Ipertensione portale

L'ipertensione portale è una sindrome che si sviluppa a causa del flusso sanguigno alterato e di un aumento della pressione sanguigna nella riserva venosa. L'ipertensione portale è caratterizzata da dispepsia, vene varicose dell'esofago e dello stomaco, splenomegalia, ascite e sanguinamento gastrointestinale. Nella diagnosi di ipertensione portale, i metodi a raggi X (radiografia dell'esofago e dello stomaco, cavografia, porografia, mesentericografia, splenoportografia, celiaografia), splenomanometria percutanea, endoscopia, ecografia e altri sono i più importanti. anastomosi mesenterica-cavale).

Ipertensione portale

Sotto ipertensione portale (ipertensione portale) si riferisce ad un sintomo patologico a causa di un aumento della pressione idrostatica nella vena porta e la vena associata con insufficiente flusso di sangue venoso di diversa eziologia e localizzazione (a livello dei capillari o grandi vene del bacino portale, vene epatiche, la vena cava inferiore). L'ipertensione portale può complicare il decorso di molte patologie in gastroenterologia, chirurgia vascolare, cardiologia, ematologia.

Cause dell'ipertensione portale

I fattori eziologici che portano allo sviluppo dell'ipertensione portale sono diversi. La causa principale è il massiccio danno al parenchima epatico dovuto a malattie del fegato: epatite acuta e cronica, cirrosi, tumori epatici, infezioni parassitarie (schistosomiasi). ipertensione portale può svilupparsi nella patologia causata da extra o intraepatica colestasi, cirrosi biliare secondaria, cirrosi biliare primaria, e tumori epatici choledoch calcoli del dotto biliare, cancro della testa del pancreas, danni intraoperatoria o dotto biliare legatura. Il danno epatico tossico svolge un certo ruolo nei casi di avvelenamento da veleni epatotropici (droghe, funghi, ecc.).

Trombosi, atresia congenita, compressione del tumore o stenosi della vena porta possono portare allo sviluppo di ipertensione portale; trombosi venosa epatica nella sindrome di Budd-Chiari; aumento della pressione nelle parti giuste del cuore con cardiomiopatia restrittiva, pericardite costrittiva. In alcuni casi, lo sviluppo dell'ipertensione portale può essere associato a condizioni critiche durante operazioni, lesioni, ustioni estese, DIC, sepsi.

I fattori di risoluzione diretta che danno origine allo sviluppo del quadro clinico dell'ipertensione portale sono spesso infezioni, sanguinamento gastrointestinale, terapia massiva con tranquillanti, diuretici, abuso di alcol, eccesso di proteine ​​animali nel cibo, chirurgia.

Classificazione dell'ipertensione portale

A seconda della zona di alta pressione sanguigna nella prevalenza vena distinguere totale (che copre l'intero sistema portale vascolarizzazione) e portale segmentale ipertensione (violazione limitata del splenica flusso sanguigno vena mantenendo normale flusso sanguigno e la pressione nel portale e vene mesenteriche).

L'ipertensione portale preepatica, intraepatica, postepatica e mista è isolata in base alla localizzazione del blocco venoso. Varie forme di ipertensione portale hanno le loro cause. Pertanto, lo sviluppo dell'ipertensione portale preepatica (3-4%) è associato ad alterazione del flusso sanguigno nel portale e vene spleniche a causa della loro trombosi, stenosi, compressione, ecc.

Nella struttura dell'ipertensione portale intraepatica (85-90%) esistono blocchi presinusoidali, sinusoidali e postsinusoidali. Nel primo caso un ostacolo intraepatiche capillari sanguigni si verifica prima-sinusoidi (disponibili a sarcoidosi, schistosomiasi, Alveococcosis, cirrosi, policistico, tumori, trasformazione nodulare del fegato); nel secondo, nelle sinusoidi epatiche stesse (le cause sono tumori, epatiti, cirrosi epatica); nel terzo - al di fuori delle sinusoidi del fegato (si sviluppa nella malattia alcolica del fegato, fibrosi, cirrosi, malattia del fegato veno-occlusiva).

L'ipertensione portale epatica (10-12%) è causata da sindrome di Budd-Chiari, pericardite costrittiva, trombosi e compressione della vena cava inferiore e altre cause. In una forma mista di ipertensione portale, vi è una violazione del flusso sanguigno, sia nelle vene extraepatiche che nel fegato stesso, per esempio, in caso di cirrosi epatica e trombosi della vena porta.

I meccanismi patogenetici di base agiscono portale presenza ipertensione degli ostacoli al sangue portale deflusso, l'aumento del flusso di sangue portale, aumentato rami resistenza del portale e vena epatica, il flusso di sangue attraverso il portale collaterali sistema (potrtokavalnyh anastomosi) nella vena centrale.

Nel decorso clinico dell'ipertensione portale, si possono distinguere 4 fasi:

• iniziale (funzionale)
• moderata (compensata) - moderata splenomegalia, leggere varici dell'esofago, ascite assente
• grave (scompensata) - sindromi emorragiche, edematose-ascitiche pronunciate, splenomegalia
• ipertensione portale, complicata dal sanguinamento delle vene varicose dell'esofago, dello stomaco, del retto, della peritonite spontanea, dell'insufficienza epatica.

Sintomi di ipertensione portale

Le prime manifestazioni cliniche dell'ipertensione portale sono i sintomi dispeptici: flatulenza, feci instabili, sensazione di pienezza nello stomaco, nausea, perdita di appetito, dolore epigastrico, ipocondrio destro e regioni iliache. C'è la comparsa di debolezza e affaticamento, perdita di peso, lo sviluppo di ittero.

A volte splenomegalia diventa il primo segno di ipertensione portale, la cui gravità dipende dal livello di ostruzione e dalla quantità di pressione nel sistema portale. Allo stesso tempo, la dimensione della milza diventa più piccola dopo il sanguinamento gastrointestinale e la riduzione della pressione nel pool della vena porta. La splenomegalia può essere combinata con l'ipersplenismo, una sindrome caratterizzata da anemia, trombocitopenia, leucopenia e sviluppo a seguito di un aumento della distruzione e della parziale deposizione di globuli rossi nella milza.

L'ascite con ipertensione portale è persistente e resistente alla terapia. Allo stesso tempo, si osserva un aumento del volume addominale, gonfiore delle caviglie e durante l'esame dell'addome è visibile una rete di vene dilatate della parete addominale anteriore sotto forma di una "testa di medusa".

Le manifestazioni caratteristiche e pericolose dell'ipertensione portale sono il sanguinamento delle vene varicose dell'esofago, dello stomaco e del retto. Il sanguinamento gastrointestinale si sviluppa improvvisamente, è abbondante in natura, soggetto a ricadute e porta rapidamente allo sviluppo di anemia post-emorragica. Quando sanguina dall'esofago e dallo stomaco appare vomito sanguinante, melena; con sanguinamento emorroidario - il rilascio di sangue rosso dal retto. Il sanguinamento con ipertensione portale può essere provocato da ferite della mucosa, un aumento della pressione intra-addominale, una diminuzione della coagulazione del sangue, ecc.

Diagnosi di ipertensione portale

L'identificazione dell'ipertensione portale consente uno studio approfondito della storia e del quadro clinico, oltre a condurre una serie di studi strumentali. Nell'esaminare il paziente prestare attenzione alla presenza di segni di circolazione collaterale: vene varicose della parete addominale, presenza di vasi contorti vicino all'ombelico, ascite, emorroidi, ernia paraumbilica, ecc.

Lo scopo della diagnostica di laboratorio nell'ipertensione portale comprende uno studio dell'analisi clinica del sangue e delle urine, il coagulogramma, i parametri biochimici, gli anticorpi anti virus dell'epatite e le immunoglobuline sieriche (IgA, IgM, IgG).

