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Nel determinare i confini della relativa ottusità del cuore, prima imposta il bordo destro, poi il sinistro e poi il lato superiore.

Per identificare il margine destro della ottusità relativa del cuore lungo la linea medio claviculare destra, impostare il limite superiore della nozza assoluta del fegato (o limite inferiore del polmone), che si trova normalmente nel sesto spazio intercostale (figura 39a). Dopodiché, risalendo fino allo spazio intercostale IV (per allontanarsi dall'ottusità epatica, mascherando l'ottusità del cuore), il dito-plesso si posiziona parallelamente al confine desiderato e si sposta verso il cuore lungo lo spazio intercostale IV (Fig. 39, b). Un cambiamento nel suono della percussione da un polmone chiaro a uno sordo indicherà che il limite di ottusità relativa del cuore è stato raggiunto. Dovrebbe essere notato che ogni dito dovrebbe essere mosso una piccola distanza ogni volta in modo da non perdere i confini della ottusità cardiaca. La prima occorrenza di ottusità indica che il bordo interno del dito ha scavalcato il bordo e si trova già nella posizione del cuore. Il bordo destro è segnato sul bordo esterno del dito, di fronte a un chiaro suono di percussione. È formato dall'atrio destro e si trova normalmente nel quarto spazio intercostale, 1-1,5 cm sporgente oltre i limiti del margine destro dello sterno.

Fig. 39. Determinazione dei confini della ottusità relativa del cuore:
a - una fase preliminare (l'istituzione del limite superiore dell'ottusità assoluta del fegato);
b, c, d - la definizione dei limiti destro, sinistro e superiore, rispettivamente;
d - la dimensione del diametro della relativa ottusità del cuore.

Prima di stabilire il margine sinistro della relativa ottusità del cuore, è necessario determinare l'impulso apicale (vedi Fig. 38), che funge da linea guida. Se non può essere rilevato, la percussione viene eseguita nello spazio intercostale V a partire dalla linea ascellare anteriore nella direzione verso lo sterno. Il finger-plezimetr ha un parallelismo con il limite desiderato e, spostandolo, causa colpi di percussione di media intensità fino al blunting. Il segno del bordo sinistro della relativa ottusità è posto sul bordo esterno del dito-probemeter, di fronte al chiaro suono della percussione. Normalmente, è formato dal ventricolo sinistro, situato nello spazio intercostale V ad una distanza di 1-1,5 cm medialmente dalla linea medio-clavicolare sinistra (figura 39c) e coincide con l'impulso apicale.

Quando si determina il limite superiore della ottusità relativa del cuore (Fig. 39, d), il dito-probemeter viene posizionato vicino al bordo sinistro dello sterno parallelo alle costole e, spostandolo verso il basso nello spazio intercostale, colpisce la forza media fino a che si verifica opacizzazione. Il segno è posizionato sul bordo superiore del dito, di fronte al suono della percussione. Il limite superiore della ottusità relativa del cuore è formato dal contorno dell'arteria polmonare e dall'appendice atriale sinistra e si trova normalmente sulla terza costola lungo la linea okolovrudnoy sinistra.

Normalmente, la distanza dal bordo destro della relativa opacità alla linea mediana anteriore è di 3-4 cm, e da sinistra di 8-9 cm La somma di queste distanze (11-13 cm) corrisponde alle dimensioni del diametro della relativa opacità del cuore (Fig. 39e).

I confini dell'ottusità relativa del cuore possono dipendere da una serie di fattori, sia extracardiaci che cardiaci. Ad esempio, nelle persone con fisico astenico, a causa della bassa posizione del diaframma, il cuore assume una posizione più eretta (appeso a "far cadere" il cuore) e diminuiscono i relativi limiti di ottusità. Lo stesso si osserva nell'omissione degli organi interni. Negli iperstenici, a causa di ragioni reciproche (apertura più elevata), il cuore assume una posizione orizzontale e la relativa ottusità, soprattutto la sinistra, aumenta. Durante la gravidanza, flatulenza, ascite, anche i confini della relativa ottusità del cuore aumentano.

Lo spostamento dei confini della ottusità relativa del cuore, a seconda delle dimensioni del cuore stesso, si verifica principalmente a causa dell'aumento (dilatazione) delle sue cavità ed è solo in una certa misura a causa dell'ispessimento (ipertrofia) del miocardio. Questo può accadere in tutte le direzioni. Tuttavia, una significativa espansione del cuore e delle sue cavità è ostacolata dalla resistenza della parete toracica e del diaframma verso il basso. Pertanto, l'espansione del cuore è possibile principalmente posteriormente, verso l'alto e lateralmente. Ma la percussione rivela solo l'espansione del cuore a destra, su e giù.

L'aumento del margine destro della relativa ottusità del cuore è più spesso osservato con l'espansione del ventricolo destro e dell'atrio destro, che si verifica con insufficienza valvolare tricuspide, restringimento dell'orifizio dell'arteria polmonare. Con la stenosi dell'apertura atrioventricolare sinistra, il confine si sposta non solo verso destra, ma anche verso l'alto.

L'offset del margine sinistro della relativa opacità del cuore a sinistra si verifica con un persistente aumento della pressione arteriosa nella circolazione sistemica, ad esempio, con ipertensione e ipertensione sintomatica, con cardiopatia aortica (insufficienza valvolare aortica, stenosi aortica). Nei difetti aortici, ad eccezione dello spostamento del margine sinistro della relativa opacità del cuore a sinistra, si sposta anche verso il basso nello spazio intercostale VI o VII (specialmente quando la valvola aortica è insufficiente). Lo spostamento del margine sinistro della relativa ottusità verso sinistra e verso l'alto si osserva quando una valvola a due foglie è insufficiente.

Fig. 40. Configurazione normale (a), mitrale (b) e aortica (c) del cuore.

