Sindrome da ipertensione portale: sintomi, come trattare

L'ipertensione portale è un complesso di sintomi che si manifestano spesso come complicanza della cirrosi. La cirrosi è caratterizzata dalla formazione di nodi da tessuto cicatriziale. Questo cambia la struttura del fegato. La patologia è innescata da un aumento della pressione all'interno del sistema delle vene portale, che appare quando ci sono ostacoli in una qualsiasi delle sezioni della nave indicata. La vena porta è anche chiamata il portale. È una grande vena il cui compito è quello di trasportare il sangue dalla milza, dall'intestino (sottile, spesso), dallo stomaco al fegato.

Cause dell'ipertensione portale

Secondo ipertensione portale ICD-10, è stato assegnato il codice K76.6. La sindrome di ipertensione portale negli uomini, le donne si sviluppa sotto l'influenza di vari fattori eziologici. La ragione principale per lo sviluppo di questa condizione negli adulti è considerata una massiccia lesione del parenchima epatico, scatenata da tali malattie di questo organo:

• cirrosi;
• epatite (acuta, cronica);
• infezioni parassitarie (schistosomiasi);
• tumore.

L'ipertensione portale può essere una conseguenza di tali patologie:

• colestasi extraepatica intraepatica;
• tumori di holedoch;
• cirrosi biliare (secondaria, primaria);
• cancro alla testa del pancreas;
• malattia da calcoli biliari;
• danno intraoperatorio, legatura dei dotti biliari;
• gonfiore del dotto biliare epatico.

Un ruolo speciale nello sviluppo della malattia è svolto da avvelenamento con veleni epatotropici, che comprendono funghi, medicinali, ecc.

I seguenti disturbi contribuiscono anche all'ipertensione portale:

• stenosi della vena porta;
• atresia congenita;
• trombosi della vena porta;
• trombosi della vena epatica, che i medici osservano nella sindrome di Budd-Chiari;
• compressione del tumore della vena porta;
• pericardite costrittiva;
• aumento della pressione all'interno del muscolo cardiaco destro;
• cardiomiopatia restrittiva.

Questo complesso di sintomi può svilupparsi nelle condizioni critiche del paziente, che si osserva in lesioni, operazioni, ustioni (estese), sepsi, DIC.

Come fattori risolutivi (immediati) che danno slancio alla formazione del quadro clinico dell'ipertensione portale, i medici notano:

• terapia diuretica, tranquillanti;
• sanguinamento gastrointestinale;
• interventi operativi;
• abuso di alcol;
• infezione;
• eccesso di proteine ​​animali nel cibo.

I bambini spesso hanno una forma extraepatica della malattia. È innescato da anomalie del sistema delle vene portale. È anche provocata da malattie epatiche congenite acquisite.

forma

Gli specialisti, tenendo conto della prevalenza della zona ad alta pressione all'interno del letto portale, identificano le seguenti forme di patologia:

• totale. È caratterizzato dalla sconfitta dell'intera rete vascolare del sistema portale;
• portale segmentale. Quando si osserva una limitata violazione del flusso sanguigno nella vena splenica. Questa forma di patologia è caratterizzata dalla conservazione del normale flusso sanguigno, dalla pressione all'interno del portale, dalle vene mesenteriche.

Sistema circolatorio del fegato

Se la classificazione si basa sulla localizzazione del blocco venoso, i medici distinguono questi tipi di ipertensione portale:

• intraepatica;
• predpechenochnaya;
• postpechenochnaya;
• misto.

Ognuna di queste forme di patologia ha le sue ragioni per lo sviluppo. Considerali in dettaglio.

La forma intraepatica (85-90%) include tali blocchi:

• sinusoidale. Un'ostruzione del flusso sanguigno si forma all'interno delle sinusoidi epatiche (la patologia è caratterizzata da cirrosi, tumori, epatite);
• presinusoidalny. Sulla via del flusso sanguigno intraepatico, un ostacolo si pone davanti ai capillari-sinusoidi (questo tipo di ostruzione è caratterizzato da trasformazione nodulare del fegato, schistosomiasi, sarcoidosi, policistica, cirrosi, tumori);
• postsinusoidalny. Un'ostruzione si forma al di fuori delle sinusoidi del fegato (una condizione caratterizzata da fibrosi, malattia del fegato veno-occlusiva, cirrosi, epatopatia alcolica).

L'aspetto preepatico (3-4%) è stato provocato da un insufficiente flusso sanguigno all'interno del portale, vene spleniche, che si sono manifestate a causa di stenosi, trombosi e compressione di questi vasi.

L'aspetto postepatico (10-12%) è solitamente provocato da trombosi, compressione della vena cava inferiore, pericardite costrittiva, sindrome di Budd-Chiari.

Flusso sanguigno alterato all'interno delle vene extraepatiche (ipertensione portale extraepatica) e all'interno delle vene epatiche è peculiare di una forma mista di patologia. I medici riparano l'ostruzione all'interno della vena in caso di trombosi della vena porta e cirrosi epatica.

I seguenti sono considerati meccanismi patogenetici dell'ipertensione portale:

• un ostacolo al deflusso del sangue portale;
• maggiore resistenza dei rami del portale, vene epatiche;
• aumento del volume del flusso sanguigno portale;
• flusso sanguigno portale attraverso il sistema collaterale all'interno delle vene centrali.

Fasi di sviluppo della patologia

Il decorso clinico dell'ipertensione portale comprende quattro fasi di sviluppo:

1. Iniziale (funzionale). C'è pesantezza nella parte destra, flatulenza.
2. Moderato (compensato). Questo stadio è caratterizzato da una moderata splenomegalia, l'assenza di ascite e una leggera espansione dell'esofago
3. Espresso (scompensato). Questo stadio è accompagnato da una grave sindrome emorragica, edematosa-ascitica, splenomegalia.
4. Complicato. Può essere caratterizzato dalla presenza di sanguinamento dalle vene (varicose) dello stomaco, dell'esofago, del retto. Anche questo stadio è caratterizzato da insufficienza epatica, peritonite spontanea, ascite.

Ascite con ipertensione portale

Sintomi di patologia

Indichiamo i primi segni di ipertensione portale, che sono rappresentati da sintomi dispeptici:

• sedia instabile;
• diminuzione dell'appetito;
• flatulenza;
• dolore nell'ipocondrio destro, epigastrico, regioni iliache;
• nausea;
• sensazione di pienezza nello stomaco.

I segnali correlati sono:

• stanchezza;
• sentirsi deboli;
• manifestazione di ittero;
• perdere peso

In alcuni casi, nell'ipertensione portale, il primo sintomo è la splenomegalia. La gravità di questo sintomo di patologia dipende dal grado di ostruzione, dalla pressione all'interno del sistema portale. La milza diventa più piccola a causa di sanguinamento gastrointestinale, un calo di pressione nella vena porta.

A volte splenomegalia è combinata con patologia come l'ipersplenismo. Questa condizione è una sindrome manifestata da anemia, leucopenia, trombocitopenia. Si sviluppa a causa di una maggiore distruzione, parziale deposizione di globuli rossi all'interno della milza.

Con l'ipertensione portale, l'ascite può svilupparsi. Quando viene considerato, la malattia è caratterizzata da decorso persistente, resistenza alla terapia. Questa malattia è caratterizzata dai seguenti sintomi:

• gonfiore delle caviglie;
• un aumento delle dimensioni dell'addome;
• la presenza di una rete di vene dilatate sullo stomaco (nella parete addominale anteriore) Sono come la testa di una medusa.

Un segno particolarmente pericoloso di sviluppare ipertensione portale è il sanguinamento. Può iniziare dalle vene dei seguenti organi:

Il sanguinamento del tratto gastrointestinale inizia improvvisamente. Sono inclini a recidive, sono caratterizzati da abbondanti fuoriuscite di sangue, possono causare anemia post-emorragica.

• Sanguinando dallo stomaco, l'esofago può essere accompagnato da vomito sanguinante, melena.
• Il sanguinamento emorroidario è caratterizzato dal rilascio di sangue color scarlatto dal retto.

Il sanguinamento che si verifica con l'ipertensione portale è a volte innescato dal ferimento della mucosa, da una diminuzione della coagulazione del sangue e da un aumento della pressione intra-addominale.

diagnostica

È possibile rilevare ipertensione portale a causa di uno studio approfondito dell'anamnesi, il quadro clinico. Inoltre, lo specialista avrà bisogno di studi strumentali. Esaminando il paziente, il medico deve prestare attenzione ai segni della circolazione collaterale, che vengono presentati:

• ascite;
• navi convolute nell'ombelico;
• dilatazione delle vene della parete addominale;
• ernia paraumbilical;
• emorroidi.

La diagnosi di laboratorio dell'ipertensione portale consiste nelle seguenti analisi:

• coagulazione;
• esame del sangue;
• parametri biochimici;
• analisi delle urine;
• immunoglobuline sieriche (IgA, IgG, IgM);
• anticorpi contro i virus dell'epatite.

I medici possono riferire un paziente per una radiografia. In questo caso, nominare ulteriori metodi diagnostici:

• portografia;
• venacavography;
• splenoportography;
• angiografia di navi bryzheechny;
• tseliakografiyu.

