Cause, sintomi e trattamento della malattia di Takayasu

Il danno ai vasi sanguigni causa molte patologie che portano a scompenso del cuore, del fegato, dei reni e di altri organi vitali. Non è sorprendente, perché le arterie sono le linee attraverso cui il sangue dalle cavità del cuore cade su di loro. È importante capire che non solo l'aterosclerosi è la base dei disturbi circolatori.

L'infiammazione granulomatosa della parete arteriosa è meno comune, ma provoca anche sintomi e, in caso di scompenso, porta alla disabilità. Aortoarterite aspecifica o malattia di Takayasu si verifica con cambiamenti patologici simili nella parete dell'arteria.

Prevalenza e possibili fattori causali

Tra le malattie reumatologiche che si verificano con la sconfitta del letto arterioso, molte sono ancora inesplorate. La sindrome di Takayasu si riferisce a questo particolare gruppo di patologie. Secondo l'ICD 10 (classificazione internazionale delle malattie 10 revisioni), la aortoarterite è considerata una malattia reumatologica e ha il codice M31.4.

Altri nomi della patologia descritta sono aortoarterite non specifica, arterite brachiocefalica. Qualche volta c'è una tale formulazione come una malattia di mancanza di polso.

Vale la pena notare che le donne più spesso degli uomini soffrono di questa malattia. E la loro età è inferiore a 45 anni. Un periodo di età comune, che è il picco di scoperta della malattia di Takayasu, ha 19-20 anni.

Molte malattie autoimmuni si verificano in età molto giovane nelle femmine. Se parliamo di statistiche, allora nella metà dei casi di rilevamento della malattia cadono su 100 mila persone. Ma queste cifre variano nei diversi paesi a causa dei diversi livelli di sviluppo diagnostico.

Le ragioni esatte e inequivocabili di queste condizioni patologiche non potrebbero essere identificate nella fase attuale dello sviluppo della scienza. Ciò porta a ovvie difficoltà nel piano diagnostico e terapeutico, nonché nello sviluppo di misure preventive per migliorare il funzionamento delle arterie.

L'arterite di Takayasu è una malattia delle arterie croniche che si verifica con l'infiammazione autoimmune. Substrato morfologico - granulomi specifici simili a quelli della sarcoidosi o della lesione tubercolare. Non c'è un singolo punto di vista sull'eziologia della malattia di Takayasu, ma ci sono fattori che sono considerati predisposti al suo sviluppo.

I risultati di studi recenti hanno dimostrato che lo sviluppo della malattia si basa su una rottura o mutazione nel materiale genetico. Cioè, la comparsa di aortoarterite aspecifica o malattia di Takayasu è di natura familiare (c'è una predisposizione).

Nei pazienti con patologia identificata, è possibile rilevare gli antigeni linfocitici MB-3 e il gene HLA-DR4, la cui attuazione porterà alla malattia.

Quali altre condizioni e fattori possono causare il verificarsi di aortoarterite? Il ruolo principale nella distruzione delle arterie è giocato da infezioni virali:

• epatite C;
• virus di Epstein-Barr;
• altri virus dell'herpes;
• infezione streptococcica.

I medici considerano l'avvio o l'attivazione di fattori come l'insolazione a lungo termine e la gravidanza. Qualsiasi stress per il corpo umano si traduce facilmente nell'attivazione di meccanismi autoimmuni, così come i disturbi nelle arterie. Soprattutto se c'è una predisposizione geneticamente determinata.

L'essenza della malattia

La mancata regolazione dei meccanismi immunitari porta al fatto che sottopopolazioni di linfociti B sintetizzano le immunoglobuline nelle proprie cellule. Gli anticorpi nella patologia descritta diventano la causa diretta dell'infiammazione granulomatosa e l'inizio della malattia di base.

Colpisce le pareti delle grandi arterie - l'aorta, così come i suoi rami. Il processo infiammatorio porta alla necrosi dell'area o delle sezioni di parete. Alla fine si manifestano manifestazioni di ischemia e sintomi sistemici della malattia.

L'arterite di Takayasu causa cambiamenti nei seguenti segmenti del letto arterioso cardiovascolare:

• arteria succlavia;
• arteria carotide comune, esterna o interna;
• segmento succlavia;
• grandi rami dell'aorta e dell'aorta stessa;
• piccoli rami: senza nome, coronaria (coronaria), renale e arteria polmonare.

A seconda del segmento dell'arteria interessato, compaiono alcune manifestazioni cliniche della malattia.

patogenesi

Nelle fasi iniziali della patologia, l'infiammazione si verifica a causa dell'accumulo di immunocomplessi. Questo è un insieme di anticorpi (questo è un processo autoimmune, sono diretti alle loro stesse cellule - il rivestimento endoteliale delle grandi arterie) e gli antigeni, che sono cellule endoteliali.

La malattia porta al fatto che il guscio della nave diventa distrofico, assottigliato. Poi arriva la necrosi delle arterie. Sono coinvolti meccanismi compensatori che portano a una sintesi potenziata dei componenti del tessuto connettivo. Causa la sclerosi vascolare. Porta a un restringimento del lume delle arterie, che è la base delle malattie ischemiche.

Con un lungo decorso della malattia, l'aterosclerosi si unisce. Inoltre aggrava le manifestazioni ischemiche.

Un importante componente patogenetico della malattia è una maggiore tendenza alla trombosi. Questa malattia è associata a complessi immunitari circolanti nel sangue che si depositano sulle pareti delle arterie. Inoltre, il metabolismo dei lipidi sta cambiando in direzione dell'ipercolesterolemia - aumentando il livello di colesterolo nelle arterie.

sintomatologia

La malattia di Takayasu, i cui sintomi sono divisi in due gruppi, di solito si presenta come una ricaduta se non trattata. All'inizio della malattia, le cosiddette manifestazioni sistemiche e non specifiche, così come i disturbi nelle arterie, vengono alla ribalta. Cosa può essere loro attribuito?

Molto spesso, i pazienti con patologia autoimmune perdono peso, ma il loro appetito rimane lo stesso. In questo contesto, l'astenia è possibile - la comparsa di immotivato, senza debolezza associata, stanchezza. La precedente modalità di caricamento viene eseguita più lentamente, con grande sforzo, le arterie perdono il loro tono.

L'aortoarterite aspecifica richiede una terapia immediata. Ma una ricerca diagnostica spesso porta terapisti inesperti o medici generici in un vicolo cieco.

Nel frattempo, la condizione di subfebrile disturba il paziente per molto tempo. I farmaci antipiretici hanno solo un effetto temporaneo e sono solo un pericolo se presi per molto tempo. Spesso, questo è accompagnato da iperidrosi notturna (aumento della sudorazione). Questo porta il diagnostico all'idea di un possibile processo tubercolare, ma non della malattia di Takayasu, le manifestazioni caratteristiche sono:

• pazienti assonnati;
• sonnolenza diurna e affaticamento insinuano, ma di notte il paziente non riesce a dormire (ci sono sintomi di disomia);
• dolori lungo i muscoli e dolori articolari. Questo porta i medici all'idea di un'infezione cronica.

Manifestazioni specifiche di aortoarteritis

Questo gruppo di manifestazioni sorge a causa della reale stenosi del lume delle arterie. I sintomi specifici dipendono dalla localizzazione del processo infiammatorio:

• se gli eventi ischemici colpiscono i vasi degli arti superiori e del collo, il dolore appare nei muscoli della spalla e nell'avambraccio. Possibile debolezza in questi gruppi muscolari. Il livello di sforzo fisico, eseguito in precedenza senza difficoltà, porta molto rapidamente a fatica e dolore o disagio, costringendo a sospendere l'esecuzione dell'azione;
• aortoarteritis aspecifico 2 e 3 tipo anatomico si verifica con la sconfitta dei rami dell'aorta addominale. Pertanto, il simtomocomplex di Lerish ha luogo, la cui manifestazione principale è la claudicatio intermittente. I pazienti sono costretti a fermarsi quando camminano su determinate distanze. Ciò accade perché aumenta la necessità di ossigeno e la stenosi dei vasi sanguigni non consente un aumento del flusso sanguigno. Dopo il riposo, il dolore e il disagio nella gamba scompaiono. A volte gli uomini hanno zoppia combinata con disfunzione erettile (impotenza);
• sviluppo della sindrome del reno o della classica malattia di Raynaud. Si manifesta con disturbi circolatori in scena nelle parti distali degli arti superiori. Innanzitutto, le punte delle dita diventano pallide, quindi diventano cianotiche (diventano blu). Questo è nella maggior parte dei casi accompagnato dal dolore.

Con la sconfitta dei vasi sanguigni e delle arterie, fornendo agli organi dell'addome in primo piano il fenomeno della dispepsia intestinale o gastrica. Questa è una pesantezza allo stomaco, che appare dopo un pasto pesante.

La sua genesi è legata al fatto che aumenta il bisogno di ossigeno e il lume dei vasi e delle arterie si restringe, cioè si espande fino a determinati limiti. Ma questi limiti non forniscono il flusso necessario di sangue arterioso con l'ossigeno e altri metaboliti disciolti in esso.

Quando le arterie che forniscono sangue ai reni sono coinvolte nel processo, si sviluppa un'ipertensione persistente. L'ipertensione è maligna e non risponde bene alla terapia antipertensiva in corso.

A volte c'è ematuria (comparsa di globuli rossi nelle urine) o segni di insufficienza renale.

Come affrontare il trattamento della patologia?

La terapia della malattia è progettata per eliminare o ridurre la gravità del processo infiammatorio nelle pareti dei vasi sanguigni. Comprende diverse fasi:

• il primo è chiamato remissione di induzione. Questo stadio è necessario per la rapida riduzione dell'attività del processo. Per raggiungere questo obiettivo, applicare un breve ma aggressivo corso di terapia citostatica. Può essere prescritto solo da un reumatologo;
• La fase successiva del trattamento è il mantenimento della remissione raggiunta per un lungo periodo di tempo. Usano gli stessi farmaci nella fase di induzione della remissione, ma a dosaggi più bassi. Viene inoltre distinto il trattamento separato delle recidive occasionali della malattia. Sono eseguiti secondo gli schemi del primo stadio (induzione).

È molto importante seguire l'approccio patogenetico nel trattamento della aortoarterite non specifica. Assegnato al gruppo di farmaci per eliminare manifestazioni ischemiche e segni di ipertensione arteriosa.

A questo scopo, vengono mostrati i beta bloccanti, che comprendono Bisoprololo, Egilok, Nebilet e altri rappresentanti del gruppo farmacologico. Gli inibitori del canale del calcio fanno un buon lavoro per liberarsi della sindrome di Raynaud. Questi sono Verapamil, Diltiazem e i loro analoghi con un'azione a lungo termine (fino a un giorno).

prevenzione

Per la prevenzione della trombosi, è importante applicare la terapia anti-aggregazione. A questo proposito, è consigliabile prescrivere farmaci acido acetilsalicilico. Questi includono Trental e altri farmaci con meccanismi di azione simili sul sistema di coagulazione (coagulazione).

Per la stenosi indotta da ischemia critica è possibile la consultazione del chirurgo. È necessario affrontare il problema di un possibile trattamento chirurgico.

Aortoarterite aspecifica è una malattia che è stata trattata per anni. Non dovresti aspettare un recupero completo, ma non puoi arrenderti. Dopotutto, l'obiettivo del trattamento è ottenere una remissione duratura. Allo stesso tempo, i pazienti vivono una vita normale, danno alla luce bambini, lavorano. Per questo, hai solo bisogno di un atteggiamento serio e adeguato alla tua vita e alla tua salute.

Aortoarterite aspecifica

La sindrome di Takayasu (aortoarterite non specifica) [1] è una malattia infiammatoria di origine sconosciuta che colpisce l'aorta e i suoi rami. I casi di malattia sono registrati ovunque, ma le giovani donne asiatiche sono più sensibili a questo. Il rapporto tra donne e uomini malati è 8: 1 e la malattia di solito si manifesta tra il 15 ° e il 30 ° anno.

Conosciuto anche come "malattia senza polso" a causa della frequente perdita dell'impulso negli arti superiori.

Il contenuto

storia

Il primo caso della sindrome di Takayasu fu descritto nel 1908 dal dott. Mikito Takayasu al dodicesimo incontro annuale della Società giapponese di oftalmologia. [2] [3] Il dott. Takayasu descrisse una specifica manifestazione anulare dei vasi sanguigni sulla retina. Due colleghi (Dr. Onishi e Dr. Kagoshima) nella stessa riunione hanno riferito manifestazioni simili agli occhi dei pazienti che soffrivano di mancanza di polso ai polsi. È ormai noto che le manifestazioni dei vasi sanguigni nella retina sono una risposta di angiogenesi al restringimento delle arterie del collo, il che spiega anche la scomparsa del polso nei vasi sanguigni del braccio in alcuni pazienti.

sintomi

Circa la metà dei pazienti presenta sintomi somatici primari: malessere, febbre, disturbi del sonno, perdita di peso, dolori articolari e affaticamento. Spesso accompagnato da anemia e aumento del tasso di sedimentazione degli eritrociti. Questo stadio gradualmente si abbassa e va in uno stadio cronico caratterizzato da processi infiammatori nell'aorta e nei suoi rami. Nell'altra metà dei pazienti con la sindrome di Takayasu, sono stati trovati solo i cambiamenti tardivi nel sistema vascolare, senza i sintomi somatici precedenti. Nelle fasi successive, la debolezza delle pareti delle arterie può portare al verificarsi di aneurismi localizzati. Inoltre, la sindrome di solito causa il fenomeno di Raynaud in un paziente.

Ci sono quattro tipi di fasi tardive della sindrome di Takayasu, che caratterizzano le lesioni:

• Il primo tipo - classica mancanza di polso, che colpisce il gambo brachiocefalico, le arterie carotidi e succlavia
• Il secondo tipo - una combinazione del primo e del terzo tipo
• Il terzo tipo - Stenosi atipica che colpisce l'aorta toracica e addominale, situata a una distanza dall'arco e dai rami principali.
• Il quarto tipo - Espansione, che porta allo stiramento della lunghezza dell'aorta e dei rami principali.

Il più comune è il terzo tipo, che si trova in più del 65% dei pazienti. [4]

trattamento

I pazienti con sindrome di Takayasu sono prescritti prednisone. La dose iniziale giornaliera è pari a un milligrammo per chilogrammo di peso. A causa dei significativi effetti collaterali di una lunga dose di dosi elevate di prednisone, la dose iniziale diminuisce gradualmente per diverse settimane, fino a quando il medico non scopre che il paziente è sottoposto a trattamento.

note

1. ↑ Chiamata anche malattia di Takayasu e arterite di Takayasu
2. ↑ http: //www.whonamedit.com/synd.cfm/2722.html
3. ↑ M. Takayasu. I vasi della retina. Acta Societatis ophthalmologicae Japonicae, Tokyo 1908, 12: 554.
4. M eMedicine - Arteritis, Takayasu: Articolo di Robert L Cirillo, Jr., MD, MBA. Estratto il 30 giugno 2008.

riferimenti

Wikimedia Foundation. 2010.

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Aortoarterite aspecifica

Definizione. Aortoarterite non specifica (NAA) - sindrome dell'arco aortico, malattia di Takayasu - vasculite granulomatosa sistemica che colpisce le grandi arterie elastiche - l'aorta ei suoi rami principali, l'arteria polmonare.

ICD 10: M31.4 - Sindrome dell'arco aortico [Takayasu].

L'eziologia. La NAA è una malattia autoimmune, nello sviluppo di cui un fattore infettivo-allergico svolge un ruolo iniziatico. Molto probabilmente questi sono antigeni della tubercolosi del micobatterio. La malattia è promossa da difetti funzionali del sistema dei linfociti T. NAA si verifica in persone con HLA DPB1 tipo 0901, ma non si verifica se HLA DPB1 appartiene alla specie 0405.

Patogenesi. Nella parete di grandi arterie di tipo elastico, sono fissati complessi immuni, attorno ai quali si formano granulomi mononucleari con singole cellule giganti. Le stesse cellule sono presenti negli infiltrati e nei granulomi in pazienti con arterite temporale di Horton. Le pareti delle arterie come risultato del processo infiammatorio sono sclerosate, causando stenosi vascolare. Le stenosi sono aggravate a causa della formazione di coaguli sul muro che possono chiudere completamente il lume delle arterie. Esistono 4 tipi di lesioni vascolari:

Arterite dell'arco aortico e dei suoi rami: testa brachiale, carotide comune sinistra e arterie succlavia.

Arterite dell'aorta toracica e addominale con coinvolgimento delle arterie mesenterica renale, celiaca, superiore e inferiore.

La lesione aortica totale insieme a tutti i grandi tronchi arteriosi che si estendono da esso.

Arterite combinata dell'aorta e dell'arteria polmonare.

Quadro clinico La malattia può iniziare in modo acuto. La temperatura corporea aumenta. Debolezza generale, mialgia, artralgia compaiono, l'appetito scompare, il peso corporeo scende rapidamente.

Nella fase iniziale della NAA, la poliartrite migratoria appare con una lesione primaria delle articolazioni degli arti superiori. Si manifesta la sindrome di Raynaud Caratterizzato da lesioni cutanee sotto forma di eritema nodoso, ulcere trofiche. Pericardite occasionalmente formata, ancor più raramente - episclerite, irite.

All'ultimo stadio della malattia si sviluppa un'insufficienza vascolare che porta alla formazione di sindromi cliniche tipiche della NAA:

Sindrome dell'arco aortico.

La sconfitta delle arterie succlavia si manifesta con dolore, debolezza muscolare, freddezza delle mani, una forte diminuzione o completa mancanza di polso sulle arterie radiali. Il soffio sistolico si sente nelle zone di restringimento delle arterie succlavia. A causa della lesione vascolare irregolare, la pressione del sangue sulle mani differisce di oltre 10 mm Hg.

La stenosi delle arterie carotidi comporta encefalopatia ischemica dyscirculatory, recidiva di ictus. Può causare cecità. Arteria carotidea colpita dolorosa alla palpazione. Sopra di loro spesso sentiva il soffio sistolico.

Sindrome da alta pressione sanguigna. Questa è un'ipertensione renovascolare sintomatica, causata dall'occlusione delle arterie renali.

Sindrome da ipertensione polmonare con coinvolgimento nel processo patologico dell'arteria polmonare. Porta a insufficienza cardiaca ventricolare destra con ingrossamento del fegato, ascite ed edema periferico.

Sindrome di danno cardiaco. Può verificarsi stenosi delle arterie coronarie prossimali con manifestazioni ischemiche fino a infarto miocardico. A volte si crea un difetto valvolare aortico. La miocardite che si verifica in ogni secondo paziente può essere una causa indipendente dell'insufficienza cardiaca rapidamente progressiva.

Sindrome di claudicatio intermittente. Si verifica in NAA con lesione stenosante delle arterie iliache e femorali. È caratterizzato dall'incapacità dei pazienti di camminare velocemente. Con un ritmo di camminata moderato e, soprattutto, accelerato, iniziano a sentire dolore, intorpidimento, acuta debolezza alle gambe.

Diagnosi. Emocromo completo: leucocitosi moderata, aumento della VES (nel periodo acuto).

Negli studi biochimici e immunologici, nel periodo acuto, vengono registrati livelli elevati di seromucoi, aptoglobine e un aumento del contenuto di gammaglobuline.

Esistono test positivi per fattore reumatoide, fattore antinucleare. In alcuni casi, vengono registrati anticorpi contro la cardiolipina.

Con l'aortografia e l'angiografia selettiva, gli ultrasuoni, compreso l'uso del metodo Doppler, hanno rilevato stenosi dell'aorta e dei suoi rami più grandi.

Un metodo ecocardiografico viene utilizzato per diagnosticare l'apertura della valvola aortica, vengono rilevati i cambiamenti cardiaci causati da miocardite, ipertensione arteriosa renovascolare e stenosi polmonare.

L'ECG mostra segni di ipertrofia ventricolare sinistra (con ipertensione arteriosa renovascolare, formazione valvolare della valvola aortica), ipertrofia ventricolare destra (con una lesione dell'arteria polmonare), segni di ischemia miocardica in pazienti con vasculite stenotica delle arterie coronarie.

