Insufficienza venosa acuta e cronica (AUH e CVI)

Da questo articolo imparerai l'insufficienza venosa (abbreviato VN), quanto pericolosa questa patologia. Mentre si sviluppa, le differenze tra forme acute e croniche di insufficienza venosa. Cause, fattori di rischio per insufficienza venosa degli arti inferiori, sintomi e trattamento, prognosi per il recupero.

Autore dell'articolo: Victoria Stoyanova, medico di II categoria, responsabile del laboratorio presso il centro di diagnosi e trattamento (2015-2016).

L'insufficienza venosa è la combinazione di difetti che creano le condizioni per il flusso sanguigno venoso alterato: prestazioni della valvola scadenti, diminuzione del tono venoso, ristagno del sangue nel flusso sanguigno, rilassamento della pompa muscolare.

La struttura delle valvole, delle vene e della pompa muscolare

Il normale movimento del sangue venoso dalla periferia al centro fornisce:

• tono della parete vascolare;
• valvole dei vasi sanguigni, "bloccando" il sangue (non permettendogli di tornare indietro);
• contrazioni muscolari (sopprimere la vena dal basso verso l'alto).

La base per lo sviluppo della patologia diventa debolezza congenita delle pareti vascolari. Per varie ragioni (difetti congeniti e acquisiti, malattia varicosa, sindrome post-trombotica) si allungano e perdono elasticità nell'area delle valvole, creando un ostacolo alla loro completa chiusura. Il sangue si sposta indietro, aumentando la pressione e il ristagno nel canale, la situazione è aggravata da un tono muscolare indebolito o da una ridotta attività fisica (inattività fisica).

• compaiono venature deformate, contorte, distese, in cui aumenta la pressione sulle pareti vascolari;
• si verifica l'accumulo di prodotti metabolici e l'infiammazione dei tessuti si sviluppa;
• cambia la struttura delle cellule dei vasi sanguigni, dei tessuti (cicatrici);
• organi disgregati (fibrosi epatica).

L'insufficienza venosa può causare disturbi all'erogazione di sangue a qualsiasi organo e tessuto (polmoni, reni, fegato, cervello), una differenza caratteristica nella deficienza degli arti inferiori da altre localizzazioni patologiche - localizzazione del processo (gambe) e manifestazioni cutanee (dermatiti, ulcere trofiche, necrosi alle gambe) ).

L'insufficienza venosa degli arti inferiori può essere:

1. Acuta (dal 2 al 3%), diventa il risultato della completa sovrapposizione del letto vascolare delle vene profonde con i coaguli di sangue. È caratterizzato da un rapido sviluppo (edema, cianosi al di sotto del sito di trombosi, dolore acuto, insopportabile).
2. Cronica (97-98%), colpisce solo le vene superficiali, si sviluppa gradualmente (violazione del tono delle pareti vascolari, apparato valvolare, tono muscolare). Segni caratteristici - manifestazioni cutanee (dermatiti, ulcere trofiche).

L'insufficienza venosa cronica degli arti inferiori è pericolosa da disturbi circolatori che portano a processi infiammatori e cambiamenti nella struttura dei tessuti (vene varicose, peripofleite, tromboflebite, ulcere trofiche). Un processo acuto negli arti inferiori può provocare gangrena (morte di massa e decomposizione cellulare), separazione del coagulo di sangue e morte a seguito di tromboembolia (trombosi delle arterie polmonari).

È impossibile curare l'insufficienza venosa, con la diagnosi nelle prime fasi (vene del ragno) è possibile prevenire lo sviluppo del processo e stabilizzare la condizione in modo stabile. Il trattamento dell'insufficienza cronica e acuta degli arti inferiori viene effettuato da un angiosurgeon, nelle fasi iniziali, da un flebologo.

Meccanismo di sviluppo

Il normale flusso sanguigno venoso dagli arti inferiori al cuore è contrario alla forza di gravità, che agisce sul corpo umano. L'impulso principale al movimento del sangue è dato dalla forza della gittata cardiaca (il sangue è "spinto attraverso" lungo il canale vascolare dal cuore alla periferia) e la pressione negativa che si verifica quando il cuore è rilassato (il sangue "succhia" dalla periferia al centro).

Meccanismi ausiliari che aiutano il sangue a salire al cuore da parti distanti del corpo:

• chiusura delle valvole delle vene, che non consente al sangue di muoversi nella direzione opposta (ad esempio, dalle gambe alle caviglie);
• tono della parete vascolare;
• contrazione muscolare (la loro pressione sulle pareti delle vene fornisce il movimento del sangue verso l'alto).

Nel caso della patologia, i disturbi del flusso venoso sono causati da:

• allungando le pareti vascolari nell'area delle valvole, non consente loro di chiudersi ermeticamente e provoca un flusso inverso di sangue;
• ristagno di sangue, che preme contro la vena e allunga ulteriormente il muro, deformandolo;
• indebolimento del tono muscolare, migliora il flusso inverso del sangue e contribuisce alla deformazione delle vene;
• aumento della pressione all'interno della nave a causa di disturbi del movimento e del ristagno di sangue.

Di conseguenza, le pareti vascolari si gonfiano, l'aumento della pressione danneggia le vene, aumenta la loro permeabilità e "comprime" parte del sangue, pigmentando (tingendo) i tessuti adiacenti.

Il rifornimento di sangue all'organo viene interrotto, l'insufficienza del deflusso venoso con CVI porta a:

1. L'accumulo di prodotti metabolici.
2. Fame di ossigeno
3. Processo infiammatorio
4. Aumento della viscosità del sangue.
5. La formazione di coaguli di sangue.

La stagnazione crea un ostacolo al drenaggio linfatico (normalmente, una parte del fluido viene scaricata attraverso il sistema venoso, in caso di patologia, la pressione nelle vene impedisce il processo), contribuisce alla comparsa di edema e ristagno linfatico, che aumentano i disturbi nutrizionali e metabolici.

Vasi linfatici nei tessuti

Forme acute e croniche della malattia

Parlando di insufficienza venosa delle gambe, implicano due forme di malattia: acuta e cronica, si differenziano l'una dall'altra per la localizzazione del processo (vene profonde e superficiali), la causa dell'evento, le principali manifestazioni e complicazioni.

