Puntura dell'arteria radiale

Come per l'accesso venoso, l'accesso attraverso il letto arterioso viene utilizzato per vari scopi:
• per trasfusione di sangue intra-arteriosa;
• durante il cateterismo dell'arteria.

Per l'infusione intra-arteriosa, vengono utilizzate le navi più vicine al cuore. La trasfusione di sangue intra-arteriosa è tecnicamente più difficile della via endovenosa. Inoltre, possono esserci complicazioni sotto forma di danno e trombosi dei tronchi arteriosi. A questo proposito, al momento, questo metodo non è praticamente usato.

indicazioni:
• morte clinica a causa di una massiccia perdita di sangue insoddisfatta;
• stato terminale in caso di shock di qualsiasi eziologia (la pressione arteriosa è 60 mmHg e inferiore);
• nessun accesso alle vene.

Vantaggi. Questo accesso consente di versare una quantità sufficiente di mezzo trasfusionale nella circolazione sanguigna il più presto possibile. Rifornimento diretto di sangue ai vasi sanguigni del cervello e dei vasi coronarici. Stimolazione riflessa dell'attività cardiaca. Inoltre, va notato che il diametro degli aghi durante l'accesso arterioso è significativamente inferiore rispetto a quello venoso.

Puntura dell'arteria

La necessità di questa manipolazione si verifica quando:
• ricevere campioni di sangue arterioso;
• registrazione diretta della pressione arteriosa;
• l'introduzione di agenti di contrasto nei casi di esecuzione di determinati metodi di esame.
La puntura più comunemente usata delle arterie radiali e femorali.

Puntura dell'arteria radiale

Viene usato più spesso, come in questo caso, anche in caso di disturbi circolatori nell'arteria radiale, l'apporto di sangue alla mano di solito non cambia. Prima della foratura è necessario garantire il normale funzionamento dell'arteria ulnare e delle sue anastomosi con l'arco palmare - il test di Allen per l'adeguatezza della circolazione collaterale: pizzicare le arterie ulnari e radiali con le dita in modo che il sangue scorra dal polso dalla mano e le vene diventino pallide. Al paziente viene chiesto di spremere e staccare il palmo diverse volte. Allo stesso tempo, la palma acquisisce una tonalità livida. L'arteria ulnare viene rilasciata, e con sufficiente circolazione collaterale, nonostante l'arteria radiale schiacciata, il normale colore della pelle viene ripristinato in 5-10 secondi. Se la colorazione del braccio non ritorna all'originale durante questo periodo, il test di Allen è considerato negativo, il che indica un'occlusione dell'arteria radiale.

Anatomia. Le arterie radiali e ulnari sono rami dell'arteria brachiale e forniscono sangue alla mano attraverso l'arco palmare superficiale e profondo. L'arteria radiale si trova lungo il bordo laterale dell'avambraccio ed è palpabile sul polso all'estremità distale dell'osso radiale. Qui è coperto solo con fascia e pelle.

Il corso della puntura. Spazzola sbiancare l'articolazione del polso, adagiata sul rullo, determinare la pulsazione delle arterie. La pelle e il tessuto sottocutaneo vengono infiltrati con una soluzione anestetica, poiché la puntura arteriosa è una procedura dolorosa per il paziente. L'anestesia elimina anche lo spasmo arterioso. Il vaso è fissato tra l'indice e il medio, l'ago viene inserito nella direzione prossimale con un angolo di 45 ° rispetto al piano orizzontale. Con un approccio lento all'arteria, c'è una sensazione di pulsazione di trasferimento. L'ago è avanzato fino alla comparsa del sangue. Un medico più esperto può perforare un'arteria ad angolo retto, il che riduce il trauma dell'arteria. La presenza di un ago nell'arteria indica l'ingresso nella siringa di sangue pulsante scarlatto.

Puntura dell'arteria femorale

Anatomia. L'arteria femorale è una continuazione del tronco dell'arteria iliaca esterna. L'arteria attraversa il centro della linea tracciata dalla spina anteriore anteriore dello Ilio all'articolazione pubica. La vena femorale si trova mediale all'arteria, entrambi i vasi passano insieme nel triangolo di Scarpov.

Il corso della puntura. La vena femorale è perforata nel legamento pupartico (inguinale). Utilizzare un ago grande con un diametro di 1,2 mm.

Per facilità di manipolazione, l'ago è posto sulla siringa. Il medio e l'indice della mano sinistra sondano la pulsazione della parete del vaso. Un ago viene inserito tra le dita con un taglio verso il basso per evitare la foratura della parete opposta ed è diretto con un leggero angolo rispetto alla pelle. Non appena l'ago penetra nel lume dell'arteria, il sangue sotto forte pressione entra nella siringa. Dopodiché, la siringa viene scollegata e procedere alle ulteriori misure necessarie (trasfusione, cateterizzazione).

Puntura dell'arteria radiale

Tecnica della puntura dell'arteria radiale

Disegna la giusta quantità di sangue nella siringa (il minimo richiesto). Il volume di sangue raccolto non deve superare il 3-5% della BCC. Dopo aver rimosso l'ago, applicare una benda di pressione con un panno di garza al polso per almeno 5 minuti, ma in modo che non ci sia un'occlusione completa delle arterie. manipolazioni della nave Prima di determinare i gas del sangue nel campione ottenuto, è necessario rimuovere le bolle d'aria e sigillare saldamente la siringa. Quindi posizionare la siringa sul ghiaccio e inviarla immediatamente al laboratorio. COMPLICAZIONI • Infezione. • Ematoma. • Arteriospasmo, trombosi ed embolia.

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Puntura e cateterizzazione delle arterie

L'indicazione per la puntura arteriosa come una manipolazione indipendente è la necessità di studi biochimici episodici di sangue arterioso. Il cateterismo arterioso è indicato se necessario per monitorare la pressione sanguigna, per studiare frequentemente i parametri biochimici, per registrare i gas del sangue e le malattie acido-base, per determinare la gittata cardiaca usando il metodo dell'inchiostrazione. Il metodo viene utilizzato durante e dopo le operazioni con IC, nel processo di rianimazione e dopo di esso, in pazienti estremamente critici. Per la puntura e la cateterizzazione, l'arteria radiale è più spesso utilizzata, in secondo luogo l'arteria brachiale, in terzo luogo - l'arteria femorale. Gli strumenti e gli accessori sono quasi gli stessi della cateterizzazione della vena succlavia, solo il diametro degli aghi, dei conduttori e dei cateteri è un po 'più piccolo.

La tecnica della puntura dell'arteria è abbastanza semplice, ricorda la venipuntura, che differisce per l'angolo più acuto (45 - 50 °) dell'ago. Spazzola sbilanciata nell'articolazione del polso e posizionata sul rullo. Quando l'arteria viene perforata, dopo che viene fissata dalla punta dell'ago e la pulsazione viene trasmessa attraverso l'ago, il sangue può essere ottenuto immediatamente quando l'ago penetra nel lume dell'arteria (in questo caso, è necessaria una leggera pressione durante la puntura) o quando l'ago che perfora entrambe le pareti dell'arteria viene stretto. Tale produzione di sangue "retrograda" di solito si verifica quando viene usato un ago con uno stiletto per la puntura. In questo caso, entrambe le pareti dell'arteria sono ovviamente perforate, lo stiletto viene rimosso e l'ago viene tirato su per ricevere il sangue. Il sangue viene raccolto in una siringa secca o eparinizzata (inumidita con una soluzione di eparina 5000 U / ml). Il sangue entra nella siringa per gravità, eliminando la necessità di sollevare il pistone e l'aspirazione delle bolle d'aria (questo è particolarmente importante nello studio dei gas del sangue). Dopo aver rimosso l'ago, il sito di puntura dell'arteria viene premuto con un batuffolo di cotone per 5 minuti per prevenire la formazione di un ematoma. Con lo stesso scopo, una benda di pressione può essere applicata per un breve periodo.

La cateterizzazione dell'arteria può essere eseguita in quattro modi: 1) una puntura percutanea con una speciale cannula di plastica con un mandrino metallico da rimuovere; 2) puntura sotto controllo visivo dopo l'esposizione dell'arteria; 3) inserendo un catetere attraverso un foro di arteriotomia dopo che è stata esposta un'arteria; 4) secondo il metodo Seldinger. Quando si esegue questa manipolazione con il primo e il quarto metodo, la puntura percutanea viene utilizzata come fase iniziale utilizzando il metodo descritto sopra. Nel primo caso, dopo aver ricevuto il sangue, l'ago della cannula viene trasferito in una posizione più orizzontale, lo stiletto viene rimosso e la cannula viene fatta avanzare nell'arteria in direzione prossimale Durante il cateterismo Selteringer dell'arteria, dopo che l'ago penetra nell'arteria, come indicato da un flusso sanguigno pulsante, attraverso di esso Il lume dell'arteria viene eseguito da un conduttore metallico, viene premuto un batuffolo di cotone, l'ago viene rimosso e un catetere viene inserito attraverso il conduttore nell'arteria. A volte è consigliabile inclinare leggermente il bisturi sulla pelle nel punto di passaggio del conduttore. Per il cateterismo dell'arteria mediante il secondo e il terzo metodo, l'arteria temporale superficiale può anche essere utilizzata con successo, chiudendo che dopo il completamento della cateterizzazione non ha praticamente alcuna conseguenza.

La complicazione più comune di puntura e cateterizzazione dell'arteria è la formazione di ematoma, la più formidabile e grave - formazione di trombi e ostruzione dell'arteria (dal 20 al 60%). Durante la trombosi dell'arteria radiale, il sangue viene fornito attraverso l'arteria ulnare attraverso l'arco palmare. Se l'arteria ulnare è poco sviluppata, la trombosi dell'arteria radiale può causare gangrena delle dita. Prima di forare e cateterizzare l'arteria radiale, è necessario assicurare la normale funzione dell'arteria ulnare (!). Per fare ciò, applicare una serie di test: pletismografia a forma di brugola o dito. Allen test: pizzicare le arterie radiali e ulnari; al paziente viene chiesto di stringere e aprire più volte le dita della mano diverse volte e lasciarle nella posizione non piegata (mezzo piegata, non drasticamente raddrizzata, che può dare un risultato errato); osserva l'aspetto del pallore; la pressione sull'arteria ulnare viene fermata; se il normale colore della pelle viene ripristinato entro non più di 15 secondi, la funzione dell'arteria ulnare è normale; il rallentamento del ripristino della colorazione (più di 15 secondi) o la sua assenza indica una controindicazione alla puntura dell'arteria radiale da questo lato.

Se il paziente è incosciente (o sotto anestesia), viene utilizzato il seguente test: il punto in cui l'impulso è palpato sull'arteria radiale è contrassegnato con inchiostro o soluzione di iodio; una mano si solleva, una bardatura è posta sopra il gomito per fermare il flusso sanguigno; al di sopra del fascio imporre l'apparecchio della cuffia, per misurare la pressione sanguigna e gonfiarla al di sopra del livello di pressione sistolica; il laccio emostatico viene rimosso (la mano del paziente è pallida, ischemica); dito spremere l'arteria radiale nel punto previsto e sciogliere il bracciale; primo, c'è iperemia del margine mediale della mano (flusso sanguigno attraverso l'arteria ulnare), quindi l'iperemia si estende sul lato laterale (flusso sanguigno attraverso l'arco palmare). Se l'arteria ulnare o le sue anastomosi con l'arteria radiale non funzionano a sufficienza, allora l'iperemia si diffonde lentamente sul lato laterale o questo non avviene affatto.

Utilizzando la pletismografia delle dita, pizzicare le arterie radiali e ulnari e osservare la scomparsa dell'impulso sul dito sulla curva. Rilasciare l'arteria ulnare. Se l'impulso viene ripristinato, allora funziona normalmente e la puntura non è controindicata.

La cura del catetere richiede il rispetto delle regole di asepsi (!). Ogni ora viene lavato con una soluzione contenente eparina (2-5 U / ml), oppure il catetere viene riempito con una soluzione di eparina e la cannula del catetere viene chiusa con uno speciale tappo per sigillare. Il controllo periodico è necessario a causa del rischio di sanguinamento arterioso; dove si trova il catetere. Dopo aver rimosso il catetere, viene applicata una benda di pressione sul sito della puntura per 1-2 ore.

Accesso arterioso (puntura dell'arteria radiale)

I. Indicazioni La puntura dell'arteria radiale viene eseguita per: 1) determinare i gas ematici o 2) ottenere un campione di sangue se è impossibile prenderlo da una vena o da un capillare.

II. Equipaggiamento. "Aghi a farfalla" del 23 ° o 25 ° calibro, siringa da 1 o 3 g, tamponi inumiditi con alcool e iodopovidone (complesso di iodio con polimero povidone), 4 × 4 tovaglioli di garza, quantità sufficiente di soluzione di eparina in diluizione 1: 1000.

III. Tecnica di prestazione

A. Lavare con una piccola quantità di siringa di soluzione di eparina (diluizione 1: 1000) in cui un campione di sangue sarà consegnato al laboratorio per la determinazione dei gas del sangue. Una piccola quantità di eparina che copre le pareti della siringa è sufficiente a prevenire la coagulazione del sangue. L'eparina in eccesso può influire sui risultati di laboratorio. Quando si preleva il sangue per determinare i parametri biochimici della siringa di eparina non viene lavato.

B. La puntura più diffusa dell'arteria radiale, che verrà descritta di seguito. Alternativa - puntura dell'arteria tibiale posteriore. Le arterie femorali sono meglio conservate per le situazioni di emergenza. Le arterie della spalla non devono essere perforate a causa della mancanza di circolazione collaterale in loro.

B. Controllare le condizioni della circolazione collaterale e la pervietà dell'arteria ulnare usando il test di Allen. Spremere contemporaneamente le arterie radiali e ulnari sul polso, quindi strofinare il palmo in modo che diventi bianco. Ridurre la pressione sull'arteria ulnare. Se il palmo diventa rosa in meno di 10 secondi, c'è un'adeguata circolazione collaterale attraverso l'arteria ulnare. Se il normale colore del palmo non si riprende entro 15 s e più o non appare affatto, ciò significa che la circolazione collaterale è poco sviluppata e l'arteria radiale su questo braccio è meglio non perforare. Quindi è necessario controllare lo stato della circolazione collaterale d'altra parte.