Per determinare la configurazione del cuore, la percussione viene eseguita sequenzialmente in ciascuno spazio intercostale: a destra di IV e sopra II, a sinistra di V e sopra - a II. In questo caso, il pollice-dito viene posizionato, come al solito, in parallelo con l'ottusità atteso. Lo sciopero delle percussioni dovrebbe essere di media intensità. I punti ottenuti durante la percussione sono interconnessi e, quindi, rivelano la configurazione del cuore (Fig. 40, a). Può variare a seconda della natura della sua patologia. Quindi, con difetti cardiaci mitralici (insufficienza della valvola mitrale, stenosi mitralica), il cuore acquisisce una "configurazione mitrale" (Fig. 40, b). A causa dell'espansione dell'atrio sinistro e del ventricolo sinistro, la vita del cuore viene levigata aumentando le dimensioni dell'atrio sinistro. Con difetti aortici (insufficienza della valvola aortica, restringimento del foro aortico), con forme pronunciate di ipertensione, il cuore come risultato di un'espansione isolata del ventricolo sinistro acquisisce una "configurazione aortica" - lo "stivale" o "anatra seduta" (Fig. 40, b). Nel caso di difetti combinati e combinati, tutte le parti del cuore possono aumentare. Con uno spostamento molto pronunciato dei bordi del cuore in tutte le direzioni, è chiamato "rialzista".

Anatomia dei bordi del cuore

La posizione di qualsiasi organo nel corpo umano è geneticamente determinata e segue determinate regole. Ad esempio, negli esseri umani, il cuore si trova di solito nella parte sinistra del torace, e lo stomaco nella parte sinistra della cavità addominale. La posizione e i confini di qualsiasi organo interno possono essere identificati da uno specialista sondando e ascoltando il cuore. I confini del cuore determinano, toccando il petto con le dita. Questo metodo è chiamato percussione cardiaca.

Anche se gli esami strumentali sono i più istruttivi nel rilevare le patologie cardiache, toccando spesso aiuta a fare una diagnosi preliminare anche durante l'esame iniziale del paziente.

anatomia

Di solito il cuore umano si trova sul lato sinistro del petto, leggermente obliquo, e in apparenza assomiglia a un cono. Gli organi superiori e laterali coprono parzialmente i polmoni, il torace anteriore, il diaframma sottostante e gli organi mediastinici dietro.

L'anatomia dei bordi del cuore è rivelata dal suono che il medico sente quando bussa alla parete toracica:

• la percussione della regione del cuore è solitamente accompagnata da un tonfo;
• toccando l'area dei polmoni - cancella polmonare.

Durante la procedura, lo specialista sposta gradualmente le dita dalla parte anteriore dello sterno al suo centro e segna il bordo nel momento in cui il caratteristico suono sordo sostituisce il suono polmonare.

Determinare i confini del cuore

Tipi di confini

È consuetudine distinguere due tipi di confini di ottusità del cuore:

• Il bordo assoluto è formato dalla parte aperta del cuore, e quando viene toccato, si sente un suono deafer.
• I confini della ottusità relativa si trovano in luoghi in cui il cuore è leggermente coperto da aree dei polmoni e il suono che si sente quando si tocca è opaco.

norma

I bordi del cuore normalmente hanno approssimativamente i seguenti valori:

• Il bordo destro del cuore si trova solitamente nel quarto spazio intercostale sul lato destro del torace. È determinato muovendo le dita da destra a sinistra lungo il quarto spazio tra le costole.
• Sinistra si trova sul quinto spazio intercostale.
• La tomaia è il terzo spazio intercostale nella parte sinistra del petto.

Il limite cardiaco superiore indica la posizione dell'atrio sinistro e rispettivamente destra e sinistra - i ventricoli del cuore. Quando si tocca, non è possibile identificare solo la posizione dell'atrio destro.

Nei bambini

La norma del confine del cuore nei bambini varia a seconda delle fasi della crescita e diventa uguale ai valori degli adulti quando il bambino ha dodici anni. Quindi, fino a due anni, il bordo sinistro è di 2 cm verso l'esterno sul lato sinistro della linea medio-clavicola, quello a destra è lungo la linea a destra okolovrudnoy, e la parte superiore è nella regione della seconda costola.

Da due a sette anni, il margine sinistro è di 1 cm verso l'esterno dal lato sinistro della linea medio-clavicola, quello destro è spostato verso la parte interna della linea parasternale destra, e quello superiore si trova nel secondo spazio intercostale.

Dall'età di sette anni fino all'età di dodici anni, il bordo sinistro è a sinistra lungo la linea medio-clavicola, il bordo destro lungo il bordo destro del petto e quello superiore è spostato nella regione della terza costola.

Tabella della norma dei confini del cuore

Cause di deviazioni

Il tasso di confini del cuore negli adulti e nei bambini dà un'idea di dove dovrebbero essere i bordi del cuore. Se i confini del cuore non si trovano dove dovrebbero essere, si può presumere che i cambiamenti ipertrofici in qualsiasi parte dell'organo siano dovuti a processi patologici.

Le cause di ottusità cardiaca sono di solito le seguenti:

• Aumento patologico del miocardio o del ventricolo destro, accompagnato da una significativa espansione del margine destro.
• Ingrandimento patologico dell'atrio sinistro, la cui conseguenza è lo spostamento del bordo cardiaco superiore.
• Ingrandimento patologico del ventricolo sinistro, a causa del quale si verifica l'espansione del margine sinistro del cuore.
• Cambia ipertrofica in entrambi i ventricoli contemporaneamente, in cui entrambi i margini del cuore destro e sinistro sono spostati.

Di tutte le deviazioni elencate sopra, il bordo sinistro è più spesso spostato, ed è spesso causato da un'alta pressione persistente, contro la quale si sviluppa un aumento patologico nella parte sinistra del cuore.

Inoltre, i cambiamenti nei confini cardiaci possono essere provocati da tali patologie come anomalie cardiache congenite, infarto miocardico, un processo infiammatorio nel muscolo cardiaco, o cardiomiopatia, che si è sviluppato a seguito di interruzione del normale funzionamento del sistema endocrino e squilibrio ormonale in questo contesto.

In molti casi, l'espansione dei confini cardiaci è causata da una malattia della camicia cardiaca e da anomalie nel lavoro degli organi vicini, come i polmoni o il fegato.

Espansione uniforme dei confini è spesso causata da pericardite - infiammazione delle foglioline pericardiche, che è caratterizzata da un eccesso di liquido nella cavità pericardica.

Lo spostamento unilaterale dei bordi del cuore verso il lato sano si verifica più spesso sullo sfondo di liquidi o aria in eccesso nella cavità pleurica. Se i confini cardiaci vengono spostati sul lato interessato, ciò potrebbe indicare una diminuzione in una certa area del tessuto polmonare (atelettasia).

A causa di alterazioni patologiche nel fegato, che sono accompagnate da un aumento significativo delle dimensioni del corpo, spesso c'è uno spostamento del margine cardiaco destro verso sinistra.

