Trattamento chirurgico della stenosi subaortica

Shevchenko Yu.L., Popov LV, Gorokhovatsky Yu.I., Gudymovich V.G., Zayniddinov F.A.

La stenosi aortica congenita è caratterizzata dalla presenza di un ostacolo anatomico al rilascio di sangue dal ventricolo sinistro nell'aorta. La prima descrizione morfologica della stenosi aortica congenita appartiene a Boneti (1700) e Morgagni (1769). Dopo un secolo e mezzo, analizzando una serie di osservazioni sulla stenosi aortica, N.Chevers (1842) identificò una forma anatomica sconosciuta fino a quel momento - stenosi sottovalvolare.

Tra i pazienti affetti da anomalie nello sviluppo del sistema cardiovascolare, la stenosi aortica congenita si verifica nel 2-5% dei casi (Lyud, MN, 1973, Nadas A., 1977; Bircks W., Kitchner D., 1994). In Russia, secondo V.N. Getmansky (1984), circa 1.000 bambini nascono ogni anno con varie forme anatomiche di stenosi aortica. La forma anatomica più comune del difetto è la stenosi della valvola (fino al 70%).

La stenosi sottovalvolare è osservata nel 20-25% dei pazienti e sopravalvolare nel 5-7% dei pazienti. Nel 12% dei casi si osserva una combinazione di varie forme di stenosi. Dall'apparizione delle prime lamentele, si è verificata una rapida evoluzione del vizio (Ananod R. et al., 1997; Kiraly P. et al., 1997).

Nell'1-1% dei pazienti, la causa della morte è "morte improvvisa", la cui causa principale è rappresentata da vari disturbi del ritmo associati all'insufficienza coronarica relativa (Kitchiner D. et al., 1994). Nel 2-12% dei casi, il decorso della malattia è complicato dallo sviluppo di endocardite infettiva di vari gradi di attività. Le principali varianti morfologiche della stenosi subaortica fibrosa sono le seguenti:

• Stenosi anulare (collare circostante localizzato, che copre circolarmente il tratto di uscita del ventricolo sinistro e si attacca sia al setto interventricolare che alla valvola mitrale anteriore);
• Stenosi semilunare o cribriforma (deposizione semicircolare di tessuto fibroso sulla valvola anteromediale della valvola mitrale o sul setto interventricolare);
• Stenosi a forma di tunnel (l'ostruzione è formata dal segmento diffuso del percorso di uscita del ventricolo sinistro);
• Varie anomalie della valvola mitrale, che portano alla stenosi del tratto di uscita del ventricolo sinistro (attaccamento anormale della valvola mitrale anteriore, aneurisma della valvola mitrale anteriore, deformazione del "paracadute" della valvola mitrale, ecc.).

Paziente di 17 anni, è stato ricoverato al Centro Nazionale di Chirurgia Toracica e Cardiovascolare. San Giorgio 18.09.07. Al ricevimento si lamentava di affaticamento, mancanza di respiro con uno sforzo moderato. Dall'anamnesi: durante l'infanzia soffriva di frequenti raffreddori, all'età di 4 anni gli era stata diagnosticata la CHD, la sua tolleranza all'attività fisica rimaneva elevata, si sentiva bene soggettivamente e non protestava attivamente.

Periodicamente preoccupato per mancanza di respiro, interruzioni nel lavoro del cuore con un leggero sforzo fisico. Non ha cercato aiuto medico, non ha assunto farmaci. All'esame: la condizione generale è soddisfacente. Costruisci normostenichesky. Nutrizione normale Pelle e mucose di colore e umidità normali. Sistema muscolo-scheletrico senza patologia.

Nelle percussioni dei polmoni: suono polmonare chiaro. BH 15 al minuto Durante l'auscultazione: respirazione vescicolare, eseguita su tutti i reparti. Nessun respiro sibilante. I confini della ottusità cardiaca relativa e assoluta del cuore non sono estesi. I suoni del cuore sono un soffio sistolico chiaro, ritmico, duro con un massimo all'apice. HR 70 al minuto, pressione sanguigna 110/80 mm Hg. Art. Pulsazione sulle principali arterie periferiche salvate. Segni di vene varicose safeniche degli arti inferiori non sono stati rilevati. Da altri organi e sistemi, i patologi non sono stati identificati.

Un echoCG ha rivelato una combinazione di stenosi valvolare e subvalvolare pronunciata della valvola aortica (Fig. 1a-c). Gradiente al livello della membrana subaortica: 84 mm Hg medi. Art., Il massimo 150 mm Hg. Art. (Fig. 1d). La dimensione dell'atrio sinistro è di 3,5 cm, il ventricolo destro è 2,4 cm, lo spessore del setto interventricolare è di 1,9 cm Il ventricolo sinistro: ovviamente, la dimensione diastolica è di 4,2 cm, ovviamente il volume diastolico è 78 ml, ovviamente la sistolica misura - 2,3 cm, il volume sistolico - 18 ml. Il diametro dell'anello della valvola aortica è 1,9 cm.

Stenosi della valvola aortica: che cos'è, come trattarla e se vale la pena avere paura

La stenosi aortica (AS) è la malattia cardiaca più comune negli adulti (20-25% del numero di tutti i difetti), si verifica 4 volte più spesso nei maschi. Una caratteristica del gruppo di malattie a cui appartiene l'UA è la comparsa di gravi disturbi emodinamici, danni alla funzione dei singoli organi interni.

Inoltre, la stenosi aortica ha un decorso lento, causato da uno strato muscolare LV ben sviluppato in grado di compensare a lungo termine una pressione elevata.

Cos'è la stenosi aortica?

La stenosi aortica è un restringimento organico dell'area del tratto di efflusso del ventricolo sinistro, causato dalla calcificazione delle cuspidi della valvola o dalle sue anomalie congenite, che creano una barriera per spingere il sangue dalla cavità ventricolare sinistra nell'aorta.

Una variante isolata della stenosi aortica è un caso estremamente raro (non più del 4% del numero totale), principalmente l'AU è combinato con altri difetti cardiaci. Più spesso, è una condizione acquisita a causa di processi degenerativi nei tessuti delle valvole; meno comunemente, un'anomalia congenita della struttura (bicuspide, valvola a foglia singola).

Secondo il livello di restringimento della bocca aortica, ci sono: stenosi valvolare, sottovalvolare e sopravalvolare. La stenosi valvolare stessa è la più comune (le valvole a valvola fibrosa sono saldate l'una all'altra, appiattite e deformate).

La stenosi del tratto ventricolare sinistro esterno (LV) crea una barriera al flusso sanguigno e nella sistole LV forma un gradiente di pressione sulla valvola aortica. Al fine di mantenere il volume minuto del sangue, la frequenza cardiaca aumenta, la diastole si accorcia e il tempo di espulsione del sangue dal ventricolo sinistro viene esteso. A causa dello svuotamento insufficiente del VS, la pressione diastolica intraventricolare risultante aumenta. Per mantenere una frazione di eiezione sufficiente, l'ipertrofia miocardica LV si sviluppa secondo un tipo concentrico. Le capacità compensative del cuore sono in grado di mantenere una sufficiente emodinamica per lungo tempo. Il cuore ipertrofico nelle fasi correnti dell'AU diventa enorme. L'aumento graduale del postcarico riduce la dilatazione FV e LV e il decompensamento circolatorio viene a sostituire l'ipertrofia. L'interruzione dei meccanismi compensatori contribuisce allo sviluppo dell'insufficienza cronica dei vasi coronarici (un aumento del miocardio richiede un maggiore apporto di sangue). Il risultato dei processi di cui sopra è lo sviluppo di insufficienza ventricolare sinistra, ipertensione passiva a piccoli cerchi e congestione nella circolazione polmonare.