D. Per ottenere un campione di sangue, prendi la mano del paziente con la mano sinistra e aprila nel polso. Palpare l'arteria radiale con il dito indice della mano sinistra (Fig. 19). Alcuni aiuti possono avere un segno del sito di puntura con un'unghia.

D. Pulire prima il sito della puntura con un tampone di iodio-povidone, quindi con un tampone con alcool.

E. Eseguire la perforazione della pelle con un angolo di circa 30 ° e lentamente far scorrere l'ago, smussare verso l'alto, fino a quando il sangue appare nel tubo di collegamento (vedere Figura 19). Quando si preleva il sangue da un'arteria, non è necessario creare un forte vuoto nella siringa per riempirlo.

G. Digitare nella siringa la giusta quantità di sangue (il minimo richiesto). Il volume di sangue raccolto non deve superare il 3-5% del volume totale di sangue circolante (il volume di sangue circolante in un neonato è di circa 80 ml / kg). Pertanto, se un neonato che pesa 1 kg prende 4 ml di sangue, questo è il 5% del volume di sangue circolante totale.

3. Dopo aver rimosso l'ago, per garantire un'adeguata emostasi, applicare una fascia da pressione con un tampone di garza 4 × 4 al polso per almeno 5 minuti, ma in modo che non ci sia un'occlusione completa delle arterie.

I. Prima di determinare i gas del sangue nel campione ottenuto, è necessario rimuovere le bolle d'aria da esso e chiudere saldamente la siringa. Se ciò non viene fatto, sono possibili errori nei risultati dell'analisi.

K. Quindi la siringa viene posta sul ghiaccio e immediatamente inviata al laboratorio. Sulla forma di laboratorio, annotare il momento del prelievo di sangue, la temperatura del paziente e il livello di emoglobina.

IV. complicazioni

A. Infezione. Il rischio di complicanze infettive può essere minimizzato osservando rigorosamente la sterilità durante la procedura. L'infezione è solitamente causata da batteri gram-positivi, come lo stafilococco epidermico. Dovrebbero essere trattati con nafcillina o vancomicina e gentamicina. In ogni ospedale, dovrebbe essere determinata la sensibilità dell'agente patogeno agli antibiotici.

B. Ematoma. Per ridurre il rischio di ematoma, applicare il calibro dell'ago più piccolo possibile e immediatamente dopo averlo rimosso per circa 5 minuti, applicare una benda di pressione. Gli ematomi si risolvono solitamente.

B. Arteriospasmo, trombosi ed embolia. Il rischio di queste complicanze può essere ridotto utilizzando il calibro dell'ago più piccolo possibile. Quando la trombosi dopo un certo periodo di tempo avviene solitamente ricanalizzazione della nave. L'arteriospasmo viene generalmente eliminato indipendentemente.

G. L'inesattezza dei risultati di determinare il tappeto erboso. Quantità eccessive di eparina nella siringa possono portare a pH e PCO2 erroneamente abbassati. Prima di prelevare il sangue, rimuovere la soluzione di eparina dalla siringa. La presenza di bolle d'aria nel campione di sangue, a causa della perdita della siringa, può provocare una PO2 falsamente sovrastimata e una PCO2 falsamente sottostimata.

Puntura dell'arteria radiale;

Vantaggi: facilità di accesso, basso rischio di ematoma (0,58%).

Svantaggi: in caso di flusso sanguigno collaterale poco sviluppato, la trombosi dell'arteria radiale può portare a necrosi ischemica delle dita, danno meccanico ai nervi con un ago o a causa della compressione dell'ematoma, spasmo arterioso, clinicamente significativo in individui con malattia di Raynaud sono anche possibili.

Controindicazioni: arteriosclerosi locale pronunciata, test di Allen negativo.

Tecnica di puntura:

· Testare l'efficacia del flusso sanguigno collaterale - il test di Allen. Le arterie radiali e ulnare anastomizzano attraverso archi palmari superficiali e profondi, in caso di insufficiente flusso ematico collaterale nel bacino dell'arteria ulnare, la trombosi o lo spasmo dell'arteria radiale possono portare alla necrosi delle dita.

Per condurre un campione di Allen, al paziente viene chiesto di spremere e aprire il pugno diverse volte prima di scottare la mano, lasciando il pugno chiuso, poi le arterie ulnare e radiale vengono pizzicate (Fig. 28). Il pennello si apre, dopo di che si ferma la pressione sull'arteria ulnare. Il colore della pelle naturale deve essere restituito entro e non oltre 5 secondi.

Il più lontano dall'arteria ulnare è il pollice, sulla qualità della circolazione del sangue in cui è necessario mettere a fuoco in primo luogo. Se il ripristino del colore originale richiede da 5 a 10 secondi, viene interpretato come una violazione del flusso di sangue attraverso l'arteria ulnare.

Fig. 28. Il test di Allen. Chen G., Sola H. E., Lillemo K. D. Manuale sulla tecnica delle manipolazioni mediche.

Se il tempo di riempimento del sangue è superiore a 10 secondi, è meglio rifiutare la puntura dell'arteria radiale. Naturalmente, il test di Allen non è un modo molto affidabile per determinare l'adeguatezza della circolazione collaterale ed è usato principalmente prima della cateterizzazione arteriosa. Come la pratica ha dimostrato, con frequente puntura dell'arteria radiale, specialmente nei pazienti sottoposti a stress con disturbi ipercoagulativi, si verificano spesso disturbi del flusso sanguigno al polso, spesso manifestati sotto forma di gonfiore e scottature delle dita. I pazienti che ricevono vasopressori sono anche ad aumentato rischio di ischemia con puntura ripetuta dell'arteria radiale. A nostro parere, il test di Allen dovrebbe essere eseguito prima di qualsiasi manipolazione sull'arteria radiale, poiché approssimativamente nel 3-5% delle persone l'arcus palmaris superficialis e arcus palmaris profundus non sono chiusi.

Nei pazienti incoscienti, non è possibile eseguire un test di Allen classico. In tali pazienti, il test viene eseguito senza una precedente compressione della mano, per cui è sufficiente spremere le arterie sul braccio sollevato.

La valutazione visiva è un criterio variabile, quindi l'autore propone di eseguire un test Allen modificato utilizzando l'ossimetria del polso.

Il sensore del pulsossimetro è montato sul pollice della mano esaminata, quindi le arterie ulnare e radiali vengono pizzicate fino a quando l'onda del polso scompare sul monitor. Dopo la cessazione della pressione sull'arteria ulnare, l'onda del polso dovrebbe apparire entro 3 secondi. Orientamento SpO₂ non è preciso a causa di un certo ritardo tra la variazione della saturazione dell'ossigeno arterioso e la visualizzazione di questo cambiamento sul monitor. È possibile ridurre il tempo di calcolo SpO₂, tuttavia, aumenterà l'errore di misurazione.

· Trattamento del sito di puntura con un antisettico;

· Impulso palpabile sull'arteria radiale all'estremità distale dell'osso radiale. Per facilitare la palpazione, il pennello è leggermente sovraespresso, un'eccessiva estensione del pennello può rendere più difficile la palpazione. L'anestesia locale di infiltrazione non viene eseguita, poiché la soluzione anestetica può rimuovere l'arteria e ostacolare la sua palpazione;

· Un ago da 22 gauge, utilizzando una siringa da 2 ml con eparina, ha perforato l'arteria con un angolo di 30-45 ° rispetto alla superficie della pelle nella direzione della pulsazione (Fig. 29);

· L'aria presente nella siringa viene immediatamente rimossa, l'ago viene chiuso con un tappo o inserito in uno speciale cappuccio o tappo di gomma;

· Una siringa con il campione ottenuto rotola più volte tra i palmi per mescolare eparina e sangue;

Fig. 29. Puntura dell'arteria radiale.

· Dopo aver rimosso la siringa, il sito della puntura viene premuto a fondo per 5 minuti o più, a seconda dello spurgo;

· È necessario registrare il tempo di campionamento, la temperatura corporea e la posizione del paziente, FiO₂ e parametri di ventilazione meccanica.

CAPITOLO 2 COMPETENZE PRATICHE

Matthias Eberhardt, Hartmut Gehring, Bernt Klinger, Evelyn Ocklitz, Verica von Pidoll, Reiner Schafer

Hartmut Gehring

2.1. Cateteri e sonde

2.1.1. Accesso venoso

Installazione del catetere venoso periferico

Il catetere venoso periferico fornisce un accesso venoso costante. Ciò rende possibile introdurre rapidamente e con sicurezza farmaci e soluzioni per infusione. L'accesso venoso periferico è richiesto per qualsiasi tipo di anestesia (eccezione: induzione dell'anestesia attraverso una maschera nei bambini piccoli, in questo caso il catetere viene installato durante l'anestesia).

Il catetere venoso dovrebbe essere facilmente accessibile all'anestesista, ad es. situato lontano dal campo chirurgico (per esempio, d'altra parte, sul piede in neurochirurgia e otorinolaringoiatria). Se necessario, usa estensioni speciali.

L'affidabilità della fissazione e del funzionamento del catetere deve essere controllata prima dell'inizio dell'introduzione dei farmaci, specialmente se è stata installata da un'altra persona. La posizione corretta e la pervietà del catetere sono indicate dall'infusione non ostruita nella vena di una soluzione per infusione o di un bolo salino. Si consiglia di scegliere il posto più comodo e sicuro per la puntura (parte posteriore della mano, avambraccio). La puntura nell'area delle articolazioni deve essere evitata a causa della possibilità di spostamento dell'ago e gravi complicanze nel caso della somministrazione paravasale del farmaco.

La penetrazione di bolle d'aria nella nave durante l'infusione o l'iniezione di medicinali è assolutamente inaccettabile. Il 30% della popolazione non ha diagnosticato il non-collasso del foro ovale, il che rende molto probabile l'embolia incrociata con l'aria che entra nel letto arterioso.

Con frequenti punture, dovresti iniziare con piccole vene distali per salvare quelle più grandi. Questa sequenza è consigliabile: il dorso della mano, poi l'avambraccio.

Tabella 2-1. Diametro e portata dei cateteri venosi periferici

Diametro esterno, mm

Diametro interno, mm

Capacità produttiva, ml / min

Soluzioni per infusione liquida

2-3 cateteri di varie dimensioni. Standard per adulti con l'introduzione di soluzioni per infusione - 17G (bianco) o 18G (verde). Intonaco di fissaggio, a volte un anestetico locale (ad esempio, lidocaina all'1% o soluzione di mepivacaina) in una siringa da 2 ml con ago da 25G; nello stesso momento prendendo il sangue per analisi - una siringa con una capacità di 20 ml e una provetta per sangue, l'infusione viene effettuata usando un sistema di infusione e un adattatore ("tee").

Tabella 2-2. Dimensioni del catetere

Fig. 2-1. Puntura della vena del dorso della mano [A300-157].

• a Vienna solo un ago di metallo, il sangue scorre;

• catetere di plastica all'esterno della nave;

• segno distintivo: il catetere non può essere spinto in avanti.

• durante la puntura ad angolo acuto, le pareti anteriori e posteriori della vena vengono premute l'una contro l'altra;

• l'ago perfora entrambe le pareti della nave;

• rilevante nella direzione della foratura nella parte superiore e laterale.

Fig. 2-2. Errori durante l'installazione di un catetere venoso periferico [A300-157].

• Disinfettare il sito di puntura, radere i capelli se necessario.

• Se necessario, anestesia locale sottocutanea con soluzione di lidocaina all'1% (ad esempio, lidocaina *) o soluzione di mepivacaina all'1% (scandonest *).

• Ridurre il deflusso venoso della spalla con un bracciale o una corda gonfiabile.

• Direzione di puntura: sito di puntura - 1 cm distale rispetto alla vena desiderata; tensione della pelle.

• Forare rapidamente la pelle, puoi tirare leggermente indietro l'ago e inserirlo nella vena (fino a quando il sangue appare nel padiglione di plastica del catetere).

• Spingere l'ago di 5 mm nella vena, quindi tenere il catetere in posizione e rimuovere l'ago di metallo.

• Muovi lentamente il catetere nella vena finché non si ferma. Verificare l'affidabilità della posizione del catetere e ripararlo.

Anestesia endovenosa totale attraverso accesso venoso periferico

Caratteristiche del collegamento delle pompe di infusione a un catetere venoso periferico

In caso di anestesia endovenosa totale, fino a tre infusomatici sono collegati al catetere venoso periferico. Sotto l'influenza della pressione creata dai dispositivi, il fluido nel sistema di infusione può muoversi in diversi modi:

• in base al gradiente di pressione, scorre liberamente attraverso la vena; questo è l'ideale;

• il deflusso venoso è difficile (diametro piccolo della vena, bracciale gonfiabile sulla spalla, ecc.); l'alta pressione nella vena prossimale costringe la soluzione a diffondersi nella direzione distale e, di conseguenza, i mezzi per l'anestesia non raggiungono il sito di azione. Se viene installata una valvola per impedire il riflusso del fluido distale al tee, tutta la pressione in eccesso viene trasferita alla vena;

• a causa della sovrapressione, esiste il pericolo di rottura della parete venosa o perdita della soluzione per infusione nel punto in cui l'ago del catetere ha perforato la parete venosa. Questo porta all'ingresso del farmaco nel tessuto adiposo sottocutaneo.

! In nessun caso l'iniezione endovenosa deve essere eseguita se l'infusione senza problemi o la somministrazione in bolo della soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% falliscono (segni di una iniezione paravasale - edema, dolore, lo stantuffo della siringa si muove con resistenza).

! Il sito della puntura dovrebbe trovarsi su un'area ben visibile tra le due articolazioni dell'arto.

! Non è necessario effettuare una puntura su una mano con uno shunt artero-venoso.

! Nei pazienti con insufficienza renale, non è auspicabile perforare le vene dell'avambraccio a causa della probabilità di successivi

Fig. 2-3. Anestesia totale per via endovenosa [A300-157].

imposizione di uno shunt (la puntura deve essere eseguita solo sul dorso della mano). ! L'accesso attraverso la vena giugulare esterna viene spesso erroneamente considerato un "accesso centrale", e attraverso di esso si cerca di iniettare soluzioni iperosmolari o soluzioni K + che, nel caso della somministrazione paravasale, causano la necrosi tissutale. complicazioni

Puntura accidentale dell'arteria: pulsazione del flusso sanguigno dal catetere, dolore. In caso di dubbio, eseguire un'analisi del gas del sangue.