Cuore normale e ipertrofico

Ottusità del cuore

Se all'esame, lo specialista rivela bordi del cuore del paziente alterati in modo anormale, cerca di determinare il più accuratamente possibile se il paziente ha manifestazioni caratteristiche di patologie cardiache o malattie di organi vicini.

I sintomi di ottusità cardiaca nella maggior parte dei casi sono i seguenti:

• Le malattie cardiache sono caratterizzate da gonfiore del viso e delle gambe, battito cardiaco irregolare, dolori al petto e sintomi di dispnea, sia durante la deambulazione che a riposo.
• Patologie polmonari sono accompagnate da cianosi della pelle, mancanza di respiro e tosse.
• Anomalie nel fegato possono manifestarsi come un aumento nell'addome, feci anormali, edema e ittero.

Anche se il paziente non ha trovato nessuno dei sintomi sopra citati, la violazione dei confini del cuore è un fenomeno anormale, pertanto lo specialista dovrebbe prescrivere il necessario follow-up al paziente.

Di solito, la diagnostica aggiuntiva include un elettrocardiogramma, una radiografia del torace, un esame ecografico del cuore, ghiandole endocrine e organi della cavità addominale, nonché uno studio del sangue del paziente.

trattamento

Il trattamento dei confini espansi o spostati del cuore è impossibile in linea di principio, poiché il problema principale non è tanto la violazione dei confini, quanto la malattia che lo ha provocato. Pertanto, è prima necessario determinare la causa che ha causato i cambiamenti ipertrofici nelle regioni cardiache o lo spostamento del cuore a causa di malattie degli organi vicini, e solo allora prescrivere la terapia appropriata.

Il paziente può richiedere un intervento chirurgico per correggere difetti cardiaci, stenting o bypass chirurgico dei vasi per prevenire l'infarto ricorrente.

Inoltre, a volte prescritto e trattamento farmacologico - farmaci diuretici, farmaci per ridurre la frequenza cardiaca e abbassare la pressione sanguigna, che vengono utilizzati per prevenire un ulteriore aumento dei reparti cardiaci.

1. I confini della ottusità cardiaca relativa (bordi del cuore).

Determinazione del margine destro della relativa ottusità del cuore. Posizionare il dito-palmo nel secondo spazio intercostale lungo la linea medio-clavicolare destra. In primo luogo, viene determinata l'altezza della posizione del diaframma (il margine inferiore del polmone). Per fare ciò, la percussione viene eseguita con un debole colpo di percussione nello spazio intercostale fino a quando il suono del polmone scompare e appare un suono sordo. Il bordo è segnato sul lato del dito-metro, di fronte al suono polmonare chiaro. Metti il ​​dito sul bordo in alto. A un'altezza normale della posizione del diaframma, il dito-probemeter si troverà nel quarto spazio intercostale. Posiziona il dito-palmo sulla linea medio-clavicolare parallelamente al bordo destro dello sterno. Esegui una percussione, colpendo forza media contro il bordo dello sterno fino a quando il suono polmonare scompare e appare l'ottusità. Il limite destro della relativa ottusità del cuore sarà determinato. È formato dall'atrio destro. In una persona sana, il margine destro della relativa ottusità del cuore si trova nel quarto spazio intercostale e si trova a 1,5-2 cm dal margine destro dello sterno.

Determinazione del margine sinistro della relativa ottusità del cuore. Inizia con la palpazione dell'impulso apicale, dopo di che il dito-pleesimetro è posto verticalmente nello spazio intercostale V 1-2 cm verso l'esterno dal bordo esterno dell'impulso apicale. Se l'impulso apicale non è determinato, la percussione viene eseguita nello spazio intercostale V dalla linea medio-ascellare sinistra, colpendo una forza media fino a quando il suono della percussione polmonare scompare e appare un aspetto opaco. Il confine stabilito è segnato sul bordo del dito-plezimetra dal lato di un suono polmonare chiaro. Il margine sinistro della relativa ottusità del cuore è formato dal ventricolo sinistro e coincide con il bordo esterno dell'impulso apicale. Normalmente, il margine sinistro della relativa ottusità del cuore si trova nello spazio intercostale V di 1-1,5 cm medialmente dalla linea medio clavicolare.

La definizione del limite superiore della ottusità relativa del cuore. Posizionare il dito-plesso sotto la clavicola sinistra parallelamente alle costole in modo che la falange media si trovi direttamente sul bordo sinistro dello sterno. Applicare colpi di percussione medi. Quando il suono polmonare scompare e appare il suono della percussione, segnare il bordo lungo il bordo superiore del dito-piacere (cioè, il bordo del dito rivolto verso il suono polmonare chiaro). Il limite superiore di ottusità relativa è formato dal cono dell'arteria polmonare e dall'appendice atriale sinistra. Normalmente, il limite superiore di ottusità relativa passa lungo il bordo superiore della terza costola.

I cambiamenti nei contorni delle percussioni del cuore possono essere dovuti a:

- un cambiamento delle dimensioni del cuore o delle sue camere;

- cambiando la posizione del cuore nel petto.

Offset del bordo destro della relativa ottusità del cuore a destra. Tale cambiamento si verifica in condizioni patologiche, accompagnate da dilatazione dell'atrio destro o del ventricolo destro. Il confine può spostarsi verso destra con pericardite essudativa e idropericardio.

Offset del bordo sinistro della relativa ottusità del cuore a sinistra. Questo cambiamento si verifica in condizioni patologiche, accompagnato da dilatazione del ventricolo sinistro. In alcuni casi, il ventricolo destro dilatato può "spingere" il ventricolo sinistro verso l'esterno, il che fa spostare il bordo sinistro verso sinistra.

L'offset del limite superiore della nozza relativa del cuore verso l'alto. Tale spostamento avviene durante la dilatazione dell'atrio sinistro e / o del cono dell'arteria polmonare.

Percussione del cuore. Tecnica e regole di percussione del cuore.

Il cuore è un organo senza aria circondato da tessuto polmonare ricco di aria.
Come organo senza aria, il cuore emette un suono sordo durante le percussioni. Ma a causa del fatto che è perifericamente parzialmente coperto dai polmoni, il suono sordo non è uniforme. Pertanto, allocare relativo
e assoluta stupidità.
Quando la percussione del cuore, coperta dai polmoni, è determinata dal relativo, o profondo, ottusità, che corrisponde ai veri confini del cuore.
Sopra l'area del cuore non coperta dal tessuto polmonare, viene determinata la mancanza di opacità assoluta o superficiale.

