Sostituzione della valvola cardiaca (mitralica, aortica): indicazioni, decorso, vita dopo

La sostituzione della valvola cardiaca è stata eseguita ovunque per molti anni e si è dimostrata un'operazione sicura e molto efficace per ripristinare la normale emodinamica nel cuore e nel corpo nel suo insieme.

Durante la vita, le valvole sono in funzionamento costante, aprendo e chiudendo miliardi di volte. Con la vecchiaia, si può verificare una certa usura dei loro tessuti, ma il loro grado non raggiunge la criticità. Varie malattie - aterosclerosi, endocardite reumatica, lesione batterica delle cuspidi causano danni molto maggiori allo stato dell'apparato valvolare.

cambiamenti legati all'età nella valvola aortica

Le lesioni valvolari sono più comuni tra le persone anziane, la cui causa è l'aterosclerosi, accompagnata dalla deposizione di masse di grasso proteico nelle valvole, dalla loro compattazione e dalla calcificazione. La natura continuamente ricorrente della patologia causa periodi di esacerbazioni con danni ai tessuti della valvola, microtrombogenesi, ulcerazioni, che sono seguite da deflessioni e sclerosi. La proliferazione del tessuto connettivo porta alla fine alla deformazione, all'accorciamento, alla compattazione e alla ridotta mobilità delle cuspidi valvolari: si forma un difetto.

Tra i giovani pazienti bisognosi di trapianto di valvole artificiali, per lo più pazienti con reumatismo. Il processo infettivo-infiammatorio sulle cuspidi è accompagnato da ulcerazione, trombosi locale (endocardite verrucosa), necrosi del tessuto connettivo, che costituisce la base della valvola. Come risultato della sclerosi irreversibile, la valvola cambia la sua configurazione anatomica e diventa incapace di svolgere la sua funzione.

Difetti dell'apparato valvolare del cuore portano a un disturbo emodinamico totale in uno o entrambi i circoli circolatori. Con il restringimento di queste aperture (stenosi), non vi è uno svuotamento completo delle cavità cardiache, che sono costrette a lavorare in una modalità potenziata, ipertrofica, quindi esaurita e in espansione. Quando una valvola è insufficiente, quando i lembi non si chiudono completamente, parte del sangue ritorna nella direzione opposta e sovraccarica anche il miocardio.

L'aumento dell'insufficienza cardiaca, il ristagno nel circolo grande o piccolo del sangue provocano cambiamenti secondari negli organi interni e sono anche pericolosi per l'insufficienza cardiaca acuta, quindi, se il tempo non prende misure per normalizzare il movimento intracardiaco del sangue, il paziente sarà condannato a morte per scompenso cardiaco scompensato.

La tecnica tradizionale di sostituzione delle valvole comporta l'accesso aperto al cuore e il suo arresto temporaneo dalla circolazione. Oggi, la chirurgia cardiaca è ampiamente utilizzata con metodi di correzione chirurgica meno parsimoniosi e minimamente invasivi, che sono meno rischiosi e efficaci quanto l'intervento aperto.

La medicina moderna offre non solo metodi alternativi di funzionamento, ma anche progetti più moderni delle valvole stesse, e garantisce anche la loro sicurezza, durata e piena conformità ai requisiti del paziente.

Indicazioni e controindicazioni per le valvole cardiache protesiche

Le operazioni cardiache, indipendentemente dal modo in cui vengono eseguite, comportano certi rischi, sono tecnicamente complesse e richiedono la partecipazione di cardiochirurghi altamente qualificati che lavorano in una sala operatoria ben attrezzata, quindi non vengono eseguite in questo modo. In caso di malattie cardiache, per qualche tempo il corpo stesso affronta il carico aumentato, con l'indebolimento delle sue capacità funzionali, viene prescritta la terapia farmacologica e solo con l'inefficacia delle misure conservative è necessario un intervento chirurgico. Le indicazioni per le valvole cardiache protesiche considerano:

• Grave stenosi (contrazione) del foro della valvola, che non può essere eliminata con una semplice dissezione delle valvole;
• Stenosi o insufficienza valvolare a causa di sclerosi, fibrosi, depositi di calcio, ulcerazione, accorciamento delle valvole, rugosità, limitazione della mobilità per i motivi sopra indicati;
• Sclerosi degli accordi tendinei, violando il movimento delle valvole.

Pertanto, qualsiasi cambiamento strutturale irreversibile nei componenti della valvola che rende impossibile il corretto flusso sanguigno unidirezionale è la ragione della correzione chirurgica.

Controindicazioni per un intervento chirurgico per sostituire anche la valvola cardiaca. Tra questi - le gravi condizioni del paziente, la patologia di altri organi interni, che rendono l'operazione pericolosa per la vita del paziente, hanno evidenziato disturbi emorragici. Un ostacolo al trattamento chirurgico può essere il rifiuto del paziente da parte dell'operazione, nonché la negligenza del difetto, quando l'intervento è inappropriato.

Le valvole mitrale e aortica sono più spesso sostituite, di solito sono anche colpite da aterosclerosi, reumatismi e infiammazioni batteriche.

A seconda della composizione della valvola cardiaca protesica è meccanica e biologica. Le valvole meccaniche sono realizzate interamente in materiali sintetici, sono strutture metalliche con persiane semicircolari che si muovono in una direzione.

I punti di forza delle valvole meccaniche sono la loro resistenza, durata e resistenza all'usura, gli svantaggi sono la necessità di terapia anticoagulante per la vita e la possibilità di impianto solo con accesso aperto al cuore.

Le valvole biologiche sono costituite da tessuti animali - elementi del pericardio del toro, valvole dei maiali, che sono fissati su un anello sintetico che è installato nel punto di attacco della valvola cardiaca. I tessuti animali nella produzione di protesi biologiche sono trattati con composti speciali che prevengono il rigetto immunitario dopo l'impianto.

I vantaggi di una valvola artificiale biologica - la possibilità di impianto con intervento endovascolare, limitando il periodo di ricevimento di anticoagulanti entro tre mesi. Uno svantaggio significativo è la rapida usura, specialmente se tale protesi sostituisce la valvola mitrale. In media, la valvola biologica è stata in funzione per circa 12-15 anni.

La valvola aortica è più facile da sostituire con qualsiasi tipo di protesi rispetto alla valvola mitrale, quindi, quando viene colpita una valvola mitrale, usano prima diversi tipi di plastica (commissurotomia) e solo se sono inefficaci o impossibili, la possibilità di sostituzione totale della valvola viene risolta.

Preparazione per l'operazione di sostituzione della valvola

La preparazione per la chirurgia inizia con un esame approfondito, tra cui:

1. Esami del sangue generali e biochimici;
2. Test delle urine;
3. Determinazione della coagulazione del sangue;
4. elettrocardiografia;
5. Esame ecografico del cuore;
6. Radiografia del torace.