L'età dei pazienti è inferiore a 40 anni.

Diminuzione dell'impulso nell'arteria radiale.

La differenza di pressione sulle arterie brachiali è superiore a 10 mm Hg.

Soffio sistolico sulle arterie succlavia e / o sull'aorta.

Segni angiografici di stenosi aortica e / o aree prossimali dei suoi grandi rami - brachiocefalica, succlavia e carotidea, celiaca, superiore e mesenterica inferiore, arterie iliache in assenza di lesioni aterosclerotiche e displasia fibromuscolare di queste navi.

Diagnosi differenziale Condotto con arterite temporale a cellule giganti Horton, aterosclerosi.

A differenza della NAA, che colpisce le persone di età inferiore ai 40 anni, l'arterite temporale a cellule giganti si verifica negli anziani. In contrasto con la NAA, l'arterite temporale non influisce sull'aorta addominale e sui suoi rami, e non vi è alcuna sindrome di claudicatio intermittente. L'arterite temporale delle cellule giganti si verifica spesso con la polimialgia reumatica, che non è il caso della NAA.

A differenza delle lesioni aterosclerotiche dell'aorta e dei suoi rami, la NAA ha un periodo acuto della malattia con febbre, artralgia, mialgia, leucocitosi e un aumento della VES. In NAA, non ci sono disturbi del metabolismo lipidico tipici dell'aterosclerosi. L'aterosclerosi non causa lesioni dell'arteria polmonare, come spesso accade nei pazienti con NAA.

Analisi del sangue generale

Analisi biochimica del sangue: proteine ​​totali e frazioni, seromucoi, aptoglobine, PSA.

Analisi immunologiche: fattore reumatoide, anticorpi antinucleari, anticorpi anti-cardiolipina.

Studio a ultrasuoni (incluso Doppler) dell'aorta e dei suoi rami principali, l'arteria polmonare.

Trattamento. Nel periodo acuto sono prescritti farmaci glucocorticoidi - prednisone orale da 30 a 100 mg al giorno fino alla scomparsa dei segni di infiammazione. In caso di efficacia insufficiente di tale trattamento, la ciclofosfamide è inoltre prescritta oralmente 2 mg / kg al giorno.

L'attività pronunciata del processo infiammatorio, l'insorgenza di disturbi vascolari potenzialmente letali richiede la terapia a impulsi. Per tre giorni, 1000 mg di metilprednisolone vengono somministrati per via parenterale al giorno. Il secondo giorno, vengono iniettati 1000 mg di ciclofosfamide.

Nel periodo acuto, l'eparina 2,5-5 U per via sottocutanea 4 volte al giorno può essere utilizzata per prevenire la trombosi.

I bloccanti dei canali del calcio, i beta-bloccanti sono usati per trattare l'ipertensione. Non nominare gli ACE-inibitori nei pazienti con lesioni stenotiche delle arterie renali.

Per stabilizzare l'emodinamica, vengono utilizzati farmaci antipiastrinici (aspirina, carillon, clopidogrel), che hanno un effetto positivo sulla microcircolazione (pentossifillina, xantinolo nicotinato).

L'angioprotesi chirurgica viene eseguita per eliminare gli effetti di subtotale o totale occlusione dei tronchi arteriosi colpiti.

Previsione. La prognosi è sfavorevole. La morte si verifica per ictus, cuore scompensato, insufficienza renale. Un trattamento adeguato e tempestivo prolunga la vita fino a 5-7 anni dal momento delle prime manifestazioni cliniche della NAA.

Aortoarterite aspecifica (malattia di Takayasu)

Aortoarterite aspecifica (sindrome dell'arco aortico, malattia di Takayasu, malattia senza polso) - aortite segmentaria distruttiva-produttiva e panarterite subaortica di arterie ricche di fibre elastiche con possibile danno ai loro rami coronarici e polmonari.

Codice ICD 10

Sindrome dell'arco aortico M31.4 (Takayasu).

Epidemiologia della malattia di Takayasu

L'aortoarterite aspecifica inizia più spesso tra i 10 ei 20 anni, soprattutto le donne sono ammalate. Nel numero schiacciante di osservazioni, i primi sintomi della malattia compaiono all'età di 8-12 anni, ma l'insorgenza della malattia è possibile anche in età prescolare.

La malattia è più comune nei paesi del Sud-est asiatico e del Sud America, ma i casi di malattia di Takayasu sono registrati in varie regioni. L'incidenza annuale varia da 0,12 a 0,63 casi per 100.000 abitanti. Più spesso, le ragazze adolescenti e le giovani donne sono ammalate (fino a 40 anni). Casi notati di NAA nei bambini e negli anziani.

Cause della malattia di Takayasu

L'agente eziologico di questa malattia è sconosciuto. La connessione della malattia con infezione streptococcica è stata rivelata, il ruolo del Mycobacterium tuberculosis è discusso.

Allo stato attuale, si ritiene che uno squilibrio dell'immunità cellulare sia di particolare importanza nello sviluppo di disturbi autoimmuni. Nel sangue dei pazienti c'è una violazione del rapporto dei linfociti; Il contenuto di linfociti T CD4 + aumenta e il numero di linfociti T CD8 + diminuisce: si nota un aumento del numero di immunocomplessi circolanti, un contenuto di peptidi elastina e un aumento dell'attività dell'elastasi, catepsina G, un aumento nell'espressione degli antigeni MHC I e II.

I cambiamenti patomorfologici sono più pronunciati nei siti delle arterie che si separano dall'aorta. Nel guscio intermedio si osservano foci di necrosi circondati da infiltrati cellulari costituiti da cellule linfoidi, plasmacellule, macrofagi e cellule multinucleate giganti.

I sintomi della malattia di Takayasu

Per le prime fasi della malattia sono caratterizzati da febbre, brividi, sudorazione notturna, debolezza, mialgia, artralgia, anoressia. In questo contesto, i segni di una comune malattia vascolare (coronarica, cerebrale, periferica), in particolare con il coinvolgimento degli arti superiori (senza polso), dovrebbero essere allarmanti.

Lo stadio avanzato della malattia di Takayasu si manifesta con una lesione delle arterie che si estende dall'arco aortico: succlavia, carotide e vertebrale. Sul lato della lesione, l'affaticamento del braccio si sviluppa sotto carico, il suo raffreddamento, sensazione di intorpidimento e parestesia, lo sviluppo graduale di atrofia dei muscoli della fascia scapolare e del collo, indebolimento o scomparsa del polso arterioso, riduzione della pressione arteriosa, soffio sistolico nelle arterie carotidi comuni. Anche caratterizzato da dolore al collo, lungo i vasi e il loro dolore alla palpazione a causa di processi progressivi di infiammazione della parete vascolare, attacchi ischemici transitori, disturbi visivi transitori.

I sintomi causati da una lesione delle arterie che si estendono dall'aorta addominale appaiono molto meno frequentemente: lo sviluppo di ipertensione vasale del decorso maligno, attacchi del "rospo addominale" causato dalla lesione delle arterie mesenterica, la presenza di sindromi e dispepsione della dispepsia intestinale.

In NAA, una lesione dei vasi coronarici (coronarite) si verifica in 3/4 pazienti; la sua particolarità consiste nella lesione della bocca dei vasi coronarici nel 90% dei casi e le parti distali sono meno frequentemente colpite. L'esordio della malattia è descritto con stenosi delle arterie coronarie isolate con una clinica di sindrome coronarica acuta o infarto del miocardio (MI), spesso senza alterazioni caratteristiche dell'ECG. La coronarite può anche manifestarsi con lo sviluppo di DCM ischemico con una diminuzione diffusa della contrattilità cardiaca dovuta al letargo del miocardio. Spesso descrivono la sconfitta dell'aorta ascendente - la compattazione combinata con la dilatazione e la formazione di aneurismi. Nei pazienti con NAA, il rigurgito aortico si forma spesso a causa della dilatazione della radice aortica e / o aortite. L'ipertensione si verifica nel 35-50% dei casi e può essere dovuta al coinvolgimento delle arterie renali o allo sviluppo della glomerulonefrite, meno spesso alla formazione di coartazione aortica o ischemia del centro vasomotorio sullo sfondo della vasculite dell'arteria carotide. CHF in arterite Takayasu si verifica a causa di ipertensione, coronarite e rigurgito aortico. Sono descritti casi di trombosi delle cavità cardiache, nonché lesioni miocardiche con sviluppo di miocardite, confermate da una biopsia endomiocardica con rilevazione di necrosi cardiomiocitica, infiltrazione mononucleare e associata alla fase attiva della malattia.

Aortoarterite aspecifica (sindrome di Takayasu)

Ci sono casi in cui le malattie che si verificano nel corpo umano hanno una manifestazione molto strana e un'eziologia non completamente studiata. C'è una malattia che colpisce solo il genere femminile, in particolare le ragazze e le donne, di età inferiore ai 35 anni. Aortoarterite aspecifica ibc 10 è una malattia caratterizzata da infiammazioni reumatiche sistemiche. L'infiammazione è localizzata nell'aorta e nelle vene che si estendono dal vaso sanguigno principale. Puoi trovare un altro nome per la malattia: la sindrome di Takayasu.

classificazione

La classificazione della malattia comprende 4 tipi di processi infiammatori:

• Il primo tipo di malattia è caratterizzato da processi infiammatori che si verificano nell'arteria e nei suoi rami.
• Il secondo tipo - il processo infiammatorio è situato sulle pareti della cavità addominale e nella regione toracica.
• il terzo tipo - l'arco arterioso che passa tra lo sterno e la cavità addominale viene toccato.
• Il quarto tipo - l'infiammazione si verifica sull'arteria polmonare.

C'è un'altra classificazione della malattia, che è stata proposta dall'Accademico Spiridonov A.

A suo parere, aortoarteritis non specifico ha 5 tipi:

1. Il primo è arterie dell'arteria colpite.
2. Il secondo è l'infiammazione che si verifica nell'aorta centrale.
3. Il terzo tipo è il danno alle arterie iliache e alla parte terminale della cavità addominale.
4. Il quarto tipo di malattia - l'infiammazione può verificarsi simultaneamente in più punti.
5. Il quinto tipo è caratterizzato da un processo infiammatorio che si verifica nei polmoni.

La malattia di Takayasu provoca l'ischemia vascolare dell'aorta circolatoria principale.

Questo processo ha una sua sequenza:

• L'infiammazione risultante è comune.
• I rami dell'arco aortico sono interessati.
• L'infiammazione acquisisce una posizione chiara e si muove nello sterno.
• Ipertensione vascolare sviluppata.
• La formazione di ischemia addominale in forma cronica.
• C'è una biforcazione delle regioni iliache dell'aorta e dell'arteria.
• L'infiammazione colpisce le arterie coronarie.
• Insufficienza della valvola aortica nella forma acuta si sviluppa.
• L'infiammazione passa alle arterie che passano nei polmoni.
• Si verifica aneurisma aortico.

motivi

Le cause di aortoarterite aspecifica non sono ancora completamente comprese. Per un lungo periodo di tempo, si è creduto che la sindrome di Takayasu fosse causata dall'ingresso e dalla rapida riproduzione dei bacilli di Koch nel corpo umano. Questa teoria è stata confermata da numerosi casi della sindrome in persone che sono state trattate per tubercolosi polmonare. C'è un'altra opinione sulle cause della malattia - la malattia è una conseguenza dei reumatismi.

Ad oggi, sempre più prove dimostrano che la sindrome è una malattia autoimmune. La causa della sindrome di Takayasu è una reazione atipica del corpo umano agli stimoli dell'ambiente esterno e interno. Può essere varie sostanze allergiche, prodotti chimici domestici, cattiva situazione ambientale.

Un'alta percentuale di casi è stata osservata in Sud America e nei paesi asiatici. Più spesso, di tutte le nazioni, i portoricani sono suscettibili a aortoarterite aspecifica.

sintomi

I sintomi della sindrome di Takayasu sono quasi impossibili da identificare da soli, come, in effetti, in un ambiente ospedaliero ospedaliero. I principali segni della malattia sono una violazione della pulsazione - la completa assenza di un impulso o il suo suono asimmetrico. Gli indicatori di pressione diastolica sulla mano sinistra e destra saranno completamente diversi. Quando ascolti il ​​torace, ci sono rumori nell'aorta.

La manifestazione a livello fisico, che viene notato dai pazienti, è la debolezza delle mani, che impedisce la solita attività lavorativa. Il dolore può essere localizzato nella regione cervicale, la regione toracica, da dare alla spalla sinistra. In alcuni casi, la sindrome porta a compromissione del funzionamento del nervo ottico. Il paziente ha una doppia visione, ci può essere improvvisa cecità in uno degli occhi. Danni ai vasi sanguigni possono causare infarto del miocardio.

Se il processo infiammatorio è localizzato sulle pareti della cavità addominale, possono svilupparsi trombosi arteriose e dolore agli arti inferiori. L'infiammazione del tessuto articolare porta allo sviluppo dell'artrite. Il restringimento del lume dei vasi sanguigni può causare ipertensione arteriosa. Questa malattia non può essere corretta con i farmaci. La sindrome di Takayasu, a seconda della gravità, ha uno stadio acuto e cronico.

Disturbo del polso - il sintomo principale della sindrome di Takayasu

I principali segni della forma acuta di aortoarterite aspecifica:

• Perdita di peso rapida e improvvisa.
• Aumento della temperatura corporea, che si alterna con una diminuzione delle prestazioni.
• Eccessiva sudorazione, che si osserva, nella maggior parte dei casi, durante il sonno di una notte.
• Stanchezza cronica.
• Dolori reumatici che si trovano nelle articolazioni grandi.
• Lo sviluppo della pleurite.

I primi segni di aortoarterite, con l'aspetto di cui si consiglia di cercare immediatamente un aiuto medico per chiarire la diagnosi - mal di testa costante e grave affaticamento muscolare. Potrebbe esserci un problema con la memoria e il dolore alle articolazioni.

diagnostica

La diagnosi della sindrome di Takayasu è complicata da un quadro sintomatico non tipico e da un'eziologia poco studiata. In molti casi, la diagnosi primaria è errata. Aortoarteritis aspecifico molto bene mascherato da parecchi sintomi caratteristici di altre malattie. Per la diagnosi, è necessario sottoporsi a una visita medica completa e superare una serie di test medici. Di regola, la diagnosi richiede 2-3 settimane.

La diagnosi di aortoarteritis aspecifico è fatta solo quando i segni seguenti sono trovati in pazienti:

• Un impulso debole in una persona o la sua completa assenza.
• La differenza di pressione sanguigna nelle mani.
• Un'improvvisa zoppia che può spostarsi da un piede all'altro.
• Rumore nell'aorta.
• Età - 40 anni.
• Insufficienza della valvola arteria
• Occlusione dell'arteria
• VES elevata elevata persistente.
• Aumento della pressione del sangue in modo permanente

Per identificare tutti questi sintomi della malattia, è necessario per un lungo periodo di tempo monitorare il paziente.

Per chiarire la diagnosi preliminare, il paziente deve sottoporsi a test aggiuntivi:

• Donazione di sangue per analisi del sangue biochimiche e generali. Condotto per rilevare anomalie nella composizione del sangue.
• Procedura di angiografia vascolare Per eseguire questa analisi, una speciale soluzione di contrasto viene iniettata nel sistema circolatorio umano, che aiuta a rilevare il restringimento dei vasi sanguigni.
• Vene e arterie ad ultrasuoni (ad ultrasuoni). Rileva la velocità del movimento del sangue.
• Radiografia del torace. Promuove l'identificazione di processi patologici sul tessuto polmonare.
• Elettroencefalografia: mostra violazioni nei vasi che attraversano il cervello.

trattamento

Il trattamento di aortoarterite e metodi terapeutici non specifici dipende dallo stadio di sviluppo della malattia e dalla sede del processo infiammatorio. Un fattore importante nella scelta del giusto metodo di trattamento è la presenza di complicanze.

Il primo soccorso ha lo scopo di alleviare il processo infiammatorio e normalizzare la pressione sanguigna al fine di ridurre il rischio di sviluppare un attacco di cuore. Il principale farmaco medico per il trattamento della sindrome di Takayasu è il Prednisone, che aiuta a rimuovere rapidamente i sintomi acuti della malattia.

In caso di inefficacia del Prednisolone, Methotrexate è inoltre prescritto. Questo strumento ha un effetto antitumorale. Nei casi più gravi, viene eseguita l'emocorruzione extracorporea, più comunemente nota come chirurgia gravitazionale dell'arto superiore. Questo metodo di intervento chirurgico è un'operazione molto difficile. Viene eseguito solo se ci sono determinati indicatori, ad esempio, con lo sviluppo di ischemia vascolare.

Quando si diagnostica aortoarterite aspecifica, devono essere prese misure preventive per ridurre il rischio di sviluppare aterosclerosi dei vasi sanguigni. I pazienti devono assumere regolarmente acido acetilsalicilico (aspirina) e altri farmaci che hanno proprietà fluidificanti del sangue.

Il principale problema nella terapia della sindrome di Takayasu è prevenire l'ipertensione arteriosa. Se le navi sono costantemente in uno stato di costrizione, può verificarsi una malattia ischemica, che provoca disfunzione dell'organo interno affetto da infiammazione.

Il trattamento di aortoarteritis aspecifico è severo e lungo. La sindrome può innescare lo sviluppo di complicazioni nel lavoro del sistema cardiovascolare. In molti casi, la malattia provoca inevitabilmente un attacco di cuore. Non è possibile curare completamente il paziente al momento. Tutto ciò che può essere fatto con l'aiuto della terapia medica è di prolungare al massimo la remissione.

Al fine di ottenere un indebolimento del quadro sintomatico e di riportare il paziente alla vita normale, è importante diagnosticare la malattia nel tempo.

Se trovi strani cambiamenti nel corpo, mal di testa tipici e stanchezza costante, che non va via dopo un buon riposo, dovresti immediatamente cercare aiuto medico.

Aortoarterite aspecifica

Aortoarterite aspecifica

• Unione dei pediatri della Russia

Indice

parole

• Aortoarterite aspecifica
• reclami
• storia
• Esame fisico
• diagnostica
• trattamento
• Algoritmi di trattamento
• Mantenere in condizioni stazionarie
• Mantenimento in condizioni ambulatorie
• Informazioni per il paziente

elenco delle abbreviazioni

BP - Pressione sanguigna

AKR - American College of Rheumatology

AKRpedi - Criteri pediatrici dell'American College of Rheumatology

ANF ​​- Fattore antinucleare

AT - Arteritis Takayasu

ACCP - Anticorpi al peptide citrullinato

IBD - malattia infiammatoria intestinale

HIV - Virus dell'immunodeficienza umana

GIBP - Biologia geneticamente modificata

GK - Glukokortikoida

glomerulonefrite GN-

DNA - acido desossiribonucleico

GIT - Gastrointestinale

TAC - Tomografia computerizzata

LS - Droga

LFK - Terapia fisica

ME - Unità internazionale

INR - International Normalized Attitude

MRA - Angiografia a risonanza magnetica

MRI - Risonanza magnetica

NAA - aortoarteritis non specifico

FANS - Farmaci anti-infiammatori non steroidei

ARI - Infezione respiratoria acuta

RF - Fattore reumatoide

VES - Tasso di sedimentazione eritrocitaria

CRP - Proteina C-reattiva

Ultrasuoni - Ultrasuoni

Doppler ad ultrasuoni - Doppler ad ultrasuoni

UV - Irraggiamento ultravioletto

TNF - Fattore di necrosi tumorale

CNS - Sistema nervoso centrale

CMV - Citomegalovirus

ECG - Elettrocardiografia

Ecocardiografia - ecocardiografia

JIA - Artrite idiopatica giovanile

SAS - Spondilite anchilosante giovanile

JUS - Juvenile Sarcoidor

ANCA - anticorpi contro il citoplasma dei neutrofili

EULAR - Lega europea contro i reumatismi

GPP - Punti di buona pratica (buone pratiche)

HLA - Il principale complesso di istocompatibilità umana

PreS - European Rheumatology Society

PRINTO - Organizzazione internazionale di ricerca clinica reumatologica pediatrica

1. Brevi informazioni

1.1 Definizione

Aortoarterite aspecifica (NAA) è una aortite segmentaria distruttiva-produttiva e una panartrite subaortica di arterie ricche di fibre elastiche con possibile danno ai rami coronarico e polmonare. È caratterizzato da un'infiammazione produttiva non specifica delle pareti dell'aorta, i suoi rami con obliterazione delle loro bocche, così come le grandi arterie muscolari.