Questi metodi diagnostici forniscono al medico l'opportunità di stabilire il livello di blocco del flusso sanguigno portale, per chiarire le possibilità di imporre anastomosi vascolari. Per valutare lo stato del flusso ematico epatico, viene utilizzata la scintigrafia statica epatica.

1. Un ruolo speciale è svolto dalla diagnostica ecografica. L'ecografia aiuta a rilevare ascite, epatomegalia, splenomegalia.
2. Per valutare le dimensioni del portale, le vene mesenterica superiore e splenica, viene eseguita la dopplerometria dei vasi epatici. L'espansione di queste vene indica lo sviluppo dell'ipertensione portale.
3. La splenomanometria percutanea aiuterà a determinare il livello di pressione all'interno del sistema portale. Alla patologia in esame, l'indicatore di pressione nella vena splenica raggiunge 500 mm di acqua. Art. Normalmente, queste cifre non superano i 120 mm di acqua. Art.
4. MR. Grazie alla risonanza magnetica, il medico riceve un'immagine accurata degli organi studiati.

I seguenti metodi sono considerati metodi diagnostici obbligatori per l'ipertensione portale:

Questi metodi di ispezione contribuiscono all'individuazione delle vene varicose del tratto gastrointestinale. In alcuni casi, i medici sostituiscono l'endoscopia con i raggi X dell'esofago, lo stomaco. In casi estremi, prescrivere una biopsia epatica, laparoscopia diagnostica. Questi metodi diagnostici sono necessari per ottenere risultati morfologici che confermerebbero la presunta malattia che ha provocato l'ipertensione portale.

trattamento

La base del trattamento nella diagnosi di "ipertensione portale" è considerata la cura della patologia che ha causato lo sviluppo della malattia in questione (nel caso di danno epatico alcolico, l'uso di bevande calde è escluso, in caso di danno virale, viene praticata una terapia antivirale).

Un ruolo speciale dovrebbe essere dato alla terapia dietetica. È per soddisfare i seguenti requisiti:

• limitando la quantità di sale. Durante il giorno ha permesso l'uso di questo prodotto in quantità fino a 3 g. Ciò è necessario per ridurre il ristagno di liquido nel corpo;
• diminuzione della quantità di proteine ​​consumate. Puoi consumare fino a 30 g al giorno al giorno. Questo volume dovrebbe essere distribuito uniformemente durante il giorno. Questo requisito riduce il rischio di sviluppare un'encefalopatia epatica.

Il trattamento deve essere effettuato in ospedale. Dopo richiede un costante monitoraggio ambulatoriale. I metodi conservativi e chirurgici sono usati nella terapia dell'ipertensione portale. I metodi popolari sono inefficaci.

Terapia conservativa

I seguenti metodi sono inclusi nel complesso del trattamento conservativo:

• assunzione di ormoni ipofisari. Questi farmaci riducono il flusso ematico epatico, riducono la pressione all'interno della vena porta. Ciò è dovuto al restringimento delle arteriole della cavità addominale;
• amministrazione diuretica. Attraverso farmaci diuretici elimina il fluido in eccesso dal corpo;
• ricevere beta-bloccanti. Queste medicine riducono la frequenza, la forza delle contrazioni cardiache. Questo riduce il flusso di sangue al fegato;
• l'uso di nitrati. Le medicine sono sali di acido nitrico. Contribuiscono all'espansione di vene, arteriole, l'accumulo di sangue all'interno dei piccoli vasi, riducendo il flusso di sangue al fegato;
• uso di ACE inibitori. I farmaci riducono la pressione sanguigna nelle vene.
• uso di farmaci del lattulosio. Sono rappresentati da un analogo del lattosio (zucchero del latte). I farmaci di questo gruppo vengono rimossi dall'intestino di sostanze nocive che si accumulano a causa di interruzioni del funzionamento del fegato e quindi causano danni cerebrali;
• ricevimento di analoghi della somatostatina (sintetici). I farmaci sono rappresentati da un ormone prodotto dal cervello, il pancreas. Questo ormone contribuisce alla soppressione della produzione di molti altri ormoni, sostanze biologicamente attive. Sotto l'influenza di questi farmaci l'ipertensione portale è ridotta a causa del fatto che le arteriole della cavità addominale si restringono;
• terapia antibatterica. Questo metodo terapeutico prevede la rimozione di microrganismi considerati patogeni nel corpo di varie malattie. La terapia viene solitamente eseguita dopo aver determinato il tipo di microrganismo che ha avuto un impatto negativo.

Intervento chirurgico

La chirurgia per l'ipertensione portale è prescritta se il paziente ha le seguenti indicazioni:

• splenomegalia (aumento del volume della milza), accompagnato da ipersplenismo (questa condizione è rappresentata da un aumento della distruzione delle cellule del sangue all'interno della milza);
• vene varicose dello stomaco, esofago;
• ascite (questa patologia è rappresentata da un grappolo di fluido libero all'interno del peritoneo).

Le seguenti procedure chirurgiche sono utilizzate per il trattamento della malattia:

• bypass splenorenale. Questa procedura è di creare un ulteriore percorso di flusso di sangue all'interno della vena renale dalla vena della milza. In questo nuovo canale aggira il fegato;
• smistamento portosistemico. In questa procedura, il chirurgo forma un nuovo percorso di flusso di sangue all'interno della vena cava inferiore dalla vena porta. Il nuovo canale passa anche il fegato;
• trapianto. Se non è possibile ripristinare il normale funzionamento del fegato del paziente, viene trapiantato. Usi spesso parte di questo corpo, preso da un parente stretto;
• devascolarizzazione dell'esofago (parte inferiore), zona superiore dello stomaco. Questa operazione è anche chiamata Sugiura. È rappresentato dalla legatura di alcune arterie, vene dello stomaco, esofago. Questa operazione viene effettuata per ridurre il rischio di sanguinamento dai vasi dello stomaco, dell'esofago. La splenectomia completa questa chirurgia (la chirurgia è rappresentata dalla rimozione della milza).

complicazioni

Questa patologia può causare le seguenti complicazioni:

• ipersplenismo. Questa patologia è una maggiore diminuzione del numero di elementi del sangue;
• Sanguinamento GI (occulto). Si verificano a causa di gastropatia portale, colopatia, ulcere intestinali;
• sanguinamento dalle vene varicose. Queste possono essere le vene del retto, dell'esofago, dello stomaco;
• encefalopatia epatica;
• ernia.
• infezioni sistemiche;
• aspirazione bronchiale;
• sindrome epatorenale;
• peritonite batterica spontanea;
• insufficienza renale;
• sindrome epato-polmonare.

prevenzione

È più facile prevenire la malattia che curarla. La prevenzione dell'ipertensione portale comporta l'implementazione di alcune linee guida cliniche.

Gli esperti identificano 2 tipi di profilassi:

• primaria. Mira a prevenire una malattia che può provocare ipertensione portale;
• secondario. Il suo obiettivo è considerato un trattamento tempestivo delle malattie che causano ipertensione portale (trombosi venosa epatica, cirrosi epatica).

Alcune azioni aiuteranno a prevenire complicazioni:

1. Prevenzione del sanguinamento dalle vene varicose dello stomaco, dell'esofago. A tal fine, vengono eseguite le FEGDS, le vene varicose vengono trattate prontamente e le vene vengono regolarmente esaminate.
2. Prevenzione dell'encefalopatia epatica. A tal fine, ridurre la quantità di proteine ​​consumate, assumere farmaci lattulosio.

prospettiva

La prognosi della patologia in esame dipende dalla presenza e dalla gravità del sanguinamento, dalla luminosità della manifestazione di insufficienza epatica. La forma intraepatica è caratterizzata da un esito sfavorevole (i pazienti muoiono per emorragia abbondante di LCD, insufficienza epatica). Con ipertensione extraepatica, la prognosi è favorevole. Estendere la vita del paziente imponendo anastomosi vascolari portocavali.

Ipertensione portale

L'ipertensione portale è una sindrome caratterizzata da un'aumentata pressione arteriosa nella vena porta, accompagnata da vene varicose del terzo inferiore dell'esofago, dello stomaco, della parete addominale anteriore, del retto, nonché dallo sviluppo di splenomegalia (ingrossamento della milza) e manifestazioni di ipersplenismo (aumento della distruzione dei globuli rossi ( globuli rossi, leucociti, piastrine) che si verificano nella milza).

La vena portale o portale è un vaso sanguigno che preleva sangue da organi addominali spaiati (esofago, stomaco, duodeno, intestino tenue e crasso, pancreas, milza) e porta alle porte del fegato, da cui deriva il nome della nave.

Nel fegato, la vena porta è divisa in molti piccoli vasi che si adattano a ciascun lobo epatico (unità morfofunzionale del fegato). Nei lobuli del fegato viene filtrato il sangue, che entra nella vena porta dalle sostanze tossiche e dai prodotti metabolici. Da ciascun lobo epatico, il sangue filtrato scorre attraverso le vene epatiche, che sfociano nella vena cava inferiore. Dopo ciò, il sangue entra nei polmoni, si arricchisce di ossigeno e, passando attraverso il cuore, si diffonde in tutto il corpo, alimentando tutti i sistemi di organi.

Oltre al fegato, ci sono molti altri luoghi in cui le navi della vena porta si collegano con i vasi della vena cava inferiore - queste sono le cosiddette anastomosi portocavale, le più significative delle quali sono:

• Anastomosi di Portocaval nel terzo inferiore dell'esofago e nello stomaco;
• Anastomosi portale nella parete addominale anteriore;
• Anastomosi portocavale nella zona rettale.

