Chirurgia per l'intervento di bypass coronarico: vita prima e dopo

L'intervento di bypass cardiaco è un'operazione che viene prescritta per la malattia coronarica. Quando a causa della formazione di placche aterosclerotiche nelle arterie che forniscono sangue al cuore, il lume si restringe (stenosi), esso minaccia il paziente con le conseguenze più gravi. Il fatto è che se l'apporto di sangue al muscolo cardiaco è disturbato, il miocardio smette di ricevere abbastanza sangue per il normale funzionamento e questo alla fine porta al suo indebolimento e danno. Durante l'attività fisica, il paziente ha dolore al petto (angina). Inoltre, con la mancanza di afflusso di sangue, può verificarsi la morte della regione del muscolo cardiaco - infarto del miocardio.

Di tutte le malattie cardiache, la cardiopatia ischemica (CHD) è la patologia più comune. Questo è il killer numero uno che non favorisce uomini o donne. L'insufficiente apporto di sangue al miocardio a causa del blocco delle coronarie porta a un attacco di cuore, causando gravi complicazioni, persino la morte... Molto spesso, la malattia si verifica dopo 50 anni e colpisce principalmente gli uomini.

Nella coronaropatia, per la prevenzione dell'attacco cardiaco, nonché per eliminare i suoi effetti, se l'uso di un trattamento conservativo non riesce a ottenere un effetto positivo, ai pazienti viene prescritto un intervento chirurgico di bypass coronarico (CABG).Questo è il modo più radicale, ma allo stesso tempo il più adeguato per ripristinare il flusso sanguigno.

L'AKSH può essere eseguita su singole o multiple lesioni delle arterie. La sua essenza sta nel fatto che in quelle arterie in cui il flusso sanguigno viene disturbato, vengono creati nuovi accorgimenti: gli shunt. Questo viene fatto con l'aiuto di vasi sani che si attaccano alle arterie coronarie. Come risultato dell'operazione, il flusso sanguigno è in grado di seguire il sito di stenosi o blocco.

Pertanto, l'obiettivo di CABG è di normalizzare il flusso sanguigno e fornire un apporto di sangue completo per il muscolo cardiaco.

Come prepararsi per lo smistamento?

L'atteggiamento positivo del paziente per un esito positivo del trattamento chirurgico è di fondamentale importanza, non meno della professionalità dell'équipe chirurgica.

Questo non vuol dire che questa operazione sia più pericolosa di altri interventi chirurgici, ma richiede anche un'attenta preparazione preliminare. Come prima di qualsiasi intervento di cardiochirurgia, prima che venga eseguito il bypass cardiaco, il paziente viene inviato per un esame completo. Oltre alla richiesta in questo caso di test di laboratorio e di ricerca, ECG, ecografia, valutazione delle condizioni generali, dovrà subire un'angiografia coronarica (angiografia). Questa è una procedura medica per determinare la condizione delle arterie che alimentano il muscolo cardiaco, per identificare il grado di restringimento e il luogo esatto in cui si è formata la placca. Lo studio è condotto utilizzando apparecchiature a raggi X e consiste nell'introduzione di una sostanza radiopaca nei vasi.

Alcune delle ricerche necessarie sono effettuate su base ambulatoriale, e alcune - degenti. Nell'ospedale, dove il paziente di solito va a letto una settimana prima dell'operazione, inizia anche la preparazione per l'operazione. Uno degli stadi importanti della preparazione è la padronanza della tecnica di respirazione speciale, che è utile al paziente in seguito.

Come è CASH?

L'intervento di bypass delle arterie coronarie consiste nel creare un'ulteriore soluzione dall'aorta all'arteria con l'aiuto di uno shunt, che consente di bypassare l'area in cui si è verificato il blocco e ripristinare il flusso di sangue al cuore. L'arteria toracica diventa il più spesso uno shunt. Grazie alle sue caratteristiche uniche, ha un'alta resistenza all'arteriosclerosi e alla durata come shunt. Tuttavia, è possibile utilizzare una grande vena safena e un'arteria radiale.

AKSH può essere singolo, così come doppio, triplo, ecc. Cioè, se il restringimento si è verificato in diverse navi coronarie, quindi inserire il numero di shunt necessari. Ma il loro numero non dipende sempre dalle condizioni del paziente. Ad esempio, in caso di malattia ischemica di grado grave, può essere necessario un solo shunt e un IHD meno grave, al contrario, richiederà un doppio o addirittura triplo intervento di bypass.

Esistono diversi metodi alternativi per migliorare l'afflusso di sangue al cuore quando le arterie si restringono:

1. Trattamento farmacologico (ad esempio, beta-bloccanti, statine);
2. L'angioplastica coronarica è un metodo di trattamento non chirurgico, quando un pallone speciale viene portato nel sito di costrizione, che, quando gonfiato, apre il canale ristretto;
3. Stenting: un tubo metallico viene inserito nel vaso interessato, che aumenta il suo lume. La scelta del metodo dipende dallo stato delle arterie coronarie. Ma in alcuni casi, viene mostrato esclusivamente AKSH.

L'operazione viene eseguita in anestesia generale a cuore aperto, la sua durata dipende dalla complessità e può durare da tre a sei ore. La squadra chirurgica di solito esegue solo una di queste operazioni al giorno.

Esistono 3 tipi di intervento chirurgico di bypass delle arterie coronarie:

• Con collegamento del dispositivo di IK (circolazione del sangue artificiale). In questo caso, il cuore del paziente viene fermato.
• Senza IC su un cuore funzionante - questo metodo riduce il rischio di complicanze, riduce la durata dell'operazione e consente al paziente di recuperare più velocemente, ma richiede molta esperienza dal chirurgo.
• Tecnologia relativamente nuova - accesso minimamente invasivo con o senza IR. Vantaggi: meno perdite di sangue; ridurre il numero di complicanze infettive; riduzione del tempo in ospedale a 5-10 giorni; recupero più veloce.

Qualsiasi intervento chirurgico al cuore comporta un certo rischio di complicanze. Ma grazie a tecniche di conduzione ben sviluppate, attrezzature moderne e una vasta applicazione pratica, AKSH ha tassi molto alti di risultati positivi. Tuttavia, la prognosi dipende sempre dalle caratteristiche individuali della malattia e solo uno specialista può farcela.

Video: animazione del processo di bypass del cuore (eng)

Dopo l'intervento

Dopo aver eseguito il CABG, il paziente si trova di solito in terapia intensiva, dove inizia il recupero primario dell'attività del muscolo cardiaco e dei polmoni. Questo periodo può durare fino a dieci giorni. È necessario che l'operato in questo momento respiri correttamente. Per quanto riguarda la riabilitazione, la riabilitazione primaria viene effettuata ancora in ospedale, e ulteriori attività continuano nel centro di riabilitazione.

Le cuciture sul petto e nel luogo in cui hanno preso il materiale per lo shunt, lavate con antisettici per evitare contaminazioni e suppurazione. Vengono rimossi in caso di guarigione con successo delle ferite intorno al settimo giorno. In posti di ferite ci sarà una sensazione di bruciore e perfino dolore, ma dopo un po 'passa. Dopo 1-2 settimane, quando le ferite della pelle guariscono un po ', al paziente è permesso di fare una doccia.

L'osso dello sterno guarisce più a lungo, fino a quattro e talvolta sei mesi. Per accelerare questo processo, lo sterno deve fornire riposo. Questo aiuterà in questa fascia toracica. Nelle prime 4-7 settimane, al fine di evitare la stasi venosa e prevenire la trombosi, devono essere indossate calze elastiche speciali e in questo momento si dovrebbe anche evitare uno sforzo fisico pesante.

A causa della perdita di sangue durante l'intervento, il paziente può sviluppare anemia, ma non richiede alcun trattamento speciale. Basta seguire una dieta che include cibi ricchi di ferro, e dopo un mese l'emoglobina tornerà alla normalità.

Dopo CABG, il paziente dovrà fare uno sforzo per ripristinare la normale respirazione e per evitare la polmonite. All'inizio, ha bisogno di fare esercizi di respirazione che gli sono stati insegnati prima dell'operazione.

È importante! Non aver paura di tossire dopo AKSH: la tosse è una parte importante della riabilitazione. Per facilitare la tosse, puoi premere una palla o palmi sul petto. Accelera il processo di guarigione di frequenti cambiamenti nella posizione del corpo. I medici di solito spiegano quando e come girare e sdraiarsi dalla loro parte.