Tecnica e regole della percussione cardiaca

La percussione viene eseguita nella posizione eretta del paziente (in piedi o seduto su una sedia) con le mani in basso lungo il corpo. In questa posizione, a causa dell'omissione del diametro del diaframma
Cuori 15-20% in meno rispetto all'orizzontale. Nei pazienti gravi, le percussioni dovrebbero essere limitate solo in posizione orizzontale. Una persona seduta su un letto con le gambe posizionate orizzontalmente, non appiattite mostra una posizione elevata della cupola del diaframma, il massimo spostamento del cuore e il risultato meno accurato della percussione cardiaca. La percussione viene eseguita con il paziente che respira con calma.
La posizione del medico dovrebbe essere comoda per la posizione corretta del dito-plesimetro sul petto del test e l'applicazione gratuita dei colpi di percussione con un dito martello. Nella posizione orizzontale del paziente, il medico è sulla destra, nella posizione verticale - di fronte a lui.
La percussione cardiaca è fatta secondo il seguente schema:
• determinazione dei confini della relativa ottusità del cuore,
• determinazione dei contorni del fascio cardiovascolare, della configurazione del cuore, delle dimensioni del cuore e del fascio vascolare,
• determinazione dei confini dell'ottusità assoluta del cuore.
La percussione cardiaca viene eseguita in conformità con tutte le regole "classiche" della percussione topografica: 1) la direzione della percussione da un suono più chiaro ad uno smussato; 2) un dito-calibro è installato parallelo al limite previsto dell'organo; 3) il bordo è segnato sul bordo del dito-pleimetria, di fronte al suono della percussione chiara; 4) eseguito silenzioso (per
determinare i confini della relativa ottusità del cuore e dei contorni del fascio cardiovascolare) e la più tranquilla (per determinare i limiti della ottusità assoluta del cuore) percussione.

Determinare i confini della relativa ottusità del cuore

La relativa ottusità del cuore è una proiezione della sua superficie frontale sul petto. Innanzitutto, vengono determinati il ​​diritto, quindi i limiti superiore e inferiore sinistro della relativa ottusità.
cuore. Tuttavia, prima di determinare i confini della ottusità relativa del cuore, è necessario stabilire il limite superiore del fegato, cioè l'altezza della cupola destra del diaframma sopra la quale
è il lato destro del cuore.
Va tenuto conto che il bordo superiore del fegato, corrispondente all'altezza della posizione della cupola del diaframma, è coperto dal polmone destro e dà un suono sordo durante la percussione (relativo
ottusità del fegato), che non è sempre chiaramente definito.
Pertanto, in pratica, è consuetudine determinare il limite superiore dell'ottusità assoluta del fegato, corrispondente al limite inferiore del polmone destro, che è orientato quando si trova il giusto
confini del cuore.
Per determinare la posizione del bordo superiore del fegato con il metodo a percussione, un dito-piacere è posto nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno, parallelo alle costole, lungo il medio-clavicolare
linee e, cambiando la posizione del dito-pollice in una direzione verso il basso, applicare percussioni di media intensità fino a quando appare ottusità (il margine inferiore del polmone, che nelle persone sane è
a livello del bordo VI).
Determinazione del margine destro della relativa ottusità del cuore.
Il dito-plezimetr ha un margine sopra l'ottusità epatica, cioè nel quarto spazio intercostale. La sua posizione cambia in verticale, parallela al bordo atteso del cuore. Toccando dalla linea medio-clavicolare destra nella direzione dai polmoni al cuore fino a quando si verifica una transizione del suono chiaro per ottusità.
L'aspetto di un suono abbreviato determina il punto più distante del contorno destro del cuore. Normalmente, il margine destro della relativa ottusità del cuore si trova nel quarto spazio intercostale di 1-1,5 cm verso l'esterno dal bordo destro dello sterno ed è formato dall'atrio destro.
La determinazione del limite superiore della ottusità relativa del cuore viene effettuata 1 cm verso l'esterno dal bordo sinistro dello sterno con il dito-metro in posizione orizzontale, spostandosi dall'I
Abbassare fino a quando appare la sensazione di ottusità del suono della percussione.
Normalmente, il limite superiore della ottusità relativa del cuore è al livello della terza costola o nel terzo spazio intercostale, in individui con costituzione astenica - sopra il bordo superiore della quarta costola, che è in gran parte determinato dall'altezza della cupola del diaframma. La parte iniziale dell'arteria polmonare e l'appendice atriale sinistra sono coinvolte nella formazione del limite superiore della ottusità relativa del cuore.
Determinazione del margine sinistro della relativa ottusità del cuore.
Il punto più distante del contorno sinistro del cuore è l'impulso apicale, che coincide con il bordo sinistro della relativa ottusità del cuore. Pertanto, prima di iniziare la definizione
il bordo sinistro della relativa ottusità del cuore, è necessario trovare l'impulso apicale richiesto come guida. In quei casi in cui l'impulso apicale non è visibile e non palpabile, la determinazione del margine sinistro della ottusità relativa del cuore mediante il metodo di conduzione viene condotta lungo V e, inoltre, lungo lo spazio intercostale VI, nella direzione dalla linea ascellare anteriore al cuore. Il dito-plemsmo è posto verticalmente, cioè parallelo al presunto confine sinistro della relativa ottusità del cuore, e percussiato fino a che appare opaco. Normalmente, il margine sinistro della relativa ottusità del cuore si trova nello spazio intercostale V, 1-2 cm medialmente dalla linea medio-clavicolare sinistra e formato dal ventricolo sinistro.

Determinazione del contorno destro e sinistro del fascio cardiovascolare, la dimensione del cuore e del fascio vascolare, la configurazione del cuore

Determinare i contorni dei contorni del fascio cardiovascolare consente di trovare la dimensione del cuore e del fascio vascolare, per avere un'idea della configurazione del cuore. Il giusto contorno del fascio cardiovascolare passa a destra dello sterno dallo spazio intercostale da I a IV. Negli spazi intercostali I, II, III è formato dalla vena cava superiore e 2,5-3 cm dalla linea mediana anteriore Nello spazio intercostale IV, il contorno destro è formato dall'atrio destro, 4-4,5 cm dalla linea mediana anteriore e corrisponde alla destra confine relativo ottusità del cuore. La giunzione del contorno vascolare nel contorno del cuore (atrio destro) è chiamata "angolo cardiovascolare destro (atrio-vascolare)".

