene che negli stadi successivi di ipertensione, la produzione di aldosterone aumenti, il che porta a un ritardo del cloruro di sodio, al suo accumulo nelle pareti delle arteriole e al loro gonfiore. Questo potrebbe essere uno dei fattori che contribuiscono all'ipertensione arteriosa. Inoltre, l'accumulo nel muro di arteriole cloruro di sodio aumenta la loro sensibilità alle catecolamine circolanti nel sangue, che provoca una maggiore reazione di pressione di esse. Questo determina il valore del componente miogenico del tono vascolare. Forse questo meccanismo gioca un ruolo nel processo di impregnazione delle proteine ​​secondarie della parete arteriolare e nello sviluppo della caratteristica ialinosi arteriolare della malattia ipertensiva. Esistono prove che l'angiotensina II stimola la secrezione di aldosterone.

Pertanto, nel meccanismo di aumento della pressione sanguigna nell'ipertensione, si possono distinguere due gruppi di fattori: neurogenico, che ha un effetto diretto sul tono arteriolare attraverso il sistema nervoso simpatico e fattori umorali associati al rilascio potenziato di catecolamine e di altre sostanze biologicamente attive (renina, ormoni surrenali e altri), causando anche un'azione pressoria (A. L. Myasnikov).

Quando si considera la patogenesi dell'ipertensione, è anche necessario prendere in considerazione la violazione dei meccanismi che hanno un effetto depressivo (depressori barocettori, sistema depressivo umorale dei reni, angiotensinasi, ecc.).

I fattori di cui sopra nel processo di sviluppo della malattia nelle diverse fasi giocano un ruolo diverso. Inizialmente, il meccanismo neurogenico è di primaria importanza. Come accennato in precedenza, nell'ipertensione, il tono del sistema simpatico (simpatico-surrenale) aumenta, il che influenza non solo il tono delle arteriole, ma anche l'attività del cuore. Nella fase iniziale predominano i fenomeni cardiaci e la malattia procede secondo il tipo di sindrome circolare ipercinetica. Allo stesso tempo, c'è un aumento della gittata cardiaca con un aumento del volume sanguigno sistolico e minuto, tachicardia, principalmente ipertensione sistolica. La resistenza periferica totale e la resistenza renale vascolare sono normali o leggermente elevate. In questo periodo, l'aumento della gittata cardiaca crea un flusso di sangue che supera la contrazione tonica delle arteriole, contribuisce allo stiramento del loro lume; L'attivazione dei meccanismi depressori gioca un ruolo significativo: nervo (depressori barocettori, Ostroumov - Beilis depressori riflessi) e umorale (sistema renale kininico, prostaglandine, angiotensinasi).

Con il progredire della malattia, il tipo ipercinetico di circolazione sanguigna viene sostituito da eucinetico, quindi ipocinetico, che si manifesta con una diminuzione della gittata cardiaca, un aumento significativo della resistenza periferica totale e un aumento della resistenza renale vascolare (il sistema depressore umorale dei reni è esaurito). La componente umorale del tono vascolare sta diventando sempre più importante, poiché l'attività del sistema renina-angiotensina è migliorata, la produzione di aldosterone aumenta e l'equilibrio elettrolitico è disturbato. Questi cambiamenti contribuiscono alla stabilizzazione dell'ipertensione, soprattutto perché c'è un esaurimento dei meccanismi depressori (nervosi e umorali). In questo periodo, il ruolo della componente miogenica del tono vascolare aumenta (la loro reattività aumenta a causa dell'aumento del contenuto di sodio) e il gonfiore delle pareti arteriose aiuta a ridurre il loro lume (IK Shhvatsabaya).

Prof. GI Burchinsky

"Il meccanismo di sviluppo dell'ipertensione" - un articolo dalla sezione Cardiologia

I principali meccanismi di aumento della pressione sanguigna

Il livello di pressione sanguigna, come è noto, è determinato da tre parametri emodinamici principali:

1. Il valore della gittata cardiaca (MO), che a sua volta dipende dalla contrattilità del miocardio del ventricolo sinistro, dalla frequenza cardiaca, dall'ampiezza del precarico e da altri fattori.

2. Il valore della resistenza periferica totale (OPSS), in base al tono vascolare del tipo muscolare (arteriole), alla gravità dei cambiamenti strutturali nella parete vascolare, alla rigidità delle arterie elastiche (arterie grandi e medie, aorta), alla viscosità del sangue e ad altri parametri.

3. Il volume di sangue circolante (BCC).

Il rapporto di questi tre parametri emodinamici determina il livello di pressione arteriosa sistemica. Normalmente, con un aumento della gittata cardiaca, OPSS si riduce, in particolare, riducendo il tono delle arterie muscolari. Al contrario, la diminuzione della gittata cardiaca è accompagnata da un certo aumento di OPSS, che impedisce una diminuzione critica della pressione sanguigna. Lo stesso effetto può essere raggiunto riducendo natriuresi e diuresi (ritardando Na + e acqua corporea) e aumentando il BCC.