La continuazione della riabilitazione diventa un graduale aumento dell'attività fisica. Dopo l'intervento, il paziente non soffre più di attacchi di angina e gli viene prescritto il regime motorio necessario. Inizialmente, questo sta camminando lungo i corridoi dell'ospedale per brevi distanze (fino a 1 km al giorno), quindi i carichi aumentano gradualmente, e dopo un po 'di tempo la maggior parte delle restrizioni sulla modalità motore viene sollevata.

Quando il paziente viene dimesso dalla clinica per il recupero finale, è auspicabile che venga mandato in un sanatorio. E dopo un mese o due, il paziente può già tornare al lavoro.

Dopo due o tre mesi dopo lo smistamento, è possibile eseguire uno stress test che ti consentirà di valutare la pervietà di nuovi percorsi e di vedere quanto il cuore è rifornito di ossigeno. In assenza di dolore e cambiamenti dell'ECG durante il test, il recupero è considerato successo.

Possibili complicazioni di CABG

Le complicazioni dopo bypass cardiaco sono piuttosto rare e solitamente sono associate a infiammazione o gonfiore. Ancora meno spesso, si apre il sanguinamento da una ferita. I processi infiammatori possono essere accompagnati da febbre, debolezza, dolore al petto, articolazioni e disturbi del ritmo cardiaco. In rari casi, sono possibili complicanze emorragiche e infettive. Le infiammazioni possono essere associate a una reazione autoimmune - il sistema immunitario può rispondere ai propri tessuti.

Rare complicazioni di AKSH:

1. Non fusione (fusione incompleta) dello sterno;
2. ictus;
3. Infarto miocardico;
4. trombosi;
5. Cicatrici cheloidi;
6. Perdita di memoria;
7. Insufficienza renale;
8. Dolore cronico nell'area in cui è stata eseguita l'operazione;
9. Sindrome post-infusione.

Fortunatamente, ciò accade molto raramente e il rischio di tali complicazioni dipende dalle condizioni del paziente prima dell'operazione. Per ridurre i possibili rischi, prima di eseguire il CABG, il chirurgo valuta necessariamente tutti i fattori che possono influenzare negativamente il decorso dell'operazione o causare complicazioni della chirurgia di bypass delle arterie coronarie. I fattori di rischio includono:

Inoltre, se il paziente non rispetta le raccomandazioni del medico curante o smette di eseguire le prescrizioni di farmaci prescritte, le raccomandazioni nutrizionali, l'esercizio fisico, ecc. Durante il periodo di recupero, una nuova placca può ripresentarsi e bloccarsi nuovamente (restenosi). Di solito, in questi casi, si rifiutano di eseguire un'altra operazione, ma possono eseguire lo stent di nuovi restringimenti.

Attenzione! Dopo l'intervento chirurgico, è necessario seguire una certa dieta: ridurre il consumo di grassi, sale, zucchero. Altrimenti, c'è un alto rischio che la malattia ritorni.

Risultati della chirurgia di bypass delle arterie coronarie

La creazione di una nuova porzione della nave nel processo di smistamento modifica qualitativamente le condizioni del paziente. A causa della normalizzazione del flusso sanguigno al miocardio, la sua vita dopo un bypass cardiaco è cambiata in meglio:

1. Gli attacchi anginosi scompaiono;
2. Ridotto rischio di infarto;
3. Miglioramento delle condizioni fisiche
4. La capacità di lavoro viene ripristinata;
5. Aumenta la quantità sicura di attività fisica;
6. Il rischio di morte improvvisa è ridotto e l'aspettativa di vita aumenta;
7. Il bisogno di medicinali è ridotto solo a un minimo preventivo.

In una parola, dopo CABG una vita normale di persone sane diventa disponibile per una persona malata. Le recensioni di pazienti cardioclinici confermano che la chirurgia di bypass li riporta a una vita piena.

Secondo le statistiche, quasi tutti i disturbi scompaiono nel 50-70% dei pazienti dopo l'intervento, nel 10-30% dei casi la condizione dei pazienti migliora significativamente. La nuova occlusione vascolare non si verifica nell'85% dei casi operati.

Naturalmente, ogni paziente che decide di condurre questa operazione è principalmente interessato alla questione di quanto vivono dopo un intervento chirurgico di bypass cardiaco. Questa è una domanda piuttosto complicata e nessun dottore si prenderà la libertà per garantire un termine specifico. La prognosi dipende da molti fattori: la salute generale del paziente, il suo stile di vita, l'età, la presenza di cattive abitudini, ecc. Si può dire: lo shunt di solito serve circa 10 anni, e nei pazienti più giovani la sua durata può essere più lunga. Quindi viene eseguita una seconda operazione.

È importante! Dopo AKSH, è necessario rinunciare a una cattiva abitudine come fumare. Il rischio di ritorno CHD per il paziente operato aumenta molte volte se continua a "indulgere" nelle sigarette. Dopo l'operazione, il paziente ha solo un modo per dimenticare di fumare per sempre!

A chi viene mostrata l'operazione?

Se l'intervento percutaneo non può essere eseguito, l'angioplastica o lo stent non hanno avuto successo, allora è indicato CABG. Le principali indicazioni per l'intervento di bypass coronarico:

• Affezione di una parte o di tutte le arterie coronarie;
• Il restringimento del lume dell'arteria sinistra.

La decisione sull'operazione viene presa separatamente in ciascun caso, tenendo conto dell'entità della lesione, delle condizioni del paziente, dei rischi, ecc.

Quanto costa il bypass cardiaco?

L'intervento di bypass con arteria coronaria è un metodo moderno per ripristinare il flusso sanguigno al muscolo cardiaco. Questa operazione è abbastanza high-tech, quindi il suo costo è piuttosto alto. Quanto costerà l'operazione dipende dalla sua complessità, dal numero di shunt; lo stato attuale del paziente, il comfort che desidera ricevere dopo l'operazione. Un altro fattore che determina il costo dell'operazione è il livello della clinica: l'intervento di bypass può essere eseguito in un ospedale cardiologico convenzionale o in una clinica privata specializzata. Ad esempio, il costo a Mosca varia da 150 a 500 mila rubli, in cliniche in Germania e Israele - una media di 0,8-1,5 milioni di rubli.

Recensioni dei pazienti indipendenti

Vadim, Astrakhan: "Dopo l'angiografia coronarica dalle parole del dottore, mi sono reso conto che non avrei resistito per più di un mese - naturalmente, quando mi è stato offerto CABG, non ho nemmeno pensato se farlo o meno. L'operazione è stata condotta a luglio, e se prima non potevo fare a meno di nitrospray, dopo lo smistamento non l'avevo mai usato. Mille grazie alla squadra del centro cardiaco e al mio chirurgo! "

Alexandra, Mosca: "Dopo l'operazione, ci è voluto del tempo per riprendersi - questo non succede all'istante. Non posso dire che ci fosse un dolore molto forte, ma mi sono stati prescritti molti antibiotici. All'inizio era difficile respirare, specialmente di notte, dovevo dormire a metà seduta. Il mese era debole, ma si costrinse a camminare, poi andò sempre meglio. La cosa più importante che ha stimolato il dolore dietro lo sterno è immediatamente scomparso. "

Ekaterina, Ekaterinburg: "Nel 2008, CABG è stato realizzato gratuitamente, in quanto è stato dichiarato l'anno del cuore. A ottobre, mio ​​padre (aveva allora 63 anni) ha avuto un'operazione. La trasferì molto bene, passò due settimane in ospedale, poi fu mandato in un sanatorio per tre settimane. Mi sono ricordato che era costretto a gonfiare una palla in modo che i suoi polmoni funzionassero normalmente. Fino ad ora, si sente bene, e rispetto a quello che era prima dell'operazione, è eccellente. "

Igor, Yaroslavl: "Mi è stato dato AKSH nel settembre 2011. Lo hanno fatto su un cuore funzionante, hanno messo due vasi di shunt in cima e il cuore non doveva essere rovesciato. Tutto andò bene, non c'era dolore nel mio cuore, all'inizio lo sterno doleva un po '. Posso dire che sono passati diversi anni e mi sento alla pari con quelli sani. È vero, ho dovuto smettere di fumare. "

L'intervento di bypass coronarico è un'operazione spesso vitale per il paziente, in alcuni casi solo l'intervento chirurgico può prolungare la vita. Pertanto, nonostante il fatto che il prezzo della chirurgia di bypass delle arterie coronarie sia piuttosto elevato, non può essere paragonato alla vita umana inestimabile. Fatto in tempo, l'operazione aiuta a prevenire un attacco di cuore e le sue conseguenze e torna a una vita a tutti gli effetti. Tuttavia, questo non significa che dopo lo smistamento, puoi ancora indulgere in eccesso. Al contrario, dovrai riconsiderare il tuo stile di vita: mantieni una dieta, muovi di più e dimentica per sempre le cattive abitudini.