Nel complesso della diagnostica a raggi X vengono utilizzati cavografia, portografia, angiografia di vasi mesenterici, splenoportografia, celiaografia. Questi studi ci permettono di identificare il livello di blocco del flusso sanguigno portale, per valutare la possibilità di imporre anastomosi vascolari. Lo stato del flusso ematico epatico può essere valutato mediante scintigrafia epatica statica.

È necessaria un'ecografia addominale per rilevare splenomegalia, epatomegalia e ascite. Utilizzando la dopplerometria dei vasi epatici, le dimensioni del portale, delle vene spleniche e mesenterica superiore sono stimate e la loro espansione ci consente di giudicare la presenza di ipertensione portale. Allo scopo di registrare la pressione nel sistema portale, si fa ricorso alla splenomanometria percutanea. Con l'ipertensione portale, la pressione nella vena splenica può raggiungere 500 mm di acqua. Art., Mentre nella norma non è più di 120 mm di acqua. Art.

L'esame dei pazienti con ipertensione portale prevede la conduzione obbligatoria di esofagoscopia, FGDS, sigmoidoscopia, che consente di rilevare le vene varicose del tratto gastrointestinale. A volte, invece di endoscopia, viene eseguita la radiografia dell'esofago e dello stomaco. La biopsia epatica e la laparoscopia diagnostica sono utilizzate, se necessario, per ottenere risultati morfologici che confermano la malattia che porta all'ipertensione portale.

Trattamento dell'ipertensione portale

Il trattamento terapeutico dell'ipertensione portale può essere applicato solo allo stadio dei cambiamenti funzionali in emodinamica intraepatica. Nel trattamento di ipertensione portale nitrati utilizzati (nitroglicerina, isosorbide), beta-bloccanti (atenololo, propranololo), ACE inibitori (enalapril, fosinopril), glicosaminoglicani (sulodexide), e altri. In emorragie acute evoluto da varici dell'esofago o stomaco ricorso alla la loro legatura endoscopica o indurimento. Con l'inefficacia degli interventi conservativi, è indicato il lampo delle vene alterate da varici attraverso la mucosa.

Le principali indicazioni per il trattamento chirurgico dell'ipertensione portale sono il sanguinamento gastrointestinale, l'ascite, l'ipersplenismo. L'operazione consiste nell'imposizione di un'anastomosi vascolare portocavale, che consente di creare una fistola di bypass tra la vena porta oi suoi affluenti (vene mesenteriche superiori, vene spleniche) e vena cava inferiore o vena renale. A seconda della forma di operazioni ipertensione portale può essere eseguita direttamente bypass portocaval innesto mesocaval selettiva bypass splenorenal transyugulyarnogo intraepatico portosistemico riduzione shunt splenica arterioso flusso sanguigno, splenectomia.

Le misure palliative per l'ipertensione portale decompensata o complicata possono includere il drenaggio della cavità addominale, laparocentesi.

Prognosi per l'ipertensione portale

La prognosi dell'ipertensione portale è dovuta alla natura e al decorso della malattia di base. Nella forma intraepatica dell'ipertensione portale, il risultato è, nella maggior parte dei casi, sfavorevole: la morte dei pazienti si verifica a seguito di emorragia gastrointestinale massiva e insufficienza epatica. Ipertensione portale extraepatica ha un corso più benigno. L'imposizione di anastomosi vascolari portocavali può prolungare la vita a volte entro 10-15 anni.

Ipertensione portale

L'ipertensione portale è una sindrome caratterizzata da un'aumentata pressione arteriosa nella vena porta, accompagnata da vene varicose del terzo inferiore dell'esofago, dello stomaco, della parete addominale anteriore, del retto, nonché dallo sviluppo di splenomegalia (ingrossamento della milza) e manifestazioni di ipersplenismo (aumento della distruzione dei globuli rossi ( globuli rossi, leucociti, piastrine) che si verificano nella milza).

La vena portale o portale è un vaso sanguigno che preleva sangue da organi addominali spaiati (esofago, stomaco, duodeno, intestino tenue e crasso, pancreas, milza) e porta alle porte del fegato, da cui deriva il nome della nave.

Nel fegato, la vena porta è divisa in molti piccoli vasi che si adattano a ciascun lobo epatico (unità morfofunzionale del fegato). Nei lobuli del fegato viene filtrato il sangue, che entra nella vena porta dalle sostanze tossiche e dai prodotti metabolici. Da ciascun lobo epatico, il sangue filtrato scorre attraverso le vene epatiche, che sfociano nella vena cava inferiore. Dopo ciò, il sangue entra nei polmoni, si arricchisce di ossigeno e, passando attraverso il cuore, si diffonde in tutto il corpo, alimentando tutti i sistemi di organi.

Oltre al fegato, ci sono molti altri luoghi in cui le navi della vena porta si collegano con i vasi della vena cava inferiore - queste sono le cosiddette anastomosi portocavale, le più significative delle quali sono:

• Anastomosi di Portocaval nel terzo inferiore dell'esofago e nello stomaco;
• Anastomosi portale nella parete addominale anteriore;
• Anastomosi portocavale nella zona rettale.

Queste anastomosi portocavali sono rappresentate nel diagramma da grandi frecce, al numero 1, l'anastomosi dell'esofago e dello stomaco, al numero 2, l'anastomosi sulla parete anteriore della cavità addominale, e al numero 3, l'anastomosi nel retto.

In caso di violazioni dell'architettura (struttura) del parenchima epatico, così come in caso di stenosi (restringimento) della vena porta o delle vene epatiche, il sangue si riversa sempre più nel fegato verso queste anastomosi. Dal momento che la quantità di sangue è molto superiore alla portata delle anastomosi portocavali, si manifestano vene varicose in queste aree e frequenti rotture delle pareti dei vasi, che sono accompagnate da un sanguinamento massiccio e prolungato.

L'ipertensione portale è diffusa, ma i dati precisi sul numero di casi sono difficili da risolvere, poiché la malattia si sviluppa a causa di molte ragioni. È noto che nel 90% dei pazienti con cirrosi epatica vi è un aumento della pressione arteriosa nel sistema delle vene ventrali e nel 30% dei casi si verificano complicanze della malattia come il sanguinamento.

La prognosi per la malattia è scarsa, nonostante la tempestiva terapia medica e chirurgica. Dopo il primo episodio di sanguinamento con ipertensione portale, la mortalità raggiunge il 30-55%. Se c'è stato un episodio di sanguinamento e il paziente è sopravvissuto, nel 70% dei casi sarà seguito da altri, non meno pericolosi per la vita.

cause di

L'ipertensione portale si verifica a causa di alterazioni del flusso sanguigno nella vena porta, malattia del fegato, che sono accompagnate dalla distruzione del parenchima dell'organo e da un alterato flusso sanguigno attraverso le vene epatiche e la vena cava inferiore.

La rottura del flusso sanguigno nella vena porta risulta in:

• malformazioni congenite della vena porta;
• stenosi, sclerosi o trombosi della vena porta;
• compressione della vena porta dovuta alla formazione di tumore della cavità addominale, ingrossamento della milza o dei linfonodi, difetti cicatriziali che possono verificarsi a causa di lesioni o operazioni sugli organi addominali.