Un cambiamento in OPSS in una direzione o nell'altra è accompagnato da una corrispondente (ma opposta) variazione della portata cardiaca e BCC. Ad esempio, con un aumento della pressione arteriosa dovuto ad un aumento di OPSS, la natriuresi e la diuresi aumentano e il BCC diminuisce, il che, in condizioni fisiologiche, comporta il ripristino del livello ottimale di pressione sanguigna.

Ricordiamo che il controllo sul rapporto tra tre parametri emodinamici e il livello di pressione sanguigna è fornito da un complesso sistema di regolazione multistadio, che è rappresentato dai seguenti componenti:

• unità di regolazione centrale (centro vasomotorio);
• barocettori arteriosi e chemocettori;
• sistemi nervosi simpatici e parasimpatici, compresi i recettori α- e β-adrenergici cellulari, i recettori M-colinergici, ecc.;
• sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS);
• fattore natriuretico atriale (PNUF);
• sistema kallikrein-kinin;
• sistema endoteliale di regolazione locale del tono vascolare, tra cui NO, EGPF, IGP₂, endotelina, AII, ecc.

È chiaro che qualsiasi violazione di questi e di altri meccanismi di regolazione, se persiste per un tempo relativamente lungo, può portare a un cambiamento duraturo nel rapporto tra MO, OPSS e BCC e un aumento della pressione sanguigna.

Tenendo conto di questi dati, si può presumere che, indipendentemente dal principale fattore eziologico, la formazione di ipertensione arteriosa sia possibile se il rapporto dei tre parametri emodinamici descritti (MO, PRTS e BCC) è disturbato. Teoricamente, si possono assumere le seguenti varianti patogenetiche della formazione di AH essenziale (GB):

1. AH causato da un aumento persistente della gittata cardiaca, non accompagnato da un'adeguata diminuzione di OPSS e BCC (ad esempio, riducendo il tono vascolare e la natriuresi).

2. AH, causato da un aumento predominante di OPSS senza una corrispondente diminuzione di MO e BCC.

3. AH, che si sta formando sullo sfondo di un aumento simultaneo di MO e OPSS senza un'adeguata riduzione della BCC (assenza di un adeguato aumento della natriuresi).

4. AH causato dall'aumento predominante nel BCC a causa di una forte diminuzione della natriuresi e della diuresi (ritenzione di sodio e acqua corporea).

Nella pratica clinica attuale, le varianti patogenetiche elencate più spesso sono solo fasi dello sviluppo di ipertensione nello stesso paziente, sebbene in alcuni casi la predominanza di una di esse possa essere osservata nel corso della malattia.

La varietà di fattori che influenzano il livello di pressione sanguigna, spiega la complessità della patogenesi di GB e la sua insolita eziologia. C'è un'opinione che non stiamo trattando con uno, ma con diverse unità nosologiche separate, attualmente unite dal termine "ipertensione" sulla base della principale caratteristica patogenetica - un persistente aumento della pressione arteriosa sistemica (V.A. Lyusov, V.I. Makolkin, E. Amosova e altri).

Spiega anche l'esistenza di molte ipotesi sull'eziologia e sulla patogenesi dell'AH essenziale, ognuna delle quali non è in contraddizione, ma integra solo la nostra comprensione dei meccanismi di formazione e progressione di questa malattia. Nella fig. 7.2, preso a prestito da Dickinson (1991), presenta i meccanismi più significativi di regolazione della pressione arteriosa, studiati nel corso del XX secolo, la cui disfunzione era considerata la causa principale dello sviluppo dell'ipertensione. Considera brevemente solo alcune di queste ipotesi.

Il concetto neurogenico della formazione di una AEG è emerso negli anni '30 e '40 del secolo scorso. I fautori di questo concetto (GF Lang, AL Myasnikov e altri) hanno attribuito un ruolo di primo piano nella patogenesi dell'ipertensione ai disturbi della regolazione centrale della circolazione sanguigna risultanti dalla "nevrosi" dei centri corticali e ipotalamici superiori, che si formano sotto l'influenza di traumi mentali prolungati e emozioni negative. Questa ipotesi ha prevalso, come è noto, nella scienza medica nazionale per diversi decenni. E 'stato integrato con idee su una violazione nel GB delle parti afferenti ed efferenti del regolamento centrale - i pressori e i barorecettori depressori dell'aorta e della zona synocarotid, così come l'iperattivazione del CAC.

Senza negare l'importanza dei disturbi dell'attività nervosa superiore nella formazione di reazioni ipertensive nei pazienti ipertesi, il ruolo della "nevrosi cardiovascolare" come fattore scatenante per l'insorgenza di ipertensione è ancora molto dubbio (EE Gogin, 1997). Secondo i concetti moderni, la disfunzione di altri meccanismi di regolazione della pressione sanguigna: CAC, RAS, RAAS, sistema callicreina-chinina, PNUF, disfunzione endoteliale, ecc. Sono di maggiore importanza nella formazione dell'ipertensione.