Ripeti aksh

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Nella pratica cardiaca, alcuni pazienti si sottopongono a un intervento chirurgico di bypass delle arterie coronarie. Questo è un metodo chirurgico di trattamento, che viene spesso utilizzato per varie malattie cardiache (trombosi, infarto miocardico). Questa misura radicale è organizzata solo nei casi più gravi in ​​assenza di effetti della terapia conservativa.

L'intervento chirurgico

Lo smistamento è una manipolazione eseguita nel reparto chirurgico in cui viene ripristinato il flusso sanguigno nei vasi sanguigni del cuore. A tale scopo vengono utilizzati shunt. Con il loro aiuto, è possibile aggirare la parte ristretta della nave. Come shunt, i vasi sanguigni della persona stessa (vena safena o l'arteria toracica interna) sono più spesso utilizzati. Nella maggior parte dei casi, tale operazione è organizzata in presenza di cardiopatia coronarica.

Questa malattia è causata da un alterato flusso sanguigno nelle arterie coronarie che alimentano il cuore stesso. Sullo sfondo della mancanza di ossigeno si sviluppa l'ischemia. Questo è più spesso manifestato da un attacco di angina. Nei casi più gravi si sviluppa un infarto miocardico acuto.

Controindicazioni all'operazione

AKSH ha le sue indicazioni e controindicazioni. Esistono 3 letture assolute per le quali viene eseguita questa manipolazione:

restringimento del lume dell'arteria coronaria sinistra di oltre il 50%; stenosi totale delle arterie coronarie superiore al 70%; restringimento pronunciato dell'arteria interventricolare nell'area prossimale in combinazione con due stenosi di altre arterie del cuore.

Ci sono un certo numero di condizioni patologiche in cui è raccomandato lo smistamento. Questo gruppo comprende grado severo di angina pectoris refrattaria alla terapia farmacologica, prossimale occlusione trombo malattia coronarica, angina, 3 e 4 classe funzionale, sindrome coronarica acuta (forma instabile angina), ischemia acuta dopo angioplastica o stenting, infarto miocardico, pronunciato stress positivo - test prima di qualsiasi intervento chirurgico, forma ischemica di edema polmonare.

Le indicazioni includono il restringimento del tronco dell'arteria coronaria sinistra del 50% o più, una lesione trivascolare. Spesso lo smistamento è una misura aggiuntiva quando si eseguono operazioni su valvole cardiache, sul difetto del setto ventricolare e sull'aneurisma. Lo shunt non deve essere eseguito con una lesione totale di tutti i vasi coronarici, con una riduzione dell'emissione ematica del ventricolo sinistro al 30% o meno e insufficienza cardiaca congestizia. Tale operazione è controindicata in caso di insufficienza renale, gravi malattie polmonari e patologia oncologica. È pericoloso eseguire lo smistamento alla vecchiaia.

Tipi e tecnologia di implementazione

Esistono 4 tipi principali di AKSH:

per tipo di circolazione del sangue artificiale; senza di esso; smistamento sul cuore, che batte in condizioni di circolazione sanguigna artificiale; smistamento sullo sfondo di angina severa, limitando l'attività umana.

Durante l'operazione vengono utilizzati innesti naturali e artificiali. Lo smistamento è un'operazione microchirurgica, perché il medico lavora con piccole arterie del diametro di 1-2 mm. La procedura richiede l'uso di speciali anelli binoculari. Invece, puoi usare un microscopio operatorio.

L'anestesia generale è richiesta. Nel caso di un cuore restringente, può essere necessaria l'anestesia epidurale. Assicurati di fare un'incisione nello sterno e apri il torace. Questa procedura dura da 2 a 6 ore, a seconda del grado di ostruzione delle arterie coronarie. In parallelo, l'innesto è preso.

Successivamente, viene effettuata l'incannulazione e vengono applicati shunt. Non dimenticare le misure di sicurezza. Necessariamente effettuato la prevenzione dell'embolia. Quando smista prima distale sovrapposta, e poi le anastomosi prossimali. Dopo la fase principale del lavoro, la circolazione sanguigna artificiale è disattivata. Successivamente, la decanulazione è organizzata.

L'incisione nello sterno viene suturata. Tutto il fluido viene risucchiato dal sacco pericardico. L'intervento di bypass con arteria coronaria richiede il lavoro di un intero team di specialisti (medico, assistente, anestesista, infermiere). Lo smistamento senza circolazione artificiale ha i suoi vantaggi. Questi includono la bassa invasività delle cellule del sangue, la minore durata dell'operazione, il minor rischio di complicanze e la più rapida riabilitazione della persona malata.

Periodo di recupero

Per qualche tempo, le persone che sono state sottoposte a smistamento sono nel reparto di terapia intensiva. Molti di loro sono collegati a un ventilatore. Questo periodo può durare fino a 10 giorni. Tutte le attività di riabilitazione sono suddivise in primarie e secondarie. La riabilitazione primaria è organizzata all'interno delle mura dell'ospedale.

Dopo che una persona continua a respirare autonomamente, sono necessari esercizi di respirazione. È necessario per la prevenzione del ristagno nei polmoni. Altrettanto importante è la cura delle ferite postoperatorie. È richiesta la loro elaborazione e preparazione. Le ferite guariscono entro 1-2 settimane. Le ossa nello sterno crescono insieme per 4-6 mesi.

Sono fissati con cuciture metalliche speciali. Dopo l'intervento, si consiglia di indossare una benda. È vietato lavare nelle prime 2 settimane, poiché è possibile l'infezione delle ferite postoperatorie. Il periodo di riabilitazione prevede la dieta. È necessario perché lo smistamento è caratterizzato da una perdita di sangue piuttosto grande. Con lo sviluppo dell'anemia, la dieta dovrebbe essere arricchita con alimenti che contengono molto ferro (carne, fegato e altri sottoprodotti).

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Un aspetto importante nel periodo postoperatorio è la prevenzione della trombosi polmonare e dell'embolia polmonare.

Tutti hanno bisogno di indossare maglieria a compressione (calze elastiche). Nella fase successiva della riabilitazione è necessario aumentare l'attività motoria. I pazienti sono invitati a visitare il sanatorio o rilassarsi sul mare. Dopo alcuni mesi, vengono condotti test di stress per valutare il funzionamento del cuore e lo stato del flusso sanguigno al suo interno.

È organizzato un test di ergometria o tapis roulant per biciclette. Se non segui le raccomandazioni del medico nel periodo postoperatorio, allora è possibile una ricaduta (la comparsa di nuove placche aterosclerotiche e il blocco delle arterie). La seconda operazione può essere controindicata per tali pazienti. In assenza di sintomi di angina, una persona dovrebbe aumentare gradualmente il carico del motore. All'inizio si consiglia di camminare a una distanza di 1000 m, quindi aumenta. Dopo un intervento chirurgico di bypass delle arterie coronarie su un cuore funzionante, il rischio di complicanze è inferiore.

Indicazioni per l'intervento di bypass cardiaco, decorso dell'operazione e recupero dopo l'intervento

Possibili complicazioni e prognosi

Il rischio di complicanze dopo lo smistamento è piccolo. Alcuni individui sviluppano una risposta infiammatoria in risposta all'installazione di uno shunt. Il sistema immunitario può reagire in questo modo, anche se si usa il proprio tessuto come shunt. In rari casi, si osservano le seguenti complicanze:

incidente cerebrovascolare acuto (ictus); fusione errata delle ossa dello sterno; sviluppo di infarto miocardico; la formazione di cicatrici cheloidi; la comparsa di dolore cronico dopo l'intervento chirurgico; perdita di memoria; trombosi acuta; tromboembolismo; sviluppo di insufficienza renale.

Lo sviluppo di queste complicanze è determinato dalla condizione della persona prima dell'operazione. Prima dell'intervento chirurgico, devono essere valutati i possibili fattori di rischio. Questi includono la presenza di comorbidità, fumo, età avanzata, obesità, attività fisica insufficiente, presenza di diabete, grado di ipertensione arteriosa. Complicazioni di recidiva si verificano spesso in individui che non seguono la dieta.

Come e quando viene eseguita la chirurgia di bypass delle arterie coronarie?