La distruzione del parenchima epatico si traduce in:

• cirrosi epatica;
• cancro al fegato;
• fibrosi epatica;
• anomalie di dividere la vena porta in piccoli vasi all'interno del fegato;
• proliferazione nodulare del tessuto connettivo nel fegato, causata da malattie come l'artrite reumatoide, la sarcoidosi, la schistosomiasi, l'insufficienza cardiaca, il diabete mellito;
• epatite alcolica;
• fegato policistico;
• echinococcosi epatica o alveococcosi;
• assunzione di farmaci citotossici (azatioprina, metotrexato, ecc.);
• esposizione ad alcune sostanze tossiche (rame, arsenico, cloro, ecc.);
• malattia epatica ereditaria:
  • Sindrome di Caroli - dilatazione cistica dei dotti biliari intraepatici;
  • La malattia di Wilson-Konovalov - una violazione del metabolismo del rame nel corpo;
  • La malattia di Gaucher è una deficienza dell'enzima glucocerebrosidasi, che porta alla deposizione di tossine nel fegato e distrugge la sua struttura.

La rottura del flusso sanguigno nelle vene epatiche e nella vena cava inferiore porta a:

• Sindrome di Budd-Chiari (trombosi venosa epatica);
• compressione delle vene epatiche o vena cava inferiore con un tumore o cambiamenti cicatriziali;
• insufficienza cardiaca ventricolare destra;
• pericardite (infiammazione della sacca cardiaca), che è accompagnata dalla compressione del cuore destro.

Normalmente, circa 1,5 litri di sangue scorre alla vena porta in 1 minuto ad una pressione di 4-7 mm Hg. Art. Con l'aumento della pressione in 12 - 20 mm Hg. Art. il sangue inizia a passare il fegato e aspira alle anastomosi di portocavallo.

classificazione

Le forme di ipertensione portale sono suddivise in:

• Ipertensione portale preepatica - una violazione del flusso sanguigno portale nella vena porta prima che entri nel cancello del fegato;
• Ipertensione portale intraepatica - alterata circolazione del sangue nella vena porta che si verifica all'interno del fegato;
• Ipertensione portale epatico - alterata circolazione del sangue nelle vene epatiche o nella vena cava inferiore;
• Ipertensione portale mista: una combinazione delle suddette forme di ipertensione portale.

La forma intraepatica dell'ipertensione portale è divisa in diversi tipi:

• ipertensione portale presinusoidal intraepatica - alterata circolazione del sangue nella vena porta prima che entri nel lobo epatico;
• ipertensione sinusoidale del portale intraepatico - alterata circolazione del sangue nella vena porta a livello del lobo epatico;
• ipertensione portale intraepatica post-sinusoidale - alterata circolazione del sangue nella vena epatica, che emerge dal lobulo epatico.

Nelle fasi ipertensione portale è diviso in:

• La fase preclinica o iniziale, che è caratterizzata dall'assenza di reclami, è confermata solo dall'esame;
• Stadio moderato o compensato - è caratterizzato dalla comparsa di sintomi di disturbi circolatori del fegato, un ingrossamento del fegato e della milza;
• Stadio grave o scompensato - pronunciato tutti i sintomi dell'ipertensione portale, sanguinamento minore;
• Stadio terminale: sanguinamento massiccio e prolungato dalle vene del tratto gastrointestinale.

Sintomi di ipertensione portale

Manifestazioni comuni della malattia:

• la debolezza;
• letargia;
• apatia;
• mal di testa;
• vertigini;
• nausea;
• cambiamento nel gusto;
• desquamazione della pelle;
• prurito della pelle;
• l'aspetto della giada negli angoli della bocca;
• frequenti infezioni virali e batteriche;
• gengive sanguinanti;
• rash rosa puntato sul corpo;

• diminuzione o completa mancanza di appetito;
• flatulenza;
• dolore allo stomaco;
• dolore nell'ipocondrio destro e sinistro;
• dolore nella regione ombelicale;
• sgabello sconvolto, alternato a stitichezza e diarrea;

Splenomegalia con sintomi di ipersplenismo:

• milza ingrossata;
• anemia (diminuzione della quantità di emoglobina e globuli rossi);
• leucopenia (riduzione dei leucociti nel sangue, che svolgono la funzione protettiva del corpo e sono coinvolti nella formazione dell'immunità);
• trombocitopenia (riduzione delle piastrine nel sangue, che sono responsabili della coagulazione). Con l'insufficienza di questi elementi a forma, si sviluppa un sanguinamento prolungato;

Anastomosi portocavale varicose con fenomeni di sanguinamento:

• vomitare "fondi di caffè" quando sanguina dalle vene dello stomaco;
• vomito di sangue quando sanguina dalle vene del terzo inferiore dell'esofago;
• "Tarry stool" quando sanguina dalle vene delle parti piccole o superiori dell'intestino crasso;
• la comparsa di sangue rosso scuro nelle feci con sanguinamento dalle vene emorroidarie del retto;
• "Testa di medusa" per le vene varicose sulla parete addominale anteriore nel tessuto sottocutaneo;

• idrotorace (la presenza di fluido libero nella pleura - il rivestimento dei polmoni);
• ascite (presenza di fluido libero nella cavità addominale);
• gonfiore scrotale;
• gonfiore degli arti inferiori.

Ipertensione portale: fattori di occorrenza, segni, decorso, eliminazione

L'ipertensione portale (un aumento della pressione arteriosa nella vena porta) si forma quando una barriera si manifesta quando il sangue si sposta dalla vena porta delle vene - inferiore, all'interno o sopra il fegato. La pressione nel sistema portale è di circa 7 mm Hg. il pilastro, con un aumento di oltre 12 - 20 mm sviluppa ristagno nelle navi venose trasportanti, si espandono. Sottili pareti venose, a differenza delle arterie, non hanno una parte muscolare: si estendono facilmente e scoppiano. Con cirrosi epatica in quasi il 90% dei casi, si formano vene varicose nell'esofago, nello stomaco, nell'intestino, nello stomaco, nell'esofago. Un terzo è complicato da gravi emorragie, fino al 50% - morte dopo la prima perdita di sangue.

Topografia del letto vascolare

schema di rifornimento di sangue addominale

Vena portale (vena porta, portale latino Vena) - raccoglie il sangue venoso da quasi tutti gli organi situati nella cavità addominale: 1/3 inferiore dell'esofago, milza e intestino, pancreas, stomaco. L'eccezione è il terzo inferiore del retto (lat. Rectum), dove il flusso sanguigno venoso attraversa il plesso emorroidario. Successivamente, la vena porta fluisce nel fegato, è divisa in più rami, quindi si rompe nelle venule più piccole - vasi con pareti microscopicamente sottili.

Quindi il sangue venoso scorre attraverso le cellule del fegato (epatociti), dove con l'aiuto di enzimi avviene la "purificazione" delle sostanze tossiche, vengono utilizzati i vecchi globuli rossi. Il processo di deflusso va nella direzione di allargare le navi, di conseguenza, si riuniscono tutte in un'unica vena epatica, che sfocia nella vena cava inferiore (latina Vena cava inferiore) e attraverso di essa il sangue passa nel ventricolo destro del cuore.

Il sistema della vena porta comunica con la vena cava inferiore e bypassando il fegato, formando anastomosi porto-cavale e recto-cavale, una sorta di "percorso alternativo" che agisce durante lo sviluppo della sindrome da ipertensione portale. Le anastomosi venose si aprono solo in caso di aumento della pressione (ipertensione) nel sistema della vena porta, aiutando a far cadere il sangue e riducendo il carico sul fegato. Come un fenomeno temporaneo accade con lesioni dell'addome e normali, ad esempio, con costipazione ordinaria.

Cause della sindrome da ipertensione portale (PG)

Il livello di localizzazione del flusso di sangue: può essere al di sotto del fegato, al suo interno o sopra - nell'area della vena cava. Una classificazione è stata adottata per le ragioni (eziologia) della malattia, dividendo l'ipertensione portale in gruppi di tre.