L'area normale del foro AK è 2 cm 2 / m 2 della superficie del corpo umano (3-4 cm 2). I sintomi di disturbi emodinamici si sviluppano quando l'area di AK si restringe a ¼ dal valore normale iniziale.

Sintomi di stenosi aortica

A causa delle elevate capacità compensatorie dell'UA negli adulti per lungo tempo non ha manifestazioni. I sintomi possono essere assenti 20-30 anni dall'esordio della malattia.

Sintomi soggettivi di AS:

• Affaticamento, mancanza di respiro durante lo sforzo, diminuzione della capacità lavorativa;
• Vertigini, svenimento;
• Dolore nella regione pericardica, palpitazioni;
• Più raramente - dolore addominale, sangue dal naso;
• Nei casi avanzati, i sintomi di insufficienza cardiaca.

• Impulso - riempimento basso, a forma di plateau;
• Tendenza alla bradicardia e all'ipotensione;
• Alla palpazione - impulso apicale lentamente crescente, alto, resistente, spostato a sinistra e verso il basso;

Segni auscultati

Queste auscultazioni hanno un grande valore diagnostico:

1. Il soffio sistolico è grossolano, con una proiezione nel secondo spazio intercostale sul bordo dello sterno a destra, che è ben condotto nella regione di tacca giugulare, sulle arterie carotidie, l'apice del cuore. Questo è il rumore dell'esilio a media frequenza che appare alla fine del tono I.
2. Clicca per aprire l'AK - ascoltando il tono aggiuntivo durante la sistole, si verifica dopo il tono I, si sente meglio sul bordo sinistro dello sterno;
3. Tono paradossale diviso II;
4. Ascoltare il tono IV.

Su ECG, grave ipertrofia e sovraccarico di LV (depressione del segmento ST, inversione profonda delle onde T nella parte sinistra del torace e aVL), aumento dell'ampiezza del QRS, blocco del LNPG, blocco AV dei vari gradi.

Sulla grafica RoG del GPO, i cambiamenti diventano evidenti quando la stenosi AK viene trascurata. C'è un arrotondamento dell'apice ipertrofico, dilatazione della parte ascendente dell'aorta distale alla stenosi, calcificazione dell'AK.

I criteri AS secondo EchoCG sono:

• un aumento dello spessore delle pareti del LV e MZHP;
• Fusibile AK inattiva, ispessita, fibrosa;
• Elevato gradiente di pressione del trans-valvola secondo l'ecocardiografia Doppler.

Classificazione e grado di manifestazione della patologia

Il restringimento del tratto esterno può essere formato a diversi livelli:

1. In realtà valvola aortica;
2. Bicuspide congenito deformato AK;
3. Stenosi sottovalvolare;
4. Stenosi subaortica fibrosa o muscolare (valvolare-subvalvolare);
5. Stenosi della valvola eccessiva.

Classificazione della stenosi aortica per gravità:

1. Grado I - stenosi moderata (compensazione completa). I segni dell'AU vengono rilevati solo durante l'esame fisico;
2. Grado II - stenosi grave (insufficienza cardiaca latente) - sono presenti disturbi non specifici (affaticamento, sincope, diminuzione della tolleranza allo sforzo); la diagnosi è verificata secondo l'ecocardiografia, ECG;
3. Grado III - stenosi grave (insufficienza coronarica relativa) - sintomi simili all'angina, compaiono sintomi di scompenso del flusso sanguigno;
4. IV grado - stenosi critica (grave scompenso) - ortopedico, congestione in entrambi i circoli di circolazione sanguigna;

Sintomi e trattamento della stenosi subaortica

La stenosi subaortica ipertrofica idiopatica è una malattia ereditaria, la cui caratteristica è un aumento anormale del ventricolo sinistro associato al processo del setto interventricolare. L'area ipertrofica limita il lavoro del muscolo cardiaco, con conseguente alterazione della circolazione sanguigna. Questo disturbo si riferisce a un tipo di cardiomiopatia. La stenosi aortica si verifica più spesso negli uomini, viene trasmessa geneticamente, in rari casi questa patologia viene fissata nei neonati.

Meccanismo di sviluppo ed eziologia

Quando si pompa il sangue tra i setti e i lembi valvolari, viene creata una certa quantità di pressione. Di conseguenza, la foglia anteriore si avvicina al setto, diminuisce parallelamente alla cavità del ventricolo sinistro, ciò non consente al cuore di funzionare correttamente e monitorare il rilascio di sangue. Con l'aumentare dello sforzo fisico, il ventricolo sinistro si espande, il setto e la foglia della valvola mitrale si allontanano l'uno dall'altro, aggravando il quadro clinico. Le seguenti cause contribuiscono allo sviluppo della stenosi aortica:

• dipendenza genetica;
• alta pressione sanguigna frequente;
• patologia delle valvole cardiache;
• danno al muscolo cardiaco durante le convulsioni;
• disordini metabolici nel corpo (malattie della tiroide, diabete);
• assunzione insufficiente di vitamine (tiamina);
• cattive abitudini (ad esempio, alcolisti esperti sono più spesso malati);
• nutrizione sportiva (steroidi anabolizzanti);
• infezioni virali (Coxsackie, virus dell'herpes);
• l'impatto negativo dei farmaci chemioterapici;
• infezioni che colpiscono il muscolo cardiaco.

Inoltre, la stenosi subaortica può provocare radiazioni utilizzate nel trattamento dei tumori. Le malattie del tessuto connettivo influenzano negativamente il funzionamento del cuore. Sarcoidosi, l'amiloidosi causa questa malattia. Provoca patologia e accumulo di ferro nei tessuti del muscolo cardiaco.

Fatto interessante: la stenosi subarteriosa è la causa della maggior parte delle morti negli atleti.

Quadro clinico

I sintomi della stenosi subaortica dipendono dallo stadio della malattia, dall'età del paziente, dalla presenza di malattie concomitanti e dai fattori di predisposizione. I segni principali sono: dolore pressante, dolori al petto, vertigini e svenimento dopo uno sforzo fisico. Come risultato del carico sull'atrio sinistro, viene registrata un'aumentata pressione arteriosa. Si osservano anche i seguenti sintomi:

• accumulo di liquido nella cavità addominale;
• versamento pleurico;
• gonfiore degli arti inferiori;
• la pressione venosa centrale aumenta;
• il colore della pelle non è cambiato.

