Sintomi e trattamento della policitemia vera

. o: Eritremia, malattia di Wakesa

La vera policitemia è un tumore del sistema sanguigno derivante dalla cellula precursore della mielopoiesi (il precursore di tutte le cellule del sangue eccetto i linfociti è un tipo speciale di globuli bianchi (globuli bianchi)), che conserva la capacità di svilupparsi in globuli rossi maturi (globuli rossi), globuli bianchi e piastrine (piastrine nel sangue) ). La vera policitemia è una variante della leucemia cronica (tumori da cellule del sangue mature o quasi mature con la posizione iniziale del tumore nel midollo osseo) e il tumore del sangue più benigno (cioè un tumore esistente da molto tempo in ritardo nelle complicanze).

Sintomi di vera policitemia

Tutti i sintomi della vera policitemia sono combinati in due sindromi (un insieme stabile di sintomi uniti da un singolo sviluppo).

• Sindrome di Plethoric (a sangue intero - associata ad un aumento del riempimento di sangue di organi):
  • mal di testa;
  • vertigini;
  • premendo, comprimendo il dolore al petto durante lo sforzo;
  • pesantezza nella testa;
  • eritrocianosi (arrossamento della pelle con una sfumatura bluastra);
  • "Occhi di coniglio" (arrossamento degli occhi, derivanti dall'espansione dei loro vasi sanguigni);
  • pesantezza nell'addome superiore sinistro a causa di una milza ingrossata;
  • prurito, procedure aggravate dopo l'acqua (si verifica a causa dell'irritazione delle terminazioni nervose della pelle da parte dei prodotti di decomposizione dei globuli rossi - globuli rossi);
  • aumento della pressione arteriosa, leggermente ridotto con l'aiuto di un trattamento standard, ma ridotto con l'aiuto di sanguinamento (rimozione dal corpo di una certa quantità di sangue per scopi terapeutici);
  • Eritromelalgia: bruciore acuto alla punta delle dita, diminuzione dopo assunzione di anticoagulanti. Può manifestare una sorta di edema con arrossamento del terzo inferiore della gamba o del piede, accompagnato da un dolore acuto.

• Sindrome mieloproliferativa (associata ad un aumento della formazione di globuli rossi (globuli rossi), piastrine (piastrine nel sangue) e globuli bianchi (globuli bianchi)):
  • dolore osseo;
  • pesantezza nell'addome superiore a sinistra a causa di una milza ingrossata;
  • pesantezza nell'addome superiore a destra a causa di un ingrossamento del fegato;
  • debolezza generale;
  • stanchezza;
  • aumento della temperatura corporea.

forma

Ci sono diverse fasi della vera policitemia:

• Io - la fase iniziale.
  • Dura 5 anni o più.
  • Manifestazioni moderate della sindrome pletorica (cioè a sangue intero, associata ad un aumento dell'afflusso di sangue agli organi).
  • La milza non è ingrandita.
  • In generale, un esame del sangue mostra un moderato aumento del numero di globuli rossi (globuli rossi) nel midollo osseo - aumento della formazione di globuli rossi o di tutte le cellule del sangue eccetto i linfociti (una speciale variante di globuli bianchi - globuli bianchi).
  • Le complicazioni sono rare.
    
• II A è un palcoscenico policitemico (cioè con un aumento del numero di tutte le cellule del sangue).
  • Dura 5-15 anni
  • Sindrome pletorica pronunciata, ingrossamento del fegato e della milza, trombosi (chiusura del lume del vaso con trombi - coaguli di sangue) di arterie e vene, sanguinamento.
  • Una milza ingrossata è dovuta al suo aumento di sangue e alla distruzione di un numero maggiore di cellule del sangue in esso.
  • Non ci sono aree di crescita tumorale nella milza.
  • Il sanguinamento può portare a carenza di ferro (un metallo usato per formare l'emoglobina - una sostanza speciale dei globuli rossi che trasporta l'ossigeno).
  • In generale, un esame del sangue rivela un aumento del numero di eritrociti, piastrine (piastrine), leucociti (eccetto i linfociti).
  • Nel midollo osseo - aumento della formazione di tutte le cellule del sangue, eccetto i linfociti, compaiono cambiamenti cicatriziali del midollo osseo.
    
• IIB - policitemico con metaplasia mieloide della milza (cioè un aumento del numero di tutte le cellule del sangue eccetto i linfociti e la comparsa della crescita tumorale nella milza) - un aumento crescente nel fegato e nella milza.
  • Prova della crescita del tumore nella milza - puntura (prendendo un pezzo di tessuto per la ricerca) della milza e esame istologico della biopsia (presa alla puntura di un pezzo di organo).
  • Trombosi, esaurimento, sanguinamento, ecc. Compaiono nel quadro clinico.
  • La trombosi è la più grande minaccia nelle fasi II A e B.
  • In generale, si osserva un esame del sangue con un aumento del contenuto di tutte le cellule del sangue, ad eccezione dei linfociti, degli eritrociti di varie dimensioni e forme, così come appaiono le cellule del sangue immature.
  • Nel midollo osseo - la crescita dei cambiamenti cicatriziali.
    
• III - anemico (cioè con una diminuzione del livello di emoglobina) - esito della malattia.
  • Nel sangue aumenta la diminuzione del numero di globuli rossi, piastrine, leucociti.
  • Un aumento pronunciato del fegato e della milza.
  • Nel midollo osseo - ampie variazioni cicatriziali e formazione residua di cellule del sangue.
  • Questo stadio si sviluppa 15-20 anni dopo l'inizio della malattia.
  • Spesso, un altro tumore del sangue si unisce alla leucemia acuta (un tumore dei globuli rossi immaturi) o alla leucemia cronica (un tumore dei globuli rossi maturi).

motivi

Le cause della malattia sono sconosciute.