A seconda dei cambiamenti accompagnatori, l'angiografia coronarica, l'ecografia dei vasi sanguigni e altri possono essere inclusi nell'elenco delle procedure diagnostiche. Le consultazioni di specialisti stretti, le conclusioni di un cardiologo e un terapeuta sono obbligatorie.

Alla vigilia dell'operazione, il paziente parla con il chirurgo, un anestesista, fa una doccia e cena - non più tardi di 8 ore prima dell'intervento. È consigliabile calmarsi e dormire a sufficienza: molti pazienti sono aiutati da una conversazione con il medico curante, chiarimenti su tutte le domande di interesse, conoscenza della tecnologia dell'operazione imminente e familiarità con lo staff.

Tecnica per le operazioni di sostituzione della valvola cardiaca

La valvola cardiaca protesica può essere eseguita attraverso un accesso aperto e una via minimamente invasiva senza incisione dello sterno. Un intervento chirurgico aperto viene eseguito in anestesia generale. Dopo che il paziente è stato immerso in anestesia, il chirurgo tratta il campo operatorio - la superficie anteriore del torace, seziona lo sterno nella direzione longitudinale, apre la cavità pericardica e quindi segue la manipolazione del cuore.

valvola cardiaca protesica

Per tagliare l'organo dal flusso sanguigno, viene utilizzata una macchina cuore-polmone, che consente di impiantare le valvole sul cuore che non funziona. Al fine di prevenire il danno ipocardico del miocardio, viene trattato con soluzione salina fredda durante l'operazione.

Per installare la protesi usando un'incisione longitudinale, si apre la cavità cardiaca desiderata, si rimuovono le strutture alterate della propria valvola, in cui viene installato quello artificiale, dopo di che il miocardio viene suturato. Il cuore "inizia" con un impulso elettrico o con un massaggio diretto, la circolazione artificiale viene disattivata.

Dopo aver installato la valvola cardiaca artificiale e cablato il cuore, il chirurgo esamina la cavità pericardica e la pleura, rimuove il sangue e sutura la ferita a strati. Per collegare le due metà dello sterno si possono usare staffe metalliche, fili, viti. Suture ordinarie o cosmetici intradermici con punti di sutura autoassorbibili applicati sulla pelle.

La chirurgia aperta è molto traumatica, quindi il rischio operativo è elevato e il recupero postoperatorio richiede molto tempo.

sostituzione della valvola aortica endovascolare

La tecnica della protesi valvolare endovascolare mostra risultati molto buoni, non richiede anestesia generale, quindi è abbastanza fattibile per i pazienti con gravi malattie concomitanti. L'assenza di una grande incisione consente di ridurre al minimo la degenza ospedaliera e la successiva riabilitazione. Un importante vantaggio delle protesi endovascolari è la possibilità di eseguire un'operazione su un cuore funzionante senza l'uso di un apparato artificiale per la circolazione del sangue.

Nelle protesi endovascolari, un catetere con una valvola impiantabile viene inserito nei vasi femorali (arteria o vena a seconda di quale cavità del cuore deve essere penetrata). Dopo la distruzione e la rimozione dei frammenti di una valvola danneggiata, viene installata una protesi al suo posto, che si espande a causa di uno scheletro flessibile dello stent.

Dopo l'installazione della valvola, può essere eseguito anche lo stent coronarico. Questa caratteristica è molto rilevante per i pazienti nei quali sia l'aterosclerosi sia le valvole sia i vasi, e nel processo di una manipolazione possono essere risolti due problemi contemporaneamente.

La terza variante di protesi proviene da un mini-accesso. Questo metodo è anche minimamente invasivo, ma un'incisione di 2-2,5 cm viene praticata sulla parete anteriore del torace nella proiezione dell'apice del cuore, un catetere viene inserito nella valvola interessata attraverso l'apice dell'organo. Il resto della tecnica è simile a quello delle protesi endovascolari.

Il trapianto di valvole cardiache in molti casi è un'alternativa al suo trapianto, che può migliorare significativamente il benessere e aumentare la longevità. La scelta di uno dei metodi operativi elencati e il tipo di protesi dipende dalle condizioni del paziente e dalle capacità tecniche della clinica.

La chirurgia aperta è la più pericolosa e la tecnica endovascolare è la più costosa, ma con vantaggi significativi, e la più preferibile per i pazienti giovani e anziani. Anche se non ci sono specialisti e condizioni per il trattamento endovascolare in una città particolare, ma il paziente ha l'opportunità finanziaria di andare in un'altra clinica, allora dovrebbe approfittarne.

Se è necessaria la sostituzione della valvola aortica, sono preferibili il mini-accesso e la chirurgia endovascolare, mentre la sostituzione della valvola mitrale viene eseguita più spesso con il metodo aperto a causa delle peculiarità della sua posizione all'interno del cuore.

Periodo postoperatorio e riabilitazione

L'operazione di sostituzione della valvola cardiaca è molto laboriosa e laboriosa, dura almeno due ore. Dopo la sua cessazione, l'operatore viene posto nell'unità di terapia intensiva per ulteriori osservazioni. Dopo un giorno e in condizioni favorevoli, il paziente viene trasferito in un reparto normale.

Dopo un'operazione aperta, i punti vengono elaborati ogni giorno, vengono rimossi per 7-10 giorni. Tutto questo termine richiede una degenza ospedaliera. Con la chirurgia endovascolare, puoi andare a casa per 3-4 giorni. La maggior parte dei pazienti notava un rapido miglioramento della salute, un'ondata di forza ed energia, facilità nell'eseguire le normali attività domestiche - mangiare, bere, camminare, fare la doccia, che in precedenza provocava mancanza di respiro e forte affaticamento.

Se durante la protesi c'era un'incisione nello sterno, allora il dolore può essere sentito per un periodo piuttosto lungo, fino a diverse settimane. Con forti sensazioni spiacevoli, si può prendere un analgesico, ma se l'edema, il rossore progredisce nell'area della sutura, appare la scarica patologica, quindi non si dovrebbe esitare a visitare un medico.

Il periodo di riabilitazione dura in media circa sei mesi, durante i quali il paziente riacquista forza, attività fisica, si abitua a prendere alcuni farmaci (anticoagulanti) e regolare monitoraggio della coagulazione del sangue. È severamente vietato cancellare, prescrivere autonomamente o modificare il dosaggio dei farmaci, questo dovrebbe essere fatto da un cardiologo o terapeuta.