Segni distintivi di insufficienza venosa acuta e cronica degli arti inferiori:

Insufficienza venosa delle gambe: tipi, cause, manifestazioni, complicanze, trattamento

Secondo la ricerca condotta dall'Unione internazionale di flebologi e epidemiologi russi, l'insufficienza venosa degli arti inferiori, che fino a poco tempo fa era considerata una malattia degli anziani, è significativamente "ringiovanita". Negli ultimi anni, i segni di questa malattia sono stati identificati negli adolescenti di età compresa tra 14 e 16 anni. Allora, qual è l'insufficienza venosa, quali sono le sue manifestazioni e trattamenti iniziali? Come prevenire questa malattia? Per rispondere a queste domande, è necessario capire in che modo il flusso di sangue si verifica nelle gambe e ciò che è associato a disturbi circolatori, portando a CVI.

Essenza di insufficienza venosa

Si ritiene che una persona, imparando a camminare dritto, si sia condannata all'insufficienza venosa, poiché le forze di gravità (secondo le leggi fisiche) hanno un effetto significativo sul deflusso del sangue. Il sistema circolatorio degli arti inferiori è composto da venature profonde (90%) e superficiali (10%). Collegarli tra loro con il perforante (vene comunicative). Le vene perforanti sottocutanee (superficiali), profonde e diritte hanno valvole che consentono al sangue di fluire verso il cuore, creando un'ostruzione al flusso retrogrado.

Con un tono stabile delle pareti delle vene, la trasformazione del lume tra di loro, mentre cambia la posizione del corpo, avviene secondo le leggi della fisiologia. L'apparato valvolare funziona anche normalmente, cioè, dopo il rilascio del sangue, si chiude, non lasciandolo indietro. Ma, non appena uno di questi meccanismi fallisce, il reflusso (flusso inverso del sangue verso il cuore nei grandi vasi) viene disturbato.

Molto spesso ciò accade quando una persona deve stare in piedi o sedersi a lungo. Ciò porta alla stagnazione del sangue nelle vene inferiori. Aumenta la pressione sulle pareti venose, causandone l'espansione. Di conseguenza, i deflettori delle valvole cessano completamente di chiudersi. Il sangue, invece di muoversi verso l'alto, inizia a muoversi anormalmente verso il basso. C'è una mancanza di vene.

A seconda delle vene in cui il flusso sanguigno è stato disturbato, si distinguono i seguenti tipi:

• CVI è un'insufficienza venosa cronica che si sviluppa nelle vene safene. Questa è la malattia più comune.
• Insufficienza valvare vene perforanti.
• L'insufficienza acuta di vene che si alza in navi principali profonde. Questa forma della malattia è molto meno comune e quindi non è ancora ben compresa.

Insufficienza venosa acuta

In caso di un forte blocco di vasi profondi e profondi degli arti inferiori, vi è una violazione immediata del flusso di sangue dalle vene. Questa sindrome è chiamata insufficienza venosa acuta. Il più delle volte è causato da lesioni accompagnate da legatura delle vene profonde e forme acute di trombosi. Questa forma della malattia non si sviluppa mai nelle vene superficiali. La posizione della sua localizzazione è solo vene profonde.

Insufficienza venosa acuta si manifesta con gonfiore delle gambe, la pelle acquisisce una tonalità cianotica. Mostra chiaramente lo schema delle vene. In tutta la direzione delle grandi navi ha segnato un forte dolore. Per alleviare il dolore nella forma acuta della malattia, si consiglia di applicare impacchi freddi che riducono il riempimento delle vene con il sangue.

Regole per il confezionamento a freddo

Con un forte grado di danno, è meglio usare tessuto refrigerato piegato in più strati. Prende due pezzi. Uno per due o tre minuti coperti con un'area infiammata, l'altro in questo momento è raffreddato in un contenitore con acqua e ghiaccio. La procedura deve essere eseguita per almeno un'ora. Per una piccola area, è possibile utilizzare gli impacchi di ghiaccio.

Quando vengono eliminate le fasi del processo infiammatorio acuto, è consentito il trattamento con unguenti che rallentano la coagulazione del sangue (epatotrombina, eparina, eparoide). Sono usati sotto forma di impacchi caldi.

Regole per applicare un impacco caldo

1. Prendi la garza in tre o quattro aggiunte.
2. Saturare con unguento riscaldato.
3. Sovrapposizione nell'area interessata.
4. Coperchio superiore con carta di plastica o di carta assorbente, che copre la garza con unguento.
5. Caldo con lana o lana. Fissare con un bendaggio per bendaggi. Lasciare la notte.

Superficie, dopo aver rimosso l'impacco per elaborare l'alcol.

CVI e il suo pericolo

L'insufficienza venosa cronica è la patologia più comune del flusso sanguigno nelle gambe, che si sviluppa solo nelle vene safene. Non è così innocuo come sembra a prima vista. Essendo una conseguenza dei disturbi circolatori negli arti inferiori, contribuisce alla progressione del trofismo nei tessuti molli della caviglia. Allo stesso tempo, nella fase iniziale appaiono macchie di pigmento sulla pelle della parte inferiore della gamba. Crescono molto rapidamente e penetrano in profondità nei tessuti molli, formando ulcere trofiche difficili da trattare. Spesso, il CVI termina con l'erisipela della parte inferiore della gamba. Nelle fasi successive, si sviluppano trombosi (formazione di coaguli di sangue nelle vene profonde) e tromboflebiti (coaguli di sangue nelle vene superficiali), piodermite e altre anomalie dei vasi venosi.

Una delle conseguenze più gravi dell'insufficienza venosa può essere lo sviluppo della trombosi seguita dalla separazione dalla parete vascolare del trombo (embolo). Il "viaggio" del coagulo attraverso il sistema circolatorio rischia di causare un esito fatale di un fenomeno pericoloso - il tromboembolismo polmonare.

Inoltre, il flusso sanguigno anomalo porta ad una diminuzione del volume microcircolatorio. C'è una sindrome da sottocarico del cuore. E questo causa una diminuzione dell'attività mentale e dell'affaticamento. La violazione del flusso sanguigno contribuisce all'accumulo nei tessuti dei prodotti metabolici, che provoca la comparsa di reazioni allergiche sotto forma di varie eruzioni cutanee e dermatiti. Aumentano il numero di enzimi lisosomiali e radicali liberi. Allo stesso tempo, la moltiplicazione della microflora patogena, che causa processi infiammatori, aumenta e, di conseguenza, si attivano macrofagi e leucociti.