Queste anastomosi portocavali sono rappresentate nel diagramma da grandi frecce, al numero 1, l'anastomosi dell'esofago e dello stomaco, al numero 2, l'anastomosi sulla parete anteriore della cavità addominale, e al numero 3, l'anastomosi nel retto.

In caso di violazioni dell'architettura (struttura) del parenchima epatico, così come in caso di stenosi (restringimento) della vena porta o delle vene epatiche, il sangue si riversa sempre più nel fegato verso queste anastomosi. Dal momento che la quantità di sangue è molto superiore alla portata delle anastomosi portocavali, si manifestano vene varicose in queste aree e frequenti rotture delle pareti dei vasi, che sono accompagnate da un sanguinamento massiccio e prolungato.

L'ipertensione portale è diffusa, ma i dati precisi sul numero di casi sono difficili da risolvere, poiché la malattia si sviluppa a causa di molte ragioni. È noto che nel 90% dei pazienti con cirrosi epatica vi è un aumento della pressione arteriosa nel sistema delle vene ventrali e nel 30% dei casi si verificano complicanze della malattia come il sanguinamento.

La prognosi per la malattia è scarsa, nonostante la tempestiva terapia medica e chirurgica. Dopo il primo episodio di sanguinamento con ipertensione portale, la mortalità raggiunge il 30-55%. Se c'è stato un episodio di sanguinamento e il paziente è sopravvissuto, nel 70% dei casi sarà seguito da altri, non meno pericolosi per la vita.

cause di

L'ipertensione portale si verifica a causa di alterazioni del flusso sanguigno nella vena porta, malattia del fegato, che sono accompagnate dalla distruzione del parenchima dell'organo e da un alterato flusso sanguigno attraverso le vene epatiche e la vena cava inferiore.

La rottura del flusso sanguigno nella vena porta risulta in:

• malformazioni congenite della vena porta;
• stenosi, sclerosi o trombosi della vena porta;
• compressione della vena porta dovuta alla formazione di tumore della cavità addominale, ingrossamento della milza o dei linfonodi, difetti cicatriziali che possono verificarsi a causa di lesioni o operazioni sugli organi addominali.

La distruzione del parenchima epatico si traduce in:

• cirrosi epatica;
• cancro al fegato;
• fibrosi epatica;
• anomalie di dividere la vena porta in piccoli vasi all'interno del fegato;
• proliferazione nodulare del tessuto connettivo nel fegato, causata da malattie come l'artrite reumatoide, la sarcoidosi, la schistosomiasi, l'insufficienza cardiaca, il diabete mellito;
• epatite alcolica;
• fegato policistico;
• echinococcosi epatica o alveococcosi;
• assunzione di farmaci citotossici (azatioprina, metotrexato, ecc.);
• esposizione ad alcune sostanze tossiche (rame, arsenico, cloro, ecc.);
• malattia epatica ereditaria:
  • Sindrome di Caroli - dilatazione cistica dei dotti biliari intraepatici;
  • La malattia di Wilson-Konovalov - una violazione del metabolismo del rame nel corpo;
  • La malattia di Gaucher è una deficienza dell'enzima glucocerebrosidasi, che porta alla deposizione di tossine nel fegato e distrugge la sua struttura.

La rottura del flusso sanguigno nelle vene epatiche e nella vena cava inferiore porta a:

• Sindrome di Budd-Chiari (trombosi venosa epatica);
• compressione delle vene epatiche o vena cava inferiore con un tumore o cambiamenti cicatriziali;
• insufficienza cardiaca ventricolare destra;
• pericardite (infiammazione della sacca cardiaca), che è accompagnata dalla compressione del cuore destro.

Normalmente, circa 1,5 litri di sangue scorre alla vena porta in 1 minuto ad una pressione di 4-7 mm Hg. Art. Con l'aumento della pressione in 12 - 20 mm Hg. Art. il sangue inizia a passare il fegato e aspira alle anastomosi di portocavallo.

classificazione

Le forme di ipertensione portale sono suddivise in:

• Ipertensione portale preepatica - una violazione del flusso sanguigno portale nella vena porta prima che entri nel cancello del fegato;
• Ipertensione portale intraepatica - alterata circolazione del sangue nella vena porta che si verifica all'interno del fegato;
• Ipertensione portale epatico - alterata circolazione del sangue nelle vene epatiche o nella vena cava inferiore;
• Ipertensione portale mista: una combinazione delle suddette forme di ipertensione portale.

La forma intraepatica dell'ipertensione portale è divisa in diversi tipi:

• ipertensione portale presinusoidal intraepatica - alterata circolazione del sangue nella vena porta prima che entri nel lobo epatico;
• ipertensione sinusoidale del portale intraepatico - alterata circolazione del sangue nella vena porta a livello del lobo epatico;
• ipertensione portale intraepatica post-sinusoidale - alterata circolazione del sangue nella vena epatica, che emerge dal lobulo epatico.

Nelle fasi ipertensione portale è diviso in:

• La fase preclinica o iniziale, che è caratterizzata dall'assenza di reclami, è confermata solo dall'esame;
• Stadio moderato o compensato - è caratterizzato dalla comparsa di sintomi di disturbi circolatori del fegato, un ingrossamento del fegato e della milza;
• Stadio grave o scompensato - pronunciato tutti i sintomi dell'ipertensione portale, sanguinamento minore;
• Stadio terminale: sanguinamento massiccio e prolungato dalle vene del tratto gastrointestinale.

Sintomi di ipertensione portale

Manifestazioni comuni della malattia:

• la debolezza;
• letargia;
• apatia;
• mal di testa;
• vertigini;
• nausea;
• cambiamento nel gusto;
• desquamazione della pelle;
• prurito della pelle;
• l'aspetto della giada negli angoli della bocca;
• frequenti infezioni virali e batteriche;
• gengive sanguinanti;
• rash rosa puntato sul corpo;

• diminuzione o completa mancanza di appetito;
• flatulenza;
• dolore allo stomaco;
• dolore nell'ipocondrio destro e sinistro;
• dolore nella regione ombelicale;
• sgabello sconvolto, alternato a stitichezza e diarrea;

Splenomegalia con sintomi di ipersplenismo:

• milza ingrossata;
• anemia (diminuzione della quantità di emoglobina e globuli rossi);
• leucopenia (riduzione dei leucociti nel sangue, che svolgono la funzione protettiva del corpo e sono coinvolti nella formazione dell'immunità);
• trombocitopenia (riduzione delle piastrine nel sangue, che sono responsabili della coagulazione). Con l'insufficienza di questi elementi a forma, si sviluppa un sanguinamento prolungato;

Anastomosi portocavale varicose con fenomeni di sanguinamento:

• vomitare "fondi di caffè" quando sanguina dalle vene dello stomaco;
• vomito di sangue quando sanguina dalle vene del terzo inferiore dell'esofago;
• "Tarry stool" quando sanguina dalle vene delle parti piccole o superiori dell'intestino crasso;
• la comparsa di sangue rosso scuro nelle feci con sanguinamento dalle vene emorroidarie del retto;
• "Testa di medusa" per le vene varicose sulla parete addominale anteriore nel tessuto sottocutaneo;

• idrotorace (la presenza di fluido libero nella pleura - il rivestimento dei polmoni);
• ascite (presenza di fluido libero nella cavità addominale);
• gonfiore scrotale;
• gonfiore degli arti inferiori.

Ipertensione portale

L'ipertensione portale è una sindrome che si sviluppa a causa del flusso sanguigno alterato e di un aumento della pressione sanguigna nella riserva venosa. L'ipertensione portale è caratterizzata da dispepsia, vene varicose dell'esofago e dello stomaco, splenomegalia, ascite e sanguinamento gastrointestinale. Nella diagnosi di ipertensione portale, i metodi a raggi X (radiografia dell'esofago e dello stomaco, cavografia, porografia, mesentericografia, splenoportografia, celiaografia), splenomanometria percutanea, endoscopia, ecografia e altri sono i più importanti. anastomosi mesenterica-cavale).

Ipertensione portale

Sotto ipertensione portale (ipertensione portale) si riferisce ad un sintomo patologico a causa di un aumento della pressione idrostatica nella vena porta e la vena associata con insufficiente flusso di sangue venoso di diversa eziologia e localizzazione (a livello dei capillari o grandi vene del bacino portale, vene epatiche, la vena cava inferiore). L'ipertensione portale può complicare il decorso di molte patologie in gastroenterologia, chirurgia vascolare, cardiologia, ematologia.

Cause dell'ipertensione portale

I fattori eziologici che portano allo sviluppo dell'ipertensione portale sono diversi. La causa principale è il massiccio danno al parenchima epatico dovuto a malattie del fegato: epatite acuta e cronica, cirrosi, tumori epatici, infezioni parassitarie (schistosomiasi). ipertensione portale può svilupparsi nella patologia causata da extra o intraepatica colestasi, cirrosi biliare secondaria, cirrosi biliare primaria, e tumori epatici choledoch calcoli del dotto biliare, cancro della testa del pancreas, danni intraoperatoria o dotto biliare legatura. Il danno epatico tossico svolge un certo ruolo nei casi di avvelenamento da veleni epatotropici (droghe, funghi, ecc.).