Iniezione intrarteriosa accidentale - vedi 2.1.2.

La vena "esplode": è possibile che la vena sia stata perforata ad un angolo troppo grande e danneggiato la parete opposta o vasi con "tessuto connettivo debole" (ad esempio, nel trattamento con glucocorticoidi) - appare un ematoma. Aiuto: Immediatamente dopo la puntura, allentare il cordone venoso e applicare una benda di pressione.

Puntura dolorosa: puntura troppo superficiale o eccessivamente lenta della pelle, mancanza di anestesia locale.

Introduzione paravasale: rimuovere il catetere periferico! Dai alla tua mano una posizione sublime; assegnare kit di alcol

farmaci antinfiammatori (topici o sistemici). Forse l'introduzione di piccole dosi di eparina. tromboflebite

Manifestazioni cliniche: edema, arrossamento, dolore.

Trattamento: dare alla mano una posizione sublime. Assegnare compresse alcoliche, farmaci antinfiammatori (topici o sistemici). Forse l'introduzione di piccole dosi di eparina.

Dopo aver rimosso l'ago di metallo, è impossibile spingere il catetere di plastica in profondità, anche se è nel lume del vaso: è possibile che le valvole della vena lo impediscano. Una soluzione allo 0,9% di cloruro di sodio viene iniettata in bolo mentre contemporaneamente si fa avanzare il catetere.

2.1.2. Indicazioni di cateterismo dell'arteria

Analisi del gas del sangue, misurazione diretta della pressione sanguigna, emofiltrazione artero-venosa. Controindicazioni

Relativo: maggiore tendenza a sanguinare.

Assoluto: infiammazione o gonfiore nell'area della puntura, ischemia del rifornimento di sangue all'arteria, per esempio, con HOZANK, un test di Allen positivo. Tecnica di prestazione

Luogo di perforazione: preferibilmente l'arteria radiale del braccio non funzionante o dell'arteria femorale. Opzione di riserva: l'arteria dorsale del piede, l'arteria brachiale e l'arteria temporale superficiale.

Attrezzature: un sistema per infusione sotto pressione con 500 ml di soluzione elettrolitica e 1000 UI di sodio eparina, un sensore e un modulo di pressione con un supporto, un conduttore rigido con un adattatore a tre uscite ("tee"). Anestetici locali (lidocaina all'1% o soluzione di mepivacaina), siringa, ago sottile, soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, compresse e guanti sterili, disinfettanti, un foglio con un foro, campo di lavoro sterile.

• Puntura di una volta per eseguire un'analisi del gas del sangue.

• Cateterizzazione direttamente mediante puntura di un'arteria.

• Introduzione di un catetere Seldinger.

Fig. 2-4. Curve di pressione in vari vasi: P_S = AD _syst, P_D = AD _diast, MAP = AD _cf. [A300-157].

Puntura dell'arteria radiale

! La puntura dell'arteria radiale è inaccettabile se c'è una fistola artero-venosa o shunt sulla mano appuntita, o se è probabile che la dialisi si verifichi in futuro. Puntura direttamente con ago del catetere arterioso

Se il paziente è cosciente, informalo semplicemente e chiaramente delle procedure in arrivo.

Controllare lo stato della circolazione del collaterale (Figura 2-6).

Posare e fissare il braccio nella direzione preferita per il paziente (destrimano o mancino). Per fare questo, allungare leggermente l'arteria (estensione dell'articolazione del polso: posizionare un piccolo rullo), fissarlo. La piegatura eccessiva dovrebbe essere evitata.

Disinfetti il ​​posto della prossima puntura, imponga un materiale sterile su di esso, effettui l'anestesia locale.

L'indice, medio e anulare della mano sinistra per palpare il decorso dell'arteria radiale, perforare l'arteria radiale con un angolo di 30-45 °. Dopo l'aspetto del sangue, spostare l'ago di 4 mm nel lume del vaso e installare il catetere. Fissare saldamente il catetere e collegare il sistema di misurazione. Metodo di puntura Seldinger

Per forare l'arteria radiale dovrebbe essere ad un angolo di 30-45? l'ago nel lume è posto in modo tale che il sangue scorre in un ritmo pulsante; se necessario, è possibile ruotare leggermente l'ago. Un conduttore a punta morbida viene inserito nel lume del vaso senza una pressione sostanziale. L'ago viene rimosso e un catetere viene inserito attraverso la guida. Assicurarsi che la guida 1-2 cm sbirciando dal padiglione del catetere per evitare la scomparsa accidentale della guida nel lume della nave. Promuoverlo applicando una piccola forza.

Dopo aver rimosso il conduttore di Seldinger, è stato collegato un sistema di misurazione della pressione (non deve essere consentito l'ingresso di bolle d'aria), un sensore di pressione viene posizionato nell'area del polso e le letture vengono confrontate con il livello della pressione atmosferica. Una benda sterile viene applicata sul sito di puntura e il catetere viene fissato saldamente con un cerotto.

Campioni per la presenza di flusso sanguigno collaterale

L'apporto di sangue collaterale alla mano (arco palmare) è assente nel 5% della popolazione mondiale.

Disinfettare la mano: spremere l'arteria ulnare e radiale, alzare la mano, premere attivamente o stringere passivamente il pugno. Se dopo 3-10 s dopo la decompressione dell'arteria radiale o ulnare il pennello diventa di nuovo rosa (apporto di sangue collaterale), il test di Allen è negativo. Controlla entrambe le arterie.

Test del pulsossimetro

Di solito questo test è molto più facile da condurre, ed è possibile valutare lo stato del rifornimento di sangue collaterale anche durante l'anestesia. Il test può anche essere eseguito per determinare l'apporto di sangue collaterale al piede.

Tecnica di prestazione: posizionare il saturimetro sull'indice e attivare l'immagine della curva fotopletismografica sul display del monitor. Dopo la compressione del segnale dell'arteria radiale

Fig. 2-5. Puntura dell'arteria radiale [A300-157].

Fig. 2-6. Il test di Allen [А300-157].

salvato. È necessario attendere un po 'di tempo, poiché il pulsossimetro potrebbe non riflettere immediatamente i cambiamenti nel segnale. Con la compressione simultanea dell'arteria ulnare, il segnale scompare.

Valutazione del risultato: in assenza di circolazione collaterale non vi è alcuna curva fotopletismografica, mentre nello spasmo vascolare, malattia arteriosa ostruttiva cronica o in circolazione centralizzata, un segnale simile ad un impulso sincrono con un ECG può ancora essere riconosciuto alla massima amplificazione del segnale del pulsossimetro. Puntura dell'arteria femorale con il metodo di Seldinger

Controllare il flusso sanguigno collaterale, la coagulazione del sangue e ispezionare il sito della puntura (per escludere l'infezione fungina).

Viene eseguita la disinfezione del sito della puntura, si posiziona un tovagliolo sterile con un buco nel mezzo, viene trattato il campo di lavoro; preparare un kit di foratura; condurre l'anestesia locale.

Palpare l'arteria femorale sotto il legamento inguinale (regola mnemonica: IVAN = Dall'interno - Vienna - Arteria - nervo) e forarla tra il II e III dito. Il flusso pulsante del sangue nella siringa in sincronia con le contrazioni del cuore corrisponde a

posizione corretta dell'ago nel lume del vaso. Introdurre con cautela la punta morbida del conduttore Seldinger (con resistenza, l'inserimento può essere facilitato da una leggera rotazione del conduttore o dell'ago). Quindi un catetere viene inserito attraverso il conduttore nel lume del vaso, saldamente fissato con suture chirurgiche e un sistema di misurazione della pressione è collegato.

! In presenza di resistenza dovrebbe essere il più attento possibile.

! Quando si buca sopra il legamento inguinale c'è il rischio di ematoma retroperitoneale.

Possibili errori di misura, riduzione degli errori

Cambiamenti negli indicatori della pressione arteriosa associati al sito di misurazione (Figura 2-7) Impostare il punto zero all'altezza del cuore

Linea al sensore di pressione con una lunghezza non superiore a 1 m (distorsione della curva) - utilizzare materiale duro (appiattimento della curva)

Evitare l'ingresso di bolle d'aria (embolia, appiattimento della curva) Spasmo / stenosi della nave vicino all'area di misurazione cambia la lettura del sensore Offset del punto zero (ad esempio durante la coagulazione ad alta frequenza)

• Ischemia del flusso sanguigno dell'arteria (dita, mano, braccio, dita dei piedi, piede, piede).

• Sanguinamento dovuto a perforazione impropria, perforazione dell'arteria o separazione del sistema.

• Ematoma, principalmente a causa di compressione insufficiente.

• Trombosi, infezione. Prevenzione: la durata del catetere nella nave per non più di 10 giorni con monitoraggio giornaliero dei sintomi di infezione locale e sistemica.

Fig. 2-7. Distorsioni nella misurazione della pressione sanguigna [A300-157].

• Embolia da placche aterosclerotiche, bolle d'aria, materiale del catetere.

• Disturbi fino a 3 mesi (reversibili).

• Iniezione intra-arteriosa, principalmente nell'arteria radiale e brachiale.

• smistamento artero-venoso. ! Prevenzione delle complicanze

Prima della puntura: raccolta dell'anamnesi (violazioni della perfusione d'organo e della coagulazione del sangue), esame del luogo della puntura proposta, degli adattatori rossi e delle autostrade rosse. Ogni accesso è fornito con un adesivo Artery; pulsossimetria, che consente di controllare la perfusione del flusso sanguigno all'arteria cateterizzata.

Dopo la puntura con segni di insufficiente perfusione: scottatura locale della pelle, nessun impulso, nessun segnale del pulsossimetro.

Puntura anormale e rimozione del catetere

Sufficiente compressione del sito di puntura con quattro dita durante il ripristino della circolazione sanguigna (arteria radiale> 3 min, arteria femorale> 10 min), bendaggio a pressione (il cerotto non deve essere applicato circolarmente). È necessario monitorare regolarmente l'assenza di sanguinamento, ematoma e ischemia tissutale. Iniezione intraarteriosa casuale

Bruciore al sito di puntura della pelle o distale (potrebbe non svilupparsi immediatamente), pelle pallida, a volte macchiata, cianosi degli arti; necrosi possibile, mancanza di un impulso nella periferia.

• Non rimuovere l'ago!

• Aggiungere 20 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, quindi 10 ml di soluzione di lidocaina all'1% per via intraarteriosa lentamente.

• 50 mg di metilprednisolone intraarterialmente o 200 mg di desametasone + 100 mg di lidocaina per 50 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, 10 ml / h intraarterialmente attraverso una pompa per infusione.

• A seconda del grado di gravità, è possibile immettere urokinase o streptochinasi per la trombolisi.

• Con ischemia e dolore severo - il blocco del plesso nervoso (blocco simpatico ed analgesico - vedi 7.4).

• Introduzione di anticoagulanti sistemici (sodio eparina 5 mila IU per via endovenosa, 20 mila IU / giorno, se possibile attraverso la pompa di infusione).

• In alcuni casi, è necessario un intervento chirurgico (trombectomia, fasciotomia).

Prevenzione: non installare un catetere venoso periferico nell'area dell'articolazione del gomito, palpare attentamente la vena, avviare l'infusione immediatamente dopo l'installazione e, in caso di dubbio, analizzare la composizione del gas nel sangue. (Attenzione: con una diminuzione significativa della pressione sanguigna, il flusso sanguigno pulsante non è sempre notato), contrassegnare chiaramente l'accesso arterioso (adesivo rosso "Arteria".)

2.1.3. Accesso venoso centrale e misurazione della pressione venosa centrale

CVC consente un accesso costante alle vene centrali. Le differenze tra la pressione della vena centrale e la pressione atmosferica possono causare sanguinamento o embolia gassosa. Prevenzione delle complicanze

Un buon riempimento delle vene li rende chiaramente visibili, facilita la foratura e impedisce all'aria di entrare nel flusso sanguigno. Durante la puntura delle vene periferiche, un buon riempimento è assicurato disturbando l'uscita del sangue dall'arto; le vene nella zona del torace sono riempite, se al paziente viene assegnata una posizione Trendelenburg (gambe sopra la testa, l'inclinazione del corpo è di circa 20?).

Quando si punteggiano grandi vene centrali, è necessario ricordare la vicinanza di grandi arterie (carotidi, femori) e plessi nervosi (plesso brachiale, nervo femorale), cavità corporee (pleura, pericardio), organi cavi (esofago, trachea, cuore) e altre strutture anatomiche (toracico condotto, mediastino). Queste manipolazioni devono essere eseguite da un medico esperto in grado di far fronte a possibili complicazioni. In caso di sanguinamento o danni agli organi, è spesso necessario un intervento intensivo immediato (ad esempio per pneumotorace, tamponamento pericardico).

Al momento di decidere sulla cateterizzazione della vena centrale, è necessario pensare a quali bisogni possono insorgere durante un ulteriore trattamento.

• Catetere mono o multi-lumen (misurazione del CVP, introduzione di catecolamine, nutrizione parenterale), possibilmente in combinazione con un introduttore (catetere dell'arteria polmonare, terapia infusionale).

• Il catetere deve essere dotato di una certa riserva, poiché con ulteriori manipolazioni sul sito di puntura il rischio di infezione aumenta in modo significativo.

Quando si installa CEC e Introducer nella stessa nave, entrambi i conduttori di Seldinger dovrebbero essere introdotti uno dopo l'altro. La puntura di una vena con un catetere già inserito o installato è controindicata, poiché vi è il pericolo di tagliare il catetere con la punta dell'ago. testimonianza

• Accesso venoso, impossibilità di installare un catetere periferico (ad esempio, in stato di shock, politrauma).

• Introduzione di sostanze che danneggiano la parete venosa, a seconda della concentrazione e dell'osmolarità (ad esempio, citostatici, alcuni antibiotici).

• Somministrazione continua di potenti farmaci (catecolamine, sedativi, antidolorifici).

• Introduzione di un catetere medico e diagnostico attraverso un introduttore (catetere dell'arteria polmonare, EST temporanea, angiografia venosa di sottrazione).