Cause di patologia

Le cause più comuni di CVI sono l'ipodynamia, il sovrappeso e lo sforzo fisico intenso (sollevamento pesi, lavoro prolungato in piedi o seduti). A volte l'insufficienza venosa si sviluppa dopo l'infortunio agli arti. In molti casi, la malattia si verifica sullo sfondo di ipertensione o anomalie congenite del sistema venoso.

Le categorie di rischio per CVI includono le seguenti categorie di persone:

• Le donne durante la gravidanza e il parto, o prendendo contraccettivi.
• Anziani il cui tono della parete venosa è ridotto a causa dell'invecchiamento del corpo.
• Gli adolescenti con CVI possono verificarsi sullo sfondo di cambiamenti nel sistema ormonale durante la pubertà.
• Le persone che usano ormoni per il trattamento.

Le principali manifestazioni di CVI

Le prime manifestazioni di CVI sono una sensazione di pesantezza alle gambe e l'impressione che stiano esplodendo dall'interno. Queste sensazioni aumentano quando una persona esegue un lavoro monotono in piedi da molto tempo (insegnanti, venditori, lavoratori alla macchina) o seduti. Qualche tempo dopo l'inizio del movimento (a piedi), diminuiscono e infine passano nella posizione "sdraiata", con le gambe sollevate.

Molti pazienti lamentano la comparsa di vene varicose (segni di dilatazione varicosa) sulla pelle, iperpigmentazione e varie dermatiti. Nei luoghi in cui la pigmentazione cambia, i capelli cadono, la pelle perde la sua elasticità. Anche i tessuti sottocutanei gradualmente morbidi si atrofizzano. Lo stadio più grave della malattia si manifesta con l'emergere di ulcere trofiche, che possono essere piccole (non più di mezzo centimetro di diametro) o cingere la parte inferiore della gamba sopra la caviglia. Nello stesso momento c'è un deterioramento nelle condizioni generali del paziente. Ha forti mal di testa, debolezza e mancanza di respiro.

Il problema principale della diagnosi di CVI è la scarsa consapevolezza della popolazione. La maggior parte delle persone ha gambe pesanti, gonfiore e altri problemi associati a una giornata impegnativa di lavoro, affaticamento, ecc. Non si rendono nemmeno conto che questi sono segni di una grave malattia dei vasi sanguigni. E la pubblicità di farmaci che liberano rapidamente questi disturbi disinforma le persone, le induce in errore, richiede auto-trattamento. Di conseguenza, una persona non ha fretta di ricevere assistenza medica. E la malattia progredisce, la diagnosi viene stabilita nelle fasi successive, quando la patologia si è già diffusa in vaste aree ed è molto più difficile affrontarla.

Insufficienza venosa: interpretazione dei flebologi

L'insufficienza venosa cronica è una patologia indipendente, sebbene tra i suoi sintomi ci siano spesso segni di vene varicose e malattie post-tromboflebiche. Su questa base, i metodi di trattamento e le misure preventive dovrebbero essere completi, volti ad eliminare le cause della manifestazione della malattia. Gli esperti russi coinvolti nello sviluppo di standard nel trattamento di tutti i tipi di malattie venose hanno raccomandato l'uso della classificazione CVI E. G. Yablokova, costruita secondo il seguente principio:

• Lo stadio iniziale della malattia (I) è rappresentato in esso dalle principali caratteristiche cliniche: pesantezza alle gambe, gonfiore, comparsa di asterischi di dilatazione varicosa.
• Ogni successivo (II e III) è completato da segni che aumentano la gravità della malattia. Ad esempio, nella seconda fase di iperpigmentazione, appare la dermatite, le vene allargate sono visibili sotto la pelle.
• Per lo stadio III, l'aspetto delle ulcere è caratteristico, l'atrofia della pelle (e talvolta dei tessuti molli). Segni di progressione della post-tromboflebite

In questa classificazione, c'è un grado zero isolato (0), in cui non ci sono manifestazioni di CVI, ma i cambiamenti varicosi nelle vene sono pronunciati. Ciò indica che il metodo di trattamento in questa fase dovrebbe essere fondamentalmente diverso dal trattamento degli stadi 1,2 o 3 della malattia.

Spesso, l'insufficienza venosa porta alla disabilità. Il grado di riduzione dell'incapacità di una persona con questa malattia è determinato dalla Classificazione Internazionale delle Malattie Flebologiche. Si chiama CEAP. Consiste di quattro parti:

1. Clinica. In esso, sotto un codice specifico indica i segni caratteristici (sintomi) della malattia.
2. Eziologico. In questa parte, l'origine della malattia è criptata: congenita o acquisita; originato per la prima volta o secondario; con eziologia poco chiara.
3. Anatomico. Indica quale dei tre tipi di vene (principali, perforanti, sottocutanei) cambiamenti patologici nel flusso sanguigno.
4. Fisiopatologico. Indica il tipo di violazione.

Ogni sintomo (dolore, gonfiore, pigmentazione) è segnato:

• Se non ci sono sintomi, metti 0 punti;
• Manifestazione moderata / minore - 1 punto;
• Segnali pronunciati - 2 punti.

Secondo lo stesso sistema, vengono valutati la durata dei sintomi e l'insorgenza di recidive:

1. In assenza di - 0 punti;
2. La durata delle manifestazioni di meno di tre mesi / una recidiva - 1 punto,
3. I sintomi durano più di tre mesi / recidive ripetute più volte - 2 punti.

Sulla base dei punteggi (principalmente per i sintomi), viene rivelato il grado di disabilità:

• 1 ° grado - una persona può svolgere le sue mansioni lavorative senza restrizioni.
• 2 ° grado - è permesso di lavorare non più di 8 ore, con terapia di mantenimento.
• 3 ° grado - una persona non è in grado di lavorare anche con la terapia di mantenimento.

Trattamento di CVI

Il trattamento dell'insufficienza venosa si basa sulla terapia farmacologica, che ha lo scopo di fermare il processo infiammatorio, correggere i disturbi del flusso sanguigno, influenzare la microcircolazione del sangue, migliorare il deflusso linfatico e aumentare il tono della parete venosa. La base della flebotonica. Nelle forme più lievi, nelle prime fasi della malattia, sono sufficienti per eliminare i principali sintomi della malattia. Ma quando la malattia è aggravata dallo sviluppo del processo infiammatorio, dalla formazione di ulcere e dermatiti, sono necessari ulteriori farmaci - enzimi, disaggregati, antibiotici, farmaci infiammatori non steroidei e un certo numero di altri farmaci.