Trombosi, atresia congenita, compressione del tumore o stenosi della vena porta possono portare allo sviluppo di ipertensione portale; trombosi venosa epatica nella sindrome di Budd-Chiari; aumento della pressione nelle parti giuste del cuore con cardiomiopatia restrittiva, pericardite costrittiva. In alcuni casi, lo sviluppo dell'ipertensione portale può essere associato a condizioni critiche durante operazioni, lesioni, ustioni estese, DIC, sepsi.

I fattori di risoluzione diretta che danno origine allo sviluppo del quadro clinico dell'ipertensione portale sono spesso infezioni, sanguinamento gastrointestinale, terapia massiva con tranquillanti, diuretici, abuso di alcol, eccesso di proteine ​​animali nel cibo, chirurgia.

Classificazione dell'ipertensione portale

A seconda della zona di alta pressione sanguigna nella prevalenza vena distinguere totale (che copre l'intero sistema portale vascolarizzazione) e portale segmentale ipertensione (violazione limitata del splenica flusso sanguigno vena mantenendo normale flusso sanguigno e la pressione nel portale e vene mesenteriche).

L'ipertensione portale preepatica, intraepatica, postepatica e mista è isolata in base alla localizzazione del blocco venoso. Varie forme di ipertensione portale hanno le loro cause. Pertanto, lo sviluppo dell'ipertensione portale preepatica (3-4%) è associato ad alterazione del flusso sanguigno nel portale e vene spleniche a causa della loro trombosi, stenosi, compressione, ecc.

Nella struttura dell'ipertensione portale intraepatica (85-90%) esistono blocchi presinusoidali, sinusoidali e postsinusoidali. Nel primo caso un ostacolo intraepatiche capillari sanguigni si verifica prima-sinusoidi (disponibili a sarcoidosi, schistosomiasi, Alveococcosis, cirrosi, policistico, tumori, trasformazione nodulare del fegato); nel secondo, nelle sinusoidi epatiche stesse (le cause sono tumori, epatiti, cirrosi epatica); nel terzo - al di fuori delle sinusoidi del fegato (si sviluppa nella malattia alcolica del fegato, fibrosi, cirrosi, malattia del fegato veno-occlusiva).

L'ipertensione portale epatica (10-12%) è causata da sindrome di Budd-Chiari, pericardite costrittiva, trombosi e compressione della vena cava inferiore e altre cause. In una forma mista di ipertensione portale, vi è una violazione del flusso sanguigno, sia nelle vene extraepatiche che nel fegato stesso, per esempio, in caso di cirrosi epatica e trombosi della vena porta.

I meccanismi patogenetici di base agiscono portale presenza ipertensione degli ostacoli al sangue portale deflusso, l'aumento del flusso di sangue portale, aumentato rami resistenza del portale e vena epatica, il flusso di sangue attraverso il portale collaterali sistema (potrtokavalnyh anastomosi) nella vena centrale.

Nel decorso clinico dell'ipertensione portale, si possono distinguere 4 fasi:

• iniziale (funzionale)
• moderata (compensata) - moderata splenomegalia, leggere varici dell'esofago, ascite assente
• grave (scompensata) - sindromi emorragiche, edematose-ascitiche pronunciate, splenomegalia
• ipertensione portale, complicata dal sanguinamento delle vene varicose dell'esofago, dello stomaco, del retto, della peritonite spontanea, dell'insufficienza epatica.

Sintomi di ipertensione portale

Le prime manifestazioni cliniche dell'ipertensione portale sono i sintomi dispeptici: flatulenza, feci instabili, sensazione di pienezza nello stomaco, nausea, perdita di appetito, dolore epigastrico, ipocondrio destro e regioni iliache. C'è la comparsa di debolezza e affaticamento, perdita di peso, lo sviluppo di ittero.

A volte splenomegalia diventa il primo segno di ipertensione portale, la cui gravità dipende dal livello di ostruzione e dalla quantità di pressione nel sistema portale. Allo stesso tempo, la dimensione della milza diventa più piccola dopo il sanguinamento gastrointestinale e la riduzione della pressione nel pool della vena porta. La splenomegalia può essere combinata con l'ipersplenismo, una sindrome caratterizzata da anemia, trombocitopenia, leucopenia e sviluppo a seguito di un aumento della distruzione e della parziale deposizione di globuli rossi nella milza.

L'ascite con ipertensione portale è persistente e resistente alla terapia. Allo stesso tempo, si osserva un aumento del volume addominale, gonfiore delle caviglie e durante l'esame dell'addome è visibile una rete di vene dilatate della parete addominale anteriore sotto forma di una "testa di medusa".

Le manifestazioni caratteristiche e pericolose dell'ipertensione portale sono il sanguinamento delle vene varicose dell'esofago, dello stomaco e del retto. Il sanguinamento gastrointestinale si sviluppa improvvisamente, è abbondante in natura, soggetto a ricadute e porta rapidamente allo sviluppo di anemia post-emorragica. Quando sanguina dall'esofago e dallo stomaco appare vomito sanguinante, melena; con sanguinamento emorroidario - il rilascio di sangue rosso dal retto. Il sanguinamento con ipertensione portale può essere provocato da ferite della mucosa, un aumento della pressione intra-addominale, una diminuzione della coagulazione del sangue, ecc.

Diagnosi di ipertensione portale

L'identificazione dell'ipertensione portale consente uno studio approfondito della storia e del quadro clinico, oltre a condurre una serie di studi strumentali. Nell'esaminare il paziente prestare attenzione alla presenza di segni di circolazione collaterale: vene varicose della parete addominale, presenza di vasi contorti vicino all'ombelico, ascite, emorroidi, ernia paraumbilica, ecc.

Lo scopo della diagnostica di laboratorio nell'ipertensione portale comprende uno studio dell'analisi clinica del sangue e delle urine, il coagulogramma, i parametri biochimici, gli anticorpi anti virus dell'epatite e le immunoglobuline sieriche (IgA, IgM, IgG).

Nel complesso della diagnostica a raggi X vengono utilizzati cavografia, portografia, angiografia di vasi mesenterici, splenoportografia, celiaografia. Questi studi ci permettono di identificare il livello di blocco del flusso sanguigno portale, per valutare la possibilità di imporre anastomosi vascolari. Lo stato del flusso ematico epatico può essere valutato mediante scintigrafia epatica statica.

È necessaria un'ecografia addominale per rilevare splenomegalia, epatomegalia e ascite. Utilizzando la dopplerometria dei vasi epatici, le dimensioni del portale, delle vene spleniche e mesenterica superiore sono stimate e la loro espansione ci consente di giudicare la presenza di ipertensione portale. Allo scopo di registrare la pressione nel sistema portale, si fa ricorso alla splenomanometria percutanea. Con l'ipertensione portale, la pressione nella vena splenica può raggiungere 500 mm di acqua. Art., Mentre nella norma non è più di 120 mm di acqua. Art.

L'esame dei pazienti con ipertensione portale prevede la conduzione obbligatoria di esofagoscopia, FGDS, sigmoidoscopia, che consente di rilevare le vene varicose del tratto gastrointestinale. A volte, invece di endoscopia, viene eseguita la radiografia dell'esofago e dello stomaco. La biopsia epatica e la laparoscopia diagnostica sono utilizzate, se necessario, per ottenere risultati morfologici che confermano la malattia che porta all'ipertensione portale.

Trattamento dell'ipertensione portale

Il trattamento terapeutico dell'ipertensione portale può essere applicato solo allo stadio dei cambiamenti funzionali in emodinamica intraepatica. Nel trattamento di ipertensione portale nitrati utilizzati (nitroglicerina, isosorbide), beta-bloccanti (atenololo, propranololo), ACE inibitori (enalapril, fosinopril), glicosaminoglicani (sulodexide), e altri. In emorragie acute evoluto da varici dell'esofago o stomaco ricorso alla la loro legatura endoscopica o indurimento. Con l'inefficacia degli interventi conservativi, è indicato il lampo delle vene alterate da varici attraverso la mucosa.

Le principali indicazioni per il trattamento chirurgico dell'ipertensione portale sono il sanguinamento gastrointestinale, l'ascite, l'ipersplenismo. L'operazione consiste nell'imposizione di un'anastomosi vascolare portocavale, che consente di creare una fistola di bypass tra la vena porta oi suoi affluenti (vene mesenteriche superiori, vene spleniche) e vena cava inferiore o vena renale. A seconda della forma di operazioni ipertensione portale può essere eseguita direttamente bypass portocaval innesto mesocaval selettiva bypass splenorenal transyugulyarnogo intraepatico portosistemico riduzione shunt splenica arterioso flusso sanguigno, splenectomia.

Le misure palliative per l'ipertensione portale decompensata o complicata possono includere il drenaggio della cavità addominale, laparocentesi.

Prognosi per l'ipertensione portale

La prognosi dell'ipertensione portale è dovuta alla natura e al decorso della malattia di base. Nella forma intraepatica dell'ipertensione portale, il risultato è, nella maggior parte dei casi, sfavorevole: la morte dei pazienti si verifica a seguito di emorragia gastrointestinale massiva e insufficienza epatica. Ipertensione portale extraepatica ha un corso più benigno. L'imposizione di anastomosi vascolari portocavali può prolungare la vita a volte entro 10-15 anni.