Contorno sinistro del fascio cardiovascolare

passa a sinistra dello sterno da I a V spazio intercostale. Nello spazio intercostale I, è formato dall'aorta, nel II dall'arteria polmonare, nel III dall'appendice atriale sinistra, nella IV e V dal ventricolo sinistro. La distanza dalla linea mediana anteriore negli spazi intercostali I - II è 2,5-3 cm, in III - 4,5 cm, in IV - V, 6-7 cm e 8-9 cm, rispettivamente. Il bordo del contorno sinistro nello spazio intercostale V corrisponde al bordo sinistro della relativa ottusità del cuore.
Il luogo di transizione del contorno vascolare nel contorno dell'atrio sinistro è un angolo ottuso e viene chiamato "angolo cardiovascolare (atriovasale) sinistro", ovvero la vita del cuore.
Metodicamente, la percussione dei contorni dei contorni del fascio cardiovascolare (prima a destra, poi a sinistra) viene effettuata in ogni spazio intercostale dalla linea medio-clavicola verso il corrispondente bordo dello sterno con la posizione verticale del dito pleessimetro. Nello spazio intercostale I (nella fossa succlavia), la percussione viene eseguita sulla prima falange (unghia) del dito-pleessimetro.

Secondo MG Kurlov, è determinato da 4 dimensioni del cuore: longitudinale, diametro, altezza e larghezza.

Cuore lungo

- La distanza in centimetri dall'angolo cardiovascolare destro all'apice del cuore, cioè al margine sinistro della relativa ottusità del cuore. Esso coincide con l'asse anatomico del cuore e normalmente è pari a 12-13 cm.
Per caratterizzare la posizione del cuore, è noto determinare l'angolo di inclinazione del cuore, che è racchiuso tra l'asse anatomico del cuore e la linea mediana anteriore. Normalmente, questo angolo corrisponde a 45-46 °, con l'astenik aumenta.

Diametro del cuore

- la somma di 2 perpendicolari alla linea mediana anteriore dai punti dei bordi destro e sinistro della ottusità relativa del cuore. Normalmente, con l'emendamento è uguale a 11 - 13 cm ± 1 - 1,5 cm
sulla costituzione - in astenia diminuisce ("abbassamento", "gocciolare" il cuore), nell'iperstenifen - aumenta ("mentire" il cuore).

Larghezza del cuore

- la somma di 2 perpendicolari abbassati sull'asse longitudinale del cuore: il primo dal punto del limite superiore mette in relazione l'ottusità dell'ottusità del cuore, il secondo dall'apice dell'angolo cuore-fegato formato dal margine destro del cuore e del fegato (praticamente V spazio intercostale, al margine destro dello sterno). Nella normale larghezza del cuore è 10-10,5 cm

Altezza del cuore

- la distanza dal punto del limite superiore della ottusità relativa del cuore alla base del processo xifoideo (primo segmento) e dalla base del processo xifoideo al contorno inferiore del cuore (secondo segmento). Tuttavia, a causa del fatto che il contorno inferiore della percussione cardiaca è quasi impossibile da determinare a causa dell'adattamento del fegato e dello stomaco, si ritiene che il secondo segmento sia uguale a un terzo del primo e la somma di entrambi i segmenti è normalmente mediamente 9-9,5 cm.

Dimensione del cuore obliqua

(quercus) è determinato dal margine destro della relativa ottusità del cuore (atrio destro) al margine superiore della relativa ottusità del cuore (atrio sinistro), normalmente pari a 9-11 cm.

La larghezza del fascio vascolare

determinato dal secondo spazio intercostale, normalmente 5-6 cm

Determinazione della configurazione del cuore.

Distinguere tra normale, mitrale, aortico e sotto forma di trapezio con un'ampia base della configurazione del cuore.
In una configurazione normale del cuore, le dimensioni del cuore e del fascio cardiovascolare non vengono modificate, la vita del cuore lungo il contorno sinistro rappresenta un angolo ottuso.

La configurazione mitrale del cuore è caratterizzata da morbidezza e persino edema della vita del cuore lungo il contorno sinistro a causa di ipertrofia e dilatazione dell'atrio sinistro, che è tipico
per la malattia cardiaca mitrale. Inoltre, in presenza di una stenosi mitralica isolata, i confini della relativa ottusità del cuore salgono e verso destra aumentando
atrio sinistro e ventricolo destro, e in caso di insufficienza valvolare mitralica - verso l'alto e verso sinistra a causa dell'ipertrofia dell'atrio sinistro e del ventricolo sinistro.

La configurazione aortica del cuore è osservata nei difetti aortici ed è caratterizzata da uno spostamento verso l'esterno e verso il basso del bordo sinistro della relativa ottusità del cuore aumentando la dimensione
del ventricolo sinistro senza modificare l'atrio sinistro. A questo proposito, la vita del cuore sul contorno sinistro è sottolineata, avvicinandosi ad angolo retto. La lunghezza del cuore e il diametro del cuore sono aumentati senza cambiare le sue dimensioni verticali. Questa configurazione del cuore è tradizionalmente confrontata con il contorno di un'anatra seduta sull'acqua.

La configurazione del cuore nella forma di un trapezio con un'ampia base è osservata a causa dell'accumulo di una grande quantità di fluido nella cavità pericardica (idropericardio, pericardite essudativa), mentre il diametro del cuore aumenta in modo significativo.
Una cardiomegalia pronunciata con un aumento di tutte le camere del cuore - "cuore rialzista" (cor bovinum) - è osservata con scompenso di complicazioni cardiache complesse, cardiomiopatia dilatativa.

Definire i confini dell'ottusità assoluta del cuore

L'assoluta ottusità del cuore è una parte del cuore, non coperta dai bordi dei polmoni, adiacente direttamente alla parete frontale del torace e dà un suono assolutamente noioso durante le percussioni.
L'assoluta ottusità del cuore è formata dalla superficie anteriore del ventricolo destro.
Per determinare i confini dell'ottusità assoluta del cuore, applica la percussione più silenziosa, o soglia. Ci sono i bordi destro, superiore e sinistro. La determinazione è effettuata dalle regole generali.
percussione topografica dai confini della relativa ottusità del cuore (destra, superiore, sinistra) verso la zona di ottusità assoluta.
Il bordo destro dell'ottusità assoluta del cuore passa lungo il bordo sinistro dello sterno; in alto - sul bordo inferiore del bordo IV; a sinistra - 1 cm verso l'interno dal bordo sinistro della relativa ottusità del cuore
o coincide con esso.