I farmaci più comunemente usati sono:

1. Flebotonica - Detralex e Antistax; così come un farmaco efficace approvato per l'uso nella seconda metà della gravidanza - Ginkor Fort;
2. Antinfiammatorio - Meloxicam, Diclofenac e molti altri;
3. Disagreganza - Dipiridamolo, Clopidogrel, Aspirina (acido acetilsalicilico);
4. Antistaminici - Promestasin, Clemastine.
5. Antiossidanti - Emoxipina e altri.

Tutti questi farmaci possono essere utilizzati in qualsiasi fase della malattia. Ma il loro scopo dovrebbe essere giustificato dai sintomi della malattia.

Nel trattamento di stadi gravi di insufficienza venosa, che è spesso accompagnata da piodermite (formazione di ulcere sulla pelle), per prevenire ulteriori infezioni del corpo e l'insorgenza di gravi complicanze (ad es., Sepsi) vengono prescritti antibiotici e agenti antibatterici - fluorochinoloni, cefalosporine (generazione I e II), penicilline semisintetiche. In questa fase i farmaci flebotropici non danno l'effetto desiderato, quindi il loro uso è considerato poco pratico.

Come anestetici locali e farmaci anti-infiammatori per l'insufficienza delle vene superficiali (se non c'è complicazione con ulcere trofiche), vengono usati pomate:

• Butadion e Indomethacin - per alleviare l'infiammazione;
• Eparino ed eparina - per ridurre la coagulazione del sangue e prevenire la formazione di coaguli di sangue e il rischio di ulcerazioni e manifestazioni necrotiche;
• Lioton 1000 - previene la formazione di coaguli di sangue, allevia l'infiammazione. Ma quando si utilizza questo unguento, sono possibili reazioni allergiche.
• Venobene - rallenta la coagulazione del sangue, previene la formazione di nuovi e scioglie i coaguli esistenti, migliora il flusso sanguigno e la rigenerazione della pelle.

Attualmente ha prodotto un numero enorme di compresse da insufficienza venosa. Ciò complica enormemente la loro scelta, dal momento che molti di loro hanno la stessa sostanza attiva alla base, ma nomi completamente diversi. Questo è confuso. Di conseguenza, i pazienti, che a malapena hanno il tempo di abituarsi a un nome di farmaco, sono colpiti prima, come il medico prescrive un altro. E, cosa più importante, tutti loro, infatti, agendo nello stesso modo, hanno un prezzo diverso, che a volte picchia forte la tasca di una persona malata.

Prevenzione dell'insufficienza venosa

Le persone a rischio di sviluppare CVI dovrebbero prendersi cura della propria salute. E un ruolo importante nella prevenzione dello sviluppo di questa malattia è la prevenzione. Consiste nel seguente:

1. Per prevenire l'insorgenza di insufficienza venosa, è necessario aumentare l'attività vitale. È anche molto utile camminare, andare in bicicletta, nuotare, fare jogging o praticare sport. Ma gli sport di potenza sono controindicati.
2. Quando l'insufficienza venosa dovrà abbandonare il bagno di vapore, la sauna, i bagni caldi. Tutto è controindicato che causa la dilatazione dei vasi venosi, causando il loro traboccamento e alterazione del flusso sanguigno.
3. Non è consigliabile stare a lungo al sole e nel solarium (questo è particolarmente vero per le donne). Prendere il sole è meglio nelle ore tarde (dopo le 16 00).
4. Se necessario, il massaggio anticellulite degli arti inferiori (cosce) è necessario per ottenere il permesso dal flebologo, poiché questa procedura provoca spesso una ricaduta delle vene varicose e può portare alla formazione di coaguli di sangue.
5. Cerca di mantenere il peso normale. I pasti dovrebbero essere equilibrati. L'attenzione dovrebbe essere rivolta a cibi ricchi di fibre, folati, rutina, vitamine B₁ e B₅, C e A. L'assunzione di complessi multivitaminici, che comprendono oligoelementi (ferro, magnesio, zinco e rame).
6. Dovresti ridurre l'assunzione di liquidi, eliminare cibi piccanti e salati dalla dieta e prodotti che favoriscono la deposizione di grasso e l'aumento di peso.

Esercizi per CVI

Insufficienza venosa funzionale (FVN)

Tra i vari tipi di patologia dei vasi venosi, l'insufficienza venosa funzionale (FVN) è individuata come forma indipendente. Questa patologia si differenzia da altre varietà di malattie croniche in questo edema e altri sintomi di ristagno di sangue nelle vene si sviluppano indipendentemente dall'anormalità esistente dei vasi venosi. Qualche volta è osservato in persone sane che non hanno cambiamenti patologici in loro. Ci sono i seguenti tipi di questa malattia:

• FVN ortostatico. Il dolore, gonfiore, pesantezza nelle gambe si verificano quando una persona è in una posizione fissa (statica) per un lungo periodo di tempo. Ad esempio, in un lungo volo, viaggiando in autobus o in auto, sul treno. Questo tipo di AEF è inerente a insegnanti, chirurghi, impiegati e anche persone anziane.
• HFV indotta dall'ormone. Questo tipo di malattia è associato alla somministrazione di preparati ormonali e anticoncezionali terapeutici, estrogeni, gestageni, ecc.
• CVF costituzionale. Causato da varie persone fisiche anormali. Le cause più comuni sono sovrappeso e troppo alto.
• WHF è misto. Si verifica quando esposto a diversi fattori. Il più spesso osservato in donne incinte. Ciò è dovuto al fatto che durante il periodo di gravidanza i cambiamenti ormonali di una donna. E lo sviluppo del feto aumenta le dimensioni dell'utero, che esercita una pressione sulle vene iliache e cave, creando in esse una compressione aggiuntiva che porta a un alterato flusso sanguigno negli arti inferiori. C'è un'insufficienza venosa delle gambe.

Trattamento di tbf

Nella maggior parte dei casi, l'insufficienza venosa funzionale viene trattata indossando speciali maglieria a compressione (calze, collant) o applicando una benda elastica. In questo caso, la necessaria compressione dovrebbe prendere il medico curante. Indossare calze o bende dovrebbero essere in posizione "sdraiata". I piedi dovrebbero essere sollevati.