Sindrome da ipertensione portale

85. Definizione del concetto.

Ipertensione portale - questo è un sintomo complesso, in via di sviluppo. a causa di alterazione del flusso sanguigno nel sistema portale, la cui caratteristica principale è un aumento della pressione nella vena porta.

Sfondo storico Hilbert (1961), Fillaret (1908) - ha introdotto il concetto del porto. gipert.; Linton (1945), Blackmore (1945) - identificò la porta all'esterno e all'interno dei blocchi della stufa. flusso di sangue; NA Bogoraz (1912) - anastomoz tra il nebryzh superiore. e in basso. vena cava; Islani et al. (1958) - resezione parziale del fegato; Velch (1955), Moore (1959) - trapianto di fegato orto-topico in un esperimento; Sarzl et al. (1963) - trapianto di fegato nella clinica.

classificazione.In base al livello di ostacoli al deflusso di sangue attraverso il sistema delle vene portale e alla natura della malattia sottostante che lo ha causato, si distinguono le seguenti forme:

Cause, patogenesi, metodi di ricerca speciali in pazienti con sindrome da ipertensione portale.

Le cause sono varie (innate e acquisite).

a) forma preepatica: malformazioni congenite della vena e dei suoi rami; aplasia (congenita, assenza di vena); ipoplasia (ipoplasia della vena); atresia (una delle estremità della fine, ciecamente); trombosi e flebiti della vena porta; compressione di infiltrati infiammatori, tumori e cicatrici;

b) forma intraepatica: cirrosi epatica (portale, postnecrotico, biliare, ecc.); cronica. l'epatite; cambiamenti cicatriziali e sclerotiche nel tessuto epatico;

c) forma sovraepatica: restringimento o fusione del lume della vena cava inferiore; occlusione di n / vena cava; compressione del tumore, cicatrici (P. Budd-Chiari); endoflebitis delle vene epatiche (malattia di Chiari); cirrosi di origine cardiaca;

d) forma mista - basata su una combinazione di diversi. Ethyol. fattori, più spesso cirrosi epatica con trombosi della vena porta.

1) aumento prolungato della pressione nel sistema della vena porta;

2) tramite v.p. Il 75% del sangue entra nel fegato e il 25% attraverso l'arteria epatica;

3) la pressione intraportale è di 120-180 mm di acqua. v.;

4) un aumento della pressione nella vena porta porta a una violazione della circolazione portale;

4) il deflusso di sangue è effettuato attraverso anastomosi portokavalny;

5) La mancanza di v.p. contribuisce al flusso sanguigno retrogrado. valvole.

Le strade principali sono il colloader. circolazione del sangue:

A. Anastomosi nella regione cardio dello stomaco e dell'esofago addominale. Secondo lui, il sangue dalla vena porta attraverso la coronaria e le altre vene dello stomaco entrano nell'ERW;

B. Anastomosi tra la parte superiore (vena porta portale) delle vene rettali medie e inferiori (sistema della vena cava inferiore);

B. Anastomosi tra le vene paraomane e ombelicali. Il sangue dalla vena porta attraverso l'ombelicale entra nelle vene del br anteriore. muri, e da li fino al fondo. e superiore. vena cava;

G. Anastomosi tra le vene del tratto gastrointestinale e le vene che estrae il sangue alle vene retroperitoneale e mediastinica.

Le vene coinvolte nella formazione di anastomosi portocavale, varicose dilatate, diluite e spesso sono fonti di sanguinamento (esofageo, gastrico e rettale);

interrotto la sintesi di molti fattori nel fegato e nella milza. sistemi di sangue (protrombina, fibrinogeno, eparina, antifibrinolizina, ecc.);

Si nota la diffusione della porzione proteica del sangue nella cavità addominale libera; aumentare il contenuto di ormone antidiuretico aldosterone;

ritardo nel corpo di Na; appare l'ascite.

rentgenologich. issled. esofago e stomaco - difetti di riempimento;

reoepatografia: ↓ flusso sanguigno e deflusso alterato;

celiaografia - livello del blocco, modello vascolare;

EGD - vene dilatate;

Indicatori biochimici: bilirubin ↓, transminoses ↓, LDH e MDG ↓;

sigmoidoscopia: presenza di nodi varicosi;

splenomanometria - pressione portale; splenoportografia - livello di blocco.

Clinica, diagnosi, diagnosi differenziale, trattamento. Complicazioni della sindrome da ipertensione portale, loro diagnosi e trattamento.

Indicazioni per la chirurgia, tipi di operazioni.

splenomegalia; Vene varicose dell'esofago, dello stomaco, del retto; sanguinamento; epatomegalia; ascite; manifestazioni dispeptiche; segni epatici (vene del ragno); hypocoagulation; disturbi neurologici; la gravità dei sintomi dipende dal livello del blocco.

Ci sono tre fasi del decorso clinico del GNL:

A. Compensato (iniziale) - un moderato aumento della pressione portale, compensato dalla circolazione intraepatica, splenomegalia con ipersplenismo o senza di esso;

B. Subcompensata: alta pressione portale, splenomegalia, vene varicose dello stomaco, esofago, a volte sanguinamento, disturbi significativi nella circolazione portoepatica;

C. Scompenso: splenomegalia, vene varicose dell'esofago e dello stomaco con sanguinamento, ascite, compromissione pronunciata nel portepechenochnom e circolazione del sangue centrale.

1) con forma extraepatica: pallore della pelle; aumento e asimmetria dell'addome dovuta a splenomegalia; i cambiamenti nel fegato sono lievi; anemia ematica, leucopenia e trombocitopenia;

2) con forma intraepatica:

corpo sottopeso

la presenza della fornace. votazione

presenza di un collettore. rete venosa sul fronte br. muro

ipoproteinemia di sangue

terapia conservativa: reopoliglyukin, vitogepat, syrep, soluzione di glucosio, ATP, cocarbossilasi, Kars, trental, Essentiale, cardiaca, diuretici, pituitrin, puntura antiistaminica BP, emosorbimento, plasmaferesi.

Quando sanguina: terapia emostatica generale (in / in soluzione al 10% di CaCL₂, 5% rr ε-aminocapr. A voi, 2-4 g di fibrinogeno, 1% di p-ra vikasol, emoderivati, sostituti del sangue, soluzioni di cristalloidi, pituitrin 0.3 U / kg in 200 ml di 5%, p-ra glucosio in perdita. 20min. dopo 40-60 minuti dose di 0,1 U / kg in 100 ml di soluzione di glucosio al 5% per 10 minuti. con la successiva infusione del farmaco per 6-12 ore. al ritmo di 0,1 U / kg all'ora; Sonda Blackmore (3 tubi in gomma luminale con 2 cilindri); introduzione con l'aiuto di un endoscopio di farmaci scleroterapici (trombovar, varicocida, etosclerolo, alcol etilico, ecc.).

Il trattamento chirurgico è mostrato: la mancanza di effetto di misure conservative per sanguinamento; splenomegalia con ipersplenismo; ascite; per la correzione del flusso sanguigno portale

L'operazione è controindicata: con alterazioni morfologiche grossolane nel fegato; con grave patologia accompagnatoria.

1) Diretto alla separazione della connessione delle vene dell'esofago e dello stomaco con le vene del sistema portale:

a) Operazione dei pazienti - gastrotomia con lampo della vena dilatata

b) Operazione di Tanner - l'intersezione della nave con la successiva cucitura delle pareti

c) Operazione Krajl (Linton) - esofagotomia con infiammazione delle vene dell'esofago.

2) Rivolto alla creazione di nuovi modi di deflusso del sangue dal porto. sistemi: vascolari e organoanastomosi (omentopessi e organopessi).

- dal gruppo di operazioni di smistamento, viene data preferenza a splenorenal (opere, Whipple-Blakemore) e anastomosi caa-mesenterica (opere di Bogoraz)

- organanastomosi sono progettati per migliorare il deflusso di sangue dal porto. sistemi dovuti alla formazione di aderenze tra gli organi e l'omento (omentoepatopessi, omentonefropessi, omentosessleespessia, omentoepatodiaframmatica, omentoplevropessi, gastropessi, coloepatopessi e altri).

Destinato a ritirare il fluido ascitico da br. cavità: laparocentesi, opere. Kalbo (post. Drenaggio di cavità), opere. Ryotta (tronco grande, pidocchi di Vienna, nella cavità di Br). Fare anastomosi linfonodali.

Mirato a ridurre il flusso di sangue al sistema portale: splenectomia, legatura delle arterie e delle vene (arterie gastriche sinistra e destra gastro-epiploiche, arterie epatiche e spleniche).

Rafforzare la rigenerazione epatica e migliorare il sanguinamento arterioso intraepatico: resezione epatica (10-15% della massa), neurectomia periarteriosa (Malle Ki), anastomosi arterioportica. Una direzione promettente è il trapianto di fegato.

Malattie dello stomaco operato.

86. Classificazione. Diagnosi, metodi di ricerca speciali. Cause, patogenesi, decorso, clinica, diagnosi, diagnosi differenziale di disturbi funzionali, sindromi meccaniche e organiche. Principi del trattamento conservativo. Indicazioni per la chirurgia, l'esame preoperatorio, la scelta del metodo.

Si verificano dopo gastrectomia e vagotomia.

La natura della digestione cambia.

Si stanno creando nuove relazioni anatomiche e fisiologiche tra gli organi del tratto gastrointestinale.