La terapia farmacologica dopo la sostituzione della valvola include:

• Anticoagulanti (warfarin, clopidogrel) - per tutta la vita con protesi meccaniche e fino a tre mesi con coagulogrammi biologici (INR) sotto controllo continuo;
• Antibiotici per difetti reumatici e rischio di complicanze infettive;
• Trattamento di angina concomitante, aritmie, ipertensione, ecc. - beta-bloccanti, calcio-antagonisti, ACE-inibitori, diuretici (molti di questi sono già familiari al paziente e continua a riceverli).

Gli anticoagulanti con valvola meccanica impiantata prevengono coaguli di sangue ed embolia, che sono provocati da un corpo estraneo nel cuore, ma c'è anche un effetto collaterale di prenderli - il rischio di sanguinamento, ictus, quindi il monitoraggio regolare dell'INR (2,5-3,5) è una condizione essenziale per tutta la vita protesi.

Tra gli effetti del trapianto di valvole cardiache artificiali, il tromboembolismo è il più grande pericolo, che impedisce l'assunzione di anticoagulanti, così come l'endocardite batterica - l'infiammazione dello strato interno del cuore, quando sono necessari antibiotici.

Nella fase di riabilitazione, sono possibili alcuni disturbi dello stato di salute, che di solito passano dopo alcuni mesi - sei mesi. Questi includono depressione e labilità emotiva, insonnia, disabilità visiva temporanea, disagio al petto e area della sutura postoperatoria.

La vita dopo l'intervento chirurgico, a condizione che il recupero di successo non differisca da quello di altre persone: la valvola funziona bene, anche il cuore, non ci sono segni del suo fallimento. Tuttavia, la presenza di una protesi nel cuore richiederà cambiamenti nello stile di vita, abitudini, visite regolari a un cardiologo e controllo dell'emostasi.

Il primo esame di follow-up di un cardiologo viene effettuato circa un mese dopo la protesi. Allo stesso tempo vengono eseguiti esami del sangue e delle urine e viene preso un ECG. Se le condizioni del paziente sono buone, in futuro il medico dovrebbe essere visitato una volta all'anno, in altri casi, più spesso, a seconda delle condizioni del paziente. Se hai bisogno di sottoporti ad altri tipi di trattamento o esami, devi sempre essere avvisato in anticipo della presenza di una valvola protesica.

Lo stile di vita dopo la sostituzione delle valvole richiede l'abbandono delle cattive abitudini. Prima di tutto, dovresti smettere di fumare ed è meglio farlo prima dell'operazione. La dieta non impone restrizioni significative, ma è meglio ridurre la quantità di sale e di liquidi consumati, in modo da non aumentare il carico sul cuore. Inoltre, è necessario ridurre la percentuale di prodotti contenenti calcio, nonché la quantità di grassi animali, cibi fritti, prodotti affumicati a favore di verdure, carne magra e pesce.

La riabilitazione di alta qualità dopo la valvola cardiaca protesica è impossibile senza un'adeguata attività motoria. Gli esercizi aiutano a migliorare il tono generale e allenano il sistema cardiovascolare. Nelle prime settimane non essere troppo zelante. È meglio iniziare con un esercizio fattibile, che servirà da prevenzione delle complicazioni, senza sovraccaricare il cuore. A poco a poco, il volume dei carichi può essere aumentato.

Per evitare di danneggiare l'attività fisica, gli esperti raccomandano la riabilitazione nei sanatori, dove gli istruttori di terapia fisica aiuteranno a formare un programma di educazione fisica individuale. Se non esiste tale possibilità, tutte le domande riguardanti le attività sportive saranno chiarite dal cardiologo del luogo di residenza.

La prognosi dopo il trapianto della valvola artificiale è favorevole. Entro poche settimane, lo stato di salute viene ripristinato ei pazienti tornano alla vita normale e al lavoro. Se l'attività lavorativa è associata a carichi di lavoro intensi, potrebbe essere necessario tradurre in lavori più facili. In alcuni casi, il paziente riceve un gruppo di disabilità, ma non è collegato con l'operazione stessa, ma con il funzionamento del cuore nel suo insieme e la capacità di eseguire uno o un altro tipo di attività.

Le valutazioni dei pazienti dopo l'intervento chirurgico per la sostituzione di una valvola cardiaca sono più spesso positive. La durata della ripresa è diversa per tutti, ma la maggioranza rileva un trend positivo già nei primi sei mesi ei parenti sono grati ai chirurghi per l'opportunità di prolungare la vita di una persona cara. I pazienti relativamente giovani si sentono bene, alcuni di loro addirittura dimenticano la presenza di una valvola protesica. Le persone anziane hanno un tempo più difficile, ma notano anche un miglioramento significativo.

Il trapianto della valvola cardiaca può essere fatto gratuitamente, a spese dello stato. In questo caso, il paziente viene messo in coda e la priorità viene data a coloro che necessitano di un intervento urgente o urgente. È anche possibile un trattamento a pagamento, ma, ovviamente, non è economico. La valvola stessa, a seconda del design, della composizione e del produttore, può costare fino a mille dollari e mezzo, l'operazione - da 20 mila rubli. La soglia superiore del costo dell'operazione è difficile da determinare: alcune cliniche fanno pagare 150-400 mila, in altri il prezzo dell'intero trattamento raggiunge un milione e mezzo di rubli.

Protesi valvolare aortica

Protesi di valvole cardiache - l'operazione di sostituzione della valvola cardiaca interessata con una protesi. La valvola mitrale (valvola atrioventricolare sinistra) e le valvole aortiche in pazienti con alterazioni acquisite o congenite nella struttura e nella funzione dell'apparato valvolare sono più spesso sostituite. In molti casi, la sostituzione della valvola interessata con una protesi è l'unico modo per normalizzare l'emodinamica e ripristinare la salute e le prestazioni del paziente.

Il contenuto

storia

Le moderne possibilità di chirurgia della valvola cardiaca sono associate all'introduzione nel cuneo, la pratica dell'apparato di bypass cardiopolmonare (vedi Circolazione circolatoria), che ha permesso di operare su un cuore fermo con l'apertura delle sue cavità. Un grande contributo alla creazione di valvole protesiche è stato fatto da Starr (A. Starr), Bjork (V. Bjork), Carpentier (A. Carpentier). B.V. Petrovsky, H.M. Amo-C.. V.I Burakovsky, B.P. Zverev, A.M. Martsinkyavichus, V.I. Shumakov.

Per la prima volta in un cuneo, la pratica di P. a. prodotto Hufnagel (Ch. A. Hufnagel) et al. (1954). La protesi valvolare che usava era fatta di metilmetacrilato ed era una palla. muoversi all'interno di un cilindro rigido.

Per P. k. Con. utilizzare protesi meccaniche e biologiche (del tessuto). Requisiti medici e tecnici generali per loro (indipendentemente dalle caratteristiche del progetto): durata della funzione: minima inerzia dell'elemento di bloccaggio. fornire un gradiente basso (differenza di pressione) a livello della protesi e l'assenza di rigurgito; flusso sanguigno laminare, riducendo il rischio di distruzione delle cellule del sangue; mancanza di complicanze tromboemboliche; facile conservazione e sterilizzazione.