Il ruolo dell'iperattività del sistema simpatico-surrenale (CAC). Nella maggior parte dei casi, l'ipertensione, soprattutto nelle prime fasi della formazione della malattia, si manifesta con iperattivazione del CAC grave - ipersimpaticotonia, che non è tanto il risultato della "nevrosi cardiovascolare" del centro vasomotorio, ma piuttosto riflette il disadattamento del sistema circolatorio stesso a carichi fisiologici normali (fisici ed emotivi).

È l'ipersimpaticotonia che avvia una cascata di disturbi regolatori che in un modo o nell'altro influenzano il livello della pressione sanguigna:

• un aumento della contrattilità e della frequenza cardiaca del VS, che è accompagnato da un aumento della gittata cardiaca (MO);
• stimolazione noradrenalina, prominente nel gap presinaptico, α₁-adrenorecettori delle cellule muscolari lisce delle arteriole, che porta ad un aumento del tono vascolare e OPSS (Fig. 7.3);

• stimolazione (tramite β-adrenorecettori) dell'apparato juxtaglomerulare dei reni (SUDA), che porta all'attivazione del RAAS: l'angiotensina II aiuta ad aumentare il tono della parete arteriosa e l'aldosterone - ritenzione di sodio e un aumento della BCC.
• intruglio sotto azione noradrenalina, porta ad un aumento del ritorno venoso del sangue al cuore, un aumento del precarico e MO.

Pertanto, sullo sfondo dell'iperattivazione del CAC, l'attività di un certo numero di meccanismi di pressione che regolano l'aumento della pressione sanguigna aumenta: MO, PR, BCC, ecc.

Attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS). L'attivazione di RAAS svolge un ruolo di primo piano nella formazione dell'ipertensione e dei suoi effetti, in particolare ipertrofia miocardica LV e cellule muscolari lisce della parete vascolare. L'aumento della secrezione di renina nella SUD dei reni si verifica, come è noto, non solo come risultato di un calo della pressione di perfusione nei vasi renali, ma anche sotto l'influenza di un aumento degli impulsi simpatici tipici dei pazienti con ipertensione emergente. Sotto l'azione della renina che circola nel sangue, si forma l'angiotensina I (AI) che, esposta all'ACE (principalmente nei polmoni, nel plasma e nei reni), si trasforma in angiotensina II (AII) - il componente principale del PAC.

I capitoli 1 e 2 sono stati trattati dettagliatamente con gli effetti principali dell'attivazione di questo sistema. Ricordiamo che sotto l'azione del componente principale di questo sistema (angiotensina II) si verifica:

• aumento sistemico del tono delle arterie del tipo muscolare e un aumento del pugno rotondo;
• aumento del tono venoso e aumento del ritorno venoso del sangue al cuore, aumento del precarico;
• effetto inotropico positivo, accompagnato da un aumento della gittata cardiaca;
• stimolazione di aldosterone e ritenzione di Na + e acqua corporea, con conseguente aumento del BCC e del contenuto di Na + nelle cellule muscolari lisce;
• stimolazione della proliferazione di cardiomiociti e muscolatura vascolare liscia.

L'azione dell'angiotensina II su cellule muscolari lisce vascolari e cardiomiociti è mediata dai recettori dell'angiotensina - AT₁ e AT₂. Recettori AT₁ attuare principalmente gli effetti vasocostrittori dell'angiotensina II e dei recettori AT₂ - principalmente stimolazione della proliferazione cellulare.

Va ricordato che la trasformazione dell'IA in AII può verificarsi non solo sotto l'azione dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE). È possibile un percorso alternativo per la formazione di AII con chimerasi tissutale e altri composti.

È importante ricordare che il RAAS funziona non solo come un sistema endocrino-umorale, il cui effetto è dovuto al fatto che circola AII. Quest'ultimo fornisce principalmente effetti a breve termine della circolazione sistemica e regionale:

• vasocostrizione sistemica e renale;
• aumento della secrezione di aldosterone, riassorbimento di Na + e acqua dai reni;
• effetto cronotropico positivo e inotropico sul miocardio.

Questi effetti sono indubbiamente di grande importanza nella genesi dell'ipertensione.

Ancora più importante per la formazione di AH essenziale è il meccanismo renina-angiotensina tessuto dipendente dall'endotelio che regola la circolazione sanguigna regionale di varie aree vascolari. L'angiotensina II, che si forma nei tessuti (nell'endotelio vascolare), regola gli effetti cellulari e degli organi a lungo termine del RAAS:

• vasocostrizione locale e organica, che porta, in particolare, alla crescita di OPSS;
• ipertrofia della parete vascolare e del miocardio LV;
• attivazione del processo fibroplastico nella parete vascolare;
• attivazione piastrinica;
• aumento del tono delle arteriole glomerulari efferenti e aumento del riassorbimento di Na + nei tubuli.