1. Il blocco (adepatico) elevato del flusso sanguigno è più comune nella trombosi delle vene epatiche (malattia di Chiari) e della vena cava inferiore sopra di loro (sindrome di Budd-Chiari), restringimento della vena cava del lume inf. con compressione da un tumore o tessuto cicatriziale. L'infiammazione del pericardio (sacca cardiaca) con il suo attaccarsi insieme (pericardite costrittiva) può causare un aumento della pressione nella vena cava e impedire il deflusso dal fegato.
2. Ostacoli al flusso sanguigno all'interno del fegato - la forma epatica di PG, è osservata a causa di cirrosi, infiammazione cronica del fegato, crescita del tumore e adesioni multiple dopo un trauma o un intervento chirurgico. Sostanze tossiche (arsenico, rame, cloruro di vinile, alcool) distruggono gli epatociti, così come i farmaci citotossici (metotrexato, azatioprina), aumentando la resistenza al flusso sanguigno.
   Le cellule epatiche sono sorprendentemente vitali e possono guarire da sole: anche se un'intera frazione viene distrutta, le parti rimanenti dell'organo crescono e la sua funzione è completamente normalizzata. Un'altra cosa: intossicazione costante, infiammazione cronica o malattia sistemica (ad esempio, reumatismi). Nel finale, portano alla sostituzione del tessuto attivo da parte del tessuto connettivo, formando fibrosi e virtualmente escludendo il fegato dal flusso sanguigno.
3. Anomalie al fegato (blocco extraepatico) possono essere infiammazione nella cavità addominale, con conseguente spremitura o completa sovrapposizione dei rami della vena porta; malformazioni congenite delle vene e complicazioni dopo interventi infruttuosi a carico del fegato e delle vie biliari. Trombosi v.portae isolata è spesso osservata nei bambini, a seguito di infezione intra-addominale (o sepsi ombelicale) del neonato, o - indipendentemente dall'età, nelle malattie infettive dell'apparato digerente.

Sintomi e sviluppo del problema

I segni primari e la patogenesi della PG sono associati a una malattia che è diventata la causa principale di un aumento della pressione nella vena porta. Mentre il processo progredisce, i sintomi clinici appaiono uguali per tutte le forme di sindrome da ipertensione epatica:

• Milza ingrandita (splenomegalia), diminuzione della conta piastrinica, globuli rossi e globuli bianchi, alterazione della coagulazione del sangue (ipersplenismo);
• Vene varicose dello stomaco, dell'esofago e del retto;
• Sanguinamento venoso e aumento di anemia;
• Ascite (fluido nella cavità addominale);

Fasi cliniche di PG:

1. Il palco è preclinico - i pazienti si sentono pesanti a destra sotto le costole, lo stomaco è disteso e malessere.
2. Sintomi gravi: dolore nella parte superiore dell'addome e sotto le costole a destra, aumento dello squilibrio di digestione, fegato e milza.
3. Tutti i sintomi di PG sono presenti, c'è ascite, ma non c'è ancora sanguinamento.
4. Stage con complicanze, tra cui sanguinamento grave.

sintomi di ipertensione portale significativa

La forma preepatica spesso inizia nell'infanzia, passa abbastanza delicatamente, la prognosi è positiva. Anatomicamente, la vena porta è sostituita da un cavernoma (un conglomerato di vasi sottili e dilatati), sono frequenti le complicanze - sanguinamento dalle vene del terzo inferiore dell'esofago, sovrapposizione del lume della vena porta, cambiamento nella coagulazione del sangue.

Per il PG epatico, la cirrosi epatica diventa il sintomo principale. La dinamica dipende dal livello di attività, la causa dell'ipertensione. Il sanguinamento primario e ripetuto è caratteristico, l'ascite è presente. Il giallo della pelle e delle mucose indica problemi profondi con la funzionalità epatica, trasformandosi in insufficienza epatica. I primi segni di giallo sono meglio visibili sotto la lingua, sui palmi.

La forma sopraepatica della sindrome PG è principalmente associata alla malattia di Chiari (o sindrome di Budd-Chiari). Sempre - esordio acuto: dolore improvviso e molto grave nella parte superiore dell'addome (regione epigastrica) e ipocondrio a destra, il fegato aumenta rapidamente (epatomegalia), aumenti della temperatura corporea, ascite. La causa della morte è sanguinamento e insufficienza epatica acuta.

Cause di sanguinamento

La pressione nel sistema delle vene portale è superiore a quella delle vene cave: normalmente è 175 - 200 mm di colonna d'acqua. Quando si blocca, la velocità del flusso sanguigno rallenta, la pressione aumenta e può raggiungere fino a 230 - 600 mm. L'aumento della pressione venosa (in caso di cirrosi epatica e PG extrapatico) è associato al grado di sviluppo dei blocchi e alla formazione delle vie venose porto-cavali.

Categorie significative di anastomosi, alla fine portano alla dilatazione delle vene locali e al sanguinamento:

• Tra lo stomaco e l'esofago (gastroesofageo), dare le vene varicose del terzo inferiore dell'esofago e parte dello stomaco. Sanguinare da loro è il più pericoloso, in quasi la metà dei casi - mortale.
• Tra la vena cava paraombilicale e quella inferiore. Le vene ipodermiche sull'addome, divergenti dall'ombelico ai lati, sembrano serpenti che si contorcono: sono chiamate "la testa di Medusa" (caput medusae). Questo si riferisce all'eroina dei miti greci - Medusa Gorgon, che aveva serpenti vivi invece di capelli in testa. Sintomo caratteristico della cirrosi epatica.
• Tra il plesso emorroidario (il terzo inferiore del retto) e la vena cava inferiore, formando varici locali (emorroidi).
• Cause di splenomegalia: il ristagno di sangue nella vasca portavoce porta ad un aumento del riempimento della milza con sangue e ad un aumento delle sue dimensioni. Di solito la milza contiene 30-50 ml di sangue, con splenomegalia superiore a 500 ml.

Ascite (accumulo di liquido nella cavità addominale): osservato principalmente nella forma epatica di PG, combinato con un ridotto livello di albumina (frazione proteica) nel plasma, disordini funzionali nel fegato e ritardata escrezione di ioni sodio attraverso i reni.

Complicazioni di ipertensione portale

Sanguinamento dalle vene varicose, manifestazioni:

1. Vomito di sangue rosso, senza precedente sensazione di dolore - quando sanguina dall'esofago.
2. Vomito, il colore dei "fondi di caffè" - sanguinamento dalle vene gastriche o perdite (dall'esofago) con forti emorragie. L'acido cloridrico, che è contenuto nel succo gastrico, colpisce l'emoglobina, dandogli un colore brunastro.
3. Melena - nero fecale, offensivo.
4. Escrezione di sangue rosso con sangue dalle emorroidi del retto.

L'encefalopatia epatica è un complesso di disturbi del sistema nervoso, con il tempo - irreversibile. La conseguenza dell'ipertensione portale decompensata è osservata nella cirrosi epatica e nell'insufficienza epatica acuta. La ragione - nelle sostanze tossiche azotate, sono solitamente inattivate dagli enzimi epatici. Le fasi cliniche, secondo i sintomi, corrispondono alla gravità della malattia:

• I problemi riguardano i disturbi del sonno (insonnia), il paziente è difficile da concentrare. L'umore è irregolare, una tendenza alla depressione e irritabilità, la manifestazione di ansia nelle più piccole cause.
• Sonnolenza costante, la reazione all'ambiente circostante è inibita, i movimenti sono lenti e riluttanti. Il paziente è disorientato nel tempo e nello spazio - non può nominare la data corrente e determinare dove si trova. Il comportamento è inadeguato alla situazione, imprevedibile.
• La coscienza è confusa, non riconosce gli altri, disturbi della memoria (amnesia). Rabbia, idee folli.
• Coma - perdita di coscienza, in seguito - morte.

