Tecnica di intervento di bypass mammario-coronarico

Ci sono alcune malattie in cui, oltre ad altri trattamenti, è necessario ricorrere alla chirurgia. Oggi, la chirurgia ha sviluppato abbastanza metodi per migliorare le condizioni del paziente, per esempio, se riguarda il cuore.

Uno dei tipi più comuni di intervento chirurgico è la chirurgia di bypass coronarico, che viene eseguita durante la malattia coronarica. È diviso in due tipi, uno dei quali è il bypass mammario-coronarico.

La differenza è che nel processo di intervento chirurgico viene utilizzata l'arteria toracica interna e il processo stesso non viene modificato. Quanto è necessaria una tale misura?

Scopo del funzionamento

È chiaro che l'operazione è prescritta solo quando necessario: il fatto è che a causa delle placche aterosclerotiche formate nelle arterie che forniscono sangue al cuore, il loro lume si restringe, il che porta a gravi conseguenze. Il disturbo dell'erogazione di sangue contribuisce al danno e all'indebolimento del miocardio, poiché cessa di essere fornito con la quantità di sangue necessaria per il normale funzionamento.

Di conseguenza, durante l'attività fisica, una persona avverte lo sviluppo di angina, cioè dolore al petto. Tuttavia, questa non è la peggiore conseguenza.

La mancanza di afflusso di sangue può causare infarto del miocardio, cioè la sua morte, che minaccia la vita del paziente.

A dire il vero, la malattia coronarica è la patologia più comune e pericolosa, che non risparmia le donne o gli uomini e spesso porta alla morte dopo l'inazione o il trattamento troppo tardi.

Tuttavia, ci sono indicazioni speciali per l'operazione mammaria-coronarica:

• pazienti che hanno precedentemente sofferto di flebectomia;
• trombosi di shunt coronarici, precedentemente imposti;
• ripetute operazioni di rivascolarizzazione;
• pazienti che hanno vene varicose.

Naturalmente, al fine di determinare se le indicazioni per questo intervento chirurgico sono motivate, è necessario condurre un'angiografia dell'arteria succlavia.

Vantaggi e svantaggi

Il tipo di bypass mammario-coronarico ha diversi importanti vantaggi.

1. L'arteria mammaria è resistente all'aterosclerosi.
2. L'arteria toracica interna non ha vene e valvole varicose, inoltre è più adatta per la chirurgia di bypass rispetto alla vena, poiché ha un grande diametro.
3. Le arterie mammarie hanno l'endotelio, che secerne l'ossido nitrico e la prostaciclina, che favoriscono l'aggregazione piastrinica.
4. L'arteria mammaria è in grado di aumentare di diametro, che è un buon fattore se è necessario aumentare il flusso di sangue.
5. LV funziona meglio.
6. I pazienti con anche uno shunt mamma hanno un tasso di sopravvivenza più alto.
7. L'arteria mammaria, come uno shunt coronarico, è durevole rispetto ad una vena.
8. Ridotto rischio di restituzione di angina, insufficienza cardiaca, infarto miocardico e interventi chirurgici ripetuti.
9. Il rischio di un embolo materiale diminuisce se si verifica la calcificazione dell'aorta ascendente.

Inoltre, durante l'operazione, viene applicata una sola anastomosi, quindi non è necessario imporre anastomosi prossimale. In relazione a questi vantaggi della chirurgia mammario-coronarica, diventa chiaro quanto sia importante per coloro a cui è raccomandato.

Certo, è impossibile immaginare che qualsiasi intervento chirurgico non abbia complicazioni, quindi è importante capire quali difficoltà esistono nell'implementazione del tipo di bypass di cui stiamo discutendo.

Tali difficoltà, soprattutto, riguardano una grande differenza nei diametri dell'arteria coronaria destra e dell'arteria toracica sinistra interna, così come il ramo anteriore dell'arteria coronaria destra situata tra i ventricoli e l'arteria toracica interna sinistra.

Inoltre, la rivascolarizzazione di diverse arterie è limitata, poiché ci sono solo due arterie interne al torace. È piuttosto difficile isolare l'arteria pettorale interna, il che rende anche più difficile il processo. È importante considerare che dal lato tecnico è più difficile imporre una anastomosi dell'arteria pettorale interna, poiché ha una parete sottile e un diametro non così grande.

Tecnologia operativa

La tecnica operativa di questo metodo è piuttosto complicata, ma interessante. Dopo aver eseguito la sternotomia mediana, il chirurgo seleziona l'arteria pettorale interna, comprese le vene e il tessuto sottocutaneo. In questo caso, viene preso il livello del quinto o sesto ipocondrio, cioè praticamente l'area vicino al punto di scarico dall'arteria succlavia. A questo punto, il diametro è di circa 2,5 mm. Quindi viene eseguita la legatura dei rami laterali.

L'arteria pettorale interna è bloccata nel punto di scarico. Questo è fatto in modo che il suo spasmo non si sviluppi. Quindi una soluzione non forte di cloridrato di papaverina viene iniettata nell'estremità incrociata distale. Dopo ciò, il flusso sanguigno libero dovrebbe essere di almeno 100-120 ml / min e misurarlo emorragando.

L'estremità anastomitante viene rilasciata dal guscio esterno e dal tessuto circostante. Quindi l'arteria coronaria viene aperta longitudinalmente 4-8 mm lungo la parete anteriore. Il medico impone una anastomosi con una sutura continua o singole suture interrotte. Migliore se viene utilizzato il metodo end-to-end.

È importante prevenire l'inflessione dell'arteria pettorale interna, quindi è fissata all'epicardio per i tessuti circostanti.

Esistono due metodi per imporre l'anastomosi:

• Modalità retrograda. Questo metodo di applicazione dell'anastomosi mammaria-coronarica viene utilizzato quando il diametro dell'arteria toracica interna è troppo piccolo, vale a dire il quinto o il sesto spazio intercostale. L'arteria si interseca nel punto in cui si allontana dall'arteria succlavia. L'estremità distale è anastomizzata con l'arteria coronaria. Questo è fatto end to end o end to side.

• Il metodo di "saltare" shunt. È caratteristico del bypass di diverse arterie coronarie. Allo stesso tempo, i rami interventricolare e diagonale sono deviati da un'arteria interna toracica, così come due rami di un'arteria del tipo a busta.

Dopo l'intervento

Dopo l'operazione, il paziente viene attentamente monitorato. Vengono eseguiti esami radiografici ed elettrocardiografici e vengono effettuati esami del sangue. Tutti i segni vitali sono registrati. Per qualche tempo, il paziente dovrebbe essere in posizione supina e continuare a prendere sollievo dal dolore, antibiotici e altri farmaci.

A poco a poco, una persona si avvicina a uno stile di vita normale, tuttavia, è costantemente sotto la supervisione di specialisti. Una persona malata dovrebbe essere ben accudita e controllare la sua condizione, soprattutto perché all'inizio non sarà in grado di eseguire autonomamente alcuna azione.

Ad esempio, il primo giorno dopo l'intervento, gli esercizi di respirazione continuano. Durante questo periodo, i tubi di drenaggio vengono rimossi e il supporto dell'ossigeno cessa. Il medico prescrive la dieta dei pazienti e un certo livello di attività fisica. Ciò significa che il paziente sta cercando di sedersi sul letto e muoversi nel reparto, tuttavia, il numero di tentativi aumenta gradualmente. Si consiglia inoltre di indossare bende elastiche durante questo periodo.

