Revisione dei farmaci per il trattamento dell'insufficienza cardiaca

Da questo articolo imparerai: lo schema generale di trattamento dell'insufficienza cardiaca con farmaci, quali sono gli effetti dei farmaci, i nomi di compresse e iniezioni efficaci, consigli pratici per il loro uso.

L'autore dell'articolo: Nivelichuk Taras, capo del dipartimento di anestesiologia e terapia intensiva, esperienza lavorativa di 8 anni. Istruzione superiore nella specialità "Medicina generale".

Il principio principale su cui si basa il trattamento dell'insufficienza cardiaca non è una malattia separata. Questa sindrome indica l'incapacità del cuore di pompare il sangue attraverso i vasi (incapacità di svolgere la sua funzione). È complicata da tutte le gravi malattie cardiache.

Il trattamento farmacologico conservativo (farmaci, pillole, iniezioni) è l'unico modo efficace per aiutare il paziente. È impossibile curare l'insufficienza cardiaca senza farmaci. Ma anche la loro ricezione analfabeta non è efficace!

I risultati del trattamento dell'insufficienza cardiaca con farmaci dipendono da diversi fattori:

• La gravità dei sintomi di questa condizione (grado di insufficienza cardiaca) - più pronunciati sono, più difficile è curare (a 1-2 gradi è possibile, a 3-4 - è possibile ridurre i sintomi, migliorare le condizioni del paziente, ma il recupero completo è impossibile).
• Conformità a tutte le raccomandazioni di trattamento (somministrazione costante o sistematica di farmaci) - se le trascuri, anche l'insufficienza cardiaca lieve diventerà inevitabilmente più pesante.
• È impossibile eliminare l'insufficienza cardiaca dalla cardiopatia sottostante, se non viene trattata, o è difficile procedere.

Il programma medico, la selezione dei farmaci e il loro dosaggio vengono effettuati da un cardiologo o terapeuta.

Lo schema generale di trattamento di farmaci per lo scompenso cardiaco

Il ripristino delle funzioni compromesse del cuore si verifica influenzando i meccanismi di base per scatenare la malattia ed eliminare i sintomi. Le direzioni di trattamento e i gruppi corrispondenti di farmaci sono descritti nella tabella.

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Metodi moderni di diagnosi e trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica
Modi moderni di trattamento di CHF

GUASTO CRONICO DEL CUORE

L'insufficienza cardiaca cronica (CHF) è una funzione di insufficienza cardiaca (pompaggio) con i sintomi corrispondenti, che consiste nell'incapacità del sistema circolatorio di fornire la quantità di sangue agli organi e ai tessuti necessari per il loro normale funzionamento.
Quindi, è una sproporzione tra lo stato della circolazione sanguigna e lo scambio di sostanze, che aumenta con l'aumento dell'attività dei processi vitali; condizione patofisiologica in cui la funzione compromessa del cuore non gli consente di mantenere il livello di circolazione sanguigna necessario per il metabolismo nei tessuti.
Dalle moderne posizioni cliniche, CHF è una malattia con un complesso di sintomi caratteristici (mancanza di respiro, affaticamento e diminuzione dell'attività fisica, edema, ecc.) Associati ad inadeguatezza della perfusione di organi e tessuti a riposo o sotto stress e spesso con ritenzione di liquidi nel corpo.

La causa principale è il deterioramento della capacità del cuore di riempirsi o svuotarsi, a causa del danno miocardico, così come lo squilibrio del vasocostrittore e dei sistemi neuroumorali vasodilatatori. Sembrerebbe un tantino: prima della sindrome, ora la malattia.
Sarebbe stato difficile immaginare se non ci fosse stata alcuna prova che CHF fosse chiaramente associato al sesso di geni specifici, e questo già entra nella nosologia.

Insufficienza cardiaca cronica è caratterizzata da episodi intermittenti di esacerbazione (scompenso), manifestata da un improvviso o, più spesso, un graduale aumento dei sintomi e segni di CHF.

Epidemiologia. La prevalenza di CHF clinicamente severi nella popolazione è almeno dell'1,8-2,0%.
Tra le persone di età superiore a 65 anni, la frequenza di CHF aumenta al 6-10% e lo scompenso diventa la causa più comune di ospedalizzazione dei pazienti anziani.
Il numero di pazienti con disfunzione ventricolare sinistra asintomatica non è inferiore a 4 volte il numero di pazienti con CHF clinicamente grave.
Più di 15 anni, il numero di ricoveri con diagnosi di CHF è triplicato e oltre 40 anni è aumentato di 6 volte.
La sopravvivenza a cinque anni dei pazienti con CHF è ancora inferiore al 50%. Il rischio di morte improvvisa è 5 volte superiore rispetto alla popolazione.
Negli Stati Uniti, ci sono più di 2,5 milioni di pazienti con CHF, circa 200 mila pazienti muoiono ogni anno, la sopravvivenza a 5 anni dopo la comparsa di segni di CHF è del 50%.

Le ragioni CHF può svilupparsi sullo sfondo di quasi tutte le malattie del sistema cardiovascolare, ma le tre principali sono le seguenti forme sovrannologiche: malattia coronarica, ipertensione arteriosa e difetti cardiaci.

CHD. Dalla classificazione esistente, soprattutto l'infarto miocardico acuto (AMI) e la cardiomiopatia ischemica (ICMP è un'unità nosologica introdotta nella pratica clinica dell'ICD-10) portano allo sviluppo di CHF.

I meccanismi dell'insorgenza e della progressione di CHF dovuti all'AMI sono dovuti a cambiamenti nella geometria e contrattilità locale del miocardio, denominati "rimodellamento ventricolare sinistro" (LV), con ICMP c'è una diminuzione della contrattilità miocardica totale, chiamata "ibernazione" del miocardio.

Ipertensione arteriosa Indipendentemente dall'eziologia dell'ipertensione, la ristrutturazione del miocardio ha luogo, che ha un nome specifico - "cuore iperteso". Il meccanismo di CHF in questo caso è dovuto allo sviluppo della disfunzione diastolica del ventricolo sinistro.

Difetti cardiaci Per la Russia, lo sviluppo di CHF a causa di difetti reumatici acquisiti e non corretti è tipico.

Qualche parola deve essere detta sulla cardiomiopatia dilatativa (DCM) come causa di CHF.
La DCM è una malattia abbastanza rara di eziologia non specificata che si sviluppa in età relativamente giovane e porta rapidamente a scompenso cardiaco.

Stabilire la causa di CHF è necessario per selezionare le tattiche di trattamento per ogni particolare paziente.
La principale "novità" delle idee moderne sulla patogenesi della CHF è associata al fatto che non tutti i pazienti hanno sintomi di scompenso a causa di una diminuzione della capacità di pompaggio (propulsiva) del cuore.
Fattori importanti nello sviluppo e nel progresso di CHF sono una diminuzione della gittata cardiaca (nella maggior parte dei pazienti), ritenzione di sodio e eccesso di liquidi nel corpo.

Dal punto di vista della teoria moderna, il ruolo principale nell'attivazione di meccanismi compensatori (tachicardia, meccanismo di Frank-Starling, costrizione di vasi periferici) è giocato dall'iperattivazione di neuro-ormoni locali o tissutali. Fondamentalmente, questi sono il sistema simpatico-adrenico (SAS) e suoi effettori - norepinefrina e adrenalina e il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) e suoi effettori - angiotensina II (A-11) e aldosterone, così come il sistema di fattori natriuretici.

Il problema è che il meccanismo "trascurato" di iperattivazione dei neuroormoni è un processo fisiologico irreversibile.
Nel tempo, l'attivazione compensatoria a breve termine dei sistemi neuro-ormonali tissutali si trasforma nel suo opposto - iperattivazione cronica.
Quest'ultimo è accompagnato dallo sviluppo e dalla progressione della disfunzione sistolica e diastolica del ventricolo sinistro (rimodellamento). Se il cuore è danneggiato, il volume della corsa del ventricolo diminuirà e, naturalmente, il volume diastolico e la pressione in questa camera aumenteranno.
Questo aumenta lo stiramento diastolico finale delle fibre muscolari, che porta al loro maggiore accorciamento sistolico (legge di Starling).
Il meccanismo di sterling aiuta a preservare l'SV, ma il conseguente aumento cronico della pressione diastolica sarà trasmesso agli atri, alle vene polmonari o alle vene della circolazione polmonare. L'aumento della pressione capillare è accompagnato da stravaso di liquidi con lo sviluppo di edema. CB ridotta, soprattutto con una diminuzione della pressione sanguigna, attiva la SAS, simulando contrazioni del miocardio, frequenza cardiaca, tono venoso e una diminuzione della perfusione renale porta ad una diminuzione del tasso di filtrazione glomerulare, reuptake di acqua e cloruro di sodio, attivazione di RAAS.
L'ipossia tissutale in CHF non è solo il risultante legame di patogenesi, ma anche un fattore che ha un effetto provocatorio diretto sui suoi altri componenti principali - una diminuzione della capacità di pompaggio del cuore, precarico, post-carico e ritmo cardiaco. L'ipossia è un complesso processo multicomponente a più passaggi. Gli effetti primari diretti dell'ipossia sono mirati a bersagli localizzati a vari livelli: organismico, sistemico, cellulare e subcellulare. A livello subcellulare, l'ipossia avvia lo sviluppo dell'apoptosi [Boytsov SA, 1995].