Tutti i disturbi digestivi postoperatori sono classificati in base al decorso clinico, all'origine e al momento dell'evento.

spegnere il duodeno dalla digestione;

lunga sofferenza per l'ulcera peptica;

vari tipi di errori.

sindrome da dumping precoce e tardiva

sindrome del ciclo afferente (funzionale),

postgastrectomia e astenia agastrale,

piccola sindrome dello stomaco

duodenogastrico, eunogastral, reflusso gastroesofageo,

atonia dello stomaco e piloro spasmo.

II. VIOLAZIONI ORGANICHE

"Circolo vizioso" (circulus vitiosus),

sindrome del ciclo afferente (origine meccanica),

deformità cicatriziali e contrazioni dell'anastomosi,

malattie correlate alla gastro-resezione (pancreatite, epatite, ecc.),

cancro allo stomaco,

vari errori nella tecnica di funzionamento.

In termini di insorgenza le sindromi post-analisi sono suddivise in:

EARLY (sindrome dello stomaco piccolo, anastomosi, sindrome da dumping precoce, ecc.)

LATE (astenia, restringimento dell'anastomosi, cancro del moncone dello stomaco, reflusso gastro-esofageo, reflusso gastrointestinale, sindrome del dumping tardivo, malattie correlate al post-recupero).

Secondo la gravità della condizione, ci sono tre gradi:

luce (nessuna manifestazione clinica pronunciata),

media (periodicamente perdere capacità lavorativa),

grave (completa invalidità dei pazienti).

1) Sindrome da dumping precoce (sindrome da caduta) si verifica nel 10-30% dei casi

Ipertensione portale

L'ipertensione portale è un insieme stabile di sintomi che si sviluppa come una complicanza della cirrosi epatica (malattia del fegato diffusa), in cui si verifica la formazione di nodi nel tessuto cicatriziale (processo di fibrosi) che modifica la struttura dell'organo). La ragione di questo è un aumento della pressione nel sistema delle vene portale, che si sviluppa a causa dell'ostruzione del flusso sanguigno in qualsiasi parte di questa vena. Il portale, o portale, la vena è una grande vena che porta sangue al fegato dallo stomaco, intestino tenue e crasso e milza. Il nome deriva dalla confluenza della vena, che è la porta del fegato.

Sintomi di ipertensione portale

• Splenomegalia (ingrossamento della milza).
• Vene varicose (assottigliamento della parete venosa con formazione di protrusione):
  • dell'esofago;
  • cardias dello stomaco (area di entrata nello stomaco);
  • zona anorettale (nell'area dell'uscita rettale);
  • regione ombelicale ("la testa della medusa").

• Ascite isolata (presenza di fluido libero solo nella cavità addominale). Raramente in combinazione con idrotorace cirrotico (comparsa di liquido libero nella cavità pleurica (spazio ristretto tra le foglie della pleura - la membrana che riveste la cavità toracica dall'interno e copre i polmoni)).
• Gastropatia portale, enteropatia e colopatia, cioè formazione di erosioni (difetti superficiali della mucosa) e ulcere (difetti profondi della mucosa) dello stomaco, intestino tenue e crasso.
• Manifestazioni dispeptiche (disturbi digestivi):
  • diminuzione dell'appetito;
  • nausea e vomito;
  • gonfiore;
  • dolore nella regione ombelicale;
  • brontolando nello stomaco.

forma

Classificazione dell'ipertensione portale.

• Ipertensione portale preepatica (si verifica quando l'ostruzione del flusso sanguigno attraversa la vena porta prima del suo ingresso nel fegato).
• Ipertensione portale intraepatica (si verifica quando l'ostruzione del flusso sanguigno attraversa la vena porta all'interno del fegato):
  • ipertensione portale intraepatica presinusoidal;
  • ipertensione portale intraepatica sinusoidale;
  • ipertensione portale intraepatica post-sinusoidale.

La differenza tra queste forme può essere identificata solo da specialisti che usano una biopsia epatica (prendendo un pezzo di fegato per l'esame microscopico).

• Ipertensione portale epatica (si verifica quando l'ostruzione del flusso sanguigno attraversa le vene trasportando il sangue dal fegato alla vena cava inferiore o lungo la vena cava più bassa).
• Ipertensione portale mista (ovvero presenza di più forme).

Stadi clinici dell'ipertensione portale.

• Fase 1: iniziale, preclinica (ovvero, prima che possa essere identificata senza l'uso di studi speciali). I pazienti possono provare i seguenti reclami:
  • pesantezza nell'ipocondrio destro;
  • flatulenza moderata (gonfiore);
  • malessere generale.
    
• Fase 2 - moderata (compensata). Manifestazioni cliniche pronunciate
  • Severità e dolore nella parte superiore dell'addome e nell'ipocondrio destro.
  • Flatulenza.
  • Disturbi della diarrea (disturbi digestivi):
    • dolore epigastrico (addome medio-superiore);
    • disagio epigastrico;
    • una sensazione di pienezza nell'epigastrio;
    • gonfiore epigastrico;
    • saturazione precoce;
    • sensazione di pienezza nello stomaco, indipendentemente dalla quantità di cibo preso;
    • nausea.
  • Fegato ingrandito.
  • Milza ingrandita.

• Stadio 3 - pronunciato (scompensato). Manifestazioni cliniche pronunciate con la presenza di tutti i segni di ipertensione portale, ascite (comparsa di liquido libero nella cavità addominale) in assenza di sanguinamento pronunciato.
• Fase 4: complicata. Lo sviluppo delle complicazioni:
  • ascite che è difficile da trattare;
  • emorragia massiccia e ripetitiva dalle vene varicose degli organi interni.

motivi

• Cause dell'ipertensione portale preepatica.
  • Trombosi (chiusura del lume del vaso con un coagulo di sangue - coagulo di sangue) della vena portale (portale).
  • Trombosi della vena splenica.
  • Atresia congenita (assenza o fusione) o stenosi (restringimento) della vena porta.
  • Compressione della vena porta dai tumori.
  • Aumento del flusso sanguigno nella vena porta con fistole artero-venose (connessione diretta dell'arteria - una nave che porta sangue agli organi - e vene - una nave che trasporta sangue dagli organi), un aumento significativo della milza, malattie del sistema sanguigno.

• Cause dell'ipertensione portale intraepatica.
  • Schistosomiasi (malattia parassitaria tropicale causata da platelminti), la fase iniziale.
  • Cirrosi biliare primitiva (una malattia in cui i dotti biliari intraepatici sono gradualmente distrutti), la fase iniziale.
  • Sarcoidosi (una malattia che colpisce diversi organi con lo sviluppo di specifiche aree di infiammazione in essi - la composizione cellulare nell'area dell'infiammazione ha le sue caratteristiche peculiari).
  • Tubercolosi (una malattia infettiva causata da un microrganismo speciale - mycobacterium tuberculosis).
  • Ipertensione portale (cioè derivante per una ragione sconosciuta) (fase iniziale).
  • Iperplasia rigenerativa nodulare (una malattia in cui più noduli di cellule epatiche si formano nel tessuto epatico) a causa della obliterazione della venopatia (lesione venosa con chiusura del loro lume).
  • Malattie mieloproliferative (un gruppo di malattie in cui vengono prodotte troppe cellule del sangue nel midollo osseo).
  • Malattia policistica (formazione e crescita di cisti (cavità) all'interno degli organi).
  • Metastasi (fuochi secondari di tumori derivanti dalla penetrazione di cellule tumorali nel sangue e il loro trasferimento ad altri organi) nel fegato.
  • Cirrosi epatica (una malattia in cui il tessuto epatico è sostituito dal tessuto connettivo).
  • Epatite alcolica acuta (danno epatico infiammatorio acuto che si verifica sotto l'influenza dell'alcool).
  • Epatite fulminante acuta (grave lesione infiammatoria acuta del fegato, che si manifesta con la morte di un gran numero di cellule).
  • L'epatite peliacea (o epatite bacillare viola è una malattia infettiva che colpisce i piccoli vasi del fegato, causandone il tracimare con il sangue e spremere il tessuto epatico).
  • Fibrosi epatica congenita (malattia congenita (intrauterina), manifestata da ingrossamento di fegato e milza, ipertensione portale con funzione di organo conservata).
  • Schistosomiasi (stadio avanzato).
  • Cirrosi biliare primitiva (stadio avanzato).
  • Ipertensione portale idiopatica (stadio avanzato).
  • Malattia veno-occlusiva (una malattia che si sviluppa a causa della chiusura del lume delle piccole vene del fegato, che si verifica più spesso dopo trapianti di midollo osseo).
  • Fibrosi portale non cirrotica del fegato (proliferazione del tessuto connettivo all'interno del fegato) causata dall'uso prolungato di grandi dosi (3 volte o più di quanto raccomandato) di vitamina A.

• Cause dell'ipertensione portale epatica
  • Trombosi venosa epatica (sindrome di Budd-Chiari).
  • Ostruzione (chiusura del lume) della vena cava inferiore (una nave che porta il sangue al cuore dalla metà inferiore del corpo).
  • Insufficienza cardiaca ventricolare destra (riduzione della forza delle contrazioni del ventricolo destro del cuore) causata da pericardite costrittiva (infiammazione del pericardio - sacca pericardica - con cicatrici tra i foglietti interni ed esterni), cardiomiopatia restrittiva (una particolare malattia cardiaca in cui il suo rilassamento è compromessa).
  • Fistola venosa portale arterioso (presenza di flusso diretto di sangue da un'arteria alla vena porta).
  • Aumento del flusso sanguigno nel sistema delle vene portale.
  • Aumento del flusso sanguigno nella milza.