Come risultato di una valvola mitrale deformata, si sente un rumore auscultatorio. Nella posizione verticale del corpo, il rumore aumenta e in posizione orizzontale diminuisce. Sull'arteria carotide, puoi sentire la doppia pulsazione. Nell'ultimo stadio grave, si osserva uno spostamento dei suoni del cuore superiore, a volte raddoppiandoli. In una fase avanzata, l'insufficienza cardiaca congestizia si unisce.

complicazioni

La stenosi aortica con trattamento intempestivo o scorretto può dare una serie di complicanze. Come risultato della riduzione dell'afflusso di sangue dal ventricolo sinistro, si sviluppa un'insufficienza cardiaca, una disfunzione delle valvole. Così come l'aumento delle dimensioni dei ventricoli impedisce il flusso di sangue, può essere invertito. Questa patologia influisce negativamente sul lavoro del cuore, rallenta la sua contrazione.

La malattia causa l'accumulo di liquidi nell'addome (ascite), polmoni, arti inferiori. Ciò è dovuto alla disfunzione del muscolo cardiaco, che pompa il sangue in modo difettoso. Flusso sanguigno indebolito provoca la comparsa di aritmie (interruzioni delle contrazioni cardiache). Può verificarsi un'embolia, a seguito della quale si sviluppano ictus e arresto cardiaco.

diagnostica

Alla prima manifestazione dei sintomi, dovresti consultare un cardiologo. Per cominciare, conduce un sondaggio del paziente, raccoglie una storia di vita. Dopo che ricorre ad un esame fisico (misura il polso, la pressione sanguigna, esamina la pelle, ascolta auscultatorio i suoni del cuore). Il prossimo stadio informativo è l'elettrocardiografia.

Sull'ECG, puoi vedere segni oggettivi di cambiamenti patologici nel muscolo cardiaco. I denti Q sono nelle viste laterali e inferiori. T onda nel rapimento al seno. L'asse elettrico è deviato a sinistra. Il polo corto PQ è caratterizzato da una parte iniziale modificata.

ecocardiografia

Questo è il metodo più informativo per la rilevazione della stenosi subaortica ipertrofica. Ci sono determinati criteri per fare una diagnosi. Aumento asimmetrico del setto interventricolare. I confini del ventricolo sinistro sono ridotti, la restrizione di movimenti di una divisione tra ventricoli. La valvola aortica è leggermente chiusa.

Vettore di pressione intraventricolare a riposo 30 mm Hg, con carico crescente - 50 mm Hg. Art. L'angolo di inclinazione della valvola mitrale è ridotto. C'è una sporgenza oltre i normali limiti della valvola mitrale, può sviluppare il suo fallimento. In alcuni casi, la stenosi subaortica ipertrofica si distingue per la posizione del focus patologico.

Esistono quattro tipi di localizzazione della patologia. Il primo tipo è caratterizzato dalla posizione sulla parte anteriore della partizione (si verifica nel 10% dei casi). Il secondo si trova sul setto interventricolare anteriore e posteriore (20%). Il terzo ha localizzazione sul retro del setto interventricolare (frequenza 52%). Un altro luogo di localizzazione è del 18%.

Imaging a risonanza magnetica

Nello studio della stenosi subaortica ipertrofica, questa procedura ha i suoi vantaggi. La tecnica di manipolazione è indolore, non c'è radiazione, non c'è bisogno di usare un agente di contrasto. Con i moderni progressi in medicina, puoi ottenere un'immagine tridimensionale. Sfortunatamente, non tutti possono eseguire la risonanza magnetica. I pazienti con pacemaker o mini-defibrillatore sono severamente vietati.

La procedura non è economica, perché non tutti possono permetterselo. La risonanza magnetica consente di esaminare il margine superiore del cuore e di tracciare in dettaglio il lavoro dei ventricoli. Puoi vedere alcune posizioni del cuore durante la sistole e la diastole. Questo aiuta a identificare la contrattilità di alcune aree del muscolo cardiaco e determinare la posizione del processo patologico. Ulteriori metodi di ricerca, oltre alla risonanza magnetica, includono cateterizzazione cardiaca, angiografia e scintigrafia miocardica.

aiutare

La terapia deve essere mirata a prevenire le malattie cardiache e ad eliminare l'insufficienza cardiaca. L'obiettivo principale del trattamento della stenosi ipertrofica subaortica è di stabilizzare le contrazioni del ventricolo sinistro e migliorare la sua resistenza. Si raccomanda di limitare le manifestazioni ostruttive. Il trattamento chirurgico è usato nei casi gravi della malattia. In contrasto con la stenosi aortica, la terapia conservativa è efficace.

Dei farmaci farmacologici prescritti B-bloccanti (Anaprilina, Atenololo, Metoprololo, Concor). Si fermano mancanza di respiro, angina. Controindicazioni all'uso di questi farmaci è il broncospasmo. Per ricordare, i V-bloccanti con azione farmacologica simpaticomimetica non possono essere consumati.

Quando inefficace o vietare l'uso di B-bloccanti designare antagonisti del calcio. Normalizzano la frequenza cardiaca, la pressione, influenzano positivamente il rilassamento muscolare durante la diastole. Questo gruppo farmacologico include: Verapamil e Diltiazem. La restrizione dell'uso è una violazione della conduttività e del funzionamento scorretto del ventricolo sinistro.

Come terapia aggiuntiva, vengono prescritti farmaci antiaritmici. Questo gruppo include disopiramide, amiodarone o sotalolo. Negli ultimi stadi della stenosi subaortica ipertrofica, in presenza di insufficienza cardiaca, vengono prescritti diuretici (Furosemide, Lasix). Gli antibiotici possono essere raccomandati per la prevenzione dell'endocardite infettiva.

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico viene utilizzato in caso di inefficacia della terapia farmacologica, con un decorso grave della malattia. Indicazioni per la chirurgia: insufficienza della valvola aortica, il gradiente medio di pressione è 50 mm Hg, ipertrofia ventricolare sinistra. Così come un aumento della pressione sanguigna, come risposta alle prove di stress. Esistono due tipi di operazioni per la stenosi subaortica: sostituzione della valvola con un analogo artificiale e resezione del setto interventricolare (miectomia).

La protesi della valvola mitrale consente di ripristinare la capacità del ventricolo sinistro, per normalizzare la gittata cardiaca. Assegnare l'inefficienza della resezione e i cambiamenti strutturali della valvola stessa. La miectomia viene eseguita per ridurre il setto ipertrofico. Secondo le statistiche, l'operazione ha conseguenze favorevoli nel 70% dei casi.

Cardiologo - un sito sulle malattie del cuore e dei vasi sanguigni

Cardiochirurgo online

Stenosi aortica

La stenosi aortica causa un'ostruzione progressiva del tratto di efflusso del ventricolo sinistro. L'ostruzione porta a ipertrofia ventricolare sinistra concentrica e sintomi classici della stenosi aortica come insufficienza cardiaca, svenimento, angina da sforzo. La stenosi aortica può essere valvolare, subvalvolare e sopravalvolare. Senza trattamento, la stenosi aortica porta a complicazioni gravi e alla morte.

Normalmente, l'area dell'orifizio della valvola aortica è 3-4 cm 2, in caso di stenosi aortica grave, diventa inferiore a 1 cm 2. Normalmente, non vi è un gradiente di pressione significativo sui lati opposti della valvola aortica e, in caso di stenosi aortica grave, il gradiente medio di pressione della valvola trans può superare 50 mm Hg. Art. Tuttavia, poiché il gradiente di pressione dipende sia dal grado di restringimento della valvola aortica che dal flusso sanguigno, non si può fare affidamento solo su questo indicatore.

eziologia

Valvola stenosi aortica

La stenosi aortica della valvola può essere causata da diversi fattori, tra cui la stenosi aortica congenita, i reumatismi, la valvola aortica bicuspide e la calcificazione isolata della valvola aortica (stenosi aortica senile).