Detralex è raccomandato dai farmaci. Le donne incinte, se necessario (se indossare biancheria intima da compressione non è sufficiente), si consiglia Ginkor Fort. Un buon effetto è fornito dalla scleroterapia - una procedura durante la quale un farmaco viene iniettato nella nave interessata (fibro-vena, etossiscoleolo o trombovar). Spesso questo tipo di trattamento viene utilizzato quando una grande safena è interessata. Ma per questa procedura ci sono controindicazioni. Tra questi ci sono i seguenti:

1. Gambe troppo spesse;
2. Perdita di mobilità da parte del paziente a causa di artrite, paralisi e altre malattie;
3. Cellulite nella fase di infiammazione acuta.
4. Aumento della temperatura ambiente. Si consiglia di eseguire la scleroterapia in autunno e in inverno o in primavera.
5. La tendenza del paziente a reazioni allergiche.

La scleroterapia ha diversi vantaggi rispetto ai trattamenti radicali. Viene effettuato su base ambulatoriale e indolore. Ma il suo principale vantaggio è che ti permette di eliminare la patologia del flusso sanguigno nel GSV senza rimuovere le vene superficiali sulle gambe. Tutti i pazienti a cui viene diagnosticata la FVN, indipendentemente dalla sua origine, devono sottoporsi a un controllo di follow-up ogni anno e mezzo.

Insufficienza venosa linfatica

Tra i disturbi del flusso sanguigno va segnalata una malattia come l'insufficienza venosa linfatica cronica. Colpisce oltre il 40% delle persone in età lavorativa. Si manifesta in forma di decompressione sia leggera che grave, accompagnata da cambiamenti patologici nella pelle e formazione di ulcere trofiche.

Il metodo di trattamento dei disordini linfostatici viene selezionato in base alla gravità della malattia. Come dimostra la pratica, il trattamento radicale (chirurgia) non può sempre essere eseguito a causa di controindicazioni associate alla salute dei pazienti. Pertanto, un'attenzione particolare è rivolta al miglioramento del trattamento conservativo, che, tra le altre cose, è obbligatorio nella preparazione del paziente per la chirurgia.

Trattamento farmacologico

Le basi del trattamento conservativo in caso di insufficienza del sistema linfoveno sono i seguenti farmaci:

• Flebotonica - Eskuzan, Glevenol, Anavenol;
• Aumentare il drenaggio linfatico - Venoruton, Troxevasin;
• Per la correzione del flusso sanguigno e della microcircolazione - Plavix, Trental e molti altri;
• Farmaci anti-infiammatori - Ketoprofen, Diclofenac e simili;
• Flebotonica di nuova generazione: Ginkor Fort, Endotelon, Detraleks, Cyclo-3 Fort.

Nel trattamento dell'insufficienza del sistema linfoveno sono ampiamente praticati metodi fisioterapici che danno risultati altamente positivi.

Nella fase iniziale della malattia, quando i linfanghi non hanno ancora perso la loro attività contrattile, la stimolazione elettrica mediante correnti sinusoidali modulate di media frequenza dà buoni risultati. Quando ciò accade, si verifica l'attivazione della pompa venosa-muscolare e il flusso collaterale della linfa, che normalizza il suo movimento.

Terapia magnetica

Terapia magnetica, accompagnata dall'adozione del bagno, con il contenuto di sali di silicio e acido carboidrato. Questo è uno dei metodi progressivi che non causano disagio al paziente. Per la procedura utilizzata:

• Campo magnetico - bassa frequenza, alternato.
• Soluzione per bagno di carbonato di silicio, il contenuto di sali di silicio in cui va da 150 a 200 g / l, acido carboidrato - fino a 2 g / l.

1. Esposizione a un campo magnetico. Il lead time è un massimo di 15 minuti.
2. Riposa per un'ora.
3. L'adozione di un bagno al carbono di silicio (fino a 20 minuti).

Terapia di compressione

Il metodo di compressione variabile pneumatica utilizzando il dispositivo "Lymph-E" e gel di alga bruna "Lamifarin". La procedura per eseguire la procedura:

• Un gel freddo viene applicato sugli arti del paziente (t = 28-30 °).
• Avvolgili con uno speciale materiale non tessuto (tovaglioli o fogli).
• Eseguire immediatamente la compressione hardware. Il tempo della procedura dipende dalle condizioni del paziente e varia da 40 a 60 minuti.

Apparati di impostazioni per la procedura:

1. Pressione - da 60 a 90 mm Hg. Art.
2. Modalità di funzionamento - "onda ascendente" con la funzione di fissare la pressione.

Con l'aumento del dolore, l'aspetto e la progressione delle ulcere trofiche, così come l'insorgenza di necrosi dei piedi, l'insufficienza vascolare può essere trattata solo con metodi chirurgici. Può trattarsi di angioplastica a palloncino, protesi con uso di una vena artificiale o bypass da parte di vasi venosi prelevati da aree sane. Nei casi avanzati che portano allo sviluppo di cancrena, l'arto può essere amputato.

Da quanto precede è necessario trarre la seguente conclusione: nonostante il nome spaventoso, l'insufficienza venosa è una malattia che richiede una seria considerazione. Pertanto, prima si inizia il trattamento, meno perdite morali e finanziarie saranno.

Insufficienza venosa

L'insufficienza venosa è un complesso di sintomi causato da un deflusso di sangue alterato attraverso il sistema venoso. Circa il 40% degli adulti soffre di questa patologia. Il più spesso c'è insufficienza venosa degli arti inferiori. Ciò è spiegato dal movimento verticale di una persona, in conseguenza del quale il carico sulle vene delle gambe aumenta in modo significativo, mentre il sangue scorre attraverso di esse, superando le forze di gravità. L'insufficienza venosa può anche essere osservata in altre parti del corpo - gli organi interni, il cervello.

L'insufficienza venosa cronica è una patologia lentamente progressiva, che per lungo tempo è quasi asintomatica, motivo per cui i pazienti ricorrono spesso a cure mediche già in fase avanzata. In questo sta l'astuzia della malattia. Secondo le statistiche, non più dell'8-10% dei pazienti riceve un trattamento tempestivo.

Spesso i pazienti confondono le vene varicose e l'insufficienza venosa degli arti inferiori. Queste due patologie hanno molto in comune nella sintomatologia, ma ancora non sono identiche.