• Cause dell'ipertensione portale mista.
  • Cirrosi epatica.
  • Epatite attiva cronica (malattia epatica infiammatoria che si verifica quando il sistema immunitario è disturbato - il sistema di difese corporee).
  • Cirrosi biliare primitiva.
  • Cirrosi epatica, accompagnata da trombosi secondaria dei rami della vena porta.

Il gastroenterologo aiuterà nel trattamento della malattia

diagnostica

• Analisi della storia della malattia e dei disturbi (quando (per quanto tempo) è apparso un ingrossamento del fegato e della milza, dolore e pesantezza nell'addome superiore, nausea, aumento delle dimensioni dell'addome, vomito con sangue, feci sanguinolente e altri sintomi, con cui il paziente associa la loro insorgenza).
• Analisi della storia della vita. Il paziente ha malattie croniche, malattie ereditarie (trasmesse dai genitori ai bambini), il paziente ha cattive abitudini, ha assunto droghe per un lungo periodo, ha scoperto tumori, è entrato in contatto con sostanze tossiche (tossiche)? sostanze.
• Esame fisico All'esame, il giallo della pelle, un aumento delle dimensioni dell'addome, la presenza di vene varicose sulla pelle del corpo (vasi piccoli estesi), l'espansione e la tortuosità dei vasi dell'addome (specialmente la regione ombelicale - la testa della medusa) sono determinati. La palpazione (palpazione) valuta il dolore in diverse parti dell'addome. La percussione (battendo) determina la dimensione del fegato e della milza. La misurazione della temperatura rivela il suo aumento in alcuni casi di malattie infettive. Quando si misura la pressione sanguigna può essere rivelato la sua diminuzione.
• Conteggio ematico completo rivela una diminuzione dei livelli piastrinici (piastrine, il cui legame fornisce la fase iniziale della coagulazione del sangue), meno spesso - tutte le cellule del sangue.
• Un coagulogramma (analisi dei sistemi di coagulazione del sangue e anticoagulanti) rivela un rallentamento della formazione di coaguli di sangue riducendo il numero di fattori di coagulazione che si formano nel fegato.
• L'analisi biochimica del sangue potrebbe non differire dalla norma anche con ipertensione portale grave. I cambiamenti nell'analisi biochimica del sangue sono associati alla malattia che ha causato ipertensione portale. I livelli di alanina aminotransferasi (AlAT o ALT), aspartato aminotransferasi (AsAT o AST), gamma-glutamil transpeptidasi (GGT), fosfatasi alcalina (fosfatasi alcalina), proteine ​​totali e sue frazioni (varietà), creatinina (tasso di rene), elettroliti (sodio potassio) sono determinati., calcio, ecc.). Tutti questi parametri da diverse parti caratterizzano lo stato del fegato e altri organi interni.
• Identificazione di marcatori (specifici indicatori) di epatite virale (malattie infiammatorie del fegato causate da virus speciali).
• Analisi delle urine. Consente di valutare le condizioni dei reni e delle vie urinarie.
• La diuresi giornaliera (la quantità di urina escreta al giorno) e la perdita giornaliera di proteine ​​sono valutate in pazienti con edema e ascite (accumulo di liquido libero nella cavità addominale).
• Fibroesofagogastroduodenoscopia (FEGDS) - esame della superficie interna dell'esofago, dello stomaco, del duodeno con l'aiuto di endoscopi (dispositivi ottici flessibili). Consente di identificare le vene varicose (assottigliamento della parete venosa con la formazione di protrusione) dell'esofago e dello stomaco, la presenza di erosioni (difetti superficiali della mucosa) e ulcere (difetti profondi della mucosa) dello stomaco.
• L'esame ecografico (ecografia addominale) degli organi addominali permette di valutare le dimensioni e la struttura del fegato e della milza, la presenza di fluido libero nella cavità addominale, il diametro della vena porta, le vene epatiche e la vena cava inferiore, per identificare i punti di restringimento o compressione dei vasi sanguigni.
• Ecografia Doppler (lo studio del flusso ematico diretto e inverso attraverso i vasi) delle vene epatiche e portale. Il metodo consente di identificare aree di vasocostrizione e aree di cambiamento nella direzione del flusso sanguigno, per trovare ulteriori vasi formati, per valutare il volume del sangue in vari vasi.
• La tomografia computerizzata a spirale (CT) è un metodo basato su una serie di raggi X a diverse profondità, che consente di ottenere un'immagine accurata degli organi sotto esame (fegato, milza, vasi addominali).
• La risonanza magnetica (MRI) è un metodo basato sull'allineamento delle catene d'acqua quando esposto a un corpo umano da potenti magneti. Permette di ottenere un'immagine accurata degli organi studiati (fegato, milza, vasi addominali).
• Esame del contrasto ai raggi X del flusso sanguigno attraverso vari vasi (l'inserimento nei vasi di contrasto - una sostanza speciale che rende visibili i vasi sui raggi x) consente di valutare i disturbi del flusso sanguigno attraverso la vena porta, le vene epatiche e spleniche, la vena cava inferiore.
• La splenomanometria percutanea (misurazione della pressione nella milza) determina l'aumento della pressione nella milza oltre il normale. La norma è 12.2 Pascal o 120 millimetri di una colonna d'acqua.
• Misurazione della pressione nel sistema delle vene portale. Normalmente, è 5-10 millimetri di mercurio (mm Hg. Art.). La diagnosi di ipertensione portale viene effettuata quando la pressione nel sistema delle vene portale è superiore a 12 millimetri di mercurio.
• L'ecocardiografia (ecocardiogramma, ecografia cardiaca) viene utilizzata nei casi di sospetta patologia (patologia) del pericardio (pericardio) come causa di ipertensione portale.
• La biopsia epatica puntura (prendendo un pezzo di fegato per la ricerca) consente di valutare la struttura del fegato e stabilire la diagnosi.
• Elastografia: uno studio del tessuto epatico, eseguito utilizzando uno speciale apparato per determinare il grado di fibrosi epatica. È un'alternativa alla biopsia epatica.
• La laparoscopia (un metodo per esaminare gli organi addominali con dispositivi ottici inseriti nella cavità addominale attraverso le punture della parete addominale anteriore) viene eseguita in casi difficili, che consente di ottenere informazioni sull'aspetto degli organi addominali e sulla loro correlazione.
• L'epatoscintigrafia è un metodo di ricerca in cui, dopo la somministrazione di un radiofarmaco (un agente diagnostico con una sostanza radioattiva), vengono valutate le dimensioni e la struttura del fegato. Nell'ipertensione portale, il radiofarmaco si accumula non solo nel fegato, ma anche nella milza (normalmente questo non accade).
• Radiografia del torace (per la rilevazione di idrotorace cirrotico, cioè l'aspetto del liquido libero nella cavità pleurica (spazio a fessura tra le foglie della pleura - la conchiglia che riveste il piccolo corpo del torace e copre i polmoni)).
• Se necessario, ai fini di un gastroenterologo o di un epatologo, possono essere utilizzati metodi specifici per chiarire la causa dell'ipertensione portale, ad esempio, per identificare:
  • schistosomiasi (una malattia parassitaria tropicale causata da platelminti), viene condotto uno studio sulle feci per la presenza di parassiti;
  • tubercolosi (una malattia infettiva causata da uno speciale microrganismo - mycobacterium tuberculosis), vengono eseguiti test della tubercolina della pelle - somministrazione intracutanea di antigeni (proteine ​​caratteristiche) del micobatterio tubercolosi per rilevare gli anticorpi (proteine ​​corporee in grado di legare sostanze estranee per la loro distruzione).
• La consulenza di uno psichiatra, psiconurologo per valutare lo stato mentale del paziente (se vi è un aumento della sonnolenza, irritabilità, deterioramento della memoria) viene eseguita se si sospetta un'encefalopatia epatica (danno cerebrale da sostanze che sono normalmente neutralizzate nel fegato).
• È anche possibile la consultazione con un terapeuta.

Trattamento dell'ipertensione portale

La base del trattamento è il trattamento di una malattia che ha causato ipertensione portale (ad esempio, una terapia antivirale per il danno virale al fegato, l'eliminazione dell'assunzione di alcool per il danno alcolico al fegato, ecc.).

• Terapia dietetica
  • Ridurre la quantità di sale consumata (non più di 3 grammi al giorno) per ridurre il ristagno di liquidi nel corpo.
  • Ridurre la quantità di proteine ​​consumate (non più di 30 grammi al giorno con una distribuzione uniforme durante il giorno) per ridurre il rischio di encefalopatia epatica (danno cerebrale da sostanze che sono normalmente neutralizzate nel fegato).

Il trattamento deve essere eseguito in un ospedale con follow-up ambulatoriale successivo. Oggi usano metodi sia conservativi (cioè senza chirurgia) che chirurgici.