Aspirazione bronchiale - inalazione di vomito e sangue; può esserci asfissia a causa della sovrapposizione delle aperture bronchiali o della polmonite da aspirazione (polmonite) e della bronchite.
Insufficienza renale - a causa della diffusione della stasi del sangue e del danno renale tossico con prodotti metabolici azotati.
Infezioni sistemiche - sepsi (infezione generale del sangue), infiammazione intestinale, polmonite, peritonite.

Sindrome epatorenale in ipertensione portale

Segni di sindrome epatorenale:

1. Senso di debolezza, mancanza di forza, perversione del gusto (disgeusia)
2. Emissione di urina ridotta, inferiore a 500 ml durante il giorno
3. Dati sull'esame dei pazienti: cambiamenti nella forma delle dita delle mani e dei piedi - "bacchette", chiodi arcuati e simili a "occhiali da vista", ittero sclera, macchie rosse sui palmi, su tutto il corpo "asterischi" da capillari sottocutanei espansi, xantelasma - grappoli giallastri sotto la pelle e le mucose.
4. Ascite, espansione delle vene safene sull'addome ("testa di Medusa"), ernia intorno all'ombelico, pronunciato gonfiore delle gambe e delle braccia.
5. Fegato ingrossato, milza.
6. Negli uomini, la crescita delle ghiandole mammarie (ginecomastia).

Misure diagnostiche

• Diagnosi secondo l'esame del sangue generale: una diminuzione del livello di emoglobina e ferro è un indicatore della perdita totale di sangue durante il sanguinamento; pochi globuli rossi, globuli bianchi e piastrine sono manifestazioni di ipersplenismo.
• Esami del sangue biochimici: la scoperta di enzimi che si trovano normalmente solo all'interno delle cellule del fegato è la prova della distruzione degli epatociti. Marcatori di anticorpi virali - con epatite virale, autoanticorpi - con malattie reumatiche sistemiche.
• Esofagografia: esame a raggi X dell'esofago con l'uso di una sostanza contrastante (solfato di bario), è possibile vedere un cambiamento nei contorni delle pareti a causa di vene dilatate.
• Gastroduodenoscopia: utilizzando un dispositivo flessibile con ottica - un gastroscopio, inserito attraverso l'esofago nello stomaco, erosioni e ulcere, vengono rilevate vene varicose.
• Rectoromanoscopy: esame visivo del retto, emorroidi visibili.
• Esame ecografico: vengono determinati i cambiamenti ultrasonografici sclerotici del fegato, vengono valutati i diametri del portale e le vene spleniche, viene diagnosticata la trombosi del sistema portale.
• Angio e venografia: un mezzo di contrasto viene iniettato nei vasi, quindi viene presa una serie di raggi X. Mentre il contrasto progredisce, i cambiamenti nella topografia e nella struttura delle arterie e delle vene e la presenza di trombosi diventano evidenti.

trattamento

Le azioni dei medici nel trattamento dell'ipertensione portale nella clinica mirano principalmente all'eliminazione delle complicanze potenzialmente letali (sanguinamento, ascite, encefalopatia epatica). In secondo luogo, si occupano delle principali malattie che provocano stagnazione nel sistema delle vene portale. I compiti principali sono di ridurre la pressione venosa, arrestare e prevenire il sanguinamento, compensare il volume di perdita di sangue, normalizzare il sistema di coagulazione del sangue e trattare l'insufficienza epatica.

Le prime fasi dell'ipertensione portale sono trattate in modo conservativo. Il trattamento chirurgico diventa lo stadio principale con sintomi e complicanze gravi. Gli interventi di emergenza sono eseguiti con gravi emorragie dall'esofago e dallo stomaco, e interventi chirurgici elettivi vengono eseguiti in pazienti con vene di 2-3 gradi dell'esofago, ascite e splenomegalia con sintomi di ipersplenismo.

Controindicazioni alla chirurgia: età avanzata, fasi tardive della tubercolosi, malattie scompensate degli organi interni, gravidanza, tumori maligni. Controindicazioni temporanee: uno stadio attivo di infiammazione nel fegato, tromboflebite acuta del sistema delle vene ventrali.

1. I farmaci propranololo, somatostatina, terlipressina (riducono la probabilità di sanguinamento a metà), combinati con la legatura delle vene varicose o scleroterapia. La somatostatina può ridurre il flusso sanguigno renale e alterare l'equilibrio salino, con ascite significa prescritto con cautela.
2. Scleroterapia endoscopica - introduzione con l'aiuto di un endoscopio (gastroscopio) della somatostatina nelle vene alterate dell'esofago, nello stomaco. Il risultato è un blocco del lume delle vene e l '"incollaggio" (indurimento) delle loro pareti. L'efficienza è alta - 80% dei casi, il metodo si riferisce al "gold standard" del trattamento.
3. Tamponamento (compressione dall'interno) dell'esofago: una sonda con un palloncino viene inserita nello stomaco, il palloncino viene gonfiato, schiaccia i vasi dilatati nello stomaco e il terzo inferiore dell'esofago, l'emorragia si interrompe. La durata della compressione non è superiore a un giorno, altrimenti si possono formare difetti delle pareti (piaghe da decubito) degli organi, complicazione - rottura degli strati e sviluppo di peritonite.
4. Legatura endoscopica delle vene (esofago e stomaco) con anelli elastici (doping). Efficienza 80%, ma l'attuazione pratica è difficile in caso di sanguinamento continuato. Buona prevenzione di sanguinamento ricorrente.
5. Operazione per il trattamento delle vene varicose: solo nel caso di stabilizzazione delle condizioni del paziente e della normale funzionalità epatica, con l'inefficacia dei metodi terapeutici ed endoscopici. Dopo il trattamento chirurgico, l'incidenza di sindrome epatorenale, ascite e peritonite (infiammazione del peritoneo) diminuisce.
6. Trapianto di fegato: indicazioni - solo in caso di cirrosi epatica, dopo due emorragie sofferte con la necessità di trasfusione di sangue da donatore.

La prognosi dipende dal decorso della malattia di base che ha causato l'ipertensione portale, il grado di sviluppo dell'insufficienza epatica e l'efficacia dei metodi di trattamento scelti dal medico.

Ipertensione portale

L'ipertensione portale è un insieme stabile di sintomi che si sviluppa come una complicanza della cirrosi epatica (malattia del fegato diffusa), in cui si verifica la formazione di nodi nel tessuto cicatriziale (processo di fibrosi) che modifica la struttura dell'organo). La ragione di questo è un aumento della pressione nel sistema delle vene portale, che si sviluppa a causa dell'ostruzione del flusso sanguigno in qualsiasi parte di questa vena. Il portale, o portale, la vena è una grande vena che porta sangue al fegato dallo stomaco, intestino tenue e crasso e milza. Il nome deriva dalla confluenza della vena, che è la porta del fegato.

Sintomi di ipertensione portale

• Splenomegalia (ingrossamento della milza).
• Vene varicose (assottigliamento della parete venosa con formazione di protrusione):
  • dell'esofago;
  • cardias dello stomaco (area di entrata nello stomaco);
  • zona anorettale (nell'area dell'uscita rettale);
  • regione ombelicale ("la testa della medusa").