Il tessuto RAAS è strettamente associato ad altri fattori dipendenti dall'endotelio, sia pressore che depressore, con un impatto significativo sulla secrezione di bradichinina endoteliale, NO, endotelina, ecc.

Il ruolo dei mineralcorticoidi L'aldosterone e altri mineralcorticoidi, prodotti dalla corteccia surrenale (deossicorticosterone - DOC e corticosterone), provocano un maggiore riassorbimento dei tubuli Na + dei reni e portano a un ritardo degli ioni Na + nel corpo. Un eccesso di Na + contribuisce, a sua volta, ad un aumento della secrezione di vasopressina, un ormone antidiuretico (ADH), che è accompagnato da una diminuzione della diuresi e della ritenzione idrica nel corpo. La conseguenza di questi due processi, come detto sopra, è:

• aumento della BCC, che porta, tra l'altro, ad un aumento della pressione sanguigna;
• un aumento della concentrazione intracellulare di ioni Na +, seguita da ioni Ca 2+ (in accordo con il meccanismo di scambio Na + -Ca 2+), che aumenta notevolmente la sensibilità della parete vascolare anche ai normali stimoli fisiologici pressori (catecolamine e angiotensina II);
• un aumento della concentrazione intracellulare di Na +, che promuove il gonfiore e una diminuzione dell'elasticità della parete vascolare, a seguito della quale la capacità delle arterie di espandersi all'arrivo dell'onda di polso in questa regione vascolare diminuisce bruscamente.

Il ruolo del fattore natriuretico atriale (PNUF). Come è noto, il fattore atriale natriuretico (PNUF) è coinvolto nel mantenimento del volume normale di fluido extracellulare stimolando la natriuresi. Se vi è un disturbo nell'escrezione degli ioni Na + da parte dei reni, che è accompagnato da un aumento nel BCC e dal volume degli atri e dei ventricoli del cuore, aumenta l'attività del PNUF e della natriuria. Tipicamente, questo meccanismo è implementato inibendo il fattore natriuretico atriale del Na + -K + -ATPase cellulare. Di conseguenza, aumenta la concentrazione intracellulare di ioni Na + e, rispettivamente, Ca 2+, che aumenta il tono e la reattività della parete vascolare.

Disturbo del trasporto di catione attraverso la membrana cellulare Negli ultimi anni, è stato dimostrato (da Yu.V. Postnov) che nei pazienti con ipertensione essenziale c'è un aumento significativo della permeabilità della membrana per gli ioni monovalenti (Na +, Ca 2+, Li +, ecc.), Che porta ad un aumento della concentrazione intracellulare di ioni Na + e Ca 2+. Ciò contribuisce anche alla riduzione del legame del Ca 2+ intracellulare e alla sua rimozione dalla cellula. Di conseguenza, la concentrazione intracellulare di Ca 2+ e Na + aumenta, così come il tono della muscolatura liscia della parete vascolare, e aumenta il PRSS. Alcuni ricercatori ritengono che questi difetti del trasporto della membrana Ca 2+ e Na + siano alla base della suscettibilità ancestrale al verificarsi di ipertensione (Yu.V. Postnov, VN Orlov, EE Gogin, ecc.).

Funzione escretoria renale compromessa. Il coinvolgimento dei reni nella patogenesi di GB non è limitato all'aumento del funzionamento del RAAS o all'implementazione dell'azione di ADH o PUF. Disturbi della funzione escretoria renale, associati ai difetti ereditari primari di emodinamica intrarenale e ritenzione di Na + e acqua dai reni, sono di grande importanza e nelle prime fasi dello sviluppo della malattia. La natura di tali difetti non è del tutto chiara. J.H. Laragh (1989) e altri ritengono che nei pazienti con ipertensione essenziale vi sia un difetto congenito in parte dei nefroni, che si manifesta con l'ipoperfusione di questi nefroni, che alla fine porta ad un aumento regolare del riassorbimento di Na + nei tubuli dei reni.

Secondo un'altra ipotesi, una diminuzione della funzione escretoria renale si verifica a causa della compromissione della dinamica emodinamica renale, dovuta all'aumento primario del tono dell'arteriola uscente dei glomeruli renali. Di conseguenza, si sviluppano ipertensione endocranica e iperfunzione del nefrone, che viene compensata da un aumentato riassorbimento prossimale.

In ogni caso, la violazione del riassorbimento di Na + e dell'acqua nei reni è riconosciuta come il meccanismo principale per la formazione dell'ipertensione essenziale (GB) in tutte le fasi della sua progressione. Nella fase iniziale, il rene GB svolge importanti funzioni compensatorie volte a mantenere una sufficiente natriuresi e diuresi, oltre a ridurre il tono della parete vascolare dovuto all'attivazione dei sistemi di depres- sione renale (sistema callicreina-chinina e prostaglandine). Nel tempo, l'azione di questi meccanismi depressori diventa insufficiente a mantenere un normale livello di pressione sanguigna. Inoltre, nei reni si sviluppano significativi cambiamenti strutturali e funzionali, in cui mantenere una quantità sufficiente di filtrazione ed escrezione di Na + e l'acqua è possibile solo se viene mantenuta l'ipertensione. Pertanto, il rene è coinvolto nella stabilizzazione della pressione arteriosa ad un nuovo livello elevato.