• Trattamento conservativo
  • Ormoni della ghiandola pituitaria (appendice cerebrale). Questi farmaci forniscono una diminuzione del flusso sanguigno epatico e riducono la pressione nella vena porta dovuta al restringimento delle arteriole (piccoli vasi che portano il sangue agli organi) della cavità addominale.
  • Nitrati (un gruppo di farmaci che sono sali di acido nitrico). Espandi le vene (vasi che trasportano il sangue dagli organi) e le arteriole. Portare all'accumulo di sangue in piccoli vasi e ridurre il flusso di sangue al fegato.
  • Beta-bloccanti (farmaci che riducono la forza e la frequenza cardiaca), con cui viene ridotto il flusso di sangue al fegato.
  • Analoghi sintetici della somatostatina (un ormone normalmente secreto dal cervello e dal pancreas, che inibisce la produzione di molti altri ormoni e sostanze biologicamente attive). Riduce l'ipertensione portale restringendo le arteriole della cavità addominale.
  • Diuretici (farmaci diuretici). Rimuovere il fluido in eccesso dal corpo.
  • Preparati al lattulosio (un analogo sintetico del lattosio - zucchero del latte). Rimuovere dall'intestino le sostanze nocive che si accumulano a causa della rottura del fegato e possono causare danni al cervello.
  • La terapia antibatterica è un trattamento volto a rimuovere i microrganismi dal corpo - patogeni di varie malattie. Viene eseguito dopo aver identificato il tipo di microrganismo.

• Trattamento chirurgico
  • Indicazioni per il trattamento chirurgico dell'ipertensione portale:
    • La presenza di vene varicose (assottigliamento della parete delle vene con la formazione di protrusione) dell'esofago o dello stomaco;
    • splenomegalia (ingrossamento della milza) con ipersplenismo (aumento della distruzione delle cellule del sangue nella milza);
    • ascite (presenza di fluido libero nella cavità addominale).
  • Metodi di trattamento chirurgico dell'ipertensione portale:
    • Shunt portosistemici (creando un ulteriore percorso di flusso sanguigno dalla vena porta alla vena cava inferiore, bypassando il fegato);
    • intervento di bypass splenorenale (creando un ulteriore percorso di flusso sanguigno dalla vena splenica alla vena renale, bypassando il fegato);
    • devascolarizzazione dell'esofago inferiore e dello stomaco superiore (operazione Sugiura) - legatura (chiusura del lume) di alcune arterie e vene dell'esofago e dello stomaco. L'operazione viene eseguita per ridurre il rischio di sanguinamento dalle vene dell'esofago e dello stomaco. Di solito l'operazione è completata da splenectomia (rimozione della splesenka);
    • Il trapianto (trapianto di fegato) viene eseguito quando è impossibile ripristinare la normale attività del fegato del paziente. Molto spesso, una parte del fegato viene trapiantata da un parente stretto.

• Trattamento delle complicanze dell'ipertensione portale.
  • Trattamento del sanguinamento dalle vene varicose.
    • Suturare le vene varicose dell'esofago - eseguite con ripetute emorragie.
    • La scleroterapia endoscopica (cioè con l'aiuto di un endoscopio (dispositivo ottico)) è l'introduzione all'interno dei vasi sanguinanti di una sostanza speciale che fa aderire le pareti della nave.
    • Legatura endoscopica delle vene varicose esofagee.
    • Legatura endoscopica delle vene varicose esofagee (legatura sotto il controllo dell'endoscopio delle vene allargate dell'esofago utilizzando anelli elastici).
    • Il tamponamento a palloncino con la sonda Blackmore (introduzione all'esofago e allo stomaco della sonda Blackmore è un dispositivo speciale con due palloncini che gonfiano le vene sanguinanti e blocca l'emorragia).
  • Sostituzione della perdita di sangue - somministrazione endovenosa dei seguenti agenti:
    • eritromassa (eritrociti - globuli rossi - donatore);
    • plasma (parte liquida del donatore di sangue);
    • sostituti del plasma (farmaci usati a fini terapeutici per sostituire il plasma).
  • L'uso di farmaci emostatici.

• Trattamento di splenomegalia e ipersensibilità:
  • stimolanti della leucopoiesi (farmaci che aumentano la formazione dei leucociti - globuli bianchi);
  • analoghi sintetici degli ormoni surrenali - aumentano la formazione di leucociti, eritrociti (globuli rossi) e piastrine (piastrine del sangue);
  • splenectomia (rimozione della milza);
  • Embolizzazione (chiusura del lume) dell'arteria splenica - porta alla morte della milza, che aumenta la vita delle cellule del sangue.

• Trattamento di ascite (accumulo di liquido libero nella cavità addominale):
  • i farmaci antagonisti degli ormoni delle ghiandole surrenali riducono la quantità di liquido libero nello stomaco;
  • i diuretici (farmaci diuretici) rimuovono il fluido in eccesso dal corpo;
  • L'albumina (proteine ​​idrosolubili), quando somministrata per via endovenosa, mantiene il fluido all'interno dei vasi, riducendo l'accumulo di liquido nella cavità addominale.

• Trattamento di encefalopatia epatica:
  • terapia dietetica;
  • lattulosio;
  • terapia antibatterica;
  • trapianto di fegato

Complicazioni e conseguenze

Prevenzione dell'ipertensione portale

• La prevenzione primaria dell'ipertensione portale (ovvero, prima che si verifichi) è la prevenzione di malattie che possono portare ad esso, ad esempio, la vaccinazione (l'introduzione di materiale estraneo con l'obiettivo di provocare l'immunità alla malattia) dall'epatite B (infiammazione del fegato causata da un particolare tipo di virus), rifiuto di bere alcolici, ecc.
• La profilassi secondaria (cioè, dopo lo sviluppo della malattia) dell'ipertensione portale è un trattamento completo e tempestivo delle malattie ad esso associate, per esempio, cirrosi epatica (sostituzione del tessuto epatico con tessuto fibroso) o trombosi delle vene epatiche (chiusura del lume del vaso con coaguli di sangue).
• Prevenzione delle complicanze dell'ipertensione portale.
  • Prevenzione del sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago e dello stomaco.
    • Fibroesofagogastroduodenoscopia (FEGD - esame della superficie interna dell'esofago, dello stomaco, del duodeno con dispositivi ottici flessibili) 1 volta in 12-24 mesi per tutti i pazienti con malattie che possono portare a ipertensione portale.
    • Se vengono rilevate vene varicose, viene prescritto un trattamento appropriato. FEGDS ripetuti in questo caso si svolgono ogni 6 mesi con significative varici.
    • Per le piccole dimensioni delle vene varicose, la ricerca ripetuta viene effettuata in 2-3 anni.
    • Se al primo EGDS le vene varicose non vengono rilevate, il riesame viene effettuato dopo 3-5 anni.
  • Prevenzione dell'encefalopatia epatica.
    • Ridurre la quantità di proteine ​​consumate (non più di 30 grammi al giorno con una distribuzione uniforme durante il giorno) per ridurre la formazione di composti tossici (tossici) dell'azoto che possono danneggiare il cervello.
    • Preparati al lattulosio (un analogo sintetico del lattosio - zucchero del latte). Rimuovere dall'intestino le sostanze nocive che si accumulano a causa della rottura del fegato e possono causare danni cerebrali tossici.

• fonti

Ivashkin V.T., Lapina T.L. (Ed.) Gastroenterologia. Leadership nazionale - 2008. M., GEOTAR-Media. 754 s.
Sablin OA, Grinevich VB, Uspensky Yu.P., Ratnikov V.A. Diagnostica funzionale in gastroenterologia. Manuale di insegnamento - SPb. - 2002. - 88 p.
Bayarmaa N., Okhlobystin A.V. L'uso di enzimi digestivi nella pratica gastroenterologica // BC. - 2001. - Vol. 9. - No. 13-14. - con. 598-601.
Kalinin A.V. Violazione della digestione addominale e sua correzione medica // Prospettive cliniche in gastroenterologia, epatologia. - 2001. - №3. - con. 21-25.
Atlante di gastroenterologia clinica. Forbes A., Misievich J.J., Compton K.K. e altri. Traduzione dall'inglese. / Ed. VA Isakov. M., GEOTAR-Media, 2010, 382 pagine.
Tinsley R. Harrison Internal Diseases. Libro 1 Introduzione alla medicina clinica. Mosca, Praktika, 2005, 446 pagine.
Malattie interne secondo Davidson. Gastroenterologia. Hepatology. Ed. Ivashkina V.T. M., GEOTAR-Media, 2009, 192 pagine.
Malattie interne Makolkin V.I., Sulimov V.A., Ovcharenko S.I. e altri M., GEOTAR-Media, 2011, 304 pagine.
Malattie interne: diagnostica di laboratorio e strumentale. Roytberg, G. Ye., Strutynsky A. V. M., MEDpress-informa, 2013, 800 pagine
Malattie interne Recensioni cliniche Volume 1. Fomin VV, Bournevich E.Z. / Ed. NA Mukhina. M., Litterra, 2010, 576 pagine.
Malattie interne in tabelle e diagrammi. Directory. Zborovsky A. B., Zborovsky I. A. M., MIA, 2011 672 p.
Dorland's Medical Dictionary for Health Consumers. 2007
Dizionario medico di Mosby, 8a edizione. 2009
Dizionario veterinario completo di Saunders, 3 ed. 2007
The American Heritage Dictionary of English Language, quarta edizione, aggiornato nel 2009.

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