Protesi meccaniche

Protesi meccaniche - valvole artificiali (Fig. 1, a - e) - hanno elementi di bloccaggio di tipo petalo o valvola, fatti di materiale artificiale (Teflon, gomma siliconica, composti di silicio organico) e inseriti in una struttura metallica di vari disegni rivestiti con tessuto sintetico (vedi Alloplastic, impianti).

I modelli tricuspidi che imitano le forme geometriche naturali delle valvole semilunari aortiche forniscono le migliori caratteristiche emodinamiche. Il loro principale inconveniente è il verificarsi di stress da fatica del materiale e la sua distruzione a causa della flessione delle valvole.

Le valvole più utilizzate con elemento di blocco a forma di sfera grazie alla loro elevata affidabilità, durata e parametri emodinamici soddisfacenti. Lo svantaggio di tali valvole (a sfera) sono le grandi dimensioni della struttura, causando lo sviluppo di una serie di complicanze nel periodo postoperatorio. Nei pazienti con un piccolo volume della cavità ventricolare sinistra o un'aorta stretta, l'uso di protesi di questo modello non è raccomandato.

Le valvole protesiche a basso profilo hanno prevalentemente un elemento di bloccaggio del disco. Per evitare un'usura non uniforme del materiale dell'elemento di bloccaggio sui supporti del telaio, vengono proposte varie opzioni per le protesi del disco rotante inclinato. Le protesi valvolate compatte si differenziano da quelle a sfera per la loro altezza ridotta, leggerezza, minore inerzia dell'elemento di bloccaggio e prossimità del flusso emodinamico a quello centrale.

I principali problemi associati al cuneo. l'uso di protesi meccaniche di qualsiasi tipo è a rischio di complicanze tromboemboliche e la necessità di un successivo assunzione permanente di anticoagulanti da parte dei pazienti.

Protesi biologiche

Le protesi biologiche delle valvole cardiache (Fig. 1, g, h), di regola, hanno un otturatore tricuspide naturale o modellato di biolo, di natura, fissato su un telaio di supporto artificiale. Tra le protesi biologiche distinguono gli innesti e le bioprotesi.

trapianti

Gli innesti sono valvole biologiche. origine, trapiantato senza una precedente sostanza chimica. trasformazione in uno stato vitale o dopo conservazione e sterilizzazione nella conservazione di fisiologia, fluidi e soluzioni di antibiotici (vedi trapianto). Distingua autotrapianti - la valvola di un tronco polmonare, valvole da un autofascion o un autopericardio; allotrapianti (il materiale di partenza è il tessuto del cadavere umano) e lo xenotrapianto (il materiale di partenza è il tessuto di grandi animali). Ne risulta un cuneo, gli usi sono insoddisfacenti a causa della distruzione delle imposte nei primi mesi o anni dopo il trapianto sotto l'influenza di fattori meccanici e biologici.

bioprotesi

Bioprotesi: valvole di biolo, tessuti, conservate in soluzioni di glutaraldeide (vedi Conservazione di organi e tessuti), che aumenta la loro stabilità strutturale e riduce la probabilità di sviluppare un conflitto immunitario (vedere Immunità da trapianto). A seconda dell'origine, si distinguono le alloprotesi (dalla dura madre del cervello e del midollo spinale di un cadavere umano) e le xenoprotesi (dalle valvole e il pericardio degli animali). Le bioprotesi si distinguono per le buone caratteristiche emodinamiche, il peso ridotto e l'altezza del telaio e l'assenza di un effetto distruttivo sulle cellule del sangue. Il vantaggio principale delle bioprotesi rispetto alle protesi meccaniche è l'assenza o il piccolo rischio di sviluppare complicanze tromboemboliche. Tuttavia, i tempi di osservazione dei pazienti, a occhio prodotto P. k. P. con la sostituzione delle loro bioprotesi, non superare i 10 anni.

Le indicazioni per la sostituzione della valvola mitrale sono difetti della valvola mitrale complicati da calcificazione, fibrosi grossolana delle cuspidi, perdita della loro funzione otturatoria e sviluppo di stenosi sottovalvolare acuta.

Le indicazioni per le valvole aortiche protesiche sono difetti della bocca aortica (orifizi aortici, T.): stenosi con un gradiente di pressione ≥ 40 mm Hg. Art., Insufficienza con rigurgito ≥10% del rilascio di shock e forme miste di difetto aortico. La valvola protesica tricuspide (atrio-ventricolare destro) è mostrata con le sue lesioni organiche, così come con la cardiopatia congenita - l'anomalia di Ebstein.

La preparazione preoperatoria del paziente include la riorganizzazione obbligatoria di tutte le possibili focolai di infezione, la nomina di agenti antireumatici, il raggiungimento della massima compensazione possibile della circolazione sanguigna, il controllo accurato del bilancio idrico ed elettrolitico e del sistema di coagulazione del sangue, la normalizzazione di tutti gli indicatori di omeostasi; la terapia antibiotica deve essere avviata direttamente sul tavolo operatorio.

Tecnica di impianto di varie valvole cardiache protesiche

La tecnica di impianto di varie valvole cardiache protesiche è quasi identica. L'accesso al cuore più comunemente usato è la sternotomia mediana longitudinale (vedi Mediastinotomia), meno spesso si utilizzano altri accessi.

Nella sostituzione della valvola mitrale, la sternotomia mediana viene spesso utilizzata in condizioni di circolazione sanguigna artificiale. È anche possibile utilizzare la toracotomia antero-laterale (vedi) a sinistra o destra, così come l'approccio pleurico trans-peritoneale. Il pericardio è aperto da un'incisione longitudinale e presa sulle maniglie. La macchina cuore-polmone è collegata nel modello di vena cavità aortica. È preferibile eseguire l'operazione su un cuore fermo (vedi Cardioplegia).

L'atrio sinistro viene aperto con un'incisione anteriore alle vene polmonari. Per piccole dimensioni dell'atrio sinistro utilizzando un accesso combinato ad un rum destra atri angolo sezionato tagliare sul solco coronale verso la bocca della vena polmonare superiore destra e poi autopsia setto interatriale dalla bocca della vena attraverso il foro ovale, contenente il setto verso l'alto, in modo da non attraversare la partizione direttamente davanti alla bocca del seno coronarico, che è irto del pericolo di danneggiare il fascio del Suo (fascio atrioventricolare, T.).