Sinonimi: arterite di Takayasu, malattia di Takayasu, malattia senza polso.

1.2 Eziologia e patogenesi

L'eziologia della malattia non è stata stabilita. Tra le possibili ragioni vi sono il ruolo dell'infezione (in particolare la tubercolosi), i virus, l'intolleranza alla droga. Esistono prove di predisposizione genetica, illustrata dallo sviluppo della malattia in gemelli identici e dall'associazione con HLA Bw52, Dw12, DR2 e DQw (nella popolazione giapponese).

Nella patogenesi della malattia, i meccanismi autoimmuni sono di grande importanza. Vasa vasorum, media e avventizia dell'aorta e grandi vasi sanguigni nell'area della loro bocca o parti prossimali sono coinvolti nel processo patologico. L'esame microscopico rivela gonfiore del mucoide, necrosi fibrinoide, reazione cellulo-proliferativa infiltrativa e sclerosi delle pareti del sistema vascolare interessato con un pattern caratteristico di panaortite distruttiva distruttiva, proliferativa proliferativa e fibroblastica e panarterite. La distruzione della struttura elastica può portare alla formazione di aneurismi e trombovascolari e deformità del lume dei vasi - all'occlusione arteriosa, che si manifesta clinicamente con disturbi ischemici e sindrome da asimmetria o mancanza di polso.

1.3 Epidemiologia

La malattia si verifica in tutti i paesi del mondo, più spesso osservati nei paesi asiatici. L'incidenza varia da 1,2 a 6,3 per milione di abitanti. Aortoarterite aspecifica colpisce principalmente le donne di età compresa tra 11 e 30 anni.

Le caratteristiche epidemiologiche pediatriche non sono ben comprese. Nella maggior parte dei casi, i primi sintomi della malattia compaiono all'età di 8-12 anni, ma l'insorgenza della malattia è possibile anche in età prescolare. Il rapporto tra ragazzi e ragazze malati di età superiore ai 7 anni è simile a quello negli adulti ed è 1: 7,5-9. All'età di 7 anni, ragazze e ragazzi sono ugualmente malati.

1.4 Codifica su ICD 10

M31.4 - Sindrome dell'arco aortico (Takayasu)

1.5 Classificazione

Secondo la localizzazione della lesione, ci sono 5 tipi di aortoarterite aspecifica (Takayasu Conference, 1994):

• Tipo I - arco aortico e arterie che si estendono da esso.
• Tipo IIa - divisione ascendente, arco aortico e suoi rami.
• Tipo IIb - divisione ascendente, arco aortico e suoi rami, discendente del torace.
• Tipo III - ascendente toracico, aorta addominale e (o) l'arteria renale.
• Tipo IV - aorta addominale e (o) arterie renali.
• Il tipo V è una versione mista di tipi IIb e IV.

I criteri diagnostici per aortoarterite aspecifica sono presentati nella tabella 1.

Tabella 1 - Criteri diagnostici per aortoarterite non specifica nei bambini (EULAR / PRINTO / PReS, 2010)

criterio

definizione

1. L'assenza di sindrome del polso

Asimmetria degli impulsi negli arti, mancanza di polso in 1 o 2 radiali o altre arterie

2. Disadattamento arterioso

La differenza di pressione sistolica nelle estremità destra e sinistra> 10 mm Hg

3. Rumore vascolare patologico

Rumore grossolano determinato dall'auscultazione di carotidi, succlavia, arterie femorali, aorta addominale

4. Sindrome di ipertensione arteriosa

Lo sviluppo di un aumento persistente della pressione arteriosa> crescita del 95 ° percentile

5. Aumento della velocità di eritrosedimentazione (ESR)

Aumento persistente di ESR> 20 mm / ha una concentrazione di CRP superiore al normale

La diagnosi di aortoarterite aspecifica è stabilita sulla conferma angiografica della patologia aortica: aneurisma / dilatazione, stenosi, occlusione o assottigliamento della parete aortica, suoi rami principali o arterie polmonari (escludendo altre cause di danno) in combinazione con 1 dei 5 criteri elencati

2. Diagnosi

2.1 Reclami e storia

I pazienti possono lamentare debolezza, perdita di peso corporeo, aumento della temperatura corporea a livello subfebrilare, numero di febbre, perdita periodica di coscienza, visione compromessa; crampi, mal di testa, pressione alta, dolore toracico; dolore alle braccia e / o alle gambe durante l'esercizio, palpitazioni, mancanza di respiro, dolore all'addome; sgabelli sciolti con sangue; cromato intermittente; intorpidimento delle dita; dolori articolari, gonfiore muscolare delle articolazioni.

La natura dei disturbi nei pazienti con NAA dipende dal livello della lesione.

Sintomi del sistema nervoso centrale (ictus ischemico, convulsioni), dolore toracico, palpitazioni, segni di scompenso cardiaco, condizioni del polmone, ipertensione arteriosa, claudicatio intermittente, lesione delle arterie isolate si sviluppa raramente, circa il 10% pazienti. In 2/3 dei pazienti, si sviluppano la lesione aortica supra-e infra-diaframmatica e le arterie che si estendono. Per le lesioni aortiche infra-diaframmatiche, l'ipertensione arteriosa e il dolore addominale sono caratteristici. Con il danno alle arterie renali, l'unico sintomo della malattia nel 66-93% dei pazienti è l'ipertensione renale, che può essere combinata con il rumore. L'emea colite e il dolore addominale severo sono caratteristici della lesione delle arterie mesenteriche. Manifestazioni sistemiche - perdita di peso, febbre, debolezza - si sviluppano nel 42-83%; artrite, artralgia e mialgia - nel 12-65% dei pazienti.

• Si raccomanda di analizzare la storia ginecologica e ostetrica della madre [2, 3, 4].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: è necessario raccogliere dati sul corso delle precedenti gravidanze. Scopri se c'erano morte fetale intrauterina, aborto cronico, parto prematuro, infertilità primaria o secondaria. Dati sul corso della gravidanza in corso (danno con cui la madre ha avuto a che fare durante la gravidanza, gestosi del primo e del secondo semestre, minacce di interruzione nei primi e nei tardivi periodi, anemia delle donne incinte, malattie pregresse durante la gravidanza). Dati sul corso del lavoro (tempestività del lavoro, durata del periodo anidro, durata del primo e secondo periodo di lavoro, natura del liquido amniotico, tempestività della placenta e sua qualità).

• Si raccomanda di analizzare la storia della vita del bambino [2, 3, 4].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: occorre prestare particolare attenzione alle manifestazioni cliniche delle infezioni, alla presenza di un contatto con un paziente affetto da tubercolosi; reazioni allergiche, nonché reazioni a vaccinazioni profilattiche; la presenza di animali, uccelli in casa.

• Si raccomanda di analizzare l'anamnesi ereditaria [2, 3, 4].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: È necessario identificare la presenza di parenti con malattie reumatiche.

• Si raccomanda di analizzare la storia della malattia [2, 3, 4].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: è necessario scoprire cosa ha preceduto lo sviluppo della malattia (traumi fisici, psicologici, infezioni respiratorie acute (ARI), infezioni batteriche, vaccinazione, insolazione); Se il paziente ha ricevuto farmaci antibatterici: quali, qual è stata la loro dose e la durata del trattamento. È necessario stabilire la natura del debutto, nonché le caratteristiche e la durata del decorso della malattia.

Ci sono due fasi di NAA: acuta e cronica.

Nella fase acuta prevalgono i segni non specifici di infiammazione sistemica (fase sistemica, prestenotica). Nel 65% dei pazienti, la aortoarterite debutta acutamente con manifestazioni sistemiche. La fase acuta dura da alcune settimane a diversi mesi. Le "candele" febbrili subfebrate o immotivate sono contrassegnate; perdita di peso corporeo, mal di testa, artralgia, mialgia; eruzione cutanea (eritema nodoso, pioderma gangrenoso); l'artrite; miocardite, che causa insufficienza cardiaca; con o senza ipertensione arteriosa; o valvulite con lesioni della valvola mitrale e / o aortica; infarto miocardico; ipertensione arteriosa; tendenza alla trombosi. Possibile eritema nodoso o emorragia sulla pelle.

Nella fase cronica compaiono segni di occlusione vascolare e ischemia (fase stenotica): asimmetria o mancanza di polso e pressione sanguigna; ipertensione sistemica; rumori vascolari locali auscultazione sulle arterie; insufficienza cardiaca; dolore localizzato alla palpazione delle arterie colpite; claudicatio intermittente; angina coronaria; angina mesenterica, caratterizzata da dolore addominale, diarrea sullo sfondo del malassorbimento; dolore toracico ricorrente associato a danno dell'aorta toracica o dell'arteria polmonare; ipertensione polmonare.

I sintomi clinici a seconda della posizione delle lesioni vascolari sono presentati in Tabella. 2.

Tabella 2 - Sintomi clinici di aortoarterite aspecifica in base alla localizzazione delle lesioni vascolari

Localizzazione del processo patologico

Sintomi clinici

Arterie succlavia, brachiale, femorale, poplitea

Sindrome di asimmetria o mancanza di polso. Rumore vascolare patologico.

Dolore su una o entrambe le braccia o le gambe con una sensazione di stanchezza e intorpidimento delle dita.

Sindrome da claudicatio intermittente

Danno visivo, retinopatia.

Violazione della circolazione cerebrale.

Rumore vascolare sopra le arterie carotidi.

Violazione della circolazione cerebrale.

Celiachia, arterie mesenteriche

Dolore addominale, vomito, diarrea

2.2 Esame fisico

• Si raccomanda di valutare le condizioni generali [2, 3, 4].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: la condizione generale può essere moderata, a volte grave. La gravità della condizione è determinata dal livello e dal volume della lesione dell'aorta e dalle arterie che si estendono da essa; la presenza di insufficienza cardiaca; gravità dell'ipertensione arteriosa. Durante i periodi di remissione, le condizioni del paziente sono soddisfacenti.

• Si raccomanda di valutare la presenza di febbre [2, 3, 4].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: si osserva un aumento della temperatura corporea nel 42-83% dei pazienti. La temperatura può essere subfebrile, febbrile.

• Si raccomanda di esaminare la pelle.

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: per l'eruzione cutanea della NAA non è tipico. Tuttavia, in alcuni casi si può sviluppare una piodermite gangrenosa, un eritema nodoso, un'eruzione emorragica. In casi molto rari, i disordini trofici possono manifestarsi sotto forma di cancrena della punta del naso e delle orecchie, che è una manifestazione della sindrome da insufficienza di sangue del viso e del collo.

• Si consiglia di eseguire un'ispezione, la palpazione di tutti i gruppi di articolazioni, per valutare il colore della pelle sopra l'articolazione, la temperatura locale, la presenza di edema e dolore; cammina [2, 3, 4].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: NAA è più caratteristico dell'artralgia, in alcuni casi si sviluppa poliartrite, simile all'artrite idiopatica giovanile (JIA). NAA può essere combinato con JIA o spondilite anchilosante giovanile (SAA). Quando le articolazioni viste sono gonfie, la temperatura locale sopra il giunto è aumentata, la funzione è compromessa. Se la sindrome articolare è permanente, è necessario escludere / confermare JIA o SAAS con cui la NAA può essere associata (vedere le linee guida cliniche corrispondenti).

• Si consiglia di determinare la presenza di entesiti [2, 3, 4].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: dolore alla palpazione dei processi spinosi delle vertebre può essere rilevato in pazienti con NAA con danni all'aorta toracica e addominale; entesite (alterazioni infiammatorie nelle posizioni di fissaggio di legamenti, tendini e fascia alle ossa) - segni patognomonici di artrite associata a entesite - (. vedi raccomandazione clinica) spondilite anchilosante giovanile.

• Si raccomanda di valutare il grado di danno muscolare [2, 3, 4].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: NAA è caratterizzata da mialgia, i muscoli possono essere dolenti alla palpazione, l'atrofia muscolare è determinata a seconda dell'area interessata

• Si raccomanda di eseguire la palpazione dei linfonodi per valutare la presenza di linfoadenopatia [2, 3, 4].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: la linfoadenopatia non è tipica per NAA. Linfonodi, di norma, mobili, indolori, non saldati tra loro e con i tessuti sottostanti, consistenza morbida o densamente elastica, fino a 1,5 cm.

• Si raccomanda di condurre un sondaggio del sistema cardiovascolare: i confini di percussione e auscultazione di cuore e vasi sanguigni, la palpazione vascolare, determinando la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna [2, 3, 4].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: le arterie coronarie in aortoarterite aspecifica sono raramente colpite, ma allo stesso tempo si possono sviluppare sindrome ischemica e infarto del miocardio. Più patologia cardiaca associata lesione dell'aorta ascendente, guarnizione accompagnato e dilatazione dell'aorta, con la conseguente formazione della insufficienza della valvola aortica o aneurisma sua parete. Lo sviluppo di insufficienza cardiaca si verifica sullo sfondo dell'ipertensione polmonare o arteriosa, insufficienza valvolare aortica; possono anche svilupparsi miocardite e cardiomiopatia.

All'esame, viene rilevata un'espansione dei confini del cuore, i toni del cuore attutiti; con la sconfitta delle valvole aortiche e / o mitralny - il rumore; cronica (stenosi) auscultazione fase suoni auscultato sopra ruvida assonnato, succlavia, femorali, arterie renali, l'aorta addominale; con lo sviluppo dell'ipertensione polmonare - l'accento del secondo tono sull'arteria polmonare.

La palpazione e la determinazione dell'impulso vengono eseguite simmetricamente sulle arterie carotidi, radiali, femorali, poplitee, arterie del piede.

Frequenza cardiaca nella maggior parte dei pazienti entro la norma di età. Con lo sviluppo della fase cronica (stenotica) della malattia, caratterizzata da occlusione vascolare, il dolore localizzato può essere rilevato durante la palpazione delle arterie colpite; sindrome da asimmetria o mancanza di polso.

La pressione sanguigna viene misurata su entrambi gli arti superiori e inferiori. Nella fase cronica (stenotica) della malattia si sviluppa ipertensione sistemica; asimmetria o mancanza di pressione sanguigna è determinata. L'ipertensione arteriosa può essere l'unico sintomo della malattia in combinazione con rumori sopra i vasi. Sindrome di ipertensione arteriosa in aortoarteritis non specifico ha genesi renovascolare a causa di coinvolgimento nel processo delle arterie renali. L'ipertensione renale può essere l'unico sintomo di coinvolgimento nel processo delle arterie renali nel 66% -93% dei pazienti.

• Si raccomanda di esaminare il sistema respiratorio: percussione e auscultazione dei polmoni, determinare la frequenza respiratoria e rilevare la presenza di dispnea [2, 3, 4].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: nell'ipertensione polmonare di tipo IV della NAA si sviluppa, di regola, con altri sintomi della malattia, raramente in isolamento. Il tasso respiratorio, di regola, dentro la norma di età, il respiro affannoso di auscultazione non è sentito. In presenza di insufficienza cardiaca, la dispnea è possibile durante l'esercizio e / o a riposo, un aumento della frequenza respiratoria.

• Si consiglia la percussione e la palpazione dell'addome, inclusi fegato e milza [2, 3, 4].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: la palpazione dell'addome può rivelare tenerezza nella proiezione dei vasi colpiti; in caso di combinazione di NAA con IBD, lungo l'intestino, compreso il carbone ileo-cecale. Le dimensioni del fegato e della milza non sono aumentate. Un aumento delle dimensioni del fegato può indicare la presenza di insufficienza cardiaca, amiloidosi.

• È raccomandato nei bambini con sospetta NAA prima di prescrivere la terapia antireumatica per escludere malattie che possono verificarsi con sintomi clinici simili [2, 3, 4].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: malattie, che dovrebbero essere esclusi nella diagnosi: febbre acuta reumatiche, lupus eritematoso sistemico, malattia di Henoch, poliartrite nodosa, artrite idiopatica giovanile, spondilite sieronegativa, malattia di Behçet, anomalia congenita dei vasi principali, endocardite batterica, sepsi, tubercolosi, sarcoidosi, sifilide, HIV, borrelliosi, brucellosi, sindrome di Blau.

2.3 Esame di pazienti con sospetta NAA

L'esame dei bambini ai fini della diagnosi differenziale è molto più ampio rispetto all'esame di pazienti con diagnosi accertata. È necessario effettuare alcuni test di laboratorio e studi strumentali.

2.3.1 Diagnosi di laboratorio

• Per tutti i pazienti è raccomandata un'analisi clinica del sangue per stabilire una diagnosi [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: quando viene rilevato NAA, di regola, un aumento del numero di leucociti, piastrine, ESR, raramente anemia ipocromica. In 1/3 dei pazienti, la conta ematica periferica può essere entro i limiti normali.

• Lo studio del coagulogramma è raccomandato [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: NAA è caratterizzata da cambiamenti nel sistema emostatico per tipo di ipercoagulazione.

• Si raccomanda di eseguire un esame del sangue biochimico per tutti i pazienti per stabilire la diagnosi ed escludere altre malattie reumatiche e non reumatiche [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: concentrazione di proteine ​​totali determinato, albumina, bilirubina totale (, frazione diretta indiretta), creatinina, urea, acido urico, enzimi, colesterolo, lattato deidrogenasi (LDH), creatina fosfochinasi (CPK), elettroliti, trigliceridi ferritina.

Nella fase acuta della NAA si sviluppa ipoalbuminemia; aumenta il livello delle transaminasi. In caso di sviluppo di insufficienza renale, la concentrazione di creatinina, urea, acido urico, aumenti di potassio.

• Un esame del sangue immunologico è raccomandato per tutti i pazienti per stabilire una diagnosi, escludere altre malattie reumatiche [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: vengono determinate le concentrazioni di immunoglobuline (Ig) G, A, M, proteina C reattiva; fattore reumatoide (RF), integrare, antistreptolisinico O, fattore antinucleo (ANF), gli anticorpi a doppia elica del DNA, anticorpi anti ciclico citrullinated peptide (anti-CCP) anticorpi per completare, anticorpi anti RO, anticorpi anti LA, anticorpi anti-neutrofili (ANCA), SLc7 anticorpi a cardiolipine, glicoproteina b2.

Per la NAA nella fase acuta, è caratteristico un aumento della concentrazione di CRP, IgA, IgM, IgG, componente del complemento C3, anticorpi alle cardiolipine, glicoproteina b2.

Fattore reumatoide, ANF, ACCP, anticorpi anti-DNA a doppio filamento, ANCA, anticorpi anti-RO, anticorpi anti-LA, SLc70 - negativo.

• Si raccomanda di condurre un'analisi clinica dell'urina, esame microscopico del sedimento urinario; escrezione giornaliera di eritrociti, leucociti, cilindri, proteine ​​per tutti i pazienti con sospetta NAA [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commento: viene effettuato a tutti i pazienti per la diagnosi differenziale con malattia renale e l'esclusione di altre malattie reumatiche, non reumatiche e complicanze iatrogene.

Il danno renale nella NAA è una conseguenza dei sintomi della stenosi dell'arteria renale (spesso l'arteria renale sinistra è interessata). Forse lo sviluppo della glomerulonefrite, trombosi dell'arteria renale.

Ematuria microscopica, può essere una conseguenza dello sviluppo dell'infarto renale; effetti tossici dei FANS e degli immunosoppressori sui reni; ematuria in combinazione con proteinuria, cylindruria - glomerulonefrite, amiloidosi del rene.

• Si raccomanda di effettuare studi genetici molecolari sul sangue su HLA-B27 per escludere l'artrite associata a entesite, UAS [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: HLA-B27 è rilevato nel 90% dei bambini con SAS e artrite associata a entesite.