Il risultato di questi processi è un aumento della resistenza vascolare periferica e del Ccn con un corrispondente aumento nel postcarico e nel precarico.

La classificazione funzionale della New York Heart Association, che prevede l'assegnazione di quattro classi funzionali in base alla capacità dei pazienti di sopportare lo sforzo fisico, è la più comoda e soddisfa i bisogni pratici della pratica.
Questa classificazione è raccomandata per l'uso da parte dell'OMS.

Il principio su cui si basa è la valutazione delle capacità fisiche (funzionali) del paziente, che possono essere identificate da un medico con una raccolta della storia mirata, accurata e accurata, senza l'uso di sofisticate apparecchiature diagnostiche.

Sono state identificate quattro classi funzionali (FK).
I FC. Il paziente non presenta limitazioni nell'attività fisica. I carichi normali non provocano debolezza (nausea), palpitazioni, mancanza di respiro o dolore anginoso.
II FC. Limitazione moderata dell'attività fisica. Il paziente si sente a suo agio a riposo, ma fare uno sforzo fisico normale provoca debolezza (vertigini), palpitazioni, mancanza di respiro o dolore anginoso.
III FC. Limitazione pronunciata dell'attività fisica. Il paziente si sente a suo agio solo a riposo, ma meno del solito esercizio porta allo sviluppo di debolezza (nausea), palpitazioni, mancanza di respiro o dolore anginoso.
IV FC. Incapacità di eseguire qualsiasi tipo di carico senza disagio. I sintomi di insufficienza cardiaca o sindrome dell'angina possono manifestarsi a riposo. Quando si esegue un carico minimo aumenta il disagio.

Il modo più semplice per determinare il PK nei pazienti è la distanza a piedi di 6 minuti.
Questo metodo è ampiamente utilizzato negli ultimi 4-5 anni negli Stati Uniti, compresi gli studi clinici.
La condizione di pazienti in grado di superare in 6 minuti da 426 a 550 m corrisponde a CHF mite; da 150 a 425 m - media, e quelli che non sono in grado di superare 150 m, - grave decompensazione.

Pertanto, la classificazione funzionale di CHF riflette la capacità dei pazienti di svolgere attività fisiche e delinea il grado di variazione delle riserve funzionali del corpo.
Questo è particolarmente significativo quando si valutano le dinamiche dei pazienti.

Manifestazioni cliniche. La maggior parte dei pazienti inizialmente sviluppa insufficienza cardiaca sinistra. La lamentela più frequente è la dispnea inspiratoria, inizialmente associata all'esercizio fisico e progressiva all'ortopnea, posturale parossistica, alla dispnea a riposo. I reclami di tosse improduttiva, la nicturia sono caratteristici. Pazienti con debolezza della nota in CHF, affaticamento, che sono il risultato di una ridotta fornitura di sangue ai muscoli scheletrici e al sistema nervoso centrale.

Quando l'insufficienza ventricolare destra sembra lamentarsi di dolore nel giusto ipocondrio a causa di ristagno nel fegato, perdita di appetito, nausea a causa di edema intestinale o diminuzione della perfusione gastrointestinale, edema periferico.

All'esame, si può notare che alcuni pazienti, anche con CHF grave, hanno un buon riposo, altri hanno mancanza di respiro con attività verbale o minima; i pazienti con un corso lungo e grave sembrano cachessuali, cianotici.
In alcuni pazienti si riscontrano tachicardia, ipotensione, calo della pressione del polso, estremità fredde, sudorazione (segni di attivazione SAS).
L'esame del cuore rivela un impulso cardiaco, un impulso apicale espanso o elevato (dilatazione o ipertrofia ventricolare), un indebolimento del tono I, un ritmo galoppante protodiastolico.

Quando si manifesta insufficienza ventricolare sinistra, respiro affannoso, rantoli secchi (bronchite congestizia), crepitio nelle regioni basali dei polmoni, si può determinare la mancanza di opacità nelle regioni basali (idrotorace). Con il ventricolo destro, le vene giugulari gonfie, si rileva un ingrossamento del fegato; una leggera pressione su di esso può aumentare il gonfiore delle vene giugulari - un riflesso epato-giugulare positivo.
Ascite e anasarca compaiono in alcuni pazienti.

Diagnosi di CHF.
interrompere la diagnosi di CHF è possibile se ci sono 2 criteri chiave:
1) i sintomi caratteristici di HF (principalmente, mancanza di respiro, affaticamento e limitazione dell'attività fisica, edema delle caviglie);
2) evidenza oggettiva che questi sintomi sono associati a danni al cuore e non a nessun altro organo (ad esempio, malattie polmonari, anemia, insufficienza renale).

Va sottolineato che i sintomi di CHF possono essere presenti a riposo e / o durante l'esercizio.
Allo stesso tempo, i segni oggettivi di disfunzione del cuore devono necessariamente essere rilevati a riposo.
Ciò è dovuto al fatto che l'aspetto di un tale segno (ad esempio, bassa LV EF) sul carico (ad esempio, un paziente con IHD) può essere un segno non di HF, ma di insufficienza coronarica.
Per analogia con LV FV, questo vale anche per altri segni oggettivi di danno miocardico.

Nei casi dubbi, una risposta positiva alla terapia, in particolare l'uso di diuretici, può servire come conferma della diagnosi di scompenso cardiaco.

Un kit standard di test diagnostici per un paziente con scompenso cardiaco deve includere la determinazione del livello di emoglobina, conta dei globuli rossi, conta dei globuli bianchi e delle piastrine, concentrazione di elettroliti nel plasma, creatinina, glucosio, enzimi epatici e analisi delle urine.
Inoltre, se necessario, è possibile determinare il livello di proteina C-reattiva (ad eccezione dell'etiologia infiammatoria della cardiopatia), l'ormone stimolante la tiroide (esclusione dell'ipertiroidismo), l'urea e l'acido urico plasmatico. Con un netto deterioramento delle condizioni del paziente, è consigliabile valutare il contenuto di enzimi cardiospecifici al fine di escludere l'IM acuto.

L'anemia si riferisce a un fattore aggravante del corso di CHF. Ematocrito elevato può indicare dispnea polmonare, nonché il risultato di difetti cardiaci cianotici o fistola artero-venosa polmonare.

Un aumento del livello di creatinina in un paziente con CHF può essere:
• associato alla patologia primaria dei reni;
• conseguenza di una malattia o condizione concomitante (AH, DM, età avanzata);
• conseguenza dell'HF (ipoperfusione renale, rene congestizio);
• associato ad un'assunzione eccessiva di diuretici e / o ALP.

Con la stasi del sangue nel fegato, si può osservare un aumento dell'attività dell'enzima epatico.
L'analisi delle urine è consigliabile per identificare la proteinuria e la glicosuria, che consentiranno di concludere che potrebbe esserci una patologia renale primaria indipendente o diabete mellito che provoca lo sviluppo o aggrava il decorso dell'insufficienza cardiaca.

Iposodiemia e segni di disfunzione renale con HF indicano una prognosi infausta.

Ecocardiografia. Questa è una tecnica di visualizzazione che gioca un ruolo primario nella diagnosi di CHF a causa della facilità di implementazione, sicurezza e prevalenza.
EchoCG consente di risolvere il problema diagnostico principale - per chiarire il fatto della disfunzione e della sua natura, oltre a condurre una valutazione dinamica del cuore e della emodinamica.

Il parametro emodinamico più importante è il LVF, che riflette la contrattilità del miocardio ventricolare sinistro.
Il livello normale di EF LV è determinato al meglio per ciascun laboratorio.
Ciò è dovuto alle caratteristiche demografiche della popolazione, alle attrezzature, ai metodi di conteggio, ecc.
In letteratura, il livello "normale" varia da un valore FV> 50% (MONICA, V-HeFT-I) a un valore> 35% (SOLVD).