Negli Stati Uniti, la calcificazione aortica isolata è la causa più comune di stenosi aortica. In questa malattia, il calcio si deposita nei punti di contatto delle valvole. Si pensava che questo fosse semplicemente il risultato dell'usura meccanica delle valvole, che si verificava nella sesta o settima decade di vita, ma sempre di più
I dati indicano il ruolo dell'aterosclerosi nella patogenesi della malattia. La calcificazione della valvola aortica e la stenosi aortica senile sono state associate a tali fattori di rischio per l'aterosclerosi come fumo, ipertensione arteriosa e iperlipoproteinemia. Inoltre, la calcificazione della valvola aortica può verificarsi nella malattia di Paget e nella fase terminale della malattia renale cronica. Con la stenosi aortica senile, aumenta il rischio di infarto miocardico e di morte per malattie cardiovascolari.

La valvola aortica bicuspide si verifica nell'1-2% delle persone, più spesso negli uomini; tra i parenti di primo grado di un paziente con valvola aortica bicuspide, la sua prevalenza è del 9%. Sono possibili sia la stenosi sia l'insufficienza della valvola aortica bicuspide. A volte la stenosi aortica grave si sviluppa in giovane età, ma di solito si manifesta in 40-60 anni. La valvola aortica bicuspide è combinata con la coartazione dell'aorta, con dilatazione della radice aortica, con una predisposizione alla dissezione dell'aneurisma aortico. Una singola valvola aortica si apre a spese di una singola commessura; questo è un difetto molto raro che di solito porta a una grave stenosi aortica in tenera età.

La stenosi aortica reumatica è solitamente associata a insufficienza aortica e difetti della valvola mitrale. Nei paesi sviluppati, i reumatismi sono una rara causa di grave stenosi aortica isolata.

Stenosi aortica sottovalvolare (stenosi subaortica)

Questo è un difetto congenito, ma alla nascita potrebbe non manifestarsi. Sotto la valvola aortica nel tratto di efflusso del ventricolo sinistro, di solito c'è una membrana con un'apertura, che spesso viene a contatto con la cuspide anteriore della valvola mitrale. In casi più rari, l'ostruzione non è causata dalla membrana, ma dal rullo muscolare nel tratto di efflusso del ventricolo sinistro. La patogenesi della stenosi aortica sottovalvolare non è chiara, tuttavia, si ritiene che questa sia una risposta adattativa dovuta alla compromissione della dinamica emodinamica nel tratto di efflusso del ventricolo sinistro. La stenosi aortica sottovalvolare può essere combinata con altri difetti ostruttivi del cuore sinistro, inclusa la coartazione dell'aorta, come parte della sindrome di Sean. La stenosi aortica subvalvolare può ripresentarsi anche dopo la resezione della membrana. Talvolta la stenosi aortica sottovalvolare è difficile da distinguere dalla cardiomiopatia ipertrofica, specialmente con grave ipertrofia miocardica secondaria del ventricolo sinistro.

Stenosi aortica valvolare

La stenosi aortica valvolare è rara. Può essere parte di sindromi ereditarie, come la sindrome di Williams (ipercalcemia idiopatica, caratteristiche facciali grottesche, ritardo dello sviluppo, bassa statura e stenosi multipla dell'aorta e rami dell'arteria polmonare), oltre a svilupparsi a seguito della deposizione di lipoproteine ​​in forme gravi di iperlipoproteinemia ereditaria. L'ostruzione si trova sopra la valvola nell'aorta ascendente.

patogenesi

Sovraccarico di pressione

Tutte le forme di stenosi aortica sono caratterizzate dalla presenza di un'ostruzione all'espulsione dal ventricolo sinistro, con gli anni in cui l'ostruzione progredisce. Il mantenimento della gittata cardiaca in condizioni di elevato carico post-trattamento si verifica a causa di un aumento della pressione sistolica nel ventricolo sinistro, che aumenta la tensione nella sua parete. In risposta a questo, si verifica l'ipertrofia concentrica compensatoria del ventricolo sinistro. Secondo la legge di Laplace, l'aumento dello spessore del miocardio del ventricolo sinistro riduce lo stress nella sua parete: è uguale alla pressione nella cavità del ventricolo moltiplicata per il raggio della cavità e divisa per lo spessore della parete raddoppiata.

Funzione diastolica ventricolare sinistra

La funzione diastolica del ventricolo sinistro è determinata dal suo rilassamento (processo attivo) e conformità (ovvero, una variazione di volume in risposta a un cambiamento di pressione - dV / dP). L'aumento dopo il carico e l'ipertrofia ventricolare sinistra portano ad una diminuzione della sua compliance e, di conseguenza, alla disfunzione diastolica. La proporzione di riempimento diastolico precoce del ventricolo sinistro diminuisce, il contributo di sistole atriale aumenta.

Ischemia miocardica

Il fabbisogno miocardico di ossigeno dipende dalla frequenza cardiaca, dalla contrattilità miocardica e dalla tensione nella parete ventricolare. Nel corso del tempo, l'ipertrofia ventricolare sinistra non è sufficiente a mantenere bassa tensione nella parete del ventricolo sinistro sullo sfondo di post-carico sempre crescente. Quando la stenosi aortica diventa grave, la tensione nella parete del ventricolo sinistro aumenta e con essa aumenta la necessità del miocardio per l'ossigeno. Ipertrofia ventricolare sinistra e disfunzione diastolica portano ad un aumento della pressione diastolica nel ventricolo sinistro. Per questo motivo, la pressione di perfusione nelle arterie coronarie diminuisce e i loro piccoli rami subendocardici sono schiacciati. Di conseguenza, la riserva coronarica diminuisce e la discrepanza tra la domanda di ossigeno miocardico e la sua somministrazione porta all'angina pectoris.

corso

La curva di sopravvivenza per la stenosi aortica in assenza di trattamento è descritta da Braunwald e Ross ed è mostrata nella figura.

Figura. Sopravvivenza nel corso naturale della stenosi aortica.

La stenosi aortica è a lungo asintomatica - questo è un periodo latente. La mortalità durante questo periodo non è quasi aumentata. Con la stenosi aortica severa asintomatica, il rischio di morte improvvisa non supera il 2% all'anno.

La durata del periodo di latenza dipende dall'eziologia della stenosi aortica, tuttavia esistono forti differenze individuali. In generale, con la stenosi aortica asintomatica, il gradiente medio di pressione aumenta di circa 7 mm Hg all'anno. Art., E l'area della buca è ridotta di 0,12-0,19 cm 2.

Poiché il tasso di progressione della stenosi aortica è imprevedibile, i pazienti devono essere avvertiti che dovrebbero consultare un medico in caso di disturbi.

Dopo la comparsa di lamentele, la mortalità, se non quella di eseguire protesi, aumenta drammaticamente.

Con l'angina pectoris, la metà dei pazienti senza trattamento chirurgico muore entro 5 anni, con svenimento - entro 3 anni e con insufficienza cardiaca - entro 2 anni.