• Si raccomanda di condurre studi genetici molecolari sul sangue in pazienti con febbre, eruzione cutanea, uveite e bambini con esordio precoce e atipico della malattia [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: vengono condotti studi per la diagnosi differenziale con sindrome di Blau autoinfiammatoria monogenica / sarcoidosi giovanile (AS). Viene determinata una mutazione nel gene NOD2 responsabile dello sviluppo della sindrome di Blau / JS. Nella sindrome di Blau / US, l'infiammazione cronica si sviluppa con la formazione di granulomi in vari organi e tessuti del corpo. Le principali manifestazioni cliniche includono febbre ricorrente, eruzione cutanea, artrite, uveite, ipertensione, insufficienza multiorgano.

• Il test della procalcitonina è raccomandato per i pazienti con febbre febbrile [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: condotto per la diagnosi differenziale con risposta infiammatoria acuta (sepsi). Con una risposta infiammatoria acuta, il valore sarà alto. In NAA senza complicazioni infettive, il test della procalcitonina è negativo.

• La definizione di immunofenotipo dei linfociti è raccomandata [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato su pazienti che spesso soffrono di infezioni batteriche virali e purulente, comprese infezioni opportunistiche, per diagnosi differenziale con stati di immunodeficienza. Non ci sono cambiamenti specifici nella NAA.

• Si raccomanda di eseguire un test cutaneo con tubercolina (reazione di Mantoux, Diaskintest) [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: condotto per tutti i pazienti per escludere la tubercolosi

• Si raccomanda la determinazione degli anticorpi delle classi A, M, G nel siero contro i batteri del gruppo intestinale, i micoplasmi e la clamidia. [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: identificare anticorpi delle classi A, M, G per Salmonella enterica, Yersinia enterocolitica, Y. pseudotubercolosi, Chlamydia trachomatis, C. psittaci, C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae.

• Si raccomanda la determinazione degli anticorpi anti-Borrelia burgdorferi di classe A, M e G nel siero con il metodo dell'immunofluorescenza indiretta [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato su pazienti che hanno dati anamnestici su un'escursione nella foresta, vivono in aree endemiche per la distribuzione delle zecche, morso di zecca, per diagnosi differenziale con borreliosi.

• Si raccomanda un esame biologico molecolare (PCR) del sangue per la determinazione del DNA dei batteri di Brucella [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Osservazioni: condotto per escludere la brucellosi in pazienti che hanno dati sulla presenza di contatto con capre, pecore, mucche, maiali, cani, così come l'uso di latte crudo, formaggio, a base di latte non pastorizzato.

• Si raccomanda di condurre la reazione del test di Wright e Brunet.

Livello di credibilità delle prove D

Osservazioni: condotto per escludere la brucellosi nelle prime fasi di pazienti che hanno prove di contatto con capre, pecore, mucche, maiali, cani e / o l'uso di latte crudo, formaggio, a base di latte non pastorizzato.

• Si raccomanda di condurre il test di Coombs.

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: condotti per escludere la fase cronica del decorso della brucellosi in pazienti che hanno prove di contatto con capre, pecore, mucche, maiali, cani e / o l'uso di latte crudo, formaggio a base di latte non pastorizzato.

• Si raccomanda di condurre l'esame batteriologico del muco dalle tonsille e dalla parete posteriore della faringe ai microrganismi aerobici e facoltativamente anaerobici [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: lo studio è condotto in pazienti con frequenti infezioni respiratorie acute, bronchiti, polmoniti, patologie del tratto respiratorio superiore.

• Si raccomanda un esame microbiologico del sangue e delle urine [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato a tutti i pazienti per la diagnosi differenziale con una risposta infiammatoria acuta (sepsi) per escludere la batteriemia.

• Si raccomanda di condurre uno studio fecale su calprotectina [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato in pazienti con segni clinici di malattia infiammatoria intestinale e / o presenza di parenti di malattie infiammatorie intestinali di prima e / o seconda linea.

• Si raccomanda lo studio di campioni bioptici della mucosa gastrica per la presenza di Helicobacter pylori [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: condotto in presenza di patologia del tratto gastrointestinale superiore (GIT) secondo esofagogastroduodenoscopia.

• Si raccomanda di esaminare un campione bioptico della membrana mucosa di diverse sezioni del colon per la presenza di malattie infiammatorie [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene eseguito in pazienti con segni clinici di malattia infiammatoria intestinale e / o calprotectina significativamente aumentata per diagnosi differenziale con malattia infiammatoria intestinale.

• L'esame citologico e istologico del farmaco linfonodale (periferico, secondo indicazioni - intra-addominali, intratoracico), [2, 3, 4, 14] è raccomandato.

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato in pazienti con un marcato aumento delle dimensioni dei linfonodi periferici e / o intratoracici e / o intra-addominali per la diagnosi differenziale con emilastosi, malattie linfoproliferative, lesioni metastatiche del midollo osseo.

2.3.2 Diagnostica strumentale

• Si raccomanda di condurre un'ecografia completa (US) degli organi interni a tutti i pazienti [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: condurre ecografia degli organi addominali, reni, linfonodi. Possono essere rilevati cambiamenti nel parenchima epatico, nei reni, nella linfoadenopatia.

• L'ecocardiografia (EchoCG) è raccomandata per tutti i pazienti [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: segni di miocardite, cardiomiopatia, dilatazione della parete, aneurisma aortico, segni di insufficienza valvolare atriale / mitrale, ipertensione polmonare sono rilevati in NAE su echoCG; alterata funzione cardiaca.

• Per tutti i pazienti [2, 3, 4, 14] si consiglia l'imaging ecodoppler-Doppler e la scansione duplex dell'aorta e delle arterie che ne derivano.

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: quando la NAA con ecografia doppler e scansione duplex ha rivelato aneurisma, ispessimento della parete, stenosi vascolare, trombo intravascolare.

• L'elettrocardiografia (ECG) è raccomandata per tutti i pazienti [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: quando la NAA sull'ECG cambia caratteristiche di ischemia / infarto miocardico, l'ipertensione polmonare può essere rilevata.

• Si raccomanda di condurre uno studio sulla funzionalità respiratoria [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato su tutti i pazienti al fine di confermare / escludere cambiamenti ostruttivi o restrittivi nei polmoni.

• Angiografia raccomandata per tutti i pazienti.

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: l'angiografia dell'aorta e delle arterie che si estendono da essa viene effettuata per stabilire la diagnosi di NAA ed escludere anomalie congenite dello sviluppo di grandi vasi; poliarterite nodosa. La NAA è caratterizzata da aneurismi / dilatazione, stenosi, occlusione o assottigliamento della parete aortica, suoi rami principali o arterie polmonari.

• Si raccomandano la risonanza magnetica (MRI) e l'angiografia con risonanza magnetica (MRA) [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: per la diagnosi di NAA nei bambini, è preferibile utilizzare la risonanza magnetica e l'angio-RM. La valutazione non invasiva dello spessore dell'intima del mezzo e delle proprietà elastiche dell'aorta consente di identificare l'attività del processo e monitorare la risposta alla terapia.

• Si consiglia la TC cerebrale / RM

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: pazienti da escludere / confermare ictus.

• Si raccomanda un esame ecografico delle articolazioni colpite [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene determinata la quantità di liquido sinoviale, lo stato della membrana sinoviale e della cartilagine articolare.

• Si consiglia la radiografia / tomografia computerizzata delle articolazioni interessate [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene eseguito in pazienti con artrite attiva per diagnosi / diagnosi differenziale con JIA, SAAS (vedere le linee guida cliniche rilevanti); identificare / escludere osteomielite, tubercolosi, osteonecrosi.

Livello di credibilità delle prove D

• Si consiglia l'imaging a risonanza magnetica delle articolazioni interessate [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato in pazienti con artrite attiva per diagnosi / diagnosi differenziale con JIA, SAAS; per rilevare i primi segni di osteonecrosi

• Si consiglia la formazione di immagini a risonanza magnetica delle articolazioni sacro-iliache [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato in pazienti con entesopatie e lesioni delle articolazioni dello scheletro assiale per la diagnosi / diagnosi differenziale di artrite associata a entesite, UAS.

• Si raccomanda di condurre l'esofagogastroduodenoscopia con la biopsia della mucosa gastrica e dell'ulcera duodenale [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato in presenza di fenomeni dispeptici e / o di uso a lungo termine di farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) e / o glucocorticoidi e / o immunosoppressori.

• Si raccomanda di eseguire l'endoscopia del colon, l'endoscopia video e il retto utilizzando tecnologie video endoscopiche [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene eseguito in pazienti con segni clinici di malattia infiammatoria intestinale e / o calprotectina significativamente aumentata per diagnosi differenziale con malattia infiammatoria intestinale.

• Si raccomanda una tomografia computerizzata degli organi della cavità toracica (se necessario con contrasto del bolo endovenoso) [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato a tutti i pazienti per la diagnosi differenziale con altre malattie reumatiche, tubercolosi, sarcoidosi e lesioni di massa.

• Si consiglia una risonanza magnetica computerizzata e computerizzata della cavità addominale, dello spazio retroperitoneale e della piccola pelvi (con contrasto del bolo endovenoso se necessario) [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato in pazienti con gravi condizioni generali, febbre, per diagnosi differenziale con lesioni di grandi dimensioni, malattie linfoproliferative, tubercolosi dei linfonodi intra-addominali, infiammazione purulenta nella cavità addominale.

• La puntura del midollo osseo, l'esame citologico dello striscio del midollo osseo, lo studio istologico e citochimico della preparazione del midollo osseo, il calcolo della formula del midollo osseo sono raccomandati [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato in pazienti con gravi condizioni generali, febbre per diagnosi differenziale con emostasi, malattie linfoproliferative, lesioni metastatiche del midollo osseo.

• Biopsia raccomandata del linfonodo (periferica, secondo le indicazioni - intra-addominale, intratoracica), [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato in pazienti con un marcato aumento delle dimensioni dei linfonodi periferici e / o intratoracici e / o intra-addominali per la diagnosi differenziale con emilastosi, malattie linfoproliferative, lesioni metastatiche del midollo osseo.

• Si raccomanda la scintigrafia ossea [4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato in pazienti con focolai di distruzione in ossa non tipiche per NAA, per diagnosi differenziale con tumori ossei maligni e benigni e lesioni ossee metastatiche.

• Trepanobiopsia raccomandata [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato in pazienti con focolai di distruzione in ossa non tipiche per NAA, per diagnosi differenziale con tumori ossei maligni e benigni e lesioni ossee metastatiche.

2.3.3 Altre diagnostiche

• Si raccomanda di consultare altri specialisti per diagnosticare e trattare le manifestazioni della malattia di base, le comorbidità e / o le complicanze [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

• Si consiglia la consultazione con un neuropsichiatra.

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: condotto per tutti i pazienti con sintomi neurologici. Disturbi neurologici in NAA si verificano sullo sfondo delle lesioni della sinistra (meno spesso a destra) carotidi comuni e arterie vertebrali. Occasionalmente, i pazienti senza trattamento sono svenuti. La gravità dell'encefalopatia deambulatoria con sintomi di aortoarterite aspecifica è correlata al grado di stenosi dell'arteria carotide sinistra; con restringimento bilaterale, l'ischemia è più pronunciata e può essere complicata da ictus. Con la sconfitta dei sintomi caratteristici delle arterie vertebrali: alterazione della memoria, attenzione e prestazioni, aggravata dal crescere del grado di ischemia cerebrale.

• Si raccomanda di consultare un ematologo, oncologo [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato in pazienti con febbre prolungata, grave linfoadenopatia, ossalgia e / o artralgia testarda, e / o una grave condizione generale e / o disturbi ematologici, lesioni che sono state rilevate nel processo di esame, cambiamenti distruttivi nelle ossa, che non sono tipici per NAA.

• Si raccomanda di consultare un ortopedico e traumatologo [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato in pazienti con alterazioni volumetriche e distruttive, nonché con deformazioni ossee, che non sono tipiche per NAA.

• Si raccomanda la consultazione della genetica [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato in pazienti con anomalie dello sviluppo minori multiple, sindrome da displasia del tessuto connettivo, sospetta sindrome di Blau / US.

• Si raccomanda la consultazione di un gastroenterologo [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene eseguito su pazienti con IBD sospetta.

• Si raccomanda la consultazione di un otorinolaringoiatra [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: condotto per tutti i pazienti. Con lo sviluppo della sindrome di insufficienza di sangue del viso e del collo, si può sviluppare una perforazione del setto nasale.

• Si consiglia la consultazione di un medico e ortopedico [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene eseguito in pazienti con risultati positivi del test alla tubercolina, focale, alterazioni infiltrative nei polmoni per escludere la tubercolosi, con sospetta tubercolosi ossea.

• Si raccomanda la consultazione di un oculista [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: condotto per tutti i pazienti con sospetta NAA. I disordini oftalmologici in aortoarteritis aspecifico sono annotati nel 60% di pazienti. I sintomi si manifestano con un restringimento dei campi visivi, affaticamento degli occhi, una diminuzione graduale dell'acuità visiva, diplopia. A volte si verifica un'improvvisa perdita della vista in un occhio a causa dell'occlusione acuta dell'arteria retinica centrale con successiva atrofia della testa del nervo ottico. Uno studio delle navi del fondo marino rivela aneurismi della retina, emorragie e raramente distacco della retina. In rari casi, può essere rilevata la cheratouvevite.

2.4. Esame di pazienti con diagnosi confermata di aortoarterite non specifica nella fase di malattia attiva

2.4.1 Diagnosi di laboratorio

• Si raccomanda un esame del sangue clinico (vedi sopra) [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: condotto per tutti i pazienti per rilevare l'attività della malattia. Uno, due o tre-citopenia può essere una manifestazione indesiderata del trattamento con immunosoppressori e / o farmaci biologici geneticamente modificati (GIBP).

• Si consiglia un coagulogramma (vedere sopra) [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: condotto per tutti i pazienti.

• Si raccomanda di condurre un'analisi clinica dell'urina, esame microscopico del sedimento urinario; escrezione giornaliera di eritrociti, leucociti, cilindri, proteine ​​(vedi sopra) [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commento: eseguito per tutti i pazienti.

• Si raccomanda di eseguire un esame del sangue biochimico [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato su tutti i pazienti per valutare l'attività della malattia e la tossicità dei farmaci antireumatici (glucocorticoidi (GC), immunosoppressori, preparati biologici geneticamente modificati (GIBP)). Vengono determinate le concentrazioni di proteine ​​totali, ferro, calcio ionizzato, albumina, bilirubina totale (frazione diretta, indiretta), creatinina, urea, acido urico, transaminasi, colesterolo, LDH, CK, elettroliti, trigliceridi, ferritina.

• Il test della procalcitonina è raccomandato [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato in pazienti che ricevono immunosoppressori e / o GC e / o GIBP, con manifestazioni cliniche di risposta infiammatoria acuta (sepsi). Il test della procalcitonina sarà positivo quando viene attaccata un'infezione e si sviluppa una risposta infiammatoria acuta.

• Si raccomanda un esame del sangue immunologico (vedi sopra) [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: condotto per tutti i pazienti. Vengono determinate le concentrazioni di immunoglobuline (Ig) G, A, M, CRP, RF, antistreptolisina O, ANF, anticorpi contro DNA a doppio filamento.

ANF ​​positivi e anticorpi anti-DNA a doppio filamento in pazienti in trattamento con inibitori del TNF del fattore di necrosi tumorale? Indicare un fenomeno indesiderato - una reazione simile al lupus.

• La definizione di immunofenotipo dei linfociti è raccomandata [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato a tutti i pazienti, compresi quelli che ricevono GIBP e / o GK e / o immunosoppressori, spesso affetti da infezioni batteriche virali e purulente, comprese le infezioni opportunistiche, al fine di escludere uno stato di immunodeficienza.

• Si raccomanda di eseguire un test cutaneo con tubercolina (reazione di Mantoux, Diaskintest) [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Osservazioni: viene effettuato su tutti i pazienti per escludere l'infezione da Mycobacterium tuberculosis prima di prescrivere la terapia antireumatica o la sua correzione, nonché ai pazienti che ricevono GK e / o immunosoppressori e / o GIBP, 1 volta in 6 mesi, per escludere l'infezione da tubercolosi.

• La determinazione degli anticorpi delle classi A, M, G nel sangue verso Salmonella enterica, Yersinia enterocolitica, Y. pseudotubercolosi, Chlamydia trachomatis, C. psittaci, C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae [2, 3] è raccomandata.

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato a tutti i pazienti, prima dell'appuntamento / correzione della terapia antireumatica. Pazienti che ricevono GK e / o immunosoppressori e / o GIBP, nonché pazienti con dati su una precedente infezione intestinale durante l'ultimo mese e / o manifestazioni cliniche di infezione intestinale e / o da clamidia e / o micoplasma. Gli esami per le infezioni da clamidia e micoplasma vengono eseguiti anche in pazienti con polmonite focale e / o interstiziale.

• Si raccomanda un esame biologico molecolare (PCR) di sangue, saliva, urina per virus dell'herpes [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato a tutti i pazienti prima dell'appuntamento / correzione della terapia antireumatica, dei pazienti che ricevono glucocorticoidi e / o immunosoppressori e / o GIBP, pazienti con manifestazioni cliniche di infezione da herpes, pazienti con polmonite interstiziale.

• Si raccomanda di condurre l'esame batteriologico del muco dalle tonsille e dalla parete posteriore della faringe ai microrganismi aerobici e facoltativamente anaerobici [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato a tutti i pazienti prima dell'appuntamento / correzione della terapia antireumatica, dei pazienti che ricevono GK e / o immunosoppressori e / o GIBP, nonché dei pazienti che spesso soffrono di infezioni respiratorie acute (ARI, bronchite, polmonite, patologia degli organi ENT) prima di prescrivere la terapia antireumatica.

• Si raccomanda di eseguire la determinazione degli anticorpi di classe M, G su pneumocisti [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato in pazienti con polmonite focale e / o interstiziale, ricevendo GK e / o immunosoppressori e / o GIBP.

• Si raccomanda di eseguire un esame microscopico di tamponi dal faringe / espettorato per la pneumocisti [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato in pazienti con polmonite focale e / o interstiziale, ricevendo GK e / o immunosoppressori e / o GIBP.

• Si consiglia l'esame microbiologico del sangue e delle urine [2, 3,]

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: condotto per tutti i pazienti con segni clinici e di laboratorio di una risposta infiammatoria acuta (sepsi).

• Si raccomanda di condurre uno studio sulle feci per la calprotectina [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene eseguito per i pazienti che hanno sviluppato manifestazioni cliniche della malattia infiammatoria intestinale.

• Biopsia raccomandata della mucosa gastrica per la presenza di Helicobacter pylori [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: condotto in presenza di patologia del tratto gastrointestinale superiore secondo esofagogastroduodenoscopia.

2.4.2 Diagnostica strumentale

• Si raccomanda di condurre un esame ecografico completo degli organi interni (vedi sopra) [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: include un'ecografia degli organi addominali, dei reni. Viene effettuato a tutti i pazienti prima dell'appuntamento / correzione della terapia antireumatica, ai pazienti che ricevono GK e / o immunosoppressori e / o GIBP.

• L'ecocardiografia è raccomandata (vedi sopra) [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato a tutti i pazienti, prima dell'appuntamento / correzione della terapia antireumatica, dei pazienti che ricevono GK e / o immunosoppressori e / o GIBP.

• Si consiglia l'ecografia Doppler a ultrasuoni e la scansione duplex dell'aorta e delle arterie che si estendono da essa (vedi sopra) [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato a tutti i pazienti prima dell'appuntamento, la correzione della terapia antireumatica.

• Si consiglia l'elettrocardiografia (vedere sopra) [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato a tutti i pazienti, prima dell'appuntamento / correzione della terapia antireumatica, nonché ai pazienti che ricevono GK e / o immunosoppressori e / o GIBP.

• Si raccomanda di condurre uno studio sulla funzione respiratoria (vedere sopra) [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato a tutti i pazienti con lesioni ai polmoni, ricevendo o non ricevendo GK e / o immunosoppressori e / o GIBP.