In futuro, l'attività fisica aumenta, ma, di nuovo, gradualmente. È possibile che al medico sia concesso di eseguire semplici esercizi per gambe e braccia. Puoi anche iniziare a fare brevi passeggiate lungo il corridoio. Approssimativamente il quarto giorno dopo l'operazione, è permesso di muoversi senza assistenza e usare il bagno. Il paziente continua a mangiare a dieta, ma il menu diventa più vario e le porzioni stesse aumentano.

Tuttavia, dovrebbe essere chiaro che questa operazione non allevia una persona dall'aterosclerosi. Ecco perché dopo l'operazione è necessario fare di tutto per impedirne lo sviluppo. Ciò significa che dovresti abbandonare le cattive abitudini e stabilire una dieta e un'attività sana.

È anche molto importante monitorare il livello della pressione sanguigna regolarmente e rivolgersi immediatamente a un medico se si verificano sintomi cattivi. Tali semplici misure prolungheranno la vita e miglioreranno la sua qualità.

Innesto di bypass delle arterie mammonocoronali

Chirurgia di bypass delle arterie coronarie

CABG si riferisce a metodi chirurgici per il trattamento della malattia coronarica (CHD), che hanno lo scopo di aumentare direttamente il flusso sanguigno coronarico, vale a dire rivascolarizzazione del miocardio.

Indicazioni per la rivascolarizzazione miocardica (intervento di bypass coronarico)

Le principali indicazioni per la rivascolarizzazione del miocardio sono:

2) lesione prognosticamente sfavorevole del letto coronarico - lesioni emodinamicamente prossimali significative dell'arteria coronaria principale sinistra e delle arterie coronarie principali con restringimento del 75% o più e canale distale passabile,

3) funzione contrattile intatta del miocardio con EF ventricolare sinistro del 40% e oltre.

La vasta esperienza accumulata negli studi angiografici coronarici ha confermato il fatto della natura prevalentemente segmentale della lesione delle arterie coronarie nell'aterosclerosi, che è anche nota dai dati di pathoanatomical, sebbene si incontrino spesso forme diffuse di lesioni. Indicazioni angiografiche per la rivascolarizzazione del miocardio possono essere formulate come segue: localizzazione prossimale, ostruzione emodinamicamente significativa delle principali arterie coronarie con canale distale passabile. Emodinamicamente significative sono le lesioni che portano ad un restringimento del lume del vaso coronarico del 75% o più e per lesioni dell'arteria coronaria principale sinistra - 50% o più. Più prossimamente si trova la stenosi e più alto è il grado di stenosi, più pronunciato è il deficit della circolazione coronarica e più l'intervento è indicato. La prognosi dell'arteria coronaria principale sinistra è più prognostica, soprattutto nel tipo sinistro di circolazione coronarica. Il restringimento prossimale (sopra il ramo del setto 1) dell'arteria interventricolare anteriore, che può portare allo sviluppo di un esteso infarto miocardico della parete anteriore del ventricolo sinistro, è estremamente pericoloso. Un'indicazione per il trattamento chirurgico è anche la lesione emodinamica prossimale significativa di tutte e tre le principali arterie coronarie.

Coronarogramma dell'arteria coronaria sinistra: stenosi critica dell'arteria coronaria principale sinistra con un buon canale distale

Una delle condizioni più importanti per l'attuazione della rivascolarizzazione miocardica diretta è la presenza di un canale passabile distale rispetto alla stenosi emodinamicamente significativa. È consuetudine distinguere tra percorso distale buono, soddisfacente e scarso. Da un buon canale distale, una sezione della nave al di sotto dell'ultima stenosi emodinamicamente significativa viene attraversata verso le parti terminali, senza contorni irregolari. Un letto distale soddisfacente è indicato in presenza di contorni irregolari o stenosi emodinamicamente insignificanti nelle arterie coronarie distali. Sotto il cattivo canale distale si capiscono i bruschi cambiamenti diffusi nella nave o la mancanza di contrasto delle sue parti distali.

Coronarogramma: lesione diffusa delle arterie coronarie con coinvolgimento del canale distale

Le controindicazioni alla chirurgia di bypass delle arterie coronarie sono tradizionalmente considerate come: la lesione diffusa di tutte le arterie coronarie, una brusca diminuzione dell'EF ventricolare sinistra al 30% o meno a seguito di lesioni cicatriziali, segni clinici di insufficienza cardiaca congestizia. Vi sono anche controindicazioni generali sotto forma di gravi malattie concomitanti, in particolare, malattie polmonari croniche non specifiche (BPCO), insufficienza renale, malattie oncologiche. Tutte queste controindicazioni sono relative. Anche l'età avanzata non è una controindicazione assoluta alla rivascolarizzazione miocardica, cioè è più corretto parlare non di controindicazioni a CABG, ma di fattori di rischio operativo.

Tecnica di rivascolarizzazione del miocardio

L'operazione di CABG è di creare una soluzione alternativa per il sangue bypassando il segmento prossimale affetto (stenotico o occluso) dell'arteria coronaria.

Esistono due metodi principali per la creazione di una soluzione alternativa: anastomosi mammario-coronarica e bypass by-pass di arteria coronaria con innesto autoveno (vena propria) o autoarterioso (arteria propria) (condotto).

Quando si utilizza lo shunt mammario-coronarico, l'arteria toracica interna (HAV) viene solitamente "spostata" sul letto coronarico mediante anastomosi con l'arteria coronaria sotto la stenosi di quest'ultimo. L'HAV è riempito naturalmente dall'arteria succlavia sinistra, dalla quale parte.

Nell'innesto di bypass delle arterie coronarie, vengono utilizzati i cosiddetti condotti "liberi" (dalla grande vena safena, dall'arteria radiale o dall'avampiede), l'estremità distale viene anastomizzata con l'arteria coronaria sotto la stenosi e l'arteria prossimale con l'aorta ascendente.

Prima di tutto, è importante sottolineare che CABG è un'operazione microchirurgica, poiché il chirurgo lavora su arterie con un diametro di 1,5-2,5 mm. È la consapevolezza di questo fatto e l'introduzione di tecniche microchirurgiche di precisione che hanno assicurato il successo ottenuto alla fine degli anni '70 e all'inizio degli anni '80. del secolo scorso. L'operazione viene eseguita utilizzando lenti binoculari chirurgiche (ingrandimento x3-x6) e alcuni chirurghi operano con un microscopio operatorio, che consente di ottenere l'ingrandimento x10 - x25. Speciali strumenti microchirurgici e i migliori fili atraumatici (6/0 - 8/0) consentono di formare con precisione anastomosi distale e prossimale.

L'operazione viene eseguita in anestesia generale multicomponente e, in alcuni casi, specialmente quando si eseguono operazioni sul cuore pulsante, si utilizza inoltre un'anestesia epidurale elevata.

Tecnica di intervento chirurgico di bypass delle arterie coronariche.

L'operazione viene eseguita in più fasi:
1) accesso al cuore, di solito attraverso la sternotomia mediana;
2) isolamento di HAV; raccolta autologo di innesto eseguita da un'altra squadra di chirurghi contemporaneamente alla produzione di sternotomia;
3) cannulare la parte ascendente dell'aorta e della vena cava e collegare l'IR;
4) compressione della parte ascendente dell'aorta con arresto cardiaco cardioplegico;
5) l'imposizione di anastomosi distali con arterie coronarie;
6) rimuovere il morsetto dalla parte ascendente dell'aorta;
7) prevenzione di embolia gassosa;
8) ripristino dell'attività cardiaca;
9) l'imposizione di anastomosi prossimale;
10) spegnere l'IC;
11) decannulazione;
12) sutura dell'incisione sternotomica con drenaggio della cavità pericardica.