• Infusione di grandi volumi di liquidi (ad esempio, quando si rompe un aneurisma dell'aorta addominale) solo attraverso l'introduttore 5F o 8F.

• Interventi estesi, ad esempio sul cuore o sul petto.

Fig. 2-8. Catetere venoso centrale a tre lumen (vista generale e sezione trasversale) [A300-157].

• Operazioni nella posizione seduta del paziente (in modo che quando si sviluppa un'embolia gassosa, è possibile rimuovere l'aria dal letto venoso).

• Terapia intensiva postoperatoria: somministrazione di catecolamine, nutrizione parenterale, trasfusioni, prelievo di sangue regolare.

• Rene artificiale attraverso un catetere Sheldon.

• EX (Introduttore 5F).

• Monitoraggio emodinamico (catetere dell'arteria polmonare - vedere 3.4.3, misurazione CVP - vedere 3.4.1).

• Mancanza di consenso volontario del paziente. Eccezione: per un paziente di emergenza, inaccessibile al contatto.

• Processi e tumori infiammatori nell'area della puntura.

• Cambiamenti anatomici dei polmoni, del torace e degli organi mediastinici.

• Stenosi carotidea sul lato opposto.

• Tendenza al sanguinamento (controllo della coagulabilità). Controindicazione alla puntura della vena succlavia.

• Condizione dopo la puntura dal lato controlaterale senza controllo radiologico.

• Pneumotorace sul lato opposto.

Precoce: puntura dell'arteria (ematoma, ischemia), pneumotorace, emorragia pericardica, ematoma, embolia (per via aerea, parti di catetere), aritmie cardiache.

In ritardo: puntura dell'arteria (fistola artero-venosa, falso aneurisma), pneumotorace (fino a diversi giorni), emorragia pericardica, idro ed emorace, danno ai nervi (alterazione della sensibilità reversibile fino a 3 mesi, sindrome di un nodo stellare), trombosi, infezione.

Tabella 2-3. Complicazioni durante cateterizzazione venosa centrale

presto (da secondi a minuti)

tardi (da minuti a giorni)

periodo remoto (settimane)

Ematoma, ischemia, sanguinamento

Fistola artero-venosa, falso aneurisma

Pneumotorace, perforazione dell'esofago, trachea, dotto toracico, tubo della cuffia

Enfisema sottocutaneo, emopericardio, idrotorace

Danno ai nervi: nodo stellato, vago e nervo ricorrente, plesso brachiale, femorale, diaframmatico, mediano, nervo radiale

Impianto (introduttore, guida, catetere)

Embolia gassosa, tromboembolismo, embolia da parti del catetere, aritmie cardiache, sanguinamento

Endocardite, perforazione del miocardio

Con la posizione sbagliata del catetere: disturbi del ritmo cardiaco, perforazione.

Curvatura del gomito: puntura casuale di un'arteria (arteria brachiale), danno ai nervi (nervo mediano).

Vena femorale: puntura casuale di un'arteria (arteria femorale), ematoma retroperitoneale, danno ai nervi (nervo femorale).

Vena giugulare interna: puntura casuale di un'arteria (carotide, arteria vertebrale), fistola artero-venosa, pneumotorace, danno ai nervi (plesso brachiale), sindrome di Horner.

Vena sutura, succlavia: puntura casuale di un'arteria (gemotorax, emomediastino, fistole artero-venose), pneumotorace, idrotorace (per la puntura del lato sinistro con danno al dotto toracico), danno alla trachea (polsino del tubo). Azioni in caso di complicanze

Sanguinamento arterioso: rimuovere l'ago di puntura e premere fortemente l'arteria (mantenendo la perfusione). Monitorare le condizioni del paziente, inserire una voce appropriata nella storia della malattia. Attenzione: la compressione dell'arteria succlavia non è consentita!

Danno ai nervi: i danni durante l'anestesia o con un'estesa anestesia locale possono essere trascurati. La determinazione dei sintomi sono dolori gravi che si verificano immediatamente quando un ago colpisce il nervo, irradiandosi lungo il suo corso e accompagnato da una contrazione del corrispondente gruppo muscolare. È necessario rimuovere l'ago, controllare le funzioni del nervo, dare una posizione rilassata senza tensione, appena possibile chiamare un neurologo e un chirurgo; descrivere cosa è successo nelle cartelle cliniche.

Sindrome di Horner: dopo l'iniezione di un anestetico locale, in attesa della fine dell'azione, con la stimolazione del ganglio stellato, il catetere viene rimosso.

Pneumatico, emato e idrotorace: a seconda della gravità e di altre condizioni (AVL), la cavità pleurica deve essere drenata immediatamente (vedere 8.2.5). Diagnosi: auscultazione e percussione, pressione nel circuito respiratorio, raggi X. Attenzione: il pneumotorace può svilupparsi diverse ore dopo la puntura; di conseguenza, non può mostrarsi alla prima radiografia, presa poco dopo la puntura, è necessario ripetere l'esame e l'auscultazione dopo 4 ore!

Emopericardio: decompressione precoce con la partecipazione del chirurgo. Diagnosi: gonfiore delle vene, tachicardia, abbassamento della pressione sanguigna, shock.

Ematoma: stabilire osservazioni, descrivere cosa è successo nelle cartelle cliniche. Forse la rimozione chirurgica.

Ischemia: è necessario eliminare immediatamente la causa (ematoma), per coinvolgere un chirurgo il più presto possibile; descrivere cosa è successo nelle cartelle cliniche, aumentare la pressione di perfusione.

• Aria: aspirare attraverso il catetere installato utilizzando una siringa di grande volume.

• Parti del catetere - chirurgia. Fistola artero-venosa con smistamento: spesso influisce sull'emodinamica, diminuisce la perfusione dell'area interessata - è necessaria la riabilitazione chirurgica.

Tecnica di prestazione Materiali

Poliuretano: catetere singolo o multi-lume (durata dell'azione in base alla probabilità di infezione), introduttore (a causa del pericolo di infezione, rimuovere non oltre 5 giorni).

• Accesso centrale: catetere mono o multi-lumen.

• Cateteri per tunnel sottocutanei: cateteri Hickman, Broviak.

• Porta sottocutanea: serbatoio sottocutaneo per iniezioni (può essere impostato per un lungo periodo, ad esempio per la chemioterapia).

• Vantaggi: materiale morbido, non danneggia il tessuto; il rischio di perforazione della nave è minimo; raccomandato per la terapia a lungo termine; l'uso in neonati prematuri e bambini piccoli è accettabile; può essere installato per un massimo di 40 giorni.

• Svantaggi: si incontrano spesso problemi di installazione; con un piccolo lume vi è il pericolo di rottura del catetere sotto l'azione della pressione di perfusione elevata (pompa di infusione); non consente di misurare il CVP; l'aspirazione del sangue è difficile.

Catetere ad ago: catetere in silicone, con diverse cannule (nei bambini).

Fig. 2-9. Introduzione di un catetere venoso centrale sotto controllo ECG [A300-157].

Catetere per cannula: (Cavafix) in situazioni di emergenza o con accesso centrale periferico (vena safena mediale).

Catetere guida (metodo Seldinger, vedi 2.1.3), introduttore per cateterizzazione diagnostica e terapeutica.

Puntura sotto ultrasuoni: leggero e semplice per l'uso in condizioni sterili, i dispositivi per ultrasuoni (US) consentono di identificare con sicurezza i vasi e controllare la corretta posizione dell'ago e del catetere all'interno della nave. Gli ultrasuoni di controllo sono utilizzati per le caratteristiche anatomiche che impediscono la visibilità (obesità, gozzo), alto rischio (enfisema polmonare) e nei bambini. Questa è la foratura più sicura durante l'uso di routine.

Installazione sotto controllo ECG: un catetere pieno di fluido (o un conduttore allungato verso l'esterno) funge da elettrodo per l'indurimento intravasale o intracardiaco dell'ECG. All'incrocio della vena cava superiore nell'atrio destro, l'onda P cambia in modo significativo (aumenta).

Controllo della posizione e disallineamento del catetere

Se la posizione intravasale del catetere viene confermata da un'aspirazione efficace del sangue da tutti i lumi del catetere, si può rinunciare al monitoraggio a raggi X della posizione del catetere (se il catetere è installato prima dell'operazione in anestesia generale); in altri casi, la radiografia è ancora necessaria (pneumotorace).

• Eliminazione delle complicanze da puntura (ematoma, pneumotorace). In casi dubbi, si raccomanda la ri-radiografia dopo 4 ore.

• La rotta e la posizione dell'estremità del catetere: l'estremità del catetere sulla radiografia del torace dovrebbe essere visibile nella proiezione

vena cava superiore non inferiore a 3 cm dal bordo inferiore dell'articolazione sternoclavicolare. ! La posizione errata può essere esclusa con la radiografia in una sola proiezione quando il deflusso del materiale di contrasto nel cuore.

Controllo ECG: tramite registrazione ECG continua (elettrodo-end del catetere, Fig. 2-9) con controllo della posizione intravascolare mediante aspirazione ematica periodica. Ci sono varie tecniche semplici. Le condizioni necessarie sono il ritmo sinusale e la presenza di un apparato ECG che consente la registrazione di elettrocateteri intracardiaci.

! Per prevenire la puntura accidentale dell'arteria, collegare un sensore di pressione o un dispositivo per analizzare la composizione del gas nel sangue. Possibile prelievo di sangue parallelo dall'arteria: saturazione del sangue venoso centrale (S_vO₂) - n = 70 - 85%; sangue arterioso (S_unO₂) - n = 90 - 97%. ! È possibile monitorare i possibili segni di infiammazione locale e sistemica e controllare regolarmente la posizione del catetere.

Condizioni: la CVP può essere misurata solo se il paziente giace su una superficie piana sul retro e il catetere centrale è posizionato correttamente, che viene determinato radiograficamente (posizione corretta: la fine del catetere è 3 cm al di sotto dell'articolazione sternoclavicolare).

Tecnica di prestazione: impostare uno strumento di misura. Atrio destro = 0 cm, corrisponde a 2 /₃ distanza dalla spina dorsale allo sterno del paziente sdraiato. Il manometro viene riempito con una soluzione per infusione (soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%), quindi viene aperto il rubinetto dell'adattatore: il CVP viene misurato in cm di acqua. (cambia durante i movimenti respiratori).

Valori normali: circa 2-12 cm di acqua. = circa 1- 9 mm Hg (1 cm di acqua. = 0,74 mm Hg). Il CVP dipende dal Ccn, dal tono vascolare e dalla funzione dell'atrio destro

Il punto di misurazione è al livello della piega ascellare superiore. Puntura delle vene vicino al petto

Preparazione generale: radiografia del torace, coagulogramma, analisi del sangue biochimica (elettroliti), anamnesi (disturbi della perfusione, disturbi del ritmo cardiaco, farmaci), esame (infiammazione, cambiamenti), auscultazione (polmoni, arterie), spiegazione della procedura e ottenimento del consenso il paziente. Monitoraggio: ECG, controllo della pressione arteriosa, catetere venoso periferico. È necessario disporre di un kit di pronto soccorso per situazioni di emergenza. Posa: posizione di Trendelenburg, se necessario, radere i capelli nell'area di foratura e ruotare la testa o l'arto in conformità con il lato di accesso previsto.

• Durante la puntura del collo: la testa si trova nella posizione mediana, perché quando si gira la testa, la vena giugulare può spostarsi e coprire l'arteria carotide. Per evitare un'estensione eccessiva della testa, si consiglia di posizionare un piccolo cuscino (la parte mediale del muscolo sternocleidomastoideo deve essere posizionata diritta).

• Durante la puntura della vena succlavia, durante l'avanzamento del catetere, la testa viene girata e leggermente piegata verso il braccio dal lato della puntura (per evitare che il catetere si disallinea).

Campo di lavoro: preparare il luogo di lavoro sterile, disinfettare ripetutamente la pelle, racchiuderla con materiale sterile.

Se il paziente è disponibile per il contatto, è necessario avvertirlo di ogni procedura, per garantire un'anestesia locale sufficiente (soluzione di lidocaina all'1%) con un ago sottile. Possibile puntura di prova della nave.

Punti di riferimento anatomici (ad esempio, mento, angolo della mascella, tacca giugulare, cartilagine cricoide, muscolo mastoideo sternoclavicolare) sono determinati e viene eseguita la palpazione dell'arteria situata nelle vicinanze; eseguire una puntura preliminare con una siringa con un ago sottile riempito con una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%.

• Pungere l'ago dal sistema con una siringa piena.

• Con l'aspirazione non ostruita del sangue venoso, la siringa è scollegata, impedendo l'ingresso di aria, la guida di Seldinger viene inserita con un'estremità morbida curvata, con resistenza (attenzione!), La guida viene ruotata leggermente e delicatamente lo fa avanzare in profondità; cercando di evitare la perforazione e le aritmie del cuore.

• Quando il conduttore è posizionato in modo sicuro all'interno del vaso, l'ago deve essere rimosso, la pelle si riempie e un catetere / introduttore precedentemente preparato deve essere inserito attraverso il conduttore. Nell'introduttore, il dilatatore è incorporato e si sposta verso l'interno con esso (pericolo di separazione e sanguinamento: la perforazione della vena giugulare interna sinistra è particolarmente probabile). Rimuovere il conduttore e collegarlo al sistema di infusione, fissare saldamente il nastro o la giuntura.

Tabella 2-4. Profondità di inserimento del catetere con accesso centrale (valori stimati)

vena cava superiore

Vena giugulare interna

Vena safena mediale

Dipende dal fisico del paziente

Periferiche. Le vene safeniche mediali e laterali sono la scelta migliore per la chirurgia della testa e del collo; le complicanze sono rare, ma la situazione è spesso sbagliata; può essere somministrato sotto controllo ECG. C'è il rischio di trombosi.

Vienna centrale. Interno jugular, succlavia, senza nome vene. Se la puntura viene eseguita da un medico esperto, questo cateterismo fornisce un accesso senza ostacoli al cuore.

• Puntura della vena succlavia: aumento del rischio di complicanze.

• Puntura della vena giugulare: se possibile a destra (a causa della vicinanza al cuore). Forte fissaggio di un catetere.

• Puntura mediale (centrale) della vena senza nome: il più alto rischio di complicanze.