• Ascite isolata (presenza di fluido libero solo nella cavità addominale). Raramente in combinazione con idrotorace cirrotico (comparsa di liquido libero nella cavità pleurica (spazio ristretto tra le foglie della pleura - la membrana che riveste la cavità toracica dall'interno e copre i polmoni)).
• Gastropatia portale, enteropatia e colopatia, cioè formazione di erosioni (difetti superficiali della mucosa) e ulcere (difetti profondi della mucosa) dello stomaco, intestino tenue e crasso.
• Manifestazioni dispeptiche (disturbi digestivi):
  • diminuzione dell'appetito;
  • nausea e vomito;
  • gonfiore;
  • dolore nella regione ombelicale;
  • brontolando nello stomaco.

forma

Classificazione dell'ipertensione portale.

• Ipertensione portale preepatica (si verifica quando l'ostruzione del flusso sanguigno attraversa la vena porta prima del suo ingresso nel fegato).
• Ipertensione portale intraepatica (si verifica quando l'ostruzione del flusso sanguigno attraversa la vena porta all'interno del fegato):
  • ipertensione portale intraepatica presinusoidal;
  • ipertensione portale intraepatica sinusoidale;
  • ipertensione portale intraepatica post-sinusoidale.

La differenza tra queste forme può essere identificata solo da specialisti che usano una biopsia epatica (prendendo un pezzo di fegato per l'esame microscopico).

• Ipertensione portale epatica (si verifica quando l'ostruzione del flusso sanguigno attraversa le vene trasportando il sangue dal fegato alla vena cava inferiore o lungo la vena cava più bassa).
• Ipertensione portale mista (ovvero presenza di più forme).

Stadi clinici dell'ipertensione portale.

• Fase 1: iniziale, preclinica (ovvero, prima che possa essere identificata senza l'uso di studi speciali). I pazienti possono provare i seguenti reclami:
  • pesantezza nell'ipocondrio destro;
  • flatulenza moderata (gonfiore);
  • malessere generale.
    
• Fase 2 - moderata (compensata). Manifestazioni cliniche pronunciate
  • Severità e dolore nella parte superiore dell'addome e nell'ipocondrio destro.
  • Flatulenza.
  • Disturbi della diarrea (disturbi digestivi):
    • dolore epigastrico (addome medio-superiore);
    • disagio epigastrico;
    • una sensazione di pienezza nell'epigastrio;
    • gonfiore epigastrico;
    • saturazione precoce;
    • sensazione di pienezza nello stomaco, indipendentemente dalla quantità di cibo preso;
    • nausea.
  • Fegato ingrandito.
  • Milza ingrandita.

• Stadio 3 - pronunciato (scompensato). Manifestazioni cliniche pronunciate con la presenza di tutti i segni di ipertensione portale, ascite (comparsa di liquido libero nella cavità addominale) in assenza di sanguinamento pronunciato.
• Fase 4: complicata. Lo sviluppo delle complicazioni:
  • ascite che è difficile da trattare;
  • emorragia massiccia e ripetitiva dalle vene varicose degli organi interni.

motivi

• Cause dell'ipertensione portale preepatica.
  • Trombosi (chiusura del lume del vaso con un coagulo di sangue - coagulo di sangue) della vena portale (portale).
  • Trombosi della vena splenica.
  • Atresia congenita (assenza o fusione) o stenosi (restringimento) della vena porta.
  • Compressione della vena porta dai tumori.
  • Aumento del flusso sanguigno nella vena porta con fistole artero-venose (connessione diretta dell'arteria - una nave che porta sangue agli organi - e vene - una nave che trasporta sangue dagli organi), un aumento significativo della milza, malattie del sistema sanguigno.

• Cause dell'ipertensione portale intraepatica.
  • Schistosomiasi (malattia parassitaria tropicale causata da platelminti), la fase iniziale.
  • Cirrosi biliare primitiva (una malattia in cui i dotti biliari intraepatici sono gradualmente distrutti), la fase iniziale.
  • Sarcoidosi (una malattia che colpisce diversi organi con lo sviluppo di specifiche aree di infiammazione in essi - la composizione cellulare nell'area dell'infiammazione ha le sue caratteristiche peculiari).
  • Tubercolosi (una malattia infettiva causata da un microrganismo speciale - mycobacterium tuberculosis).
  • Ipertensione portale (cioè derivante per una ragione sconosciuta) (fase iniziale).
  • Iperplasia rigenerativa nodulare (una malattia in cui più noduli di cellule epatiche si formano nel tessuto epatico) a causa della obliterazione della venopatia (lesione venosa con chiusura del loro lume).
  • Malattie mieloproliferative (un gruppo di malattie in cui vengono prodotte troppe cellule del sangue nel midollo osseo).
  • Malattia policistica (formazione e crescita di cisti (cavità) all'interno degli organi).
  • Metastasi (fuochi secondari di tumori derivanti dalla penetrazione di cellule tumorali nel sangue e il loro trasferimento ad altri organi) nel fegato.
  • Cirrosi epatica (una malattia in cui il tessuto epatico è sostituito dal tessuto connettivo).
  • Epatite alcolica acuta (danno epatico infiammatorio acuto che si verifica sotto l'influenza dell'alcool).
  • Epatite fulminante acuta (grave lesione infiammatoria acuta del fegato, che si manifesta con la morte di un gran numero di cellule).
  • L'epatite peliacea (o epatite bacillare viola è una malattia infettiva che colpisce i piccoli vasi del fegato, causandone il tracimare con il sangue e spremere il tessuto epatico).
  • Fibrosi epatica congenita (malattia congenita (intrauterina), manifestata da ingrossamento di fegato e milza, ipertensione portale con funzione di organo conservata).
  • Schistosomiasi (stadio avanzato).
  • Cirrosi biliare primitiva (stadio avanzato).
  • Ipertensione portale idiopatica (stadio avanzato).
  • Malattia veno-occlusiva (una malattia che si sviluppa a causa della chiusura del lume delle piccole vene del fegato, che si verifica più spesso dopo trapianti di midollo osseo).
  • Fibrosi portale non cirrotica del fegato (proliferazione del tessuto connettivo all'interno del fegato) causata dall'uso prolungato di grandi dosi (3 volte o più di quanto raccomandato) di vitamina A.

• Cause dell'ipertensione portale epatica
  • Trombosi venosa epatica (sindrome di Budd-Chiari).
  • Ostruzione (chiusura del lume) della vena cava inferiore (una nave che porta il sangue al cuore dalla metà inferiore del corpo).
  • Insufficienza cardiaca ventricolare destra (riduzione della forza delle contrazioni del ventricolo destro del cuore) causata da pericardite costrittiva (infiammazione del pericardio - sacca pericardica - con cicatrici tra i foglietti interni ed esterni), cardiomiopatia restrittiva (una particolare malattia cardiaca in cui il suo rilassamento è compromessa).
  • Fistola venosa portale arterioso (presenza di flusso diretto di sangue da un'arteria alla vena porta).
  • Aumento del flusso sanguigno nel sistema delle vene portale.
  • Aumento del flusso sanguigno nella milza.

• Cause dell'ipertensione portale mista.
  • Cirrosi epatica.
  • Epatite attiva cronica (malattia epatica infiammatoria che si verifica quando il sistema immunitario è disturbato - il sistema di difese corporee).
  • Cirrosi biliare primitiva.
  • Cirrosi epatica, accompagnata da trombosi secondaria dei rami della vena porta.