La maggior parte dei chirurghi impone prima anastomosi distale degli innesti di bypass dell'arteria coronaria. Il cuore viene ruotato per accedere al ramo corrispondente. L'arteria coronaria è aperta longitudinalmente in un'area relativamente morbida sotto la placca aterosclerotica. Imporre una fine anastomosi al lato tra l'innesto e l'arteria coronaria. Prima si formano anastomosi distali di condutture libere e, infine, anastomosi mammario-coronarica. Il diametro interno delle arterie coronarie è di solito 1,5-2,5 mm. Molto spesso, tre arterie coronarie sono deviate: l'interventricolare anteriore, il bordo smussato dell'arteria circonflessa e l'arteria coronaria destra. Circa il 20% dei pazienti richiede quattro o più anastomosi distali (fino a 8). Alla fine dell'imposizione di anastomosi distali dopo la prevenzione dell'embolia aerea, il morsetto con l'aorta ascendente viene rimosso. Dopo aver rimosso il morsetto, l'attività cardiaca viene ripristinata da sola o mediante defibrillazione elettrica. Quindi, sul muro premuto aorta ascendente, si formano anastomosi prossimali di condotti liberi. Il paziente è riscaldato. Dopo aver attivato il flusso sanguigno in tutti gli shunt, terminare gradualmente IR. Questo è seguito da decannulazione, inversione di eparina, emostasi, drenaggio e chiusura della ferita.

Numerosi studi hanno dimostrato in modo convincente che le operazioni dirette di rivascolarizzazione del miocardio aumentano l'aspettativa di vita, riducono il rischio di infarto miocardico e migliorano la qualità della vita rispetto alla terapia farmacologica, specialmente in gruppi di pazienti con malattia coronarica sfavorevole prognostica.

Chirurgia di by-pass di Mammonocoronal

Lo smistamento monocoronale (MKSH) è un metodo di rivascolarizzazione del muscolo cardiaco con la creazione di una anastomosi tra le arterie coronarie e toraciche interne (mammarie). L'arteria mammaria sinistra viene utilizzata per anastomosi con l'arteria coronaria sinistra, quella destra - con l'arteria coronaria destra o interventricolare anteriore. I vantaggi di MKSH sono in un diametro maggiore, durata e resistenza dell'arteria mammaria a aterosclerosi, trombosi e una minore incidenza di recidiva di angina pectoris. Indicazioni speciali per l'intervento chirurgico di bypass della madre coronarica sono le vene varicose e la flebectomia nella storia, la necessità di CABG ripetuto per la disfunzione di innesti di bypass dell'arteria coronaria precedentemente imposti.

A Mosca, lo smistamento mammarocoronarico costa 126000r. (in media). La procedura è disponibile a 2 indirizzi.

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Informazioni generali

Quando si esegue questo intervento, le arterie coronarie delle arterie toraciche interne fungono da autotrapianto per lo smistamento.

Il principale vantaggio del metodo è che le dimensioni delle arterie toraciche e coronarie interne corrispondono l'una all'altra. L'anastomosi è necessaria solo una e imporla tra i tessuti arteriosi. L'arteria mammaria non è a rischio di sviluppare aterosclerosi, può aumentare significativamente il diametro, che, se necessario, migliorerà il flusso sanguigno.

Il processo della procedura

formazione

Alla vigilia dell'operazione, il paziente può bere solo acqua non gassata, dopo la mezzanotte non è consentito assumere cibo o liquidi.

Chirurgia di bypass mammario-coronarico

Dopo l'introduzione dell'anestesia, viene eseguita la sternotomia mediana. Il medico rilascia quindi l'arteria pettorale interna, inclusi il tessuto sottocutaneo e le vene. Nel posto di scarico dell'arteria, è bloccato per evitare lo sviluppo di spasmo.

L'arteria toracica destra interna è utilizzata per la rivascolarizzazione dell'arteria interventricolare anteriore. Per la rivascolarizzazione dell'arteria sinistra, viene utilizzata un'arteria sinistra toracica interna.

La fine dell'anastomosi allevia il guscio esterno, il tessuto circostante. Dopo che l'arteria coronaria è stata aperta lungo la parete frontale (longitudinale di 4-8 mm). Il chirurgo pone una anastomosi con punti di sutura individuali interrotti o sotto forma di una sutura continua.

Periodo di riabilitazione

Il primo giorno di riabilitazione vengono eseguiti esercizi di respirazione. I tubi di drenaggio vengono rimossi, il supporto dell'ossigeno viene terminato. Il medico seleziona la dieta del paziente e il livello appropriato di attività fisica.

Il quarto giorno ti è permesso di muoverti in modo indipendente e usare il bagno.

Indicazioni e controindicazioni

Lo smistamento di Mammonokoronarny è indicato alla presenza di tali patologie:

• flebectomia;
• trombosi precedentemente imposto di shunt coronarici;
• pronunciate vene varicose.

Controindicazioni

La chirurgia è controindicata in:

• abbassare la pressione sanguigna;
• lesione della divisione iniziale dell'arteria succlavia;
• enfisema severo.

complicazioni

Le conseguenze più probabili includono: forma parossistica di fibrillazione atriale, danno cerebrale.

Prezzi e cliniche

Il servizio è fornito da un cardiologo in cliniche private o centri di cardiologia. È possibile conoscere i costi, leggere le informazioni sulle istituzioni mediche, iscriversi per una prima consultazione su questo portale.

La via smistamento mammario-coronarico dell'arteria coronaria destra in pazienti con cardiopatia ischemica

Proprietari del brevetto RU 2407457:

L'invenzione riguarda la medicina, vale a dire la chirurgia cardiovascolare. Per fare ciò, eseguire l'imposizione dell'anastomosi tra l'arteria intratoracica destra e l'arteria coronaria destra. Allo stesso tempo, la cavità pleurica viene aperta in due punti: all'imboccatura dell'arteria ilare destra per 5-6 cm e di fronte al luogo di smistamento dell'arteria coronaria destra per 5-6 cm. Quindi l'arteria ilare destra viene isolata e passa attraverso la cavità pleurica destra sotto l'apice del polmone destro all'arteria coronaria destra. Effettuare l'imposizione di anastomosi mammario-coronarica. Il metodo consente di dirigere l'arteria intratoracica destra dal percorso più breve verso il luogo di smistamento e raggiungere sezioni più distali dell'arteria coronaria destra, espandendo la possibilità di utilizzare l'arteria ilare destra per bypassare l'arteria coronaria destra e scegliendo le tattiche chirurgiche ottimali per rivascolarizzare le operazioni cardiache. 4 il.

L'invenzione riguarda la medicina, vale a dire la chirurgia cardiovascolare.

L'intervento di bypass con arteria coronaria è una tecnica chirurgica standard per il trattamento di pazienti con malattia coronarica. Il condotto più importante è l'arteria intratoracica. Ciò è dovuto al fatto che esiste una corrispondenza tra i diametri delle arterie toraciche interne e coronarie; l'anastomosi viene applicata tra tessuti arteriosi omogenei; è necessaria una sola anastomosi, pertanto non è necessaria una anastomosi prossimale, che riduce il tempo dell'intervento e riduce la probabilità di un errore tecnico durante l'operazione, il rischio di danni all'aorta. Tutto quanto sopra vale sia per l'arteria ilare destra che per quella sinistra, ma tradizionalmente l'arteria ilare sinistra è più comunemente usata nell'operazione di bypass di arteria coronaria, poiché più spesso, il sistema dell'arteria coronaria sinistra è interessato, cioè l'arteria discendente anteriore, i rami diagonali. Queste arterie si trovano vicino alla superficie interna dello sterno e sono prontamente disponibili per lo smistamento dell'arteria intratoracica sinistra [1].