Come indicatore "medio", possiamo raccomandare il livello "normale" di EF EF> 45%, calcolato dal metodo bidimensionale EchoCG e Simpson.
Metodi per valutare la gravità di CHF. La valutazione della gravità delle condizioni del paziente e in particolare l'efficacia del trattamento eseguito è un compito urgente per ogni professionista.
Da questo punto di vista, è necessario un unico criterio universale per la condizione di un paziente con CHF.
È la dinamica di FC durante il trattamento che ci consente di decidere in modo obiettivo se le nostre misure terapeutiche sono corrette e di successo.

Gli studi hanno dimostrato e il fatto che la definizione di FC in una certa misura predetermina la possibile prognosi della malattia. L'uso di un semplice ed economico test del corridoio a 6 minuti consente di quantificare la gravità e la dinamica di un paziente con CHF durante il trattamento e la sua tolleranza allo sforzo fisico.
Oltre alla dinamica della PK e alla tolleranza allo stress, la valutazione della condizione clinica del paziente (dispnea, diuresi, variazioni del peso corporeo, grado di stagnazione, ecc.) Viene utilizzata per monitorare la condizione dei pazienti con CHF. Fluidodinamica del ventricolo sinistro (nella maggior parte dei casi in base ai risultati dell'ecocardiografia); valutazione della qualità della vita del paziente, misurata in punti quando si utilizzano questionari speciali, il più famoso dei quali è il questionario dell'Università del Minnesota, progettato specificamente per i pazienti con CHF.

Previsione. La mortalità annuale dei pazienti con insufficienza cardiaca cronica I della classe funzionale secondo la classificazione della New York Heart Association (NYHA FC) è di circa il 10%, con FC II - 20%, con FC III - 40% e con IV FC - oltre il 60%. Nonostante l'introduzione di nuove terapie, il tasso di mortalità dei pazienti con CHF non diminuisce.

Trattamento di CHF.
Gli obiettivi del trattamento con CHF sono di eliminare o minimizzare i sintomi clinici di CHF: aumento dell'affaticamento, palpitazioni, mancanza di respiro, edema; protezione degli organi bersaglio - vasi, cuore, reni, cervello (per analogia con la terapia dell'ipertensione), oltre a prevenire lo sviluppo di muscoli striati di malnutrizione; migliorare la qualità della vita, aumentare l'aspettativa di vita, ridurre il numero di ricoveri.
Esistono metodi di trattamento non farmacologico e farmacologico.

Metodi senza droghe
Dieta. Il principio principale è limitare l'assunzione di sale e, in misura minore, il fluido.
Ad ogni stadio di CHF, il paziente deve assumere almeno 750 ml di liquidi al giorno.
Restrizioni all'assunzione di sale per i pazienti con CHF 1 FC - inferiore a 3 g al giorno, per i pazienti con II - III FC - 1,2-1,8 g al giorno, per IV FC - meno di 1 g al giorno.

Riabilitazione fisica Opzioni - camminare o cyclette per 20-30 minuti al giorno fino a cinque volte alla settimana con l'implementazione dell'auto-controllo della salute, polso (efficace è il carico quando si raggiunge il 75-80% della frequenza cardiaca massima per il paziente).

Trattamento farmacologico di CHF.
L'intero elenco di farmaci usati per il trattamento di CHF è diviso in tre gruppi: primario, secondario, ausiliario.

Il gruppo principale di farmaci soddisfa pienamente i criteri di "medicina dell'evidenza" ed è raccomandato per l'uso in tutti i paesi del mondo: ACE inibitori, diuretici, SG, b-bloccanti (in aggiunta agli ACE-inibitori).

Un altro gruppo, la cui efficacia e sicurezza è stata dimostrata da studi su larga scala, richiede tuttavia un chiarimento (una meta-analisi): antagonisti dell'aldosterone, antagonisti dei recettori per AH, BKK dell'ultima generazione.

Farmaci ausiliari: il loro uso è dettato da determinate situazioni cliniche. Questi includono vasodilatatori periferici, farmaci antiaritmici, agenti antipiastrinici, anticoagulanti diretti, farmaci inotropi non glicosidici positivi, corticosteroidi, statine.

Nonostante l'ampia selezione di farmaci nel trattamento dei pazienti, la polifarmacia è inaccettabile (prescrizione irragionevole di un gran numero di gruppi di farmaci).

Allo stesso tempo, oggi, a livello ambulatoriale, il gruppo principale di farmaci per il trattamento del CHF non occupa sempre una posizione di leadership, a volte viene data preferenza alle droghe del secondo e del terzo gruppo.

Di seguito è riportata una descrizione dei farmaci del gruppo principale.

ACE inibitori. In Russia, l'efficacia e la sicurezza del trattamento di CHF dei seguenti ACE-inibitori è stata pienamente dimostrata: captopril, enalapril, ramipril, fosinopril, trandolapril.
L'appuntamento con un ACE-inibitore è indicato per tutti i pazienti con CHF, indipendentemente dallo stadio, dalla classe funzionale, dall'eziologia e dalla natura del processo.
La mancata assegnazione degli ACE-inibitori porta ad un aumento della mortalità dei pazienti con CHF. Il primo appuntamento di un ACE-inibitore, già sotto I FK CHF, può rallentare la progressione di CHF.
Gli ACE-inibitori possono essere prescritti a pazienti con CHF a livelli di pressione sanguigna superiori a 85 mm Hg. Art.
Con BP inizialmente bassa (85-100 mmHg), l'efficacia di un ACE-inibitore è preservata, quindi, dovrebbero sempre e sempre essere prescritti, riducendo la dose iniziale della metà (per tutti gli ACE-inibitori).

L'ipotensione può verificarsi immediatamente dopo l'inizio della terapia con un ACE-inibitore a causa del rapido effetto sui neuro-ormoni circolanti.
Con la terapia in dosi di titolazione, questo effetto non si verifica o il massimo diminuisce entro la fine della seconda settimana di terapia.
E l'effetto a lungo termine degli ACE-inibitori si realizza attraverso il blocco dei neuro-ormoni tissutali.
La minimizzazione dell'ipotensione arteriosa si ottiene rifiutando la somministrazione simultanea di ACE-inibitori e vasodilatatori bloccanti b-adrenergici, BPC, nitrati), dopo la stabilizzazione della pressione arteriosa, se necessario, è possibile tornare alla terapia precedente; rifiuto della precedente terapia diuretica attiva, specialmente il giorno prima, al fine di evitare l'effetto potenziante dei farmaci.

Nei pazienti con ipotensione al basale, l'uso a breve termine di piccole dosi di ormoni steroidei è possibile - 10-15 mg / die, tuttavia, se la pressione arteriosa sistolica iniziale (BPA) è inferiore a 85 mmHg. L'arte, la terapia di ACE-inibitori non è mostrata.

L'inizio della terapia con qualsiasi ACE-inibitore dovrebbe iniziare con le dosi minime (iniziali), che sono discusse di seguito.
Possibili reazioni collaterali, oltre all'ipotensione arteriosa, con la nomina di un ACE-inibitore (nella misura di non più del 7-9% dei motivi di sospensione) sono: tosse secca, aumento del grado di CRF sotto forma di azotemia, iperkaliemia.
Tosse secca, che si verifica in circa il 3% dei casi, a causa del blocco della distruzione della bradichinina nei bronchi.
È stata dimostrata la possibilità di prescrivere un ACE-inibitore in presenza di bronchite cronica o asma bronchiale e il grado di tosse non aumenta.
Fosinopril ha il più basso rischio di questo effetto collaterale.

Con una diminuzione della filtrazione glomerulare inferiore a 60 ml / min, le dosi di tutti gli ACE inibitori devono essere dimezzate e con una diminuzione inferiore a 30 ml / min per 3/4. Lo stesso vale per il trattamento di pazienti anziani con CHF, in cui la funzionalità renale è generalmente compromessa.