• Si raccomanda di condurre esofagogastroduodenoscopia con biopsia della mucosa gastrica e ulcera duodenale per la presenza di [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato in presenza di fenomeni dispeptici e / o di uso prolungato di glucocorticoidi e / o immunosoppressori e / o HIBP.

• Si raccomanda la tomografia computerizzata della cavità toracica [2, 3, 4, 5, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato a tutti i pazienti prima dell'appuntamento / correzione della terapia antireumatica, nonché ai pazienti che ricevono GK e / o immunosoppressori e / o GIBP 1 volta in 6 mesi. escludere la tubercolosi polmonare.

• Si consiglia l'osteodensitometria [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato in pazienti che ricevono o ricevono glucocorticoidi per identificare osteopenia / osteoporosi.

• Si consigliano la risonanza magnetica (MRI) e l'angiografia con risonanza magnetica (MRA) (vedere sopra) [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato a tutti i pazienti per valutare l'attività del processo, prima dell'appuntamento, correzione e per monitorare l'efficacia della terapia antireumatica.

• La TC / RM del cervello è raccomandata (vedi sopra) [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: per pazienti con disturbi neurologici da escludere / confermare un ictus.

• Si consiglia la radiografia / tomografia computerizzata / risonanza magnetica delle articolazioni [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: è effettuato in pazienti con artrite attiva; pazienti con dolore severo, funzionalità compromessa nell'articolazione, compresi GK a lungo termine e / o immunosoppressori e / o GIBP per rilevare / escludere osteomielite, osteonecrosi.

• Si consiglia di avere un'endoscopia del colon, video endoscopia, biopsia rettale utilizzando tecnologie video endoscopiche, esame istologico della preparazione della mucosa delle varie parti dell'intestino crasso [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene eseguito in pazienti con segni clinici di malattia infiammatoria intestinale e / o calprotectina significativamente aumentata per rilevare / eliminare la malattia infiammatoria intestinale.

2.4.3 Altre diagnostiche

• Si raccomanda di consultare altri specialisti per diagnosticare e trattare le manifestazioni della malattia di base, le comorbidità e / o le complicanze [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

• Si raccomanda di consultare un oculista con biomicroscopia oculare obbligatoria (vedi sopra) [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato su tutti i pazienti per escludere l'uveite, la retinopatia e anche i pazienti che ricevono glucocorticoidi per escludere la cataratta complicata. Pazienti con uveite - per determinare il grado di attività di uveite e correzione della terapia locale.

• Si consiglia la consultazione con un neuropsichiatra (vedi sopra) [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato in pazienti con sintomi neurologici prima dell'appuntamento / correzione della terapia antireumatica.

• Si consiglia la consultazione con un endocrinologo [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato su pazienti con ritardo della crescita, sviluppo sessuale e concomitante patologia endocrinologica, nonché a pazienti che ricevono HA.

• La consultazione di un otorinolaringoiatra è raccomandata [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato a tutti i pazienti che hanno frequentemente ARI, patologia degli organi ENT, nonché pazienti con focolai di infezione cronica in organi ENT prima della prescrizione / correzione della terapia antireumatica, pazienti che ricevono GK e / o immunosoppressori e / o GIBP.

• Si raccomanda di consultare un dentista in presenza di patologia orale [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

• Si consiglia la consulenza di un fisioterapista [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene eseguito in pazienti con risultati positivi del test tubercolinico, cambiamenti focali infiltranti nei polmoni prima della prescrizione / correzione della terapia antireumatica, pazienti che ricevono GK e / o immunosoppressori e / o GIBP.

• Si consiglia di consultare un ortopedico e traumatologo [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato in pazienti con insufficienza articolare funzionale, mal di schiena e anche per decidere se eseguire operazioni ricostruttive e articolazioni protesiche.

• Si raccomanda la consultazione di un gastroenterologo [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato in pazienti con sospetta IBD prima di prescrivere / correggere la terapia antireumatica

• Si consiglia la consultazione con un chirurgo vascolare [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: condotto per determinare le indicazioni e la portata dell'intervento chirurgico

2.5. Esame di pazienti nella fase di malattia inattiva, ricevendo GK, immunosoppressori e preparati biologici geneticamente modificati

2.5.1 Diagnosi di laboratorio

• Si raccomanda un esame del sangue clinico [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene condotto su tutti i pazienti per rilevare l'attività della malattia e controllare la sicurezza dei farmaci antireumatici. Gli indicatori di un'analisi del sangue clinica devono essere entro i limiti normali. Uno, due o tre citopenia può essere, tra le altre cose, una manifestazione indesiderata del trattamento con immunosoppressori e / o GIBP.

• Un esame del sangue biochimico è raccomandato per tutti i pazienti [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: vengono determinate le concentrazioni di proteine ​​totali, bilirubina totale (frazione diretta, indiretta), creatinina, colesterolo, urea, acido urico, transaminasi, LDH, CK, elettroliti. Un aumento della funzionalità renale può indicare lo sviluppo di insufficienza renale. Un aumento delle concentrazioni di creatinina e / o di urea e / o transaminasi può essere una manifestazione indesiderata del trattamento con immunosoppressori e / o GIBP.

• Si raccomanda un esame del sangue immunologico (vedi sopra) [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: condotto per tutti i pazienti. Concentrazioni di immunoglobuline (Ig) G, A, M, proteina C-reattiva, fattore reumatoide, antistreptolysin O, fattore antinucleare, anticorpi al DNA a doppio filamento, complemento.

Fattore antinucleare positivo e anticorpi del DNA a doppio filamento in pazienti in trattamento con inibitori del TNF? Indicare un fenomeno indesiderato - reazione simile al lupus.

• La definizione di immunofenotipo dei linfociti è raccomandata [2, 3, 4, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato a tutti i pazienti, compresi quelli che ricevono GIBP e / o GK e / o immunosoppressori, spesso affetti da infezioni batteriche virali e purulente, comprese le infezioni opportunistiche, al fine di escludere uno stato di immunodeficienza.

• La determinazione degli anticorpi delle classi A, M, G nel sangue verso Salmonella enterica, Yersinia enterocolitica, Y. pseudotubercolosi, Chlamydia trachomatis, C. psittaci, C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae [2, 3] è raccomandata.

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato a tutti i pazienti che ricevono GK e / o immunosoppressori e / o GIBP, nonché ai pazienti con dati su una precedente infezione intestinale durante l'ultimo mese e / o manifestazioni cliniche di infezioni intestinali e / o da clamidia e / o micoplasma. Gli esami per le infezioni da clamidia e micoplasma vengono eseguiti anche in pazienti con polmonite focale e / o interstiziale.

• Si raccomanda un esame biologico molecolare (PCR) di sangue, saliva, urina per virus dell'herpes [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: ricezione di glucocorticoidi (GC) e / o immunosoppressori e / o GIBP, pazienti con manifestazioni cliniche di infezione da herpes, pazienti con polmonite interstiziale.

• Si raccomanda di effettuare un esame batteriologico del muco dalle tonsille e dalla parete faringea posteriore per microrganismi aerobici e facoltativamente anaerobici [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato a tutti i pazienti che ricevono GK e / o immunosoppressori e / o GIBP, nonché ai pazienti che hanno spesso ARI, bronchite, polmonite e patologia degli organi ENT.

• Si raccomanda di eseguire la determinazione degli anticorpi di classe M, G su pneumocisti [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato in pazienti con polmonite focale e / o interstiziale, ricevendo GK e / o immunosoppressori e / o GIBP.

• Si raccomanda di eseguire un esame microscopico di tamponi dal faringe / espettorato per la pneumocisti [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato in pazienti con polmonite focale e / o interstiziale, ricevendo GK e / o immunosoppressori e / o GIBP.

• Si raccomanda di eseguire un'analisi delle urine di un esame clinico microscopico del sedimento urinario, determinazione della proteina urinaria [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: condotto per tutti i pazienti. la presenza di microematuria isolata può essere un evento indesiderato di trattamento con metotrexato. La presenza di proteinuria può indicare lo sviluppo di amiloidosi secondaria dei reni.

• Biopsia raccomandata della mucosa gastrica per la presenza di Helicobacter pylori [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: condotto in presenza di patologia del tratto gastrointestinale superiore secondo esofagogastroduodenoscopia.

• Si raccomanda un test cutaneo con tubercolina (test di Mantoux, Diaskintest) [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato a tutti i pazienti che ricevono GK e / o immunosoppressori e / o GIBP, 1 volta in 6 mesi, al fine di escludere l'infezione da tubercolosi.

2.5.2 Diagnostica strumentale

• L'elettrocardiografia è raccomandata [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: condotto per tutti i pazienti.

• Si raccomanda di condurre uno studio sulla funzionalità respiratoria [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: condotto per tutti i pazienti con lesioni ai polmoni.

• Si raccomanda un esame ecografico completo degli organi interni [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: condotto per tutti i pazienti.

• L'ecocardiografia è raccomandata (vedi sopra) [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: condotto per tutti i pazienti.

• L'ecografia Doppler ad ultrasuoni e la scansione duplex dell'aorta e delle arterie che ne derivano sono raccomandate per tutti i pazienti [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato a tutti i pazienti per monitorare l'efficacia della terapia antireumatica.

• Si raccomanda di condurre l'esofagogastroduodenoscopia con la biopsia della mucosa gastrica e dell'ulcera duodenale [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato a tutti i pazienti in presenza di dispepsia e / o uso a lungo termine di glucocorticoidi e / o immunosoppressori e / o GIBP.

• Biopsia raccomandata della mucosa gastrica per la presenza di Helicobacter pylori [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: condotto in presenza di patologia del tratto gastrointestinale superiore secondo esofagogastroduodenoscopia.

• Si raccomanda la tomografia computerizzata della cavità toracica [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato a tutti i pazienti che ricevono GK e / o immunosoppressori e / o GIBP.

• Si consiglia la radiografia / tomografia computerizzata delle articolazioni [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato in pazienti con segni di coxartrosi secondaria.

• Si consiglia l'osteodensitometria [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene eseguito su tutti i pazienti che ricevono o ricevono glucocorticoidi, per identificare osteopenia / osteoporosi.

• Si raccomandano la risonanza magnetica (MRI) e l'angiografia con risonanza magnetica (MRA) [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene condotto su tutti i pazienti per valutare l'efficacia della terapia antireumatica.

2.5.3 Altre diagnostiche

• Si raccomanda di consultare altri specialisti per diagnosticare e trattare le manifestazioni della malattia di base, le comorbidità e / o le complicanze [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

• Si raccomanda di consultare un oculista con biomicroscopia oculare obbligatoria [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato su tutti i pazienti per escludere l'uveite, la retinopatia e anche i pazienti che ricevono glucocorticoidi per escludere la cataratta complicata. Pazienti con uveite - per determinare il grado di attività di uveite e correzione della terapia locale.

• Si consiglia la consultazione con un endocrinologo [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato in pazienti con ritardo della crescita, sviluppo sessuale e concomitante patologia endocrinologica.

• La consultazione di un otorinolaringoiatra è raccomandata [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato su pazienti che soffrono frequentemente di infezione respiratoria acuta (ARI), patologia degli organi ENT, nonché pazienti con focolai di infezione cronica in organi ENT che ricevono GK e / o immunosoppressori e / o GIBP.

• Si raccomanda di consultare un dentista in presenza di patologia orale [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

• Si consiglia la consulenza di un fisioterapista [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene eseguito in pazienti con risultati positivi del test alla tubercolina, cambiamenti focali infiltranti nei polmoni.

• Si consiglia di consultare un ortopedico e traumatologo [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene effettuato in pazienti con coxartrosi per decidere se eseguire operazioni ricostruttive e articolazioni protesiche.

• Si consiglia la consultazione con un neuropsichiatra [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: per pazienti con disturbi neurologici.

• Si consiglia la consultazione con un fisioterapista [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene condotto ai pazienti per sviluppare un programma di riabilitazione.

• Si consiglia la consultazione con un chirurgo vascolare [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: condotto per determinare le indicazioni e la portata dell'intervento chirurgico

3. Trattamento

3.1 Trattamento conservativo

• Si raccomanda per l'induzione della remissione (3-6 mesi) la nomina di prednisone per via orale.

Il livello di affidabilità delle prove

Commenti: Prednisolone viene prescritto alla dose di 1-2 mg al giorno per 4 settimane, seguita da una riduzione della dose a 0,3-0,7 mg / kg per 6-8 settimane.

• Raccomandato per l'induzione della remissione (3-6 mesi), l'uso di prednisolone per somministrazione orale combinato con la terapia a impulsi con metilprednisolone;

Il livello di affidabilità delle prove

Commenti: metilprednisolone è utilizzato in una dose di 20-30 mg / kg / somministrazione per 3 giorni consecutivi

• Si raccomanda per l'induzione della remissione (3-6 mesi) l'uso del prednisolone orale e della terapia pulsatile con metilprednisolone, in combinazione con immunosoppressori:

metotrexato w, VK

Livello di credibilità delle prove B

ciclofosfamide w, wk

Il livello di affidabilità delle prove

Commenti: il metotrexato viene usato alla dose di 15 mg / m2 (0,5-1 mg / kg) a settimana; ciclofosfamide - 2,0 mg / kg al giorno per via orale per 2-3 mesi o come terapia pulsatile alla dose di 0,5-0,75 mg / m² 2 1 volta ogni 2 settimane o 500-1000 mg / m2 ( massimo 1,2 g) al mese per 6 mesi o alla dose di 15 mg / kg (massimo 1 g) ogni 2 settimane tre volte e poi ogni 3 settimane. Preferibilmente somministrazione endovenosa di ciclofosfamide

• Raccomandato in combinazione con ciclofosfamide, l'uso di co-trimossazolo;

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: il co-trimaxosol viene somministrato per via orale alla dose di 5 mg / kg di peso corporeo / giorno per la prevenzione della polmonite.

• Si raccomanda che la plasmaferesi orale e la terapia immunoglobulinica con i normali farmaci biologici W, VC (IVIH) e di ingegneria genetica (GIBP) - rituximabum, I, ecc., Debbano essere trattati con rituximabum i) e rituximabum deve essere somministrato con ritmintino orale o ciclofosfamide. VC.

Il livello di affidabilità delle prove

Commenti: la plasmaferesi viene eseguita per 5 o 10 giorni; IVIG viene applicato alla dose di 2 g / kg per ciclo; Rituximab - 375 mg / m2 per la somministrazione una volta alla settimana per via endovenosa per 4 settimane consecutive o 750 mg / m2 della superficie corporea due volte con un intervallo di 14 giorni; Infliximab - alla dose di 5 mg / kg per somministrazione endovenosa due volte al mese.

• Raccomandato in combinazione con rituximab l'uso di co-trimossazolo g, VK.

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: il co-trimaxosol viene somministrato per via orale alla dose di 5 mg / kg di peso corporeo / giorno per la prevenzione della polmonite.

• Raccomandato per l'azione vasodilatatrice, antiaggregante e angioprotettiva dell'analogo della prostaglandina naturale E1 - alprostadil * g

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: alprostadil viene somministrato per via endovenosa alla dose di 3-6 mg / kg / ora per 12 ore. La durata della terapia è di 14-28 giorni. Al fine di evitare lo sviluppo di eventi avversi (una brusca diminuzione della pressione sanguigna, extrasistoli, tachicardia, bradicardia), il farmaco deve essere somministrato sotto la supervisione di un ECG (monitor).

• Si raccomanda l'uso di eparine a basso peso molecolare.

Livello di credibilità delle prove D

Osservazioni: le eparine a basso peso molecolare sono utilizzate per dosi di 65-85 UI per kg di peso corporeo al giorno per via sottocutanea sotto il controllo dell'attività anti-Xa. Il livello di anti-Xa nel plasma deve essere compreso tra 0,2-0,4 UI di anti-Xa / ml. Il livello massimo consentito è 1-1,5 UI anti-Xa / ml.

• L'uso di un anticoagulante di azione indiretta - il warfarin è raccomandato.

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: warfarin viene somministrato per via orale dopo il completamento della terapia con eparine a basso peso molecolare per prevenire complicanze trombotiche. La dose del farmaco è controllata dal livello di INR. Il corridoio raccomandato per il rapporto normalizzato internazionale è 2.0-3.0.

• Si raccomanda l'uso di agenti antipiastrinici: acido acetilsalicilico g, VK o dipiridamolo

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: l'acido acetilsalicilico è usato in una dose di 1-2 mg / kg 1 volta al giorno per via orale, dipiridamolo - 2,5 mg / kg per via orale due volte al giorno.

• È raccomandato per il mantenimento della remissione (da 24 mesi a 3 anni) l'uso di prednisone per via orale in combinazione con immunosoppressori:

Livello di credibilità delle prove B

azatioprina, wk

Livello di credibilità delle prove B

micofenolato mofitile * g

Il livello di affidabilità delle prove

Commenti: Prednisolone viene somministrato per via orale alla dose di 0,2-0,3 mg / kg; metotrexato - 15 mg / m2 (0,5-1 mg / kg) per via sottocutanea settimanale; azatioprina g, BK - 2-3 mg / kg al giorno per via orale, micofenolato mofetile * g - 600 mg / m2, 2 volte al giorno per via orale.

• Si raccomanda di continuare ad assumere agenti antipiastrinici: acido acetilsalicilico o dipiridamolo

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: l'acido acetilsalicilico è usato in una dose di 1-2 mg / kg 1 volta al giorno per via orale; Dipiridamolo - 2,5 mg / kg 2 volte al giorno per via orale.

In caso di sviluppo di un aggravamento serio sullo sfondo della terapia di mantenimento

• Si raccomanda in caso di una grave esacerbazione sullo sfondo della terapia di mantenimento una singola iniezione endovenosa di ciclofosfamide g, VC alla dose di 750-1000 mg / m2, in combinazione con la terapia a impulsi con metilprednisolone alla dose di 15-30 mg / kg (massimo 1 g) in / per 3 giorni e giornalmente scambio di 2 volumi di plasma per 5 o 10 giorni.

Il livello di affidabilità delle prove

Commenti: si usa una singola iniezione intramuscolare di ciclofosfamide se si utilizzava ciclofosfamide orale per indurre la remissione.

• Si raccomanda in caso di una grave esacerbazione sullo sfondo della terapia di mantenimento, ciclofosfamide e terapia a impulsi con metilprednisolone in combinazione con IVIG per via endovenosa, inclusa IgG contenente VG

Il livello di affidabilità delle prove

Commenti: IVIG viene applicato in una dose di 1-2 g / kg per ciclo.

e gibp: rituximab g o infliximab

Il livello di affidabilità delle prove

Commenti: rituximab è usato in una dose di 375 mg / m2 per somministrazione endovenosa una volta alla settimana per 4 settimane consecutive o 750 mg / m2 della superficie corporea due volte con un intervallo di 14 giorni; Infliximab - 5 mg / kg per iniezione endovenosa due volte al mese.

• Si raccomanda quando si sviluppano riacutizzazioni lievi e remissione instabile, passaggio a farmaci di seconda linea (immunosoppressori):

Livello di credibilità delle prove B

Livello di credibilità delle prove D

micofenolato mofitile * g

Il livello di affidabilità delle prove

Commenti: metotrexato viene usato alla dose di 15 mg / m2 (0,5-1 mg / kg) per via sottocutanea settimanale di ciclosporina g - 3,5-5 mg / kg al giorno per via orale, micofenolato mofitil * g - 600 mg / m2 2 volte al giorno per via orale (scheda 3).

Le dosi, gli effetti collaterali e il monitoraggio dei pazienti durante la terapia con farmaci immunosoppressori usati per trattare aortoarterite aspecifica sono presentati nella tabella 3.