Destra arteria toracica interna serve a bypassare l'arteria coronaria destra o suoi rami - posteriore arteria interventricolare ma anatomicamente coronaria destra si trova a distanza dalla superficie interna dello sterno, e quindi può incontrare una mancanza di lunga condotto per la manovra mammarokoronarnogo [2].

Come sai, la distanza più breve tra due punti è una linea retta. Ma, nel caso di considerazione del giusto shunt mammario-coronarico, non esiste una linea retta, perché lo shunt arrotonda la cavità pleurica e il lobo destro del timo. Nel caso del condotto dall'arteria ilare destra attraverso la cavità pleurica destra, lo shunt passa senza curve, e questo consente di imporre una anastomosi sulla coronaria destra a pochi centimetri di distanza con la stessa lunghezza del condotto a destra dell'arteria ilare rispetto al modo tradizionale di passare attraverso la cavità pericardica.

Mammarokoronarnoe bypass dell'arteria coronaria destra, destra arteria toracica interna viene eseguita attraverso il diritto arteria toracica interna attraverso la cavità del pericardio, che non consente di raggiungere le porzioni distali dell'arteria coronaria destra o condotto utilizzando "lembo libero", conduce ad una perdita di prestazioni mammarokoronarnogo bypass "in situ", la necessità di sviluppare anastomosi prossimale addizionale, manipolazioni indesiderate sull'aorta [3, 4, 5]. Nella letteratura ci sono opere in cui gli autori trascorrono l'arteria ilare destra attraverso il seno trasversale del pericardio e creando una "finestra" nella cavità pleurica destra, ma questo metodo viene utilizzato per bypassare il sistema dell'arteria coronaria sinistra [6, 7].

Nell'arte nota studiata non è stato trovato un prototipo adeguato.

Lo scopo dell'invenzione è aumentare l'efficienza del metodo.

Questo obiettivo è raggiunto dal fatto che prima di imporre una anastomosi tra l'arteria intratoracica destra e l'arteria coronaria destra, la cavità pleurica destra è aperta in due punti: alla bocca dell'arteria intratoracica destra per 5-6 cm e opposta al posto per lo smistamento dell'arteria coronaria destra per 5-6 cm, dopo di che, l'arteria intratoracica destra isolata viene condotta attraverso la cavità pleurica destra sotto l'apice del polmone destro verso l'arteria coronaria destra, che consente alla giusta arteria intratoracica di essere diretta come la via più breve m al luogo di innesto e raggiungere più porzioni distali dell'arteria coronaria destra, e quindi rendere l'anastomosi imposizione mammarokoronarnogo.

La novità del metodo proposto è quello di realizzare destra arteria toracica interna attraverso la cavità pleurica proprio sotto la punta del polmone destro con l'apertura della cavità pleurica in due punti durante la 5-6 cm: alla bocca del diritto arteria toracica interna e di fronte l'imponente anastomosi mammarokoronarnogo tra l'arteria coronaria destra e l'arteria toracica interna destra.

Nuovi segni ti permettono di definire e ottimizzare le tattiche chirurgiche, permettendoti di dirigere l'arteria intratoracica giusta nella via più breve verso il luogo di smistamento, permettendo così di bypassare l'arteria coronaria destra usando l'arteria intratoracica destra di alcuni centimetri distale rispetto al metodo tradizionale che coinvolge l'arteria intratoracica destra attraverso cavità pericardica. Di conseguenza, questo metodo estende la possibilità di utilizzare l'arteria ilare destra per bypassare l'arteria coronaria destra "in situ" e ottimizza le tattiche chirurgiche per rivascolarizzare le operazioni cardiache. Pertanto, la possibilità di creare l'anastomosi mammario-coronarica dell'arteria coronaria destra consente un'espansione più distale dell'uso dell'arteria intratoracica destra nella chirurgia di bypass delle arterie coronarie e migliora la prognosi per il paziente nel periodo postoperatorio.

Le caratteristiche essenziali che caratterizzano l'invenzione, hanno mostrato nella combinazione inventiva di nuove proprietà che non sono esplicitamente derivanti dalla tecnica anteriore in questo campo e non sono ovvie per uno specialista.

Insieme identico di caratteristiche non trovate nello studio della letteratura brevettuale e scientifica e medica. In letteratura, non ci sono modi marcati di smistamento mammario-coronarico dell'arteria coronaria destra conducendo l'arteria ilare destra attraverso la cavità pleurica destra in pazienti con cardiopatia ischemica.

La presente invenzione può essere utilizzata nell'assistenza sanitaria pratica per migliorare la qualità e l'efficacia del trattamento di pazienti con malattia coronarica.

Pertanto, la presente invenzione soddisfa le condizioni di brevettabilità "Novità", "Fase inventiva", "Applicabilità industriale".

L'invenzione sarà chiara dalla seguente descrizione e dai disegni allegati ad esso.

La Figura 1 mostra lo schema dello shunt mammario-coronarico dell'arteria coronaria destra tenendo l'arteria ilare destra attraverso la cavità pleurica destra in pazienti con cardiopatia ischemica, vista laterale. 1 - la posizione della giusta arteria intratoracica attraverso la cavità pleurica destra; 2 - la posizione della giusta arteria intratoracica attraverso la cavità pericardica; 3 - il sito di apertura della cavità pleurica destra alla bocca dell'arteria ilare destra; 4 - il sito dell'apertura della cavità pleurica destra al posto dell'anastomosi tra l'arteria intratoracica destra e l'arteria coronaria destra.

La Figura 2 mostra un diagramma dello shunt mammario-coronarico dell'arteria coronaria destra tenendo l'arteria ilare destra attraverso la cavità pleurica destra in pazienti con cardiopatia ischemica, vista frontale. 1 - la posizione della giusta arteria intratoracica attraverso la cavità pleurica destra; 2 - la posizione della giusta arteria intratoracica attraverso la cavità pericardica; 3 - il sito di apertura della cavità pleurica destra alla bocca dell'arteria ilare destra; 4 - il sito dell'apertura della cavità pleurica destra al posto dell'anastomosi tra l'arteria intratoracica destra e l'arteria coronaria destra; 5 - l'arteria coronaria destra.

La figura 3 mostra l'esempio intraoperatorio della chirurgia di bypass mammare-coronarico dell'arteria coronaria destra conducendo l'arteria intratoracica destra attraverso la cavità pleurica destra in pazienti con cardiopatia ischemica: la posizione dell'arteria intratoracica destra nella cavità pleurica destra. In - l'uscita dell'arteria intratoracica destra dalla cavità pleurica destra e la sua anastomosi con l'arteria coronaria destra.

La figura 4 mostra un esempio intraoperatorio di bypass mammario della coronaria destra tenendo l'arteria intratoracica destra attraverso la cavità pleurica destra in pazienti con cardiopatia ischemica: il punto di uscita dell'arteria intratoracica destra dalla cavità pleurica destra e la sua anastomosi con l'arteria coronaria destra.

Per quanto riguarda il processo coronarico chirurgia tradizionale viene effettuata come segue: prima della anastomosi fra fianco arteria toracica interna e la dissezione dell'arteria coronaria destra subordinare il diritto cavità pleurica alla bocca del diritto arteria toracica interna per 5-6 cm in questo modo la pleura si apre di fronte al bypass della coronaria destra le arterie sono anche lunghe 5-6 cm, dopo di che l'arteria ilare destra viene separata usando gli strumenti attraverso la lombata destra cavità ufficiale alla coronaria destra, ponendolo sotto la punta del polmone destro, e poi fare l'anastomosi imposizione mammarokoronarnogo.

Esempio clinico 1.