L'eccezione è il fosinopril, la cui dose non deve essere adattata per l'insufficienza renale e nei pazienti anziani, poiché ha due vie di escrezione dal corpo: i reni e il tratto gastrointestinale.
Spirapril ha anche un doppio percorso equilibrato per l'escrezione dal corpo, che ci permette anche di raccomandarlo a pazienti con insufficienza renale /

I principi di base del dosaggio di un ACE inibitore. Esiste un concetto di dosi iniziali e massime (target) per ogni specifico farmaco. Raddoppiando la dose del farmaco non è più di 1 volta a settimana (titolazione), a condizione che il paziente si senta bene, non ci sono reazioni avverse e il livello di pressione arteriosa non è inferiore a 90 mm Hg. Art.
Gli antagonisti dei recettori per AN (candesartan) - possono essere usati insieme ad un ACE-inibitore come agente di prima linea per bloccare il RAAS in pazienti con scompenso clinicamente grave.
Non perdere la loro efficacia nelle donne (al contrario di un ACE inibitore).
Allo stesso tempo, l'effetto preventivo sulla prevenzione della CHF sintomatica non è dimostrato e non vi è efficacia in CHF con la funzione sistolica LV preservata, quando permane l'efficacia degli ACE-inibitori.
La capacità di prevenire lo sviluppo di CHF in pazienti con nefropatia diabetica è stata dimostrata per un altro membro della classe degli antagonisti del recettore dell'angiotensina II (ARATP) - losartan.

Gli antagonisti di aldosterone (spironolattone) sono stati usati con successo nella terapia diuretica complessa di gravi CHF come diuretico risparmiatore di potassio sin dalla metà degli anni '60.
L'indicazione per tale uso del farmaco è la presenza di CHF scompensati, iperidratazione e la necessità di un trattamento con diuretici attivi. È proprio il partner affidabile dei diuretici tiazidici e ad anello che occorre prendere in considerazione la somministrazione di spironolattone.
Nel periodo di raggiungimento del compenso (specialmente nei pazienti con CHF III - IV FC), l'uso di spironolattone è assolutamente necessario e non si dovrebbe aver paura di combinare le sue alte dosi con un ACE-inibitore o ArATP se i diuretici attivi sono usati correttamente in parallelo e si ottiene un diuretico positivo.
Tuttavia, dopo aver raggiunto lo stato di compensazione, l'uso di alte dosi di spironalactone viene interrotto e viene preso in considerazione il problema della somministrazione a lungo termine di basse dosi del farmaco come modulatore neuromuscolare aggiuntivo.
Non è raccomandata solo una combinazione di grandi dosi di spironolattone e alte dosi di un ACE-inibitore durante il trattamento a lungo termine di CHF. Per ottenere uno stato di compensazione per l'esacerbazione di CHF e l'iperidratazione, viene mostrata una tale combinazione, come già menzionato sopra, ma richiede un attento monitoraggio del livello di potassio e creatinina.
Quando l'esacerbazione dei fenomeni di scompenso, lo spironolattone viene utilizzato in dosi elevate (100-300 mg o 4-12 compresse somministrate una volta al mattino o in due dosi al mattino e a pranzo) per un periodo di 1-3 settimane prima del raggiungimento del compenso.
Successivamente, la dose deve essere ridotta.
I criteri per l'efficacia dello spironolattone nel complesso trattamento della sindrome edematosa persistente sono: un aumento della diuresi nell'intervallo del 20-25%; riduzione della sete, secchezza delle fauci e scomparsa di un particolare alito "epatico"; concentrazione stabile di potassio e magnesio nel plasma (nessuna riduzione) nonostante il raggiungimento della diuresi positiva.
In futuro, per il trattamento a lungo termine dei pazienti con grave decompensazione di III-IV FC, si raccomanda di utilizzare dosi ridotte (25-50 mg) di spironolattone in aggiunta agli ACE-inibitori e BAB come modulatore neuroumorale che consente un blocco più completo del RAAS, migliorare il decorso e la prognosi dei pazienti con CHF.
La concentrazione di spironolattone nel plasma sanguigno raggiunge un plateau entro il terzo giorno di trattamento e, dopo la sospensione (o riduzione della dose) del farmaco, la sua concentrazione e azione scompaiono (diminuiscono) dopo tre giorni.
Tra le reazioni avverse a base di spironolattone (eccetto per la possibile iperkaliemia e un aumento del livello di creatinina), va notato lo sviluppo di ginecomastia (fino al 10% dei pazienti).
In presenza di elevata creatinina sierica (> 130 μmol / L), una storia di insufficienza renale, iperkaliemia, anche moderata (> 5,2 μmol / L), la combinazione di antagonisti di aldosterone con un ACE inibitore richiede un attento monitoraggio clinico e di laboratorio.

Diuretici (diuretici).

L'indicazione principale per la prescrizione di farmaci diuretici sono i segni e i sintomi clinici di eccessiva ritenzione di liquidi nel CHF del paziente. Tuttavia, va ricordato che i diuretici hanno due proprietà negative: attivano i neuroormoni del sistema renina-angiotensina-aldosterone e causano anche disturbi elettrolitici.

Principi della terapia diuretica:
- combinato con un ACE-inibitore, che consente di ridurre la dose di diuretici con lo stesso effetto clinico;
- viene nominato il più debole dei diuretici efficaci al fine di prevenire lo sviluppo della dipendenza di un paziente dai diuretici, nonché di poter disporre di una riserva sul tipo e sulla dose di diuretico durante il periodo di scompenso in CHF;
- nominato quotidianamente nella dose minima con il raggiungimento di un bilancio idrico positivo in diuresi nella fase di trattamento del decompensation CHF 800-1000 ml, con terapia di mantenimento - 200 ml sotto il controllo del peso corporeo.

Caratteristiche dei diuretici più comunemente usati.

Attualmente vengono utilizzati principalmente due gruppi diuretici: tiazide e ansa.
Dal gruppo dei diuretici tiazidici viene data preferenza all'idroclorotiazide, che è prescritto per CHF moderato (NY-II FC III). Ad una dose fino a 25 mg al giorno, provoca un minimo di reazioni avverse, ad una dose superiore a 75 mg, possono essere registrati disturbi da elettrolito.
L'effetto massimo è 1 ora dopo la somministrazione, la durata dell'azione è di 12 ore.
Accoglienza raccomandata al mattino a stomaco vuoto.

Uno dei più potenti diuretici a circuito chiuso è la furosemide, l'effetto iniziale è in 15-30 minuti, l'effetto massimo è in 1-2 ore, la durata è di 6 ore.
L'effetto diuretico viene mantenuto anche con una ridotta funzionalità renale. La dose varia dalla gravità dei sintomi di CHF - da 20 a 500 mg al giorno.
Accoglienza raccomandata al mattino a stomaco vuoto.

L'acido etacrilico è un farmaco simile alla furosemide, tuttavia, a causa dell'effetto del ciclo di Henle su diversi sistemi enzimatici, può essere utilizzato nello sviluppo di refrattarietà alla furosemide, o in combinazione con esso con edema persistente.
Dosaggio - 50-100 mg al giorno, la dose massima - 200 mg.
Accoglienza raccomandata al mattino a stomaco vuoto.

La terapia di disidratazione per CHF ha due fasi: attiva e di supporto.
Nella fase attiva, l'eccesso di urina espulsa sopra il fluido accettato dovrebbe essere 1-2 l al giorno, mentre la perdita di peso giornaliera

su 1 kg. Nessuna rapida disidratazione può essere giustificata e porta solo all'iperattivazione dei neurormoni e alla ritenzione di liquidi nel corpo.

Nella fase di supporto, la diuresi deve essere bilanciata e il peso corporeo deve essere stabile con l'uso regolare diuretico (giornaliero).
L'errore più comune nella nomina dei diuretici in Russia è un tentativo di "shock" diuresi (una volta ogni pochi giorni).

È difficile immaginare una tattica di trattamento più errata, sia per quanto riguarda la qualità della vita del paziente sia per la progressione di CHF.

L'algoritmo di amministrazione diuretica (in base alla gravità di CHF) è il seguente:
IFC - non trattare diuretici,
II FC (senza ristagno) - non trattare diuretici,
II FC (congestione) - diuretici tiazidici, solo se sono inefficaci, possono essere prescritti diuretici dell'ansa,
III FC (scompenso) - loop (tiazide) + antagonisti di aldosterone, in dosi di 100-300 mg / die,
III FC (trattamento di mantenimento) - tiazide (ciclo) + spironolattone (piccole dosi) + acetazolamide (0,25 x 3 volte / die per 3-4 giorni, ogni 2 settimane),
IV FC - loop + tiazide (a volte una combinazione di due diuretici dell'ansa, furosemide e uregite) + antagonisti dell'aldosterone + inibitori dell'anidrasi carbonica (acetazolamide 0,25 x 3 volte / die per 3-4 giorni ogni 2 settimane).