• Vena femorale: accesso abbastanza affidabile in caso di emergenza, le perforazioni possono essere eseguite da un medico senza molta esperienza. Tuttavia, il rischio di trombosi è alto.

• Vena brachiale: un'opzione alternativa con il possesso sicuro della tecnica della puntura.

Tabella 2-5. Criteri per la scelta del sito di inserimento del catetere venoso centrale

Vena safena mediale

Vena giugulare esterna

Vena giugulare interna

Complessità tecnica, da 1 (facile) a 5 (difficile)

La probabilità di complicanze da 1 (bassa) a 5 (alta)

La probabilità di successo, da 1 (alta) a 4 (bassa)

Tempo di rimozione del catetere raccomandato, da 1 (lungo) a 5 (veloce)

Introduzione introduttiva, da 1 (buono) a 5 (impossibile)

Fig. 2-10. La tecnica della puntura periferica [A300-157].

Vena giugulare interna

Accesso craniale (permuscolare): 1-2 dita caudali all'angolo mascellare, laterali all'arteria carotide. L'ago è avanzato nella direzione del capezzolo (con un angolo di 45 ° dorsale e 30 ° laterale). Vienna si trova lungo la linea obliqua tra l'arteria carotidea e il muscolo sternocleidomastoideo e ha un grande lume. L'accesso è utilizzato per i cambiamenti nella regione caudale del collo (gozzo).

Accesso centrale (accesso percutaneo centrale): nell'angolo superiore del triangolo del collo delimitato da due teste del muscolo sternocleidomastoideo. La vena giugulare interna corre parallela all'arteria carotide. L'ago è inserito parallelamente all'arteria carotide con un angolo di 45? nella direzione dorsale e dopo 1-2 cm la puntura della vena. Questa è la tecnica di perforazione più sicura, ma esiste il pericolo di pneumotorace, poiché l'ago è diretto verso la cupola pleurica.

Fig. 2-11. Accesso centrale [A300-157].

Approccio laterale (posteriore): utilizzato per il riempimento delle vene povere, poiché la vena senza nome non collassa mai.

• Tecnica: 3 cm sopra la clavicola e laterale vena giugulare esterna punktirujut capo laterale del muscolo sternocleidomastoideo e l'ago viene fatto avanzare direttamente sotto la fascia verso la tacca giugulare. Dopo 3-5 cm, la vena viene perforata.

• Metodo di valutazione: quando l'ago è diretto con una leggera angolazione, questo è un metodo molto sicuro, ma è tecnicamente difficile a causa della ristrettezza dell'area disponibile nella spalla e del collo (piccola siringa, 2 cm).

Accesso centrale (metodo "Notch"): accesso per situazioni di emergenza (accesso sopraclavicolare, eseguito solo da medici esperti). La puntura è 1 cm sopra l'articolazione sternoclavicolare, che assomiglia a un solco alla palpazione (in inglese - "tacca"); L'ago è avanzato con un angolo di 45? direzione mediale e caudale e ad una profondità di circa 3-4 cm puntura vena senza nome. Vena succlavia

Dopo la puntura della pelle (in emiclavicolare linea 1-2 cm caudalmente alla clavicola) avanzare l'ago per via sottocutanea nella direzione craniale e mediale al bordo superiore del giunto sternoclavicular, fino al contatto con la clavicola. Tenendosi in contatto con l'osso, passano dietro la clavicola nella direzione inizialmente definita e perforano la vena ad una profondità di 5-7 cm. Vena femorale

Accesso per situazioni di emergenza o quando è necessario un accesso ad alto lume per l'emofiltrazione (catetere di Sheldon). La puntura avviene sotto il legamento inguinale con una coscia leggermente retratta e ruotata verso l'esterno. Vienna si trova 1 cm mediale all'arteria femorale ben palpabile. ! Accessi centrali

• L'accesso cranico alla vena giugulare interna è utilizzato in pazienti con ingrossamento della tiroide.

• Dopo l'inserimento del conduttore, la pelle deve essere incisa con un bisturi (lama? 2).

• Introduttori e cateteri a tre lumi sono sempre fissati sulla pelle con legature.

• Prima del contatto con la pelle e la disinfezione, il lume dei cateteri e gli adattatori a tre vie sono riempiti con una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%.

• Regolare il volume del segnale a impulsi sull'ECG, il monitor è posizionato nel campo visivo.

• Quando si accede attraverso la vena safena mediale, la profondità del catetere viene valutata usando una guida.

• Posizione della vena femorale: IVAN (dall'interno - Vienna - Arteria - nervo).

2.1.4. Cateterismo dell'arteria polmonare Preparazione

Condizioni: ECG e due moduli di pressione con un monitor appropriato, un defibrillatore elettrico funzionante, accessori per

garantire un campo sterile e abbigliamento sterile, un assistente esperto.

Consenso informato: i pazienti con una mente chiara devono essere informati di tutte le procedure e ottenere il consenso scritto.

Un paziente è collegato a un monitor ECG, è installato un catetere venoso periferico e viene eseguita l'anestesia locale.

Accordi preliminari: devono essere preparati un posto di lavoro sterile, un catetere per arteria polmonare e un introduttore e altri accessori. Il lume del catetere dell'arteria polmonare viene riempito con una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% e coperto con un adattatore a tre vie. Controlla il pallone. Il lume distale è collegato a un sensore di misurazione della pressione nell'arteria polmonare. Indossare un cappuccio protettivo sterile.

Disinfettare il sito di puntura e coprirlo con materiale sterile.

Ventilazione: i pazienti non intubati possono fornire idratazione per via inalatoria.₂.

Posa: posizione di Trendelenburg (prestare attenzione in caso di insufficienza cardiaca).

Fig. 2-12. Catetere Swan-Ganz, curva a cuneo [A300-157].

Gli accessi sono simili all'installazione del CEC secondo il metodo Seldinger (vedi 2.1.3). Quando si accede attraverso la vena safena mediale, si preferisce il lato sinistro. L'introduttore 5F o 7F corrisponde al catetere 5F o 7F. Con un bisturi eseguire una piccola incisione cutanea; dopo l'introduzione del conduttore, vi passa attraverso un introduttore (c'è il pericolo di perforazione!). Dopo aver rimosso il dilatatore, l'aria viene rilasciata dalle ginocchia laterali (esiste il rischio di sanguinamento e embolia gassosa!).

Un catetere dell'arteria polmonare viene inserito nella guaina dell'introduttore di circa 20 cm e avanzato sotto il controllo della curva di pressione. Nell'atrio destro, un palloncino viene riempito con 1 ml di aria e un catetere con una corrente sanguigna viene introdotto nell'arteria polmonare. La posizione di incuneamento può essere rilevata cambiando la curva; dopo aver sgonfiato il palloncino, è possibile vedere la curva di pressione dell'arteria polmonare.

! Quando si introduce il catetere sulle possibili extrasistoli ventricolari ventricolo destro o tachicardia ventricolare - neobho- Dimo ​​tirare indietro il catetere a palloncino quando è sbloccata. È possibile inserire lidocaina (1 mg / kg) o utilizzare un defibrillatore. Se dopo il passaggio di 60-70 cm nella vena giugulare interna la posizione di disturbo non è ancora raggiunta, a causa del pericolo di legare il catetere nel nodo, si dovrebbe riprovare a cateterizzare nuovamente. Quando viene raggiunta la posizione corretta, fissare il catetere dell'arteria polmonare in modo che in condizioni sterili sia possibile cambiare la sua posizione (tappo sterile). Il cambio spontaneo della posizione è possibile con cambiamenti nell'emodinamica o nella posizione del corpo del paziente. Effettuare una radiografia di controllo. Collegare lo spazio prossimale per il monitoraggio del CVP.

Fig. 2-13. La curva della pressione venosa [A300-157].

• Monitoraggio continuo della curva di pressione nell'arteria polmonare per prevenire l'infarto polmonare nella posizione di incuneamento.

• Monitoraggio permanente dell'ECG per rilevare i disturbi del ritmo (spesso associati alla respirazione).

• Identificazione di segni locali o sistemici di infezione. Il catetere dell'arteria polmonare viene rimosso non più tardi di 5 giorni dopo.

• Aritmie sopraventricolari e ventricolari.

• Rottura del cilindro: con una piccola quantità di aria senza conseguenze, se non c'è shunt destro-sinistro. In presenza dello shunt destro-sinistro riempire il cilindro con anidride carbonica!

• Infarto polmonare nel rifornimento di sangue all'arteria polmonare.

• La rottura della nave quando si gonfia il palloncino di oltre 1-1,5 ml (il segno clinico è emottisi).

• La sconfitta dell'endocardio, le valvole cardiache è possibile in un tempo molto breve, quindi rimuovere il catetere il più presto possibile.

• Formazione di nodi di catetere.

• Fissazione casuale della legatura atriale dopo chirurgia cardiaca.

2.1.5. Pacemaker (temporanei, perioperatori)

• Bradicardia resistente a terapia farmacologica inferiore a 40 al minuto. All'inizio, 0,5-1,5 mg di atropina vengono somministrati per via endovenosa, quindi 100-200 μg di ortsiprenalin? iv.

Fig. 2-14. Pacemaker [А300-157].

• Blocco atrioventricolare III.

• Il blocco di entrambe le gambe blocco di branca + blocco atrioventricolare di 1 grado, soprattutto con la prevista introduzione di anestetici locali (anestesia epidurale, blocco del nervo plesso, media e alta anestesia spinale).

! Le indicazioni si espandono, se durante l'operazione è difficile accedere ai punti di introduzione del filo EX. Stimolazione intracardiaca Installazione EX

La sonda EX viene fatta avanzare attraverso una vena usando l'introduttore 5F (vena mediana safena, giugulare, succlavia, senza nome, vedi 2.1.4) sotto controllo ECG e, possibilmente, fluoroscopia. Per la stimolazione ventricolare, posizionare l'estremità della sonda sul fondo del ventricolo destro, premendola leggermente contro il muro (vedi 2.14), per la stimolazione atriale, nell'orecchio dell'atrio destro. Gli elettrodi sono collegati a un generatore di impulsi (da distale a negativo, da prossimale a positivo).

Impostazione della frequenza cardiaca desiderata (HR): con impianto profilattico - leggermente inferiore alla frequenza naturale, circa 20 al minuto. Con heartbeat indipendenti, viene inizialmente definita una "soglia di sensibilità". Per fare ciò, riduci lentamente la sensibilità (in modo ottimale, se i tuoi tagli sono riconosciuti a meno di 2 mV). Quindi regolare il pacemaker su "richiesta" (cioè, le contrazioni proprie del miocardio sopprimono gli impulsi del pacemaker); dell'impulso di potenza aumentata lentamente partendo da zero, fino a quando gli impulsi del pacemaker non si rifletteranno sul ECG (EKGelektrody cutanea) [impulsi di stimolazione ( "spikes") con una foto del blocco di blocco di branca sinistra; la "soglia di cambio del driver del ritmo" ottimale è inferiore a 1,5 mA]. Se i punteggi non sono soddisfacenti, cambiare la posizione degli elettrodi del pacemaker. Aumentare la tensione degli impulsi del pacemaker 3-5 volte per garantire una stimolazione affidabile. In una situazione critica, la corrente può raggiungere 10-15 mA. Regola la frequenza cardiaca desiderata, ad esempio 70-80 al minuto.

Correggere il cavo del pacemaker. La radiografia del torace viene eseguita. Stimolazione transtoracica (esterna)

In bradicardia o asistolia, non vi è alcuna possibilità di stimolazione intracardiaca.

Installazione rapida se si verifica una condotta anomala.

- rosso (+) sul lato sinistro del torace (tra la scapola e la colonna toracica);

- nero tra lo sterno e il capezzolo sinistro;

- se questo non è possibile, utilizzare gli elettrodi frontali.

Fig. 2-15. Stimolazione transtoracica esterna in caso di emergenza [A300-157].

• Applicare elettrodi ECG e passare alla modalità ECG della macchina ECG.

• Regola la frequenza di EX.

• Con bradicardia, i segni di sincronizzazione sono visibili e con asistole non visibili. Aumentare gradualmente l'amperaggio fino a quando appare una risposta elettrica alla stimolazione sull'ECG (di solito a 120-200 mA).

! È necessario monitorare visivamente le condizioni del paziente. ! Gli elettrodi sono utilizzati per non più di 24 ore.

! In asistolia, vengono eseguiti tutti gli eventi di rianimazione cardiopolmonare.

! Se si applicano con cautela gli elettrodi del pacemaker, esiste un rischio reale di ustioni della pelle. Attenzione!

• Quando si usa qualsiasi EKS possibile fibrillazione atriale e ventricoli.

• Con stimolazione esterna - irritazione cutanea.

• Con la stimolazione intracardiaca, sono possibili tromboflebiti, perforazioni miocardiche, formazione di nodi sonda, dislocazione di elettrodi e stimolazione del diaframma.

Designazione delle modalità operative del pacemaker Il codice è composto da cinque lettere, ad esempio DDDRO.

• 1-3: funzione di arresto della bradicardia (ad esempio, DDD).

• 4: Programmabilità (R).

• 5: funzione di coppettazione della tachicardia (O).

Spesso, vengono indicate solo le prime tre lettere (ad esempio, VVI).

Tabella 2-6. Designazione delle modalità del pacemaker

A causa della moltitudine di programmi, qui vengono dati solo regimi clinicamente importanti.

Modalità permanente, non sincronizzata o asincrona (VOO):

EX: imposta la frequenza costante delle contrazioni. La modalità di emergenza viene attivata quando si posiziona un magnete sull'area proiettata di un pacemaker interno permanente; Quando si utilizza un pacemaker esterno, impostare la sensibilità su "minimo" (completamente in senso antiorario). Attenzione: il fenomeno di imporre R su T deve essere evitato a causa della possibilità di fibrillazione ventricolare.

"Richiesta", o modalità sincronizzata (VVI): stimolazione ventricolare, che viene soppressa con contrazione del miocardio (onda R); frequenza cardiaca fissa (60-70 al minuto). Modalità semplice e affidabile, in assenza di stimolazione atriale, la gittata cardiaca e la pressione sanguigna sono ridotti del 20%.