Il gastroenterologo aiuterà nel trattamento della malattia

diagnostica

• Analisi della storia della malattia e dei disturbi (quando (per quanto tempo) è apparso un ingrossamento del fegato e della milza, dolore e pesantezza nell'addome superiore, nausea, aumento delle dimensioni dell'addome, vomito con sangue, feci sanguinolente e altri sintomi, con cui il paziente associa la loro insorgenza).
• Analisi della storia della vita. Il paziente ha malattie croniche, malattie ereditarie (trasmesse dai genitori ai bambini), il paziente ha cattive abitudini, ha assunto droghe per un lungo periodo, ha scoperto tumori, è entrato in contatto con sostanze tossiche (tossiche)? sostanze.
• Esame fisico All'esame, il giallo della pelle, un aumento delle dimensioni dell'addome, la presenza di vene varicose sulla pelle del corpo (vasi piccoli estesi), l'espansione e la tortuosità dei vasi dell'addome (specialmente la regione ombelicale - la testa della medusa) sono determinati. La palpazione (palpazione) valuta il dolore in diverse parti dell'addome. La percussione (battendo) determina la dimensione del fegato e della milza. La misurazione della temperatura rivela il suo aumento in alcuni casi di malattie infettive. Quando si misura la pressione sanguigna può essere rivelato la sua diminuzione.
• Conteggio ematico completo rivela una diminuzione dei livelli piastrinici (piastrine, il cui legame fornisce la fase iniziale della coagulazione del sangue), meno spesso - tutte le cellule del sangue.
• Un coagulogramma (analisi dei sistemi di coagulazione del sangue e anticoagulanti) rivela un rallentamento della formazione di coaguli di sangue riducendo il numero di fattori di coagulazione che si formano nel fegato.
• L'analisi biochimica del sangue potrebbe non differire dalla norma anche con ipertensione portale grave. I cambiamenti nell'analisi biochimica del sangue sono associati alla malattia che ha causato ipertensione portale. I livelli di alanina aminotransferasi (AlAT o ALT), aspartato aminotransferasi (AsAT o AST), gamma-glutamil transpeptidasi (GGT), fosfatasi alcalina (fosfatasi alcalina), proteine ​​totali e sue frazioni (varietà), creatinina (tasso di rene), elettroliti (sodio potassio) sono determinati., calcio, ecc.). Tutti questi parametri da diverse parti caratterizzano lo stato del fegato e altri organi interni.
• Identificazione di marcatori (specifici indicatori) di epatite virale (malattie infiammatorie del fegato causate da virus speciali).
• Analisi delle urine. Consente di valutare le condizioni dei reni e delle vie urinarie.
• La diuresi giornaliera (la quantità di urina escreta al giorno) e la perdita giornaliera di proteine ​​sono valutate in pazienti con edema e ascite (accumulo di liquido libero nella cavità addominale).
• Fibroesofagogastroduodenoscopia (FEGDS) - esame della superficie interna dell'esofago, dello stomaco, del duodeno con l'aiuto di endoscopi (dispositivi ottici flessibili). Consente di identificare le vene varicose (assottigliamento della parete venosa con la formazione di protrusione) dell'esofago e dello stomaco, la presenza di erosioni (difetti superficiali della mucosa) e ulcere (difetti profondi della mucosa) dello stomaco.
• L'esame ecografico (ecografia addominale) degli organi addominali permette di valutare le dimensioni e la struttura del fegato e della milza, la presenza di fluido libero nella cavità addominale, il diametro della vena porta, le vene epatiche e la vena cava inferiore, per identificare i punti di restringimento o compressione dei vasi sanguigni.
• Ecografia Doppler (lo studio del flusso ematico diretto e inverso attraverso i vasi) delle vene epatiche e portale. Il metodo consente di identificare aree di vasocostrizione e aree di cambiamento nella direzione del flusso sanguigno, per trovare ulteriori vasi formati, per valutare il volume del sangue in vari vasi.
• La tomografia computerizzata a spirale (CT) è un metodo basato su una serie di raggi X a diverse profondità, che consente di ottenere un'immagine accurata degli organi sotto esame (fegato, milza, vasi addominali).
• La risonanza magnetica (MRI) è un metodo basato sull'allineamento delle catene d'acqua quando esposto a un corpo umano da potenti magneti. Permette di ottenere un'immagine accurata degli organi studiati (fegato, milza, vasi addominali).
• Esame del contrasto ai raggi X del flusso sanguigno attraverso vari vasi (l'inserimento nei vasi di contrasto - una sostanza speciale che rende visibili i vasi sui raggi x) consente di valutare i disturbi del flusso sanguigno attraverso la vena porta, le vene epatiche e spleniche, la vena cava inferiore.
• La splenomanometria percutanea (misurazione della pressione nella milza) determina l'aumento della pressione nella milza oltre il normale. La norma è 12.2 Pascal o 120 millimetri di una colonna d'acqua.
• Misurazione della pressione nel sistema delle vene portale. Normalmente, è 5-10 millimetri di mercurio (mm Hg. Art.). La diagnosi di ipertensione portale viene effettuata quando la pressione nel sistema delle vene portale è superiore a 12 millimetri di mercurio.
• L'ecocardiografia (ecocardiogramma, ecografia cardiaca) viene utilizzata nei casi di sospetta patologia (patologia) del pericardio (pericardio) come causa di ipertensione portale.
• La biopsia epatica puntura (prendendo un pezzo di fegato per la ricerca) consente di valutare la struttura del fegato e stabilire la diagnosi.
• Elastografia: uno studio del tessuto epatico, eseguito utilizzando uno speciale apparato per determinare il grado di fibrosi epatica. È un'alternativa alla biopsia epatica.
• La laparoscopia (un metodo per esaminare gli organi addominali con dispositivi ottici inseriti nella cavità addominale attraverso le punture della parete addominale anteriore) viene eseguita in casi difficili, che consente di ottenere informazioni sull'aspetto degli organi addominali e sulla loro correlazione.
• L'epatoscintigrafia è un metodo di ricerca in cui, dopo la somministrazione di un radiofarmaco (un agente diagnostico con una sostanza radioattiva), vengono valutate le dimensioni e la struttura del fegato. Nell'ipertensione portale, il radiofarmaco si accumula non solo nel fegato, ma anche nella milza (normalmente questo non accade).
• Radiografia del torace (per la rilevazione di idrotorace cirrotico, cioè l'aspetto del liquido libero nella cavità pleurica (spazio a fessura tra le foglie della pleura - la conchiglia che riveste il piccolo corpo del torace e copre i polmoni)).
• Se necessario, ai fini di un gastroenterologo o di un epatologo, possono essere utilizzati metodi specifici per chiarire la causa dell'ipertensione portale, ad esempio, per identificare:
  • schistosomiasi (una malattia parassitaria tropicale causata da platelminti), viene condotto uno studio sulle feci per la presenza di parassiti;
  • tubercolosi (una malattia infettiva causata da uno speciale microrganismo - mycobacterium tuberculosis), vengono eseguiti test della tubercolina della pelle - somministrazione intracutanea di antigeni (proteine ​​caratteristiche) del micobatterio tubercolosi per rilevare gli anticorpi (proteine ​​corporee in grado di legare sostanze estranee per la loro distruzione).
• La consulenza di uno psichiatra, psiconurologo per valutare lo stato mentale del paziente (se vi è un aumento della sonnolenza, irritabilità, deterioramento della memoria) viene eseguita se si sospetta un'encefalopatia epatica (danno cerebrale da sostanze che sono normalmente neutralizzate nel fegato).
• È anche possibile la consultazione con un terapeuta.

Trattamento dell'ipertensione portale

La base del trattamento è il trattamento di una malattia che ha causato ipertensione portale (ad esempio, una terapia antivirale per il danno virale al fegato, l'eliminazione dell'assunzione di alcool per il danno alcolico al fegato, ecc.).

• Terapia dietetica
  • Ridurre la quantità di sale consumata (non più di 3 grammi al giorno) per ridurre il ristagno di liquidi nel corpo.
  • Ridurre la quantità di proteine ​​consumate (non più di 30 grammi al giorno con una distribuzione uniforme durante il giorno) per ridurre il rischio di encefalopatia epatica (danno cerebrale da sostanze che sono normalmente neutralizzate nel fegato).