Quando la sindrome da edema refrattario, ci sono i seguenti metodi per superare la resistenza all'uso di diuretici:
- l'uso di diuretici solo sullo sfondo di ACE-inibitori e spironolattone;
- l'introduzione di una dose più grande (due volte più grande della precedente dose inefficace) di diuretico e solo in / in (alcuni autori suggeriscono di introdurre la furosemide (lasix) due volte al giorno e anche costantemente nella / nella flebo);
- combinazione di diuretici con farmaci che migliorano la filtrazione (con ADS superiore a 100 mm Hg.
- euphyllinum 10 ml di soluzione al 2,4% in / in flebo e immediatamente dopo il contagocce - lasix o SG, con pressione sanguigna più bassa - dopamina 2-5 μg / min);
- l'uso di diuretici con albumina o plasma (è possibile insieme, che è particolarmente importante con l'ipoproteinemia, ma è anche efficace nei pazienti con un livello normale di proteina plasmatica);
- grave ipotensione - combinazione con un agente inotropo positivo (dobutamina, dopamina) e, in casi estremi, con glucocorticoidi (solo durante l'ipotensione critica);
- una combinazione di diuretici secondo i principi sopra indicati; metodi meccanici di rimozione dei liquidi (pleurico, puntura pericardica, paracentesi) - sono usati solo in base a indicazioni vitali; ultrafiltrazione isolata (controindicazioni - stenosi dei fori delle valvole, bassa gittata cardiaca e ipotensione).

Glicosidi cardiaci.
Attualmente, il glicoside cardiaco più comune in Russia è la digossina, l'unico farmaco del gruppo di farmaci inotropi positivi che rimane in pratica clinica diffusa con trattamento a lungo termine di CHF.

I farmaci non glicosidici che aumentano la contrattilità miocardica influenzano negativamente la prognosi e la longevità dei pazienti e possono essere utilizzati sotto forma di corsi brevi per CHF non compensati.
effetto SG è ora collegato non solo con il loro effetto inotropo positivo come effetto negativo cronotropo sul miocardio, nonché l'impatto sul livello di neuro-ormoni, sia circolanti e tessuti, nonché modulazione del baroriflessa.

Sulla base delle caratteristiche di cui sopra, la digossina è un farmaco di prima linea in pazienti con CHF in presenza di una forma tachististolica costante di MA.
Con il ritmo sinusale, l'effetto cronotropico negativo della digossina è debole e il consumo di ossigeno nel miocardio aumenta in modo significativo a causa di un effetto inotropico positivo, che porta all'ipossia miocardica.

Così, è possibile provocare vari disturbi del ritmo, specialmente in pazienti con eziologia ischemica di CHF.

Quindi, le indicazioni ottimali per l'appuntamento di SG sono le seguenti: forma tachististolica costante di MA; grave CHF (classe funzionale NYHA III-IV); frazione di eiezione inferiore al 25%; indice cardiotoracico superiore al 55%; eziologia non ischemica di CHF (DCM, ecc.).

I principi di trattamento sono attualmente: assegnazione di piccole dosi di SG (digossina non superiore a 0,25 mg al giorno) e che è desiderabile, ma difficile in pratica nazionale - sotto il controllo delle concentrazioni di digossina nel plasma (meno di 1,2 ng / ml).
Nella nomina di digossina devono essere considerate le sue farmacodinamica - La concentrazione plasmatica aumenta in modo esponenziale per l'ottavo giorno della terapia, pertanto, questi pazienti dovrebbero mostrare idealmente l'esecuzione di monitoraggio quotidiano di ECG di monitorare i disturbi del ritmo cardiaco.
La meta-analisi degli studi sulla digossina, condotta secondo le regole della medicina basata sull'evidenza, ha mostrato che i glicosidi migliorano la qualità della vita (riducendo i sintomi di CHF); diminuisce il numero di ospedalizzazioni associate all'esacerbazione di CHF; tuttavia, la digossina non influisce sulla prognosi dei pazienti.

b-bloccanti.
Nel 1999, negli Stati Uniti e nei paesi europei, e ora in Russia, i b-bloccanti sono raccomandati per l'uso come mezzo principale per il trattamento di CHF.

Pertanto, il postulato sull'impossibilità di prescrivere pazienti con farmaci CHF con un effetto inotropico negativo è stato confutato.
L'efficacia dei seguenti farmaci è stata dimostrata:
- carvedilolo - possiede, insieme all'attività di blocco-b, proprietà antiproliferative e antiossidanti;
- il bisoprololo è il bloccante b-adrenergico selettivo più selettivo per i recettori b1;
- metoprololo (forma ritardata a lento rilascio) è un b-bloccante lipofilo selettivo.

Principi di terapia con b-bloccanti.
Prima della nomina di b-blockers, devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:
- il paziente deve assumere una dose regolare e stabile di un ACE-inibitore che non provochi ipotensione arteriosa;
- è necessario rafforzare la terapia diuretica, poiché a causa di una temporanea diminuzione a breve termine della funzione di pompaggio, è possibile un'esacerbazione dei sintomi di CHF;
- Se possibile, annullare i vasodilatatori, in particolare le nitropreparazioni, con ipotensione, è possibile un breve ciclo di terapia con corticosteroidi (fino a 30 mg al giorno per via orale);
- la dose iniziale di qualsiasi b-bloccante nel trattamento di CHF è 1/8 della media terapeutica: 3,125 mg per carvedilolo; 1,25 - per bisoprololo; 12.5 - per metoprololo; raddoppiando le dosi di bloccanti b-adrenergici non più di una volta ogni due settimane, a condizione che il paziente sia in condizioni stabili, non ci sono bradicardia e ipotensione;
conseguire la dose target: per carvedilolo - 25 m g due volte al giorno per bisoprololo - 10 mg una volta al giorno (o 5 mg due volte), per un rilascio lento di metoprololo - 200 mg al giorno.

Principi dell'uso combinato di immobilizzazioni per il trattamento di CHF,
La monoterapia nel trattamento della CHF è usata raramente e, in quanto tale, può essere utilizzata solo con un ACE-inibitore durante le fasi iniziali della CHF.
Doppia terapia di ACE-inibitori + diuretico - ottimale per pazienti con CHF II - III FC NYHA con ritmo sinusale;
Lo schema diuretico + glicoside, che era estremamente popolare negli anni '50 e '60, non è attualmente utilizzato.

Terapia tripla (ACE-inibitore + diuretico + glucoside) era lo standard nel trattamento della CHF negli anni '80. e ora rimane uno schema efficace per il trattamento di CHF, tuttavia, si consiglia ai pazienti con ritmo sinusale di sostituire il glicoside con b-bloccante.

Il gold standard dagli inizi degli anni '90 ad oggi è una combinazione di quattro farmaci: un ACE inibitore + diuretico + glicoside + b-bloccante.

Effetto e l'impatto degli aiuti sulla prognosi dei pazienti con insufficienza cardiaca non sono noti (non provato) che corrisponde al livello di evidenza C. In realtà, questi farmaci non hanno bisogno di (e impossibile) per il trattamento di insufficienza cardiaca in sé, ma il loro uso è dettato dalle situazioni cliniche specifiche complicano l'scompenso reale :
• vasodilatatori periferici (LDP) = (nitrati) usati nell'angina concomitante;
• rallentatori dei canali del calcio (BMCC) - diidroperidine a lunga durata d'azione con angina persistente e ipertensione persistente;
• farmaci antiaritmici (ad eccezione di BAB, che sono tra i principali farmaci, principalmente di classe III) per aritmie ventricolari potenzialmente letali;
• aspirina (e altri agenti antipiastrinici) per la profilassi secondaria dopo infarto miocardico;
• stimolanti non-glicosidi inotropici - con esacerbazione di CHF che si verifica con bassa gittata cardiaca e ipotensione persistente.

Insufficienza cardiaca cronica: sintomi e trattamento

✓ Articolo verificato da un medico

L'insufficienza cardiaca è una malattia pericolosa in cui il muscolo cardiaco è troppo debole e non può fornire ai tessuti e agli organi la quantità di sangue necessaria. A causa dell'indebolimento della funzione del cuore, una certa quantità di sangue viene trattenuta all'interno dell'organo, il che aumenta la pressione sulle sue pareti e la patologia progredisce continuamente. L'insufficienza cardiaca cronica è più comune nelle pazienti di sesso femminile. In questo caso, con questa forma di malattia, i sintomi possono aumentare in modo significativo, anche se il trattamento viene eseguito. Per questo motivo, la terapia deve iniziare con i primi sintomi di fallimento.