Stimolazione atrioventricolare (AV) o sequenziale

• Modalità IVA: con contrazioni atriali regolari e mancanza di contrazione ventricolare adeguata (ad esempio, durante il blocco AV di III grado); l'impulso viene inviato al ventricolo dopo un periodo di tempo rigidamente fissato (circa 120 ms).

• Modalità VAI: fibrillazione atriale, la stimolazione ventricolare viene soppressa dal movimento degli atri e presenta una frequenza difficile.

• Per prevenire la tachicardia di rientro causata da un improvviso aumento della frequenza delle contrazioni atriali (ad esempio, con la tachicardia sopraventricolare), è possibile regolare il tempo di rifrazione (400 ms circa 150 al minuto, 500 ms circa 120 al minuto).

• Modalità DVI: in caso di asistolia completa (ad esempio, dopo interventi complessi sulle valvole cardiache o nella zona dell'atrio destro), la stimolazione di una determinata frequenza (ad esempio, 90 al minuto) viene fornita solo agli atri e dopo un periodo (120-150 ms), e sui ventricoli.

Pacemaker con adattamento di frequenza: consente di modificare la frequenza cardiaca durante l'esercizio. In questa modalità, l'attività muscolare e l'accelerazione dei movimenti sono registrate da sensori piezoelettrici, o una variazione del volume di respirazione minuto (MOU) è determinata dal cambiamento nella resistenza elettrica del torace. Il rischio di tachicardia degli artefatti è inferiore con l'uso simultaneo di entrambi i metodi.

! Funzioni di anestesia durante l'uso di pacemaker con adattamento di frequenza

L'essenza del problema: i sensori che controllano l'adattamento della frequenza cardiaca possono essere "ingannati" da stimoli intraoperatori (interventi chirurgici o ventilazione meccanica) e causare tachicardia.

Trattamento: è necessario fermare l'irritazione eccessiva (per esempio, passa a ventilazione meccanica manuale); la modalità asincrona dovrebbe essere utilizzata solo in una situazione di emergenza, poiché può verificarsi il fenomeno di imporre un'onda R su T.

Riconoscere la presenza di una EX con adattamento di frequenza (la quinta lettera "R").

Se necessario, passare alla modalità sincrona con una determinata frequenza (ad esempio, VVI). Gestione preoperatoria dei pazienti portatori di pacemaker

! È importante chiarire le seguenti domande:

• Posizionamento EX: esterno (epicardico o transvenoso), interno (EX impiantabile);

• attività del pacemaker: monitoraggio ECG, l'attività è riconosciuta da un impulso, seguito da un pattern P di onda o di blocco;

• stabilità emodinamica: pulsossimetria, auscultazione, palpazione periferica degli impulsi.

Se è presente un ECS permanente interno o un defibrillatore cardioverter impiantabile automatico, è necessario:

• controllare il passaporto del pacemaker: controllo durante l'ultimo anno (se necessario, controllo durante gli interventi programmati);

• scoprire il motivo per l'installazione di un pacemaker;

• valutare la conduttività del cuore nel suo insieme;

• ottenere dati sugli ultimi episodi del defibrillatore;

• determinare l'esistenza di un ritmo cardiaco. Modalità di stimolazione:

• se è presente l'adattamento di frequenza, riprogrammare in modalità VVI;

• disabilitare la defibrillazione. Valuta la possibilità di interferenze.

Monitorare l'ECG con il display del ritmo cardiaco. Se necessario, consultare il proprio cardiologo.

Azioni in presenza di un pacemaker transvenoso esterno o epicardico

Controllano le impostazioni del dispositivo: solo durante il monitoraggio della dinamica emodinamica e in una stanza adeguatamente attrezzata (sala di risveglio, unità di terapia intensiva, laboratorio di cardiologia).

C'è un ritmo cardiaco indipendente? Informazioni affidabili possono essere ottenute solo dopo un breve arresto del dispositivo. L'alternativa è ridurre la frequenza del pacemaker a 30 al minuto: se in questo caso non si manifesta il proprio ritmo cardiaco, c'è una dipendenza assoluta dal driver del ritmo cardiaco.

La sensibilità e l'attività del pacemaker sono corrette?

È necessario intervistare il personale sulla funzione compromessa del pacemaker (ad esempio durante il movimento del paziente, il cattivo contatto del filo) e avere un pacemaker di riserva pronto. Durante l'intervento

• Monitorare l'attività elettrica (monitor ECG e flusso sanguigno periferico con pulsossimetria).

• Monitorare la frequenza cardiaca: attivare la modalità EX o abilitare il riconoscimento degli impulsi EX nel programma di monitoraggio ECG.

• Durante il trasporto o il trasferimento di un paziente con un dispositivo esterno montato su EX, monitorare la posizione stabile degli elettrodi e dello strumento.

• Lo stile di emergenza dovrebbe essere a portata di mano.

• Il defibrillatore (se necessario + EKS esterno) deve essere nelle immediate vicinanze (preoperatoria). Fornire l'accesso agli elettrodi e agli apparecchi. È possibile, nel caso, pre-incollare elettrodi cutanei

• Monitorare elettrodi operativi monopolari sovrapposti. Le irregolarità sono rilevate il più presto possibile e segnalate al chirurgo.

• Negoziare l'introduzione di anestetici locali (eventualmente con l'aggiunta di epinefrina, ad esempio, nella chirurgia ORL).

In caso di diatermia e EKS programmabile, vengono controllate le funzioni e la modalità di stimolazione; potrebbe essere necessario riprogrammare. La funzione di defibrillazione deve essere attivata immediatamente, anche durante il periodo di osservazione del paziente.

! Trasferimento EX in modalità asincrona (dopo aver applicato un magnete EX, imposta una frequenza fissa) è necessario solo in caso di emergenza. ! La risonanza magnetica in pazienti con EX-è impossibile. ! EKS programmabile dopo l'uso degli interventi

diatermia (elettrocoagulazione, elettrocauterizzazione) sono soggetti a verifica. ! In caso di difficoltà con l'ECS, il defibrillatore elettrico e (se possibile) l'ECS transtoracico sono pronti.

Disturbi del pacemaker

Diatermia: l'applicazione può portare a cambiamenti nella funzione e nelle impostazioni del FORMER:

• modalità bipolare: l'effetto della corrente elettrica è limitato al campo operativo; le violazioni sono quasi impossibili;

• modalità monopolare: l'elettrodo neutro deve essere posizionato il più lontano possibile dall'ECS.

Il posizionamento dell'elettrodo direttamente sopra l'EKS deve essere evitato, in quanto le correnti indotte possono causare fibrillazione ventricolare, danno miocardico o anomalie dell'EKS.

La litotripsia extracorporea crea onde di pressione alternata e può innescare disturbi del ritmo cardiaco. In questo caso, è necessario utilizzare la defibrillazione attivata dai dati ECG e prendere in considerazione l'interferenza.

Stimolatore nervo periferico, la rilassometria funziona in modalità bipolare e genera correnti deboli (?. Elettrofibrillazione durante l'esecuzione di EX

• L'essenza del problema: una forte corrente in grado di provocare ustioni tissutali viene effettuata attraverso il cavo (esterno, sull'epicardio) o le sonde impiantate - possono verificarsi variazioni nella soglia di sensibilità ed eccitabilità, la funzione può essere disattivata.

• Possibili misure: il flusso di energia del defibrillatore non deve passare attraverso il cavo e l'EX stesso, ma, se possibile, agire a una distanza da essi e con un angolo di 90 °. Dopo elettrofibrillazione o elettrocardioversione, la funzione deve essere controllata

Sistemi di elettroterapia per disturbi del ritmo cardiaco maligni

Sinonimi: defibrillatore automatico cardioverter impiantabile; EX impiantabile, cardioverter e defibrillatore.

! Caratteristiche di anestesia in presenza di un defibrillatore cardioverter impiantabile automatico

Per valutare il rischio dell'operazione, è necessario raccogliere l'esatta storia cardiologica del paziente: la natura del disturbo del ritmo cardiaco, la causa e, eventualmente, ulteriori effetti medici, nonché le circostanze in cui si verifica la defibrillazione.

Tabella 2-7. Designazione delle modalità del cardioverter-defibrillatore

È possibile disabilitare la funzione di defibrillazione automatica solo quando il paziente è già collegato al monitor ECG e l'elettrofibrillatore e l'ECS transtoracico sono pronti per l'uso. Disponibilità obbligatoria di attrezzature standard per situazioni di emergenza.

La disattivazione del defibrillatore deve essere eseguita immediatamente prima dell'operazione, mentre è possibile un ulteriore controllo (consultazione del cardiologo, registrazione del numero del defibrillatore nel protocollo).

Il cardiologo controlla e riattiva immediatamente l'ECS.

2.1.6. Indicazioni e obiettivi nasogastrici

Svuotamento gastrico: stomaco pieno, prevenzione dell'aspirazione, laparotomia, interventi retroperitoneali, posizione del paziente steso sullo stomaco.

Nel periodo postoperatorio: per il trattamento (cibo, lavaggio), per la diagnosi, con ventilazione meccanica prolungata.

• Disturbo della coagulazione del sangue: sono necessarie indicazioni rigorose e introduzione della sonda sotto controllo visivo.

• Lesioni cerebrali traumatiche (TBI): la sonda viene installata solo dopo una diagnosi in anestesia profonda, possibilmente attraverso la bocca.

• Danni alla mascella e alla parte facciale del cranio: la sonda inserisce e fissa il chirurgo maxillo-facciale.

• Anomalie dell'esofago: una sonda viene inserita e fissata da un chirurgo pediatrico.

• Tumori e anomalie della laringe e della faringe: la sonda viene inserita e fissata dal chirurgo durante l'operazione.

Sonde in PVC (polivinilcloruro): singolo e doppio lume, impostate per non più di 5-7 giorni a causa della possibilità di ulcerazione.

Poliuretano: sonde morbide per terapia a lungo termine; Monitoraggio obbligatorio della posizione della sonda e esame della pelle.

Silicone: sonde morbide per alimenti, utilizzate nei bambini o quando si installa la sonda nell'intestino tenue; durata di utilizzo 3-4 settimane

con monitoraggio regolare della posizione e dell'esame della pelle. Quando si inietta un fluido ad alta pressione, c'è il pericolo che la sonda si rompa.

! Resistenza all'introduzione della sonda - un segno di pericolo di perforazione dell'esofago, un tentativo di eliminare la flessione ruotando la sonda o inclinando la testa del paziente.

! Nei pazienti intubirovanny a lungo termine e nei pazienti con tracheotomia, una sonda di silicone deve essere inserita alternativamente ogni 10 giorni nell'una o nell'altra narice.

! Per ricevere una sonda di succo gastrico, è meglio posare il paziente sul lato sinistro.

! Con una perdita pronunciata di succo gastrico, è necessario compensare l'equilibrio elettrolitico: per ogni litro di succo gastrico - 10 meq K +, 40-100 meq Na +, 70- 120 meq Cl -.

! È possibile utilizzare sonde sottili per nutrizione parenterale solo sotto controllo radiologico della posizione della sonda.

! Con l'uso prolungato della sonda vi è il rischio di esofagite da reflusso. È necessario prevenire i bloccanti H₂-recettori. formazione

Attrezzatura: tubo gastrico, gel e lidocaina spray, siringa da 20 ml, contenitore per secrezione, stetoscopio, pinza di Magil, laringoscopio, anticolinergico (0,5 mg di atropina selezionata), antiemetico, ad es. 10 mg di metoclopramide, catetere venoso periferico.

• il primo segno è posto al livello di 45 cm (I), i successivi sono separati l'uno dall'altro di 10 cm (55 cm = II, ecc.);

• di solito viene introdotta una sonda per paziente adulto a 60 cm (tra i segni II e III).

! I bambini piccoli e i bambini provano prima sul tubo gastrico: dal processo xifoideo passano dietro l'orecchio e poi verso la punta del naso.

Tabella 2-8. Dimensioni del tubo gastrico raccomandate

Little and Infants

aspirazione e rigurgito

insufficienza eccessiva e fallimento postoperatorio dell'anastomosi

vomito postoperatorio: per lo svuotamento gastrico dopo l'intervento chirurgico alla testa

In un paziente intubato su un ventilatore

La sonda gastrica viene introdotta nel choana inferiore. Quando la sonda si trova nella parte posteriore della gola, si consiglia di tirare leggermente il conduttore verso di sé. Con un ulteriore avanzamento, la sonda rimane spesso bloccata nell'area della gola o entra nella trachea (il movimento dell'aria è sentito, sincrono con la respirazione del paziente). Ruota la sonda 180? consente di eliminare la curvatura risultante, dopo di che il tubo gastrico scorre lungo la parte posteriore della gola nell'esofago.

! Tecniche ausiliarie: inclinare la testa del paziente; La sonda viene inserita usando un laringoscopio e una pinza di Magil (un aspiratore e un'atropina devono essere tenuti pronti).

Paziente cosciente: spiega l'essenza della procedura. Nella posizione seduta, una sonda lubrificata con lidocaina viene inserita nelle narici e, con movimenti attivi di deglutizione del paziente, la sonda viene trasportata nell'esofago. Puoi chiedere al paziente di bere tè o acqua a piccoli sorsi.

Controllo della posizione della sonda: aspirazione del succo gastrico, insufflazione d'aria con auscultazione, controllo radiologico ed endoscopico, controllo intraoperatorio da parte del chirurgo. Complicazioni e loro trattamento

Sanguinamento in caso di danno alla mucosa: l'intensità del sanguinamento è sottostimata durante il deflusso di sangue allo stomaco. Attività: interrompere il sanguinamento tramite compressione (tamponamento). Se non ci sono risultati, consultare un otorinolaringoiatra, controllare la coagulazione del sangue.

Fig. 2-16. Introduzione di una sonda gastrica [A300-157].

La sonda entra nella trachea: se il paziente è cosciente, c'è un attacco di tosse, i pazienti intubati ricevono un flusso d'aria sincrono con la respirazione, la pressione nei cambiamenti del circuito e il MOU cade, l'aria entra nel contenitore di secrezione, si avverte l'odore di anestetici inalatori. Azioni: rimuovere la sonda inserita erroneamente e riprovare.

Slittamento nasofaringeo. Azioni: rimuovere la sonda inserita erroneamente e ripetere la sua introduzione.