Dopo l'atriomia, un retrattore viene inserito nell'atrio, la valvola mitrale viene fissata dalle alette, viene tirata verso l'alto e tagliata. Si tenta di rimuovere la valvola come una singola unità, comprese le valvole, i fili del tendine (corde, T.) e le punte dei muscoli papillari. L'anello fibroso lascia un lato del tessuto della valvola con una larghezza di ca. 3 mm. Alla calcificazione fatiscente (vedi) la cavità del ventricolo sinistro viene tamponata in modo lasco con un tovagliolo e poi lavata con fiziol, r-rum.

La dimensione della protesi viene impostata utilizzando un calibro. Sulla circonferenza dell'orifizio atrioventricolare sinistro con la presa obbligatoria dell'anello fibroso, 12-16 cuciture singole a forma di U o a forma di 8 vengono imposte senza grandi spazi tra loro. Dopodiché, le estremità dei fili cuciscono il bracciale della protesi selezionata (Fig. 2). Ci sono varie opzioni per fissare la protesi, compresa l'imposizione di punti di sutura, semplici punti di sutura interrotti e suture continue. Avere la protesi in posizione atriale o ventricolare. L'incisione dell'atrio viene suturata con suture continue a forma di U e coperte.

Per le valvole aortiche protesiche, viene utilizzata prevalentemente la sternotomia mediana. L'operazione viene eseguita in condizioni di circolazione sanguigna artificiale con la protezione obbligatoria del miocardio contro l'anossia temporanea con l'aiuto di cardioplegia fredda e chimica (vedi) o con perfusione coronarica. La macchina cuore-polmone è collegata secondo lo schema aortico - la vena cava o l'arteria femorale - l'atrio giusto.

Dopo che il morsetto è stato applicato alla parte ascendente dell'aorta, la sua parete anteriore viene perforata con un ago collegato al sistema per l'iniezione intra-aortica di una soluzione cardioplegica fredda, e allo stesso tempo iniziano a raffreddare il cuore all'esterno. In grave rigurgito dell'aorta viene serrato, aperto il suo passaggio, bocca cannulata delle arterie coronarie destra e sinistra sono perfusi con cardioplegiche e p-rum vasi coronarici direttamente fino alla completa cessazione di attività elettrica e meccanica del cuore.

La parte ascendente dell'aorta è aperta da un'incisione trasversale di circa 1 cm sopra la commessura delle valvole o da un'incisione obliqua sotto forma di una mazza da hockey. I margini aortici sono diluiti e i lembi semilunari delle valvole vengono asportati, lasciando un lato del tessuto di 2-3 mm di larghezza. Con la calcificazione della valvola, il ventricolo sinistro è necessariamente vagamente tamponato con un tovagliolo. La zona pericolosa durante l'escissione della valvola e la successiva sutura si trova tra la valvola non coronarica (valvola semilunare posteriore, T.) e la valvola coronarica destra (valvola semilunare destra, T.). In tre settori, vengono applicate cuciture a forma di U o a forma di 8, l'anello fibroso viene cucito e le estremità dei fili sono fissate alla cuffia della valvola, fissando la protesi. È possibile utilizzare cuciture coperte e materasso separate, meno spesso cuciture continue. Dopo aver fissato la protesi, l'aorta viene prima suturata con una sutura continua a forma di U, e una cortina continua viene posizionata sopra di essa.

In caso di protesi multi-valvola, la sternotomia mediana viene utilizzata come accesso. La tecnica per la sostituzione della valvola mitrale e delle valvole aortiche è la stessa delle valvole singole protesiche. Occorre osservare una rigida sequenza di fasi operative: serraggio l'aorta ascendente e il raffreddamento del cuore, aprendo l'atrio sinistro, e mitrale sostituzione valvolare della valvola aortica, l'evacuazione dell'aria dal aorta ascendente e la rimozione della clip da esso, sutura la parete dell'atrio sinistro e che effettua le misure finali per la prevenzione dell'aria l'embolia. Se necessario, la chirurgia plastica o la protesi tricuspide (valvola atrioventricolare destra, T.), questa fase viene eseguita nell'ultimo giro su un cuore già funzionante con il lavoro continuato della macchina cuore-polmone, che garantisce l'assenza di flusso sanguigno attraverso le camere cardiache.

La fase più importante di interventi chirurgici sul cuore aperto sono gli interventi per la prevenzione di embolia di aria, che sono come segue (cm.): 1. defibrillazione cardiaca (. Cm defibrillazione) se cavità aperta o sono stati aperti, producono solo dopo il clampaggio dell'aorta, e nel spontanea il recupero dell'attività cardiaca pizzica immediatamente l'aorta. 2. In tutte le operazioni, deve essere effettuato il drenaggio del ventricolo sinistro e della parte ascendente dell'aorta. 3. Nelle operazioni che prevedono il bloccaggio della parte ascendente dell'aorta, prima di rimuovere il morsetto mediante ventilazione forzata, evacuare l'aria dalle vene polmonari; la parte ascendente dell'aorta viene perforata con un ago con una siringa quando viene premuto il drenaggio del ventricolo sinistro e l'aria viene aspirata; premendo la bocca dell'arteria coronaria destra con una pinza, rilascia gradualmente l'aorta dal morsetto, incluso il drenaggio del ventricolo sinistro e dell'ago-aspiratore nella parte ascendente dell'aorta. 4. Durante le operazioni sulla valvola mitrale, se l'aorta è schiacciata, dapprima eseguono le stesse misure di altre operazioni accompagnate dalla compressione dell'aorta; la protesi viene mantenuta aperta (trazione per il nastro o inserimento del tubo); sventolando i polmoni e perforando l'apice dell'atrio sinistro; dislocare il cuore (con la valvola aperta) rabboccare; spremere l'atrio sinistro con la mano, l'orecchio e, continuando la ventilazione dei polmoni, evacuare l'aria attraverso l'aspirazione del ventricolo sinistro del cuore; la parte ascendente dell'aorta viene rilasciata dal morsetto e il ventricolo viene abbassato in posizione. 5. L'aspiratore dell'ago viene rimosso dall'aorta dopo che la perfusione è completa (vedere).

Al termine dell'operazione viene richiesto suturato al miocardio elettrodi di stimolazione temporanee (Kardiostimulyatsiya cm.) E LEFT scarichi nella cavità pericardio e mediastino e cavità pleurica all'autopsia - scarico supplementare sul rispettivo lato.

Dopo aver eseguito la fase intracardiaca principale dell'operazione all'accesso transserno, viene eseguita nuovamente un'emostasi completa dei bordi dello sterno. Per riunire i bordi ossei imporre suture a 5-6 fili. Le prime due suture passano attraverso l'osso dell'impugnatura dello sterno e il resto intorno allo sterno all'estremità lungo lo spazio intercostale, evitando danni alle arterie toraciche interne e ai bordi della pleura. Le suture sono serrate fino a quando i bordi dello sterno sono strettamente allineati. Quando si applica la successiva sutura cattura la fascia con il periostio, quindi impone suture nodali sulla fibra e sulla pelle.