Il trattamento deve essere eseguito in un ospedale con follow-up ambulatoriale successivo. Oggi usano metodi sia conservativi (cioè senza chirurgia) che chirurgici.

• Trattamento conservativo
  • Ormoni della ghiandola pituitaria (appendice cerebrale). Questi farmaci forniscono una diminuzione del flusso sanguigno epatico e riducono la pressione nella vena porta dovuta al restringimento delle arteriole (piccoli vasi che portano il sangue agli organi) della cavità addominale.
  • Nitrati (un gruppo di farmaci che sono sali di acido nitrico). Espandi le vene (vasi che trasportano il sangue dagli organi) e le arteriole. Portare all'accumulo di sangue in piccoli vasi e ridurre il flusso di sangue al fegato.
  • Beta-bloccanti (farmaci che riducono la forza e la frequenza cardiaca), con cui viene ridotto il flusso di sangue al fegato.
  • Analoghi sintetici della somatostatina (un ormone normalmente secreto dal cervello e dal pancreas, che inibisce la produzione di molti altri ormoni e sostanze biologicamente attive). Riduce l'ipertensione portale restringendo le arteriole della cavità addominale.
  • Diuretici (farmaci diuretici). Rimuovere il fluido in eccesso dal corpo.
  • Preparati al lattulosio (un analogo sintetico del lattosio - zucchero del latte). Rimuovere dall'intestino le sostanze nocive che si accumulano a causa della rottura del fegato e possono causare danni al cervello.
  • La terapia antibatterica è un trattamento volto a rimuovere i microrganismi dal corpo - patogeni di varie malattie. Viene eseguito dopo aver identificato il tipo di microrganismo.

• Trattamento chirurgico
  • Indicazioni per il trattamento chirurgico dell'ipertensione portale:
    • La presenza di vene varicose (assottigliamento della parete delle vene con la formazione di protrusione) dell'esofago o dello stomaco;
    • splenomegalia (ingrossamento della milza) con ipersplenismo (aumento della distruzione delle cellule del sangue nella milza);
    • ascite (presenza di fluido libero nella cavità addominale).
  • Metodi di trattamento chirurgico dell'ipertensione portale:
    • Shunt portosistemici (creando un ulteriore percorso di flusso sanguigno dalla vena porta alla vena cava inferiore, bypassando il fegato);
    • intervento di bypass splenorenale (creando un ulteriore percorso di flusso sanguigno dalla vena splenica alla vena renale, bypassando il fegato);
    • devascolarizzazione dell'esofago inferiore e dello stomaco superiore (operazione Sugiura) - legatura (chiusura del lume) di alcune arterie e vene dell'esofago e dello stomaco. L'operazione viene eseguita per ridurre il rischio di sanguinamento dalle vene dell'esofago e dello stomaco. Di solito l'operazione è completata da splenectomia (rimozione della splesenka);
    • Il trapianto (trapianto di fegato) viene eseguito quando è impossibile ripristinare la normale attività del fegato del paziente. Molto spesso, una parte del fegato viene trapiantata da un parente stretto.

• Trattamento delle complicanze dell'ipertensione portale.
  • Trattamento del sanguinamento dalle vene varicose.
    • Suturare le vene varicose dell'esofago - eseguite con ripetute emorragie.
    • La scleroterapia endoscopica (cioè con l'aiuto di un endoscopio (dispositivo ottico)) è l'introduzione all'interno dei vasi sanguinanti di una sostanza speciale che fa aderire le pareti della nave.
    • Legatura endoscopica delle vene varicose esofagee.
    • Legatura endoscopica delle vene varicose esofagee (legatura sotto il controllo dell'endoscopio delle vene allargate dell'esofago utilizzando anelli elastici).
    • Il tamponamento a palloncino con la sonda Blackmore (introduzione all'esofago e allo stomaco della sonda Blackmore è un dispositivo speciale con due palloncini che gonfiano le vene sanguinanti e blocca l'emorragia).
  • Sostituzione della perdita di sangue - somministrazione endovenosa dei seguenti agenti:
    • eritromassa (eritrociti - globuli rossi - donatore);
    • plasma (parte liquida del donatore di sangue);
    • sostituti del plasma (farmaci usati a fini terapeutici per sostituire il plasma).
  • L'uso di farmaci emostatici.

• Trattamento di splenomegalia e ipersensibilità:
  • stimolanti della leucopoiesi (farmaci che aumentano la formazione dei leucociti - globuli bianchi);
  • analoghi sintetici degli ormoni surrenali - aumentano la formazione di leucociti, eritrociti (globuli rossi) e piastrine (piastrine del sangue);
  • splenectomia (rimozione della milza);
  • Embolizzazione (chiusura del lume) dell'arteria splenica - porta alla morte della milza, che aumenta la vita delle cellule del sangue.

• Trattamento di ascite (accumulo di liquido libero nella cavità addominale):
  • i farmaci antagonisti degli ormoni delle ghiandole surrenali riducono la quantità di liquido libero nello stomaco;
  • i diuretici (farmaci diuretici) rimuovono il fluido in eccesso dal corpo;
  • L'albumina (proteine ​​idrosolubili), quando somministrata per via endovenosa, mantiene il fluido all'interno dei vasi, riducendo l'accumulo di liquido nella cavità addominale.

• Trattamento di encefalopatia epatica:
  • terapia dietetica;
  • lattulosio;
  • terapia antibatterica;
  • trapianto di fegato

Complicazioni e conseguenze

Prevenzione dell'ipertensione portale

• La prevenzione primaria dell'ipertensione portale (ovvero, prima che si verifichi) è la prevenzione di malattie che possono portare ad esso, ad esempio, la vaccinazione (l'introduzione di materiale estraneo con l'obiettivo di provocare l'immunità alla malattia) dall'epatite B (infiammazione del fegato causata da un particolare tipo di virus), rifiuto di bere alcolici, ecc.
• La profilassi secondaria (cioè, dopo lo sviluppo della malattia) dell'ipertensione portale è un trattamento completo e tempestivo delle malattie ad esso associate, per esempio, cirrosi epatica (sostituzione del tessuto epatico con tessuto fibroso) o trombosi delle vene epatiche (chiusura del lume del vaso con coaguli di sangue).
• Prevenzione delle complicanze dell'ipertensione portale.
  • Prevenzione del sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago e dello stomaco.
    • Fibroesofagogastroduodenoscopia (FEGD - esame della superficie interna dell'esofago, dello stomaco, del duodeno con dispositivi ottici flessibili) 1 volta in 12-24 mesi per tutti i pazienti con malattie che possono portare a ipertensione portale.
    • Se vengono rilevate vene varicose, viene prescritto un trattamento appropriato. FEGDS ripetuti in questo caso si svolgono ogni 6 mesi con significative varici.
    • Per le piccole dimensioni delle vene varicose, la ricerca ripetuta viene effettuata in 2-3 anni.
    • Se al primo EGDS le vene varicose non vengono rilevate, il riesame viene effettuato dopo 3-5 anni.
  • Prevenzione dell'encefalopatia epatica.
    • Ridurre la quantità di proteine ​​consumate (non più di 30 grammi al giorno con una distribuzione uniforme durante il giorno) per ridurre la formazione di composti tossici (tossici) dell'azoto che possono danneggiare il cervello.
    • Preparati al lattulosio (un analogo sintetico del lattosio - zucchero del latte). Rimuovere dall'intestino le sostanze nocive che si accumulano a causa della rottura del fegato e possono causare danni cerebrali tossici.

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