La sonda penetra nella mucosa (tunneling): la sonda può muoversi in diverse direzioni (esofago, laringe, base del cranio). La reperforazione è anche possibile con il ritorno della sonda al vero lume. Esiste la possibilità di sanguinamento grave, soprattutto nelle donne in gravidanza. Azioni: rimuovere la sonda e interrompere l'emorragia, controllare la posizione della sonda.

2.1.7. Cateterizzazione della vescica Catetere transuretrale

Ritenzione urinaria acuta nei disturbi dello svuotamento a causa dell'aumento del tono del sistema nervoso simpatico, se trattata con neurolettici, dopo anestesia spinale.

Modalità d'azione: azione parasimpaticomimetica: l'eccitazione della muscolatura liscia dell'intestino e della vescica.

Effetti collaterali: bradicardia, abbassamento della pressione sanguigna, sudore, nausea, vomito.

Controindicazioni: infarto miocardico, blocco AV, shock cardiogeno, ulcera peptica, asma bronchiale.

Installazione di un catetere urinario per un lungo periodo: un'operazione che dura più di 4 ore, la necessità di mantenere l'equilibrio dei liquidi, il monitoraggio della funzionalità renale, la terapia intensiva nel periodo postoperatorio, situazioni di emergenza con indicazioni appropriate (scompenso cardiaco scompensato, politrauma).

Assoluto: uretrite, prostatite, epididimite, falso lume dell'uretra, ceppo dell'uretere. Parente: stenosi uretrale.

! Per evitare la parafimosi, è imperativo sostituire il prepuzio.

! Nei pazienti feriti, un chirurgo o un urologo esegue un cateterismo della vescica. attrezzatura

Catetere (14, 16 o 18Ch), kit di cateterizzazione sterile con 1-2 vassoi a forma di rene, orinatoio, 6 tuffatori, guanti, foglio di tela cerata, lenzuolo, tubi sterili, disinfettante, siringa con lidocaina (per anestesia superficiale) e olio di vaselina.

• Tecnica! Cateterismo transuretrale negli uomini Il paziente si trova sulla schiena.

• È coperto con un lenzuolo in modo che l'apertura esterna dell'uretra sia visibile e che i genitali esterni siano disinfettati (senza guanti sterili).

• Tenere il pene con una mano guantata sterile, rimuovere il prepuzio e dilatare l'apertura uretrale; La testa del pene e l'apertura esterna dell'uretra vengono disinfettate tre volte con un tampone.

• Eseguire l'anestesia superficiale dell'uretra con il gel lidocaina.

• Con la mano sinistra, prendi il catetere per l'estremità distale e con la mano destra, usa una pinza sterile per catturarlo a una distanza di ≈5 cm dall'estremità prossimale.

• Bloccare l'estremità distale del catetere tra il mignolo e l'anulare della mano destra.

• Sollevare il pene con la mano sinistra e utilizzare una pinza per spingere il catetere di circa 15 cm nell'uretra. Se si avverte resistenza, allora l'elemento si abbassa, mentre allo stesso tempo lo si allunga un po 'e si sposta il catetere verso l'interno fino all'inizio del flusso di urina; Se necessario, utilizzare un catetere più piccolo.

• Se l'urina penetra, spostare il catetere in profondità fino alla fine, quindi riempire il palloncino con 5 o 10 ml di acqua distillata (se possibile, non utilizzare una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% in modo che le valvole non si rovinino!). Tirare delicatamente indietro il catetere finché non appare la resistenza elastica.

! È necessario restituire il prepuzio al luogo (pericolo di parafimosi).

! Cura: pulire e disinfettare quotidianamente la testa del pene e il catetere. La sostituzione del catetere viene effettuata almeno una volta ogni 2-3 settimane (cateteri fatti di silastic - ogni 3 mesi). ! Cateterismo transuretrale nelle donne

• Il paziente giace sulla schiena, i talloni uniti, le ginocchia a parte.

• Coprirlo in modo tale da consentire l'accesso all'apertura dell'uretra.

• In primo luogo, la fenditura genitale viene disinfettata (dal pube al perineo), quindi con la mano sinistra (in guanti sterili) le grandi labbra vengono separate e le grandi labbra vengono disinfettate tre volte. Disinfettare l'apertura dell'uretere. L'ultimo tupfer è inserito nella vagina. I contenitori per la soluzione disinfettante sono tenuti con una pinzetta e usati una sola volta.

• Prendi un'altra pinza, inserisci il catetere nell'uretra e spingilo nella vescica. Durante il cateterismo prolungato, un palloncino viene riempito con 5 o 10 ml di acqua distillata, e il catetere viene tirato delicatamente verso se stesso fino a quando appare la resistenza elastica.

• Rimuovere il tupfer dall'apertura vaginale. Catetere della vescica sovrapubico

Identifica le indicazioni e installa l'urologo del catetere.

Controindicazioni: tumore della vescica proposto o diagnosticato, disturbo della coagulazione, precedente chirurgia addominale.

Complicazioni: sanguinamento, infiammazione, danni all'intestino o ai tessuti, peritonite.

! Il catetere transuretrale deve essere preferito al sovrapubico con obesità significativa con uno spesso strato di tessuto adiposo, con una grande ernia inguinale, disturbi della coagulazione del sangue, colostomia e interventi su base ambulatoriale.

! La mancanza di un catetere transuretrale rispetto a quello sovrapubico è la traumatizzazione (microabssedizzazione) dell'uretra con la conseguente formazione di una stenosi. La probabilità di infezione in entrambi i metodi è la stessa.

2.2. Ventilazione della maschera

Verica von Pidoll

2.2.1. Principali disposizioni

Fornitura di aria, ossigeno e / o miscele di gas anestetico attraverso una maschera facciale a un paziente autorespiratore o, come ventilatore ausiliario o controllato, a un paziente con respirazione autonoma insufficiente o in completa assenza. Tipi di maschere

Esistono maschere di vari modelli e dimensioni (ad esempio, Ambu 1-6, Ruesch 1-3, Draeger 1-4).

I tipi di maschere si differenziano per colore, materiale (ad esempio gomma, silicone) e grado di trasparenza (consentono di controllare la respirazione, osservando visivamente l'aria espirata saturata dal vapore acqueo). Attenzione: queste differenze determinano il comfort del paziente (ad esempio, l'odore sgradevole della gomma), ma non pregiudicano il successo della ventilazione della maschera.

Tutte le maschere sono dotate di un cono interno di 22 mm per collegare la sacca di respirazione o il sistema di anestesia a "T".

Maschera "Rendell-Baker": un prodotto morbido con un ispessimento lungo il bordo, adiacente al viso del bambino.

Altre maschere: hanno un ispessimento gonfiabile lungo il bordo, quindi è possibile adattarsi alla faccia di un particolare paziente. Aumento dello spazio morto

Lo spazio morto funzionale del paziente aumenta in base al volume dello spazio morto della maschera (a seconda del modello, approssimativamente di 15-35 ml). Questo non è così significativo per i bambini più grandi e gli adulti, ma è importante per i bambini prematuri, i neonati, i neonati e i bambini piccoli (vedere 10.3.3). Per questi pazienti devono essere preferite maschere "Rendell-Baker" di dimensioni 0-3 con uno spazio morto minimo (2-15 ml).

Verica von Pidoll

2.2.2. Indicazioni e controindicazioni

• Introduzione all'anestesia prima dell'intubazione tracheale (vedere 6.4).

• Anestesia maschera-apparecchio (vedi 6.3).

• Come supplemento per un'anestesia regionale insufficiente.

• Fornitura di miscela ricca di ossigeno (0₂/ N₂O) o ventilazione assistita in pazienti con analgesia e sedazione (anestesia endovenosa, vedi 6.1, ataralgesia, vedi 6.1.4).

• Situazioni di emergenza con insufficienza respiratoria acuta o arresto respiratorio (per rianimazione vedere 8.2.1).

• Proposta di impraticabilità tecnica della ventilazione attraverso una maschera (malformazioni, malattie, lesioni): si dovrebbe tentare di eseguire l'intubazione sotto il controllo di un fibrobronchoscopio invece di respirare attraverso una maschera (vedere 6.4.1).

• Pazienti con stomaco pieno: ad esempio, in caso di ostruzione intestinale, assunzione di cibo prima dell'operazione.

• Pazienti assegnati al gruppo di pazienti con stomaco pieno: ad esempio, donne nella seconda metà della gravidanza; durante il parto (vedi 15.2.1).

! Situazioni cliniche in cui la ventilazione meccanica o l'anestesia attraverso una maschera devono essere eseguite in contrasto con le controindicazioni: intubazione difficile in caso di ostruzione intestinale, chirurgia d'urgenza in caso di intubazione difficile o impossibile.

In tutte le situazioni di emergenza accompagnate da ipossia o mancanza di respiro spontaneo, secondo le indicazioni vitali, si dovrebbe procedere immediatamente al ventilatore attraverso una maschera, utilizzando un sacco o un respiratore; in assenza delle attrezzature necessarie: effettuare la respirazione artificiale secondo il metodo di bocca a bocca o bocca a naso.

Verica von Pidoll

2.2.3. La tecnica di ventilazione attraverso la maschera

Non solo in caso di anestesia pianificata, ma anche in una situazione di emergenza, una sufficiente ventilazione dei polmoni attraverso una maschera (mediante un respiratore o un respiratore) è il primo metodo di ossigenazione vitale per il paziente. Pertanto, ogni medico ha bisogno di sviluppare esercizi di abilità e pratica regolare.

La selezione della dimensione della maschera: una stima approssimativa (ad esempio, la dimensione femminile 2, la dimensione 3 maschile) è molto approssimativa. La maschera con il suo ispessimento lungo il bordo dovrebbe catturare il naso, entrambi gli angoli della bocca e la mascella inferiore tra il mento e il labbro inferiore.

! La superficie liscia del lettino operatorio senza cuscino è scomoda per la maggior parte dei pazienti e una respirazione sufficiente attraverso la maschera è spesso difficile. In questa posizione, la semplice posizione di Jackson (la caduta della testa nell'articolazione dell'atlantociclo) di solito non migliora la qualità del ventilatore. Posizione migliorata di Jackson (figura 2-17): questo set è più adatto per l'intubazione. Allo stesso tempo, la testa poggia su un cuscino rigido con uno spessore di 7-10 cm (un lenzuolo piegato, un cuscino per intubazione, ecc., Anelli e cuscini a forma di U non sono adatti), il collo è piegato, la testa non è attaccata all'articolazione atlanto-posteriore (non rebent).

Ammissione Esmarch: dovrebbe afferrare con entrambe le mani la mascella inferiore del paziente (incosciente) dalla protuberanza mentale all'angolo della mascella e aprire la bocca; allo stesso tempo, tirando delicatamente la mascella inferiore, portarla in stato progenie e fissarla in questa posizione con le dita III-V della mano sinistra (il dito medio che tiene la protuberanza del mento, il mignolo - l'angolo della mascella inferiore). Pertanto, le vie aeree si aprono al massimo e offrono una resistenza minima alla respirazione indipendente e alla ventilazione meccanica assistita / controllata.

• Con una maschera per la mano destra, prima metti sul naso, poi muovi verso il basso sul viso (con le giuste dimensioni, il naso e la bocca sono completamente coperti). Prima di applicare la maschera, con il dito indice della mano sinistra, abbassare leggermente il labbro inferiore del paziente; l'ispessimento della maschera durante il fissaggio finale mantiene la bocca leggermente aperta.

• Le punte del pollice e dell'indice della mano sinistra (impugnatura a forma di C) mantengono leggermente la maschera. (Attenzione: non premere contro la faccia del paziente!) Dita III-V come se si tirasse la mascella inferiore nella direzione della maschera, mentre io e II dita

Fig. 2-19. La corretta posizione del condotto a forma di S [A300-157].

tsy la tiene solo leggermente; la tenuta avviene a spese dell'ispessimento regionale. ! Troppo spesso, il fallimento dovuto all'inesperienza e / o al possesso imperfetto della tecnica è attribuito all'influenza delle circostanze esterne o del comportamento del paziente stesso. Modifiche S-tube (Guedel)

Indicazioni: con una dimensione correttamente selezionata (000, 00, 0, 1-4, a partire dalle dimensioni per i neonati prematuri), il condotto dell'aria non consente alla lingua, alla radice della lingua o ai tessuti molli della bocca di bloccare il flusso d'aria attraverso la cavità orale e la faringe.

Tecnica: puoi entrare nel paziente solo in uno stato di anestesia - altrimenti c'è il rischio di vomitare. Il condotto dell'aria è introdotto nella bocca dal lato concavo, diretto cranialmente; dopo aver girato il condotto 180? spingilo più in basso nella gola. L'estremità del condotto deve trovarsi a circa 1 cm in prossimità dell'epiglottide.

Tubo nasofaringeo (Wendl)

Indicazioni: svolge le stesse funzioni del condotto a forma di S. Ben tollerato dai pazienti e nella fase di anestesia meno profonda. I modelli più vecchi, dotati di una rondella di gomma per adattarsi e la lunghezza superiore dei passaggi nasali, sono meno confortevoli quando si respira attraverso una maschera.

Introduzione: somministrata attraverso il passaggio nasale inferiore (ruotato obliquamente al setto nasale). L'estremità del tubo dovrebbe essere posizionata dietro la lingua del palato molle, senza raggiungere l'epiglottide. ! Nei pazienti senza denti, la lingua e il labbro inferiore pendente si sovrappongono alla faringe, nonostante la ricezione di Esmarch, e i tessuti molli della bocca vengono messi da parte dalla maschera alla bocca. Nei neonati prematuri, neonati e bambini piccoli, la lingua è relativamente grande e può facilmente chiudere la faringe.

Con l'obesità dovuta ai massicci tessuti molli del viso, una lingua grande e un collo "rialzista", l'assunzione di Esmarch non consente al paziente di essere posizionato in modo ottimale in una posizione migliorata di Jackson.

I bambini di età inferiore a 3 anni sono appoggiati in superficie (possono essere fissati con un anello), la mascella inferiore nella posizione progenie non viene trasferita; bocca nella posizione normale leggermente aperta e tenere aperto con l'aiuto di una maschera sovrapposta. L'uso di un condotto d'aria a forma di S è possibile, ma la respirazione spontanea o la ventilazione meccanica con la bocca aperta e senza maschera è più facile.