Nel periodo postoperatorio (vedi), specialmente nelle prime 12 ore, è necessaria una valutazione approfondita della condizione di tutti gli organi vitali e dei sistemi corporei: le prestazioni del sistema cardiovascolare, l'adeguatezza della ventilazione meccanica, la funzionalità epatica e renale, lo stato di c. n. a. Il trasferimento del paziente a respiro spontaneo ed estubazione è possibile solo in assenza di gravi violazioni di queste funzioni.

complicazioni

Nei prossimi giorni, dopo l'intervento chirurgico, possono verificarsi emorragie (vedere), aritmie cardiache (vedere), sviluppare una sindrome di dimissione di pochi minuti, fino a ipotensione arteriosa, shock cardiogeno (vedere), complicanze polmonari, insufficienza epato-renale (vedere. sindrome); complicazioni da c. n. C. - edema cerebrale ipossico (vedi edema e gonfiore del cervello), embolia (vedi), emorragie (vedi) con lo sviluppo di uno stato comatoso; infarto miocardico (necrosi) a seguito di alterata circolazione coronarica o conseguenza di una protezione inadeguata del miocardio da anossia (vedere infarto miocardico); complicanze purulento-settiche - pericardite (vedi), mediastinite (vedi), endocardite batterica (vedi), shock settico (vedi), osteomielite dello sterno; disturbi mentali.

Nei periodi successivi è possibile il tromboembolismo arterioso (vedi), la cui comparsa è promossa da atriomegalia, fibrillazione atriale, terapia anticoagulante inadeguata o sua improvvisa cancellazione, esacerbazione del processo reumatico, ecc.; endocardite settica tardiva, i fattori provocatori to-rogo sono la presenza di focolai di infezione, di eventuali, anche ambulatoriali, di operazioni e di esami strumentali senza trattamento antibatterico di copertura, malattie delle prime vie respiratorie; fistola paravalvolare, associata all'eruzione delle cuciture, fissante la protesi valvolare, sullo sfondo della calcificazione della valvola e dell'endocardite settica; disfunzione della valvola protesica (usura meccanica dell'elemento di bloccaggio o calcificazione di valvole bioprotesiche, trombosi protesica, blocco dell'elemento di bloccaggio); disturbi del ritmo: dopo interventi sulla valvola mitrale - fibrillazione atriale (vedi), dopo protesi aortiche - extrasistole (vedi) o disturbi nel sistema di conduzione cardiaca; insufficienza circolatoria (vedi) con comparsa di dispnea, palpitazioni, ingrossamento del fegato ed edema periferico (con funzione normale della valvola protesica, la causa delle complicanze è insufficiente terapia cardiaca, modalità alterata, attività del processo reumatico, insorgenza di malattie concomitanti, debolezza miocardica); disturbi neuropsichiatrici di natura funzionale.

Dopo la dimissione dall'ospedale, è necessario il monitoraggio del sistema di coagulazione del sangue (vedere) e, se indicato, condurre un ciclo di terapia antinfiammatoria.

Nel 1980 c'erano più di 300 mila pazienti operati con protesi valvolari per protesi cardiache nel mondo. I risultati di questi interventi, così come altre operazioni, sono valutati dalla mortalità diretta (ospedaliera), dalla sopravvivenza a lungo termine e dall'utilità dello stile di vita (condizione del paziente, salute fisica e mentale, livello della sua capacità lavorativa). Il rischio operativo è determinato da ch. arr. lo stato iniziale del paziente e le sue capacità compensatorie. Uno studio clinico e statistico dei risultati a lungo termine (secondo il Centro Scientifico All-Union per la Chirurgia dell'Accademia delle Scienze Mediche dell'URSS) indica una sopravvivenza a 10 anni dopo la sostituzione della valvola mitrale del 65-75% di quelli operati, dopo la sostituzione delle valvole aortiche - 75-80% e dopo protesi multi-valvola - 60-65 %, mentre nel gruppo di pazienti non operati con stadi simili di malattie cardiache, il tasso di sopravvivenza non supera il 40%.

Il valore completo dello stile di vita dei portatori di protesi valvolari è determinato da due fattori principali: il grado di sicurezza della funzione di pompaggio del cuore e le caratteristiche meccano-idrauliche della protesi (dimensione dell'area di apertura effettiva, resistenza al flusso sanguigno, grado di rigurgito, ecc.). Di grande importanza per ottenere buoni risultati funzionali sono anche i moderni metodi di riabilitazione del funzionamento.

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B. A. Konstantinov, S. L. Dzemeshkevich.

Aspetti moderni della sostituzione della valvola aortica: chi è la chirurgia e quali tipi di interventi esistono

Le operazioni di sostituzione delle valvole cardiache sono state eseguite da oltre 50 anni.

Tuttavia, tenendo conto delle tecnologie moderne e delle conoscenze accumulate, sono in fase di sviluppo numerose tecniche chirurgiche che si differenziano per la minima traumatizzazione e il massimo effetto.

Un esempio di tali innovazioni è considerato un intervento chirurgico di sostituzione della valvola aortica.

Perché il trattamento chirurgico è necessario

La maggior parte delle malattie cardiache richiede inizialmente una gestione conservativa. Tuttavia, è spesso inefficace, che porta alla sofferenza dei pazienti, una diminuzione del loro tenore di vita e disabilità. In questi casi, si raccomanda il trattamento chirurgico. Le indicazioni sono:

1. Grave stenosi aortica calcifica, accompagnata da un quadro clinico caratteristico:

• svenimento;
• grave mancanza di respiro;
• dolore nella regione del cuore di una natura comprimente o costrittiva (simile a colpi);
• frazione di eiezione ridotta in base ai risultati della scansione a ultrasuoni: meno del 40%.

1. Attacco reumatico acuto con formazione di una malattia e sviluppo di cardiopatia cronica reumatica (CRBS).
2. Endocardite infettiva
3. Difetti cardiaci congeniti (anomalia di Ebstein).
4. Malattia idiopatica della valvola aortica.

La chirurgia viene eseguita solo con il consenso scritto del paziente.

Chi non dovrebbe essere trattato?

Un numero di pazienti che hanno mostrato la sostituzione della valvola aortica ha controindicazioni per la chirurgia. Nella maggior parte dei casi, tali casi sono condotti in modo conservativo. È vietato condurre trattamenti chirurgici per pazienti che hanno:

• segni di scompenso delle malattie cardiovascolari;
• glicemia non regolata, nonostante l'assunzione di farmaci ipoglicemizzanti;
• deviazioni dell'analisi: basso numero di globuli rossi, emoglobina, leucociti;
• disturbi del sistema di coagulazione del sangue;
• il fenomeno di un'insufficienza renale o di fegato;
• stadio acuto di infarto miocardico;
• febbre di origine sconosciuta;
• malattia infettiva e infiammatoria attiva;
• fase acuta di endocardite infettiva;
• confermato neoplasia maligna di qualsiasi luogo;
• vecchiaia (più di 80 anni).