Il paziente B., 44 anni, storia medica n. 6588, è stato nel reparto di chirurgia cardiovascolare dal 30.09.08. il 13 ottobre 2008 con una diagnosi di:

Diagnosi di base: CHD. Angina FC III. Aterosclerosi stenosante delle arterie coronarie: occlusione dell'arteria coronaria destra nel terzo medio. PICS (2005). NK 1 cucchiaio. NK 2. Malattie di fondo: ipertensione 3 cucchiai. rischio 4. Dislipidemia.

Dopo l'esame, è stata presa una decisione sul trattamento chirurgico della malattia di base - bypass aortico. 03.10.08. il trattamento chirurgico è stato eseguito - diretta rivascolarizzazione miocardica sul cuore funzionante. Dopo completata mediante metodi standard toracotomia e perikarditomii assegnati destra arteria hilar aperto proprio cavità pleurica alla bocca dell'arteria ilo destro per 5 cm, simile pleura aperto opposto bypass dell'arteria coronaria destra entro 6 cm, dopo di che la isolated destra arteria hilar usando forcipe tenuta attraverso la cavità pleurica destra, situata sotto l'apice del polmone destro, alla coronaria destra, eseguita mammarocoronarica andare anastomosi nel terzo distale dell'arteria coronaria destra. L'operazione è proseguita secondo i piani. Periodo postoperatorio precoce senza complicanze.

Il metodo proposto è applicato dagli autori in 38 pazienti.

Pertanto, il metodo proposto consente di inviare destra arteria toracica interna per la via più breve per il luogo di innesto e raggiungere più porzioni distali dell'arteria coronaria destra, estendere l'uso del diritto arteria toracica interna per bypassare l'arteria coronaria destra e la scelta di tattiche chirurgiche ottimali in operazioni di rivascolarizzazione sul cuore, che migliora notevolmente l'efficienza della metodo.

riferimenti

1. Burakovsky V.I., Bockeria L.A. e altri: chirurgia cardiovascolare: una guida. - M.: Medicina, 1989, p.545.

2. Puig LB, Neto LF, Rati M, Ramires JAF, Luz PL, Pileggi F, Jatene AD. Il metodo di anastomosi dell'arteria mammaria interna destra e dei suoi rami. Ann Thorac Surg. 1984; 38: 533-534.

3. Dion R, Etienne PY, Verhelst R, Khoury G, Rubay J, Bettendorff PH, Hanet C, Wyns W. Innesto mammario bilaterale, valutazione clinica, funzionale e angiografica in 400 pazienti consecutivi. Eur J Cardiothorac Surg. 1993; 7: 288.

4. Buxton, B.F., Ruengsakulrach, P., Fuller, J., Rosalion, A., Reid, C.M., Tatoulis, J. Highway-stenosis. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 255-261.

5. Calafiore AM, Vitolla G, Iaco AL, et al. Grading multimodalità bilaterale dell'arteria mammaria interna dei condotti pedicolari rispetto a quelli scheletrati. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1637-1642.

6. Hervé Corbineau, Jean-Philippe Verhoye, Thierry Langanay, Pascal Ménestret, Alain Leguerrier. Rivitalizzazione coronarica del virus: risultati angiografici precoci. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 918-922.

7. Brian F. Buxton, Permyos Ruengsakulrach, John Fuller, Alexander Rosalion, Christopher M. Reid, James Tatoulis. Non ci sono disposizioni per una stenosi di alto grado. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 255-261.

Metodo di bypass coronarico-mamma dell'arteria coronaria destra in pazienti con cardiopatia ischemica, caratterizzato dal fatto che prima di posizionare l'anastomosi tra l'arteria intratoracica destra e l'arteria coronaria destra la cavità pleurica destra è aperta in due punti: alla bocca dell'arteria ilare destra per 5-6 cm e opposta al luogo di smistamento arteria coronaria destra per 5-6 cm, dopo di che l'arteria ilare destra selezionata viene fatta passare attraverso la cavità pleurica destra sotto l'apice del polmone destro a destra l'arteria coronaria, e quindi si applica l'anastomosi mammario-coronarica.

Chirurgia della chirurgia di bypass mammario-coronarico (ICS): una storia di sviluppo e introduzione alla clinica

Data del rapporto: 19/05/2015
Sezione: Simposio "Operazioni in cardiochirurgia: lezioni di storia" Sessione 2.

Sinelnikov M.E., Chumakov A.V.

GBOU VPO Prima MGMU li. Sechenov;

La chirurgia di bypass coronarico è uno dei metodi principali per il trattamento della malattia coronarica (CHD). Attualmente, il "gold standard" di questo metodo è lo smistamento mammario-coronarico (MCS). Lo scopo del nostro lavoro era la sistematizzazione della conoscenza della storia dello sviluppo e dell'attuazione di questa operazione nella clinica. A metà del 20 ° secolo, i chirurghi di molte cliniche nel mondo eseguivano pazienti affetti da malattia coronarica, noto fin dall'inizio del secolo l'operazione di indirascansione indiretta del miocardio (URM): operazioni di cardiopatia pericardio in K. Beck (1935) e sue varianti, legatura dell'arteria toracica interna (HAV) in Fieski 1939). L'operazione di impianto di HAV nel miocardio ventricolare secondo A. Weinberg (1946) era il "ponte" dalle operazioni HPM per dirigere gli interventi sulle arterie coronarie. Nell'aprile 1952, V.P. Per la prima volta nel mondo, Demikhov ha effettuato un'anastomosi end-to-side tra il CAA e il ramo discendente anteriore (LAD) dell'arteria coronaria sinistra (CA) utilizzando una cannula Payra. Propose di abbandonare l'impianto di HAV nel miocardio secondo Weinberg, e invece di anastomizzare la sua estremità libera dalla SV al di sotto del sito della sua occlusione (principio PRM). Il 2 maggio 1960, R. Goetz, per la prima volta al mondo, formò una anastomosi tra l'HAV destra e l'AC destra in un paziente che usava la cannula al tantalio di Payr, ma non riferì sull'operazione che eseguì. 25 febbraio 1964 V.I. Per la prima volta nel mondo, Kolesov ha eseguito PFP imponendo un'astastomosi di sutura end-to-side tra il CAA di sinistra e uno dei rami della CA sinistra in un paziente di 44 anni. Secondo L.A. Bokeria e S.P. Glyantseva (2014), l'idea di anastomosi V.I. Kolesov potrebbe prendere da V.P. Demikhova. Nel 1977, V.I. Kolesov sviluppò diverse modifiche della sua operazione: MKS end-to-side e end-to-end, MKSh con HAV preliminare nel tunnel sotto l'epicard, MKSh retrogrado, MKSh con endoarterectomia simultanea, MKSh con l'impianto di un altro HAV nel miocardio secondo Weinberg, MKSH in combinazione con AKSH, MKSH con l'aiuto di un vasoconverter, ecc. Il primo al mondo V.I. Kolesov condusse PFP in infarto miocardico acuto e angina pectoris instabile, eseguì la MCS su un cuore funzionante e attraverso una minitrototomia. Le tendenze moderne nello sviluppo della chirurgia coronarica mirano a migliorare la tecnologia del PFP minimamente invasivo, il cui requisito principale è quello di abbandonare il circuito integrato ed eseguire un'operazione sul cuore funzionante, nonché l'uso delle arterie per il bypass AC. Ciò è diventato possibile con l'introduzione della precisione e della tecnologia robotica nella pratica e gli interventi su veicoli spaziali con supporto endoscopico.

Chirurgia di bypass delle arterie coronarie

Innesto di bypass delle arterie coronarie, bypass di arteria coronaria (CABG) è un'operazione che consente di ripristinare il flusso sanguigno nelle arterie del cuore aggirando il restringimento del vaso coronarico con l'aiuto di shunt.