Tabella 3 - Dosi, effetti collaterali e monitoraggio dei pazienti durante la terapia con farmaci immunosoppressivi usati per trattare aortoarterite aspecifica

ciclofosfamide

azatioprina

Micofenolato Mofetile

metotressato

dose

2-3 mg / kg 1 volta al giorno, per via orale, 2-3 mesi; 0,5-1,0 g / m 2 al mese

0,5-2,5 mg / kg 1 volta al giorno per via orale per 1 anno o più

600 mg / m 2 due volte al giorno

per via orale o sottocutanea

Effetti collaterali

leucopenia; cistite emorragica; alopecia reversibile; infertilità; leucemia, linfoma, carcinoma a cellule transizionali della vescica

Sintomi dispeptici; epatotossicità; rash cutaneo; leucopenia

Soppressione del midollo osseo; diarrea acuta; fibrosi polmonare

Miolotossicità e polmonite interstiziale (riduzione del rischio durante l'assunzione di acido folico), aumento reversibile delle transaminasi, fibrosi epatica

Dose tossica cumulativa

Non descritto per l'oncologia

500 mg / kg per azoospermia

Monitoraggio clinico

KLA settimanale al momento del trattamento (di solito 2-3 mesi); valutazione di base e mensile della funzionalità renale ed epatica.

Annullamento temporaneo e / o riduzione della dose per neutropenia 9 / l, trombocitopenia 9 / l o ematuria

KLA il giorno 10 con a / nell'introduzione. Ridurre la dose in caso di insufficienza renale o epatica a 250-300 mg / m2

KLA settimanale per 1 mese, quindi ogni 3 mesi.

Cancellazione temporanea e / o riduzione della dose con neutropenia 9 / l, trombocitopenia 9 / l

Ogni 2 settimane UAC per 2 mesi, poi mensilmente.

Gli indicatori principali della funzionalità epatica e renale mensilmente normalizzano lo stato.

Cancellazione temporanea e / o riduzione della dose con neutropenia 9 / l, trombocitopenia 9 / l, o con significativi effetti collaterali dal tratto gastrointestinale

Linea di base: radiografia o scansione TC di OGK, UAC e parametri epatici, quindi UAC e parametri epatici ogni 2 settimane.

Cancellazione temporanea e / o riduzione della dose con un aumento degli enzimi epatici sopra i valori di riferimento, il numero di neutrofili 9 / l, piastrine 9 / l, o la loro rapida diminuzione; con lo sviluppo di infezioni o sintomi dispeptici (nausea, vomito, diarrea).

Il monitoraggio dell'efficacia della terapia viene effettuato dopo 1 settimana, 1, 3 mesi e successivamente ogni 6 mesi. La correzione della terapia viene eseguita con la sua inefficacia e / o intolleranza in qualsiasi fase del trattamento.

3.2 Trattamento chirurgico

• Stenting, shunt, endarterectomia sono raccomandati [2].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: indica la portata della chirurgia è determinata in collaborazione con il chirurgo vascolare.

3.3 Trattamento non farmacologico

• Mangiare cibi ricchi di calcio e vitamina D è raccomandato per la prevenzione dell'osteoporosi [2].

Livello di credibilità delle prove D

4. Riabilitazione

• L'allenamento fisico terapeutico (terapia fisica) è raccomandato [2, 14].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: il programma di terapia fisica è sviluppato da un medico fisioterapista in accordo con le capacità del paziente [2, 14].

5. Prevenzione e follow-up

La prevenzione primaria non è sviluppata, perché l'eziologia non è completamente stabilita.

• Si raccomanda che la prevenzione secondaria di esacerbazione della malattia e la progressione della disabilità [2].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: si raccomanda di condurre l'osservazione dispensaria dei bambini; terapia di mantenimento a lungo termine, sviluppata tenendo conto delle caratteristiche individuali del paziente e della variante della malattia; monitoraggio costante della sicurezza del trattamento e, se necessario, sua correzione; garantire un regime protettivo (limitando lo stress psico-emotivo e fisico, se necessario, addestrando i bambini a casa, visitando la scuola solo quando si riceve una remissione clinica e di laboratorio stabile, limitando i contatti per ridurre il rischio di sviluppare malattie infettive); protezione dall'insolazione e dall'uso dell'irradiazione ultravioletta (uso di filtri solari, indumenti che coprano la pelle il più possibile, cappelli con campi, che rifiutano di viaggiare in regioni con un alto livello di insolazione); approccio individuale alla vaccinazione (la vaccinazione dei bambini può essere effettuata solo nel periodo di completa remissione della malattia, con la sua conservazione a lungo termine secondo un programma individuale); l'introduzione di gamma globulin è effettuata solo con indizi assoluti [2].

6. Ulteriori informazioni che riguardano il decorso e l'esito della malattia

6.1 Gestione dei pazienti in ospedale

• Si raccomanda che i bambini con attività ad alta e media malattia forniscano cure mediche specialistiche in un ambiente ospedaliero di 24 ore [2].

Livello di credibilità delle prove D

• È raccomandato per i bambini con un basso grado di attività e la remissione della malattia per fornire cure mediche specialistiche in un ospedale giorno e giorno [2].

Livello di credibilità delle prove D

• Si raccomanda di dimettere il bambino dall'ospedale dopo l'esame, la prescrizione e / o la correzione della terapia, la stabilizzazione / miglioramento della condizione, la conferma della sicurezza dei farmaci antireumatici [2].

Livello di credibilità delle prove D

• Si raccomanda di ospedalizzare un bambino per monitorare l'efficacia e la sicurezza dei nuovi farmaci antireumatici e di correggere (se necessario) la terapia dopo 3 mesi e 6 mesi [2].

Livello di credibilità delle prove D

• Si raccomanda che un bambino in fase di remissione della malattia debba sottoporsi a un esame di routine programmato 1 volta in 6-12 mesi [2].

Livello di credibilità delle prove D

• Si raccomanda che il bambino sia ricoverato in ospedale e corregga la terapia in qualsiasi momento se ci sono prove [2].

Livello di credibilità delle prove D

6.1.1 Gestione dei pazienti prima di prescrivere / modificare immunosoppressori e / o GIBP.

• Si raccomanda che prima dell'appuntamento (o cambiamento) degli immunosoppressori e / o degli agenti biologici geneticamente modificati, lo screening per la presenza / assenza di tubercolosi (reazione di Mantoux, Diaskintest, tomografia computerizzata del torace) [2].

Livello di credibilità delle prove D

• Si consiglia la consultazione con un phthisiologist; chemioterapia antitubercolare specifica (nomina di uno specialista della tubercolosi); quando vengono rilevati test tubercolinici positivi (papule> 5 mm) e / o lesioni polmonari [2].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: Si raccomanda di astenersi dall'uso di immunosoppressori e GIBP. In presenza di una malattia attiva, la nomina degli ormoni glucocorticoidi è raccomandata per via orale e / o endovenosa per la durata della chemioterapia specifica. La nomina di immunosoppressori e / o GIBP è raccomandata dopo aver completato il ciclo di chemioterapia specifica e la risoluzione dello specialista della tubercolosi in base ai risultati dell'esame in un ospedale reumatologico specializzato.

• Si raccomanda la supervisione dal phthisiologist; condurre la chemioterapia anti-tubercolosi specifica per 3 mesi (prescrizione di uno specialista della tubercolosi) nel rilevare un'infezione tubercolare senza focus [2].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: si raccomanda di continuare il trattamento sotto la supervisione di esami del sangue clinici e biochimici; La questione della nomina del GIBP viene risolta dopo il completamento di un ciclo di chemioterapia specifica e la risoluzione dello specialista della tubercolosi in base ai risultati dell'esame in un ospedale reumatologico specializzato.

6.1.2. Gestione dei pazienti trattati con HA e immunosoppressori

• Si raccomanda di eseguire un esame del sangue clinico 1 volta in 1-2 settimane più spesso se necessario [2].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: si consiglia di determinare la concentrazione di emoglobina, il numero di globuli rossi, piastrine, leucociti, formula dei leucociti, ESR. Si raccomanda di evitare l'assunzione / iniezione di un immunosoppressore riducendo al tempo stesso il numero di globuli bianchi e / o globuli rossi e / o piastrine al di sotto del normale. La ricezione di GK per via orale continua. Si raccomanda di ripetere l'analisi del sangue dopo una settimana; La ripresa del trattamento con un immunosoppressore nella stessa dose è raccomandata dopo il recupero dell'analisi clinica del sangue. In caso di ripetuti episodi di diminuzione del numero di cellule del sangue, si raccomanda di consultare un medico e un reumatologo dell'ospedale e decidere l'aggiustamento posologico dell'immunosoppressore. Se necessario, si raccomanda l'ospedalizzazione nel reparto di reumatologia per la correzione della terapia.

• Si raccomanda di eseguire un esame del sangue biochimico 1 volta in 1-2 settimane più spesso se necessario [2].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: si raccomanda la definizione dei seguenti indicatori: proteine ​​totali, frazioni proteiche, urea, creatinina, bilirubina, potassio, sodio, calcio ionizzato, transaminasi, fosfatasi alcalina. Si raccomanda di saltare l'assunzione / iniezione di un immunosoppressore quando i livelli di urea e / o di creatinina e / o di transaminasi e / o di bilirubina sono superiori al normale. La ricezione di GK per via orale continua. Si raccomanda di ripetere l'analisi del sangue biochimica dopo una settimana. La ripresa del trattamento con un immunosoppressore nella stessa dose è raccomandata dopo il ripristino dei parametri del sangue biochimico. In caso di ripetuti episodi di aumento dei parametri biochimici del sangue, si consiglia di consultare un reumatologo ospedaliero e decidere l'aggiustamento della dose dell'immunosoppressore. Se necessario, si raccomanda l'ospedalizzazione nel reparto di reumatologia per la correzione della terapia.

• Si raccomanda che l'analisi immunologica del sangue 1 volta in 2 settimane (vedi sopra) [2].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: condotto per tutti i pazienti; Le concentrazioni sieriche di Ig A, M, G sono determinate; CRP, fattore reumatoide.

• Si raccomanda un'analisi clinica delle urine - 1 volta in 2 settimane più spesso se necessario [2].

Livello di credibilità delle prove - D

Commenti: viene effettuato a tutti i pazienti per monitorare l'efficacia / tossicità della terapia anti-trattamento.

• Si raccomanda la prescrizione di farmaci antibatterici ad ampio spettro per acuta o esacerbazione di infezione cronica [2].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: Si raccomanda di iniettare / prendere farmaci immunosoppressivi. La ricezione di GK per via orale continua. La ripresa del trattamento con un immunosoppressore è raccomandata non prima di una settimana dopo la completa guarigione dei segni clinici e di laboratorio di infezione e la fine della terapia antibiotica.

6.1.3 Gestione dei pazienti che ricevono GIBP.

6.1.3.1 Mantenimento di pazienti che ricevono infliximab.

• Con lo sviluppo di reazioni allergiche sistemiche all'infusione di un inibitore del TNF? Si consiglia di annullare il farmaco e passare a un altro GIBP [2].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: raccomandato dopo aver interrotto una reazione allergica sistemica al TNF? cambia un altro gibp.

• Si consiglia di annullare l'inibitore del TNF? quando il fattore antinucleare e / o gli anticorpi del DNA appaiono nel siero [2].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: si raccomanda di passare a un altro GIBP dopo la scomparsa di ANF e anticorpi al DNA nel siero.

• Si raccomanda la prescrizione di farmaci antibatterici ad ampio spettro per acuta o esacerbazione di infezione cronica [2].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: infusione di inibitori del TNF raccomandata? e iniettare / ricevere salti immunosoppressivi. La ricezione di GK per via orale continua. La ripresa del trattamento con GIBP e immunosoppressori è raccomandata non prima di una settimana dopo l'eradicazione completa dei segni clinici e di laboratorio di infezione e della fine della terapia antibiotica.

6.1.3.2 Mantenimento dei pazienti che ricevono rituximab

• Si raccomanda di condurre un trattamento in un istituto medico specializzato con la presenza di unità di laboratorio e diagnostiche per la diagnosi tempestiva delle condizioni associate allo sviluppo di eventi avversi durante la terapia con rituximab, così come l'unità di terapia intensiva e l'assistenza intensiva [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

• Si raccomanda che il co-trimossazolo + trimethoprim sia somministrato per via orale alla dose di 5 mg / kg / die quando è prescritto rituximab [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: la nomina di co-trimossazolo + trimetoprim, VC è raccomandata per la durata del trattamento con rituximab, nonché entro un anno dalla loro cancellazione, al fine di prevenire l'infezione da Pneumocystis.

• La prescrizione di farmaci antibatterici ad ampio spettro è raccomandata oralmente in caso di acuta o esacerbazione di infezione cronica [2, 3, 4].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: si raccomanda di saltare l'infusione di rituximab e l'iniezione / somministrazione dell'immunosoppressore; La somministrazione orale di somministrazione orale continua. La ripresa del trattamento con GIBP e farmaci immunosoppressivi è raccomandata non prima di una settimana dopo il completo eradicazione dei segni clinici e di laboratorio di infezione e la fine della terapia antibiotica.

• Si raccomanda di somministrare per via endovenosa: co-trimossazolo + trimetoprim 15 mg / kg / die (per trimetoprim), claritromicina g, Vc 15 mg / kg / giorno e ceftriaxone e 50-100 mg / kg / die con lo sviluppo di polmonite interstiziale secondo TC (più per ottenere i risultati degli esami di laboratorio) nel caso di fenomeni catarrale, febbre e "podkashlivaniya" [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: si raccomanda di saltare l'infusione di rituximab e l'iniezione / somministrazione dell'immunosoppressore; La somministrazione orale di somministrazione orale continua. Tomografia computerizzata dei polmoni per escludere la polmonite interstiziale; esame sierologico del sangue per determinare anticorpi contro pneumocisti, clamidia, micoplasmi, virus dell'herpes simplex, citomegalovirus (CMV), virus Epstein-Barr; lo studio dell'aspirato, dell'espettorato (se disponibile) per la determinazione di antigeni, clamidia, micoplasma, pneumocisti; studio della saliva e delle urine, sangue mediante il metodo della reazione a catena della polimerasi per rilevare la replicazione attiva del virus dell'herpes simplex, CMV, Epstein - Barr); Si raccomanda di continuare il trattamento con co-trimossazolo + trimetoprim e claritromicina per 14-21 giorni, ceftriaxone - 14 giorni. La ripresa del trattamento con GIBP e immunosoppressori è raccomandata non prima di una settimana dopo l'eradicazione completa dei segni clinici e di laboratorio di infezione oppurtonica acuta e della fine della terapia antibatterica.

• Si raccomanda di somministrare acyclovir g, vc 5-10 mg / kg / somministrazione endovenosa ogni 8 ore o ganciclovir g, vc (a partire da 12 anni) 5 mg / kg / somministrazione endovenosa ogni 12 ore in combinazione con immunoglobulina endovenosa normale g umana, vc, contenente IgG 0,2-0,5 g / kg / corso per erpetica attiva, citomegalovirus, infezione virale di Epstein - Barr [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: Si raccomanda di saltare le infusioni di rituximab e le iniezioni / assunzione di un immunosoppressore fino a quando il bambino non è completamente guarito; La somministrazione orale di somministrazione orale continua. Per condurre il trattamento con farmaci antivirali per 14-21 giorni. La ripresa del trattamento con GIBP e immunosoppressori è raccomandata non prima di una settimana dopo l'eradicazione completa dei segni clinici e di laboratorio di infezione e della fine della terapia antivirale.

• Si raccomanda di utilizzare una immunoglobulina endovenosa umana normale contenente IgA, IgG, IgM 2-8 ml / kg in caso di diminuzione del livello sierico di tutte le immunoglobuline [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: si raccomanda di saltare l'infusione di rituximab e l'iniezione / somministrazione dell'immunosoppressore; La somministrazione orale di somministrazione orale continua. Se non viene raggiunto un livello sufficiente di immunoglobuline o si verifica la loro rapida diminuzione, la dose di immunoglobulina può essere aumentata a 16 ml / kg o l'intervallo tra le iniezioni può essere ridotto; La ripresa del trattamento con GIBP e immunosoppressori è raccomandata dopo il ripristino del livello delle immunoglobuline sieriche.

• Si raccomanda la prescrizione di una immunoglobulina endovenosa normale umana contenente IgG 2-8 ml / kg nel caso di una diminuzione del livello sierico di immunoglobulina G (IgG) [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: si raccomanda di saltare l'infusione di rituximab e l'iniezione / somministrazione dell'immunosoppressore; La somministrazione orale di somministrazione orale continua. Se non si raggiunge un livello sufficiente di IgG o se viene rapidamente ridotto, la dose di immunoglobulina può essere aumentata a 16 ml / kg o l'intervallo tra le iniezioni può essere ridotto; La ripresa del trattamento con GIBP e immunosoppressori è raccomandata dopo il ripristino del livello di siero di immunoglobulina G.

• Si raccomanda di assegnare il fattore stimolante le colonie dei granulociti (filgrastim) 5-10 μg / kg / die per via sottocutanea per leucopenia e neutropenia con un numero assoluto di neutrofili inferiore a 1,5x109 / l [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: si raccomanda di saltare l'infusione di rituximab e l'iniezione / somministrazione dell'immunosoppressore; La somministrazione orale di somministrazione orale continua. Il trattamento con Filgrastim viene eseguito per 3-5 giorni (se necessario, più a lungo) fino a quando il numero di leucociti e neutrofili non è completamente normalizzato. La ripresa del trattamento con GIBP e farmaci immunosoppressivi è raccomandata dopo che è stato ripristinato il numero di neutrofili.

• Si raccomanda che il fattore stimolante le colonie di granulociti (filgrastim) sia somministrato per via sottocutanea 5-10 μg / kg / die in combinazione con antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa per neutropenia febbrile (neutropenia accompagnata da febbre) [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: si raccomanda di saltare l'infusione di rituximab e l'iniezione / somministrazione dell'immunosoppressore; La somministrazione orale di somministrazione orale continua. Il trattamento con Filgrastim viene eseguito per 3-5 giorni (se necessario, più a lungo) fino a quando il numero di leucociti e neutrofili non è completamente normalizzato. Si raccomanda un trattamento antibiotico prima di ripristinare la formula dei leucociti e la cessazione della febbre. La ripresa del trattamento con GIBP e immunosoppressori è raccomandata dopo il ripristino del numero di neutrofili.

• Si raccomanda la prescrizione di farmaci antibatterici ad ampio spettro in combinazione con immunoglobulina endovenosa normale umana contenente IgA, M e G, 5 ml / kg durante lo sviluppo della sepsi (in accordo con le attuali linee guida cliniche) [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: si raccomanda di saltare le infusioni di rituximab e le iniezioni / assunzione di un immunosoppressore per l'intero periodo di trattamento antibiotico; La somministrazione orale di somministrazione orale continua. La ripresa del trattamento con GIBP e immunosoppressori è raccomandata non prima di una settimana dopo l'eradicazione completa dei segni clinici e di laboratorio della sepsi e della fine della terapia antibiotica.

• La prescrizione di farmaci antibatterici ad ampio spettro (amoxicillina, cefalosporine di 3a e 4a generazione) è raccomandata per le infezioni della pelle e del grasso sottocutaneo [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: si raccomanda di saltare l'infusione programmata di rituximab e l'iniezione / somministrazione di un immunosoppressore per l'intero periodo di trattamento antibiotico; La somministrazione orale di somministrazione orale continua. Osservazione del chirurgo; condurre la terapia locale (la nomina di un chirurgo). La ripresa del trattamento con GIBP e un immunosoppressore è raccomandata non prima di una settimana dopo l'edema completo di segni clinici e di laboratorio di infezione e la fine della terapia antibiotica.

• Si raccomanda che i farmaci antibatterici e l'uropetica siano prescritti (in accordo con le attuali linee guida cliniche) nello sviluppo dell'infezione del tratto urinario [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: si raccomanda di saltare l'infusione programmata di rituximab e l'iniezione / somministrazione di un immunosoppressore per l'intero periodo di trattamento antibiotico; La somministrazione orale di somministrazione orale continua. Urologo di consultazione La ripresa del trattamento con GIBP e un immunosoppressore è raccomandata non prima di una settimana dall'edema totale di segni clinici e di laboratorio di sepsi e dalla fine della terapia antibiotica.

6.2 Mantenimento dei pazienti in regime ambulatoriale

• Si raccomanda di inviare bambini all'ufficio di esperti medici e sociali per la registrazione dello stato di "bambino disabile"; homeschooling di bambini nella fase di malattia attiva; esercizi nella fase di remissione della malattia [2].