Auscultazione cardiaca

Auscultazione del cuore - il più prezioso dei metodi di studio del cuore.
Durante il lavoro del cuore si verificano fenomeni di suono, che sono chiamati toni cardiaci. L'analisi di questi toni durante l'ascolto o la registrazione grafica (phonocardiography) dà
idea dello stato funzionale del cuore nel suo complesso, il lavoro dell'apparato valvolare, l'attività miocardica.
Gli obiettivi di auscultazione del cuore sono:
1) la definizione dei toni cardiaci e le loro caratteristiche: a) forza;
b) solidità; c) timbro; d) ritmo; e) frequenza;
2) determinare il numero di battiti cardiaci (per frequenza dei toni);
3) determinare la presenza o l'assenza di rumore con una descrizione delle loro proprietà di base.

Quando si esegue l'auscultazione del cuore, si osservano le seguenti regole.
1. La posizione del medico è opposta o destra del paziente, che consente di ascoltare liberamente tutti i punti necessari di auscultazione.
2. La posizione del paziente: a) verticale; b) orizzontale, sdraiato sulla schiena; c) a sinistra, a volte sul lato destro.
3. Sono utilizzate alcune tecniche di auscultazione del cuore:
a) ascoltare dopo aver caricato il carico fisico, se le condizioni del paziente lo consentono; b) ascoltando le diverse fasi della respirazione, nonché con il trattenimento del respiro dopo il massimo
inalare o espirare.
Queste disposizioni e tecniche sono utilizzate per creare condizioni per l'amplificazione del rumore e la loro diagnosi differenziale, come verrà discusso di seguito.

I confini della ottusità relativa e assoluta del cuore sono normali

In termini diagnostici, è importante spostare i confini della ottusità relativa del cuore e cambiare le sue dimensioni trasversali.

Compensazione dell'ottusità relativa dovuta a cause non cardiache
(1) la relativa ottusità del cuore si sposta verso l'alto e verso i lati (posizione orizzontale del cuore) quando il diaframma è alto (tipo di corpo ipersentenico, flatulenza, ascite significativa), la dimensione trasversale del cuore aumenta;
(2) i confini della ottusità relativa del cuore sono spostati verso il basso con una diminuzione simultanea delle dimensioni trasversali quando il diaframma è basso (tipo di corpo astenico, splancnoptosi) - la posizione verticale del cuore;
(3) quando si cambia la posizione del corpo, i confini della relativa ottusità del cuore vengono spostati: nella posizione sul lato sinistro di 3-4 cm a sinistra, sul lato destro - di 1,5-2 cm a destra;
(4) in presenza di essudato o gas nella cavità pleurica, tumori mediastinici, i confini della ottusità relativa del cuore sono spostati nella direzione opposta alla lesione; con atelettasia ostruttiva del polmone, aderenze tra la pleura e il mediastino - nella direzione della lesione.

Compensazione dell'ottusità relativa dovuta a cause cardiache
(1) lo spostamento del relativo limite di opacità a destra è dovuto all'espansione dell'atrio destro o del ventricolo destro in caso di insufficienza della valvola a 3 fogli, restringimento dell'orifizio dell'arteria polmonare, in malattie che coinvolgono ipertensione polmonare e stenosi mitralica;
(2) lo spostamento del confine di ottusità relativa a sinistra si verifica con dilatazione e ipertrofia del ventricolo sinistro in ipertensione, cardiopatia aortica, aterosclerosi, aneurisma dell'aorta ascendente, ecc.;
(3) lo spostamento del confine di ottusità relativa verso l'alto e verso sinistra è dovuto a una significativa espansione dell'atrio sinistro con stenosi mitralica, insufficienza della valvola mitrale;
(4) lo spostamento del confine di ottusità relativa in entrambe le direzioni ("cuore rialzista") può essere dovuto a diverse ragioni: danni al muscolo cardiaco nella miocardite, miocardiosclerosi, cardiomiopatia dilatativa; aumento simultaneo dei ventricoli sinistro e destro e dell'atrio sinistro con cardiopatia valvolare combinata; quando il fluido si accumula nella zona del pericardio (versamento pericardico), la forma di ottusità assomiglia a un triangolo oa un trapezio, con la base rivolta verso il basso;
Ridurre le dimensioni del relativo ottusità si verifica con l'omissione del diaframma, enfisema, pneumotorace. In questi casi, il cuore non solo si sposta verso il basso, ma assume anche una posizione più eretta - un abbassamento o un cuore.

rilevamento del fascio vascolare
Il fascio vascolare si forma a destra della vena cava superiore e dell'arco aortico, a sinistra - l'arteria polmonare.
I confini del fascio vascolare sono determinati nel 2 ° spazio intercostale da una silenziosa percussione. Il plesemetro del dito viene posizionato nel secondo spazio intercostale sulla destra lungo la linea mediana clavicolare parallela alla prevedibile ottusità, dolcemente percutante, spostandolo gradualmente verso lo sterno fino a quando appare un suono sordo. Il bordo è segnato sul lato del dito rivolto verso il suono chiaro. Le percussioni a sinistra sono fatte allo stesso modo. La dimensione normale del diametro del fascio vascolare è 6 cm.
L'espansione dell'ottusità del fascio vascolare può essere osservata con tumori mediastinici, un aumento della ghiandola del timo. L'aumento di ottusità nel secondo spazio intercostale a destra avviene quando l'aorta si espande, a sinistra - quando l'arteria polmonare si espande.

No. 3. Il terzo tono: dovuto alle oscillazioni delle pareti dei ventricoli durante l'inizio della diastole con il rapido riempimento passivo dei ventricoli con il sangue degli atri. Questo tono non ha carattere permanente ed è molto più debole del 1 ° e del 2 ° tono. Il terzo tono è percepito come un suono debole, basso e sordo all'inizio di una diastole dopo 0,12-0,15 sec. dopo il 2 ° tono (essere come un'eco del 2 ° tono).

Il quarto tono: appare alla fine della diastole dei ventricoli ed è associato al loro rapido riempimento a causa della contrazione degli atri.