Cause e fattori di rischio

Il meccanismo patologico dello sviluppo dell'insufficienza venosa è piuttosto complicato. La prolungata difficoltà nel flusso di sangue attraverso le vene porta ad un aumento della pressione intravascolare e all'espansione del lume dei vasi. Sul rivestimento interno di alcune vene grandi e medie ci sono valvole semilunari che impediscono la direzione inversa del flusso sanguigno. Sullo sfondo dell'espansione dei vasi, le valvole delle valvole cessano di chiudersi e il sangue inizia a fluire non solo verso il cuore, ma anche a fluire indietro.

Se il trattamento dell'insufficienza venosa non è iniziato in questa fase, in seguito, a causa della crescente pressione, le pareti della vena perdono la loro elasticità. Inoltre, la loro permeabilità aumenta, il che porta allo sviluppo dell'edema regionale. Questo edema comprime i vasi sanguigni, distruggendo così l'afflusso di sangue ai tessuti e causando disturbi trofici.

Il più delle volte, l'insufficienza venosa delle gambe si sviluppa sullo sfondo delle seguenti condizioni patologiche:

• vene varicose degli arti inferiori;
• sindrome post-trombotica;
• lesioni traumatiche degli arti;
• flebotromboz;
• anomalie congenite o acquisite della struttura dei vasi sanguigni.

Le cause dell'insufficienza venosa del cervello possono essere:

• lezioni vocali;
• significativo sforzo fisico;
• indossare sistematicamente abiti che stringono il collo;
• scoliosi;
• l'asfissia;
• lesioni del rachide cervicale;
• ferite alla testa;
• difficoltà persistente nella respirazione nasale (curvatura del setto nasale, rinite cronica);
• trombosi cerebrale;
• asma bronchiale;
• ipertensione artero-venosa o venosa.

I fattori che contribuiscono in modo significativo all'insufficienza venosa includono:

• genere femminile;
• predisposizione genetica;
• terapia ormonale a lungo termine;
• la gravidanza;
• l'obesità;
• età avanzata;
• inattività fisica.

Forme della malattia

A seconda della durata del processo patologico, ci sono due forme di insufficienza venosa degli arti inferiori:

• acuta - si verifica a seguito di trombosi venosa profonda. Un coagulo di sangue copre quasi l'intero lume della vena profonda e il flusso di sangue attraverso di esso si ferma. I sintomi stanno crescendo molto rapidamente: l'arto è gonfio, la pelle acquisisce una tinta bluastra della pelle, il pattern delle vene safene è chiaramente visibile, c'è un forte dolore lungo il vaso principale. Se viene applicato un impacco freddo all'arto colpito, il dolore si attenua;
• cronico - il processo patologico è localizzato in vene superficiali. Per molto tempo procede con manifestazioni minime, fino a quando il paziente inizia ad apparire cambiamenti trofici nell'arto colpito. Inizialmente, le aree di iperpigmentazione appaiono sulla pelle, che aumentano di dimensioni nel tempo, quindi le ulcere trofiche appaiono al loro posto, che sono difficili da trattare.

Stadio della malattia

A seconda della gravità dei sintomi clinici, vengono determinate le fasi dell'insufficienza venosa cronica degli arti inferiori:

1. Elementare. C'è una sensazione di diffusione e / o pesantezza nell'arto colpito. Dopo un po 'di tempo, appare un edema persistente, si verificano convulsioni (il più delle volte di notte). Prestazioni salvate.
2. Manifestazioni cliniche espanse. Gli edemi crescono, compaiono aree di iperpigmentazione sulla pelle, compaiono eczemi, lipodermatosclerosi.
3. Disturbi trofici. La formazione di ulcere trofiche non curative è caratteristica.

A volte, si distingue un altro 0 stadio di insufficienza venosa cronica. Con esso, i segni clinici della malattia sono assenti e la sconfitta delle vene può essere identificata solo con test speciali.

Insufficienza venosa acuta può causare lo sviluppo di flogemia dolorosa bianca o blu, che a sua volta può portare a cancrena dell'arto, shock ipovolemico.

Nella pratica clinica, viene utilizzata anche la classificazione internazionale dell'insufficienza venosa acuta e cronica (sistema CEAP):

• 0 - patologia delle navi venose non è visibile;
• 1 - comparsa di teleangiectasia sulla pelle (dilatazione persistente di piccoli vasi sanguigni, "stelle" vascolari);
• 2 - le vene safene allargate diventano visibili;
• 3 - il verificarsi di edema persistente dell'arto;
• 4 - cambiamenti nel colore della pelle;
• 5 - iperpigmentazione della pelle in presenza di ulcere trofiche guarite;
• 6 - iperpigmentazione cutanea e ulcere trofiche fresche.

Nella pratica clinica, applicata e classificazione per fattore eziologico. Il fatto è che la scelta del regime di trattamento per l'insufficienza venosa è determinata dalla causa dell'ululato. Tenendo conto del fattore eziologico, si distinguono i seguenti tipi di insufficienza venosa:

• ES - associato agli effetti della lesione;
• EP: la causa della patologia è sconosciuta;
• CE - a causa di predisposizione ereditaria.

La classificazione anatomica si basa sul livello della lesione, localizzazione del processo patologico (grande vena safena, vena cava inferiore), segmento (vene superficiali, profonde o comunicative).

A seconda dei meccanismi patofisiologici:

• insufficienza venosa cronica con sintomi di ostruzione;
• insufficienza venosa cronica con manifestazioni di reflusso;
• insufficienza venosa cronica combinata (combina ostruzione e reflusso).

I flebologi nell'ambito della classificazione dell'insufficienza venosa secondo il sistema CEAP applicano una scala speciale che valuta il grado di riduzione della capacità lavorativa:

0 - i sintomi della malattia sono completamente assenti;

1 - i sintomi di insufficienza venosa sono lievi, la capacità di lavoro del paziente è pienamente preservata;

2 - la capacità del paziente di lavorare è ridotta, può lavorare tutto il giorno solo se riceve terapia di mantenimento;

3 - c'è una invalidità permanente, che non viene ripristinata anche sullo sfondo del trattamento.