La malattia coronarica è causata da un restringimento del lume dei vasi coronarici, che porta a un apporto insufficiente di ossigeno al muscolo cardiaco. In una tale situazione, ci sono spesso lamentele di dolore dietro lo sterno o nella metà sinistra del seno, il cosiddetto. angina pectoris, o angina pectoris. In questi casi sono indicate procedure diagnostiche, la principale è l'angiografia coronarica. In base ai risultati di questo studio, la decisione sull'ulteriore trattamento viene presa direttamente durante l'angiografia coronarica. In alcuni casi, è possibile espandere l'area ristretta con angioplastica a palloncino e inserimento di stent, ma nella maggior parte dei casi è necessario un intervento di bypass aorto-coronarico (CABG). La chirurgia tempestiva per la chirurgia di bypass coronarico previene cambiamenti irreversibili nel muscolo cardiaco, in molti casi migliora la contrattilità miocardica e migliora la qualità e la longevità.

La chirurgia CABG richiede una concentrazione massima del chirurgo e della sua squadra, inclusi gli assistenti, l'anestesista, il perfusiologo e gli infermieri operativi. Questa operazione dura in media 3-4 ore e viene effettuata principalmente con l'uso di un bypass cardiopolmonare. In alcuni casi, questa operazione è possibile su un cuore pulsante. La decisione su come eseguire un intervento di bypass coronarico aortico viene effettuata individualmente in base al tipo e alla gravità dei vasi coronarici e alla necessità di operazioni aggiuntive simultanee (sostituzione o ricostruzione di una delle valvole, rimozione dell'aneurisma, ecc.).

I vantaggi della chirurgia di bypass coronarico senza IC sono

• nessun danno traumatico alle cellule del sangue
• durata dell'operazione più breve
• riabilitazione postoperatoria rapida,
• mancanza di complicanze associate all'IR.

Attualmente, durante l'intervento di bypass coronarico, vengono solitamente utilizzati innesti dall'arteria toracica interna (bypass mammario-coronarico), arteria radiale (innesto di bypass arteria coronarica autoarteriosa) e la grande vena safena dell'arto inferiore (innesto autologo di bypass dell'arteria coronaria).

Il primo intervento chirurgico di bypass mammarocranico di successo si è svolto negli Stati Uniti il ​​2 maggio 1960 presso il Medical College. Albert Einstein. L'operazione è stata condotta dal Dr. Robert Goetz [fonte non specificata 435 giorni].

La prima operazione riuscita di chirurgia di bypass mammare-coronarico nell'URSS è stata effettuata dal professor Vasily Ivanovich Kolesov di Leningrado nel 1964. Nel 1967, il chirurgo argentino René Favaloro, che lavorava alla Cleveland Clinic (USA), eseguì il primo intervento chirurgico di bypass arteria coronarica.

Riabilitazione dopo l'intervento chirurgico di bypass delle arterie coronariche

Di solito, qualche tempo dopo aver condotto il CABG, i pazienti sono su un apparato di ventilazione artificiale del polmone. Dopo aver ripristinato la respirazione spontanea, è necessario combattere il ristagno nei polmoni: un giocattolo di gomma è adatto per questo, che il paziente gonfia 10-20 volte al giorno, in tal modo ventilando e raddrizzando i polmoni.

Il prossimo compito è il trattamento e la medicazione delle grandi ferite dello sterno e della parte inferiore delle gambe. Dopo 7-14 giorni le ferite della pelle guariscono e il paziente può fare la doccia.

Durante la chirurgia del CABG, lo sterno viene sezionato, che viene quindi sigillato con suture metalliche, poiché si tratta di un osso molto massiccio e trasporta un grande carico. La pelle sopra lo sterno guarisce in poche settimane e l'osso stesso richiede almeno 4-6 mesi. Per la sua guarigione più rapida è necessario assicurarsi la sua pace, a questo scopo usano bende medicali speciali. È possibile fare a meno di un corsetto, tuttavia, ci sono casi in cui i pazienti operati hanno i punti tagliati e lo sterno si è disperso, di conseguenza sono state eseguite ripetute operazioni, anche se non così grandi. Pertanto, i pazienti sono incoraggiati ad acquistare e utilizzare una fascia toracica.

A causa della perdita di sangue durante l'intervento, l'anemia si sviluppa in tutti i pazienti, non richiede un trattamento speciale; La dieta prescritta include carne bollita, fegato e, di regola, dopo un mese il livello di emoglobina ritorna normale.

Il prossimo stadio della riabilitazione è un aumento della modalità motoria. Dopo l'intervento chirurgico, quando l'angina non è più fastidiosa, il medico prescrive come aumentare il ritmo. Di solito iniziano con il camminare lungo il corridoio fino a 1000 metri al giorno e aumentano gradualmente il carico. Nel tempo, la modalità motore non è limitata.

Dopo la dimissione dall'ospedale, è consigliabile che il paziente vada in un sanatorio per il recupero definitivo.

2-3 mesi dopo l'operazione, si consiglia di eseguire uno stress test HEM o tapis roulant per valutare come vengono superati i nuovi workaround e la quantità di ossigeno miocardico fornita. Se durante il test non si verificano dolore o variazioni dell'ECG, il recupero è considerato positivo.

In caso di violazione del paziente o di interruzione delle misure mediche, dietetiche e fisiche del periodo di recupero, è possibile la recidiva della placca e può essere negato un intervento chirurgico ripetuto. In alcuni casi, può essere eseguito lo stent di nuovi restringimenti.

Controindicazioni da bypass di coronaropatia

Indicazioni per l'intervento di bypass coronarico

Indicazioni per l'intervento di bypass coronarico

Il trattamento dei pazienti con malattia coronarica si basa sulle seguenti disposizioni:

- l'occlusione dell'arteria coronaria trombotica prossimale è la causa dell'infarto miocardico (MI);

- dopo un'occlusione improvvisa e prolungata dell'arteria coronaria, si sviluppa una necrosi irreversibile della zona del miocardio (nella maggior parte dei casi, questo processo viene completato entro 3-4 ore, massimo 6 ore);

- La dimensione dell'infarto miocardico è un determinante critico della funzione ventricolare sinistra (LV);

- la funzione LV a sua volta è il determinante più importante della mortalità precoce (in ospedale) e distante (dopo la scarica).

Se l'intervento transcutaneo non è fattibile (stenosi marcata dell'arteria coronaria sinistra, lesione multi-vascolare diffusa o calcificazione delle arterie coronarie) o angioplastica e stenting non hanno avuto successo (incapacità di sottoporsi a stenosi, restenosi in-stent), la chirurgia è mostrata nei seguenti casi:

Io raggruppo le indicazioni per la chirurgia.

Pazienti con angina refrattaria o un grande volume di ischemia miocardica:

- angina III-IV FC, refrattaria alla terapia farmacologica;

- Angina instabile, refrattaria alla terapia farmacologica (il termine "sindrome coronarica acuta" è applicabile a diverse varianti di angina instabile e MI. Determinare i livelli di troponina aiuta a differenziare l'angina instabile senza MI dall'IM senza elevazione ST).

- ischemia acuta o instabilità dell'emodinamica dopo un tentativo di angioplastica o stenting (specialmente durante la dissezione e alterata circolazione del sangue nell'arteria);

- sviluppo di infarto miocardico entro 4-6 ore dall'insorgenza del dolore toracico o più tardi in presenza di ischemia continua (ischemia post-infartuale precoce);

- un test di stress nettamente positivo prima della chirurgia addominale o vascolare pianificata;

- Edema polmonare ischemico (frequente equivalente di angina nelle donne anziane).