Dopo lo smistamento, è necessario limitare il consumo di sale da cucina, dolci e alimenti ricchi di grassi animali. La chirurgia eseguita correttamente aiuta a ridurre il rischio di infarto, a liberarsi dell'angina, a normalizzare il flusso di sangue al cuore attraverso deviazioni ea ripristinare le prestazioni. L'operazione riduce la probabilità di arresto cardiaco improvviso.

Più della metà dei sintomi operati scompare. Le statistiche sulla mortalità confermano la necessità di smistamento. La percentuale di morti non supera il 3%. Include la mortalità durante l'intervento chirurgico e entro un mese dopo. Gli shunt in media servono circa 10 anni. Dopo questo periodo, i sintomi possono riapparire, che è la ragione per un intervento chirurgico di bypass delle arterie coronarie ricorrenti.

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Estratto di tesi in medicina sul tema Indicazioni per rivascolarizzazione del miocardio in angina ricorrente dopo intervento di bypass con arteria coronaria

ACCADEMIA RUSSA DI SCIENZE MEDICHE CENTRO SCIENTIFICO ALL-RUSSO DI CHIRURGIA

Sui diritti del manoscritto UDC 616.127-009.72-036.651-089.86

Isaev Mahluga Fikret Kyzy

INDICAZIONI PER REVASCOLARIZZAZIONE REVERSIBILE DEL MIOCARDOO A VALUTAZIONE DI STENOCARDIA DOPO LA SHUNT AORTOCORONARE

(14.00.06 - cardiologia 14.00.44 - chirurgia cardiovascolare)

Estratto di tesi per il grado di candidato di scienze mediche

Il lavoro è stato eseguito presso il Dipartimento di cardiochirurgia del Centro scientifico russo per la chirurgia dell'Accademia russa delle scienze mediche.

Vincitore del premio statale, dottore in scienze mediche, professore B. V. Shabalkin

Dottore in Scienze Mediche, il professor GI Kassirsky, dottore in scienze mediche, prof. V. Selivanenko

Istituto di Chirurgia. A. V. Vishnevsky RAMS

La difesa della tesi avrà luogo " 1992

all'ora " all'incontro del Consiglio scientifico specialista (К.001.29) presso il Centro scientifico russo per la chirurgia dell'Accademia russa delle scienze mediche (119874, Mosca, Abrikosovsky Lane 2).

La dissertazione può essere trovata nella biblioteca del Centro scientifico russo di scienze mediche.

Abstract pubblicato " 1992

Consiglio scientifico specializzato, dottore in scienze mediche, professore

Attualmente, la cardiopatia ischemica rimane una delle malattie più comuni. 1 Il metodo chirurgico di rivascolarizzazione miocardica occupa un posto speciale nel suo trattamento. In assenza di un effetto positivo dalla terapia farmacologica, un metodo di trattamento altamente efficace dimostrato è la chirurgia di bypass coronarico (V. Rabotnikov et al 1986, B.V. Shabalkin 1987, V.I Burakovsky ed altri 1989, L.Egloff et.al 1984 ).

Più di diversi decenni sono passati dal momento che la prima operazione di bypass coronarico è stata eseguita nel nostro paese e con ogni anno aumenta il numero di pazienti operati. Con l'aumento del numero di pazienti operati, aumenta il tempo di follow-up per i pazienti nel periodo a lungo termine. ■ Alcuni di questi hanno un ritorno dei sintomi di ischemia miocardica. Ciò può essere dovuto alla progressione del processo aterosclerotico sistemico, ai cambiamenti negli shunt e alle inesattezze tecniche nell'esecuzione dell'operazione stessa. "Ognuna di queste ragioni può comportare un periodo diverso dopo l'operazione. Stenocardia (V.L. Gould et.al 1984, A. D. Fishner et al 1987).

Ogni anno, 25 l del numero totale di pazienti operati per malattia coronarica recidiva l'angina. Nella maggior parte dei casi, con la recidiva di stenocardia, la terapia conservativa è inefficace e l'intervento chirurgico ripetuto diventa il metodo di scelta per il trattamento in tali pazienti.

Anche un metodo come l'angioplastica delle arterie coronarie

È considerato un metodo molto efficace per il trattamento di pazienti primari con malattia coronarica e, in una certa misura, un'alternativa alla chirurgia di bypass coronarico in determinate condizioni dopo l'intervento chirurgico, vale a dire, con la recidiva di angina, non compete con la chirurgia ripetuta.

Tuttavia, la rivascolarizzazione miocardica ripetuta è un'operazione più complessa. La complessità dell'operazione è determinata individuando le cause della recidiva del dolore, scegliendo un innesto vascolare, valutando il significato delle arterie interessate e la loro relazione con la manifestazione di insufficienza coronarica, determinando il volume dell'intervento e infine determinando le indicazioni per il reintervento tenendo conto della predizione della "qualità" della vita del paziente dopo di essa.

Questo problema nel nostro paese è nella fase iniziale di sviluppo e richiede pertanto uno studio completo. Prima di tutto, sembra necessario identificare un gruppo di pazienti ?; recidiva di angina pectoris, selezionare tra loro i candidati per il trattamento chirurgico e determinare la possibilità della sua attuazione.

Questo problema può essere risolto analizzando le condizioni cliniche e agiografiche dei pazienti, identificando le condizioni e i fattori che causano angina ricorrente grave. Poiché il numero di pazienti con angina ricorrente nel nostro paese sta crescendo nel Centro scientifico russo di scienze mediche, lo sviluppo del problema del trattamento di tali pazienti è iniziato.

Il nostro lavoro è dedicato all'identificazione di tali pazienti e all'identificazione di un gruppo di pazienti che in questa fase possono essere considerati candidati per il trattamento chirurgico ripetuto. •

Lo scopo del lavoro era la necessità di sviluppare indicazioni per operazioni ripetute in pazienti con angina ricorrente dopo.

intervento di bypass coronarico basato su una valutazione differenziale della loro condizione nel tardo periodo postoperatorio. Obiettivi dello studio:

1. Identificare le caratteristiche dell'angina ricorrente e le dinamiche dello stato funzionale dei pazienti alla luce delle indicazioni per operazioni ripetute.

2. Determinare le indicazioni per re-rivascolarizzazione del miocardio "in base alla clinica, valutazione della lesione del letto coronarico, contrattilità del miocardio ventricolare sinistro.

3. Determinare il volume di rivascolarizzazione miocardica, a seconda della clinica e delle condizioni del letto coronario delle arterie di smistamento.

4. Studiare i risultati di operazioni ripetute

Il lavoro si basa sulla prima esperienza di ripetute operazioni di rivascolarizzazione miocardica e non può pretendere una soluzione definitiva all'intero problema. Come con l'introduzione di operazioni primarie nella clinica, quindi in questa materia, che è parte del problema principale del trattamento della malattia coronarica, con l'accumulo di esperienza, possono essere apportati chiarimenti e modifiche alle indicazioni. Anche la possibilità di emergere nuovi approcci non è esclusa. Ma, in questa fase, stiamo analizzando la nostra esperienza iniziale e speriamo che sollevare questa domanda attirerà più attenzione al problema e ci consenta di adottare un approccio più responsabile alla selezione dei pazienti per interventi ripetuti.

Per la prima volta, sulla base di un'analisi clinico-angiografica della condizione di pazienti con angina ricorrente dopo intervento di bypass aortico, sono state determinate le indicazioni per ripetute operazioni di rivascolarizzazione del miocardio.

I fattori che influenzano la gravità dell'angina ricorrente, il loro valore prognostico.

Il volume necessario di rivascolarizzazione ripetuta è stato determinato a seconda del significato delle arterie, dello stato del canale distale delle navi coronarie e del miocardio del ventricolo sinistro.

Viene fatta una valutazione dei risultati diretti di operazioni ripetute.

Il risultato ottenuto dallo studio ci consente di distinguere un gruppo di pazienti con angina ricorrente dopo un intervento chirurgico di bypass delle arterie coronariche. che mostra ripetute rivascolarizzazione del miocardio

- È stato stabilito che la capacità di eseguire il reintervento dipende principalmente dallo stato del canale distale dell'arteria interventricolare anteriore, che è responsabile per l'apporto di sangue alla regione più ampia del miocardio ventricolare sinistro

Sono stati sviluppati i principi per determinare un'adeguata quantità di rivascolarizzazione.

Attuazione pratica.