Cambia i toni del cuore

I suoni del cuore possono variare in base a forza, timbro, frequenza e ritmo.

A. Cambiamento del tono cardiaco

Il rafforzamento o l'indebolimento dei toni cardiaci può riguardare uno dei due toni o solo uno di essi.

1. Rafforzare entrambi i toni del cuore:

1.1 Fattori extracardiaci:

1.1.1 torace sottile ed elastico nei bambini, negli adolescenti e negli individui con un torace piatto;

1.1.2 esposizione del cuore quando il bordo anteriore dei polmoni è rugoso e la superficie maggiore del cuore è attaccata alla parete anteriore del torace;

1.1.3 infiltrazione (e compattazione) delle aree cardiache adiacenti al cuore;

1.1.4 posizione alta del diaframma con l'avvicinamento del cuore alla parete toracica;

1.1.5 risonanza dei toni cardiaci durante il riempimento dello stomaco con gas o flatulenza. I suoni del cuore acquisiscono un timbro metallico (toni metallici) nei casi in cui un grande spazio pieno di aria (cavità polmonare, pneumotorace) si trova adiacente al cuore.

1.2 Fattori cardiaci:

1.2.1 aumento dell'attività cardiaca durante l'esercizio;

1.2.2 violente attività cardiache durante la febbre, anemia significativa, agitazione neuropsichiatrica, con tireotossicosi, durante un attacco di tachicardia, ecc.

2. Indebolimento di entrambi i toni del cuore: toni indeboliti con chiarezza ridotta sono chiamati ovattati, con indebolimento marcato - sordo.

2.1 lesioni acute e croniche del muscolo cardiaco - miocardio. Ad esempio, infarto del miocardio, scompenso cardiaco per difetti cardiaci;

2.2 insufficienza circolatoria periferica acuta (sincope, collasso);

2.3 fattori esterni:

2.3.1 parete toracica troppo spessa o gonfia, grandi ghiandole mammarie;

2.3.2 accumulo di liquidi nella cavità pleurica o nel pericardio;

2.3.3 enfisema.

№1 Impulso apicale e suo meccanismo. L'impulso apicale del cuore è dovuto al suo apice. È formato dalle strutture muscolari del ventricolo sinistro. Nella fase isometrica della tensione, il ventricolo sinistro si sposta dalla forma ovoidale a quella sferica, con la parte superiore che si sposta verso l'alto, attorno all'asse trasversale del cuore e ruotando attorno all'asse longitudinale in senso antiorario. L'apice del cuore si avvicina alla parete toracica e esercita pressione su di esso. Se l'apice del cuore è adiacente allo spazio intercostale, viene determinato l'impulso apicale. Se è adiacente al bordo, l'impulso apicale non viene rilevato. Nella fase dell'esilio, l'impulso apicale si indebolisce gradualmente. La tecnica di studiare l'impulso apicale è due fasi principali. La prima fase: il pennello del ricercatore viene applicato sul torace in modo tale che il centro del palmo passi lungo lo spazio intercostale V e la base del palmo si trovi sul bordo dello sterno. In una delle zone V dello spazio intercostale, si possono percepire i movimenti della parete toracica associati all'attività del cuore. Se non vi è alcuna sensazione, è necessario esplorare la regione del cuore più ampiamente. La mano viene spostata a sinistra in modo che le dita raggiungano la linea medio ascellare. Ciò è necessario, poiché in patologia l'impulso apicale può spostarsi sulla linea ascellare anteriore e persino mediana. Un numero significativo di persone sane non determina l'impulso apicale. La seconda fase dello studio consiste in una sensazione dettagliata di palpazione. Il pennello è ora posizionato verticalmente. I cuscinetti delle dita II, III, IV sono collocati nello spazio intercostale in cui sono stati trovati i movimenti pulsanti della parete toracica. Se il centro dell'impulso apicale cade nello spazio intercostale, la palpazione consente di determinare il diametro della zona d'impulso. In condizioni normali, il diametro non supera i 2 cm. La misurazione può essere effettuata delineando i bordi della spinta palpabile. Lungo la strada, determina la forza dell'impulso apicale. La forza di spinta è stimata empiricamente. Successivamente, è necessario determinare con precisione la localizzazione dell'impulso apicale. In pratica ciò avviene nel modo seguente: con il dito della mano destra viene indicato il punto più a sinistra della spinta e le dita della mano sinistra contano le costole. Per prima cosa, trova la seconda cartilagine costale sul manico dello sterno. Muovi le dita lungo lo spazio intercostale verso la mano destra e determina lo spazio intercostale. Infine, determinare la posizione del punto estremo sinistro dell'impulso apicale relativo alla linea mid-clavicolare sinistra. La linea medio clavicolare deve essere disegnata mentalmente, tenendo conto della dimensione della clavicola, della posizione del suo centro e della posizione della linea verticale che passa attraverso questo centro. Proprietà del normale impulso apicale: l'impulso apicale è determinato nello spazio intercostale V, medialmente dalla linea medio-clavicolare, non diffuso, non rinforzato. Se è stata presa una misura, allora nel formulare una conclusione, si possono aggiungere i suoi risultati. Quando si modifica la posizione del corpo, la localizzazione dell'impulso apicale cambia: nella posizione sul lato sinistro, si sposta di 3-4 cm a sinistra, sul lato destro - di 1-1,5 cm a destra. Le sue altre proprietà mentre non cambiano notevolmente. Quando il diaframma è alto, durante il periodo di gravidanza l'impulso apicale si sposta verso l'alto e verso sinistra. In pazienti astenici, l'impulso apicale, al contrario, viene spostato verso l'interno, ma si trova nello spazio intercostale V. Le alterazioni patologiche delle proprietà dell'impulso apicale possono essere dovute a cause extracardiache, nonché a cambiamenti patologici nel cuore stesso: l'impulso ventricolare destro. Il ventricolo destro si trova a sinistra, ventricolo più potente e rivolto anteriormente. Direttamente è adiacente all'area III-IV, V cartilagine intercostale lungo la linea sternap sinistra. In condizioni normali, la spinta del ventricolo destro non viene rilevata. Il ricercatore posiziona il palmo in modo tale che il suo mezzo passi lungo la linea sternale sinistra, le dita raggiungano il secondo spazio intercostale e il palmo percepisca le regioni III, IV e V. Il meccanismo di spinta del ventricolo destro è diverso dalla spinta apicale. Nella fase di tensione isometrica del ventricolo destro, la sua forma viene trasferita da ovale a sferica. Questo porta il muro del ventricolo destro alla parete frontale del torace. L'ampiezza del movimento del ventricolo destro è piccola e crea una spinta solo nel caso di un ipertrofia pronunciata.