Obesità e iperinsulinemia. In alcuni pazienti con GB, l'obesità e i suoi caratteristici disturbi del metabolismo dei grassi, dei carboidrati e dell'insulina sono di grande importanza per la formazione e la progressione dell'ipertensione. Come sapete, le cellule del tessuto adiposo (adipociti) alterano significativamente il metabolismo e perdono la sensibilità ai normali stimoli fisiologici - l'azione delle catecolamine, dell'angiotensina, dell'insulina, degli stimoli simpatici, ecc. A questo proposito, nei pazienti con obesità, l'attività di CAC, RAAS è regolarmente aumentata, si osserva iperaldosteronismo, la corteccia surrenale è esagerata, ecc. Come risultato della resistenza dei tessuti all'azione dell'insulina nei pazienti obesi, di solito si riscontra un aumento del livello di insulina (iperinsulinemia) e ipertrigliceridemia.

Come sapete, l'iperinsulinemia è accompagnata da:

• aumento dell'attività del CAC;
• attivazione del RAAS e il ritardo di Na + e acqua nel corpo;
• stimolazione dello sviluppo dell'ipertrofia della parete vascolare.

Tutti e tre i fattori sono i meccanismi più importanti per la formazione e la progressione dell'ipertensione. Negli ultimi anni, molta attenzione è stata dedicata allo studio del quadro clinico e della patogenesi della cosiddetta "sindrome metabolica", che si basa, come è noto, sulla presenza di obesità, insulino-resistenza, ipertrigliceridemia e ipertensione. Negli individui con sindrome metabolica, il rischio di infarto miocardico, morte cardiaca improvvisa e diabete mellito è significativamente aumentato. A questo proposito, N.M. Kaplan ha proposto di chiamare la combinazione di fattori di rischio quali l'obesità, l'insulino-resistenza, l'ipertrigliceridemia e l'ipertensione un "micidiale quartetto". L'insulino-resistenza e l'iperinsulinemia sono attualmente considerati fattori scatenanti che innescano una serie di meccanismi che alla fine portano allo sviluppo di iperlipidemia, ipertensione e malattia coronarica sullo sfondo dell'obesità.

Disfunzione endoteliale Alterata funzionalità endoteliale è attualmente attribuita particolare importanza nella formazione di una serie di malattie comuni del sistema cardiovascolare - aterosclerosi, ipertensione, malattia coronarica e diabete mellito. La produzione dell'endotelio di NO, endotelina, prostaciclina, cAMP, bradichinina, fattore attivante piastrinico e angiotensina II (tessuto) è importante.

Ricordiamo che normalmente questi composti assicurano la stabilità del volume del flusso sanguigno locale durante le fluttuazioni della pressione arteriosa sistemica. L'abbassamento della pressione sanguigna porta ad un aumento della "secrezione" di fattori depressivi (NO, prostaciclina, bradichinina, EGPF, ecc.), Espansione compensatoria dei vasi resistivi e mantenimento del flusso sanguigno locale al livello adeguato. Allo stesso tempo, tutta una serie di sistemi pressori vengono attivati, garantendo il ripristino della pressione sanguigna sistemica (apparato centrale per la regolazione della pressione sanguigna, CAC, RAAS, ecc.).

Al contrario, in risposta ad un aumento della pressione arteriosa sistemica, la produzione di composti di pressione endoteliale (endotelina, tessuto AII, trombossano A₂) e diminuisce la "secrezione" di sostanze depressive. Il risultato è un restringimento dei vasi resistivi locali e una restrizione attiva del flusso sanguigno locale, che impedisce un eccessivo flusso di sangue negli organi vitali e sovraccarico della sua microvascolarizzazione.

Come è noto, il danno endoteliale causato dall'azione di vari fattori avversi (sovraccarico emodinamico, fumo, alcol, alterazioni involutive legate all'età dell'endotelio, ecc.) È accompagnato da un'interruzione del suo funzionamento - disfunzione endoteliale. Si verifica una inadeguata risposta regolatoria della parete vascolare a normali situazioni emodinamiche. Nei pazienti con AH essenziale, la vasodilatazione causata dall'endotelio viene soppressa a causa dell'eccessiva produzione di sostanze con effetto vasocostrittore. Nell'ipertensione, l'attivazione del sistema pressorio renina-angiotensina tessuto endotelio-dipendente, la secrezione eccessiva di endotelina e l'inibizione del sistema callicrein-kinin tissutale, l'ossido nitrico (NO), il fattore iperpolarizzante endoteliale (EGPP), ecc. Sono di particolare importanza. (figura 7.4).