Nella stenosi aortica grave, clinicamente evidente, la morte improvvisa è possibile a causa di ipotensione arteriosa o disturbi del ritmo causati da ischemia, ipertrofia e disfunzione sistolica del ventricolo sinistro.

Quadro clinico

La comparsa di disturbi di solito indica una grave stenosi aortica e richiede la considerazione dell'operazione.

Angina pectoris

Nella stenosi aortica grave, la discrepanza tra domanda e erogazione di ossigeno miocardico, ischemia sottostante, è dovuta all'elevata pressione diastolica nel ventricolo sinistro, ridotta perfusione miocardica, aumento della tensione nella parete ventricolare sinistra. Inoltre, l'angina può verificarsi a causa di concomitante malattia coronarica. L'aterosclerosi coronarica nella stenosi aortica grave è comune: nel 40-80% dei pazienti con angina e nel 25% dei pazienti senza angina.

svenimenti

La stenosi aortica previene un aumento della gittata cardiaca riducendo OPSS (ad esempio, sotto l'effetto di droghe o reazioni vascolari). L'ipotensione emergente può portare a condizioni pre-inconscie, svenimenti, shock e persino la morte. Inoltre, possono verificarsi svenimenti a causa di aritmie ventricolari e sopraventricolari, deficit baroriflesso e dilatazione vascolare riflessa durante un sovraccarico del ventricolo sinistro con pressione.

Insufficienza cardiaca

L'insufficienza cardiaca si manifesta per mancanza di respiro durante lo sforzo, ortopnea, attacchi notturni di asma cardiaco e affaticamento; Alla base di questi sintomi c'è la disfunzione sistolica e diastolica del ventricolo sinistro.

Esame fisico:

impulso

I segni caratteristici della stenosi aortica sono un lento aumento dell'onda di polso nelle arterie carotidi e un impulso lento e piccolo. Tuttavia, nei pazienti anziani con vasi intransigenti, nonché con concomitante insufficienza aortica, il polso nelle arterie carotidi può essere normale nonostante la stenosi aortica.

Con la stenosi della pre-valvola e della sub-valvola, questi sintomi sono rari.

palpazione

Con l'ipertrofia del ventricolo sinistro e la dimensione normale della sua cavità, è caratteristico un impulso apicale lungo ma non diffuso. Un doppio impulso apicale si verifica nella sistole atriale a causa della non conformità del ventricolo sinistro, corrisponde all'onda A dell'impulso delle vene giugulari e del quarto tono cardiaco. Nel secondo spazio intercostale, il tremore sistolico può essere palpato a destra.

auscultazione

Il classico rumore della stenosi aortica è un rumore mesosistolico, meglio sentito dall'alto al margine destro dello sterno e condotto sui vasi del collo. Con una valvola aortica bicuspide mobile, il tono di apertura della valvola aortica può precedere il rumore. Più la stenosi è grave, più il rumore è lungo e più tardi raggiunge il massimo. Il volume del rumore potrebbe non corrispondere alla gravità della stenosi aortica. Il tono cardiaco nella stenosi aortica di solito non è cambiato. Man mano che la stenosi aortica progredisce, la componente aortica dell'II tono diventa più silenziosa e alla fine scompare, l'II tono diventa silenzioso e insensibile. Nella stenosi aortica grave, la divisione dell'II tono diventa spesso paradossale a causa del fatto che aumenta il tempo di espulsione del sangue attraverso l'apertura stretta della valvola aortica. L'aspetto di III tono indica una diminuzione della funzione sistolica del ventricolo sinistro. Il tono cardiaco IV è abbastanza comune e si verifica a causa della ridotta compliance del ventricolo sinistro.

L'auscultazione viene effettuata con attenzione in modo da non perdere altri rumori. Quindi, la stenosi aortica è spesso accompagnata da insufficienza aortica. Vari test aiutano a distinguere il rumore della stenosi aortica dal rumore nella cardiomiopatia ipertrofica e nell'insufficienza mitralica.

diagnostica

Nella grave stenosi aortica isolata, l'ECG di solito mostra segni di un aumento dell'atrio sinistro (nell'80% dei casi) e dell'ipertrofia ventricolare sinistra (nell'85% dei casi).

Una radiografia del torace può essere perfettamente normale anche con la stenosi aortica critica. A causa dell'ipertrofia ventricolare sinistra concentrica
l'ombra del cuore può assumere la forma di uno stivale. In caso di disfunzione sistolica del ventricolo sinistro o concomitante insufficienza aortica, è possibile la cardiomegalia. Nella stenosi aortica senile grave, le radiografie talvolta mostrano aree di calcificazione della valvola aortica e radice aortica. Spesso c'è una dilatazione post-stenotica dell'aorta ascendente.

ecocardiografia

Transthoracic EchoCG è il metodo migliore per diagnosticare la stenosi aortica, che consente di determinarne la causa, la localizzazione e valutare la gravità. EchoCG viene eseguito in tutti i pazienti con sospetta stenosi aortica. Dopo aver stabilito la diagnosi, il paziente deve essere monitorato regolarmente in modo da non perdere la comparsa di disturbi. La periodicità dell'ecoGG dipende dalla gravità della stenosi: nella stenosi grave, viene eseguita ogni anno, con moderata - ogni 2 anni, con luce - ogni 5 anni. EchoCG è richiesto quando appaiono nuovi reclami.

• L'asse lungo parasternale del ventricolo sinistro nei modi bidimensionale e M-modale è la posizione migliore per scoprire la causa della stenosi aortica e valutarne la gravità, misurare le dimensioni del ventricolo sinistro e lo spessore delle sue pareti. In questa posizione, la linea di chiusura della normale valvola aortica tricuspide si trova nel mezzo del tratto di efflusso del ventricolo sinistro. La linea di chiusura della valvola aortica bicuspide si trova spesso in posizione eccentrica, di solito è spostata indietro. Con la stenosi aortica congenita e reumatica, è possibile osservare l'arrotondamento a cupola delle valvole. Nelle modalità bidimensionale e M-modale, è possibile valutare la gravità dell'ipertrofia ventricolare sinistra, un aumento delle cavità del ventricolo sinistro e dell'atrio sinistro. Nella stessa posizione, in modalità bidimensionale, determinare il diametro del tratto di efflusso del ventricolo sinistro (per sostituirlo nell'equazione di continuità del flusso, vedere di seguito). Inoltre, qui è possibile identificare la stenosi aortica sottovalvolare e sopravalvolare. Con la stenosi aortica subvalvolare, le foglie della valvola aortica si muovono normalmente e una membrana sottile è visibile sotto di esse. Lo studio Color Doppler consente di vedere l'ostruzione davanti alla valvola e, spesso, l'insufficienza aortica, la cui causa è la chiusura incompleta delle valvole danneggiate dal getto stenotico che le colpisce. La stenosi aortica sopravalvolare può anche essere vista in modalità bidimensionale e con l'aiuto dello studio Doppler a colori.

• Asse corto parasternale del ventricolo sinistro - la posizione migliore per stabilire la causa della stenosi aortica congenita. Prestare attenzione alle commessure e al foro della valvola (vedere la figura).