No. 2 Definizione di II tono cardiaco: 1) è stimato sulla base del cuore; 2) non coincide con l'impulso apicale, il polso sulle arterie radiali e carotidi; 3) si sente dopo una breve pausa; 4) un confronto tra la forza sonora del tono II e la sua altezza sull'aorta e l'arteria polmonare. Proprietà del tono cardiaco II in condizioni normali: 1) il tono II è più forte del tono I (basato sul cuore); 2) II tono è più corto del tono I (in qualsiasi punto); 3) II tono è più alto di tono rispetto al tono (in qualsiasi punto). Nei bambini e nei giovani sotto i 16 anni, il tono II sull'arteria polmonare è più forte che sull'aorta. Nei giovani di 18-25 anni, la forza del suono II tono sull'aorta e l'arteria polmonare è equalizzata. In media e vecchiaia II tono più forte e più alto sull'aorta. Il tasso è determinato empiricamente. Dando una conclusione sui risultati dello studio delle proprietà del tono II, è necessario non parlare dei metodi per determinare il tono del cuore II, ma solo delle sue proprietà: il tono II è più forte del tono I, più corto e più alto nel tono del tono I del cuore; II tono dell'aorta più forte dell'arteria polmonare. I risultati dello studio sono la norma per un adulto di mezza età. Cambiamento fisiologico in entrambi i toni cardiaci. Il miglioramento fisiologico o l'indebolimento dei toni cardiaci è di solito parlato nei casi in cui la forza dei toni varia in modo uniforme, vale a dire il rapporto tra I e II toni in tutte le proprietà rimane normale. In questi casi, la conclusione dello studio può essere formulata come segue: "un indebolimento uniforme dei toni cardiaci" o "la loro amplificazione uniforme".

Dividere o dividere 2 toni. Viene ascoltato sulla base del cuore e si spiega con la chiusura non simultanea delle valvole dell'aorta e dell'arteria polmonare con una diminuzione o un aumento del flusso sanguigno di uno dei ventricoli o quando la pressione nell'aorta o nell'arteria polmonare cambia. In condizioni fisiologiche, una divisione di 2 toni è associata a diverse fasi della respirazione, dal momento che durante l'inspirazione e l'espirazione, il riempimento del sangue dei ventricoli, la durata della loro sistole e il tempo di chiusura delle valvole semilunari cambiano. Pertanto, durante l'inalazione, parte del sangue viene trattenuta nei vasi dilatati dei polmoni, mentre la quantità di sangue che scorre al ventricolo sinistro diminuisce. Il volume di sangue sistolico del ventricolo sinistro diminuisce con l'inalazione, la sua sistole termina prima, quindi la valvola aortica si chiude prima.

Allo stesso tempo, il volume del volume del sangue del ventricolo destro aumenta, la sua sistole si allunga, la valvola polmonare si chiude più tardi, il che porta ad una divisione di 2 toni.

I 2 toni patologici provocati:

ritardo del collasso della valvola aortica (stenosi aortica, ipertensione);

collasso in ritardo della valvola valvolare polmonare con aumento della pressione nella circolazione polmonare (stenosi mitralica, malattia polmonare ostruttiva cronica);

contrazione ritardata di uno dei ventricoli con blocco del fascio del suo.

Rafforzare 2 toni sull'aorta. Confronta 2 toni sull'aorta e l'arteria polmonare. È osservato a:

aumento della pressione sanguigna nella circolazione sistemica (ipertensione, nefrite) - questo tono forte e breve è chiamato accentuato - "2 tono accento sull'aorta";

con sigillatura aterosclerotica dell'anello e cuspidi della valvola aortica.

Attenuazione di 2 toni sull'aorta:

con insufficienza valvolare aortica;

con una diminuzione della pressione sanguigna.

Rafforzamento di 2 toni sull'arteria polmonare. Il più delle volte indica un aumento della pressione sanguigna nel piccolo cerchio. Le ragioni possono essere:

difetti cardiaci (principalmente stenosi mitralica), che causano ristagno e aumento della pressione sanguigna nella circolazione polmonare;

danno ai polmoni, riducendo il lume generale della rete capillare circolatoria (enfisema, tubercolosi, polmonite, idrotorace);

non fusione del dotto arterioso;

sclerosi primaria dell'arteria polmonare.

Indebolimento di 2 toni sull'arteria polmonare. Con il fallimento del ventricolo destro.

Il secondo tono segna l'inizio della diastole, è formato:

componente valvolare: lo sbattere delle valvole delle valvole semilunari dell'aorta e dell'arteria polmonare all'inizio della diastole;

la componente vascolare è l'oscillazione delle pareti dell'aorta e dell'arteria polmonare all'inizio della diastole durante lo sbattimento delle loro valvole semi-lunari.

№3 Elettrocardiografia (ECG) - metodo di registrazione dei potenziali bioelettrici che si manifestano nel cuore durante la sua attività.

Con l'aiuto dell'ECG puoi diagnosticare

u varie forme di malattia coronarica (angina e infarto del miocardio);

il ritmo, la conduzione e l'eccitabilità;

tu tromboembolismo polmonare

sovraccarico ed espansione degli atri e dei ventricoli

pericardite, ecc.

elettrocardiogramma - una registrazione grafica dell'attività elettrica del cuore con l'aiuto di elettrodi posti al di fuori del cuore.

L'elettrocardiogramma (ECG) è una curva delle correnti di eccitazione del muscolo cardiaco, la cui formazione è associata a complessi processi chimici, fisico-chimici e fisici che si propagano nel miocardio.

ANALISI

u Registra il punteggio di qualità

u Ampiezza della calibrazione stima mV

u Valutazione del ritmo cardiaco (regolarità del ritmo, fonte di eccitazione)

Conteggio della frequenza cardiaca

u Determinazione della posizione dell'asse elettrico del cuore

u Analisi dei singoli elementi dell'ECG (dente atriale, complesso ventricolare, altri intervalli e segmenti)

Data di inserimento: 2015-09-27 Visualizzazioni: 3629 | Violazione del copyright