Inoltre, non eseguire un intervento chirurgico per le donne incinte.

Tale abbondanza di controindicazioni è dovuta al fatto che la maggior parte dei tipi di protesi valvolari aortiche vengono eseguite su un cuore aperto in condizioni di circolazione del sangue artificiale e ipotermia. I rischi di complicazioni in queste situazioni sono molto alti, costringendo i medici a negare ai pazienti il ​​trattamento necessario.

Tipi di operazioni

Le protesi che vengono impiantate al posto di una valvola cardiaca danneggiata sono chiamate innesti. Sono classificati in base ai materiali da cui sono fatti. Esistono 2 tipi principali:

1. Valvole artificiali meccaniche.
2. biologico:

• xenotrapianti derivati ​​dai tessuti dei maiali, dei vitelli;
• omografati fatti di tessuto umano (cadavere);
• autotrapianti - presi dal paziente.

Quale sia precisamente preferibile scegliere una protesi, il chirurgo cardiaco decide.

I vantaggi delle valvole artificiali sono:

• durata teoricamente illimitata.

Gli svantaggi di una tale valvola protesica considerano:

• assunzione per tutta la vita di anticoagulanti;
• dieta;
• alto rischio di sanguinamento;
• incapacità di portare una gravidanza;
• rumore meccanico della valvola, udito a distanza.

Tra i vantaggi degli xenotrapianti vale la pena notare:

• nessun bisogno di farmaci e di una dieta per tutta la vita;
• Non c'è rumore dalla valvola.

Tuttavia, questo tipo di protesi presenta diversi svantaggi:

• alto rischio di una reazione di rifiuto di un materiale estraneo;
• dopo 10 anni, la sostituzione è necessaria a causa di cambiamenti degenerativi e calcinazione dell'impianto biologico.

Gli homografts hanno solo un meno - un piccolo numero di loro. I vantaggi di questo tipo di protesi sono:

• nessuna necessità di interventi chirurgici ripetuti;
• la possibilità di portare un bambino per donne con funzione riproduttiva conservata;
• bassa incidenza di complicanze post-operatorie e tromboemboliche;
• mancanza di anticoagulanti;
• Effetto positivo al 100% nei pazienti con endocardite;
• possibilità di utilizzo nei pazienti più piccoli.

I tipi di omotrapianto cardiaco più comunemente usati sono:

• crioconservazione;
• antibiotico trattato;
• valvola fresca.

Poiché il materiale di origine prende il tessuto dell'aorta o dell'arteria polmonare.

Le stesse operazioni di impianto della protesi possono essere suddivise in 2 grandi gruppi:

• transtoracico (con una dissezione del torace);
• transcatetere con l'installazione di bioprotesi;
• impianto transaortico.

Il tipo di intervento è selezionato in base all'età del paziente, alla lesione della valvola aortica e alla patologia concomitante.

Caratteristiche di determinati tipi di operazioni

L'impianto transaortico della bioprotesi valvolare aortica si riferisce a una chirurgia ibrida mini-invasiva. Le indicazioni per tale intervento considerano:

• giovane età del paziente;
• controindicazioni relative alla chirurgia in bypass cardiopolmonare;
• violazione della funzione respiratoria;
• mancanza di un accesso adeguato per le protesi transcatetere.
• rischio chirurgico minore per complicanze postoperatorie;
• caratteristiche anatomiche della radice aortica.

L'impianto transcatetere della valvola aortica TAVI si ottiene accedendo all'arteria femorale con le bioprotesi CoreValve (Medtronic) e SAPIEN ST (Edwards).

È necessario monitorare costantemente l'operazione sullo schermo del monitor angiografico. Tutti i parametri importanti vengono valutati mediante ecografia continua del cuore.

I pazienti dopo protesi con accesso attraverso l'arteria vengono dimessi per 2-4 giorni. Esegui l'operazione in pazienti con i seguenti indicatori:

• stenosi aortica calcificata simmetrica;
• area sufficiente della bocca dell'aorta;
• diametro dell'anello della valvola aortica inferiore a 16 mm o superiore a 28 mm;
• larghezza sufficiente del lume dell'arteria femorale comune;
• grave patologia concomitante che non consente l'accesso operativo transtoracico.

L'intervento transcatetere è controindicato nei seguenti casi:

1. Stenosi aortica valvolare.
2. Difetti cardiaci congeniti
3. Cardiomiopatia ipertrofica.
4. Necessità di un concomitante intervento di bypass dell'arteria coronaria.
5. Grave deformità toracica.
6. Endocardite infettiva
7. Trombo intracardiaco.

Nonostante una serie di controindicazioni, la sostituzione della valvola aortica transcatetere è l'ultimo progresso nella chirurgia cardiaca.

Tale operazione consente l'impianto degli innesti biologici più sicuri, il che facilita enormemente la vita dei pazienti e la loro ulteriore gestione.

L'accesso transtoracico seguito dalla sostituzione della valvola aortica richiede ospedalizzazione prolungata, riabilitazione e massiccia terapia farmacologica. Pertanto, negli ultimi anni c'è stata una tendenza a eseguire operazioni minimamente invasive.

La vita del paziente con la protesi valvolare aortica

La riabilitazione dei pazienti dipende dal tipo di trattamento chirurgico. Dopo un intervento a cuore aperto, ci vuole circa un mese e include:

• indossare una benda;
• esercizi di respirazione;
• farmaci;
• trattamento quotidiano delle cuciture;
• misurata attività fisica.

Se è stata eseguita l'impianto della valvola aortica transcatetere o transaortica, il periodo di riabilitazione richiede circa 1-2 settimane. Ciò è dovuto al basso rischio di complicanze tromboemboliche e all'assenza di una profonda ferita postoperatoria.

Pertanto, la sostituzione della valvola aortica con protesi biologiche o artificiali è una procedura inevitabile per un numero di pazienti. Dati gli attuali progressi, tali operazioni vengono eseguite con complicazioni minime, un breve periodo di riabilitazione e una prognosi favorevole per la vita.

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Protesi aortiche

Le protesi aortiche sono l'unico metodo efficace di trattamento nei pazienti con grave stenosi aortica. La valvulotomia aortica è possibile nei bambini con stenosi aortica e in alcuni pazienti adulti sintomatici che sono candidati non idonei per il trattamento chirurgico.