Sintomi di insufficienza venosa

Insufficienza venosa degli arti inferiori

Il quadro clinico dell'insufficienza venosa dipende dalla forma della malattia. Nell'insufficienza venosa acuta, i sintomi si sviluppano rapidamente. A causa del blocco di una vena da parte di un trombo, il flusso di sangue attraverso di esso si interrompe improvvisamente, l'edema dell'arto colpito appare e progredisce rapidamente. Nel corso della vena principale, si avverte un forte dolore, che non si riduce allo stato di riposo o quando si cerca di cambiare la posizione del corpo. Ridurre il dolore consente solo l'applicazione all'estremità di un impacco freddo e l'assunzione di farmaci anti-infiammatori non steroidei. La pelle diventa di colore bluastro e il pattern della rete di vene sottocutanee è chiaramente visibile su di esso.

Nelle fasi iniziali dell'insufficienza venosa cronica, il paziente sviluppa i seguenti sintomi:

• pesantezza e rigidità delle gambe, aggravate dalla fine della giornata lavorativa;
• gonfiore degli arti inferiori;
• convulsioni che si verificano prevalentemente durante la notte;
• decolorazione della pelle (iper- e ipopigmentazione);
• perdita di elasticità della pelle.

Se il trattamento dell'insufficienza venosa non viene avviato tempestivamente, si sviluppano ulcere trofiche. Inoltre, la deposizione di una quantità significativa di sangue nelle vene dell'arto colpito provoca un episodio di capogiri, svenimenti.

Insufficienza venosa cronica del cervello

L'insufficienza venosa cronica del cervello per lungo tempo passa inosservata dal paziente, il che è spiegato da significative capacità compensatorie e dal sistema sviluppato dei vasi sanguigni del cervello. I sintomi clinici dell'insufficienza venosa del cervello compaiono solo quando vi è una significativa violazione del flusso di sangue dal tessuto cerebrale. Questi includono:

• frequenti mal di testa;
• attacchi di vertigini;
• menomazione transitoria della funzione visiva (diplopia, annerimento improvviso negli occhi);
• disturbi della sensibilità cutanea degli arti (intorpidimento, formicolio, "gattonare" pelle d'oca);
• apatia.

Disturbi di lunga durata del deflusso venoso diventano la causa di edema cerebrale, lo sviluppo di cambiamenti irreversibili in esso, che porta alla comparsa di sintomi neurologici.

Insufficienza venosa cronica del cervello porta a ipertensione intracranica, provoca cambiamenti irreversibili nel tessuto nervoso e può causare invalidità permanente. Vedi anche:

diagnostica

La diagnosi di insufficienza venosa viene effettuata sulla base di segni clinici caratteristici della malattia, dati oggettivi di esame, esami di laboratorio e strumentali del paziente.

Il grado di insufficienza venosa può essere determinato dai risultati della scansione ecografica Doppler (l'accuratezza di questo metodo raggiunge l'80-90%), l'angiografia duplex. Per chiarire la causa del flusso sanguigno venoso alterato, in alcuni casi, è indicata la flebografia (esame radiopaco della vena interessata).

I cambiamenti nei risultati delle analisi del sangue di laboratorio nell'insufficienza venosa non sono specifici. C'è un aumento dell'indice di protrombina. Con l'adesione di un'infezione secondaria e lo sviluppo della flebite (infiammazione della parete venosa) nell'analisi del sangue generale c'è un aumento del numero di leucociti (leucocitosi), uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, un aumento di ESR.

L'insufficienza venosa cronica è una patologia lentamente progressiva che è quasi asintomatica da molto tempo. Secondo le statistiche, non più dell'8-10% dei pazienti riceve un trattamento tempestivo.

La diagnosi differenziale viene effettuata con linfangite, erisipela. L'insufficienza venosa acuta è differenziata con l'allungamento o la lacerazione dei muscoli, la compressione di una vena dall'esterno mediante ingrossamento dei linfonodi o un tumore, linfedema, rottura di una cisti Baker e cellulite.

Trattamento dell'insufficienza venosa

Il trattamento dell'insufficienza venosa acuta inizia con un impacco freddo applicato all'arto colpito. Per fare ciò, il panno di cotone viene inumidito in acqua ghiacciata, strizzato e applicato sulla pelle. Dopo 1,5-2 minuti, il tessuto viene rimosso e inumidito in acqua, quindi applicato nuovamente sulla pelle. La durata totale della procedura è di un'ora.

I pazienti forniscono un rigoroso riposo a letto. Per prevenire ulteriori trombosi, vengono prescritte iniezioni di eparina, che vengono eseguite sotto il controllo del tempo di coagulazione del sangue e della conta piastrinica. Di seguito sono riportati gli anticoagulanti indiretti. Nei primi giorni di terapia, l'indice di protrombina viene determinato giornalmente, quindi viene monitorato una volta ogni 7-10 giorni per diverse settimane e dopo che le condizioni del paziente si sono stabilizzate, una volta al mese per la durata del trattamento.

Nell'insufficienza venosa acuta degli arti inferiori, a causa della formazione di un trombo fluttuante, è indicato l'intervento chirurgico, che consiste nell'installazione di un filtro cava nella vena cava inferiore sotto il livello delle vene renali. Questa operazione impedisce lo sviluppo di complicazioni tromboemboliche, inclusa l'embolia polmonare (PE) potenzialmente pericolosa per la vita.

La terapia dell'insufficienza venosa cronica, come un processo patologico sistemico, è mirata non solo a ripristinare il normale flusso sanguigno venoso, ma anche a prevenire il ripetersi della malattia.

Il trattamento farmacologico dell'insufficienza venosa nella sua forma cronica viene eseguito con farmaci che riducono la coagulazione del sangue (acido acetilsalicilico, anticoagulanti indiretti) e farmaci flebotropici. Oltre alla terapia farmacologica, viene applicato il metodo della compressione elastica (fasciatura dell'arto con bende elastiche, utilizzo di maglieria a compressione).

Spesso i pazienti confondono le vene varicose e l'insufficienza venosa degli arti inferiori. Queste due patologie hanno molto in comune nella sintomatologia, ma ancora non sono identiche.

In caso di insufficienza venosa cronica, secondo le indicazioni, eseguono la rimozione chirurgica delle vene varicose, o sostituiscono l'operazione con la scleroterapia - un particolare farmaco viene iniettato nella vena patologicamente alterata, che provoca l'infiammazione delle sue pareti, e ulteriormente il loro attaccamento.

Possibili conseguenze e complicazioni

Complicazioni di insufficienza venosa cronica sono:

• tromboflebite venosa profonda;
• embolia polmonare;
• linfangite da streptococco.