Quando un paziente ha la barba, con l'obesità o l'assenza di denti, la maschera ermeticamente sigillata e il mantenimento della pervietà delle vie aeree superiori sono spesso raggiunti solo tenendo la maschera con entrambe le mani. Le azioni della mano destra dovrebbero rispecchiare le azioni della mano sinistra; È anche raccomandato per l'anestesia prolungata attraverso una maschera sullo sfondo della respirazione spontanea (vedi 6.3). In assenza di respirazione spontanea, un assistente dovrebbe occuparsi della ventilazione meccanica.

! Quando ci sono malformazioni del cranio facciale, malattie dei tessuti molli del viso, lesioni o condizioni dopo interventi chirurgici nella zona maxillo-facciale del ventilatore attraverso una maschera, a volte è impossibile.

Con la corretta posizione della maschera, le vie aeree sono aperte, la respirazione spontanea non è difficile; in assenza di respirazione autonoma, la ventilazione meccanica viene eseguita facilmente e senza resistenza. Se questo non è il caso (per esempio, un ostacolo si è verificato lungo le vie aeree, la maschera non è ben fissata), la maschera viene regolata; forse ripeti tutte le tecniche di cui sopra e le loro modifiche. Un medico esperto può determinare il successo dell'evento secondo l'impressione generale del quadro clinico (respirazione spontanea senza iperventilazione e tensione, movimenti respiratori uniformi dell'epigastrio con predominanza della respirazione diaframmatica, la respirazione delle costole è appena percettibile).

! Riempimento del sacco di respirazione permanente (O₂-Push) richiede tempo e non garantisce il successo. Soprattutto durante l'anestesia con maschera prolungata (vedi 6.3), potrebbe essere più volte necessario correggere la posizione della maschera: dopo tutto, anche piccole modifiche nella sua posizione possono disturbare le vie respiratorie. Monitoraggio hardware

Monitoraggio della ventilazione - monitoraggio respiratorio.

Pulse Oximetry: un metodo universale per monitorare l'ossigenazione del sangue (vedere 3.5.8).

Pressione nel circuito respiratorio: con pressione controllata di IVL inferiore a 20 cm di acqua; tassi più alti indicano una violazione delle vie aeree (correggendo la posizione della maschera), è possibile l'insufflazione di aria nello stomaco (la pressione dello "sfintere" del cardias è di circa 25 cm di linea di galleggiamento). Se la maschera non si adatta perfettamente, la pressione nel circuito non viene rilevata, il sacco di respirazione è vuoto o rimane vuoto. Il monitoraggio della pressione per rilevare perdite nel circuito non giustifica se stesso. L'inserimento incompleto della maschera può essere riconosciuto da una maschera "bubbling" e da una sacca di respirazione vuota.

TO e MOD: se la maschera è posizionata correttamente, gli indicatori sono adeguati. I tassi troppo bassi si trovano nella posizione errata della maschera. È anche possibile se, con un accoppiamento libero della maschera, l'aria espirata, nonostante il sufficiente TO, entri parzialmente nello spazio circostante.

Capnometria: tipica curva di CO₂ parla della corretta posizione della maschera. Curva di CO atipica, appiattita o completamente assente₂ - Un segno di una maschera posizionata in modo errato e / o espirato.

Ventilazione con respiratore e maschera (ad esempio con rianimazione cardiopolmonare): il monitoraggio dell'hardware è quasi impossibile. Il segno clinico di una respirazione sufficiente è il movimento respiratorio dell'epigastrio: si alza e si abbassa in sincronia con la ventilazione artificiale (attenzione: movimenti simili sono possibili quando l'aria è forzata nello stomaco) e, in misura minore, il torace. Il colore della pelle e la pulsossimetria consentono di valutare la perfusione dei tessuti periferici.

! Se durante la ventilazione attraverso la maschera non è possibile collegare un capnometro, è possibile spingere il tubo di aspirazione dell'aria sotto il bordo ispessito della maschera e, quindi, determinare i valori indicativi di CO₂.

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• Ipossia dovuta a ipoventilazione in caso di posizione errata della maschera con vie aeree limitate.

• Eruttazione, singhiozzo, vomito (durante o dopo l'anestesia) dovuto a forzare l'aria nello stomaco, a causa della sincronizzazione insufficiente della propria respirazione e della ventilazione assistita dei polmoni durante l'anestesia con maschera.

• Soffocamento o vomito da un condotto a forma di S.

• Ematomi labiali, sanguinamento dovuto alla compressione delle labbra tra i denti o tra i denti e le vie respiratorie.

• Nosebleeds da un dotto nasopharyngeal (non la taglia giusta, nessuna lubrificazione).

• Dislocazione una o due lati della mascella con un'esecuzione forzata della ricezione di Esmarch (raramente).

• Danni alla compressione dei bulbi oculari (raramente).

• Danno compressivo al nervo facciale (raro).

! Quando si cerca una tecnica d'azione perfetta, possono verificarsi le seguenti complicazioni minori: dolore dopo anestesia, gonfiore degli angoli della mascella e / o gonfiore sottomandibolare da dita attaccate. Questo dovrebbe essere menzionato in anticipo, quando compaiono tali complicanze, l'attenzione dovrebbe essere rivolta al paziente (spiegare la situazione, applicare freddo, unguento, ecc.).

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2.2.5. Ventilazione della maschera: memo

• È necessario selezionare individualmente la dimensione della maschera.

• Appoggia la testa sul cuscino nella posizione migliorata di Jackson, per i bambini sotto i 3 anni - su una superficie piana.

• Eseguire la ricezione di Esmarkh, progenie (eccetto per i bambini di età inferiore ai 2-3 anni).

• Fissare le dita della mascella III-V.

• Metti una maschera sul naso, portala sul viso, produci una presa a forma di C con le estremità dell'indice e del pollice.

• Modifiche: via aerea a forma di S o nasofaringeo, tenere la maschera con entrambe le mani.

• I problemi sono possibili nei bambini prematuri, nei neonati e nei neonati, nei bambini piccoli, nei pazienti senza denti, nei pazienti con la barba e nell'obesità.

• Controindicazioni: malformazioni, malattie, lesioni, pazienti con stomaco pieno.

Matthias Eberhardt 2.2.6. Maschera laringea

L'anello gonfiabile si trova intorno all'ingresso della laringe e lo separa dalla bocca, dalla faringe e dall'esofago. La miscela respiratoria attraverso un tubo viene alimentata attraverso un anello gonfiabile ed entra nel tratto respiratorio. valutazione

• Metodo meno invasivo rispetto all'intubazione tracheale; nessuna lamentela per il dolore alla gola e per la deglutizione, oltre alla raucedine dopo l'anestesia.

• Quando viene preservata la funzione della faringe - accesso affidabile alle vie aeree. Ciò consente la ventilazione dei polmoni durante la rianimazione e in caso di difficoltà impreviste nel processo di intubazione.

• Non vi è alcun pericolo di ventilazione unilaterale dei polmoni (come, ad esempio, se il tubo endotracheale è troppo avanzato).

• La maschera laringea correttamente applicata, a differenza della maschera facciale, è fissata saldamente e non deve essere tenuta con due mani. Ciò conferisce all'anestesista una maggiore libertà di movimento.

• La faringe non irrita lo scarico dalla cavità nasale.

• La maschera laringea è ben tollerata anche durante anestesia superficiale.

• Nessuna necessità di rilassamento muscolare durante l'installazione (riduzione significativa dei costi!).

• Quando si estrae l'anestesia, si può attendere lo stadio più superficiale dell'anestesia; la maschera laringea deve essere rimossa solo dopo il completo ripristino dei riflessi protettivi nel paziente. Un paziente con una maschera laringea può essere trasferito nella sala di risveglio e trasferito lì sotto la supervisione del personale medio.

• La maschera laringea, rispetto al viso, offre una migliore tenuta - una netta riduzione del tempo di esposizione degli anestetici per inalazione, specialmente durante l'anestesia nei bambini.

• La maschera si adatta perfettamente solo a una pressione di 25 cm di acqua. - con ventilazione basata su hardware, un aumento della pressione di picco può portare allo scarico di aria nello stomaco. È necessario limitare la pressione dell'apparato di anestesia alla colonna d'acqua di 20 cm.

• Non protegge dall'aspirazione del contenuto gastrico nella stessa misura dell'intubazione tracheale.

• Pericolo di spostamento della maschera laringea durante l'operazione.

• Alto costo. ambito di applicazione

Negli adulti: anestesia per una varietà di operazioni; principalmente in urologia, ortopedia, ginecologia, chirurgia, otorinolaringoiatria e odontoiatria (ASA - I-III). Nel Regno Unito, sono utilizzati nel 64% di tutti gli anestetici, inclusi interventi più seri (gastroectomia, emicolectomia) e in ostetricia durante il taglio cesareo programmato. La durata stimata dell'intervento dovrebbe essere di 2 ore o meno.

Nei bambini: studi diagnostici in anestesia generale, operazioni per eliminare lo strabismo, irrigazione dei dotti lacrimali, riparazione dell'ernia, interventi nel naso e nelle orecchie.

! Controindicazioni: mancanza di fiducia che l'intervento venga effettuato a stomaco vuoto, bassa compliance del torace e dei polmoni. Tecnica di

La ventilazione attraverso una maschera prima dell'introduzione di una maschera laringea non è appropriata a causa del pericolo di forzare l'aria nello stomaco.

Pazienti autoriperventi, inalazione predeterminata di O idratata₂.

Introduzione all'anestesia: il propofol è il migliore (sufficiente soppressione dei riflessi faringei). Attenzione: quando si installa la maschera contro l'introduzione di barbiturici o etomidat? possibile laringospasmo.

Manutenzione dell'anestesia: negli adulti e nei bambini più grandi, principalmente attraverso un'anestesia endovenosa totale (vedere 6.1.3): somministrazione prolungata di propofol (Diprivan *) e somministrazione periodica di fentanil in una dose di 0,5-1,0 mg per via endovenosa sullo sfondo di IVL con miscela O₂ e N₂O. Interventi brevi (6,5 kg), taglia 2 (6,5-20 kg), taglia 2,5 (20-30 kg), taglia 3 (da 30 kg a taglia adulto piccola), taglia 4 (adulto), taglia 5 (adulto> 90 kg). Attenzione: a valori limite, il peso corporeo può essere fuorviante!

Impostazione della maschera laringea

Rilasciare completamente l'aria dall'anello gonfiabile.

Il lato della maschera rivolto verso il cielo è macchiato di gel.

Solleva leggermente la testa del paziente con la mano sinistra (per i destrimani!) E apri il collo; l'assistente può aprire leggermente la bocca del paziente.

L'indice della guida è una maschera laringea sgonfiata lungo il palato duro è avanzato in profondità nella cavità orale.

La ventilazione attraverso una maschera prima dell'applicazione di una maschera laringea non è pratica, poiché vi è il pericolo di forzare l'aria nello stomaco; in presenza di respirazione spontanea è consigliabile semplicemente inale O₂.

Dopo aver attraversato l'angolo della parete posteriore faringea, la maschera laringea viene spinta in profondità fino a quando appare una resistenza leggermente elastica, che corrisponde alla posizione corretta della maschera.

Quando si gonfia il cuscino d'aria (10-20 ml, a seconda delle dimensioni), la maschera stessa assume la posizione corretta attorno all'entrata della gola. (Attenzione! Quando si forza l'aria nella maschera, non tenerla con le mani: questo impedisce il corretto posizionamento!)

Attenta ventilazione meccanica con sacca di respirazione; controllo della posizione della maschera: auscultazione dei polmoni, osservazione dei movimenti del torace, capnometria, pulsossimetria (si sente anche il rumore del "gorgoglio").

Fig. 2-20. Impostazione di una maschera laringea [А300-157].

Matthias Eberhardt

2.2.7. Tubo orofaringeo con polsino (Copa)

Combina i vantaggi di una maschera laringea con la semplicità e l'affidabilità dell'utilizzo di un condotto a forma di S; ventilatore alternativo, che lascia libere le mani dell'assistente. principio

Una modifica del tubo del tubo a forma di S con una cuffia a bassa pressione ad alto volume che copre la parte posteriore della faringe, con un adattatore standard da 15 mm (con codice colore) per il collegamento al sistema di ventilazione. La protezione integrata non consente al paziente di mordere il tubo.

Interventi chirurgici per la respirazione indipendente del paziente in ginecologia, urologia, ortopedia, plastica, chirurgia vascolare, durante interventi chirurgici agli arti, in radiologia e gastroenterologia.

Fig. 2-21. Tubo Sora [A300-157].

! Il tubo di Copa dovrebbe essere lasciato per operazioni di breve durata (colonna d'acqua di 20 cm).

• Anomalie delle vie respiratorie, tumori maxillo-facciali.

• Stile operativo con un'inclinazione acuta della testa (ad esempio, il mento viene premuto sul torace) o un cambiamento nella posizione del corpo del paziente durante l'operazione (ad esempio, posizione sul lato o sull'addome).

• Operazioni con dispositivi laser o elettrochirurgici nelle immediate vicinanze del tubo.

• Dimensioni pediatriche non ancora disponibili.

• Nei pazienti senza denti, la fissazione è difficile.

• Non protegge le vie aeree dall'aspirazione. Applicazione del tubo di Copa

Selezione della dimensione del tubo: scegliere prima dell'introduzione dell'anestesia. L'esperienza mostra che dovresti prendere un tubo Copa più grande del corrispondente condotto d'aria a forma di S.

Introduzione all'anestesia: il propofol è il migliore, perché il farmaco inibisce significativamente i riflessi della laringe e della faringe.

Controllare il bracciale e l'adattatore

• Inserire con attenzione la siringa nell'orifizio della valvola e riempire il pallone con aria. Attenzione: non sovradosaggio!

• Scollegare la siringa con una rotazione rapida. Attenzione: il bracciale gonfiato deve essere simmetrico.

• Tenendo il bracciale, schiacciare il palloncino più volte, controllare l'integrità e il movimento dell'aria.

• Dopo il controllo, rimuovere nuovamente l'aria con una siringa. Il bracciale deve adattarsi al corpo del tubo. Si piega delicatamente raddrizza.

• Controllare l'adattatore per 15 mm e il circuito respiratorio. (Attenzione: la disconnessione è possibile.)