Figura. Rappresentazione schematica delle malformazioni congenite della valvola aortica con ecocardiografia sull'asse corto parasternale.

• La posizione apicale a cinque camere spesso consente di inviare un raggio ultrasonico per lo studio Doppler parallelo al flusso stenotico. In questa posizione, il flusso sanguigno attraverso la valvola aortica viene misurato utilizzando uno studio Doppler a onda costante e, con l'aiuto del flusso di impulsi, nel tratto di efflusso del ventricolo sinistro; queste misurazioni sono necessarie per calcolare l'area di apertura della valvola aortica utilizzando l'equazione della continuità del flusso.

• Uno studio Doppler ad onda costante deve essere eseguito da tutte le posizioni possibili, compreso il parasternale soprasternale e destro, al fine di ottenere la massima velocità del flusso sanguigno attraverso la valvola aortica. Misurare il diametro dell'aorta ascendente, nonché escludere la coartazione dell'aorta, in particolare con la valvola aortica bicuspide.

Un'ecocardiografia transesofagea spesso consente la misurazione planimetrica diretta dell'area di apertura della valvola aortica. Inoltre, consente di vedere molto bene la struttura della valvola nella stenosi aortica congenita. A volte è necessario un EchoCG transesofageo per una diagnosi differenziale della stenosi aortica sottovalvolare con cardiomiopatia ipertrofica e stenosi valvolare.

Ecocardiografia da sforzo con dobutamina ed esercizio fisico - vedi qui.

Calcoli emodinamici

Lo studio Doppler viene utilizzato per valutare il gradiente di pressione trans-valvolare e l'area dell'orifizio della valvola aortica.

L'equazione di Bernoulli modificata (ΔP = 4V 2, dove ΔP è il gradiente di pressione e V è la velocità del flusso sanguigno attraverso l'orifizio) viene utilizzata per calcolare i gradienti di pressione transnattuale massima e media. La velocità massima del flusso sanguigno attraverso la valvola aortica viene misurata da tre posizioni: dall'apicale, dal parasternale destro e dal sovrasternale. Per calcolare i gradienti di pressione, prendere la massima delle velocità ottenute. Le fonti di errori nel calcolo dei gradienti di pressione sono indicate nella tabella.

Tabella. Fonti di errore nel valutare la gravità della stenosi aortica usando lo studio Doppler

Quando la stenosi aortica è combinata con l'ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro, il gradiente totale è costituito dai gradienti di pressione a ciascun livello di ostruzione. Con l'aiuto dello studio Doppler, di solito non è possibile stimare il contributo relativo dell'ostruzione a diversi livelli. Per risolvere questo problema, sono necessarie un'attenta analisi delle immagini bidimensionali, l'echoCG transesofageo o la misurazione diretta dei gradienti di pressione durante il cateterismo cardiaco.

Il calcolo dell'area dell'orifizio della valvola aortica si basa sul principio della continuità del flusso, secondo il quale nel sistema di tubi collegati in serie il flusso di fluido incomprimibile è costante indipendentemente dalla sezione selezionata. Il flusso è uguale all'area della sezione trasversale del vaso (S) alla velocità del flusso sanguigno (V). L'area della sezione trasversale è calcolata dal raggio - πR 2 o diametro - πD 2/4, che è approssimativamente uguale a 0,785 D 2. Il principio di continuità del flusso è illustrato nella figura.

Figura. Il principio di continuità del flusso (il cuore è raffigurato lungo l'asse lungo parasternale del ventricolo sinistro) LV - ventricolo sinistro, PL - atrio sinistro, A_LVOT - area della sezione trasversale del tratto uscente del ventricolo sinistro, AVA - area di apertura della valvola aortica, V_Ao - portata volumetrica attraverso la valvola aortica, V_LVOT - velocità volumetrica del flusso sanguigno nel tratto di efflusso del ventricolo sinistro.

L'equazione della continuità del flusso per la valvola aortica è la seguente:

dove AVA è l'area di apertura della valvola aortica, D_LVOT - diametro del tratto di efflusso del ventricolo sinistro, VTI_LVOT e VTI_Ao - integrali della velocità lineare del flusso sanguigno nel tratto di efflusso del ventricolo sinistro e attraverso la valvola aortica. I criteri per la gravità della stenosi aortica sono mostrati nella tabella.

L'equazione della continuità del flusso si applica solo alla stenosi aortica della valvola. Quando si combinano la stenosi valvolare e sottovalvolare, questa equazione non consente di calcolare l'area di apertura della valvola.

Per misurare la velocità non è possibile utilizzare il ciclo cardiaco immediatamente dopo extrasistoli. Nella fibrillazione atriale, le velocità sono misurate per dieci cicli cardiaci consecutivi e i valori sono mediati. Inoltre, occorre prestare particolare attenzione a non confondere il flusso sanguigno attraverso la valvola aortica con il flusso di rigurgito mitralico durante la misurazione Doppler.

Per le protesi valvolari aortiche, l'equazione della continuità del flusso nella sua forma abituale non è applicabile. Invece, per valutare la gravità dell'ostruzione, viene utilizzato il rapporto degli integrali di velocità lineare nel tratto di efflusso del ventricolo sinistro e dell'aorta. Se questo rapporto è inferiore a 0,25, la stenosi è considerata grave. Questo indicatore è particolarmente utile quando è difficile misurare il diametro del tratto di efflusso del ventricolo sinistro.

Cateterismo cardiaco

Il cateterismo cardiaco è stato precedentemente considerato il metodo migliore per valutare la gravità della stenosi aortica. Tuttavia, ora viene sempre più sostituito dall'ecocardiografia. La severa stenosi aortica aumenta il rischio di complicanze del catetere cardiaco. Secondo alcuni rapporti, il rischio di morte durante il cateterismo cardiaco con gravi difetti valvolari è dello 0,2%.

Angiografia coronarica Età superiore a 50 anni, angina pectoris e un alto rischio di malattia coronarica servono come indicazioni per l'angiografia coronarica prima dell'intervento chirurgico della valvola aortica.

Il cateterismo cardiaco a scopo di studi emodinamici viene eseguito se i dati clinici e i dati di eco-CG non corrispondono. Il gradiente medio misurato dal catetere è in genere molto vicino al gradiente medio ottenuto dall'ecocardiografia. Durante il cateterismo cardiaco, il gradiente massimo viene calcolato come differenza tra i picchi di pressione nell'aorta e il ventricolo sinistro e durante echoCG, come la massima differenza tra queste pressioni contemporaneamente, pertanto echoCG fornisce valori più elevati del gradiente di pressione massimo (vedere la figura).

Figura. Registrazione simultanea della pressione nel ventricolo sinistro e dell'aorta. Pressione sistolica, diastolica e media nell'aorta; LV: pressione sistolica, diastolica e media nel ventricolo sinistro.

Nella stenosi aortica grave con contrattilità ventricolare sinistra normale, il gradiente medio di pressione trans-valvolare supera solitamente 50 mmHg. Art. Con una diminuzione della gittata cardiaca (indipendentemente dalla causa di questa diminuzione), il gradiente transversale medio può essere molto più basso, con grave disfunzione ventricolare sinistra - inferiore a 20 mmHg. Art. anche nella stenosi aortica critica.