.Le principali disposizioni e conclusioni della tesi sono state introdotte nella pratica quotidiana del Dipartimento di cardiochirurgia dell'ESCC RAME

Il materiale della tesi è stato presentato e discusso: alla conferenza scientifica congiunta dei dipartimenti di cardiochirurgia, rianimazione e terapia intensiva, dipartimento di cuore artificiale e supporto circolatorio, laboratori IR, diagnostica intraoperatoria, diagnostica rapida dell'ESC di RAMS 5 / 11-1992.

Volume e struttura del lavoro.

La tesi è delineata. sulle pagine della macchina da scrivere

il testo include tabelle. disegni. I riferimenti includono 188 fonti, 25 delle quali in russo, 163 in quelle straniere.

Il lavoro consiste in introduzione, quattro capitoli, conclusioni, raccomandazioni pratiche e un elenco di riferimenti.

Il materiale clinico dello studio è stato compilato da 201 pazienti con angina pectoris ricorrente in varie occasioni dopo un intervento chirurgico di bypass aortico, che rappresentava il 20% del numero totale di pazienti sottoposti a chirurgia per malattia coronarica nel reparto di chirurgia del VNTSH RAMS (capo del dipartimento è il professor B. A. Konstantinov) dal 1980 -1991gg. Tra i pazienti prevalevano le persone di sesso maschile (196). L'età media dei pazienti era di 53,5 ± 0,5 g (46-55 l).

Prima della prima operazione, 198 (99%) pazienti presentavano una condizione in base alla gravità della classe funzionale di angina pectoris III-IY secondo la classificazione della New York Heart Association

e solo in 3 (1%) II. I sintomi di insufficienza cardiaca sono stati osservati in 13 (10%) - I pazienti di articolo 7, pazienti II-B. Le malattie concomitanti si sono verificate in 54 (32%): 49 ■ soffrivano di ipertensione, 5 diabete mellito. In 32 (19%), i cambiamenti cicatriziali miocardici sono stati rilevati sull'elettrocardiogramma, in 19 nella regione anterosettale, in 10 nel posteriore-basale e in 3 nella parete laterale. Ipertrofia ventricolare sinistra è stata rilevata in 6 (4%) pazienti.

Durante l'angiografia coronarica, è stata valutata l'entità del danno alle arterie coronarie, lo stato del loro canale distale Durante la ventricolografia, sono state valutate la contrattilità segmentale e la funzione ventricolare sinistra integrale. In 72 (56%) pazienti, sono state identificate lesioni tre-vascolari, in 36 (28%) lesioni di due, e in E (8%) lesioni di un'arteria coronaria. La stenosi dell'arteria coronaria sinistra è stata diagnosticata in 10 (8%) pazienti.

Disturbi della contrattilità segmentale sono stati osservati in 56 pazienti (ABl): sotto forma di ipocinesia in. 43, acinesia in 13 pazienti. Una diminuzione della frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore a 0.4 è stata osservata solo nel 3% dei pazienti.

I pazienti sono stati sottoposti ad innesto di bypass delle arterie coronarie da 1 a 7 arterie coronarie. In 5 pazienti, è stato combinato con anastomosi mammario-coronarica, in 9 casi, la chirurgia di bypass è stata integrata con andarterectomia dall'arteria coronaria destra. Oltre all'innesto di bypass delle arterie coronarie, un paziente è stato ripiantato nell'arteria carotide comune sinistra a causa della sua lesione aterosclerotica.

92 (72%) ha completato la rivascolarizzazione miocardica, 37 (29%) non sono riusciti a ripristinare un adeguato flusso sanguigno a causa di una lesione vascolare diffusa.

. Sondaggio iniziale con questionario condotto

tutti i pazienti in media dopo 64,1 +/- 0,3 mesi. dopo l'operazione (1 mese-10 anni) alla data obiettivo 10-1990. L'elaborazione statistica del materiale è stata effettuata nel dipartimento di AMC VNTSH RASH-st. Ingegnere T. Kislukhina, utilizzato nei calcoli. Metodo esatto di Fisher, test di Wilcoxon, metodo di analisi fattoriale utilizzando coefficienti di accoppiamento.

RISULTATI DELLA RICERCA E LORO DISCUSSIONE Per scoprire le cause dell'angina ricorrente dopo chirurgia aortica e di bypass e per analizzare le condizioni cliniche dei pazienti, è stata esaminata la frequenza della sua comparsa in periodi diversi - fino a 3 mesi, da 4 a un anno e oltre un anno dopo l'operazione. Di conseguenza, è stata tracciata la dinamica dello stato funzionale dei pazienti.

Entro 3 mesi dopo l'intervento di bypass delle arterie coronarie, è stata osservata recidiva in 76 (38%) dei 201 pazienti, il 19% di essi aveva una classe funzionale angina-III-IV clinicamente grave. Da 4 mesi a 1 anno, il ritorno dell'angina pectoris è stato osservato in altri 56 (28%) pazienti. E la percentuale di pazienti con classe funzionale angina M1-IV grave è aumentata dal 19 al 33%. In periodi successivi - più di 1 anno dopo l'intervento, è stata osservata una recidiva di angina pectoris in 60 (34%) pazienti. Angina grave della classe funzionale III-IV durante questo periodo di tempo è già stata osservata nel 58% di tutti i pazienti esaminati.

Quindi, dai dati ottenuti è chiaro che con un aumento del periodo dopo l'intervento primario di chirurgia di bypass coronarico, la percentuale di pazienti con angina ricorrente grave è progressivamente ricorrente. 129 pazienti dopo l'intervento sono stati esaminati in degenza

condizioni. Si sono esibiti: elettrocardiografia, stress test, re-coronaroshuntography.

È stato trovato che la causa principale dell'angina ricorrente nei periodi postoperatori sopra era l'ostruzione di innesti di bypass dell'arteria coronaria. Durante i primi tre mesi dopo l'intervento chirurgico, la sua quota di tutte le cause di angina è stata di 80 X Rivascolarizzazione miocardica incompleta Poiché la causa della recidiva dell'angina è stata associata a ostruzione degli shunt ed è stata osservata, rispettivamente, nel 20%, ZZH, 341 casi del periodo postoperatorio specificato.

Durante i primi tre mesi dopo l'operazione non è stata osservata alcuna progressione dell'aterosclerosi nelle arterie coronarie, ma nel periodo più lontano, un anno o più dopo l'intervento di bypass primario, ha causato il ritorno dell'angina pectoris nel 71 e nel 21% dei casi, rispettivamente. Inoltre, anche questa ragione è stata combinata con l'ostruzione degli shunt.

Secondo la letteratura nazionale e straniera nei primi giorni del periodo postoperatorio, la chiusura degli innesti di bypass dell'arteria coronaria è solitamente causata da trombosi e iperplasia intestinale fibrosa (BV Shabalkin et al., 1984, KS. Rabotnikov et al. 1985, N.T. Kouchoukos et. al 1978, VO Biork et al., 1981, B. V Lytle e altri 1985). In termini più remoti, la causa della chiusura degli shunt è rappresentata dai loro cambiamenti aterosclerotici (1. Spray et.al 1977, C. M Grondin 1986).

Al fine di prevedere e identificare i fattori che contribuiscono allo sviluppo di angina postoperatoria grave, abbiamo diviso i 129 pazienti studiati in 2 gruppi. Il primo gruppo era costituito da 64 pazienti, con angina moderatamente grave, la loro condizione corrispondeva a P funzionale

di classe. Il secondo gruppo comprendeva 65 pazienti con una grave clinica post-operatoria con angina, le cui condizioni corrispondevano alla classe funzionale III-IV. In ciascuno di questi gruppi, abbiamo esaminato la frequenza di occorrenza di un numero di parametri pre, intra e postoperatori.

Sulla base dell'analisi effettuata come possibile fattore di rischio per angina postoperatoria grave, abbiamo identificato: lesione diffusa delle arterie coronarie, che è un'indicazione per bypass multiplo coronarico (3 e> shunt), scarso canale distale delle arterie coronarie stenotiche e violazione della contrattilità segmentale ventricolare sinistra, dovuta a tabella dei cambiamenti del miocardio cicatriziale postinfartuale. 1.

Fattori che contribuiscono allo sviluppo della classe funzionale postoperatoria angina III-IY (FC).

Fattori di rischio 'II FC III FC R

lesioni arteriose 22% 37% 0,6 - - / 28 su 34 /. Una forte diminuzione della frazione di eiezione ventricolare sinistra aumenta significativamente il rischio di un intervento chirurgico. B è lo stesso. il valore della frazione di eiezione bassa nel tempo non deve essere considerato una controindicazione assoluta alla chirurgia. Dovrebbe essere valutato insieme allo stato clinico del paziente.