L'insufficienza venosa acuta può causare lo sviluppo di una flemma dolorosa bianca o blu, che a sua volta può portare a cancrena dell'arto, shock ipovolemico (dovuto alla significativa deposizione di sangue all'estremità). Un'altra complicazione di questa condizione può essere una fusione purulenta di un coagulo di sangue, con lo sviluppo di un ascesso, un flemmone e nei casi più gravi persino la setticopoiemia.

Insufficienza venosa cronica del cervello porta a ipertensione intracranica, provoca cambiamenti irreversibili nel tessuto nervoso e può causare invalidità permanente.

prospettiva

Con una diagnosi tempestiva e un trattamento attivo dell'insufficienza venosa, la prognosi è generalmente favorevole.

prevenzione

La prevenzione dell'insufficienza venosa acuta include:

• attivazione precoce dei pazienti dopo interventi chirurgici;
• l'uso di calze elastiche;
• eseguire un paziente a letto con compressione periodica della tibia;
• prevenzione della droga di trombosi con il suo aumento del rischio.

Misure preventive volte a prevenire la formazione di insufficienza venosa cronica:

• avvertimento costipazione;
• stile di vita attivo (sport, passeggiate all'aria aperta, ginnastica mattutina);
• evitamento di permanenza prolungata in posizione statica (seduto, in piedi);
• durante la terapia sostitutiva con ormone estrogeno, si raccomanda alle donne di indossare calze elastiche, l'indice di protrombina viene regolarmente monitorato;
• rifiuto di indossare biancheria intima snellente, capispalla con colletto aderente;
• controllo della perdita di peso;
• rifiuto di indossare tacchi alti regolarmente.

Tutto sull'insufficienza venosa degli arti inferiori: acuta e cronica

Data di pubblicazione dell'articolo: 20/09/2018

Data di aggiornamento dell'articolo: 11/21/2018

L'autore dell'articolo: Dmitrieva Julia - un cardiologo praticante

L'insufficienza venosa degli arti inferiori è una condizione patologica che si sviluppa quando il flusso di sangue dalle gambe al cuore viene disturbato.

Un fluido biologico privo di ossigeno ristagna nelle vene. Sotto la sua pressione, le pareti vascolari si allungano e perdono elasticità, che si manifesta con la formazione di edema, dolore e disturbi trofici.

Cause di

Il sangue scorre dalle gambe al cuore attraverso vene profonde e superficiali, che sono interconnesse da piccoli vasi, venule. Questo processo è fornito da una serie di meccanismi fisiologici. Il primo e più importante è la riduzione dei muscoli delle gambe durante il movimento di una persona.

Contrattando, il tessuto muscolare schiaccia le vene, causando il movimento del fluido biologico in esse. Tuttavia, il sangue su cui agisce la forza di gravità, non precipita, ma verso il basso.

Il suo deflusso sul lato sbagliato è impedito dal secondo meccanismo: le valvole venose, che sono formate da pieghe delle membrane che coprono le vene dall'interno. Coprono le lacune nei vasi e il sangue sale in modo sicuro.

La costanza del flusso sanguigno inverso negli arti inferiori è preservata solo con il pieno funzionamento dell'apparato valvolare, il tono fisiologicamente corretto delle pareti venose e il regolare restringimento del loro lume durante la contrazione muscolare. Se almeno una condizione viene violata, c'è un fallimento delle vene.

Cause della malattia:

• tromboflebite - blocco dei vasi superficiali con coaguli di sangue;
• flebotrombosi - blocco dei vasi profondi con coaguli di sangue;
• vene varicose;
• sindrome post-thrombophlebitic - una complicazione di trombosi di vene profonde;
• anomalie congenite nello sviluppo dei vasi sanguigni;
• malattie del sangue che portano a compromissione della coagulazione del sangue;
• patologia del cancro;
• disordini metabolici;
• lesione delle vene: lividi, iniezioni;
• in sovrappeso;
• sollevamento pesi regolare;
• disturbi ormonali.

Il rischio di sviluppare la malattia aumenta sotto l'influenza dei seguenti fattori:

• predisposizione genetica, compresa una violazione della sintesi del collagene;
• età avanzata - nel corso degli anni, le pareti dei vasi sanguigni perdono elasticità;
• gravidanza - aumenta il carico sui vasi cavernosi;
• Sesso: nelle donne, le malattie venose si verificano più spesso che negli uomini, in quanto hanno un livello più alto di estrogeni.

Meccanismo di sviluppo della patologia

Processi stagnanti contro lo sfondo di attività insufficiente, indebolimento del tono delle pareti venose, anomalie nella struttura delle valvole - il risultato di tutti questi disturbi è il ristagno del sangue nelle vene e la loro espansione.

Il lume nei vasi aumenta, il che impedisce la chiusura dei lembi della valvola. Di conseguenza, si sviluppa un'insufficienza valvolare, una condizione in cui questo apparato svolge scarsamente la funzione di prevenire il deflusso di sangue dalla parte sbagliata.

Col passare del tempo, i processi congestizi aumentano e la pressione nelle vene aumenta. Aumenta la permeabilità delle loro pareti e il plasma inizia a filtrare nel tessuto circostante - è così che le gambe si gonfiano.

A causa della ridotta circolazione del sangue, i metaboliti si accumulano nei vasi. Si verifica una coagulazione del sangue locale, si attivano i leucociti, aumenta la concentrazione di radicali liberi e mediatori infiammatori locali.

Idealmente, parte della linfa dovrebbe fluire nelle vene. Ma a causa della maggiore pressione nei vasi, questo processo è disturbato, il che causa un malfunzionamento del sistema linfatico e aggrava il disturbo metabolico. Di conseguenza, i tessuti molli sono coinvolti nel processo patologico, le ulcere trofiche si formano sulla pelle.

Il meccanismo dell'origine dell'insufficienza venosa è illustrato nella figura:

Forme e gradi

L'insufficienza venosa è classificata in acuta, cronica e valvolare. Le differenze tra le tre forme della malattia sono nella localizzazione dei disturbi del flusso sanguigno. Il WHV colpisce le vene profonde delle gambe, CVI - superficiale, CVI - perforante.

Un'altra differenza nell'insufficienza venosa cronica che colpisce gli arti inferiori è la divisione della sua patogenesi in stadi utilizzando il sistema di classificazione CEAP. Sulla base, viene elaborato un codice che descrive le condizioni del paziente. Ad esempio, tali - C4a, S, Es, Ap, Pr, 3, 12.