• Non esiste una singola teoria che spieghi l'insorgenza della vera policitemia, come l'altra emooblastosi (tumori del sangue).
• Il più riconosciuto è attualmente una teoria genetica virale.
  • Secondo lei, virus speciali (15 tipi noti di tali virus) vengono introdotti nel corpo umano e, se esposti a fattori predisponenti che causano una rottura dell'immunità, penetrano nelle cellule immature del midollo osseo o dei linfonodi.
  • Dopo questo, le cellule immature dei linfonodi invece della maturazione iniziano a dividersi spesso per formare nuove cellule.
  • Il ruolo dell'ereditarietà nel verificarsi dell'emooblastosi non è in dubbio, dal momento che queste malattie sono più comuni in alcune famiglie, così come nelle persone con alterata struttura cromosomica (portatori di informazioni ereditarie).

Fattori predisponenti

• Fisico: radiazioni ionizzanti, irradiazione di raggi X (per esempio, in caso di violazione dell'ingegneria di sicurezza nelle centrali nucleari o nel trattamento di tumori della pelle mediante irradiazione a raggi X).
• chimica:
  • produzione - vernici, vernici, ecc. (possono penetrare nel corpo umano attraverso la pelle, per inalazione o provenire da cibo e acqua);
  • medicinali - uso a lungo termine di sali d'oro (nel trattamento di malattie delle articolazioni, alcuni antibiotici, ecc.).

• biologico:
  • i virus;
  • infezioni intestinali;
  • tubercolosi (una malattia infettiva di uomini e animali causata da un particolare tipo di microrganismo - micobatteri, che colpisce principalmente i polmoni, le ossa e i reni);
  • interventi chirurgici;
  • lo stress.

Un ematologo ti aiuterà nel trattamento della malattia.

diagnostica

• Analisi della storia della malattia e dei disturbi (quando (per quanto tempo) la debolezza generale, mancanza di respiro, vertigini, dolore e pesantezza nell'ipocondrio sinistro e destro, dolore alle punte delle dita, arrossamento degli occhi, sanguinamento e altri sintomi sono comparsi, con cui il paziente associa la loro insorgenza).
• Analisi della storia della vita. Se il paziente ha malattie croniche, se si osservano malattie ereditarie, se il paziente ha cattive abitudini, ha assunto farmaci per un lungo periodo, se sono stati rilevati tumori o se è entrato in contatto con sostanze tossiche.
• Esame fisico Determinato il colore della pelle (possibilmente rossore con una sfumatura bluastra, la comparsa di emorragie). Alla palpazione (palpazione) e percussione (rapping), vengono rilevati un ingrossamento del fegato e della milza. Il polso può essere lento, la pressione sanguigna aumenta.
• Esame del sangue Un aumento del numero di eritrociti (globuli rossi, la norma di 4.0-5.5x10 9 g / l), il livello di emoglobina (un composto speciale all'interno degli eritrociti che trasporta l'ossigeno, la norma di 130-160 g / l) può essere determinato. L'indicatore di colore (il rapporto tra il livello di emoglobina moltiplicato per 3 e le prime tre cifre del numero di globuli rossi) di solito rimane normale: normalmente questo indicatore è 0.86-1.05. Il numero di leucociti (globuli bianchi, la norma di 4-9x10 9 g / l) può essere aumentato, normale o ridotto. Il numero di piastrine (piastrine del sangue, il cui legame assicura la coagulazione del sangue) inizialmente rimane normale, quindi aumenta e diminuisce di nuovo (la norma è 150-400x10 9 g / l). La velocità di eritrosedimentazione (ESR, valore di laboratorio non specifico, che riflette il rapporto delle varietà di proteine ​​del sangue) di solito diminuisce.
• Analisi delle urine Condotto per identificare le comorbidità (malattie). Il sangue può comparire nelle urine durante lo sviluppo di emorragia renale o sanguinamento dal tratto urinario.
• Analisi biochimiche del sangue. Il livello di colesterolo (sostanza grassa), glucosio (carboidrati semplici), creatinina (prodotto di degradazione), acido urico (prodotto di degradazione dal nucleo cellulare), elettroliti (potassio, sodio, calcio) è determinato per rilevare il danno d'organo concomitante. Il più caratteristico della vera policitemia è un aumento dei livelli di acido urico dovuto alla rottura di un gran numero di cellule del sangue.
• Lo studio del midollo osseo ottenuto mediante puntura (piercing con estrazione di contenuti interni) dell'osso, più spesso lo sterno (l'osso centrale della superficie anteriore del torace, a cui sono attaccate le costole). Rivela la formazione potenziata di globuli rossi, piastrine, leucociti (eccetto linfociti - un particolare tipo di leucociti), così come lo sviluppo di tessuto cicatriziale nel midollo osseo.
• Una biopsia del trapano (uno studio del midollo osseo nella sua relazione con i tessuti circostanti) viene eseguita quando si prende una colonna di midollo osseo con un osso e un periostio per l'esame, di solito dall'osso iliaco (la pelvi della persona più vicina alla pelle), utilizzando un trepan. Descrive più accuratamente lo stato del midollo osseo.
• L'esame ecografico (ultrasuoni) degli organi interni valuta la dimensione del fegato e della milza, la loro struttura per il danno alle cellule tumorali e la presenza di emorragie.
• La tomografia computerizzata a spirale (CT) è un metodo basato su una serie di raggi X a diverse profondità, che consente di ottenere un'immagine accurata degli organi in studio e di valutare la prevalenza del processo tumorale.
• La risonanza magnetica (MRI) è un metodo basato sull'allineamento delle catene d'acqua quando esposto al corpo umano di potenti magneti, che consente di ottenere un'immagine accurata degli organi studiati e stimare la prevalenza del processo tumorale.
• È anche possibile la consultazione con un terapeuta.