Di norma, la presenza di una clinica di grave insufficienza cardiaca è dovuta a vasti cambiamenti post-infartuali del ventricolo sinistro. Nei casi in cui era il sintomo dominante della malattia, la rivascolarizzazione era considerata controindicata. Questi pazienti, in assenza di controindicazioni, dovrebbero essere considerati candidati per il trapianto di cuore e inclusi nella lista d'attesa.

Non c'erano tali pazienti nelle nostre osservazioni. In tutti i 34 casi, la clinica di angina grave era l'unico o il sintomo principale della malattia.

La clinica di scompenso cardiaco ha avuto luogo solo in 5 pazienti, in 3 casi è stato riferito a me stadio (secondo Vasilenko-Strazhesko), in 2 casi a articolo di tipo P e non è stato considerato da noi come una controindicazione a chirurgia, così. come è stato principalmente a causa di insufficienza coronarica.

Tra 34 pazienti, 4 hanno avuto infarto miocardico perioperatorio. 3 infarto miocardico nel tardo periodo postoperatorio. In nessun caso ciò ha comportato una diminuzione della contrattilità del ventricolo sinistro e della frazione di eiezione.

Grave angina ricorrente severa in pazienti con Nycc phg> k-

Con la dimissione, abbiamo considerato la possibilità di bypassare? arterie coronarie colpite.

Clinica angina severa. di regola; indica la presenza di miocardio intatto in pazienti con ampi cambiamenti di rubino. La capacità di eseguire un intervento chirurgico in questi pazienti dipende dallo stato del canale distale delle navi coronarie colpite. Tra i pazienti osservati ridotto frakpi? L'emissione è stata osservata in 6 pazienti (EF

valutazione dei risultati della rivascolarizzazione ripetuta

L'importanza primaria era legata alla dinamica del quadro clinico dell'angina pectoris ricorrente e alla condizione dei pazienti.

Il periodo medio di follow-up postoperatorio è stato di 1,8 +/- 0,3 anni (2 mesi-4 anni). Nessuno dei pazienti a lungo termine dopo il reintervento ha subito un infarto del miocardio.

Buoni risultati di reinterventi sono stati ottenuti in pazienti di I (61%) - gli attacchi di angina sono completamente scomparsi, la capacità di lavoro è aumentata e non è stato necessario assumere farmaci antianginosi (I ■ classe funzionale) (Fig. 1)

Figura 1 Risultati di operazioni ripetute (classe funzionale FC)

Risultati soddisfacenti sono stati osservati in 3 (17%) pazienti. gli attacchi si sono verificati solo con grandi carichi fisici e la necessità di assunzione di nitrati è stata significativamente ridotta (classe funzionale 11).

"Il reintervento inefficace si è rivelato in due pazienti. Le condizioni del paziente peggiorarono in un caso un mese dopo l'operazione. I sintomi patologici praticamente non diminuivano. ci sono attacchi di dolore nel cuore e dietro lo sterno. Non ci sono segni di insufficienza cardiaca.

In un altro caso, gli attacchi di angina sono ripresi dopo 3 mesi.

Pertanto, la nostra prima piccola esperienza ci consente di essere ottimisti sull'efficacia della rivascolarizzazione miocardica ripetuta in pazienti con angina ricorrente dopo shunt aortico e otico. Non c'è dubbio che la corretta valutazione delle indicazioni per un intervento chirurgico ripetuto è importante nel trattamento efficace dei pazienti re-operati.

1. Recidiva dell'angina dopo l'intervento chirurgico di bypass delle arterie coronarie nei primi tre mesi dopo l'intervento chirurgico nel 38%, da 4 mesi a un anno nel 28% e in termini di più di un anno nel 33% dei pazienti operati. 2. Nelle prime fasi dopo l'intervento chirurgico, la recidiva dell'angina è causata dall'ostruzione degli shunt nell'80% dei casi. Con la religione

La tempistica del periodo postoperatorio è di crescente importanza nello sviluppo della recidiva dell'angina pectoris e la progressione dell'aterosclerosi, sia nelle arterie coronarie che negli shunt venosi, si riscontra in 21 casi 1.

3. Clinica severa di angina ricorrente: la classe funzionale III-IV si verifica, di regola, quando gli shunt sono chiusi sull'arteria interventricolare anteriore. e anche simultaneamente a due altri vasi principali (coronarie destra e arterie buste).

Lo sviluppo di angina postoperatoria grave è favorito da: lesioni multiple multiple diffuse delle arterie coronarie, che coinvolgono il loro canale distale e alterata contrattilità segmentale del miocardio ventricolare sinistro, a causa di cambiamenti cicatriziali post-infartuali

4. La rivascolarizzazione miocardica ripetuta è indicata quando l'arteria interventricolare anteriore è interessata e lo shunt ad esso è chiuso mentre il canale distale è intatto. Con la sconfitta della coronaria destra e dell'involucro delle arterie, l'operazione è indicata nei casi in cui vi è la possibilità di ripristinare il flusso sanguigno nei bacini di entrambe le arterie. _

5 ". La scelta e il volume della rivascolarizzazione miocardica ripetuta dipende dalla gravità della clinica della sindrome del dolore, dalla natura e dall'entità della malattia coronarica, dalla condizione degli shunt passabili e dallo stato di contrattilità segmentale del ventricolo sinistro. '

b.- I risultati di operazioni ripetute, tracciate da 3 mesi a 4 anni, indicano un miglioramento della condizione dei pazienti in 78 casi su 1 con scomparsa completa o una significativa riduzione del dolore. All'ora indicata, non abbiamo osservato pazienti con infarto miocardico o esiti letali.

P R A C T I U C K E E R E K O M E N D A C II

1. Tutti i pazienti con una clinica di angina postoperatoria grave sono potenziali candidati per il reintervento della rivascolarizzazione miocardica e per determinare la possibilità della sua attuazione è necessario condurre uno studio agiografico ripetuto con shunt contrastanti.

2. I pazienti con angina pectoris ricorrente corrispondente alla classe funzionale II devono essere sotto la supervisione di un cardiologo e devono essere inviati per angiografia re-coronarica se la condizione peggiora.

3. il collasso della funzione contrattile del miocardio non deve essere considerato come una controindicazione assoluta al reintervento, nei casi in cui non conduca allo sviluppo di insufficienza cardiaca grave. e l'angina pectoris è il sintomo principale della malattia.

4. Una condizione temporanea che consente di eseguire la peonerazione è la necessità e la possibilità di ripristinare il flusso sanguigno nell'arteria anteriore, metaelobare, sia nel suo isolato che in combinazione con altri vasi della lesione.

5. I pazienti con lesioni diffuse delle arterie coronarie e diminuzione dello zkekom nella frazione di eiezione, che non porta allo sviluppo di insufficienza cardiaca congestizia ^ dovrebbero essere inclusi se non ci sono controindicazioni sulla lista di attesa dei candidati per il trapianto di cuore.

Lavori pubblicati sull'argomento della tesi di laurea

1. Operazioni ripetute per angina ricorrente, dopo bypass aortocoronarico. - Chirurgia toracica e 1 cardiovascolare, 1991, N11, 16-17 (in coautore B. K Shabalkin, I. V. Zhbanov).

2. Risultati a lungo termine dell'innesto di bypass delle arterie coronarie in pazienti dopo infarto miocardico perioperatorio. - Rivista medica dell'Azerbaigian, 1991, N2, pagg. 47-50. (In co-autori B. B. Shabalkin, I. V. Zhbanov)

3. angina ricorrente dopo intervento di bypass con arteria coronaria; cause e indicazioni per il reintervento. -Materiali di All-Union, seminario scolastico di giovani scienziati e specialisti. Mosca, 1990, p.20-22 (in co-autori KV. Zhbanov).