Livello di credibilità delle prove D

6.2.2. Gestione dei pazienti trattati con HA e immunosoppressori

• Si raccomanda l'esame da un reumatologo - 1 volta al mese [2].

Livello di credibilità delle prove D

• Si raccomanda di eseguire un esame del sangue clinico per 1 volta in 2 settimane [2].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: si consiglia di determinare la concentrazione di emoglobina, il numero di globuli rossi, piastrine, leucociti, formula dei leucociti, ESR. Si raccomanda di saltare l'iniezione / somministrazione dell'immunosoppressore riducendo al tempo stesso il numero di leucociti e / o globuli rossi e / o piastrine al di sotto della norma. Continua la somministrazione orale. Si raccomanda di ripetere l'analisi del sangue dopo una settimana; La ripresa del trattamento con un immunosoppressore nella stessa dose è raccomandata dopo il recupero dell'analisi clinica del sangue. In caso di ripetuti episodi di diminuzione del numero di cellule del sangue, si raccomanda di consultare un medico e un reumatologo dell'ospedale e decidere l'aggiustamento posologico dell'immunosoppressore. Se necessario, si raccomanda l'ospedalizzazione nel reparto di reumatologia per la correzione della terapia.

• Si raccomanda di eseguire un esame del sangue biochimico per 1 volta in 2 settimane [2].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: si raccomanda la definizione dei seguenti indicatori: proteine ​​totali, frazioni proteiche, urea, creatinina, bilirubina, potassio, sodio, calcio ionizzato, transaminasi, fosfatasi alcalina. Si raccomanda di saltare l'iniezione / somministrazione di un immunosoppressore con un aumento del livello di urea e / o di creatinina e / o transaminasi e / o bilirubina superiore alla norma. Continua la somministrazione orale. Si raccomanda di ripetere l'analisi del sangue biochimica dopo una settimana. La ripresa del trattamento con un immunosoppressore nella stessa dose è raccomandata dopo il ripristino dei parametri del sangue biochimico. In caso di ripetuti episodi di aumento dei parametri biochimici del sangue, si consiglia di consultare un reumatologo ospedaliero e decidere l'aggiustamento della dose dell'immunosoppressore. Se necessario, si raccomanda l'ospedalizzazione nel reparto di reumatologia per la correzione della terapia.

• Si raccomanda di eseguire un esame del sangue immunologico 1 volta in 3 mesi [2].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: sono determinate le concentrazioni sieriche di Ig A, M, G; CRP, fattore reumatoide antistreptolisinico.

• Si raccomanda di condurre un'analisi clinica delle urine - 1 volta al mese [2].

Livello di credibilità delle prove - D

• ECG raccomandato 1 volta in 3 mesi [2].

Livello di credibilità delle prove D

• Si raccomanda di eseguire un'ecografia della cavità addominale, del cuore e dei reni una volta ogni 6 mesi [2].

Livello di credibilità delle prove D

• Si raccomanda di prescrivere farmaci antibatterici ad ampio spettro per via orale in caso di acuta o esacerbazione di infezione cronica [2, 3, 4].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: si raccomanda di saltare l'iniezione / somministrazione dell'immunosoppressore, continuare la somministrazione orale dell'HA. La ripresa del trattamento con un immunosoppressore è raccomandata non prima di una settimana dopo la completa guarigione dei segni clinici e di laboratorio di infezione e la fine della terapia antibiotica. Se necessario, si raccomanda l'ospedalizzazione nel reparto di reumatologia per la correzione della terapia.

• Si raccomanda l'ospedalizzazione pianificata 2 volte all'anno [2].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: l'ospedalizzazione è raccomandata per un esame completo e, se necessario, per la correzione della terapia.

• L'ospedalizzazione non programmata è raccomandata in caso di esacerbazione della malattia o intolleranza persistente verso l'immunosoppressore [2].

Livello di credibilità delle prove D

6.2.3 Gestione dei pazienti che ricevono preparazioni biologiche ingegnerizzate geneticamente

6.2.3. 1. Gestione dei pazienti che ricevono infliximab.

• Si raccomanda l'esame da un reumatologo 1 volta al mese [2].

Livello di credibilità delle prove D

• Si raccomanda di eseguire un esame del sangue clinico per 1 volta in 2 settimane [2].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: si consiglia di determinare la concentrazione di emoglobina, il numero di globuli rossi, piastrine, leucociti, formula dei leucociti, ESR. Consigliato saltare infliximab infusione e iniezione / ricezione immunosoppressore, riducendo il numero di leucociti e / o eritrociti e / o piastrine sotto il normale. La ricezione di GK per via orale continua. Si raccomanda di ripetere un esame del sangue dopo una settimana; La ripresa del trattamento del GIBP e dell'immunosoppressore nella stessa dose è raccomandata dopo il recupero dell'analisi clinica del sangue. In caso di ripetuti episodi di diminuzione delle cellule del sangue, si raccomanda di consultare un medico e un reumatologo dell'ospedale e decidere la correzione della terapia. Se necessario, si raccomanda l'ospedalizzazione al reparto di reumatologia, che ha iniziato il trattamento con l'inibitore del TNF? per la correzione della terapia.

• Si raccomanda di eseguire un esame del sangue biochimico per 1 volta in 2 settimane [2].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: si raccomanda la definizione dei seguenti indicatori: proteine ​​totali, frazioni proteiche, urea, creatinina, bilirubina, potassio, sodio, calcio ionizzato, transaminasi, fosfatasi alcalina. Si consiglia di ignorare infliximab infusione e iniezione / ricezione immunosoppressore con livelli di urea e / o creatinina e / o transaminasi e / o bilirubina superiore al normale aumento. La ricezione di GK per via orale continua. Il test del sangue biochimico si consiglia di ripetere una settimana. La ripresa del trattamento con GIBP e un immunosoppressore nella stessa dose è raccomandata dopo il ripristino dei parametri del sangue biochimico. In caso di ripetuti episodi di aumento dei parametri biochimici del sangue, si consiglia di consultare un medico e un reumatologo ospedaliero e decidere la correzione della terapia. Se necessario, si raccomanda l'ospedalizzazione al reparto di reumatologia, che ha iniziato il trattamento con l'inibitore del TNF? per la correzione della terapia.

• Si raccomanda di eseguire un esame del sangue immunologico 1 volta in 3 mesi [2].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: viene determinata la concentrazione di Ig A, M, G; CRP, fattore reumatoide antistreptolysin-O, anticorpi contro DNA a doppio filamento e ANF. Con un aumento del titolo di anticorpi contro il DNA a doppia elica e ANF consigliato di annullare un inibitore del TNF ?, Consultare un ufficio reumatologo medico, che ha avviato l'inibitore del TNF trattamento? E per ricoverare il bambino a correggere la terapia.

• Si raccomanda di condurre un'analisi clinica delle urine - 1 volta al mese [2].

Livello di credibilità delle prove D

• ECG raccomandato 1 volta in 3 mesi [2].

Livello di credibilità delle prove D

• Si raccomanda di eseguire un'ecografia della cavità addominale, del cuore e dei reni una volta ogni 6 mesi [2].

Livello di credibilità delle prove D

• Si raccomanda l'ospedalizzazione pianificata 2 volte all'anno [2].

Livello di credibilità delle prove D

• Si raccomanda di consultare un oftalmologo 1 volta in 3 mesi [2].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: l'ospedalizzazione è raccomandata per un esame completo e, se necessario, per la correzione della terapia.

• Si raccomanda di prescrivere farmaci antibatterici ad ampio spettro per via orale in caso di acuta o esacerbazione di infezione cronica [2, 3, 4].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: Si raccomanda di saltare l'infusione di infliximab e l'iniezione / somministrazione di immunosoppressore. La ricezione di GK per via orale continua. La ripresa della terapia con infliximab e immunosoppressore è raccomandata non prima di una settimana dopo l'eradicazione completa dei segni clinici e di laboratorio di infezione e della fine della terapia antibiotica. Se necessario, si raccomanda l'ospedalizzazione nel reparto di reumatologia per la correzione della terapia.

• Si raccomanda il ricovero non programmato in caso di esacerbazione della malattia [2].

Livello di credibilità delle prove D

6.2.3.2 Mantenimento dei pazienti che ricevono rituximab

• Si raccomanda l'esame da un reumatologo - 1 volta al mese [2].

Livello di credibilità delle prove D

• Si raccomanda di eseguire un esame del sangue clinico per 1 volta in 2 settimane [2].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: si consiglia di determinare la concentrazione di emoglobina, il numero di globuli rossi, piastrine, leucociti, formula dei leucociti, ESR. Si raccomanda di saltare l'iniezione / somministrazione dell'immunosoppressore, riducendo al tempo stesso il numero di leucociti e / o globuli rossi e / o piastrine al di sotto della norma. La ricezione di GK per via orale continua. Si raccomanda di ripetere un esame del sangue dopo una settimana; La ripresa del trattamento con un immunosoppressore è raccomandata dopo il recupero dell'analisi del sangue clinica. In caso di ripetuti episodi di diminuzione del numero di cellule del sangue, si raccomanda di consultare un medico e un reumatologo dell'ospedale e decidere la correzione della terapia. Se necessario, il bambino viene ricoverato in ospedale nel reparto di reumatologia, che ha iniziato il trattamento con rituximab, per la correzione della terapia.

• Consigliato assegnazione di granulociti fattore stimolante le colonie (filgrastim) x 5-10 ug / kg / via sottocutanea giorno con leucopenia e neutropenia con una conta assoluta dei neutrofili inferiore a 1,5h109 / L [2].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: si raccomanda di saltare l'iniezione / somministrazione dell'immunosoppressore; La somministrazione orale di somministrazione orale continua. Il trattamento con Filgrastim viene eseguito per 3-5 giorni (se necessario, più a lungo) fino a quando il numero di leucociti e neutrofili non è completamente normalizzato. Si raccomanda di riprendere il trattamento con un immunosoppressore dopo che è stato ripristinato il numero di neutrofili.

• Assegnazione di granulociti fattore stimolante le colonie consigliato (filgrastim) x 5-10 ug / kg / die per via sottocutanea in combinazione con antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa durante la neutropenia febbrile (neutropenia con febbre) [2].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: si raccomanda di saltare l'iniezione / somministrazione dell'immunosoppressore; La somministrazione orale di somministrazione orale continua. Consultare un reparto di reumatologia specializzato che ha avviato la terapia con GIBP; spendere il trattamento con filgrastim per 3-5 giorni (se necessario - più a lungo) fino a quando il numero di leucociti e neutrofili è completamente normalizzato. Si raccomanda un trattamento antibiotico prima di ripristinare la formula dei leucociti e la cessazione della febbre. Si raccomanda di riprendere il trattamento con un immunosoppressore dopo che è stato ripristinato il numero di neutrofili. In caso di ripetuti episodi di diminuzione del numero di cellule del sangue, si raccomanda di consultare un medico e un reumatologo dell'ospedale e decidere la correzione della terapia. Se necessario, il bambino viene ricoverato in ospedale nel reparto di reumatologia, che ha iniziato il trattamento con rituximab per la correzione della terapia.

• Si raccomanda di eseguire un esame del sangue biochimico per 1 volta in 2 settimane [2].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: si raccomanda la definizione dei seguenti indicatori: (proteine ​​totali, frazioni proteiche, urea, creatinina, bilirubina, potassio, sodio, calcio ionizzato, transaminasi, fosfatasi alcalina). Si raccomanda di saltare l'iniezione / somministrazione di un immunosoppressore con un aumento del livello di urea e / o di creatinina e / o delle transaminasi e / o della bilirubina sopra la norma, ripetere il test del sangue biochimico dopo una settimana. La ricezione di GK per via orale continua. La ripresa del trattamento con un immunosoppressore è raccomandata dopo il ripristino dei parametri biochimici del sangue. In caso di ripetuti episodi di diminuzione del numero di cellule del sangue, si raccomanda di consultare un medico e un reumatologo dell'ospedale e decidere la correzione della terapia. Se necessario, il bambino viene ricoverato in ospedale nel reparto di reumatologia, che ha iniziato il trattamento con rituximab, per la correzione della terapia.

• Si raccomanda di eseguire un esame del sangue immunologico 1 volta in 3 mesi [2].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: le concentrazioni di Ig A, M, G sono determinate; CRP.

• Si raccomanda di somministrare un'immunoglobulina endovenosa umana normale contenente IgA, G e M alla dose di 2-8 ml / kg in caso di diminuzione del livello sierico di tutte le immunoglobuline [2].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: si raccomanda di saltare l'iniezione / la ricezione di un immunosoppressore; La somministrazione orale di somministrazione orale continua. Se non viene raggiunto un livello sufficiente di immunoglobuline o si verifica la loro rapida diminuzione, la dose di immunoglobulina può essere aumentata a 16 ml / kg o l'intervallo tra le iniezioni può essere ridotto; continuare il trattamento con immunosoppressore dopo il ripristino dei livelli sierici di immunoglobulina. Con ripetuti episodi di diminuzione del livello sierico di immunoglobuline, si raccomanda l'ospedalizzazione in un ospedale reumatologico, iniziando il trattamento con rituximab.

• Si raccomanda la prescrizione di una immunoglobulina endovenosa normale umana contenente IgG alla dose di 2-8 ml / kg nel caso di una diminuzione del livello sierico di immunoglobulina G (IgG) [2].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: si raccomanda di saltare l'iniezione / la ricezione di un immunosoppressore; La somministrazione orale di somministrazione orale continua. Se non si raggiunge un livello sufficiente di IgG o se viene rapidamente ridotto, la dose di immunoglobulina può essere aumentata a 16 ml / kg o l'intervallo tra le iniezioni può essere ridotto; continuare il trattamento con immunosoppressore dopo il recupero del livello sierico di immunoglobulina G. Con ripetuti episodi di diminuzione del livello sierico di immunoglobuline, si raccomanda l'ospedalizzazione in un ospedale reumatologico, iniziando il trattamento con rituximab.

• Si raccomanda di condurre un'analisi clinica delle urine - 1 volta al mese [2].

Livello di credibilità delle prove D

• ECG raccomandato 1 volta in 3 mesi [2].

Livello di credibilità delle prove D

• Si raccomanda di eseguire un'ecografia della cavità addominale, del cuore e dei reni una volta ogni 6 mesi [2].

Livello di credibilità delle prove D

• Si raccomanda di prescrivere farmaci antibatterici ad ampio spettro per via orale in caso di acuta o esacerbazione di infezione cronica [2, 3, 4].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: si raccomanda di saltare l'iniezione / somministrazione dell'immunosoppressore, continuare la somministrazione orale dell'HA. La ripresa del trattamento con un immunosoppressore è raccomandata non prima di una settimana dopo la completa guarigione dei segni clinici e di laboratorio di infezione e la fine della terapia antibiotica. Se necessario, si raccomanda l'ospedalizzazione nel reparto di reumatologia per la correzione della terapia.

• Si raccomanda di somministrare per via endovenosa: co-trimaxosolo + trimetoprim 15 mg / kg / die (per trimetoprim), claritromicina 15 mg / kg / giorno e ceftriaxone 50-100 mg / kg per eventi catarrali, febbre, tosse [2].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: si raccomanda di saltare l'iniezione / somministrazione dell'immunosoppressore; la ricezione di GK continua oralmente; tomografia computerizzata dei polmoni per escludere la polmonite interstiziale (atipica) (in una fase iniziale è solitamente asintomatica, con conseguente sviluppo di insufficienza respiratoria). Ricovero in ospedale urgente nel reparto di reumatologia che ha iniziato la terapia con rituximab.

• Si raccomanda l'ospedalizzazione pianificata 2 volte l'anno [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

Commenti: l'ospedalizzazione è raccomandata per un esame completo e, se necessario, per la correzione della terapia.

• Il ricovero non programmato è raccomandato in caso di esacerbazione della malattia o di sviluppo di eventi avversi gravi [2, 3].

Livello di credibilità delle prove D

6.3 Risultati e previsione

Tra i primi sintomi della malattia e la diagnosi, di norma, occorrono circa 18 mesi, e in alcuni casi anche di più. Durante questo periodo, la lesione arteriosa progredisce, il che influenza la prognosi. Il decorso della malattia è vario. Nella maggior parte dei pazienti, nuove lesioni compaiono nel tempo. I cambiamenti infiammatori nei vasi persistono anche quando viene stabilita la remissione clinica. Il 25% dei pazienti sviluppa insufficienza valvolare aortica e insufficienza cardiaca congestizia, il 40% ha claudicatio intermittente della genesi vascolare. La mortalità a lungo termine con osservazione a lungo termine è del 10-30%. I motivi principali sono: insufficienza cardiaca congestizia, infarto miocardico, rottura dell'aneurisma, insufficienza renale.

Il 60% dei pazienti risponde alla terapia con corticosteroidi: nel 40% dei pazienti, sullo sfondo dell'abolizione del GC, si sviluppa un'esacerbazione. I marcatori di prognosi sfavorevole sono grave rigurgito aortico, ipertensione significativa, insufficienza cardiaca, aneurisma.

Criteri per valutare la qualità dell'assistenza

Tabella 1 - Condizioni organizzative e di assistenza tecnica.

Tipo di assistenza medica

Assistenza medica specializzata

Termini di cura

Assistenza stazionaria / diurna

Forma di assistenza medica

Tabella 2 - Criteri di qualità per la diagnosi di aortoarterite aspecifica

criterio

Livello di prova

Un esame del sangue clinico, biochimico del sangue, terapeutico generale

Analisi delle urine cliniche eseguite

Determinazione della concentrazione sierica di immunoglobuline (Ig) G, A, M, proteina C-reattiva, titolo del fattore reumatoide, fattore antinucleare, anticorpi anti-DNA a doppia elica, anticorpi anti-cardiolipins, 2-glicoproteina, anticorpi contro il citoplasma dei neutrofili

Esame ecografico completo di organi interni, ecocardiografia, elettrocardiografia, ecografia Doppler e scansione vascolare duplex, tomografia computerizzata del torace e organi addominali, imaging a risonanza magnetica della cavità addominale e del cervello

Esecuzione dell'angiografia / angiografia a risonanza magnetica

Valutazione della funzione respiratoria

Ha tenuto esofagogastroduodenoscopia e colonscopia

Sono escluse altre malattie reumatiche, infettive, oncologiche e anomalie congenite dello sviluppo vascolare.

Tabella 3 - Criteri per la qualità del trattamento di aortoarterite aspecifica

criterio

Livello di credibilità delle prove

La terapia è stata eseguita con prednisone in combinazione con terapia a impulsi con glucocorticoidi e ciclofosfamide o rituximab in combinazione con cotrimossazolo (per indurre la remissione)

Il prednisolone (o metilprednisolone) è stato somministrato per via orale alla dose di 1-2 mg / kg / die.

Terapia a impulsi con metilprednisolone in una dose di 10-30 mg / kg per somministrazione per 3 giorni consecutivi

La ciclofosfamide è stata somministrata per via orale alla dose di 2,0 mg / kg / die o per via endovenosa alla dose di 0,5-0,75 mg / m² per la somministrazione una volta ogni 2 settimane o 500-1000 mg / m² per la somministrazione una volta al giorno. mese o alla dose di 15 mg / kg di somministrazione 1 volta in 2 settimane

Rituximab è stato somministrato per via endovenosa alla dose di 375 mg / m2 per somministrazione per 4 settimane consecutive o alla dose di 750 mg / m2 per somministrazione due volte con un intervallo di 14 giorni

Il cotrimossazolo è stato somministrato per via orale alla dose di 5 mg / kg al giorno una volta al giorno.

La terapia è stata eseguita con immunoglobulina per via endovenosa, rituximab o infliximab (con l'inefficacia dei glucocorticoidi, ciclofosfamide)

L'uso di immunoglobulina per via endovenosa alla dose di 1-2 g / kg per decorso

Infliximab è stato somministrato per via endovenosa alla dose di 5 mg / kg per la somministrazione 2 volte al mese.