Va tenuto presente il rapporto stretto del metabolismo dei fattori endoteliali elencati (Fig. 7.5). Pertanto, l'attivazione del tessuto PAC e dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) non solo contribuisce ad una migliore trasformazione dell'IA in AII lungo la principale via enzimatica, ma inibisce anche la produzione di sostanze depressive maggiori. Come sapete, l'ACE allo stesso tempo svolge il ruolo di un enzima chiave del sistema kallikrein-kinin - la chininasi II, che rapidamente distrugge la bradichinina. Quest'ultimo ha un potente effetto vasodilatatore, contribuendo ad una diminuzione del tono delle cellule muscolari lisce vascolari. Inoltre, la bradichinina contattando B₂-recettori kininovye, migliora la formazione di altre sostanze depressive: ossido nitrico (NO), prostaciclina (IGP₂) e fattore iperpolarizzante endoteliale (EGPP). Pertanto, un aumento dell'attività dell'ACE è accompagnato non solo da un aumento della produzione di tessuto AII, ma anche da una più rapida distruzione della bradichinina, che elimina il suo effetto stimolante sulla secrezione di NO, IGP dall'endotelio₂ e EGPF. Allo stesso tempo, la formazione di endotelina aumenta, aumentando la concentrazione di Ca 2+ intracellulare. Di conseguenza, la vasocostrizione dipendente dall'endotelio comincia a predominare.

Pertanto, il funzionamento anormale dell'endotelio vascolare è uno dei principali collegamenti patogenetici dello sviluppo dell'ipertensione essenziale (GB).

Cambiamenti strutturali nella parete vascolare. Il fattore più importante nella stabilizzazione dell'aumento della pressione sanguigna sono i cambiamenti strutturali nella parete vascolare, che si sviluppano naturalmente in pazienti con ipertensione dopo disturbi funzionali dell'endotelio. Si manifesta diffusa ipertrofia diffusa della parete vascolare, derivante principalmente dall'attivazione del tessuto locale RAS. Angiotensina II, che si forma in eccesso nell'endotelio, agendo sul recettore dell'angiotensina AT₂, porta alla proliferazione delle cellule muscolari lisce, danno parziale alla membrana interna. Il muro di arteriola si ispessisce, le navi medie e piccole si trasformano in tubi rigidi con un lume stretto, incapace di espandersi.

Questi cambiamenti sono solitamente accompagnati da stabilizzazione della pressione arteriosa ad alto livello. Va ricordato che in alcune fasi della formazione dell'ipertensione essenziale, l'ipertrofia delle cellule muscolari lisce vascolari è parzialmente reversibile.

Il meccanismo dell'ipertensione arteriosa

La pressione sanguigna fornisce il movimento del flusso sanguigno attraverso i vasi del sistema circolatorio. Il sangue correttamente circolante nutre e ossigena organi e tessuti. Un forte calo di pressione porta all'ipossia e al collasso, e il rapido aumento della pressione sovraccarica il cuore, che può portare alla rottura delle pareti vascolari. Per mantenere il normale funzionamento del corpo e prevenire le condizioni minacciose, esiste un sistema speciale per regolare il flusso di sangue nei vasi. La patogenesi dell'ipertensione arteriosa può essere spiegata chiarendo i principi del sistema normativo.

Regolazione del flusso sanguigno

Ipertensione segnala lo sviluppo di ipertensione. Un aumento sostenuto della pressione nel caso di ipertensione idiopatica (essenziale) non è correlato a nessuna patologia degli organi interni. Questo è il risultato dell'interazione di un intero gruppo di fattori. Quale di loro ha un'influenza decisiva - non è ancora stato dimostrato. Alcuni causano cambiamenti anormali nel lavoro del cuore e dei vasi sanguigni, altri contribuiscono al radicamento di questi cambiamenti.

La condizione per una normale circolazione sanguigna è l'invarianza del suo volume durante la gittata cardiaca e durante il suo ritorno al cuore. Questo valore dipende dalla forza e dalla frequenza dei movimenti contrattili, nonché dalla quantità di fluido extracellulare. La pressione sanguigna è la somma del volume minuto del sangue espulso dal cuore (indice sistolico) e della resistenza periferica dei piccoli vasi (indice diastolico). La pressione alla periferia è formata dalla contrazione o dal rilassamento dei capillari, dalla consistenza del fluido emopoietico e dal grado di elasticità delle grandi arteriole.

Esiste una certa interazione tra la pressione sistolica e diastolica (durante la normale attività cardiovascolare). Se la forza della frequenza cardiaca aumenta, la resistenza dei capillari nella periferia diminuisce. In caso di diminuzione dell'intensità del lavoro del muscolo cardiaco, la pressione periferica aumenta di riflesso.

Lo sviluppo di ipertensione arteriosa si verifica quando questa interazione è disturbata. La pressione cardiaca (sistolica) aumenta e la resistenza nei microvasi non diminuisce. Mentre la malattia progredisce, anche la pressione diastolica inizia ad aumentare.

Componenti del sistema normativo

Il sistema di regolazione della pressione arteriosa include elementi che possono stimolare il flusso sanguigno nei vasi o inibirlo. Le attività di regolamentazione sono svolte attraverso unità di gestione centrali e locali. L'aumento della pressione sanguigna è influenzato da:

• l'effetto diretto del sistema nervoso simpatico sul sistema circolatorio e sul muscolo cardiaco;
• catecolamine (adrenalina, norepinefrina, dopamina), prodotte dal cervello e dalle ghiandole surrenali;
• prostaglandine, leucotrieni, prostacicline, trombossani (ormoni intracellulari) sintetizzati praticamente da tutti i tessuti del corpo.
• ormoni vasopressina, aldosterone, angiotensina, che vengono rilasciati per compensare la diminuzione acuta e prolungata della pressione sanguigna.

Per abbassare la pressione sanguigna, il sistema di regolamentazione utilizza:

• Zone speciali (synokartidnaya e aortica), la cui eccitazione riflessa provoca un impulso che inibisce il centro vasomotorio e attiva la zona di controllo del nervo vago.
• Le sostanze con proprietà depressori (bradichinina) e vasodilatatori endoteliali sono prodotte nelle navi.
• L'ormone atriopeptina, prodotto negli atri.

Il meccanismo di sviluppo dell'ipertensione arteriosa comprende le seguenti aree:

1. L'emergere di uno squilibrio tra processi stimolanti e inibitori.
2. Aumento della produzione di ormoni che aumentano la pressione.
3. Sintesi insufficiente di ormoni che riducono la pressione.
4. Costrizione e vasospasmo che portano all'ipossia tissutale.

Come si verifica un costante aumento della pressione?

Il processo di aumento della pressione può essere descritto come:

1. Sotto l'influenza di determinati fattori, si verifica un'eccitazione eccessiva del sistema nervoso simpatico.
2. Ciò porta ad un aumento delle contrazioni cardiache e dell'aumento del tono vascolare. La circolazione del sangue è compromessa, compreso il deterioramento del flusso sanguigno nei reni.
3. Ciò comporta l'accumulo di sodio e fluido nei tessuti renali. A causa dell'aumento del fluido, la parete vascolare si gonfia, il volume del sangue aumenta. Allo stesso tempo, il calcio si accumula nei vasi renali, causando una perdita di elasticità dello strato muscolare. I vasi renali si restringono e si sviluppa l'ipossia dell'organo. La risposta all'ipossia è l'aumento della secrezione dell'ormone renina per aumentare la pressione nei reni e migliorare la circolazione sanguigna nei tessuti.
4. La renina è coinvolta nella reazione di conversione dell'angiotensinogeno nell'angiotensina 2. Questa sostanza stimola il sistema nervoso simpatico, stimola la produzione di noradarenina, che restringe i vasi e inibisce la produzione di bradichinina, che favorisce il rilassamento vascolare.

Natura dello sviluppo

L'ipertensione può essere solo un sintomo di una malattia. In questo caso, stiamo parlando di ipertensione sintomatica (secondaria). L'eziologia di tale sindrome dipende direttamente dal danno di uno o di un altro organo, così come da qualsiasi altro sistema corporeo. Se non c'è patologia di fondo, l'aumento della pressione è idiopatico. In questa situazione, è consuetudine parlare di ipertensione essenziale (primaria). Qual è l'impulso per il suo sviluppo?

Meccanismi che aumentano la pressione, vengono lanciati e fissati nel corpo sotto l'influenza di determinati fattori. Alcuni di essi dovrebbero essere discussi in modo più dettagliato.

Fattore ereditario

I pazienti ipertesi sono spesso quelli i cui parenti hanno anche avuto problemi di pressione. Non sono disponibili informazioni accurate su come il trasferimento di informazioni ereditarie a livello genetico. Come risultato di alcuni studi, è stato rivelato che la predisposizione ereditaria si manifesta come una ridotta quantità di nefroni nei tessuti renali, nonché una caratteristica del corpo, per accumulare il sodio intensivamente. Tutto ciò porta ad un aumento del volume totale di sangue che circola attraverso i vasi.

Alcuni scienziati ritengono che l'ereditarietà sia un fattore fondamentale nello sviluppo dell'ipertensione. Secondo Orlov e Postnov, ci sono sezioni separate del DNA che provocano l'indebolimento delle membrane cellulari della muscolatura liscia vascolare. Le particelle di calcio positive normalmente devono essere escrete dalla cellula attraverso l'endotelio. Ma se questo processo procede con le violazioni, il calcio viene trattenuto nella cellula, provocando il tono dei vasi e riducendo la loro elasticità.

Fattore del sale

Il sale consumato dall'uomo contiene ioni di sodio positivi, che hanno la capacità di attrarre e trattenere l'acqua. Questo processo è contrario al potassio. Se il sodio entra nel corpo in grandi quantità e il potassio non è sufficiente, l'acqua viene trattenuta e aumenta la quantità di fluido simile al sangue. Quando il sale viene regolarmente consumato più del tasso prescritto, la pressione inizia a crescere. Le persone che quasi non consumano sale (molte persone in Africa) non soffrono di ipertensione, nemmeno in età adulta. Per il Giappone, l'ipertensione arteriosa è il problema numero uno, poiché la maggior parte della sua popolazione è dipendente da cibi salati.

Fattore di stress

Ci sono molti sostenitori della teoria secondo cui lo stress è la causa principale dell'ipertensione. Quindi, Folkov crede che un'eccessiva stimolazione del segmento simpatico-surrenale porti ad un effetto diretto sul cuore. Funziona più intensamente, aumentando il volume di sangue espulso, che crea un carico sui vasi. Lo stress regolare influenza negativamente lo stato del muscolo cardiaco e l'elasticità delle pareti vascolari. Inoltre, secondo lo scienziato, il processo è esacerbato da anomalie genetiche nel funzionamento dei centri di regolazione nervosa superiore. Le caratteristiche dell'età aggiungono "olio al fuoco". L'azione del sistema endocrino viene inibita, gli ormoni delle ghiandole surrenali cominciano a dominare nella gestione della pressione arteriosa.

Lang e Myasnikov, rappresentanti della scuola sovietica, avanzarono una teoria simile. La stimolazione costante di alcune aree subcorticali del cervello causa la loro eccessiva eccitazione. I componenti di bilanciamento del sistema di regolazione della pressione sanguigna cercano di bilanciarlo. Ma la presenza permanente dello stress psico-emozionale "spegne" l'inibizione delle zone sottocorticali. Di conseguenza, le navi sono costantemente in uno stato ristretto, il flusso sanguigno peggiora. Anomalia colpisce i vasi renali. Quando sono ristretti, i regolatori del flusso sanguigno locale sono inclusi nei processi, che aumentano attivamente la pressione sanguigna. Pertanto, è la disfunzione del sistema nervoso sotto l'influenza di fattori di stress che è la causa principale dello sviluppo di ipertensione.

Fattore renale

La pressione del sangue è variabile, può cambiare più volte in un giorno. Una lieve fluttuazione nella testimonianza di un tonometro in una persona sana è normale. Ma se il meccanismo che regola la pressione locale nei reni viene disturbato, il liquido e il sodio iniziano a indugiare anche dopo un leggero aumento della pressione sanguigna.

C'è molto sangue, il lavoro del cuore nel suo pompare aumenta, i vasi diventano troppo tesi, la pressione sale, la circolazione sanguigna è disturbata. Di conseguenza, i tessuti renali sono più forniti di sangue. Per eliminare questo problema, i reni producono la renina, un ormone che aumenta la pressione nei reni. Un eccesso di renina inibisce l'azione di aldosterone, porta alla comparsa di angiotensina 2, che restringe ulteriormente i vasi sanguigni. Ci sono esperti che chiamano la disfunzione renale una delle principali cause di ipertensione.

obesità

L'obesità è un altro fattore che contribuisce ad un aumento della pressione sanguigna. L'eccesso di peso è la causa dell'insufficienza coronarica, che porta al diabete. Il diabete avvia reazioni metaboliche alterate nel corpo, che danno un nuovo impulso allo sviluppo dell'obesità. Per determinare gli indicatori usati grado di indice di massa corporea, nonché concentrarsi sui valori della circonferenza della vita e fianchi.

Esiste una formula speciale per il calcolo dell'indice di massa corporea: l'indice è uguale al numero ottenuto dividendo il peso corporeo in kg. sull'altezza di una persona elevata al secondo grado in metri. Se l'indice di massa corporea supera le 30 unità - a una persona viene diagnosticata l'obesità.

Un altro indicatore dell'eccesso dei parametri di peso consentiti è il rapporto tra volume della vita e volume dell'anca in cm. Per gli uomini, non dovrebbe superare 1, 0, e per le donne - 0, 85. La vita delle donne non deve superare 80 cm, uomo - 94 cm.

Riduzione del peso corporeo di 5-10 kg. dà un risultato tangibile nella normalizzazione della pressione sanguigna e aumenta la durata della vita di diversi mesi.

Le seguenti patologie causano ipertensione secondaria:

1. Malattia renale
2. Disturbi del sistema endocrino.
3. Malattie del sistema nervoso centrale.
4. Malattie del cuore e dei vasi sanguigni.
5. Abuso di droghe che causano vasocostrizione.

La patogenesi dell'ipertensione arteriosa è un fenomeno complesso. Si basa sulle violazioni del lavoro dei dipartimenti che regolano la pressione sanguigna nelle arterie. Ci possono essere molte ragioni per il verificarsi di tali disturbi, ciascuno di essi può influenzare il processo patologico in misura maggiore o minore. Tutto dipende dalle caratteristiche individuali della persona. La teoria più comune dello sviluppo dell'ipertensione essenziale è quella che definisce la formazione polietiologica della malattia, in cui diversi fattori interagiscono tra loro in un certo modo.