4. L'effetto dell'infarto miocardico perioperatorio sulla malattia coronarica a lungo termine. smistamento. -Surgery, 1991, N6, p. 95-97 (co-autore di B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov). __

5. Tattica chirurgica nella rivascolarizzazione miocardica ripetuta in pazienti con angina ricorrente. dopo l'intervento di bypass delle arterie coronarie - in stampa

(In co-autori B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov)

6. Effetto dell'infarto miocardico periopepico sui risultati a lungo termine dopo l'innesto di bypass delle arterie coronarie. - In sab. Materiali della Conferenza scientifica di tutti i sindacati di giovani scienziati e specialisti. Baku, 1991, pp.39-41 (in co-autori I.V.Zhbanov)

© авторов Team di autori, 2009

Ricevuto il 02/11/2009

R.O. BOGDANOV, A.A. Vasiliev,

VL Grigoriev, V.V. Prokudina

TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE DELL'ACUTO

Infarto miocardico ricorrente in un paziente dopo 17 anni

DOPO LA SHUNTING AORTOCORONARE AUTOVENO

Ospedale clinico repubblicano, Ceboksary

È considerato un caso clinico che dimostra le possibilità di chirurgia endovascolare per il trattamento dell'infarto miocardico acuto nelle prime ore di insorgenza della malattia. È stato dimostrato che l'angioplastica con palloncino con stenting delle arterie coronarie, che è il trattamento principale per l'infarto miocardico acuto, può essere utilizzata anche in pazienti dopo l'innesto di bypass delle arterie coronarie. La possibilità di un intervento endovascolare nel periodo acuto di infarto miocardico è stata dimostrata non solo sull'infarto dell'arteria coronaria, ma anche sugli innesti di bypass con arteria coronaria autovena.

Ecco il caso clinico, dimostrando la chirurgia endovascolare e il trattamento con infarto miocardico nelle prime ore. Ha dimostrato che è possibile applicarlo al paziente dopo shunt aortocoronarico. La possibilità di infarto miocardico è mostrata non solo sull'infarto, ma anche sugli shunt coronarici aorto.

I pazienti con angina ricorrente e infarto miocardico acuto dopo intervento di bypass delle arterie coronarie sono stati e rimangono la categoria più difficile di pazienti in termini di tattiche terapeutiche. La limitata risorsa di vitalità degli shunt, soprattutto quelli autoveni e la progressione dell'aterosclerosi nel letto coronarico nativo portano a una recidiva dell'ischemia miocardica e alla ripresa della clinica angina in vari momenti dopo l'intervento, il che pone nuovi modi per il moderno cardiologo di scegliere le tattiche ottimali per trattare tali pazienti. Secondo gli studi, la causa del ritorno dell'angina pectoris era: nel 25-30% - insufficienza funzionale di shunt (stenosi, occlusione), nel 25-30% - la progressione dell'aterosclerosi nelle arterie coronarie, nel 35-45% - una combinazione di queste cause. La ripetuta chirurgia di bypass coronarico, come evidenziato da numerosi studi condotti negli anni '90, è accompagnata da una più alta mortalità perioperatoria rispetto all'intervento chirurgico primario. A sua volta, l'attuale livello di sviluppo di metodi endovascolari in tali pazienti con alta efficienza per eseguire interventi nel letto coronario nativo e negli shunt coronarici, incluso nel periodo acuto di infarto miocardico. L'efficacia di questa tecnica può essere vista su un esempio clinico.

Paziente E., nato nel 1941 (68 anni), è stato ricoverato sotto la linea dell'ambulanza presso il Centro Vascolare Regionale dell'ospedale clinico repubblicano, Ministero della Salute e SR della Repubblica Ceca con una diagnosi di cardiopatia ischemica (IHD): infarto miocardico acuto (AMI) dopo 50 minuti dall'insorgenza del riposo toracico il dolore.

Al ricovero: la condizione generale di moderata gravità, il dolore toracico persiste, l'emodinamica è stabile. Su ECG: ritmo sinusale, frequenza cardiaca - 73 al minuto, elevazione del segmento ST con una transizione ai denti T negativi nelle derivazioni II, III, aVF, S1 - S4 con mutazioni reciproche in 1, aVL e al torace, blocco del ramo anteriore del fascio sinistro di His (BPVLNPG ). Dall'anamnesi: la cardiopatia ischemica debutta con una forma anginosa di infarto miocardico acuto con un'onda Q della parete anteriore del ventricolo sinistro nel 1990. Nel 1992 godu bypass aortocoronarico (CABG) operazione viene eseguita: autovenous aortocoronarico bypass parte centrale del ramo interventricolare anteriore dell'arteria coronaria sinistra (LAD), sequenziale autovenous aortocoronarico bypass distale dell'arteria coronaria destra (RCA) e l'arteria circonflessa distale (OA) (Fig. 1).

Fig.1. Rappresentazione schematica delle arterie coronarie e posizione degli shunt aortocoronarici autoveni con anastomosi nel paziente E. 1 - il tronco dell'arteria coronaria sinistra; 2 - l'arteria coronaria destra; 3 - shunt autoveno nella parte centrale dell'Ospedale Primario; 4 - shunt autoveno sequenziale alla sezione centrale del PKA e OA distale, 5 - anastomosi del bypass autistico dell'arteria coronaria con la sezione centrale del LCA LADF; 6 - anastomosi di uno shunt coronarico autistico venoso autoveno con PKA distale; 7 - anastomosi di un bypass sequenziale autoveno coronarico con OA distale

Nel periodo postoperatorio, il dolore toracico non ha disturbato il paziente, il cardiologo non è stato osservato. Il deterioramento si è verificato circa 10 giorni fa, durante il quale sono stati notati diversi attacchi dolorosi, che il paziente aveva auto-somministrato con nitroglicerina sublinguale e nitrosorbide. Diagnosi preliminare: infarto miocardico acuto ripetuto della parete diaframmatica posteriore del ventricolo sinistro con la transizione alle divisioni basali posteriori. Cardiosclerosi postinfartuale (AMI con un'onda Q della parete anteriore del ventricolo sinistro del 1990). CABG autoveno - 2 dal 1992 CHF 11 A, FC 111. Malattie concomitanti: ipertensione, stadio III. Conseguenze di un accidente cerebrovascolare acuto (incidente cerebrovascolare di tipo ischemico tra il 1992 e il 2003).

Data la reception elevazione STNA ECG intervallo di tempo segmento di meno di 6 ore dopo la comparsa di dolore toracico al paziente viene raffigurato con l'angiografia coronarica di emergenza (CAG) con angioplastica (BAP) e stenting delle arterie coronarie. La preparazione della procedura viene eseguita secondo la procedura standard: 1) consenso informato scritto del paziente; 2) rasatura della zona inguinale su entrambi i lati; 3) Plavix 600 mg (dose di carico); 4) aspirina 0,325 mg.

Entro 1 ora dopo che il paziente è stato ricoverato al Centro Vascolare Regionale, sono state eseguite angiografia coronarica di emergenza e shuntografia. Su angiogrammi (Fig. 2 - 10): diffusa lesione aterosclerotica multi-vascolare del letto coronarico.

Nella sezione media superiore la stenosi del 50%, nella parte centrale dell'85% della stenosi, lo shunt autoveno aorto-coronarico nella sezione centrale PZHV LKA è parzialmente retrogrado riempito nella sezione centrale superiore. rami diagonali (DV) stenotati al 60% nelle sezioni prossimali (Fig. 2, 3). OA su un percorso con contorni irregolari, nella sezione media superiore stenosi del 75%, nella stenosi della sezione centrale fino al 50%, nella stenosi critica della sezione distale; il bordo smussato del cuore (ITC) del cuore è stenosato al 70% nella parte prossimale (Fig. 2, 3).

Fig. 2. Angiografia selettiva dell'arteria coronaria sinistra

(una freccia indica un innesto autovenous di bypass delle arterie coronarie al dipartimento di mezzo

compilato in modo frammentario retrogrado dalla LCA LADF)

Fig. 3. Angiografia selettiva dell'arteria coronaria sinistra nella proiezione laterale

(una freccia indica un innesto autovenous di bypass delle arterie coronarie al dipartimento di mezzo

compilato in modo frammentario retrogrado dalla LCA LADF)

Autovenous aortocoronarico bypass al LAD media reparto con contorni irregolari passati mezzo soddisfacente esso riempito e la LAD distale e prossimale LAD retrograda, il ramo diagonale e il tronco principale sinistro (fig. 4, 5).

Fig. 4. Shuntography selettiva di uno shuntography di arteria coronaria autovena alla sezione media del LLV LVL nella proiezione laterale (lungo lo shunt, la divisione prossimale dei rami diagonali riempiti retrogradamente LML LVL). La freccia indica la stasi del contrasto nella PKA occlusa

Fig. 5. Shuntography selettiva di uno shuntography di arteria coronaria autovena alla sezione media del LCA LVLV (la sezione prossimale del LCA LVLVA, il tronco LMA, i rami diagonali sono riempiti retrogradamente dallo shunt). La freccia indica la stasi del contrasto nella PKA occlusa

PKA con contorni irregolari dappertutto nella sezione prossimale stenosi a 75, nella sezione superiore stenosi al 70%, nella sezione centrale - occlusione trombotica acuta (Fig. 6).