Insufficienza cardiaca cronica: sintomi e trattamento

Sintomi di insufficienza cardiaca cronica

Tra i principali segni della malattia sono i seguenti:

• mancanza di respiro, all'inizio appare solo durante lo sforzo fisico, quindi può disturbare in uno stato di riposo;
• il paziente inizia a lamentarsi di grave affaticamento, non riesce a svolgere pienamente i precedenti volumi di lavoro, gli viene dato un duro lavoro fisico e sportivo;
• a causa di dispnea e scarsa saturazione dei tessuti con sangue e ossigeno, si nota tachicardia;
• la comparsa di edema, che inizia a muoversi dal basso verso l'alto, colpendo prima il piede e poi spostandosi verso la regione addominale;
• l'aspetto della tosse, che inizialmente ha una natura secca, ma inizia gradualmente a produrre espettorato, nei casi gravi con tracce di sangue;
• in posizione orizzontale, il paziente ha costantemente bisogno di mantenere una certa forma, che prevede una posizione elevata della testa.

Sintomi di insufficienza cardiaca

Attenzione! I sintomi di insufficienza cardiaca cronica non si manifestano con grande intensità nelle fasi iniziali della malattia. Ciò complica enormemente la diagnosi e molti pazienti arrivano già dal medico con gravi violazioni.

Trattamento per insufficienza cardiaca cronica

Non appena il paziente è stato diagnosticato, ha bisogno di iniziare un trattamento immediato, che consiste non solo di prescrivere farmaci.

1. Dal primo giorno è necessario limitare il sale, consumando non più di 3 g al giorno. Allo stesso tempo, la modalità di consumo prevede il consumo di 1-1,5 litri di acqua pura al giorno. Nell'insufficienza cardiaca cronica, si dovrebbe consumare cibo ipercalorico, ma facilmente digeribile. Qualsiasi prodotto dovrebbe essere ricco di proteine ​​e vitamine.
2. Inoltre, essere pesato ogni giorno. Questo ti permetterà di vedere quanta fluidità viene trattenuta nel corpo. Se entro 1-3 giorni il paziente guadagna da 2 kg di peso, deve contattare immediatamente un cardiologo. In assenza di terapia, le condizioni del paziente possono deteriorarsi bruscamente, sarà necessario il ricovero in ospedale.
3. È necessario limitare il più possibile lo sforzo fisico. Allo stesso tempo, per alcuni pazienti, tenendo conto della causa di CHF, è possibile selezionare un piano individuale di formazione possibile. Di solito include camminare, nuotare e andare in bicicletta. È severamente vietato sollevare il ferro e per molto tempo eseguire gli esercizi in forma statica.
4. L'appartamento dovrebbe mantenere l'umidità e la temperatura dell'aria ottimali. I viaggi sugli altopiani e anche un breve soggiorno in luoghi dove c'è una quantità insufficiente di ossigeno sono necessariamente esclusi.
5. Se hai bisogno di un lungo volo o di un giro, dovresti fare una ginnastica ogni 30 minuti o solo riscaldarti, camminando intorno alla cabina.

Farmaci per terminal CHF

Attenzione! Queste raccomandazioni ridurranno significativamente il rischio di un attacco e un brusco deterioramento della salute del paziente.

ACE inibitori nell'insufficienza cardiaca

captopril

Captopril è assunto per qualsiasi tipo di insufficienza cardiaca.

Un farmaco tradizionale che viene assunto per qualsiasi tipo di insufficienza cardiaca. Il trattamento deve iniziare con la dose minima consentita, che è 6,25 mg del principio attivo. Questa quantità di Captopril deve essere assunta tre volte al giorno un'ora dopo i pasti. A poco a poco, il dosaggio del farmaco deve essere ridotto a 25-50 mg del componente principale anche tre volte al giorno. La quantità di Captopril è influenzata dalla gravità della carenza cronica e dalla tollerabilità del farmaco.

enalapril

È anche il farmaco più comunemente prescritto per i problemi cardiaci. Enalapril viene assunto due volte al giorno. Nelle prime fasi della terapia, una dose di 2,5 mg al mattino e alla sera non deve essere superata. Per mantenere la funzione cardiaca, la quantità di Enalapril viene gradualmente regolata a 10 mg al mattino e alla sera. Con una ridotta funzionalità renale, il farmaco deve essere regolato.

Attenzione! Il ricevimento di queste medicine è effettuato per molto tempo. La decisione di cancellare un particolare farmaco o un cambio di dose può essere presa solo da un cardiologo.

Beta bloccanti per CHF

acebutololo

Il farmaco migliora la funzione del muscolo cardiaco. Disponibile in forma di capsule in 200 e 400 mg della sostanza attiva, che non può essere masticata e divisa. La terapia con Atsebutolol continua per molto tempo. Il farmaco viene preso una volta al giorno, si consiglia di farlo al mattino per fornire la stimolazione necessaria al cuore. Il trattamento inizia con una dose di 200 mg, gradualmente è necessario portare fino a 1200 mg, che garantirà il buon funzionamento di tutto il corpo. Prendi il farmaco prima dei pasti. L'atsebutolol viene visualizzato quasi completamente attraverso il fegato, pertanto, in caso di patologie, la dose deve essere aggiustata.

bisoprololo

Bisoprololo è una medicina tradizionale utilizzata per il trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica.

Un farmaco tradizionale usato per trattare l'insufficienza cardiaca cronica in molti pazienti. Prendi il farmaco dovrebbe essere prima di colazione una volta. Il dosaggio basato sulla complessità della malattia può essere compreso tra 2,5 e 10 mg di sostanza attiva. Anche con un grave decorso dell'insufficienza cardiaca cronica, non si deve superare la dose massima di 10 mg, ma è anche vietato dividerla in più dosi. Bisoprololo viene escreto attraverso i reni, che dovrebbe essere considerato se ci sono problemi con il loro lavoro.

Attenzione! I beta-bloccanti devono essere assunti contemporaneamente agli ACE-inibitori. Ciò aumenta notevolmente l'impatto dei due gruppi di farmaci e consente di ottenere il massimo effetto terapeutico.

Antagonisti del recettore di aldosterone

veroshpiron

Il farmaco è disponibile in forma di capsule. Veroshpiron è preso sullo sfondo di edema che è sorto a causa della presenza di insufficienza cardiaca cronica. Con questa patologia, si consiglia al paziente di assumere 0,1-0,2 g della sostanza attiva, che dovrebbe essere divisa in tre dosi. In questa dose, il farmaco viene preso per cinque giorni, dopo di che dovrebbe essere trasferito al trattamento di supporto. In questo caso, la dose di Verohpirone al giorno è solitamente di 25 mg. È severamente vietato superare la quantità del componente principale di 200 mg.

aldactone

Il farmaco Aldacton per il trattamento di CHF

Il medicinale è disponibile sotto forma di compresse per uso orale. In caso di gonfiore sullo sfondo di insufficienza cardiaca, i pazienti sono invitati a prendere 100 mg del principio attivo nei primi cinque giorni di trattamento, dopo di che, tenendo conto della gravità delle condizioni del paziente, lo specialista seleziona una dose di mantenimento. Può essere uguale a 25 o 200 mg di principio attivo al giorno. La durata della terapia è selezionata individualmente.

Attenzione! Gli antagonisti dei recettori di aldosterone sono assunti in combinazione con diuretici del ciclo o tiazidici. Ciò consente di ottenere rapidamente risultati e rimuovere il gonfiore aumentato.

Glicosidi cardiaci in CHF

digossina

Preparazione della digossina sotto forma di compresse

Farmaco, disponibile sotto forma di compresse e iniezioni. La forma specifica di Digoxin è selezionata in base alla gravità della condizione. Quando si utilizza la soluzione per iniezioni intramuscolari, 0,75-1,25 mg del principio attivo vengono somministrati al paziente in 1-1,5 giorni. Con un trattamento più passivo, è necessario iniettare 0,5-0,75 mg del principio attivo in 3 iniezioni per diversi giorni, di solito 3-5. La terapia di mantenimento è determinata per ciascun paziente, tenendo conto del tasso di sollievo di una condizione grave e della risposta al trattamento fornito.

Nell'appuntamento di Digossina sotto forma di compresse, si dovrebbe bere il farmaco su 0,025 g fino a 4 volte al giorno. Sotto questo schema, il trattamento dura 3 giorni. Dopo questo, è necessario passare a un dosaggio di mantenimento di 1-2 compresse in 24 ore. La durata della terapia è selezionata individualmente.

Video - Sintomi di insufficienza cardiaca

Novodigal

Il farmaco viene assunto dopo i pasti. La dose raccomandata è di 0,02 g del componente principale tre volte al giorno per due giorni. Se necessario, il dosaggio può essere regolato a 0,3 mg di Novodigal al giorno per 4 giorni. Per alleviare rapidamente un attacco di insufficienza cardiaca cronica, al paziente deve essere somministrato un farmaco per via endovenosa alla dose di 2-4 fiale per tre giorni, dopo di che il paziente viene trasferito in compresse.