II gruppo di indicazioni per la chirurgia.

Pazienti con angina pectoris grave o ischemia refrattaria, nei quali l'intervento migliorerà la prognosi a lungo termine (marcato grado di ischemia indotto dallo stress test, significativa lesione coronarica e stato della funzione contrattile LV). Questo risultato si ottiene prevenendo l'IM e preservando la funzione di pompaggio LV. L'operazione è indicata per pazienti con funzionalità LV compromessa e ischemia indotta in cui la prognosi per terapia conservativa è sfavorevole:

- stenosi dell'arteria coronaria sinistra> 50%;

- lesione tre-vascolare con EF 50% e ischemia inducibile grave;

- lesioni singole e doppie vascolari con un grande volume di miocardio a rischio, mentre l'angioplastica è impossibile a causa delle caratteristiche anatomiche della lesione.

III gruppo di indicazioni per la chirurgia

Per i pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca, l'intervento di bypass coronarico viene eseguito come intervento concomitante:

- operazioni valvolari, mioseptectomie, ecc.;

- intervento concomitante in operazioni per complicanze meccaniche di infarto del miocardio (aneurisma del ventre, VSD postinfartuale, MN acuto);

- anomalie delle arterie coronarie con rischio di morte improvvisa (la nave passa tra l'aorta e l'arteria polmonare);

- L'American Heart Association e l'American College of Cardiology distribuiscono le indicazioni per la chirurgia secondo le classi di prova della loro efficacia I-III. In questo caso, le indicazioni sono stabilite principalmente sulla base di dati clinici e in secondo luogo sui dati dell'anatomia coronarica.

Indicazioni per l'intervento di bypass coronarico

autore: dott. Kalashnikov N.A.

Assegni le principali indicazioni per lo smistamento delle arterie cardiache e quelle condizioni in cui si raccomanda di effettuare un intervento chirurgico di bypass delle arterie coronarie. Le indicazioni principali sono solo tre e ciascun cardiologo deve escludere questi criteri o identificarli e indirizzare il paziente all'operazione:

- ostruzione dell'arteria coronaria sinistra di oltre il 50%;

- restringimento di tutte le navi coronarie di oltre il 70%;

- stenosi significativa dell'arteria interventricolare anteriore nel prossimale (cioè più vicina al punto di scarico dal tronco principale) in combinazione con altre due significative stenosi delle arterie coronarie;

Questi criteri si riferiscono alle cosiddette indicazioni prognostiche, vale a dire quelle situazioni in cui il trattamento non chirurgico non porta a un serio cambiamento della situazione.

Ci sono indicazioni sintomatiche per l'intervento di bypass coronarico (CABG) - questi sono principalmente i sintomi di angina pectoris. Il trattamento farmacologico può eliminare le indicazioni sintomatiche, ma a lungo termine, soprattutto se si tratta di angina cronica, la probabilità di attacchi di angina ricorrenti è superiore a CABG.

Il CABG è raccomandato anche da un paziente con ridotta contrattilità ventricolare sinistra o cardiomiopatia di tipo ischemico.

L'intervento di bypass coronarico è il gold standard nel trattamento di molti cardiopatici e la possibilità individuale viene sempre discussa se non ci sono indicazioni assolute per la chirurgia, ma il cardiologo raccomanda questa procedura a causa dell'inconveniente della terapia prolungata e dei suoi effetti ridotti in periodi remoti come la mortalità e complicazioni della chirurgia di bypass delle arterie coronarie.

Se considerata dal punto di vista della mortalità, rispetto alla terapia antianginosa sintomatica, la mortalità dopo CABG è tre volte inferiore e due volte inferiore rispetto alla terapia cardiaca anti-ischemica a lungo termine. La mortalità in cifre assolute è di circa il 2-3% di tutti i pazienti.

Le malattie concomitanti possono riconsiderare la necessità di un intervento chirurgico di bypass delle arterie coronarie nella direzione di esso. Soprattutto se questa patologia della genesi cardiaca (ad esempio, difetti cardiaci) o in un modo o nell'altro peggiora il flusso di ossigeno ai tessuti del cuore.

Lo smistamento di vasi cardiaci è indicato per pazienti anziani e debilitati, poiché l'operazione non richiede un ampio campo chirurgico e la decisione di condurlo è giustificata da segni vitali.

Chirurgia di bypass delle arterie coronarie

L'intervento di bypass con arteria coronaria (CABG) o bypass di arteria coronaria (CABG) è un'operazione che consente di ripristinare il flusso sanguigno nelle arterie del cuore (arterie coronarie) aggirando il sito di un restringimento del vaso coronarico con l'aiuto di shunt.

CABG si riferisce al trattamento chirurgico della malattia coronarica (CHD). che hanno l'obiettivo di un aumento diretto del flusso sanguigno coronarico, vale a dire rivascolarizzazione del miocardio.

2) lesione prognosticamente sfavorevole del letto coronarico - lesioni emodinamicamente prossimali significative dell'arteria coronaria principale sinistra e delle arterie coronarie principali con restringimento del 75% o più e canale distale passabile,

3) funzione contrattile intatta del miocardio con EF ventricolare sinistro del 40% e oltre.

Le indicazioni per la rivascolarizzazione miocardica nella cardiopatia ischemica cronica si basano su tre criteri principali: la gravità del quadro clinico della malattia, la natura della lesione del letto coronarico, lo stato della funzione contrattile del miocardio.

L'indicazione clinica principale per la rivascolarizzazione miocardica è l'angina resistente alla terapia farmacologica. La gravità dell'angina è valutata da indicatori soggettivi (classe funzionale), nonché da criteri oggettivi - tolleranza all'esercizio, determinata in base all'ergometria della bicicletta o al test del tapis roulant. Va tenuto presente che il grado di manifestazioni cliniche della malattia non sempre riflette la gravità della lesione coronarica. Esiste un gruppo di pazienti che, con un quadro clinico relativamente povero della malattia, hanno marcato i cambiamenti nell'ECG a riposo sotto forma di cosiddetta ischemia indolore secondo il monitoraggio Holter. L'efficacia della terapia farmacologica dipende dalla qualità dei farmaci, dai dosaggi corretti e, nella maggior parte dei casi, la moderna terapia farmacologica è molto efficace in termini di eliminazione del dolore e dell'ischemia miocardica. Tuttavia, va ricordato che i disastri nel corso della malattia coronarica sono solitamente associati alla violazione dell'integrità della placca aterosclerotica e quindi il grado e la natura del danno al letto coronarico secondo l'angiografia coronarica sono i fattori più importanti nel determinare le indicazioni per la chirurgia del CABG. L'angiografia coronarica selettiva rimane oggi il metodo diagnostico più informativo, che consente di verificare la diagnosi di malattia coronarica, determinare l'esatta localizzazione, il grado di coronaropatia e lo stato del letto distale, nonché prevedere il decorso della coronaropatia e impostare indicazioni per il trattamento chirurgico.

La vasta esperienza accumulata negli studi angiografici coronarici ha confermato il fatto della natura prevalentemente segmentale della lesione delle arterie coronarie nell'aterosclerosi, che è anche nota dai dati di pathoanatomical, sebbene si incontrino spesso forme diffuse di lesioni. Indicazioni angiografiche per la rivascolarizzazione del miocardio possono essere formulate come segue: localizzazione prossimale, ostruzione emodinamicamente significativa delle principali arterie coronarie con canale distale passabile. Emodinamicamente significative sono le lesioni che portano ad un restringimento del lume del vaso coronarico del 75% o più e per lesioni dell'arteria coronaria principale sinistra - 50% o più. Più prossimamente si trova la stenosi e più alto è il grado di stenosi, più pronunciato è il deficit della circolazione coronarica e più l'intervento è indicato. La prognosi dell'arteria coronaria principale sinistra è più prognostica, soprattutto nel tipo sinistro di circolazione coronarica. Il restringimento prossimale (sopra il ramo del setto 1) dell'arteria interventricolare anteriore, che può portare allo sviluppo di un esteso infarto miocardico della parete anteriore del ventricolo sinistro, è estremamente pericoloso. Un'indicazione per il trattamento chirurgico è anche la lesione emodinamica prossimale significativa di tutte e tre le principali arterie coronarie.