Trattamento di vera policitemia

• Salasso (ematoma, flebotomia) - rimozione di una certa quantità di sangue a scopo terapeutico. Di solito, vengono estratti 200-400 ml di sangue, e in età avanzata o in presenza di malattie cardiache - 100 ml di sangue a intervalli di 2-3 giorni, di solito per un ciclo di 3 trattamenti. Il salasso viene eseguito per normalizzare il numero di cellule del sangue e ridurne la viscosità. La procedura non può essere eseguita in presenza di trombosi recente (chiusura del lume dei vasi sanguigni con coaguli di sangue). Prima del sanguinamento, farmaci prescritti che migliorano il flusso sanguigno e riducono la coagulazione del sangue.
• Metodi di trattamento extracorporea (metodi di purificazione del sangue al di fuori del corpo con dispositivi speciali). L'eritrocitiferesi viene utilizzata dai metodi di trattamento dell'hardware - rimozione dei globuli rossi in eccesso (globuli rossi) e delle piastrine (piastrine del sangue) del sangue. Viene eseguito ad intervalli di 5-7 giorni.
• Chemioterapia (uso di farmaci che sono dannosi per le cellule tumorali). indicazioni:
  • Fase II,
  • aumentando il numero di tutte le cellule del sangue
  • complicanze delle navi e degli organi interni,
  • condizione grave del paziente,
  • inefficacia e scarsa tolleranza al sanguinamento.

Ci sono regimi speciali chemioterapici. Quando un altro tumore del sangue è attaccato allo stadio III della malattia, la chemioterapia viene eseguita sul tumore del sangue unito, ma l'efficacia è bassa.

• Terapia sintomatica, cioè il trattamento delle singole manifestazioni della malattia.
  • Antipertensivi (farmaci per ridurre la pressione del sangue) sono utilizzati con l'aumento della pressione sanguigna. La diminuzione della pressione con l'uso di farmaci antipertensivi è meno significativa rispetto all'emorragia. Prevalentemente utilizzati farmaci dal gruppo di inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), poiché hanno anche la capacità di proteggere gli organi interni e vasi sanguigni.
  • I farmaci antistaminici (antiallergici) (riducendo la gravità delle manifestazioni in eccesso delle reazioni di difesa dell'organismo) vengono utilizzati per ridurre il prurito cutaneo.
  • Disaggregants - un gruppo di farmaci che aggravano la coagulazione del sangue a causa di violazioni delle piastrine di incollaggio (piastrine).
  • Gli anticoagulanti (farmaci che peggiorano la coagulazione del sangue) sono utilizzati per ridurre il rischio di trombosi (chiusura del lume dei vasi sanguigni con coaguli di sangue (coaguli di sangue)).
  • I farmaci emostatici (emostatici) sono usati per il sanguinamento.
  • I farmaci diuretici sono severamente proibiti a causa dell'alto rischio di complicanze dovute ad un ulteriore ispessimento del sangue.

• La radioterapia (l'uso di radiazioni ionizzanti per scopi medicinali) sulla regione della milza viene effettuata nello stadio IIB, con un marcato aumento della milza a causa della crescita del tumore in esso.
• La trasfusione di componenti del sangue viene eseguita nello stadio III della malattia, con una diminuzione del contenuto di globuli rossi normali.
  • Trasfusione di massa di eritrociti (eritrociti isolati dal sangue del donatore) per motivi di salute (cioè, se c'è una minaccia per la vita del paziente). Due condizioni sono un paziente in pericolo di vita con anemia:
    • coma anemico (perdita di coscienza senza reazione a stimoli esterni a causa di insufficiente apporto di ossigeno al cervello a seguito di una diminuzione significativa o in rapido sviluppo del numero di globuli rossi);
    • anemia grave (cioè, il livello di emoglobina nel sangue è inferiore a 70 g / l, cioè grammi di emoglobina per litro di sangue).
  • La trasfusione piastrinica viene eseguita con una significativa riduzione della conta piastrinica e del sanguinamento.

policitemia

Policitemia - emoblastosi cronica, che si basa sulla proliferazione illimitata di tutte le crescite della mielopoiesi, principalmente eritrocitaria. Clinicamente, la policitemia si manifesta con sintomi cerebrali (pesantezza alla testa, vertigini, tinnito), sindrome tromboemorragica (trombosi arteriosa e venosa, sanguinamento), disturbi microcircolatori (freddezza degli arti, eritromelalgia, iperemia della pelle, edema cutaneo, edema cutaneo, edema cutaneo, sanguinamento cutaneo), disturbi del microcircolo Informazioni diagnostiche di base ottenute nello studio del sangue periferico e del midollo osseo. Per il trattamento della policitemia applicare salasso, eritrocitiferesi, chemioterapia.

policitemia

La policitemia (malattia di Vaisez, eritremia, eritrocitosi) è una malattia del gruppo delle leucemie croniche, caratterizzata da un aumento della produzione di globuli rossi, piastrine e leucociti, un aumento di BCC, splenomegalia. La malattia è una rara forma di leucemia: ogni anno vengono diagnosticati 4-5 nuovi casi di policitemia per 1 milione di persone. L'eritremia si sviluppa prevalentemente nei pazienti di età più avanzata (50-60 anni), un po 'più spesso negli uomini. La rilevanza della policitemia è dovuta all'elevato rischio di complicanze trombotiche ed emorragiche, nonché alla probabilità di trasformazione in leucemia mieloblastica acuta, eritromieiosi e leucemia mieloide cronica.

Cause della policitemia

Lo sviluppo della policitemia è preceduto da cambiamenti mutazionali nella cellula ematopoietica dello stelo polipotente, che dà origine a tutte e tre le linee cellulari del midollo osseo. La mutazione del gene della tirosina chinasi JAK2 con la sostituzione della valina con fenilalanina in posizione 617 è più comunemente rilevata. A volte c'è un'incidenza familiare di eritemia, ad esempio tra gli ebrei, che può indicare a favore di una correlazione genetica.

Con la policitemia nel midollo osseo, ci sono 2 tipi di cellule progenitrici dell'ematopoiesi eritroide: alcuni di loro si comportano in modo autonomo, la loro proliferazione non è regolata dall'eritropoietina; altri, come previsto, sono dipendenti dall'eritropoietina. Si ritiene che la popolazione autonoma di cellule non sia altro che un clone mutante, il principale substrato della policitemia.

Nella patogenesi dell'eritmia, il ruolo principale appartiene all'eritropoiesi potenziata, che si traduce in eritrocitosi assoluta, compromissione delle proprietà reologiche e coagulanti del sangue, metaplasia mieloide della milza e del fegato. L'alta viscosità del sangue causa una tendenza alla trombosi vascolare e al danno del tessuto ipossico e l'ipervolemia causa un aumento dell'afflusso di sangue agli organi interni. Alla fine della policitemia si osservano assottigliamento del sangue e mielofibrosi.