Attenzione! I farmaci sono a base vegetale, che fornisce una buona digeribilità del principio attivo e un numero limitato di effetti collaterali nei pazienti.

Trattamento cronico per insufficienza cardiaca

L'insufficienza cardiaca cronica è una sindrome caratterizzata dallo sviluppo di alcuni sintomi (mancanza di respiro, tachicardia, edema, stanchezza cronica) e segni oggettivi caratteristici (gonfiore delle vene giugulari, rantoli umidi, principalmente sopra i lobi inferiori dei polmoni). Questo quadro clinico nasce come risultato di disturbi irreversibili nella struttura e / o funzionalità del cuore, a causa della quale si verifica una diminuzione della gittata cardiaca o un aumento della pressione di riempimento del cuore.

Tra i metodi di trattamento dello scompenso cardiaco, il ruolo principale è svolto dalla terapia conservativa. Gli obiettivi principali del trattamento dell'HF - ridurre i sintomi della malattia, migliorare la qualità della vita del paziente e aumentarne la durata.

Gruppi di farmaci usati per trattare l'insufficienza cardiaca:

• con comprovata efficacia, influenzando positivamente la prognosi della malattia;
• efficace in termini di alleviamento dei sintomi di HF, ma non intaccando l'aspettativa di vita del paziente;
• con meno efficacia certa;
• con efficacia non dimostrata;
• farmaci che possono aggravare CH.

I farmaci raccomandati per la somministrazione a tutti i pazienti con scompenso cardiaco includono:

• inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE inibitori);
• bloccanti del recettore dell'angiotensina II (ARB) in caso di intolleranza agli ACE-inibitori;
• beta-bloccanti (β-bloccanti);
• antagonisti dei recettori mineralcorticoidi (AMR).

Gli ACE inibitori hanno un comprovato effetto cardioprotettivo e riducono la possibilità di morte per scompenso cardiaco, lo sviluppo di infarto miocardico. Blocca il sistema renina-angiotensina, riduce il livello di aldosterone. Questi meccanismi portano a un rallentamento dei processi di ipertrofia e distrofia miocardica e, in alcuni casi, al loro sviluppo inverso. Quando si utilizza un ACE-inibitore, la pressione arteriosa diminuisce a causa di una diminuzione della resistenza dei vasi sanguigni, il carico sul muscolo cardiaco diminuisce, la corsa e il volume minuto del cuore si alza e aumenta la tolleranza dei carichi fisici al muscolo cardiaco.

A differenza del trattamento dell'ipertensione arteriosa, in cui il dosaggio minimo è selezionato per mantenere le figure BP target, nel trattamento dell'HF questi farmaci sono prescritti in dosi massime tollerate dal paziente. Poiché i farmaci sono prescritti sia ai pazienti ipertesi che alle persone con normotone iniziale, la dose viene gradualmente aumentata. Un aumento graduale è necessario per evitare una grave ipotensione. I seguenti farmaci hanno una vasta base di prove:

• captopril;
• enalapril;
• lisinopril;
• ramipril;
• Trandolapril.

Attualmente, Lisinopril e Ramipril sono più popolari in ambulatori e per il trattamento ospedaliero di pazienti con CHF. Il farmaco Captopril ha una durata d'azione troppo breve, quindi è usato solo come medicina d'urgenza per alleviare le crisi ipertensive non complicate.

Controindicazioni per l'appuntamento:

• ipersensibilità individuale al farmaco;
• Edema di Quincke (dopo aver preso la droga e nella storia);
• periodo gestazionale, allattamento;
• età inferiore a 18 anni;
• iperkaliemia;
• restringimento bilaterale delle arterie che forniscono i reni (o restringimento dell'arteria che fornisce l'unico rene).

Gli ACE-inibitori spesso causano uno spiacevole effetto collaterale: una tosse secca e costante. Questo fenomeno è associato a metabolismo compromesso della bradichinina. La sua alta concentrazione irrita i recettori della tosse dell'albero bronchiale. Con scarsa portabilità, gli ACE-inibitori dovrebbero essere sostituiti da ARB che hanno effetti positivi simili, ma non influenzano lo scambio di chinine. Tuttavia, gli ARB non dovrebbero essere considerati come strutture di prima linea. All'inizio del trattamento, la preferenza è sempre data agli ACE-inibitori come i mezzi più studiati.

Tra gli ARB, le seguenti sostanze hanno una base di evidenza:

Candesartan ha il più alto grado di prova di efficacia tra gli ARB.

Controindicazioni per la ricezione di ARB:

• ipersensibilità a uno qualsiasi dei componenti del farmaco;
• cirrosi di grado C su scala Child-Pugh;
• cirrosi biliare;
• gravidanza, allattamento al seno;
• stasi della bile;
• età inferiore a 18 anni;
• uso combinato con il farmaco Aliskiren in pazienti con diabete mellito di tipo 2 o funzionalità renale compromessa (CKD C3 e superiore).

I beta-bloccanti hanno proprietà antianginose, antiipertensive, antiaritmiche. I farmaci riducono la frequenza e l'intensità delle contrazioni cardiache, riducendo così la quantità di ossigeno consumata dal muscolo cardiaco. Ridurre la frequenza di infarto miocardico ricorrente, la probabilità di morte improvvisa. Migliorano l'adattabilità allo sforzo fisico e alla qualità della vita in generale. Come gli ACE-inibitori, sono prescritti nella dose massima tollerata, con una graduale titolazione dal minimo.

Beta bloccanti altamente selettivi di provata efficacia, secondo studi clinici:

• bisoprololo;
• carvedilolo;
• nebivololo;
• Metoprololo succinato.

Nella pratica clinica, CHF è spesso combinato con ipertensione arteriosa, aterosclerosi sintomatica delle arterie coronarie e una forma permanente di fibrillazione atriale. I beta-bloccanti più efficaci per abbassare la pressione sanguigna, prevenire attacchi di angina, controllare la frequenza cardiaca e ridurre i sintomi di insufficienza cardiaca sono bisoprololo e metoprololo succinato.

• Blocco AV II e III grado;
• uso combinato con Dobutamina, Noradrenalina, dopamina;
• insufficienza cardiaca nella fase di scompenso;
• significativa bradicardia sinusale;
• sindrome del seno malato - SSS;
• shock cardiogeno;
• gravi disturbi circolatori nei vasi degli arti inferiori;
• ipotensione;
• ipersensibilità individuale ai componenti del farmaco;
• somministrazione simultanea con calcioantagonisti lenti (simile a Verapamil);
• età inferiore a 18 anni.

Comprovata efficacia comprendono Spironolattone ed Eplerenone. I farmaci bloccano i recettori aldosterone. Possedere un'azione antidiuretica, fornire cardioprotezione.

Assegnato a pazienti della 2-4a classe funzionale di insufficienza cardiaca che non hanno raggiunto il controllo della malattia da una combinazione di ACE-inibitori e beta-bloccanti.

• iperkaliemia;
• CKD C4-5 (clearance della creatinina dopo infarto miocardico e insufficienza cardiaca cronica);
• livello plasmatico di creatinina> 177 mmol / l negli uomini o> 159 mmol / l nelle donne;
• cirrosi della classe di bambini C sulla scala di Child-Pugh;
• co-somministrazione con diuretici risparmiatori di potassio, preparazioni di potassio e altri farmaci che aumentano il livello di potassio nel sangue;
• età da bambini inferiore a 18 anni;
• ipersensibilità ai componenti del farmaco.

I farmaci che riducono i sintomi di CH comprendono diuretici, bloccanti dei canali del sodio lenti (If), una combinazione di idrolazina con isosorbide dinitrato.

I farmaci diuretici sono mostrati in presenza di congestione che si verifica durante l'assunzione di un ACE-inibitore (o ARB), beta-bloccanti, antagonisti dei recettori mineralcorticoidi a dosaggi ottimali.

Tra i diuretici dell'ansa, Furosemide e Torasemide hanno la più alta attività. Al momento, Furosemide sfuma sullo sfondo, è principalmente usato come medicina d'urgenza. La Torasemide è un farmaco a lunga durata d'azione, ha un profilo di sicurezza favorevole, meno probabilità di causare ipokaliemia rispetto alla furosemide. Un ulteriore effetto è il blocco dei recettori per aldesterone nel muscolo cardiaco, che rallenta in modo significativo i processi di rimodellamento nel cuore.