La terapia con alprostadil (con disturbi circolatori, necrosi, cancrena, alprostadil è stata somministrata)

L'uso di alprostadil per via endovenosa ad una dose giornaliera di 3-6 mg / kg / ora per 12 ore

Trattamento con anticoagulanti e angiogreganti

La terapia orale con prednisone è stata somministrata per via orale alla dose di 0,2-0,3 mg / kg con azatioprina.

o micofenolato mofitil (alla fine del ciclo di ciclofosfamide per mantenere la remissione di 24 mesi-3 g)

L'efficacia della terapia è stata monitorata dopo 1 settimana, 1, 3 mesi e successivamente ogni 6 mesi.

Il controllo della sicurezza della terapia viene eseguito dopo 1 settimana, 1, 3 mesi e successivamente ogni 6 mesi

La terapia è stata corretta per la sua inefficacia e / o intolleranza in qualsiasi fase del trattamento.

Raggiungimento della malattia nella fase inattiva

Miglioramento della circolazione sanguigna in grandi vasi sanguigni arteriosi

riferimenti

1. Bockeria L.A., Pokrovsky A.V., Sokurenko G.Yu. et al. Linee guida nazionali per la gestione dei pazienti con malattia delle arterie brachiocefaliche. Documento di accordo russo. Mosca. 2013. 72 p.
2. Reumatologia infantile Atlas. Ed. 2 ° pererab. e aggiungi Ed. AA Baranova, E.I. Alexeyeva. Mosca: Pediatr. 2015, pagina 66-69.
3. Baranov A.A., Alekseeva E.I. Linee guida cliniche per pediatri. Malattie reumatiche nei bambini. Mosca: Pediatr. 2016. 144 p.
4. Lyskina G.A. Vasculite sistemica. Nel libro: farmacoterapia razionale delle malattie infantili. Ed. AA Baranova, N.N. Volodina, G.A. Samsyginoy / I.: Litterra. 2007. P. 842-871.
5. Pokrovsky A.V., Zotikov A.E., Yudin V.I. Aortoarterite aspecifica (malattia di Takayasu). M.: IRSIS. 2002.
6. Smityenko I.O. Varianti cliniche delle lesioni d'organo, valutazione dell'attività e prognosi dell'arterite Takayasu. Autore. Dis..kand. miele. Scienze. M. 2010. 22 p.
7. Forsey J, Dhandayuthapani G, Hamilton M. et al. Arterite di Takayasu: fattori clinici chiave per la diagnosi precoce. Arch Dis Child.Educ Pract Ed. 2011; 96: 176-82.
8. Hedna VS, Patel A, Bidari S, Elder M, Hoh BL.Yachnis A, Waters MR Takayasu "s Arteritis: un caso di malattia reversibile" Caso clinico e review della letteratura Surg NeurolInt. 2012; 3: 132.
9. Henes JC, Mueller M, Pfannenberg C, Kanz L, Koetter I. Ciclofosfamide per vasculite di grandi vasi: valutazione della risposta da parte di PET / CT. Clin Exp Rheumatol. nel 2011; 29 (Suppl. 64): S43-8.
10. Johnston SL, Rock RJ, Gompels MM. Arterite di Takayasu: una revisione J Clin Pathol. 2002; 55 (7): 481-486 (PMID: 12101189).
11. Mason JC.Takayasu arteritis_advances in diagnosi e gestione. Nature Reviews Reumatologia. 2010; 6: 407-416.
12. Mukhtyar C et al. Raccomandazioni per la gestione della vasculite di grandi vasi. Ann Rheum Dis. 2009; 68: 318-323.
13. Perera AH, Mason JC, Wolfe J.H.Takayasu Arteritis: i criteri per l'intervento chirurgico non devono essere ignorati. IntJVascMed. 2013; 2013: 8.
14. Petty RE, Laxer RM, Lindsley CB. et al. Libro di testo di reumatologia pediatrica. 5 ° ed. ElsevierSaunders, Philadelphia. Il 2016.
15. Sadurska E, Jawniak R, Majewski M, Czekajska_Chehab E. Takayasu arterite come causa di ipertensione arteriosa. Caso clinico e revisione della letteratura. EurJPediatr. 2012; 171: 863-869.
16. Soto ME, Melendez_Ramirez G, Kimura_Hayama E. et al. Angiografia coronarica TC nell'arterite di Takayasu. JACC Cardiovasc Imaging. 2011; 4 (9): 958-966.
17. Vidhate M, Garg RK, Yadav R, Kohli N, Naphade P, Anuradha HK. Un caso insolito di arterite di Takayasu: valutazione mediante angiografia TC Ann Indian Acad Neurol, 2011; 14 (4): 304-306.
18. Gilden D, White TM, Nagae L, Gurdin WH, Boyer PJ, Nagel MA. Trattamento antivirale di successo per l'arterite a cellule giganti e l'arterite di Takayasu. JAMA Neurol. 2015 agosto 72 (8): 943-6.
19. Katz-Agranov N, Tanay A, Bachar DJ, Zandman-Goddard G. Arteritis e Takayasu's Arteritis Overlap. Isr Med Assoc J. 2015 Feb. 17 (2): 123-5.
20. Youngstein T, Peters JE, Hamdulay SS, Mewar D, Price-Forbes A, Lloyd M, et al. Analisi seriali degli indici clinici e di imaging delle terapie dei recettori TNF-a e IL-6 nell'arterite refrattaria di Takayasu. Clin Exp Rheumatol. 2014 maggio-giugno 32 (3 Suppl 82): S11-8.

Appendice A1. La composizione del gruppo di lavoro

Queste linee guida cliniche sono state preparate dall'Associazione Professionale dei Medici Pediatri dell'Unione dei Pediatri della Russia, esaminate e approvate in una riunione del Comitato Esecutivo AB del XVIII Congresso dei Pediatri della Russia "Problemi reali della Pediatria" il 14 febbraio 2015.

1. Baranov A.A. Ph.D., professore, accademico. RAS, presidente del comitato esecutivo dell'Unione dei pediatri della Russia. Premi: Ordine della bandiera rossa del lavoro, Ordine d'onore, Ordine dei servizi alla Patria, IV grado, Ordine dei servizi alla Patria, III grado
2. Alekseeva E.I. Ph.D., Professore, Corr. RAS, membro del Comitato Esecutivo dell'Unione dei Pediatri della Russia, capo reumatologo pediatrico specialista indipendente del Ministero della Salute della Federazione Russa. Premi: Diploma dell'Accademia Russa delle Scienze Mediche, badge "Eccellenza nella sanità pubblica", Diploma del Ministero della Salute della Federazione Russa, Diploma del Consiglio della Federazione della Federazione Russa.
3. Valiyeva S.I., MD.
4. Bzarov TM, Ph.D.
5. Lyskina G.A., MD, professore
6. Chasnyk V.G., MD. professore
7. Kostik MM, Ph.D.

Metodologia per lo sviluppo di linee guida cliniche

1. pediatra
2. Reumatologi dei reparti di reumatologia pediatrica
3. Reumatologi di uffici reumatologici da bambini di cliniche per bambini

Metodi utilizzati per la raccolta / selezione delle prove: una ricerca nei database elettronici.

Descrizione dei metodi utilizzati per valutare la qualità e la forza delle prove: le prove fornite per le raccomandazioni sono le pubblicazioni incluse nella Cochrane Library, nei database EMBASE, MEDLINE e PubMed. Profondità della ricerca - 5 anni.

I metodi usati per valutare la qualità e la forza delle prove:

• consenso di esperti;
• valutazione della significatività secondo lo schema di rating.

Metodi usati per analizzare le prove:

• recensioni di meta-analisi pubblicate;
• revisioni sistematiche con tabelle delle prove.

Descrizione dei metodi utilizzati per analizzare le prove

Nel selezionare le pubblicazioni come potenziali fonti di prova, la metodologia utilizzata in ogni studio viene esaminata per garantirne la validità. Il risultato dello studio influenza il livello di evidenza assegnato alla pubblicazione, che a sua volta influenza la forza delle raccomandazioni.

Per minimizzare potenziali errori, ogni studio è stato valutato in modo indipendente. Eventuali differenze nelle valutazioni sono state discusse dall'intero gruppo di autori. Quando è stato impossibile raggiungere un consenso, è stato coinvolto un esperto indipendente.

Tabelle di prova: compilate dagli autori delle linee guida cliniche.

Metodi usati per formulare raccomandazioni: esperti di consenso.

Indicatori di Benchmark Practice (punti di buona pratica - GPP)

La pratica benigna raccomandata si basa sull'esperienza clinica degli autori delle raccomandazioni sviluppate.

L'analisi dei costi non è stata condotta e le pubblicazioni su farmacoeconomia non sono state analizzate.

Raccomandazione Metodo di convalida

• Valutazione di esperti esterni.
• Valutazione interna degli esperti.

Descrizione del metodo di convalida della raccomandazione

Le presenti raccomandazioni nella versione preliminare sono state esaminate da esperti indipendenti, ai quali è stato chiesto principalmente di commentare l'interpretazione delle prove che sono alla base delle raccomandazioni comprensibili per la comprensione.

I reumatologi pediatrici di cure primarie hanno ricevuto commenti sulla chiarezza della presentazione dell'importanza delle raccomandazioni proposte come strumento per la pratica quotidiana.

Tutti i commenti ricevuti dagli esperti sono stati attentamente sistematizzati e discussi dagli autori delle raccomandazioni. Ogni articolo è stato discusso separatamente.

Consultazione e valutazione di esperti

I progetti di raccomandazioni sono stati esaminati da esperti indipendenti, che hanno valutato la chiarezza e l'accuratezza dell'interpretazione della base di evidenze alla base delle raccomandazioni.

Per la revisione finale e le raccomandazioni sul controllo di qualità sono state riesaminate dai membri del gruppo di lavoro che hanno concluso che tutti i commenti e i commenti degli esperti sono stati presi in considerazione, il rischio di errori sistematici nello sviluppo delle raccomandazioni è ridotto al minimo.

Tabella P1 - Livelli di evidenza delle tecnologie mediche utilizzate come definite dal Center for Evidence-Based Medicine presso l'Università di Oxford

Classe (livello)

Criteri di affidabilità

I (A)

Grandi studi in doppio cieco, controllati con placebo, nonché dati ottenuti da una meta-analisi di diversi studi randomizzati controllati.

II (B)

Piccoli studi randomizzati e controllati in cui le statistiche si basano su un numero limitato di pazienti.

III (C)

Sperimentazioni cliniche non randomizzate su un numero limitato di pazienti

IV (D)

Sviluppare un gruppo di esperti sul consenso su un problema specifico

Appendice A2. Metodologia per lo sviluppo di linee guida cliniche

1. pediatra
2. Reumatologi dei reparti di reumatologia pediatrica
3. Reumatologi di uffici reumatologici da bambini di cliniche per bambini

Metodi utilizzati per la raccolta / selezione delle prove: una ricerca nei database elettronici.

Descrizione dei metodi utilizzati per valutare la qualità e la forza delle prove: le prove fornite per le raccomandazioni sono le pubblicazioni incluse nella Cochrane Library, nei database EMBASE, MEDLINE e PubMed. Profondità della ricerca - 5 anni.

I metodi usati per valutare la qualità e la forza delle prove:

• consenso di esperti;
• valutazione della significatività secondo lo schema di rating.

Metodi usati per analizzare le prove:

• recensioni di meta-analisi pubblicate;
• revisioni sistematiche con tabelle delle prove.

Descrizione dei metodi utilizzati per analizzare le prove

Nel selezionare le pubblicazioni come potenziali fonti di prova, la metodologia utilizzata in ogni studio viene esaminata per garantirne la validità. Il risultato dello studio influenza il livello di evidenza assegnato alla pubblicazione, che a sua volta influenza la forza delle raccomandazioni.

Per minimizzare potenziali errori, ogni studio è stato valutato in modo indipendente. Eventuali differenze nelle valutazioni sono state discusse dall'intero gruppo di autori. Quando è stato impossibile raggiungere un consenso, è stato coinvolto un esperto indipendente.

Tabelle di prova: compilate dagli autori delle linee guida cliniche.

Metodi usati per formulare raccomandazioni: esperti di consenso.

Indicatori di Benchmark Practice (punti di buona pratica - GPP)

La pratica benigna raccomandata si basa sull'esperienza clinica degli autori delle raccomandazioni sviluppate.

L'analisi dei costi non è stata condotta e le pubblicazioni su farmacoeconomia non sono state analizzate.

Raccomandazione Metodo di convalida

• Valutazione di esperti esterni.
• Valutazione interna degli esperti.

Descrizione del metodo di convalida della raccomandazione

Le presenti raccomandazioni nella versione preliminare sono state esaminate da esperti indipendenti, ai quali è stato chiesto principalmente di commentare l'interpretazione delle prove che sono alla base delle raccomandazioni comprensibili per la comprensione.

I reumatologi pediatrici di cure primarie hanno ricevuto commenti sulla chiarezza della presentazione dell'importanza delle raccomandazioni proposte come strumento per la pratica quotidiana.

Tutti i commenti ricevuti dagli esperti sono stati attentamente sistematizzati e discussi dagli autori delle raccomandazioni. Ogni articolo è stato discusso separatamente.

Consultazione e valutazione di esperti

I progetti di raccomandazioni sono stati esaminati da esperti indipendenti, che hanno valutato la chiarezza e l'accuratezza dell'interpretazione della base di evidenze alla base delle raccomandazioni.

Per la revisione finale e le raccomandazioni sul controllo di qualità sono state riesaminate dai membri del gruppo di lavoro che hanno concluso che tutti i commenti e i commenti degli esperti sono stati presi in considerazione, il rischio di errori sistematici nello sviluppo delle raccomandazioni è ridotto al minimo.

Tabella P1 - Livelli di evidenza delle tecnologie mediche utilizzate come definite dal Center for Evidence-Based Medicine presso l'Università di Oxford

Classe (livello)

Criteri di affidabilità

I (A)

Grandi studi in doppio cieco, controllati con placebo, nonché dati ottenuti da una meta-analisi di diversi studi randomizzati controllati.

II (B)

Piccoli studi randomizzati e controllati in cui le statistiche si basano su un numero limitato di pazienti.

III (C)

Sperimentazioni cliniche non randomizzate su un numero limitato di pazienti

IV (D)

Sviluppare un gruppo di esperti sul consenso su un problema specifico

Appendice A3. Documenti correlati

1. L'Ordine del Ministero della Sanità della Federazione Russa del 25 ottobre 2012 N 441n "Su approvazione della Procedura per le cure mediche per i bambini nel campo della reumatologia", è stato registrato presso il Ministero della Giustizia della Federazione Russa il 25 dicembre 2012. Registrazione n. 26370.
2. Ordine del Ministero della Salute della Federazione Russa del 07 ottobre 2015 N. 70000 "Sulla nomenclatura delle specializzazioni di specialisti con un'istruzione medica e farmaceutica superiore" (registrata presso il Ministero della Giustizia della Federazione Russa il 12.11.2015 N 39696).
3. Ordine del Ministero della Salute della Federazione Russa numero di registrazione 39438
4. Decreto governativo del 26 aprile 2012 N 403 "Sulla procedura per il mantenimento del registro federale delle persone che soffrono di malattie rare rare (orfane) in pericolo di vita e croniche che portano a una riduzione dell'aspettativa di vita dei cittadini o della loro disabilità, e del suo segmento regionale".

Appendice B. Algoritmi di gestione del paziente

Appendice B. Informazioni per il paziente

1. ARTERIITIS TAKAYUSU

1.1 Che cos'è?

L'arterite del Takayasu (AT) colpisce principalmente le grandi arterie, principalmente l'aorta e i suoi rami, così come i rami principali dell'arteria polmonare. A volte vengono usati i termini vasculite "granulomatosa" o "cellula gigante", che enfatizzano le principali caratteristiche microscopiche di piccole lesioni nodulari che si formano attorno a un particolare tipo di cellula grande ("cellula gigante") nella parete arteriosa. Nella letteratura scientifica popolare, questa malattia viene talvolta definita anche "malattia senza polso", poiché in alcuni casi il polso degli arti può essere assente o irregolare.

1.2 Quanto spesso si manifesta questa malattia?

L'AT è onnipresente ed è considerata una malattia relativamente comune a causa del fatto che è più comune nelle persone non bianche (per lo più asiatiche). Questa malattia è molto rara tra gli europei. Le ragazze (di solito nell'adolescenza) hanno più probabilità di soffrire rispetto ai ragazzi.

1.3 Quali sono i sintomi principali?

I sintomi nella fase iniziale della malattia comprendono febbre, perdita di appetito, perdita di peso, dolori muscolari e articolari, mal di testa e sudorazione notturna. I marcatori di laboratorio di infiammazione sono aumentati. Man mano che l'infiammazione delle arterie progredisce, i segni di afflusso di sangue diventano evidenti. L'aumento della pressione sanguigna (ipertensione) è un segno iniziale molto comune di malattia nei bambini. È causato da una lesione delle arterie della cavità addominale, che colpisce il flusso di sangue ai reni. I comuni segni di malattia sono la perdita di polso negli arti, le differenze di pressione arteriosa in diversi arti, il rumore sentito nello stetoscopio sulle arterie ristrette e il dolore acuto agli arti quando si cammina ("claudicatio intermittente"). Mal di testa, vari sintomi neurologici e oculari possono essere dovuti a una violazione della fornitura di sangue al cervello.

1.4 Come viene diagnosticata la malattia?

L'esame ecografico con analisi Doppler (per valutare il flusso di sangue) può essere utilizzato per lo screening o successivamente per rilevare danni ai principali tronchi arteriosi vicini al cuore, sebbene questo metodo spesso non riesca a rilevare lesioni di più arterie periferiche.

La risonanza magnetica (MRI) della struttura dei vasi sanguigni e del flusso sanguigno (MR-angiografia, MRA) è il metodo più appropriato per visualizzare le arterie grandi, come l'aorta e i suoi rami principali. Per vedere i vasi sanguigni più piccoli, è possibile utilizzare un metodo a raggi X in cui i vasi sanguigni sono visualizzati con un fluido di contrasto (direttamente iniettato nel flusso sanguigno). Questo metodo è noto come angiografia.

È possibile utilizzare anche la tomografia computerizzata (angiografia TC). La radiologia medica ha un metodo chiamato PET (tomografia a emissione di positroni). I radioisotopi sono iniettati in una vena e registrati utilizzando uno scanner. L'accumulo di un isotopo radioattivo in aree con infiammazione attiva dimostra il grado di danno alla parete arteriosa.

1.5 Quale trattamento viene usato?

I corticosteroidi rimangono il trattamento primario per AT nei bambini. Il metodo di somministrazione di questi farmaci, così come la dose e la durata del trattamento sono selezionati individualmente sulla base di un'attenta valutazione dell'estensione e della gravità della malattia. Altri agenti che sopprimono la funzione immunitaria sono spesso utilizzati nelle prime fasi della malattia al fine di ridurre al minimo la necessità di corticosteroidi. I farmaci comunemente usati includono azatioprina, metotrexato e micofenolato mofetile. Nelle forme gravi, la ciclofosfamide è utilizzata per ottenere il controllo della malattia (la cosiddetta terapia di induzione). In casi di malattia grave e mal trattabile, a volte vengono utilizzati altri farmaci, inclusi agenti biologici (come inibitori del TNF o tocilizumab), ma la loro efficacia con AT non è stata studiata in studi ufficiali.

Ulteriori trattamenti usati su base individuale includono farmaci che dilatano i vasi sanguigni (vasodilatatori), agenti che abbassano la pressione sanguigna, agenti coagulanti (aspirina o anticoagulanti) e antidolorifici (farmaci antiinfiammatori non steroidei - FANS).

Appendice G.

... beh - un medicinale incluso nell'elenco dei medicinali essenziali ed essenziali per uso medico per il 2016 (Ordine del governo della Federazione Russa del 26.06.2015 N 2724-p)

... VK - un medicinale incluso nell'elenco dei medicinali per uso medico, inclusi i medicinali per uso medico, nominato su decisione di commissioni mediche di organizzazioni mediche (Ordine del governo della Federazione russa del 26.06.2015 N 2724-p)

* - dopo aver ottenuto il consenso informato di genitori e pazienti di età superiore ai 14 anni, il consenso dei Comitati etici e formali locali in un ospedale reumatologico specializzato a livello federale.