Classificazione di policitemia

In ematologia, ci sono 2 forme di policitemia, vera e relativa. La policitemia relativa si sviluppa con un livello normale di globuli rossi e una diminuzione del volume plasmatico. Questa condizione è chiamata stress o falsa policitemia e non è considerata in questo articolo.

La vera policitemia (eritremia) può essere di origine primaria o secondaria. La forma primaria è una malattia mieloproliferativa indipendente, che si basa sulla sconfitta del germe emopoietico mieloide. Policitemia secondaria si sviluppa di solito con l'aumento dell'attività di eritropoietina; Questa condizione è una reazione compensatoria all'ipossia generale e può verificarsi in patologia polmonare cronica, difetti cardiaci "blu", tumori surrenali, emoglobinopatie, elevazione o fumo, ecc.

La vera policitemia nel suo sviluppo passa attraverso 3 fasi: iniziale, dispiegata e terminale.

Fase I (iniziale, ridotta) - dura circa 5 anni; asintomatico o con manifestazioni cliniche minime. È caratterizzato da moderata ipervolemia, piccola eritrocitosi; la dimensione della milza è normale.

Lo stadio II (eritremico, spiegato) è diviso in due sottofondi:

• IA - senza trasformazione mieloide della milza. Eritrocitosi, trombocitosi, a volte pancytosi; secondo mielogramma, iperplasia di tutti i germi emopoietici, pronunciata megacariocitosi. La durata della fase sviluppata dell'eritremia è di 10-20 anni.
• IIB - con la presenza di metaplasia mieloide della milza. Ipervolemia, epato e splenomegalia sono espressi; nel sangue periferico, pancytosis.

Stadio III (anemico, post-eritremico, terminale). Anemia, trombocitopenia, leucopenia, trasformazione mieloide del fegato e della milza, mielofibrosi secondaria sono caratteristici. Possibili esiti della policitemia in altre emooblastosi.

Sintomi di policitemia

L'eritremia si sviluppa a lungo, gradualmente e può essere scoperta per caso nello studio del sangue. I primi sintomi, come pesantezza alla testa, acufeni, vertigini, visione offuscata, freddolosi degli arti, disturbi del sonno ecc., Sono spesso "cancellati" dalla vecchiaia o da malattie concomitanti.

La caratteristica più caratteristica della policitemia è lo sviluppo della sindrome pletorica causata dalla pancytosi e un aumento della BCC. La prova della pletora è la telangiectasia, il colore rosso ciliegia della pelle (soprattutto viso, collo, mani e altre aree aperte) e le membrane mucose (labbra, lingua), iperemia sclerale. Un tipico segno diagnostico è il sintomo di Kuperman: il colore del palato duro rimane normale e il palato molle assume una tonalità cianotica stagnante.

Un altro sintomo distintivo della policitemia è il prurito, aggravato dopo le procedure idriche e talvolta a volte insopportabile. L'eritromelalgia, una dolorosa sensazione di bruciore nelle punte delle dita, che è accompagnata dalla loro iperemia, è anche tra le manifestazioni specifiche della policitemia.

Nella fase avanzata dell'eritremia possono verificarsi emicranie lancinanti, dolore osseo, cardialgia e ipertensione arteriosa. L'80% dei pazienti presenta splenomegalia moderata o grave; il fegato si allarga più raramente. Molti pazienti con policitemia notano un aumento del sanguinamento delle gengive, la comparsa di lividi sulla pelle, sanguinamento prolungato dopo l'estrazione dei denti.

La conseguenza dell'eritropoiesi inefficace nella policitemia è un aumento della sintesi dell'acido urico e del metabolismo delle purine compromesso. Ciò trova la sua espressione clinica nello sviluppo della cosiddetta diatesi dell'urata - gotta, urolitiasi e colica renale.

Ulcere trofiche della gamba, dello stomaco e delle ulcere duodenali derivano da microtrombosi e disordini trofici e delle mucose. Complicazioni sotto forma di trombosi vascolare di vene profonde, vasi mesenterici, vene portale, arterie cerebrali e coronarie sono più frequenti nella clinica di policitemia. Complicazioni trombotiche (PE, ictus ischemico, infarto miocardico) sono le principali cause di morte dei pazienti con policitemia. Tuttavia, insieme alla trombosi, i pazienti con policitemia sono soggetti a sindrome emorragica con sviluppo di sanguinamento spontaneo di localizzazione molto diversa (gengivale, nasale, esofageo, gastrointestinale, ecc.).

Diagnosi di policitemia

I cambiamenti ematologici che caratterizzano la policitemia sono decisivi durante la diagnosi. Eritrocitosi (fino a 6,5-7,5x10 12 / l), aumento dell'emoglobina (fino a 180-240 g / l), leucocitosi (oltre 12x10 9 / l), trombocitosi (oltre 400x10 9 / l) sono rilevati nel test del sangue. La morfologia di eritrotsitarny, di regola, non è cambiata; con aumento del sanguinamento può essere rilevata la microcitosi. Una conferma affidabile dell'eritremia è un aumento della massa dei globuli rossi circolanti superiore a 32-36 ml / kg.

Per lo studio del midollo osseo in policitemia, è più informativo eseguire la trepanobiopsia piuttosto che la puntura sternale. L'esame istologico della biopsia mostra la panomielosi (iperplasia di tutti i germi emopoietici), negli stadi avanzati della mielofibrosi secondaria di policitemia.

Ulteriori esami di laboratorio e esami strumentali vengono eseguiti per valutare il rischio di sviluppare complicanze dell'eritmia - test funzionali del fegato, analisi delle urine, ecografia dei reni, ecografia delle vene degli arti, echoCG, ecografia dei vasi della testa e del collo, FGDS, ecc. Se sei in pericolo di disturbi tromboemorragici e metabolici, devi consultare specialisti stretti: neurologo, cardiologo, gastroenterologo, urologo.

Trattamento e prognosi della policitemia

Al fine di normalizzare il volume di BCC e ridurre il rischio di complicazioni trombotiche, il salasso è la prima misura. Esfusioni di sangue vengono eseguite in un volume di 200-500 ml 2-3 volte a settimana con successivo reintegro del volume ematico rimosso con soluzione salina o reopolyglucine. Il risultato di frequenti sanguinamenti può essere lo sviluppo di anemia sideropenica. Il sanguinamento con policitemia può essere sostituito con successo dalla terapia con i globuli rossi, che consente di estrarre solo la massa dei globuli rossi dal flusso sanguigno, restituendo il plasma.

In caso di evidenti cambiamenti clinici ed ematologici, lo sviluppo di complicanze vascolari e viscerali ricorre a terapia mielodepressiva con citostatici (busulfan, mitobronitolo, ciclofosfamide, ecc.). A volte terapia con fosforo radioattivo. Per normalizzare lo stato aggregato del sangue, l'eparina, l'acido acetilsalicilico, il dipiridamolo vengono somministrati sotto il controllo di un coagulogramma; per le emorragie sono indicate le trasfusioni di piastrine; nella diatesi dell'urato, allopurinolo.

Il corso dell'eritremia è progressivo; la malattia non è soggetta a remissioni spontanee e recupero spontaneo. I pazienti per la vita sono costretti ad essere sotto la supervisione di un ematologo, a sottoporsi a corsi di terapia emoodiffusione. Con la policitemia, il rischio di complicanze tromboemboliche ed emorragiche è alto. La frequenza della trasformazione di policitemia in leucemia è dell'1% nei pazienti che non hanno subito un trattamento di chemioterapia e dell'11-15% nei pazienti sottoposti a terapia citotossica.

Vera policitemia

La vera policitemia (eritremia, malattia di Vacaise o policitemia primaria) è una malattia progressiva maligna del gruppo leucemico, che è associata a iperplasia degli elementi cellulari del midollo osseo (mieloproliferazione). Il processo patologico interessa principalmente il germoglio eritroblastico, pertanto nel sangue viene rilevato un eccesso di globuli rossi. Si osserva inoltre un aumento del numero di leucociti e piastrine neutrofili.

Il contenuto

Un numero maggiore di globuli rossi aumenta la viscosità del sangue, aumenta la sua massa, provoca un rallentamento del flusso sanguigno nei vasi e la formazione di coaguli di sangue. Di conseguenza, i pazienti sviluppano disturbi circolatori e ipossia.

Informazioni generali

La vera policitemia fu descritta per la prima volta nel 1892 da un terapeuta e cardiologo francese, Vaquez. Vaquez suggerì che l'epatosplenomegalia e l'eritrocitosi, che era emersa nel suo paziente, fossero il risultato di una maggiore proliferazione di cellule ematopoietiche e di eritremia isolata in una forma nosologica separata.

Nel 1903, V. Osler usò il termine "malattia di Vaisez" per descrivere pazienti con splenomegalia (ingrossamento della milza) e marcata eritrocitosi e fornì una descrizione dettagliata della malattia.

Turk (W. Turk) negli anni 1902-1904 ha suggerito che il disturbo ematopoietico in questa malattia è di natura iperplastica e ha chiamato la malattia eritremia per analogia con la leucemia.

La natura neoplastica clonale della mieloproliferazione, che si osserva nella policitemia, è stata dimostrata nel 1980 da Fialkov (P.J. Fialkov). Scoprì in eritrociti, granulociti e piastrine un tipo dell'enzima glucosio-6-fosfato deidrogenasi. Inoltre, entrambi i tipi di questo enzima sono stati rilevati nei linfociti di due pazienti eterozigoti per questo enzima. Grazie alla ricerca di Fialkov, è diventato chiaro che l'obiettivo del processo neoplastico è la cellula precursore della mielopoiesi.

Nel 1980, un certo numero di ricercatori è riuscito a separare il clone neoplastico dalle cellule normali. È stato provato sperimentalmente che la policitemia produce una popolazione di precursori eritroidi commessi che sono patologicamente sensibili anche a una piccola quantità di eritropoietina (un ormone dei reni). Secondo gli scienziati, ciò contribuisce all'aumento della formazione di globuli rossi nella vera policitemia.

Nel 1981, L. D. Sidorov e co-autori hanno condotto studi che hanno permesso di rilevare cambiamenti qualitativi e quantitativi nel livello piastrinico dell'emostasi, che svolgono un ruolo importante nello sviluppo delle complicanze emorragiche e trombotiche nella policitemia.

La vera policitemia si verifica principalmente negli anziani, ma può essere osservata anche nei giovani e nei bambini. Nei giovani, la malattia è più grave. L'età media dei pazienti varia da 50 a 70 anni. L'età media dei primi malati aumenta gradualmente (nel 1912 era 44 anni, e nel 1964 - 60 anni). Il numero di pazienti di età inferiore ai 40 anni è di circa il 5% e l'eritemia nei bambini e nei pazienti di età inferiore ai 20 anni è rilevata nello 0,1% di tutti i casi di malattia.

L'eritremia è un po 'meno comune nelle donne rispetto agli uomini (1: 1.2-1.5).

Questa è la malattia più comune nel gruppo di malattie mieloproliferative croniche. È piuttosto raro - secondo varie fonti da 5 a 29 casi su 100.000 abitanti.

Esistono dati isolati sull'influenza dei fattori razziali (sopra la media tra gli ebrei e al di sotto della media tra i membri della razza negroide), ma questa ipotesi non è stata ancora confermata.

forma

La vera policitemia è divisa in:

• Primaria (non una conseguenza di altre malattie).
• Secondario. Può essere innescata da malattia polmonare cronica, idronefrosi, presenza di tumori (fibroma uterino, ecc.), Presenza di emoglobine anomale e altri fattori associati all'ipossia tissutale.

L'aumento assoluto della massa di eritrociti è osservato in tutti i pazienti, ma solo in 2/3 aumenta anche il numero di leucociti e piastrine.

Cause dello sviluppo

Le cause della vera policitemia non sono definitivamente stabilite. Attualmente non esiste una singola teoria che spieghi l'insorgenza di endoblastosi (tumori del sangue) a cui appartiene la malattia.

Sulla base di osservazioni epidemiologiche, è stata avanzata una teoria sulla connessione dell'eritmia con la trasformazione delle cellule staminali, che si verifica sotto l'influenza di mutazioni genetiche.

È stato stabilito che la maggior parte dei pazienti ha una mutazione dell'enzima Janus chinasi tirosina chinasi sintetizzata nel fegato, che è coinvolta nella trascrizione di vari geni mediante la fosforilazione di molte tirosine nella parte citoplasmatica dei recettori.

La mutazione più frequente scoperta nel 2005 è la mutazione nell'esone 14 JAK2V617F (rilevata nel 96% di tutti i casi di malattia). Nel 2% dei casi, la mutazione interessa 12 esoni del gene JAK2.

I pazienti con policitemia vera mostrano anche:

• In alcuni casi, mutazioni nel gene del recettore MPL della trombopoietina. Queste mutazioni sono di origine secondaria e non sono strettamente specifiche per questa malattia. Identificato negli anziani (principalmente nelle donne) con bassi livelli di emoglobina e piastrine.
• Perdita della funzione del gene LNK della proteina SH2B3, che riduce l'attività del gene JAK2.

I pazienti anziani con un alto carico allelico di JAK2V617F sono caratterizzati da elevati livelli di emoglobina, leucocitosi e trombocitopenia.

Quando il gene JAK2 si altera nell'esone 12, l'eritremia è accompagnata da un livello sierico subnormale dell'ormone eritropoietina. I pazienti con questa mutazione si distinguono per l'età più giovane.
Nella vera policitemia vengono spesso rilevati anche TET2, IDH, ASXL1, DNMT3A e altre mutazioni, ma il loro significato patogenetico non è stato ancora studiato.

Le differenze nella sopravvivenza dei pazienti con diversi tipi di mutazioni non sono state rilevate.

Come risultato di disordini genetici molecolari, si verifica l'attivazione della via di segnalazione JAK-STAT, che si manifesta con la proliferazione (produzione cellulare) del germe mieloide. Ciò aumenta la proliferazione e l'aumento del numero di globuli rossi nel sangue periferico (è anche possibile aumentare il numero di leucociti e piastrine).

Le mutazioni identificate sono ereditate in modo autosomico recessivo.

Esiste anche un'ipotesi che i virus possano essere la causa dell'eritmia (sono stati identificati 15 tipi di tali virus) che, in presenza di fattori predisponenti e indebolimento del sistema immunitario, penetrano nelle cellule immature del midollo osseo o dei linfonodi. Invece della maturazione, le cellule infettate dal virus iniziano a dividersi attivamente, iniziando così il processo patologico.

I fattori che causano la malattia includono:

• Raggi X, radiazioni ionizzanti;
• pitture, vernici e altre sostanze tossiche che entrano nel corpo umano;
• uso terapeutico a lungo termine di alcuni farmaci (sali d'oro nell'artrite reumatoide, ecc.);
• infezioni virali e intestinali, tubercolosi;
• interventi chirurgici;
• situazioni stressanti.

L'eritmia secondaria si sviluppa sotto l'influenza di fattori favorevoli con:

• elevata affinità innata dell'emoglobina per l'ossigeno;
• bassi livelli di 2,3-difosfoglicerato;
• produzione autonomica di eritropoietina;
• ipossiemia arteriosa di natura fisiologica e patologica (difetti cardiaci "blu", fumo, adattamento alle condizioni di alta montagna e malattie polmonari croniche);
• malattie renali (lesioni cistiche, idronefrosi, stenosi dell'arteria renale e malattie diffuse del parenchima renale);
• la presenza di tumori (probabilmente l'effetto del carcinoma bronchiale, dell'emangioblastoma cerebellare, del fibroma uterino);
• malattie endocrine associate a tumori surrenali;
• malattie del fegato (cirrosi, epatite, epatoma, sindrome di Budd-Chiari);
• la tubercolosi.

patogenesi

La patogenesi della vera policitemia è associata ad alterata formazione del sangue (emopoiesi) a livello della cellula progenitrice. L'emopoiesi acquisisce una proliferazione illimitata della cellula progenitrice, caratteristica di un tumore, i cui discendenti formano un fenotipo specializzato in tutti i germi emopoietici.

La vera policitemia è caratterizzata dalla formazione di colonie eritroidi in assenza di eritropoietina esogena (l'insorgenza di colonie endogene di eritropoietina è un segno che distingue l'eritremia dall'eritrocitosi secondaria).

La formazione di colonie eritroidi indica una violazione del processo di implementazione di segnali regolatori che la cellula mieloide riceve dall'ambiente esterno.

La patogenesi della vera policitemia si basa su difetti nei geni che codificano per le proteine, che sono responsabili del mantenimento della mielopoiesi all'interno della norma.

La diminuzione della concentrazione di ossigeno nel sangue provoca la reazione delle cellule renali interstiziali, sintetizzando l'eritropoietina. Il processo che si svolge nelle cellule interstiziali riguarda il lavoro di molti geni. La regolazione principale di questo processo è effettuata utilizzando il fattore-1 (HIF-1), che è una proteina eterodimerica costituita da due subunità (HIF-1alpha e HIF-1beta).

Se la concentrazione di ossigeno nel sangue è compresa nell'intervallo normale, i residui della prolina (un amminoacido eterociclico di una molecola HIF-1 liberamente esistente) sono idrossilati dall'influenza dell'enzima regolatore PHD2 (sensore dell'ossigeno molecolare). A causa dell'idrossilazione, la subunità HIF-1 acquisisce la capacità di legarsi alla proteina VHL, che fornisce la prevenzione del tumore.

La proteina VHL forma un complesso con un numero di proteine ​​E3-ubiquitina-ligasi che, dopo la formazione di legami covalenti con altre proteine, vengono inviate al proteasoma e vengono distrutte lì.

Durante l'ipossia, l'idrossilazione della molecola HIF-1 non si verifica, le subunità di questa proteina si combinano per formare la proteina heterodimerica HIF-1, che viaggia dal citoplasma al nucleo. Una proteina che è entrata nel nucleo si lega nelle regioni del promotore di geni con specifiche sequenze di DNA (la conversione dei geni in proteine ​​o RNA è indotta dall'ipossia). Come risultato di queste trasformazioni, l'eritropoietina viene secreta dalle cellule interstiziali dei reni nel sangue.

Le cellule precursori della mielopoiesi, il programma genetico depositato in esse, vengono effettuate come risultato dell'effetto stimolante delle citochine (queste piccole molecole di controllo (segnale) peptidico si legano ai corrispondenti recettori sulla superficie delle cellule precursori).

Quando l'eritropoietina si lega al recettore EPO-R eritropoietina, si verifica la dimerizzazione di questo recettore, che attiva la chinasi Jak2 associata ai domini intracellulari di EPO-R Jak2.

La chinasi Jak2 è responsabile della segnalazione da eritropoietina, trombopoietina e G-CSF (è un fattore stimolante la colonia di granulociti).

A causa dell'attivazione della chinasi Jak2, si verifica la fosfolizzazione di un certo numero di proteine ​​bersaglio citoplasmatiche, che includono le proteine ​​adattatrici della famiglia STAT.

L'eritremia è stata rilevata nel 30% dei pazienti con attivazione costitutiva del gene STAT3.

Inoltre, nell'eritremia, in alcuni casi, viene rilevato un livello ridotto di espressione del MPL del recettore della trombopoietina, che è di natura compensatoria. La riduzione dell'espressione di MPL è secondaria ed è causata da un difetto genetico responsabile dello sviluppo della policitemia vera.

La diminuzione della degradazione e l'aumento del livello del fattore HIF-1 sono causati da difetti nel gene VHL (ad esempio, la popolazione di Chuvashia è caratterizzata da una mutazione omozigote 598C> T di questo gene).

La vera policitemia può essere causata da anomalie del cromosoma 9, ma il più delle volte c'è una delezione del braccio lungo del cromosoma 20.

Nel 2005, è stata rilevata una mutazione puntiforme dell'esone 14 del gene della chinasi Jak2 (mutazione JAK2V617F), che causa la sostituzione dell'aminoacido valina con la fenilalanina nel dominio della pseudokinasi JH2 della proteina JAK2 in posizione 617.

La mutazione JAK2V617F nelle cellule progenitrici ematopoietiche nell'eritmia è presentata in forma omozigote (la ricombinazione mitotica e la duplicazione dell'allele mutante influiscono sulla formazione della forma omozigote).

Quando JAK2V617F e STAT5 sono attivi, il livello delle specie reattive dell'ossigeno aumenta, determinando una transizione del ciclo cellulare dalla fase G1 a S. La proteina STAT5 dell'adattatore e le forme reattive dell'ossigeno trasmettono il segnale regolatore da JAK2V617F ai geni cyclin D2 e ​​p27kip, che provocano una transizione accelerata del ciclo cellulare da Fasi G1 in S. Come risultato, la proliferazione delle cellule eritroidi, che portano la forma mutante del gene JAK2, è migliorata.

Nei pazienti JAK2V617F positivi, questa mutazione viene rilevata nelle cellule mieloidi, nei linfociti B e T e nelle cellule natural killer, il che dimostra il vantaggio proliferativo delle cellule difettose rispetto alla norma.

Nella maggior parte dei casi, la vera policitemia è caratterizzata da un rapporto piuttosto basso di alleli mutanti e normali nelle cellule mieloidi mature e nei progenitori precoci. In presenza di prevalenza clonale nei pazienti, si osserva un quadro clinico più severo rispetto ai pazienti senza questo difetto.

sintomi

I sintomi della vera policitemia sono associati all'eccessiva produzione di globuli rossi, che aumentano la viscosità del sangue. Nella maggior parte dei pazienti aumenta anche il livello delle piastrine che causano la trombosi vascolare.

La malattia si sviluppa molto lentamente e nella fase iniziale è asintomatica.
Nelle fasi successive, si verifica la vera policitemia:

• Sindrome di Plethoric, che è associata ad un aumentato apporto di sangue agli organi;
• Sindrome mieloproliferativa, che si verifica con l'aumento della formazione di globuli rossi, piastrine e leucociti.

La sindrome di Plethoric è accompagnata da:

• Mal di testa.
• Sensazione di pesantezza nella testa;
• Vertigini.
• Attacchi di pressatura, spremitura del dolore dietro lo sterno, che si verifica durante lo sforzo fisico.
• Eritrocianosi (arrossamento della pelle a tonalità di ciliegio e tinta bluastra della lingua e delle labbra).
• Occhi rossi, che si verificano a seguito dell'espansione delle loro navi.
• Una sensazione di pesantezza nell'addome superiore (a sinistra), che deriva da una milza ingrossata.
• Prurito cutaneo che si verifica nel 40% dei pazienti (un sintomo specifico della malattia). Aumenta dopo i trattamenti con acqua e si verifica a causa di irritazione delle terminazioni nervose con prodotti di decadimento di eritrociti.
• Aumento della pressione sanguigna, che è ben ridotta con sanguinamento e diminuisce leggermente con il trattamento standard.
• Eritromelalgia (dolore bruciante acuto nelle punte delle dita, che si riducono a seguito dell'assunzione di farmaci che fluidificano il sangue, o gonfiore doloroso e arrossamento del piede o del terzo inferiore della gamba).

La sindrome mieloproliferativa si manifesta:

• dolore nelle ossa piatte e dolore alle articolazioni;
• sensazione di pesantezza nell'addome superiore destro a causa di un ingrossamento del fegato;
• debolezza generale e stanchezza aumentata;
• febbre.

Ci sono anche vene varicose, particolarmente evidenti nel collo, un sintomo di Kuperman (un cambiamento nel colore del palato molle durante la normale colorazione del palato), un'ulcera duodenale e in alcuni casi dello stomaco, sanguinamento delle gengive e dell'esofago, un aumento dei livelli di acido urico. Lo sviluppo di insufficienza cardiaca e cardiosclerosi è possibile.

Stadio della malattia

Tre fasi di sviluppo sono caratteristiche della vera policitemia:

• L'iniziale, I stage, che dura circa 5 anni (è possibile un periodo più lungo). È caratterizzato da manifestazioni moderate della sindrome pletorica, la dimensione della milza non supera la norma. Un esame del sangue generale rivela un moderato aumento del numero dei globuli rossi, nel midollo osseo vi è un aumento della formazione di globuli rossi (è anche possibile aumentare il numero di tutte le cellule del sangue, ad eccezione dei linfociti). In questa fase, le complicazioni praticamente non si presentano.
• Il secondo stadio, che può essere policitemico (II A) e policitemico con metaplasia mieloide della milza (II B). La forma II A, che dura dai 5 ai 15 anni, è accompagnata da una pronunciata sindrome pletorica, un ingrossamento del fegato e della milza, la presenza di trombosi e sanguinamento. La crescita del tumore nella milza non viene rilevata. La mancanza di ferro è possibile a causa di frequenti sanguinamenti. Il conteggio ematico completo rivela un aumento del numero di globuli rossi, piastrine e leucociti. I cambiamenti della cicatrice sono osservati nel midollo osseo. La forma II B è caratterizzata da un progressivo ingrossamento del fegato e della milza, dalla presenza di crescita tumorale nella milza, da trombosi, da esaurimento generale e dalla presenza di sanguinamento. L'emocromo completo può rilevare un aumento del numero di tutte le cellule del sangue, ad eccezione dei linfociti. I globuli rossi acquistano dimensioni e forme diverse e compaiono le cellule del sangue immature. I cambiamenti cicatriziali nel midollo osseo stanno gradualmente aumentando.
• Stadio III anemico, che si sviluppa 15-20 anni dopo l'insorgenza della malattia ed è accompagnato da un marcato aumento del fegato e della milza, estese variazioni cicatriziali nel midollo osseo, disturbi circolatori, diminuzione del numero di globuli rossi, piastrine e leucociti. La trasformazione in leucemia acuta o cronica è possibile.

diagnostica

L'eritremia viene diagnosticata sulla base di:

• Analisi dei reclami, dell'anamnesi della malattia e della storia familiare, durante i quali il medico specifica quando sono comparsi i sintomi della malattia, quali sono le malattie croniche del paziente, se vi è stato contatto con sostanze tossiche, ecc.
• Esame fisico dei dati, che attira l'attenzione sul colore della pelle. Nel processo di palpazione e con l'aiuto della percussione (maschiatura), vengono determinate le dimensioni del fegato e della milza e vengono misurati anche il polso e la pressione sanguigna (può essere elevata).
• Un esame del sangue, in cui viene determinato il numero di eritrociti (una norma di 4.0-5.5 x109 g / l), leucociti (può essere normale, elevata o ridotta), piastrine (inizialmente non si discosta dalla norma, quindi si osserva un aumento del livello, e quindi ), livello di emoglobina, indicatore di colore (la norma viene solitamente rilevata - 0.86-1.05). La percentuale di sedimentazione eritrocitaria è ridotta nella maggior parte dei casi.
• Analisi delle urine, che consente di identificare malattie concomitanti o la presenza di sanguinamento renale.
• Analisi biochimica del sangue, che consente di rivelare un livello elevato di acido urico, caratteristica di molti casi della malattia. Il livello di colesterolo, glucosio, ecc. È anche determinato per l'individuazione di una malattia concomitante degli organi.
• I dati dello studio del midollo osseo, che viene eseguito con l'aiuto di una puntura nello sterno, consentono di identificare una maggiore formazione di globuli rossi, piastrine e leucociti, nonché la formazione di tessuto cicatriziale nel midollo osseo.
• Trepanobiopsia dei dati, che riflette maggiormente lo stato del midollo osseo. Per la ricerca che utilizza uno strumento speciale trephine dall'ala dell'Ilium, una colonna di midollo osseo viene presa insieme all'osso e al periostio.

Vengono inoltre eseguiti un coagulogramma, studi sul metabolismo del ferro e livelli di eritropoietina nel siero.

Poiché l'eritmia cronica è accompagnata da un aumento del fegato e della milza, viene eseguita un'ecografia degli organi interni. Con l'aiuto di ecografie si evidenziano anche emorragie.

Per valutare la prevalenza del processo tumorale, vengono eseguite una scansione TC (tomografia computerizzata a spirale) e MRI (risonanza magnetica).

Per identificare le anomalie genetiche, viene condotto uno studio genetico molecolare sul sangue periferico.

trattamento

L'obiettivo del trattamento per la vera policitemia è:

• prevenzione e trattamento delle complicanze tromboemorragiche;
• eliminazione dei sintomi della malattia;
• riducendo il rischio di complicazioni e lo sviluppo della leucemia acuta.

L'eritremia è trattata con:

• Salasso, nel quale, per ridurre la viscosità del sangue, nei giovani vengono prelevati 200-400 ml di sangue e 100 ml di sangue in caso di malattie concomitanti del cuore o negli anziani. Il corso consiste in 3 procedure, che vengono eseguite con un intervallo di 2-3 giorni. Prima della procedura, il paziente assume farmaci che riducono la coagulazione del sangue. Il salasso non viene eseguito in presenza di trombosi recente.
• Metodi di trattamento dell'hardware (eritrocitiferesi), che rimuove i globuli rossi e le piastrine in eccesso. La procedura viene eseguita ad intervalli di 5-7 giorni.
• Chemioterapia, che viene utilizzata nella fase II B, se vi è un aumento del numero di tutte le cellule del sangue, scarsa tolleranza al sanguinamento o la presenza di complicazioni da organi interni o vasi. La chemioterapia viene eseguita secondo uno schema speciale.
• La terapia sintomatica, compresi i farmaci antipertensivi con pressione sanguigna elevata (di solito vengono prescritti ACE-inibitori), antistaminici per ridurre il prurito, i disaggregati che riducono la coagulazione del sangue, i farmaci emostatici per il sanguinamento.

Gli anticoagulanti sono usati per prevenire la trombosi (l'acido acetilsalicilico viene solitamente prescritto a 40-325 mg / die).

La nutrizione per l'eritremia dovrebbe soddisfare i requisiti del tavolo di trattamento secondo Pevzner n. 6 (la quantità di alimenti proteici è ridotta, i frutti rossi e le verdure e gli alimenti contenenti coloranti sono esclusi).