• insufficienza renale con anuria;
• insufficienza epatica significativa: coma e precoma;
• ipopotassiemia e / o iponatriemia, non suscettibili di correzione;
• significativa disidratazione;
• violazioni significative di deflusso di urina di qualsiasi eziologia (anche con un blocco unilaterale del tratto urinario);
• intossicazione con glicosidi cardiaci;
• glomerulonefrite acuta;
• difetti cardiaci scompensati - restringimento delle aperture della valvola aortica e mitrale, cardiomiopatia ipertrofica con ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro del cuore;
• aumento del valore della pressione venosa centrale (oltre 10 mm Hg);
• aumento del valore dell'acido urico;
• ricevimento comune con aminoglycosides e tsefalosporina (è necessario cancellare la medicina durante il periodo di trattamento con antibiotici);
• gravidanza e allattamento al seno;
• età inferiore a 18 anni;
• intolleranza individuale a qualsiasi componente del farmaco.

Tra i diuretici tiazidici, l'idroclorotiazide, l'indapamide e l'hlortalidone diuretico simile a tiazidici sono i più comunemente utilizzati. Il farmaco più moderno di comprovata efficacia è il Chlorthalidone.

• anuria;
• grave insufficienza renale (CKD C4-5) e insufficienza epatica (cirrosi di classe C di Child-Pugh);
• disturbi elettrolitici (ipopotassiemia, ipercalcemia, iponatriemia) e disturbi dello stato acido-base (alcalosi ipocloremica);
• aumento dei livelli di acido urico;
• gravidanza e allattamento al seno;
• ipersensibilità a componenti diuretici o sulfamidici.

Ci sono anche diuretici risparmiatori di potassio (Triamteren, Amiloride). Non dovrebbero essere combinati con antagonisti dei recettori mineralcorticoidi, poiché causano anche un ritardo del potassio nel corpo. L'iperkaliemia può causare gravi bradiaritmie, inclusa l'asistolia.

Attualmente, l'unico rappresentante di questa classe è utilizzato nella pratica clinica - Ivabradin. La somministrazione di Ivabradina è indicata quando è impossibile usare i beta-bloccanti (la presenza di gravi controindicazioni), nonché in combinazione con essi in pazienti con una bassa frazione di eiezione e una frequenza cardiaca superiore a 70 battiti al minuto. Riducendo il numero di battiti cardiaci ai valori obiettivo (idealmente non più di 60 battiti al minuto) si riduce il carico sul muscolo cardiaco, rallentando così il processo di ipertrofia miocardica.

• intolleranza a uno qualsiasi dei componenti del farmaco;
• frequenza cardiaca a riposo, inferiore a 60 battiti al minuto (prima del trattamento);
• shock cardiogeno di qualsiasi eziologia;
• infarto miocardico acuto;
• ipotensione grave (pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mm Hg e diastolica - inferiore a 50 mm Hg);
• insufficienza epatica clinicamente grave - cirrosi del fegato di grado C sulla scala di Child-Pugh;
• sindrome del seno malato;
• insufficienza cardiaca acuta, scompenso di insufficienza cardiaca cronica;
• la presenza di un pacemaker artificiale (pacemaker), che opera in modalità di stimolazione costante;
• angina instabile;
• completa blocco atrioventricolare;
• uso combinato con forti agenti azolici antifungini (Itraconazolo, ecc.), antibiotici macrolidi (Claritromicina, Josamycina, ecc.), inibitori della proteasi dell'HIV (Ritonavir, ecc.), Nefazodone;
• gravidanza e allattamento al seno;
• età inferiore a 18 anni.

Entrambi i farmaci sono vasodilatatori periferici. Riducono il pre-e il post-caricamento sul cuore, facilitando il suo lavoro. Il campo di applicazione di tale combinazione non è chiaramente definito al momento. Fondamentalmente, questa combinazione di farmaci viene utilizzata in caso di intolleranza o controindicazioni all'uso di un ACE-inibitore o di un ARB.

• infarto miocardico acuto in combinazione con grave ipotensione arteriosa (pressione arteriosa sistolica inferiore a 100 mm Hg);
• grave ipotensione di un'altra genesi (shock, collasso vascolare);
• glaucoma ad angolo chiuso;
• trauma cranico;
• gravi difetti della valvola cardiaca;
• la disidratazione;
• ictus emorragico;
• età da bambini inferiore a 18 anni;
• ipersensibilità individuale ai farmaci.

La digossina e altri glicosidi cardiaci appartengono a questo gruppo di farmaci. Attualmente, solo la Digoxin viene utilizzata in pazienti con CHF (solo in alcune situazioni cliniche). Diversi studi hanno mostrato un aumento del rischio di eventi cardiovascolari fatali in pazienti con CHF che assumono digossina.

Inizialmente, lo strumento è stato utilizzato per aumentare la contrattilità del miocardio. Attualmente, la digossina non viene utilizzata come cardiotonica. L'unica indicazione per il suo scopo è la combinazione di insufficienza cardiaca con una forma costante tachististolica di fibrillazione atriale. La digossina non controlla il ritmo, ma riduce efficacemente il tasso di contrazione ventricolare del cuore.

Un grosso problema nel dosaggio della Digossina è il suo accumulo nel corpo. Come risultato del cumulo, il contenuto di una sostanza nel sangue può essere diverse volte superiore al range terapeutico sicuro. In questo caso, la comparsa di sintomi di intossicazione glicosidica (disturbi gastrointestinali - vomito, nausea, diarrea, sindrome del dolore addominale, disturbi nel sistema nervoso centrale - mal di testa, allucinazioni, disturbi visivi e percezione dei colori, disturbi del ritmo cardiaco - tachi e bradiaritmie. L'uso di Digoxin è indicato quando non è possibile assumere farmaci con un profilo di sicurezza più favorevole.

• ipersensibilità al farmaco;
• intossicazione con glicosidi cardiaci;
• blocco atrioventricolare II-III grado.

Con grande cura, la Digossina viene prescritta per altri disturbi del ritmo, disturbi elettrolitici, insufficienza renale.

Questi rimedi includono:

• statine;
• acidi grassi polinsaturi;
• anticoagulanti;
• agenti antipiastrinici;
• inibitori della renina.

Ogni gruppo di farmaci ha una propria nicchia di utilizzo. Le statine e gli agenti antipiastrinici sono efficaci nel ridurre la mortalità in pazienti con cardiopatia ischemica e aterosclerosi di altri siti (aorta, carotidi, vasi degli arti inferiori), gli anticoagulanti sono un componente necessario del trattamento nei pazienti con fibrillazione atriale persistente. In questi casi, devono essere nominati. Ma l'uso di questi gruppi di farmaci in pazienti con CHF che non hanno indicazioni specifiche per l'uso previsto non ha portato ad un aumento dell'aspettativa di vita.

I bloccanti dei canali del calcio non diidropiridinici sono farmaci che possono causare effetti avversi se usati in pazienti con insufficienza cardiaca. In un certo numero di studi clinici, è stato registrato un aumento della mortalità per scompenso cardiaco quando si uniscono i bloccanti dei canali del calcio al trattamento.

La sicurezza d'uso è stata rivelata solo per i bloccanti diidropiridici: Nifedipina e Felodipina. Ma anche questi mezzi dovrebbero essere nominati solo sotto severe indicazioni.

Il peggioramento del decorso dell'insufficienza cardiaca è la nomina di tiazolidinedioni a pazienti affetti da diabete.

Più recentemente, gli inibitori del recettore dell'angiotensina-naprilisina sono stati approvati per il trattamento di CHF. L'unico rappresentante di questa classe è il farmaco Jupério contenente sacubitrile e l'ARB - Valsartan. Le sostanze che fanno parte del farmaco aumentano la diuresi e prevengono i processi di rimodellamento del muscolo cardiaco (ipertrofia e fibrosi).

Attualmente, il farmaco non è ancora diffuso. Tuttavia, ci sono già risultati positivi dai test clinici di Jupério, e forse nel prossimo futuro lo strumento guadagnerà la fiducia dei medici coinvolti nel trattamento dello scompenso cardiaco.

• ipersensibilità alle componenti dei fondi;
• ricevimento congiunto con qualsiasi rappresentante dell'ACE inibitore;
• Edema di Quincke nella storia;
• uso simultaneo con Aliskiren in pazienti con diabete mellito o in pazienti con patologia renale con funzionalità renale compromessa - CKD C3 e oltre;
• cirrosi di classe C secondo classificazione Child Pugh, cirrosi biliare e stasi biliare;
• bambini sotto i 18 anni;
• periodo di gestazione e allattamento;
• ricevimento congiunto con prodotti contenenti Valsartan.

La seguente tabella presenta il dosaggio terapeutico minimo, massimo e medio dei principali farmaci per il trattamento di CHF: