Caratteristiche dell'aneurisma sacculare

Aneurisma cerebrale (cerebrale) - protrusione (gonfiore) del punto debole di un vaso sanguigno a causa del danneggiamento delle sue pareti. Aneurisma bagulare - aneurisma intracranico in forma di sacco. Molto spesso, un aneurisma cerebrale non mostra alcun sintomo e passa inosservato fino all'esame. Ma a volte si rompe, rilasciando sangue nel cranio e causando spiacevoli sintomi ed effetti, incluso l'ictus.

Tipi di aneurismi

La posizione e le navi che influenzano

• L'aneurisma sacculare (sacciforme) è un tipo di aneurisma abbastanza comune e costituisce circa l'80-90% di tutti gli aneurismi intracranici, è la causa dell'emorragia subaracnoidea (SAH). Tale aneurisma assomiglia a una bacca (viene spesso chiamata "bacca"), un glomerulo o un sacco che può formarsi sulle biforcazioni arteriose e sui rami delle grandi arterie alla base del cervello (Circle of Willis);
• L'aneurisma a forma di fuso è un tipo meno comune. Assomiglia a un rigonfiamento della parete arteriosa ai lati di un'arteria o di un vaso sanguigno dilatato in tutte le direzioni. Un aneurisma a forma di fuso non ha uno stelo ed è raramente strappato.

Le arterie carotidi interne forniscono le regioni anteriori e le arterie vertebrali le regioni posteriori del cervello. Dopo aver attraversato il cranio, le arterie vertebrali destra e sinistra si uniscono per formare l'arteria principale. Le arterie carotidi principali e interne sono collegate l'una all'altra in un anello alla base del cervello, che è chiamato il cerchio di Willis. Aneurismi di vasi cerebrali si verificano nei punti di diramazione di grandi vasi, ma possono svilupparsi anche in piccole partizioni: si trovano sia nella parte anteriore del cervello (circolazione anteriore) che nella parte posteriore (circolazione posteriore). La malattia può colpire qualsiasi arteria cerebrale:

Gli aneurismi del sacco sono suddivisi in diversi tipi a seconda del luogo:

• Aneurisma dell'arteria cerebrale - assomiglia a un rigonfiamento oa una pallina in un vaso sanguigno che sembra una bacca o una busta appesa a uno stelo;
• L'arteria carotide interna - un'area debole nell'arteria carotide provoca il rigonfiamento di un'area separata;
• Arteria connettiva anteriore - questo tipo di aneurisma sacculare è asintomatico fino alla rottura, a volte causando disturbi della memoria o disfunzione dell'ipotalamo.

La maggior parte degli aneurismi sacculari intracranici è vera (la parete interna si espande). Sono costituiti da una densa fibra gialista (indurita) con una parete muscolare. Man mano che l'aneurisma cresce, può cambiare forma e i trombi possono svilupparsi al suo interno, nel qual caso avviene la rottura.

Dimensione degli aneurismi sacculari:

• Piccolo - meno di 5 mm;
• Medio - 6-15 mm;
• Grande - 16-25 mm;
• Gigante (il più delle volte localizzato nell'arteria carotide interna) - più di 25 mm.

Sintomi e segni

Aneurismi bagulari vengono in genere rilevati durante l'esame del paziente per un'altra condizione. I sintomi appaiono sullo sfondo della sua rottura, ma a volte possono essere causati dalla pressione o dalla crescita di aneurisma. Il segno più comune di rottura è un forte mal di testa. Di seguito è riportato un elenco di possibili sintomi:

• I difetti visivi (visione offuscata offuscata, visione doppia) sono associati alla presenza di aneurisma dell'arteria carotide interna;
• Dolore facciale (nelle palpebre / zona della fronte), dolore severo associato alla comparsa dell'arteria comunicante anteriore;
• Sintomi neurologici focali;
• convulsioni;
• Insonnia (un sintomo frequente sullo sfondo di un aneurisma carotideo);
• Svenimento o svenimento;
• Debolezza o intorpidimento di una parte del corpo;
• vertigini;
• convulsioni;
• Confusione in pensieri o disturbi mentali;
• Nausea e / o vomito;
• Aritmia cardiaca, tachicardia;
• Dolore al collo;
• Pupille dilatate, palpebre involontariamente pendenti;
• fotosensibilità;
• Mancanza di respiro;
• Sintomi di un ictus (perdita della parola, odore, paralisi muscolare su un lato del corpo o altri difetti del movimento);
• Gli aneurismi dell'arteria carotidea possono causare cambiamenti nelle ossa del cranio, che possono essere chiaramente visti durante l'esame.

Molti fattori determinano la probabilità di sanguinamento dell'aneurisma sacculare, che non è ancora scoppiato - includono: dimensioni e posizione. Piccoli aneurismi sacculari, di dimensioni uniformi, hanno meno probabilità di sanguinare rispetto a forme grandi e irregolari - attraverso cui il sangue inizia a filtrare nello spazio subaracnoideo (la cavità tra le membrane del cervello e il midollo spinale riempito di liquore). Questo fenomeno è chiamato "emorragia subaracnoidea", i suoi sintomi, a seconda del volume del sangue, sono i seguenti:

• Un forte mal di testa dura da alcune ore a 2-3 giorni (il dolore acuto e doloroso è accompagnato dalla rottura dell'aneurisma dell'arteria comunicante anteriore);
• Soffocamento, vertigini;
• Sonnolenza, coma;
• L'emorragia di aneurismi della carotide interna e dell'arteria connettiva anteriore è sempre accompagnata da una diminuzione della vista.

L'emorragia può danneggiare il cervello a causa di una grande perdita di sangue nello spazio intracranico.

Questo fenomeno è chiamato "ictus emorragico". I sintomi includono:

• Debolezza, intorpidimento, paralisi degli arti inferiori;
• Problemi con la parola o la comprensione di altre persone;
• Problemi visivi (in presenza di aneurisma sacculare dell'arteria carotide interna);
• Convulsioni, sindrome convulsiva.

diagnostica

• Angiografia. Un metodo minimamente invasivo che utilizza uno speciale colorante e raggi X per determinare il grado di occlusione dell'arteria / vaso nel cervello, per identificare patologie nella carotide o nelle arterie connettive anteriori, per controllare il flusso sanguigno per la presenza di coaguli di sangue. L'angiografia cerebrale è più spesso utilizzata per identificare o confermare problemi con i vasi sanguigni nel cervello e per diagnosticare aneurismi cerebrali, vasculite, cause di ictus, malformazioni vascolari;
• Analisi del liquido cerebrospinale. Il test può essere utilizzato per riconoscere un'ampia gamma di malattie e condizioni che interessano il cervello: meningite, encefalite, sanguinamento (emorragia) nel cervello, disordini autoimmuni, tumori, se si sospetta che qualsiasi tipo di aneurisma si rompa, incluso l'aneurisma sacculare. L'analisi viene eseguita mediante puntura spinale. Metodi meno comuni per il prelievo di un campione includono: puntura, puntura ventricolare, intervento chirurgico di bypass;
• La tomografia computerizzata (CT) è un metodo non invasivo che consente di rilevare l'aneurisma smagulare e l'emorragia. Le immagini a raggi X si formano sotto forma di una sezione bidimensionale della sezione del cervello. L'angiografia TC è accompagnata dall'introduzione di un mezzo di contrasto per il paziente al fine di ottenere immagini chiare e dettagliate della circolazione sanguigna nelle arterie del cervello, dove l'aneurisma è più comune, - carotide interna e anteriore;
• Ultrasuoni Doppler transcranico - le onde sonore vengono trasmesse attraverso il tessuto cerebrale, quindi vengono riflesse dallo spostamento delle cellule del sangue nei vasi, consentendo al radiologo di calcolare la loro velocità. Questo metodo è ampiamente utilizzato per uno studio dettagliato della circolazione del sangue nelle arterie (anche durante le operazioni sul cervello);
• Risonanza magnetica (MRI). Le onde radio generate e il campo magnetico sono usati per fotografare il cervello. L'angiografia a risonanza magnetica (MRA) mostra immagini dettagliate (2 e 3) di sezioni trasversali del cervello e dei vasi. Entrambi i metodi sono importanti per determinare il tipo di aneurisma e rilevare il sanguinamento.

L'ECG e l'elettroencefalogramma sono metodi non informativi per la diagnosi dell'aneurisma cerebrale. Sono usati per identificare le comorbidità.
Molto spesso, il neurologo prescrive un esame dopo emorragia subaracnoidea per confermare la diagnosi di aneurisma.

trattamento

• Il trattamento chirurgico di aneurismi grandi / giganti e sintomatici comprende l'intervento endovascolare o il ritaglio dell'aneurisma (controindicato nei pazienti che possono rompere durante l'installazione di clip);
• La terapia dei piccoli aneurismi è una questione controversa. Aneurismi sacculari inferiori a 7 mm si rompono raramente (il più delle volte a causa di emorragia subaracnoidea), nel qual caso solo un medico può decidere.

Preparazione per la chirurgia

Comprende l'esecuzione di tutti i test di cui sopra per la diagnosi di aneurisma e il digiuno prima dell'intervento per 12 ore (non è possibile bere acqua). E anche:

• Prima di un intervento chirurgico, il medico controllerà il livello della pressione intracranica e del sangue;
• L'ipertensione è una controindicazione alla chirurgia;
• Vietato l'assunzione di diuretici

Intervento chirurgico

Diamo uno sguardo più da vicino a ciascun metodo:

• Terapia farmacologica / trattamento conservativo. Piccoli aneurismi inesplosi che non creano problemi potrebbero non avere bisogno di cure se non crescono e sono asintomatici. In questo caso, è importante sottoporsi annualmente ad un esame completo del cervello e monitorare costantemente la pressione sanguigna, il colesterolo. Al paziente vengono prescritti farmaci antiemetici e anestetici (per alleviare i sintomi, se presenti), farmaci per la regolazione della pressione arteriosa (con aumento della pressione sistolica, rischio di rottura o crescita dell'aneurisma), farmaci antiepilettici (se esistono disturbi convulsivi) e calcio antagonisti (per la regolazione della pressione, escluso il rischio di ictus);
• Neurochirurgia. Il paziente può essere raccomandato in aperto microchirurgia. Questo è un metodo chirurgico invasivo che viene eseguito in anestesia generale. Il chirurgo esegue il trepanning del cranio, la dura madre viene aperta e l'aneurisma viene accuratamente separato dai tessuti circostanti, quindi il medico posiziona un morsetto chirurgico (di solito una clip in titanio) attorno alla base dell'aneurisma sacculare (ritaglio dell'aneurisma). Il morsetto spegne l'aneurisma, il chirurgo esegue la sua puntura e rimuove il sangue. Dopo l'operazione (che dura 3-5 ore), il paziente viene mostrato in ospedale da quattro a sei giorni. Il pieno recupero richiede solitamente da alcune settimane a mesi;
• Chirurgia endovasale. A seconda delle dimensioni e della posizione dell'aneurisma sacculare e dell'età del paziente, è possibile scegliere questo metodo. Questa è una procedura minimamente invasiva che non richiede l'apertura del cranio (dura 1-1,5 ore), durante la quale il catetere (precedentemente inserito nell'arteria femorale del paziente) viene diretto attraverso i vasi sanguigni all'aneurisma. Quindi il chirurgo inserisce delicatamente microcatali (spirali) nel catetere (catetere), che ostruiscono la cavità dell'aneurisma sacculare, le spirali agiscono come una barriera meccanica al flusso sanguigno, quindi l'aneurisma viene disattivato. Un ricovero in ospedale dopo la procedura è tra uno e due giorni. Il recupero dopo l'intervento richiede da cinque a sette giorni. Sullo sfondo di un'operazione, in presenza di sanguinamento, l'ospedalizzazione può durare da una a quattro settimane a seconda dello stato di salute del paziente;
• Raramente utilizzato per rafforzare le pareti dell'aneurisma. Le sue trame sono trattate con una garza specializzata, che causa l'indurimento del suo guscio. Questo metodo è usato raramente a causa di frequenti recidive di emorragia.

Prognosi della malattia

La rottura di un aneurisma sacculare è la causa di un esito fatale, emorragia intracerebrale, idrocefalo e può portare a danni cerebrali a breve termine / permanente. Implicazioni per i pazienti il ​​cui aneurisma è scoppiata, dipendono dalla salute generale, l'età, preesistenti condizioni neurologiche (ascesso, ipertensione intracranica), la posizione dell'aneurisma, sanguinamento gravità, dall'intervallo di tempo tra disconnessione e contattare un medico. Circa il 40% delle persone con una rottura muore entro 24 ore, un altro 25% muore per complicazioni entro sei mesi. La diagnosi precoce è importante. È importante essere vigili quando si individuano i primi segni di rottura. Le persone che cercano assistenza medica prima della rottura dell'aneurisma hanno tassi di sopravvivenza più alti di quelli che ignorano i sintomi della malattia. Il 40-50% dei pazienti ritorna alle loro normali attività dopo l'intervento.

In generale, le previsioni sono positive, secondo la clinica di Boston, negli Stati Uniti * 50-80% di tutti gli aneurismi non si rompono durante la vita di una persona.

prevenzione

Consiste nella diagnosi precoce della malattia, dopo la quale viene prescritto un trattamento appropriato. In generale, un paziente che conosce la presenza di un aneurisma vale:

• Evitare stress emotivo, sovraccarico;
• Smetti di bere e fumare;
• Monitorare i livelli di pressione sanguigna e colesterolo
• Ogni anno si sottopone a un esame completo del cervello;
• Aderire ad una dieta sana ed equilibrata (escludere cibi piccanti, grassi, fritti, mangiare più frutta e verdura fresca);
• Includere nella dieta quotidiana vitamine che rafforzano le pareti dei vasi sanguigni.

Aneurisma dell'arteria vertebrale

* Punteggio GCS: il numero di punti sulla scala del coma di Glasgow.

Queste scale hanno una correlazione abbastanza stretta.

Attualmente, vengono presi i seguenti criteri per la selezione dei pazienti per la chirurgia nella fase acuta della rottura dell'aneurisma.

• Nella fase I-P secondo Hupt e Hess, l'operazione è indicata indipendentemente dal periodo che è trascorso dopo l'emorragia.

• Nello stadio I-IV, secondo Hupt e Hess, il criterio principale nel determinare le indicazioni per la chirurgia diventa un indicatore della dinamica dell'angiospasmo: i pazienti con spasmo moderato o regressivo possono essere operati con un risultato molto favorevole. Si consiglia di astenersi dalla chirurgia dei pazienti in

Stadio IV con segni di angiospasmo crescente o pronunciato, poiché il rischio di complicanze potenzialmente letali è maggiore del rischio di emorragia ricorrente.

Il più difficile da determinare le indicazioni per la chirurgia in pazienti con stadio III in presenza di segni di angiospasmo crescente o pronunciato.

Le tattiche chirurgiche attive in questi pazienti sembrano più appropriate, ma la domanda sulle indicazioni per la chirurgia deve essere affrontata tenendo conto di tutti i fattori in ogni caso particolare.

• Nello stadio V di Hupt e Hess, l'intervento chirurgico è indicato solo per i pazienti con grandi ematomi intracerebrali che causano la lussazione del cervello. L'operazione viene eseguita per motivi di salute e può essere limitata solo alla rimozione dell'ematoma.

Con massiccia emorragia intraventricolare, viene mostrata l'imposizione del drenaggio ventricolare esterno.

Per aneurismi grandi e giganti con un corso pseudotumore, le indicazioni per la chirurgia dipendono dal quadro clinico della malattia, dalla posizione e dalle caratteristiche anatomiche dell'aneurisma. L'età del paziente e la presenza di malattie somatiche concomitanti sono anche di una certa importanza.

Con aneurismi occasionali, non esiste ancora una chiara opinione sulla validità degli interventi chirurgici. Si ritiene che sia necessario operare su pazienti con aneurisma superiore a 7 mm. Le indicazioni per la chirurgia diventano più precise con un aumento di aneurisma come osservato e con suscettibilità familiare all'emorragia (casi di emorragia da aneurisma in parenti stretti).

Principi del trattamento conservativo dei pazienti con aneurisma arterioso nel periodo preoperatorio

Nel periodo freddo della malattia, non è richiesto un trattamento speciale prima dell'intervento chirurgico.

Nel periodo acuto di emorragia prima dell'intervento chirurgico, sono necessari un riposo a letto rigoroso, il monitoraggio della pressione arteriosa, la composizione dell'elettrolita nel sangue e il TCD quotidiano. Il trattamento farmacologico è l'uso di sedativi, farmaci analgesici, se necessario - antiipertensivo e lieve terapia diuretica. Non è raccomandato prescrivere antifibrinolitici perché non impediscono l'emorragia ricorrente, ma aggravano l'ischemia cerebrale e contribuiscono allo sviluppo di idrocefalo aresorptivo. Il trattamento dei pazienti nello stadio III-V secondo Hupt e Hess deve essere effettuato in reparti di terapia intensiva o in unità di terapia intensiva. Cateterizzazione necessaria della vena centrale, monitoraggio della pressione arteriosa (la pressione sistolica non dovrebbe essere superiore a 1 20-150 mm Hg), frequenza cardiaca, equilibrio idrico ed elettrolitico, osmolarità del sangue, ossigenazione del sangue con correzione tempestiva delle violazioni risultanti. Con una respirazione inadeguata, il paziente deve essere trasferito all'IBL. In un certo numero di cliniche, i pazienti con gravi condizioni sono installati in un trasduttore ventricolare o subdurale per monitorare la pressione intracranica e condurre un'adeguata terapia di disidratazione (mannitolo). Per prevenire l'angiospasmo, i bloccanti dei canali del calcio (nimodipina) sono prescritti come infusione continua o compresse. I farmaci sono più efficaci se si inizia ad applicarli prima dello sviluppo del vasospasmo. Con uno spasmo già sviluppato, i bloccanti dei canali del calcio non lo eliminano, tuttavia l'esito della malattia è in qualche modo migliore, che può essere dovuto al loro effetto neuroprotettivo. Nella nomina di calcio bloccanti dovrebbe essere consapevole del fatto che possono portare a una significativa riduzione della pressione sanguigna, soprattutto se somministrati per via endovenosa.

anestesia

Interventi chirurgici diretti per aneurismi vengono eseguiti in anestesia generale.

Preparazione preoperatoria

Quando si valuta un paziente prima dell'intervento chirurgico, si deve prestare particolare attenzione allo stato del metabolismo dell'acqua e degli elettroliti, al livello e alla stabilità della pressione sanguigna, al volume ematico circolante, all'ipertermia, al livello della pressione intracranica e alla presenza di spasmo delle arterie basali del cervello.

L'ipovolemia nella fase acuta dell'emorragia subaracnoidea è rilevata in quasi il 50% dei casi, il più delle volte in pazienti nello stadio IV-V sulla scala di Hunt e Hess. Una diminuzione del volume ematico circolante contribuisce allo sviluppo o al peggioramento dell'ischemia cerebrale. Il reintegro del volume circolante del sangue viene effettuato con soluzioni di cristalloidi e colloidi. I criteri per un volume accettabile di sangue circolante sono la pressione venosa centrale di almeno 6-7 cm e l'ematocrito del 30%.

Nel 50-100% dei pazienti nella fase acuta della rottura dell'aneurisma, i cambiamenti dell'ECG (il più spesso negativo onda T e la depressione del segmento ST.) È una conseguenza del rilascio di catecolamine nel periodo acuto di emorragia subaracnoidea.Le alterazioni dell'ECG non sono associate ad un aumentato rischio di complicanze intraoperatorie, non sono considerate motivo per annullare l'operazione.

Ipertensione arteriosa - un'indicazione per la correzione medica della pressione arteriosa superiore a 150-160 mm Hg. Art., Poiché l'ipertensione può provocare reemorragia dall'aneurisma. La riduzione della pressione arteriosa dovrebbe essere limitata, poiché una forte diminuzione può aggravare l'ischemia cerebrale, specialmente in condizioni di ipertensione endocranica e angiospasmo. La terapia ipotensiva può essere iniziata solo con la normalizzazione del volume ematico circolante. L'uso di diuretici e farmaci a lunga durata d'azione dovrebbe essere evitato.

anestesia trasporto

Delle tecniche di anestesia che sono comuni in Russia, la combinazione di propofol e fentanil è considerata la più ottimale per le operazioni per aneurismi arteriosi.

È anche possibile condurre un'operazione in condizioni di algesia neurolettica.

I compiti principali dell'anestesista durante l'operazione sono i seguenti.

• Controllo e necessaria correzione della pressione arteriosa - avvertimento del suo aumento al momento dell'intubazione, una riduzione temporanea, se necessario, con il rilascio di un aneurisma o sanguinamento che si è verificato.

• Creazione di condizioni favorevoli per l'operazione (fornendo rilassamento del cervello entro i limiti disponibili).

• Protezione del cervello contro l'ischemia, specialmente nei casi in cui è necessario ricorrere al clipping temporaneo delle arterie o all'ipotensione arteriosa controllata.

Un prerequisito per l'esecuzione di questi compiti è il monitoraggio delle funzioni principali del corpo e dello stato del cervello: pulsossimetria, ECG a 3 derivazioni, misurazione non invasiva e invasiva della capnografia della pressione arteriosa, diuresi oraria, misurazione della temperatura corporea centrale.

Per prevenire un brusco aumento della pressione arteriosa durante laringoscopia e intubazione tracheale dopo la disattivazione e 3 minuti prima dell'intubazione, vengono somministrate alte dosi di oppioidi (ad esempio fentanil 5-10 μg / kg) o una dose inferiore di fentanil (4 mg / kg) in combinazione con l'infusione di nitroglicerina (questa combinazione può essere utilizzata solo in assenza di ipertensione endocranica).

Per garantire un'adeguata perfusione cerebrale, la pressione arteriosa viene mantenuta al limite superiore della norma. Se la pressione arteriosa viene inizialmente aumentata a valori moderatamente alti (pressione arteriosa sistolica 150-160 mm Hg), non deve essere ridotta. Durante l'operazione, potrebbe essere necessario abbassare o aumentare la pressione sanguigna. Per ridurre la pressione sanguigna, il sodio nitroprussiato o la nitroglicerina vengono utilizzati come infusione endovenosa e ricorrono anche alla somministrazione in bolo di anestetici a breve durata d'azione (ad esempio, propofol).

Il più delle volte, l'ipotensione controllata è indicata per la rottura intraoperatoria dell'aneurisma, quando può essere necessario ridurre la PA media a 50 mmHg per un breve periodo. E ancora più in basso. Per aumentare la pressione del sangue usato fenilefrina, efedrina e dopamina. Queste preparazioni sono anche utilizzate per migliorare il flusso sanguigno collaterale in caso di clipping vascolare temporaneo (in quest'ultimo caso, la pressione sanguigna sistolica è aumentata di 20-25 mm Hg).

Per ridurre il trauma di retrazione e fornire accesso all'aneurisma in condizioni di edema cerebrale e ipertensione endocranica, è necessario garantire il rilassamento del cervello. Ciò è ottenuto attraverso il drenaggio del liquore e l'introduzione del mannitolo. Durante la puntura lombare e l'installazione del drenaggio, non dovrebbe essere consentita la rimozione in una fase di un grande volume di liquido cerebrospinale, poiché ciò potrebbe causare una diminuzione della pressione intracranica e la rottura dell'aneurisma. L'installazione del drenaggio lombare è controindicata nell'ematoma intracerebrale di un grande volume. Il drenaggio non è aperto fino all'apertura della dura madre. Per ridurre la pressione intracranica, è possibile utilizzare una soluzione al 20% di manni tol in una dose di 0,5-2 g / kg, viene iniettato per 30 minuti 1 ora prima dell'apertura della dura madre in modo da non causare fluttuazioni significative della pressione intracranica. L'uso di mannitolo è controindicato in osmolarità superiore a 320 mosmol / l.

I metodi di protezione intraoperatoria del cervello contro l'ischemia comprendono moderata ipotermia (33,5-34 ° C), uso di barbiturici, mantenimento della pressione sanguigna al limite superiore della norma e aumento di 20-30 mm Hg. sopra l'originale al momento del ritaglio temporaneo dell'arteria che porta l'aneurisma.

Alla fine dell'operazione, il paziente viene rapidamente risvegliato. I pazienti con una condizione grave iniziale (stadio IV-V secondo Hunt e Hess), nonché con complicazioni durante l'operazione, vengono lasciati sul ventilatore e trasferiti all'unità di terapia intensiva.

Accesso agli aneurismi

Disponibile con aneurismi delle divisioni anteriori del cerchio di illizieva

L'accesso pterionny più molto diffuso, applicato ad aneurysms accuratamente progettato M. Yasargil. Con l'accesso, di norma, il divario Silvius è ampiamente aperto, il che riduce significativamente la necessità di trazione cerebrale.

Per l'accesso agli aneurismi dell'arteria connettiva anteriore, all'accesso bifronte O. Pool) e all'approccio inter-emisfero anteriore O. Suzuki) sono stati proposti.

Negli aneurismi del segmento carotide-oftalmico, l'accesso pterionale è completato dalla resezione delle strutture ossee della base del cranio - il processo inclinato anteriore e il tetto del canale del nervo ottico. In alcuni casi, si verificano indicazioni per l'accesso orbitozygomatico.

Disponibile negli aneurismi delle divisioni posteriori del circolo circolatorio e del sistema vertebro-basulare

Per avvicinarsi agli aneurismi dei segmenti posteriori del cerchio di Willis e al terzo superiore dell'arteria basilare, insieme allo pterionale, utilizzare l'area temporale con l'incisione della tavola tentoriale, descritta da C h. Drake nel 1961

Per gli aneurismi delle arterie basilari medio e prossimale terzo, gli accessi transpyramidal anteriori e posteriori sono utilizzati con la resezione extradurale delle corrispondenti porzioni della piramide temporale dell'osso.

Gli aneurismi delle arterie vertebrali e dei loro rami sono esposti mediante accesso paramediano o cosiddetto laterale estremo (vaso laterale).

Principali principi di ritaglio dell'aneurisma

Per chiudere correttamente l'aneurisma, devono essere soddisfatte le seguenti condizioni importanti.

• Scarica attraverso l'arteria su cui si trova l'aneurisma. Ciò consente, se necessario, di interrompere temporaneamente il flusso sanguigno in esso imponendo clip rimovibili.
• L'allocazione dell'aneurisma dovrebbe iniziare con la sua parte cervicale, dove la parete dell'aneurisma è più forte. Nella maggior parte dei casi, questo è sufficiente per spegnere l'aneurisma con la clip attaccata al collo.
• Quando si analizzano gli aneurismi, le aderenze circostanti devono essere sezionate in modo acuto per prevenire la trazione e la rottura dell'aneurisma.
• Quando si isolano gli aneurismi immersi nel midollo allungato (aneurismi delle arterie connettive anteriori e medio-cerebrali), è consigliabile resecare il midollo adiacente all'aneurisma, mantenendo la membrana piale su di esso, questo aiuta a prevenire la rottura dell'aneurisma.
• Quando si assegnano aneurismi a collo largo o con una configurazione complessa, al fine di ridurre il rischio di rottura, è consigliabile ricorrere a un ritaglio temporaneo dell'arteria del cuscinetto.

Ritaglio temporaneo delle arterie adduttrici

Durante le operazioni su aneurismi ah, può essere applicato un ritaglio temporaneo dei vasi. Questa è la misura più efficace per prevenire la rottura dell'aneurisma nelle diverse fasi del suo rilascio e quando si interrompe il sanguinamento da un aneurisma rotto. Per il taglio temporaneo, vengono utilizzate speciali mollette a molla morbida, che praticamente non danneggiano la parete dell'arteria, se necessario possono essere applicate ripetutamente (Figura 19-16).

Fig. 19-16. Fasi di ritaglio dell'aneurisma mediante clipping temporaneo: a - una clip temporanea sull'arteria carotide interna; b - una clip a tunnel sul collo dell'aneurisma, una clip temporanea sull'arteria carotide interna; in - clip temporanea rimossa.

L'applicazione di questo metodo è possibile solo monitorando lo stato funzionale del cervello attraverso la registrazione dell'attività elettrica. Se compaiono segni di ischemia nell'area fornita da una nave tagliata, la clip temporanea deve essere rimossa e il flusso di sangue attraverso la nave deve essere ripristinato. La durata dell'arresto consentito del flusso sanguigno dipende dallo stato del flusso sanguigno collaterale. È considerato sicuro chiudere l'arteria per un periodo non superiore a 5 minuti.

Per il ritaglio dell'aneurisma, sono suggeriti un gran numero di clip e strumenti per la loro imposizione (supporti per clip): Yazergil, Suzuki, Drake, ecc., Clip (figura 19-17).

Fig. 19-17. Strumenti chirurgici utilizzati per tagliare gli aneurismi: a - porta-pistola; b - fermagli per ritaglio temporaneo di vasi di supporto; clip "tunnel" permanenti; g - clip permanenti di varie configurazioni; d - microclips permanenti; e - pinzetta per pinzette.

Si tratta principalmente di clip a molla, realizzate con metalli non magnetizzabili, che consentono l'uso della risonanza magnetica nel periodo postoperatorio. I clip differiscono per dimensioni, grado di curvatura, forza di compressione. In ogni caso, selezionare la clip più adatta per spegnere l'aneurisma.

È considerato ottimale spegnere l'aneurisma con una clip attaccata al collo direttamente sull'arteria del cuscinetto.

Con gli aneurismi a collo largo, a volte è necessario utilizzare più clip (figura 19-18).

Fig. 19-18. Tre clip (indicate dalle frecce) sul corpo e sul collo del grande aneurisma dell'arteria carotide interna.

La dimensione della cervice può essere ridotta mediante coagulazione bipolare. in alcuni casi, è possibile interrompere il flusso di sangue nell'aneurisma sovrapponendo la clip sul suo corpo.

Dopo aver tagliato l'aneurisma, è consigliabile perforare la sua parete e aspirare il sangue dalla sua cavità. Con un aneurisma collassato, è più facile valutare l'efficacia del ritaglio e assicurarsi che tutti i vasi adiacenti all'aneurisma siano stati preservati. Se necessario, la posizione della clip può essere cambiata.

Durante la trombosi della cavità dell'aneurisma, è impossibile eseguire un clipping efficace fino a quando il coagulo non viene rimosso. Per raggiungere questo obiettivo, disattivare temporaneamente il flusso sanguigno nell'arteria del cuscinetto, imponendo clip su di esso prossimale e distale all'aneurisma. La cavità dell'aneurisma viene aperta, viene rimosso un trombo e viene eseguito un ritaglio dell'aneurisma collassato.

Altri metodi di operazioni dirette sull'aneurisma

Alcuni aneurismi, come gli aneurismi, che rappresentano un'espansione diffusa dell'arteria, non possono essere disattivati ​​dalla circolazione per clipping. In questi casi, per prevenire la loro rottura, è possibile utilizzare i seguenti metodi.

• Rafforzare le pareti dell'aneurisma. Di solito, per questo scopo, viene utilizzato un pezzo di garza chirurgica, in cui viene avvolto l'aneurisma. La garza ha provocato lo sviluppo intorno all'aneurisma di una forte capsula del tessuto connettivo. Un serio svantaggio di questo metodo è il rischio reale di sanguinamento dall'aneurisma durante i primi giorni postoperatori.
• Chiudere l'aneurisma dell'arteria. La cessazione del flusso di sangue nel vaso può essere ottenuta con il taglio prossimale dell'arteria o ritagliandolo su entrambi i lati dell'aneurisma (operazione "trappola" - intrappolamento). Tali operazioni possono essere eseguite solo sotto la condizione di un flusso ematico collaterale sviluppato, che assicura la completa perfusione cerebrale nell'area di vascolarizzazione dell'arteria che viene disattivata.

A volte, al fine di migliorare le condizioni della circolazione sanguigna collaterale, vengono eseguite ulteriori operazioni - creano anastomosi tra i vasi cerebrali (rami dell'arteria cerebrale media) e i rami dell'arteria carotide esterna. La moderna tecnica microchirurgica consente anche di creare anastomosi tra i vasi cerebrali, ad esempio tra le arterie cerebrali anteriori.

Caratteristiche del trattamento chirurgico di aneurismi di diversa localizzazione

Aneurisma dell'arteria carotide interna e dei suoi rami

Negli aneurismi dell'arteria carotide e dei suoi rami, l'accesso pterionale è riconosciuto come il migliore.

Aneurismi dell'arteria carotide interna si trovano più spesso nel sito dell'arteria comunicante posteriore. Nella maggior parte dei casi hanno un collo pronunciato, che rende facile spegnerli. Quando si applicano i fermagli, si deve prestare particolare attenzione al fatto che, insieme all'aneurisma, non spegnere l'adiacente arteria villosa anteriore adiacente.

Alcune difficoltà sono la chiusura degli aneurismi carotidi nel sito di scarico delle arterie orbitali, poiché possono essere coperti con un nervo ottico spalmato sull'aneurisma. In questi casi, al fine di esporre meglio l'arteria e l'aneurisma, è consigliabile resecare il processo obliquo anteriore e resecare le pareti del canale del nervo ottico.

Con aneurismi dell'arteria cerebrale media, spesso localizzata nel sito di divisione dell'arteria nei rami principali, l'operazione, di norma, inizia con la dissezione delle divisioni iniziali della fessura silviana e della successiva scarica della carotide in un primo momento, quindi delle sezioni iniziali dell'arteria cerebrale media.

Tale sequenza è importante perché consente al paziente di tagliare temporaneamente l'arteria risultante quando l'aneurisma si rompe. Gli aneurismi lacerati dell'arteria cerebrale media sono spesso accompagnati dalla formazione di ematomi intracerebrali. Lo svuotamento di un ematoma può aiutare a rilevare e spegnere l'aneurisma.

Gli aneurismi dell'arteria connettiva anteriore sono caratterizzati da un'ampia varietà di opzioni che dipendono dalla relazione tra l'aneurisma e l'arteria connettiva anteriore, la simmetria dello sviluppo dei segmenti anteriori del circolo di Willis, la direzione dell'aneurisma.

Per la pianificazione degli accessi (compresa la parte), è estremamente importante studiare tutti questi dettagli utilizzando le capacità sia dell'angiografia classica che della risonanza magnetica, l'angiografia TC. Quando si taglia l'aneurisma, è necessario prestare particolare attenzione alla sicurezza dell'arteria di ritorno Gübner.

Gli aneurismi delle arterie perikallosis appartengono al gruppo di aneurismi relativamente rari. La loro caratteristica - la frequenza di formazione di ematomi intracerebrali e in confronto con aneurysms di altra localizzazione - uno sviluppo raro di spasmo persistente delle arterie basali. Con gli aneurismi di questa localizzazione, l'accesso inter-emisferico con l'esposizione nelle fasi iniziali del segmento dell'arteria additiva è più giustificato.

Aneurismi del sistema vertebro-basilare

Le operazioni volte a chiudere gli aneurismi di questa localizzazione sono classificate come le più tecnicamente complesse.

Il gruppo principale consiste in aneurismi della forcella dell'arteria basilare. Per accedere agli aneurismi di questa localizzazione, vengono utilizzati 2 approcci principali: pterionale e sub-transitorio transientoriale.

All'accesso pterionale, nella fase iniziale, viene eseguita la preparazione delle sezioni a 6 cavità della fessura silviana con il rilascio del segmento supraclinoide dell'arteria carotide interna. Il chirurgo esegue un ulteriore avanzamento alla forcella dell'arteria basilare, seguendo l'arteria comunicante posteriore e il nervo oculomotore (quest'ultimo all'uscita del tronco cerebrale si trova tra le sezioni iniziali dell'arteria cerebrale posteriore superiore e superiore).

Con una posizione bassa della biforcazione dell'arteria principale, potrebbe essere necessario resecare il processo obliquo posteriore.

Il momento più cruciale dell'operazione: la selezione del collo dell'aneurisma e l'imposizione di clip. È estremamente importante che, insieme all'aneurisma, le arterie perforanti che si estendono dalla superficie ventrale posteriore delle sezioni iniziali delle arterie cerebrali posteriori non siano troncate. La più grande delle arterie perforanti è striothalamic, il suo danno può portare a complicazioni potenzialmente letali.

Le arterie perforanti possono adattarsi saldamente e persino crescere insieme al muro dell'aneurisma. Nei casi difficili, al fine di creare condizioni per una dissezione più approfondita, è giustificato il taglio temporaneo del tronco dell'arteria principale.

Il neurochirurgo canadese Charles Drake, che ebbe la più grande esperienza nel trattamento degli aneurismi del sistema vertebro-basilare, sviluppò un approccio subtentoriale alla dissezione della tavola tentoriale per esporre gli aneurismi della forcella e il terzo superiore dell'arteria principale. Negli ultimi anni, sono stati proposti numerosi approcci basali con resezione di singole sezioni della piramide temporale dell'osso, che ha notevolmente ampliato le possibilità di esposizione di aneurismi basilari, arterie vertebrali e loro rami.

Aneurismi dell'arteria vertebrale sono più spesso localizzati nel sito di scarico dell'arteria cerebellare posteriore inferiore, molto meno spesso alla confluenza delle arterie vertebrali.

La posizione degli aneurismi della bocca dell'arteria cerebellare posteriore inferiore è estremamente variabile, il che corrisponde alla variabilità della retrocessione della nave dall'arteria vertebrale.

Il compito principale quando si disattivano gli aneurismi di questa localizzazione è di preservare il flusso sanguigno nell'arteria cerebellare posteriore inferiore, poiché il suo arresto porta a gravi disturbi circolatori nel tronco cerebrale.

Per l'accesso agli aneurismi dell'arteria vertebrale, di norma, viene utilizzato l'accesso paramediano con resezione parziale del braccio atlante.

Se è impossibile agganciare il collo dell'aneurisma, eseguire l'operazione PROK 'il ritaglio massimo dell'arteria vertebrale sotto lo scarico dell'arteria cerebellare inferiore.

Aneurismi grandi e giganti

La chiusura di aneurismi grandi (> 1 cm di diametro) e soprattutto giganti (> 2,5 cm) è particolarmente difficile, a causa della frequente assenza della cervice, della deviazione di vasi funzionalmente importanti dall'aneurisma e della frequente trombosi della loro cavità. Tutto ciò rende il ritaglio di tali aneurismi difficile e spesso impossibile.

La localizzazione più comune di tali aneurismi è rappresentata dalle porzioni infraklinoide e oftalmica dell'arteria carotide interna. Per disattivare aneurismi grandi e giganti, è spesso necessario ricorrere alla disattivazione dell'arteria principale se vi sono segni affidabili di adeguata circolazione collaterale.

Un ritaglio efficace di tali aneurismi è spesso impossibile senza aprire la cavità dell'aneurisma e rimuovere i coaguli di sangue. Al fine di mantenere il flusso di sangue attraverso l'arteria del cuscinetto, a volte è necessario formare il lume del vaso con l'aiuto di speciali clip del tunnel. In caso di aneurismi giganteschi dell'arteria carotide interna, in alcuni casi, il metodo di ritaglio dell'aneurisma può essere utilizzato con successo in condizioni di aspirazione del sangue dall'aneurisma stesso e dall'arteria carotide. Per fare questo, un catetere a doppio lume viene inserito nell'arteria carotide interna dal lato del collo, attraverso un canale di cui un palloncino viene posto nell'arteria carotide per l'occlusione temporanea del suo lume e, attraverso l'altro, viene aspirato il sangue.

Una soluzione più semplice al problema è quella di spegnere il palloncino interno dell'arteria carotide prossimale all'aneurisma. In caso di insufficienza della circolazione collaterale, l'anastomosi viene preliminarmente creata tra l'arteria temporale superficiale e uno dei rami dell'arteria cerebrale media.

In alcune cliniche per disattivare aneurismi giganti e difficili da raggiungere, le operazioni vengono eseguite sul "cervello secco" in condizioni di ipotermia profonda e cardioplegia.

Fig. 19-19. Aneurismi vascolari cerebrali multipli (indicati dalle frecce): aneurisma paraclinoide dell'arteria carotide interna a destra, aneurisma sopraclinoide dell'arteria carotide interna sulla destra, due aneurismi dell'arteria cerebrale media a sinistra (angiogramma di sottrazione digitale, proiezione diretta).

Operazioni per più aneurismi

Aneurismi multipli si riscontrano in circa il 30% dei casi (Figura 19-19). Il compito principale è identificare l'aneurisma che ha causato l'emorragia.

In primo luogo, deve essere spento dal flusso sanguigno.

Le possibilità della chirurgia moderna ti consentono di disattivare simultaneamente diversi aneurismi da un accesso se hanno una disposizione unilaterale.

Inoltre, con l'uso dell'accesso pterionale, è possibile disattivare alcuni aneurismi controlaterali.

Se le condizioni del paziente lo consentono, è consigliabile disattivare tutti gli aneurismi contemporaneamente (da uno o più accessi).

COMPLICAZIONI

Complicazioni intraoperatorie

La rottura intraoperatoria dell'aneurisma è particolarmente pericolosa nelle fasi iniziali dell'operazione, quando il chirurgo non è in grado di esporre l'arteria risultante per il suo clipping temporaneo. Questa complicazione può rendere impossibile completare l'operazione con successo. La prevenzione della rottura è una vera e propria gestione anestetica e un'implementazione tecnicamente completa di tutte le fasi dell'operazione. Uno dei metodi principali per prevenire questa complicanza più pericolosa consiste nell'utilizzare un ritaglio temporaneo dell'arteria additiva o una temporanea diminuzione della pressione sanguigna al momento del rilascio dell'aneurisma.

Spegnere importante per l'afflusso di sangue ai vasi cerebrali. Ciò può verificarsi a seguito del serraggio dell'arteria principale o dei suoi rami (comprese le arterie perforanti) con una clip. Il più pericoloso è l'arresto forzato delle arterie se è impossibile interrompere l'emorragia da un aneurisma rotto. Per il controllo intraoperatorio sulla pervietà delle arterie adiacenti all'aneurisma, può essere utilizzata la dopplerografia intraoperatoria.

Se l'arteria entra nella clip, quest'ultima dovrebbe, se possibile, essere rimossa e riapplicata (figura 19-20).

Fig. 19-20. Ritaglio del collo dell'aneurisma paraclinoide della carotide interna destra (veA) a - secondo il TCD intraoperatorio, i rami della clip bloccano l'arteria villosa anteriore (PVA (indicata dalla freccia); b - dopo aver risistemato i fermagli è chiaramente visibile nel punto di scarico dell'arteria villica anteriore (indicata dalle frecce).

Complicazioni postoperatorie

Nel primo periodo postoperatorio, le principali complicanze sono associate ad un aumento di angiospasmo, ischemia ed edema cerebrale in pazienti operati nel periodo acuto di emorragia (Figura 19-21), nonché con lo sviluppo di ischemia durante il ritaglio temporaneo prolungato delle arterie o la loro interruzione durante l'operazione.

Fig. 19-21. Foci multiple di ischemia nei bacini delle arterie cerebrali anteriori e medie a causa di angiospasmo diffuso pronunciato.

Al momento non esistono metodi affidabili per prevenire ed eliminare l'angiospasmo sviluppato. Dopo l'intervento, continua l'introduzione di nimodipina fino al 10-14 ° giorno dopo l'emorragia subaracnoidea. Con l'aneurisma disattivato, è possibile iniziare la "Terapia 3H", compresa la creazione di ipertensione arteriosa, ipervolemia ed emodiluizione. Per la sua realizzazione utilizzando soluzioni vazopressory, crystalloid e colloidali.

Quando si esegue la "terapia 3H" oi suoi elementi devono aderire ai seguenti principi.

• La terapia viene eseguita in condizioni di monitoraggio dei principali indicatori e indicatori fisiologici dello stato del sistema cerebrovascolare. Si consiglia di installare un catetere nell'arteria polmonare per determinare la pressione al suo interno per prevenire l'edema polmonare.
• "Terapia 3H" non è raccomandata per pazienti con grave edema cerebrale.
• La pressione arteriosa deve essere aumentata gradualmente, la pressione sanguigna sistolica massima non deve superare i 240 mm Hg e la pressione venosa centrale - 8-12 cm di acqua.
• Con l'emodiluizione, è necessario mantenere un ematocrito di almeno il 30-35%.
• Se, secondo il TCD, ci sono segni di risoluzione dell'angiospasmo, la terapia deve essere gradualmente sospesa.

Per il trattamento delle angiospasmo sintomatiche, la papaverina può essere somministrata per via intraarteriosa in combinazione con angioplastica con palloncino. Il numero di pazienti in cui questo metodo può essere applicato è di circa il 10% di quelli operati.

Per il trattamento dell'edema cerebrale viene utilizzato principalmente il mannitolo, preferibilmente sotto il controllo della pressione intracranica mediante un sensore.

Per prevenire e ridurre gli effetti dell'ischemia cerebrale, si consiglia di utilizzare antiossidanti e neuroprotettori.

Il deterioramento dei pazienti può essere dovuto allo sviluppo ritardato di idrocefalo (Figura 19-22). In tali casi, è necessario risolvere il problema relativo alla conduzione di un'operazione di derivazione sul sistema di liquidi.

Fig. 19-22. Idrocefalo post-emorragico.

OPERAZIONI ENDOVASCOLARI

Il trattamento endovascolare degli aneurismi è stato inizialmente effettuato riempiendo la cavità dell'aneurisma con un palloncino inserito in esso. negli ultimi anni, la tecnica di occlusione dell'aneurisma usando microspirali staccabili è diventata diffusa. In alcuni casi, con aneurismi giganti, viene utilizzato il metodo di occlusione prossimale di una nave portatrice con uno studio preliminare del flusso sanguigno collaterale.

Spegnere gli aneurismi con microcoils staccabili

Le micro-spirali sono costituite da filo di tungsteno o di platino. Hanno un diametro e una lunghezza diversi, che vengono selezionati in base alle dimensioni dell'aneurisma. La spirale collegata allo spintore viene inviata all'aneurisma attraverso un microcatetere precedentemente inserito, la cui posizione è controllata dall'angiografia. Esistono 2 sistemi di separazione dell'elica: elettrolitici e meccanici.

• Nel sistema elettrolitico, la bobina è fissata saldamente allo spintore ed è separata da esso dopo che l'elica è stata installata nell'aneurisma mediante mezzi elettrolitici. In questo sistema, prima della separazione del microspirale, è possibile cambiarne la posizione o sostituirla con una spirale di dimensioni diverse.

• Nel sistema meccanico, l'elica è collegata allo spintore per mezzo di uno speciale dispositivo di presa ed è essa stessa separata nell'aneurisma immediatamente dopo aver lasciato il microcatetere.

L'operazione nella maggior parte dei casi viene eseguita in anestesia locale e algebra neurolettica. L'anestesia generale è usata in pazienti con agitazione psicomotoria.

Un microspirale di dimensioni maggiori viene introdotto per primo per formare una struttura intra-aneurismatica. Vengono introdotte micro-spirali più corte per riempire la parte centrale della borsa aneurismatica all'interno dello scheletro formato dalla prima micro-spirale. Quando l'aneurisma è pieno, la procedura è completata (Fig. 19-23).

Fig. 19-23. Spegnimento dell'aneurisma della biforcazione dell'arteria principale con spirali: a - angiografia vertebrale sinistra in proiezione diretta; b - controlla l'angiografia vertebrale sinistra in una proiezione diretta (la freccia indica micro-spirali nella cavità dell'aneurisma).

Il microcatetere viene lentamente rimosso dall'aneurisma. L'angiografia di controllo, che consente di determinare la completezza dell'arresto dell'aneurisma, viene eseguita direttamente dopo l'operazione e dopo 3-12 mesi.

La condizione principale per l'uso di micro-bobine, in particolare sistemi meccanici, è la presenza di un collo stretto, quando il rapporto tra la dimensione del collo e il fondo dell'aneurisma è 1: 2. In modo ottimale, la dimensione del collo non supera i 4 mm.

L'uso di spirali non è raccomandato per aneurismi piccoli e giganti, così come aneurismi con un collo largo. L'occlusione endovasale dell'aneurisma è difficile con angiospasmo severo, specialmente con aneurismi nell'arteria di collegamento anteriore.

Gli interventi endovascolari che utilizzano microspirali sono i più appropriati per gli aneurismi, che sono più difficili per l'intervento chirurgico diretto, soprattutto per gli aneurismi dell'arteria principale, nei pazienti anziani con stato somatico oppresso, in pazienti con emorragia subaracnoidea acuta, le cui condizioni non consentono un intervento diretto (IV- V stage di Hunt e Hess).

L'occlusione completa della cavità dell'aneurisma con spirali (100%) può essere raggiunta in circa il 40% dei pazienti. In circa il 15% dei casi, l'arresto completo dell'aneurisma è inferiore al 95% del suo volume.

complicazioni

Le complicazioni intraoperatorie sono associate alla rottura dell'aneurisma durante l'operazione, perforazione della parete dell'aneurisma con l'elica, tromboembolia dei rami delle arterie cerebrali dalla cavità dell'aneurisma, occlusione parziale o completa del vaso di supporto con lo sviluppo di ischemia cerebrale.

Le complicanze postoperatorie immediatamente dopo l'intervento chirurgico sono associate ad un aumento di angiospasmo e ischemia cerebrale durante le operazioni nel periodo acuto di emorragia subaracnoidea e con ischemia cerebrale a seguito di complicanze intraoperatorie.

Nel periodo a lungo termine dopo l'operazione, c'è il rischio di reemorragia con arresto incompleto dell'aneurisma. A questo proposito, si raccomanda a tutti i pazienti di controllare l'esame angiografico a 6 mesi dall'intervento e, se necessario, di reintervento.

In generale, la frequenza delle complicanze quando l'aneurisma viene disattivato dalle spirali è di circa il 10-15%.

Trattamento chirurgico di aneurismi

L'esito del trattamento dei pazienti con aneurisma arterioso dipende principalmente dallo stadio di sviluppo della malattia.

Nelle operazioni dirette nel periodo freddo, la mortalità è praticamente assente.

Le morti e le gravi complicanze che portano alla disabilità sono registrate principalmente in pazienti con aneurismi grandi e giganti, così come aneurismi del bacino vertebro-basilare.

Quando si trattano pazienti nel periodo acuto, la mortalità postoperatoria nelle migliori cliniche varia nel 10% e la mortalità complessiva, considerando i pazienti che non sono stati operati a causa di un rischio elevato, è di circa il 20%. Tuttavia, quest'ultima cifra è significativamente inferiore alla mortalità attesa in assenza di un intervento chirurgico.

Tra i pazienti sopravvissuti, circa il 7% rimane disabile, bisognoso di cure costanti. Allo stesso tempo, fino all'80% dei pazienti dopo l'intervento chirurgico può condurre uno stile di vita indipendente e circa il 40% torna al lavoro.

La mortalità postoperatoria nelle operazioni dirette e endovascolari in fase acuta è pressappoco la stessa e il livello di disabilità è leggermente inferiore durante gli interventi endovascolari.

Aneurisma dei vasi cerebrali

ANATOMIA

Gli aneurismi sono una sporgenza della parete arteriosa e si trovano nella zona della forcella della nave o nella bocca di grandi rami che si estendono dall'arteria. È in questa parte dei segmenti dell'arteria prossimale che i siti di impatto emodinamico si verificano più spesso. A causa di ipoplasia o aplasia di uno dei segmenti dell'arteria (come varianti del circolo arterioso del cervello grande), l'effetto emodinamico dello sviluppo dell'aneurisma è particolarmente vivido - la ridistribuzione del flusso sanguigno si verifica con il suo aumento in una delle sezioni delle arterie (di solito nella proiezione del ramo di ramo o delle arterie).

Nel verificarsi di aneurismi, anche i cambiamenti degenerativi aterosclerotici nella parete dell'arteria, che si verificano anche nell'area della loro divisione in rami, sono importanti. Le placche aterosclerotiche si trovano spesso nella proiezione degli aneurismi cervicali.

Aneurismi distali si formano a causa di lesioni micotiche delle arterie.

L'aneurisma bagulare è costituito da tre parti:
1 - collo (conserva la struttura a tre strati della parete arteriosa - endotelio, strato muscolare e avventizia)
2 - corpi (rappresentati da tessuto connettivo e frammenti di miofilomeno)
3 - cupole (ha solo un livello interno)

La rottura dell'aneurisma si verifica nella regione della parte più debole dell'aneurisma: la cupola.

Esistono aneurismi fusiformi localizzati nella regione dell'arteria basilare nella proiezione del pendio del blumenbach o dell'arteria carotide interna nella sua parte cavernosa.I aneurismi fusiformi risultano da lesioni degenerative delle pareti in tutto il segmento dell'arteria.

Gli aneurismi possono anche essere nella forma di un'espansione ad imbuto nella regione della bocca di un ramo che si estende dal tronco arterioso principale (di solito nella regione dell'arteria carotide interna).

Gli aneurismi sono più spesso sacculi e raramente spindly, il loro rapporto è 50: 1.

Negli angiogrammi, l'aneurisma sacculare appare come un contrasto di deposito.

Il più grande aneurisma è diviso in:
1. miliario (3 mm di diametro)
2. dimensioni normali (4-15 mm)
3. grande (16-25 mm)
4. gigante (> 25 mm)

L'aneurisma è più spesso rappresentato da una singola telecamera, ma può anche essere multi-camera.

Gli aneurismi sono di solito singoli, ma possono essere multipli (15%), situati su diverse arterie.

Nel numero schiacciante di osservazioni (97%), gli aneurismi si trovano nella parte anteriore del circolo arterioso del cervello grande (il circolo di Willis) e solo il 3% degli aneurismi si trova nel bacino vascolare vertebro-basilare.

Più spesso gli aneurismi si trovano nell'area:
• cerebrale anteriore (PMA) e arterie connettivali anteriori (PSA) - nel 47%,
• arteria carotide interna (ICA) - nel 26%,
• arteria cerebrale media (MCA) - nel 21%,
• rami distali di PMA - nel 3%

Nell'area della forcella dell'arteria basilare o della bocca dell'arteria cerebellare posteriore inferiore, gli aneurismi si trovano solo nel 3%.

Con gli aneurismi multipli, l'immagine è alquanto diversa - il più delle volte si verificano aneurismi nell'area di MCA e ICA - nel 35 e 34%, rispettivamente, e meno spesso nel campo del PMA-PSA - nel 22%.

Aneurismi singoli sono diagnosticati nel 91%, multiplo - nel 9% dei pazienti.

Epidemiologia

Aneurismi dei vasi cerebrali sono più comuni nelle donne.

Esistono regolarità tra la localizzazione di aneurismi, l'età e il sesso dei pazienti. Si noti che nei bambini il rapporto tra aneurismi nei ragazzi e nelle ragazze è 3: 2, nei giovani - 1: 1, e negli adulti gli aneurismi sono meno comuni negli uomini rispetto alle donne e il rapporto è 2: 3.

• Nelle donne, gli aneurismi (rottura e senza rottura) sono più comuni nella regione della parte sopraclinoide dell'arteria carotide interna.
• Negli uomini, aneurisma dell'arteria cerebrale anteriore - l'arteria connettiva anteriore è più comune tra gli aneurismi rotti e tra gli aneurismi inesplosi - nella parte sopraclinoide dell'arteria carotide interna.

L'aneurisma può causare emorragia intracranica in qualsiasi periodo della vita di una persona, ma più spesso tra i 40 ei 60 anni. L'incidenza della rottura di un aneurisma aumenta da 3 a 100.000 abitanti tra le persone di età inferiore ai 30 anni a 30 ogni 100.000 abitanti tra le persone di età superiore a 60 anni.

I fattori di rischio per la rottura dell'aneurisma sono l'ipertensione, il fumo e l'età.

La mortalità durante le prime 2-3 settimane dopo la rottura dell'aneurisma varia dal 20 al 30%, circa il 20% dei pazienti diventa disabile.

L'emorragia ripetuta da aneurisma è la causa principale di alta letalità e disabilità.

Il rischio di rotture dell'aneurisma durante le prime 2 settimane della malattia raggiunge il 20%, entro 1 mese - 33% e entro 6 mesi - 50%. Inoltre, il rischio di rotture di aneurismi è significativamente ridotto e ammonta a circa il 3% all'anno.La letalità da ri-rottura di aneurismi è molto alta e raggiunge il 40-50%. Dal danno cerebrale primario causato da emorragia, ogni terzo paziente muore - 25-35%. Alcuni ricercatori ritengono che esistano antenati clinici della rottura dell'aneurisma.

IMMAGINE CLINICA

Il principale sintomo della rottura dell'aneurisma è un forte mal di testa che si diffonde rapidamente. Allo stesso tempo, nausea, vomito ripetuto. In momenti diversi, la coscienza può essere persa. Quindi la sindrome meningea si unisce rapidamente, possono verificarsi convulsioni epilettiformi. Nel periodo acuto si può verificare febbre, c'è una conta dei globuli bianchi leggermente elevata nel sangue e sangue nel liquido cerebrospinale.

Secondo il decorso clinico, gli aneurismi arteriosi sono divisi in tre gruppi:
• strappato (accompagnato da emorragia intracranica)
• inesploso (manifestato da danni al cervello e ai nervi cranici)
• asintomatico (trovato per caso durante l'angiografia)

Nella manifestazione clinica della rottura dell'aneurisma, due periodi si distinguono in linea di principio:
• acuta (primi 14 giorni dopo la rottura dell'aneurisma)
• a freddo - dopo 2 settimane dall'inizio della malattia

L'assegnazione di due periodi a causa delle peculiarità del decorso della malattia durante le prime 2 settimane - l'effetto di emorragia (subaracnoidea, parenchima o ventricolare) e lo sviluppo di cambiamenti dovuti a emorragia (spasmo vascolare e ischemia cerebrale, idrocefalo occlusivo, sindrome da lussazione). Nel periodo acuto il rischio di re-rottura dell'aneurisma è più alto, il che aggrava anche il decorso della malattia.

Dopo 2 settimane, in alcuni pazienti si verifica una regressione della reazione patologica all'emorragia e la condizione dei pazienti si stabilizza.

Di norma, la prima manifestazione di aneurisma è l'emorragia subaracnoidea (SAH). Nel periodo acuto di emorragia, si verificano spesso agitazione psicomotoria, ipertermia, tachicardia e aumento della pressione sanguigna.

Quasi un terzo paziente con rottura di aneurisma ha un quadro clinico atipico di SAH. Varianti della manifestazione clinica della rottura dell'aneurisma a seconda della principale sindrome clinica:
• tipo emicranico (7%)
• lozhnospalitelny (6%)
• falso ipertensivo (9%)
• falso radicular (2%)
• falso psicotico (2%)
• falso tossico (2%)

Insieme alle varianti descritte del decorso della malattia, i segni clinici di SAH possono anche essere determinati dalla localizzazione degli aneurismi.

Aneurisma dell'arteria carotide interna

Gli aneurismi dell'arteria carotide interna sono suddivisi nei seguenti gruppi:
• aneurismi nel seno cavernoso (infraklinoide - situato sotto i processi a forma di cuneo della sella turca)
• aneurisma della parte sovraclinoide dell'arteria
• aneurisma vicino alla biforcazione carotidea

1. Con la localizzazione dell'aneurisma nella bocca della cefalea oftalmica può essere localizzato nella zona periorbitale sul lato omolaterale e accompagnati da disturbi visivi sotto forma di ridotta acuità visiva, o (e) la perdita di campo visivo.

2. Con la localizzazione dell'aneurisma nell'area della bocca dell'arteria comunicante posteriore si sviluppa solitamente:
• paresi del nervo oculomotore,
• sono possibili sintomi emisferici focali sotto forma di emiparesi controlaterale.
• a volte ci sono parestesie nei rami I e II del nervo trigemino, nonché
• qualche volta segni di danno alle coppie IV e VI di nervi cranici.

3. Con la localizzazione dell'aneurisma alla bocca dell'arteria coroidale superiore si osserva spesso:
• paresi del nervo oculomotore
• durante la formazione di un ematoma intracerebrale, possono svilupparsi emiparesi o emiplegia.

4. In caso di rottura dell'aneurisma della forcella dell'arteria carotide interna:
• il mal di testa è più spesso localizzato nella regione frontale ipsilaterale
• si può sviluppare emiparesi controlaterale o emiplegia

Gli aneurismi della biforcazione carotidea spesso causano danni alla vista a causa della loro posizione nell'angolo esterno del chiasma.

A seconda della diversa localizzazione dell'aneurisma all'interno del seno cavernoso, ci sono tre sindromi del seno cavernoso:
• posteriore - che è caratterizzato dalla sconfitta di tutti i rami del nervo trigemino in combinazione con disturbi oculomotori
• medio: la sconfitta del primo e del secondo ramo del nervo trigemino e dei disturbi oculomotori
• Sindrome anteriore - dolore e sensibilità alterata nella zona di innervazione del ramo I del nervo trigemino e paralisi dei nervi III, IV e VI.

Aneurismi dell'arteria carotide di grandi dimensioni e di lunga data nel seno cavernoso possono causare alterazioni distruttive delle ossa del cranio, viste su una radiografia. Quando l'aneurisma si rompe nel seno cavernoso, non vi è emorragia nella cavità cranica a causa della loro posizione extradurale.

Aneurisma dell'arteria cerebrale anteriore - arteria connettiva anteriore

Il quadro clinico della rottura di aneurismi di questa posizione è determinato dalla lesione delle strutture anatomiche vicine, incluso l'ipotalamo.

Caratteristici sono i cambiamenti mentali che includono:
• labilità emotiva
• cambiamenti di personalità
• declino psicomotorio e intellettuale
• menomazione della memoria
• disturbi dell'attenzione
• mutismo acinetico
• spesso osservata sindrome confabulatory-amnestic Korsakov

Quando gli aneurismi di questa localizzazione si interrompono, i disturbi elettrolitici e il diabete mellito si sviluppano più spesso. Con lo sviluppo di emiparesi, è spesso più pronunciato nella gamba.

Aneurisma dell'arteria cerebrale media

Oltre ai segni di SAH, che si verificano quando altri aneurismi si rompono in una posizione diversa, l'aneurisma SMA si sviluppa più spesso dopo la rottura:
• emiparesi (più pronunciata nella mano) o emiplegia
• emiipoestesia
• afasia motoria, sensoriale o totale con la sconfitta dell'emisfero dominante
• omianopsia omonima

Aneurisma dell'arteria primaria

Assegni i sintomi superiori e inferiori degli aneurismi dell'arteria principale.

Sintomi di aneurismi del segmento superiore dell'arteria principale:
• paresi singola o bilaterale del nervo oculomotore
• sintomo Parino
• nistagmo verticale o rotatorio
• oftalmoplegia

In caso di rottura dell'aneurisma dell'arteria principale, i disturbi ischemici dell'arteria cerebrale posteriore sono possibili sotto forma di emianopsia omonima o cecità corticale.

L'ischemia delle singole strutture del tronco cerebrale si manifesta con appropriate sindromi alternate.

Il classico, ma raramente, quadro clinico di rottura dell'aneurisma dell'arteria basilare è:
• sviluppo di coma
• insufficienza respiratoria
• mancanza di risposta all'irritazione
• ampio, senza pupille di fotoreazione

Aneurisma dell'arteria vertebrale e dei suoi rami

I principali segni di rottura dell'aneurisma di questa posizione:
• disfagia
• disartria
• emiatrofia della lingua
• violazione o perdita della sensibilità alle vibrazioni
• riduzione del dolore e sensibilità alla temperatura
• disestesia nelle gambe

Con un'emorragia massiccia si sviluppa in coma con insufficienza respiratoria.

Descritto sintomi neurologici che si sviluppano durante aneurisma rottura di uno o un altro luogo, è dovuto non solo per effetto di subaracnoidea o parenchimale emorragia, ma i cambiamenti ischemici cerebrali a causa di spasmo vascolare, poi il quadro clinico della malattia è determinata dalla piscina spasmo delle arterie, il grado di restringimento delle arterie e le caratteristiche circolazione collaterale.

Nel valutare le manifestazioni cliniche, è necessario tenere conto dei tempi della malattia, ciascuna delle quali è caratterizzata da:
• una certa frequenza di occorrenza
• complicazioni di forma (ripetuto sanguinamento dal aneurisma, ematoma intracerebrale, sanguinamento nei ventricoli, idrocefalo, spasmo delle arterie e ischemia cerebrale, elettroliti e disturbi endocrini, complicazioni cardiovascolari e polmonari, ecc).

Con tutta la diversità del quadro clinico nella pratica della neurologia e della neurochirurgia utilizzando la classificazione della gravità della condizione.

Il più comune di questi è la classificazione proposta da Hunt - Hess (1968):
Grado I - Assenza di gravi sintomi neurologici (lieve mal di testa, sintomi minori della conchiglia).
Grado II - Grave mal di testa e sintomi della conchiglia senza sintomi neurologici focali.
Grado III - Disturbi superficiali della coscienza (sonnolenza, confusione) con sintomi neurologici focali minimi.
Gravità IV: sintomi neurologici focali profondi, moderati o gravi.
V severità - Coma profondo, sintomi di decerebrazione.
Inoltre, la scala di Coma di Glasgow viene utilizzata per determinare il grado di depressione della coscienza.

La gravità della condizione secondo la classificazione di Hunt-Hess è paragonabile a quella della scala del coma di Glasgow. Quindi, secondo la classificazione Hunt - Hess, il livello di gravità I corrisponde a 15 punti sulla scala del coma di Glasgow, livello di gravità II - III - 14-13 punti, livello di gravità IV - 12 - 7 punti e livello di gravità V - 6-3 punti.

La World Association of Neurosurgeons (WFNS) ha proposto una scala universale di severità per SAH, che si basa sulla classificazione Hunt-Hess, sulla scala del coma di Glasgow e sulla presenza o assenza di disturbi del movimento.

La creazione di tale scala è dovuta alla necessità di standardizzare i dati sullo studio dei risultati dell'esame, sul trattamento conservativo e chirurgico dei pazienti con aneurisma, sulla previsione dell'esito della malattia e su altri programmi medici su SAH.

Dopo aver identificato il paziente con SAH, è necessario chiamare un neurochirurgo per la consultazione e trasferire il paziente in un ospedale neurochirurgico specializzato, che ha:
• dipartimento neurochirurgico e specialisti con esperienza di microchirurgia dell'aneurisma;
• dipartimento di diagnostica radiologica, dotato di seriografo per angiografia cerebrale, computer a raggi X (TC) e (o) tomografia a risonanza magnetica (RM)
• sala operatoria equipaggiata con apparecchiature per la chirurgia degli aneurismi cerebrali (microscopio operatorio, strumenti microchirurgici per eseguire interventi su aneurismi)
• dipartimento di neuroreanimazione
• Dipartimento di diagnostica funzionale (per elettroencefalografia - EEG - e registrazione dei potenziali evocati)

INDAGINE in un ospedale neurochirurgico

Dopo che il paziente entra in un ospedale neurochirurgico specializzato, in presenza di segni clinici di SAH e sospetta rottura dell'aneurisma, oltre a studi clinici e neurologici generali, conducono:
1) valutazione della gravità delle condizioni del paziente sulla bilancia Hunt - Hess
2) TAC del cervello per determinare la forma anatomica dell'emorragia sulla scala C.Fisher
3) angiografia cerebrale per determinare la causa dell'emorragia, per stabilire la posizione, la forma e le dimensioni dell'aneurisma
4) MRI del cervello viene vantaggiosamente effettuata dopo 4-7 giorni dopo SAH (preferibilmente 2-3 settimane e nei pazienti con aneurismi multipli, rotto per determinare e per rilevare segni di sanguinamento vecchi pazienti hanno ricevuto per l'ispezione nel periodo CAA tardi)
5) Tipo di valutazione EEG EEG avente valore prognostico (occorrenza delle onde sulla theta EEG, delta-gamma in assenza del ritmo alfa è sfavorevole e caratterizza lesione del tronco cerebrale funzionale spesso causa di ischemia e vasospasmo)
6) ecografia transcranica Doppler e determinazione dell'indice di Lindengaard (il rapporto tra velocità lineare del flusso sanguigno medio nell'MCA e nell'ACI dello stesso lato è normalmente inferiore a 3, con spasmo vascolare pari a 3-6 o più)

TC a raggi X.

Con l'aiuto della scansione TC del cervello alla rottura degli aneurismi, il tipo di emorragia viene determinato in base alla sua forma anatomica.

I dati CT (numero e prevalenza del sangue versato) sono correlati alla gravità della condizione e alla prognosi della malattia. Pertanto, nell'emorragia di tipo I, lo spasmo vascolare di solito non si sviluppa, e nel tipo III, lo spasmo vascolare dovuto a emorragia si sviluppa nel 100% ed è pronunciato e diffuso. Di conseguenza, l'incidenza e la prevalenza di aumenti spasmo e la frequenza delle complicanze ischemiche in assenza di CAA alterazioni ischemiche non sviluppano le tipo I emorragia complicanze ischemiche causa di spasmo sviluppate nel 25% e II tipo - al 96% e di tipo III - non superiore a 40 % (scheda 3).

Nelle prime 2 settimane dopo la rottura dell'aneurisma, utilizzando la TC, è possibile rilevare vari cambiamenti in oltre l'80% dei pazienti:
• emorragia basale - nel 74%
• ematomi intracerebrali - nel 22%
• emorragia intraventricolare - nel 14%
• idrocefalo - nel 22%
• cambiamenti ischemici nel tessuto cerebrale - nel 64%.

Nel 20% dei pazienti sottoposti a rottura dell'aneurisma, non sono state rilevate modifiche alla TC.

Secondo la natura dell'emorragia su CT, si può ipotizzare la localizzazione dell'aneurisma:
• Negli aneurismi dell'arteria connettiva anteriore, il sangue si trova nella fessura interemisferica e nella proiezione della placca terminale e l'ematoma si trova nelle regioni mediobali del lobo frontale.
• In caso di aneurisma, l'emorragia ICA si diffonde nella vasca di avvolgimento appropriata, spesso penetrando nel ventricolo laterale, e l'ematoma si estende fino alla giunzione dei lobi frontali e temporali.
• Per gli aneurismi delle PMI, il sangue è presente nella fessura laterale e gli ematomi si trovano nel lobo temporale.
• Negli aneurismi della forcella dell'arteria basilare, il sangue riempie la cisterna interpeduncolare.
• Negli aneurismi dell'arteria cerebellare inferiore posteriore, si diffonde alla fossa cranica posteriore e penetra nel ventricolo IV.

La TAC rivela un aneurisma nel 39% dei pazienti esaminati, che sembra un centro di forma ovale di densità aumentata (da +46 a +78 unità N). Più grande è il diametro dell'aneurisma, più è facile rilevarlo durante l'esame TC.

Sottrazione digitale angiografia

Lo studio viene eseguito il più presto possibile dopo che il paziente è stato ricoverato in ospedale in un ospedale neurochirurgico. Data l'alta frequenza di aneurismi multipli, l'angiografia dovrebbe coprire due bacini carotidi e due vertebrali.

L'angiografia viene eseguita nelle proiezioni frontali e laterali e, se necessario, nelle proiezioni oblique e altre atipiche. Sulla base di studi angiografici, viene determinata la gravità e la prevalenza dello spasmo vascolare.

La principale rilevabilità degli aneurismi rappresenta il 49-51% di tutti i casi di SAH non traumatico.

Se un paziente ha un quadro clinico tipico di SAH aneurismatica, segni angiografici di spasmo vascolare e assenza di aneurisma sugli angiogrammi, è consigliabile ripetere lo studio angiografico 3-4 settimane dopo l'emorragia, che consente di rivelare aneurismi precedentemente non controllati in circa il 3% dei pazienti. L'esecuzione di un terzo studio angiografico 5-6 mesi dopo l'emorragia consente un'ulteriore verifica dell'aneurisma in meno dell'1% dei pazienti.

Angiografia a risonanza magnetica

La sensibilità dell'angiografia a risonanza magnetica (MRA) nel determinare gli aneurismi cerebrali raggiunge il 74-100% e la specificità - 76-100% rispetto all'angiografia digitale di sottrazione.

Con l'aiuto dell'MPA, l'individuazione di aneurismi con un diametro superiore a 3 mm è dell'86%, che è paragonabile ai risultati dell'angiografia con sottrazione digitale.

Attualmente, le MPA vengono di solito eseguite dopo lo screening per i pazienti ad alto rischio di angiospasmo cerebrale e soggetti che hanno avuto SAH.

Angiografia tomografica computerizzata

La sensibilità dell'angiografia tridimensionale TC (CTA) con aneurismi di almeno 2 mm di diametro raggiunge l'88-97% e la specificità - 95-100%. KTA è particolarmente importante in una clinica neurochirurgica, consente di ottenere un'immagine tridimensionale e determinare l'interposizione di arterie e aneurismi con strutture ossee vicine, necessaria per pianificare l'accesso all'aneurisma.

TRATTAMENTO CHIRURGICO DEI PAZIENTI CON CERVELLO Rotture di aneurisma

Nella maggior parte delle cliniche che trattano il problema della chirurgia degli aneurismi cerebrali, la scelta del metodo di trattamento - chirurgico o endovascolare - è spesso determinata sulla base della valutazione della gravità delle condizioni del paziente, dei disturbi neurologici esistenti, del numero, della posizione e delle caratteristiche anatomiche dell'aneurisma, nonché delle capacità tecniche del reparto di eseguire un'operazione.

Indicazioni per il trattamento chirurgico degli aneurismi cerebrali

Rischio di risanguinamento da aneurisma

Nelle prime 2 settimane dopo la rottura dell'aneurisma, il sanguinamento ripetuto si verifica nel 15-20% dei pazienti. Nei primi 6 mesi dopo la rottura dell'aneurisma, il sanguinamento ripetuto si sviluppa nel 50% dei pazienti con mortalità fino al 60%. Da quel momento, il rischio di riemorragia è del 3% all'anno con un tasso di mortalità del 2% all'anno.

Emorragia intraventricolare (IVH) e idrocefalo acuto

IVH si verifica nel 13-28% di tutti i casi di aneurisma rotto in una serie di osservazioni cliniche. La presenza nel paziente di dilatazione dei ventricoli e dei loro emampatici è il fattore prognostico più importante di un esito sfavorevole.

Ematomi intracerebrali (VMG)

I VMG si verificano nel 20-40% e hanno un volume di oltre 30 cm3 che causa l'effetto di compressione e dislocazione del cervello, pertanto richiedono un intervento di emergenza.

Spasmo vascolare

Lo spasmo vascolare si sviluppa in tutti i pazienti con aneurisma rotto, è manifestato clinicamente da sintomi di ischemia cerebrale e del tronco cerebrale nel 20-30%, causando la morte nel 17% dei casi. I sintomi di ischemia di solito si sviluppano 6-8 giorni dopo SAH. Pertanto, è necessario sforzarsi di eseguire un'operazione sull'aneurisma prima dello sviluppo dell'ischemia cerebrale.

Le operazioni nel periodo acuto sono eseguite con:
1) I - II gravità secondo Hünt - Hess indipendentemente dalla forma anatomica dell'emorragia
2) III grado di gravità secondo Нunt - Hess con velocità del flusso sanguigno sistolica in M1 inferiore a 200 cm / s, spasmo inespresso e non allocato, secondo angiografia
3) gravità IV-Hess a causa di ematoma intracerebrale con sviluppo di sindrome di dislocazione o IVH e idrocefalo acuto

Il volume di intervento chirurgico nel periodo acuto prevede: ritaglio dell'aneurisma, rimozione dei coaguli di sangue dalle cisterne basali, perforazione della piastra terminale, rimozione della BMU (se presente), installazione di drenaggio ventricolare esterno durante le scanalature intraventricolari e idrocefalo acuto.

La chirurgia per la rottura dell'aneurisma viene ritardata fino al periodo freddo con:
1) III - IV gradi di gravità secondo Нunt - Hess con una velocità del flusso sanguigno sistolica in M1 superiore a 200 cm / s, spasmo pronunciato e diffuso, secondo i dati di CA, III - IV tipi di cambiamenti EEG
2) V gradi di gravità secondo Hunt - Hess, se la gravità della condizione non è determinata da ematoma intracerebrale o emorragia intraventricolare e idrocefalo acuto

Il volume delle operazioni nel periodo freddo comporta:
• clipping dell'aneurisma
• l'imposizione del drenaggio ventricolo-peritoneale durante lo sviluppo di idrocefalo arterioso

Il trattamento endovascolare degli aneurismi ha la precedenza quando:
1) aneurismi inaccessibili per la localizzazione diretta dell'intervento, in particolare il bacino vertebro-basilare
2) con aneurismi fusiformi
3) negli anziani (oltre 75 anni)

Aneurisma inesploso
Il rischio di emorragia da un aneurisma inesploso è di circa l'1% all'anno, quindi quando viene rilevato un aneurisma inesploso, sorge sempre la questione della fattibilità dell'operazione e del metodo di spegnerlo dal flusso sanguigno.

L'operazione è mostrata con fattori di rischio per la rottura dell'aneurisma:
• ipertensione
• giovane età
• disponibilità di informazioni sull'emorragia intracranica trasferita tra i parenti
• la dimensione dell'aneurisma è superiore a 10 mm di diametro

Anche il sesso femminile e il fumo sono tra i fattori di rischio per la rottura dell'aneurisma.

La regola principale nel determinare le indicazioni per un'operazione con un aneurisma inesploso è che il rischio dell'operazione non superi il rischio di rottura.

Le operazioni su aneurisma inesploso possono essere eseguite solo in cliniche specializzate che sono costantemente impegnate nella microchirurgia dell'aneurisma. L'intervento endovascolare è preferito quando un aneurisma inesploso si trova nel bacino vertebro-basilare.

Signori, l'aneurisma, per definizione, è una patologia delle arterie, gli aneurismi artero-venosi non esistono, proprio come non esiste il termine aneurisma venoso.
Nel primo caso è opportuno parlare di malformazione artero-venosa, nel secondo caso di malattia delle vene ectasiche o di espansione varicosa.

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