I valori più accurati del gradiente di pressione trans-valvolare possono essere ottenuti misurandolo con due cateteri (uno nel ventricolo sinistro, l'altro nell'aorta ascendente) o un catetere ventricolare a due canali. Per misurare il gradiente con due cateteri, è necessaria una cateterizzazione di entrambe le arterie femorali, quindi di solito il gradiente massimo viene determinato in sequenza: prima viene ottenuta la pressione nel ventricolo sinistro, quindi il catetere viene tirato indietro nell'aorta ascendente. La misurazione del gradiente di pressione del trans-valvola è illustrata nella figura sopra.

Nella stenosi aortica grave vengono utilizzate sostanze radiopachi osmolari basse, poiché raramente causano ipotensione arteriosa, bradicardia, disfunzione miocardica transitoria e diuresi osmotica. La ventricolografia non viene eseguita.

L'equazione di Gorlin viene utilizzata per stimare l'area di apertura della valvola aortica:

AVA = PP / 44,3 × PI × √ΔРср

dove AVA è l'area dell'orifizio della valvola aortica (cm 2), volume della corsa PP (ml), PI - il periodo (i) di espulsione, Рср - il gradiente di pressione medio transvalted (mm Hg).

trattamento

Trattamento farmacologico

Il trattamento farmacologico per la stenosi aortica grave è inefficace. L'unico trattamento radicale è la sostituzione della valvola aortica. Dopo i reclami, la sopravvivenza senza chirurgia diminuisce drasticamente.

Prevenzione dell'endocardite infettiva. Dopo la diagnosi, i pazienti devono spiegare la necessità di prevenire l'endocardite infettiva.

Il trattamento farmacologico per la stenosi aortica asintomatica ha lo scopo di prevenire la CHD, mantenendo il ritmo sinusale e normalizzando la pressione sanguigna.

Dopo aver visualizzato i reclami durante l'attesa dell'operazione (e se è impossibile), viene effettuato un trattamento medico. In caso di insufficienza cardiaca, il trattamento è finalizzato all'eliminazione del ristagno nella circolazione polmonare. A tale scopo, i diuretici sono prescritti con molta attenzione. Il loro uso troppo attivo può causare eccessiva diuresi, ipotensione, ipovolemia e un calo della gittata cardiaca. I nitrati possono ridurre l'afflusso di sangue al cervello e causare sincope, quindi dovrebbero essere evitati o utilizzati con estrema cautela. La digossina è usata come rimedio sintomatico per la disfunzione sistolica ventricolare sinistra e il sovraccarico di volume, in particolare per la fibrillazione atriale.

I vasodilatatori nella stenosi aortica sono controindicati, poiché una diminuzione del girocollo con una limitata gittata cardiaca può portare allo svenimento. Tuttavia, in caso di grave insufficienza cardiaca e disfunzione ventricolare sinistra, può essere utile somministrare con attenzione il nitroprussiato di sodio sotto il controllo invasivo della pressione arteriosa e dell'iperplasia ventricolare in condizioni di unità di terapia intensiva. In un articolo, è stato dimostrato che tale trattamento migliora l'emodinamica; tuttavia, può essere applicato solo in attesa di un'operazione.

La sclerosi aortica senile presenta gli stessi fattori di rischio dell'aterosclerosi, pertanto gli inibitori della reduttasi HMG-CoA sono stati utilizzati per il trattamento. In uno
il lavoro ha dimostrato di rallentare la progressione della stenosi aortica. Ora la loro efficacia nella stenosi aortica è studiata in studi prospettici.

Quando la stenosi aortica nadklapannom causata da grave iperlipoproteinemia, l'ostruzione può diminuire dopo la plasmaferesi con la rimozione di LDL.

Valvuloplastica con palloncino aortico

Nella stenosi aortica congenita nei bambini senza calcificazione della valvola, la sicurezza e l'efficacia di questo metodo sono paragonabili alla sostituzione della valvola aortica. La valvuloplastica con palloncino aortico riduce il gradiente transvalted massimo del 60-70%. Tuttavia, in più della metà dei casi, è necessario un intervento ripetuto entro 10 anni. Dopo valvuloplastica, spesso si verifica insufficienza aortica. Può verificarsi sia immediatamente dopo l'intervento che nel lungo periodo, ma raramente è difficile.

Negli adulti, la valvuloplastica con palloncino è meno efficace della protesi. Sebbene i risultati immediati siano abbastanza soddisfacenti (il 50% mostra un aumento significativo dell'area dell'apertura della valvola aortica), la stenosi ricorrente si sviluppa in circa la metà dei casi entro sei mesi. La valvuloplastica con palloncino non aumenta la sopravvivenza nella stenosi aortica nell'adulto. A questo proposito, è usato principalmente come un intervento palliativo in previsione della protesi valvolare. Le indicazioni per il palloncino aortico valvulopico negli adulti sono indicate nella tabella.

Trattamento chirurgico

La valvola aortica protesica più efficace. È più efficace della valvola aortica di plastica con la rimozione delle aree di calcificazione, poiché spesso si verifica un'insufficienza aortica a causa della fibrosi e del restringimento delle valvole.

Le raccomandazioni dell'American College of Cardiology e dell'American Heart Association per la sostituzione della valvola aortica con stenosi aortica sono riportate nella tabella.

La mortalità perioperatoria nella stenosi aortica senza malattia coronarica e altre gravi patologie concomitanti è del 2-3%. La valvola aortica protesica migliora la salute e la prognosi, viene eseguita con successo anche nelle persone anziane profonde senza gravi comorbidità. La sostituzione della valvola aortica elimina i disturbi e il tasso di sopravvivenza dopo che è quasi uguale a quello della popolazione generale. Per protesi, autotrapianti (valvola dell'arteria polmonare durante l'operazione di Ross), allotrapianti o protesi allogeniche (prelevate da un cadavere), bioprotesi di maiale, bioprotesi pericardica bovina e protesi meccaniche vengono utilizzate.

Durante l'operazione di Ross, una valvola polmonare viene impiantata al posto della valvola aortica, insieme a una sezione del tronco polmonare, e le bocche delle arterie coronarie sono cucite su di esso. Invece di una valvola polmonare, viene impiantato un allotrapianto. L'operazione di Ross è indicata principalmente nei bambini e negli adolescenti, poiché la valvola dell'arteria polmonare, che viene trapiantata nella posizione aortica, conserva la capacità di crescere, non richiede terapia anticoagulante e ha eccellenti proprietà emodinamiche. Tuttavia, l'operazione stessa è lunga e tecnicamente difficile. Gli allotrapianti sono usati nei pazienti giovani, specialmente se la terapia anticoagulante è indesiderabile. Gli allotrapianti si consumano nel tempo e, dopo 15-20 anni, è necessaria una seconda operazione.

Le bioprotesi xenogeniche sono valvole suine e valvole pericardiche bovine. Le bioprotesi vengono solitamente utilizzate nei pazienti dopo 60 anni, poiché l'usura delle bioprotesi avviene più lentamente in esse che nei giovani. Il rischio di tromboembolismo dopo l'impianto di bioprotesi è basso, pertanto non è richiesta una terapia anticoagulante continua. A causa dello scheletro e dell'anello attaccato, tutte le protesi, sia meccaniche che biologiche, restringono l'apertura della valvola aortica, grazie alla quale viene rilevato un gradiente di pressione trans valvola anche durante il normale funzionamento della protesi. Per mantenerlo minimo, proteggi le protesi quanto più grande possibile.

Protesi meccaniche Le protesi più comunemente utilizzate sono St. Jude Medical, Medtronic Hall e Carbomedix. A causa dell'elevata trombogenicità, tutti richiedono un'assunzione costante di anticoagulanti. Con la terapia anticoagulante costante e un'attenta prevenzione dell'endocardite infettiva, queste valvole possono funzionare per molti anni.

Osservazione. Nella stenosi aortica severa, ma asintomatica, è indicata un'osservazione regolare, gli sport agonistici non possono essere praticati e i pazienti devono immediatamente consultare un medico in caso di disturbi.

Situazioni speciali

Grave stenosi aortica asintomatica

Segni di alto rischio di complicazioni e morte

Il rischio di complicanze e morte nella stenosi aortica asintomatica è generalmente basso. Tuttavia, alcuni pazienti hanno un alto rischio di morte improvvisa e rapida progressione della stenosi. Questi pazienti hanno mostrato la sostituzione della valvola aortica, anche in assenza di disturbi. Selezionare questo gruppo ad alto rischio è abbastanza difficile. Con una velocità massima del flusso sanguigno transvalvolare superiore a 4 m / s, nel 70% dei pazienti è necessaria la sostituzione della valvola aortica per 2 anni. Con una velocità di trasfusione del sangue inferiore a 3 m / s, la sostituzione della valvola per 5 anni richiede meno del 15% dei pazienti. In uno studio, è stato dimostrato che una prognosi sfavorevole è indicata dalla calcificazione della valvola e da un rapido aumento del gradiente di pressione transvalted durante echoCG ripetuto. Con una forte calcificazione della valvola e un rapido aumento del gradiente trans-valvolare, la sostituzione della valvola aortica può apparentemente essere raccomandata quando la velocità del flusso ematico trans-valvola supera i 4 m / s. Altre indicazioni per protesi valvolari per stenosi aortica asintomatica possono essere disfunzione ventricolare sistolica causata da stenosi aortica, ipotensione da esercizio, ipertensione polmonare (> 60 mmHg) e una gravidanza programmata.

Sostituzione della valvola aortica in concomitanza con l'intervento di bypass coronarico con moderata stenosi aortica

La protesi della valvola aortica durante l'intervento di bypass delle arterie coronarie migliora la prognosi quando l'area di apertura della valvola è inferiore a 1,5 cm 2. L'intervento sulla valvola aumenta il rischio perioperatorio, ma in futuro la necessità di operazioni ripetute si riduce notevolmente e il tasso di sopravvivenza aumenta.

Stenosi aortica con frazione di eiezione ventricolare sinistra nettamente ridotta

Al centro della disfunzione sistolica del ventricolo sinistro nella stenosi aortica può essere un aumento del post-carico a causa della stenosi valvolare o di una lesione miocardica primaria. Nel primo caso, la sostituzione della valvola aortica può ripristinare la funzionalità del ventricolo sinistro. Al contrario, in caso di lesione primaria del miocardio, la prognosi è estremamente sfavorevole e l'espediente delle protesi è discutibile. Nella stenosi aortica grave e nella disfunzione ventricolare sinistra, è imperativo stabilire la causa della disfunzione, poiché la tattica e la prognosi dipendono da questo. Per questo, i pazienti possono essere suddivisi in 3 gruppi: con un gradiente di pressione trans-valvolare alto (gradiente medio superiore a 40 mmHg), con un gradiente basso (inferiore a 30 mmHg) e con falsa stenosi aortica.

Il gradiente di pressione traversale alto è un indicatore di elevato carico post-carico. In questo caso, la sostituzione della valvola può portare al ripristino della funzione ventricolare sinistra. Il gradiente di pressione transvalvolare può essere considerato elevato se il gradiente medio supera i 40 mm Hg. Art.

Gradiente di pressione del trans-valvola basso. In caso di stenosi aortica grave (apertura della valvola aortica inferiore a 1,0 cm 2) e gradiente di bassa transpressione (gradiente medio inferiore a 30 mmHg), la prognosi senza sostituzione della valvola è estremamente sfavorevole. Nonostante l'elevata mortalità perioperatoria, il trattamento chirurgico in questi casi migliora la sopravvivenza, soprattutto se viene rilevata una riserva di contrattilità durante l'infusione di dobutamina. È definito come un aumento del flusso sanguigno transvalvolare di oltre il 20% rispetto al riposo. EchoCG o cateterizzazione cardiaca con infusione di dobutamina consente la selezione di quei pazienti con un gradiente di bassa pressione, a cui
Viene mostrata la sostituzione della valvola aortica.

False stenosi aortica. In caso di lesione primaria del miocardio e lieve stenosi aortica, l'area di apertura calcolata della valvola aortica può essere sottostimata, il che crea una falsa impressione di grave stenosi aortica. Ciò è dovuto al fatto che il ventricolo sinistro non si contrae sufficientemente per completare
rivelando una valvola aortica leggermente stenotica.

Per distinguere la stenosi aortica grave con un gradiente transverso basso da una falsa stenosi aortica può essere fatto in due modi: aumentando la gittata cardiaca con dobutamina o riducendo OPSS con vasodilatatori, come il nitroprussiato di sodio. Nella vera stenosi aortica, un aumento della gittata cardiaca durante l'infusione di dobutamina è accompagnato da un aumento del gradiente trans-valvolare, che viene determinato utilizzando EchoCG o cateterizzazione cardiaca. L'area di apertura calcolata della valvola non aumenta. Al contrario, con una falsa stenosi aortica, la gittata cardiaca aumenta, mentre il gradiente transvalvolare rimane pressoché invariato, poiché una valvola moderatamente stenotica può facilmente far fronte ad un aumento del flusso sanguigno. Di conseguenza, l'area di apertura calcolata della valvola aortica aumenta notevolmente (di oltre 0,3 cm 2). Il nitroprussiato di sodio aiuta anche a distinguere la vera stenosi aortica dalla falsa stenosi. Nella vera stenosi aortica, una riduzione di OPSS aumenta il gradiente di pressione trans-valvolare, tuttavia, a causa dell'ostruzione del tratto in uscita del ventricolo sinistro, la gittata cardiaca non aumenta quasi del tutto. In una falsa stenosi aortica, la resistenza della valvola è bassa e la diminuzione di OPSS causa un aumento significativo della gittata cardiaca e una diminuzione del gradiente trans-valvolare. Pertanto, l'area di apertura della valvola aortica calcolata non cambia con la vera stenosi, ma aumenta con una falsa stenosi. La diagnosi differenziale di stenosi aortica vera e falsa è molto importante, perché con una falsa stenosi aortica, una diminuzione della funzione sistolica del ventricolo sinistro è dovuta al danno miocardico e la protesi valvolare è inefficace.

Stenosi aortica sottovalvolare

L'escissione della membrana che forma l'ostruzione subvalvolare è indicata in presenza di disturbi o flusso asintomatico e un gradiente medio di pressione superiore a 50 mm Hg. Art., Nonché con concomitante insufficienza aortica moderata o grave causata da danni al flusso stenotico dei lembi valvolari.