Fig. 6. Angiografia selettiva di PKA: a) proiezione obliqua sinistra, b) proiezione diretta.

La freccia indica occlusione trombotica acuta del PKA medio

Lo shunt autoveno sequenziale a PKA e OA è occluso nella parte prossimale (Fig. 7).

Fig. 7. Shuntography selettiva di un bypass sequenziale autoveno dell'arteria coronaria

alla sezione centrale del PKA e l'OA distale.

La freccia indica l'occlusione dello shunt nel prossimale

Un catetere di guida coronarica è stato utilizzato per ricanalizzare l'occlusione della sezione centrale del PKA. Nel controllo CAG PKA: le sezioni postocclusive del PKA sono state contrastate, la sezione di uno shunt autoveno sequenziale distale all'anastomosi con il PKA, anastomosi dello shunt con OA e OA distale (Fig. 8) è stata riempita attraverso il PKA.

Fig. 8. Angiografia selettiva della PKA dopo ricanalizzazione dell'occlusione distale.

Shunt sequenziale distale e OA distale sono contrastati

È stata eseguita un'angioplastica con palloncino di anastomosi sequenziale shunt con PCA distale. Stenosi residua del 95%. Nelle parti prossimale e mediana del PKA, ci sono profili pronunciati irregolari lungo la lunghezza, stenosi in tandem fino al 60% (Fig. 9).

Fig. 9. Angiografia selettiva PKA. Lo stato dopo angioplastica con palloncino dell'anastomosi di uno shunt sequenziale con PKA distale. Attraverso il PKA, l'area dello shunt viene riempita distalmente dall'anastomosi con il PKA, l'anastomosi shunt con OA e le sezioni distali dell'OA. La freccia indica una stenosi del 95% della PKA distale a livello della anastomosi con uno shunt

Successivamente, uno shunt sequenziale viene cateterizzato selettivamente con un catetere guida, e la ricanalizzazione di una lunga occlusione shunt viene eseguita con una guida coronarica. Controllo shuntography: autovenous shunt sequenziale al reparto media PKA con contorni marcatamente grezzi nella zona prossimale alla anastomosi con PKA, con stenosi tandem a 90, un PCD stenotico anastomosi al 95% (Figura 10).

Fig. 10. Shuntography selettiva. Shunt sequenziale autoveno nella sezione centrale del PKA con contorni marcatamente irregolari nell'area prossimale all'anastomosi con PKA,

con stenosi tandem fino al 90%, anastomosi con stenosi PKA fino al 95%

Durante il tentativo di condurre un conduttore coronarico da uno shunt al PKA, la fibrillazione ventricolare si è sviluppata attraverso l'anastomosi. Sono state eseguite complesse misure di rianimazione, defibrillazione con uno scarico di 300 J. Il ritmo sinusale è stato ripristinato, l'emodinamica è stata stabilizzata, dopo di che è stato continuato l'intervento endovascolare.

Un conduttore coronarico nella regione del 90% di stenosi di uno shunt sequenziale nel sito prossimale all'anastomosi con PKA è stato eseguito e impiantato uno stent coronarico Pro-Kinetic2,25 - 18,0 mm con un risultato angiografico soddisfacente. Il conduttore coronarico dallo shunt sequenziale a PKA non è riuscito a passare attraverso l'anastomosi (Fig. 11).

Fig. 11. Shuntography selettiva: a) prima di stenting dello shunt, b) dopo lo shunt.

Le frecce indicano uno stent impiantato in uno shunt prossimale all'anastomosi con PKA

condizione Cuchetom soddisfacente per shunt sequenziale porzione RCA - OA e riempimento esso OA distale, ad un'adeguata rivascolarizzazione della parete posteriore del ventricolo sinistro deciso di eseguire angioplastica e stenting PKA accesso anastomosi shunt tramite PKA. Secondo il catetere guida installato nel PKA, la guida coronarica è passata attraverso uno shunt sequenziale attraverso l'anastomosi shunt PKA. Secondo il conduttore del 95% stenosi scheda secondaria PKA in parallelo con la transizione dopo che il catetere a palloncino predilatazione 2,5 - 15,0 millimetri e detenuti stent coronarico è impiantato "Presillion2.75 - 17,0 millimetri".Se controllo CAG PKA: stenosi residua del 75% ( Fig. 12 a). La postdilazione con un catetere a palloncino di 3,0-15,0 mm è stata eseguita con buoni risultati angiografici. Controllo CAG: PCA riempito tutto, posteriore ramo interventricolare e posteriormente ramo laterale della coronaria destra riempito soddisfacente, attraverso l'anastomosi stent PKA-riempito porzione dello shunt shunt sequenziale sul sito PCD OA e OA distale (Figura 12, b.).

Fig. 12. Angiografia selettiva PKA. Fasi di chirurgia endovascolare per angioplastica a palloncino e stentosi del 95% di stenosi della sezione centrale del PKA con transizione a uno shunt: a) prima dell'angioplastica, b) dopo.

Le frecce indicano uno stent impiantato in un PKA con passaggio ad uno shunt sequenziale.

Una rappresentazione schematica della posizione degli stent coronarici nel paziente E. è presentata in fig. 13.

Fig. 13. Rappresentazione schematica della posizione degli stent coronarici nel paziente E.:

1 - stent installato in uno shunt sequenziale prossimale all'anastomosi con PKA; 2 - stent,

PCD distale installato in uno shunt sequenziale

Il paziente è stato trasferito sotto osservazione dinamica al dipartimento di anestesiologia e rianimazione, dove 4 ore dopo la normalizzazione dei parametri di coagulazione del sangue, l'intraduttore è stato rimosso. Il 2o giorno del periodo postin vigore, il paziente fu trasferito al reparto di cardiologia.

EHOKS prima della dimissione: LV CRD - 5,4 cm; LV CRV - 4,0 cm; PP - 71 ml; PV - 50%; Ipocinesia della parete diafasica posteriore del ventricolo sinistro. Rigurgito mitralico 2 ° grado. Rigurgito tricuspidale 2 cucchiai. Atrio sinistro: 4,5 x 5,5 cm

ECG prima della dimissione: bradicardia sinusale, segni di ipertrofia ventricolare sinistra. BPVLNPG. Cambiamenti cicatriziali nelle regioni anteriori peregorodochnoy e anteroparticolari del ventricolo sinistro. In conduce - un'onda di Q patologica; STv II, III, segmento aVF su curve di livello con passaggio a negativo. T.

Il paziente è stato dimesso il 14 ° giorno dopo l'intervento in condizioni soddisfacenti senza attacchi di angina.

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Cosa è meglio stenting o shunt?

Spesso la domanda "cosa è meglio stenting o shunt?" È richiesta non solo dai pazienti. A volte, eminenti medici dicono: "I tuoi stent sono intasati e non servono da molto tempo". È così?

Nella foto, mio ​​padre riflette sulla domanda "di operare o no?"

I risultati di un follow-up a tre anni dei pazienti durante uno studio scientifico sulla sintassi suggeriscono che:

Lo stent è adatto quando la lesione non è complessa.

Lo smistamento rimane lo standard di cura per i pazienti con lesioni vascolari complesse.

La complessità di una lesione è intesa come il numero di lesioni in un paziente in vasi e quanto sia complessa ciascuna di esse.

Quindi, se un paziente ha una placca corta in una nave, allora sicuramente è meglio eseguire stenting, e se non è considerato restringimento, allora è meglio eseguire un bypass piuttosto che stent ognuno di essi.

C'è una battuta su cui diciamo: "Tutto. Qui, una grande operazione è migliore - smistamento?

Attualmente, esiste una scala sulla quale è possibile valutare oggettivamente il grado di complessità della lesione. Più unità contiamo in un paziente, più è difficile il danno. Questa scala si chiama SyntaxScore http://www.syntaxscore.com (scarica la calcolatrice e impara come usarla).

Si ritiene che con una lesione complicata, SyntaxScore> 33 e l'intervento di bypass dell'arteria coronaria debbano essere eseguiti.

Con SyntaxScore 23-32, il numero di eventi (MACCE) inizia a differire solo dopo 3 anni principalmente a causa di interventi ripetuti (il bypass mostra un numero inferiore di eventi). Tuttavia, il rischio di morte, ictus, infarto rimane lo stesso. Cioè, pazienti stentati, in questo caso, verranno più spesso a te per stenting di nuovo, ma non moriranno più spesso.