Una delle condizioni più importanti per l'attuazione della rivascolarizzazione miocardica diretta è la presenza di un canale passabile distale rispetto alla stenosi emodinamicamente significativa. È consuetudine distinguere tra percorso distale buono, soddisfacente e scarso. Da un buon canale distale, una sezione della nave al di sotto dell'ultima stenosi emodinamicamente significativa viene attraversata verso le parti terminali, senza contorni irregolari. Un letto distale soddisfacente è indicato in presenza di contorni irregolari o stenosi emodinamicamente insignificanti nelle arterie coronarie distali. Sotto il cattivo canale distale si capiscono i bruschi cambiamenti diffusi nella nave o la mancanza di contrasto delle sue parti distali.

Coronarogramma: lesione diffusa delle arterie coronarie con coinvolgimento del canale distale

Il fattore più importante per il successo dell'operazione è considerato una funzione contrattile intatta, l'indicatore integrale di cui è la frazione di eiezione (EF) del ventricolo sinistro (LV), determinata dall'ecocardiografia o dalla ventricolografia radiopaca. Si considera che il valore normale di PV sia 60-70%. Con una diminuzione di EF inferiore al 40%, il rischio di un intervento chirurgico aumenta in modo significativo. La riduzione dell'EF può essere il risultato di una lesione cicatriziale e di una disfunzione ischemica. In quest'ultimo caso, è dovuto al "letargo" del miocardio, che è un meccanismo adattativo in condizioni di cronica carenza di afflusso di sangue. Nel determinare le indicazioni per CABG in questo gruppo di pazienti, la più importante è la differenziazione della irreversibile disfunzione cicatriziale-ischemica cicatriziale e mista. L'ecocardiografia da stress alla dobutamina rivela disturbi locali della contrattilità nelle zone del miocardio e la loro reversibilità. La disfunzione ischemica è potenzialmente reversibile e può regredire con una rivascolarizzazione efficace, il che suggerisce che il trattamento chirurgico sia raccomandato in questi pazienti.

Le controindicazioni alla chirurgia di bypass delle arterie coronarie sono tradizionalmente considerate come: la lesione diffusa di tutte le arterie coronarie, una brusca diminuzione dell'EF ventricolare sinistra al 30% o meno a seguito di lesioni cicatriziali, segni clinici di insufficienza cardiaca congestizia. Vi sono anche controindicazioni generali sotto forma di gravi malattie concomitanti, in particolare, malattie polmonari croniche non specifiche (BPCO), insufficienza renale, malattie oncologiche. Tutte queste controindicazioni sono relative. Anche l'età avanzata non è una controindicazione assoluta alla rivascolarizzazione miocardica, cioè è più corretto parlare non di controindicazioni a CABG, ma di fattori di rischio operativo.

Tecnica di rivascolarizzazione del miocardio

L'operazione di CABG è di creare una soluzione alternativa per il sangue bypassando il segmento prossimale affetto (stenotico o occluso) dell'arteria coronaria.

Esistono due metodi principali per la creazione di una soluzione alternativa: anastomosi mammario-coronarica e bypass by-pass di arteria coronaria con innesto autoveno (vena propria) o autoarterioso (arteria propria) (condotto).

Rappresentazione schematica dell'imposizione dell'anastomosi mammario-coronarica (shunt tra l'arteria toracica interna e l'arteria coronaria)

Quando si utilizza lo shunt mammario-coronarico, l'arteria toracica interna (HAV) viene solitamente "spostata" sul letto coronarico mediante anastomosi con l'arteria coronaria sotto la stenosi di quest'ultimo. L'HAV è riempito naturalmente dall'arteria succlavia sinistra, dalla quale parte.

Rappresentazione schematica dell'imposizione dell'anastomosi aorto-coronarica (shunt tra l'aorta e l'arteria coronaria)

Nell'innesto di bypass delle arterie coronarie, vengono utilizzati i cosiddetti condotti "liberi" (dalla grande vena safena, dall'arteria radiale o dall'avampiede), l'estremità distale viene anastomizzata con l'arteria coronaria sotto la stenosi e l'arteria prossimale con l'aorta ascendente.

Prima di tutto, è importante sottolineare che CABG è un'operazione microchirurgica, poiché il chirurgo lavora su arterie con un diametro di 1,5-2,5 mm. È la consapevolezza di questo fatto e l'introduzione di tecniche microchirurgiche di precisione che hanno assicurato il successo ottenuto alla fine degli anni '70 e all'inizio degli anni '80. del secolo scorso. L'operazione viene eseguita utilizzando lenti binoculari chirurgiche (ingrandimento x3-x6) e alcuni chirurghi operano con un microscopio operatorio, che consente di ottenere l'ingrandimento x10 - x25. Speciali strumenti microchirurgici e i migliori fili atraumatici (6/0 - 8/0) consentono di formare con precisione anastomosi distale e prossimale.

L'operazione viene eseguita in anestesia generale multi-componente. e in alcuni casi, specialmente quando si eseguono operazioni sul cuore che batte, si usa anche un'anestesia epidurale elevata.

Tecnica di intervento chirurgico di bypass delle arterie coronariche.

L'operazione viene eseguita in più fasi:

1) accesso al cuore, di solito attraverso la sternotomia mediana;

2) isolamento di HAV; raccolta autologo di innesto eseguita da un'altra squadra di chirurghi contemporaneamente alla produzione di sternotomia;

3) cannulare la parte ascendente dell'aorta e della vena cava e collegare l'IR;

4) compressione della parte ascendente dell'aorta con arresto cardiaco cardioplegico;

5) l'imposizione di anastomosi distali con arterie coronarie;

6) rimuovere il morsetto dalla parte ascendente dell'aorta;

7) prevenzione di embolia gassosa;

8) ripristino dell'attività cardiaca;

9) l'imposizione di anastomosi prossimale;

10) spegnere l'IC;

12) sutura dell'incisione sternotomica con drenaggio della cavità pericardica.

L'accesso al cuore è eseguito da una sternotomia mediana completa. Assegna l'HAV al luogo di scarico dall'arteria succlavia. Allo stesso tempo vengono campionate le condotte autovigne (grande safena della tibia) e quella autoarteriosa (arteria radiale). Apri il pericardio. Condurre l'eparinizzazione completa. La macchina cuore-polmone (AIK) è collegata secondo lo schema seguente: vene cave - l'aorta ascendente. La circolazione sanguigna (IC) viene effettuata in condizioni di normotermia o ipotermia moderata (32-28 ° C). La cardioplegia è usata per fermare il cuore e proteggere il miocardio: l'aorta ascendente viene pizzicata tra la cannula aortica AIK e gli orifizi delle arterie coronarie, dopo di che una soluzione cardioplegica viene iniettata nella radice aortica sotto il morsetto.

Numerosi studi hanno dimostrato in modo convincente che le operazioni dirette di rivascolarizzazione del miocardio aumentano l'aspettativa di vita, riducono il rischio di infarto miocardico e migliorano la qualità della vita rispetto alla terapia farmacologica, specialmente in gruppi di pazienti con malattia coronarica sfavorevole prognostica.