La sostituzione della valvola aortica è generalmente raccomandata per i pazienti che presentano segni clinici di stenosi aortica in assenza di una significativa patologia concomitante. Il rischio di un intervento chirurgico dipende più dallo stato della funzione contrattile del ventricolo sinistro.

Indicazioni per l'intervento chirurgico per la stenosi aortica

Studi condotti negli ultimi anni hanno dimostrato che l'aspettativa di vita media per i pazienti con angina con stenosi aortica è di 4 anni e per i pazienti con sincope non supera i 3 anni. Se viene periodicamente osservato un arresto cardiaco, l'aspettativa di vita non supera i 2 anni. Pertanto, la mortalità media annua dei pazienti con sintomi di difetto aortico è del 10%. Tra i pazienti con malattia asintomatica nei primi cinque anni dal momento della diagnosi, circa il 7% all'anno è stato sottoposto a chirurgia o sviluppato. Nei prossimi 5 anni di osservazione, questa percentuale aumenta al 38%. Nei pazienti con stenosi aortica, la riduzione media dell'area dell'apertura della valvola aortica è di 0,12 cm 2 all'anno, che è accompagnata da un aumento del gradiente di pressione transvalvolare di circa 15 mm Hg. La morte improvvisa è osservata in questi pazienti con una frequenza approssimativa dello 0,4% all'anno. Tra questi pazienti, i sintomi della malattia compaiono solo un mese prima dello sviluppo di un esito fatale.

I pazienti con stenosi aortica e un gradiente di pressione ≤ 30 mmHg sono più difficili da comprendere. in combinazione con una frazione di eiezione bassa (≤ 20%). In questi pazienti, a causa della ridotta contrattilità del miocardio ventricolare sinistro, il gradiente transvalvolare rimane basso, quindi è difficile valutare la gravità della stenosi aortica. Per questi pazienti, le indicazioni per la chirurgia rimangono poco chiare, poiché nel periodo postoperatorio rimane difficile prevedere l'efficacia dell'intervento. A questo proposito, per determinare il vero grado di stenosi, è necessario condurre lo stress echoCG con dobutamina, che allo stesso tempo ci permette di determinare la prognosi dell'operazione.

L'operazione è indicata anche per tutti i pazienti con sintomi della malattia, poiché questi pazienti hanno un tasso di mortalità annua del 10% se non sono sottoposti a trattamento chirurgico. Pazienti asintomatici le cui disfunzioni ventricolari si sviluppano meno del 6% all'anno e morte improvvisa inferiore allo 0,2% all'anno non sono candidati per il trattamento chirurgico.

La protesi della valvola aortica nei pazienti asintomatici rimane una questione controversa. Molti autori raccomandano l'intervento chirurgico solo per i pazienti sintomatici, poiché ritengono che i cambiamenti nel miocardio ventricolare siano reversibili. Tuttavia, altri autori sostengono che ci sono molti pazienti con stenosi aortica asintomatica che presentano un rischio elevato di depressione improvvisa o irreversibile fatale del miocardio ventricolare sinistro, sottoposti a trattamento chirurgico prima che compaiano segni clinici. Non ci sono criteri chiari che definiscano questa coorte di pazienti. Tuttavia, molti sostengono che l'area della valvola aortica di 0,60 cm 2 o meno sia la prova di una risposta ipotensiva inadeguata all'esercizio fisico, grave disfunzione ventricolare sinistra, tachicardia ventricolare o ipertrofia eccessiva (spessore ventricolare sinistro> 15 mm) è un'indicazione per operazioni. Inoltre, Rosenhek et al. Nei suoi studi, ha dimostrato che con un aumento della velocità di picco del flusso sanguigno di oltre 0,45 m / s all'anno, questa è un'indicazione per le protesi valvolari. Data l'elevata prevalenza della patologia coronarica, la sostituzione della valvola aortica è raccomandata per i pazienti asintomatici con stenosi aortica moderata (1-1,5 cm 2) sottoposti a rivascolarizzazione miocardica o altra correzione della patologia valvolare.

La sostituzione della valvola aortica è indicata per tutti i pazienti con sintomi della malattia, nonché per i pazienti senza sintomi con un gradiente trans pressione valvolare elevata (maggiore di 60 mmHg), area dell'apertura ≤ 0,6 cm 2, patologia coronarica o valvolare, prima che si sviluppi scompenso ventricolare sinistro.

Maggiori informazioni sulle indicazioni per la chirurgia possono essere trovate qui.

Indicazioni per la chirurgia per insufficienza aortica

La sostituzione della valvola aortica non è attualmente raccomandata per i pazienti asintomatici con insufficienza aortica cronica e normale funzione ventricolare con una buona tolleranza allo sforzo. Nei casi in cui la frazione di eiezione è ≤ 55% e il diametro diastolico si avvicina a 75 mm o il diametro sistolico è 55 mm, viene mostrata un'operazione. Anche l'insufficienza aortica acuta è considerata un'indicazione per una sostituzione precoce della valvola.

La protesi della valvola aortica è mostrata con una diminuzione della tolleranza all'esercizio e le prime manifestazioni di insufficienza cardiaca. Tuttavia, una diminuzione della frazione di espulsione in pazienti asintomatici durante lo sforzo fisico durante la normale funzione sistolica a riposo è anche un'indicazione per la sostituzione della valvola. La mancanza di correlazione tra la grandezza della frazione di eiezione e la necessità di un'operazione è dovuta al fatto che la frazione di eiezione dipende da molti fattori e non ci sono prove convincenti dei suoi valori prognostici assoluti.

Idealmente, la sostituzione della valvola deve essere eseguita prima che si sviluppi un danno miocardico irreversibile dovuto all'apoptosi. Nonostante il fatto che i pazienti con funzione ventricolare sinistra compromessa aumentino il rischio di un intervento chirurgico, la loro aspettativa di vita è più lunga rispetto al trattamento medico, poiché in questa coorte il 50% dei pazienti muore entro un anno.

La durata dei segni di disfunzione ventricolare sinistra prima dell'intervento chirurgico è anche un indicatore del suo ridotto recupero nel periodo postoperatorio. La regressione di massa del ventricolo sinistro può richiedere fino a tre anni.

Maggiori informazioni sulle indicazioni per la chirurgia possono essere trovate qui.

Tecnica di operazione

La sostituzione della valvola aortica isolata viene eseguita utilizzando una connessione AIC standard utilizzando una cannula venosa a doppio lume, che viene inserita nell'atrio destro, la cannulazione aortica viene eseguita nel modo usuale. Dopo arresto cardiaco e cardioplegia nella bocca delle arterie coronarie e con concomitante patologia coronarica - retrograda, l'aortotomia trasversale viene eseguita a circa 5-10 mm sopra la bocca dell'arteria coronaria destra, estendendosi posteriormente al seno non coronarico di Valsalva. È anche possibile eseguire aortotomia obliqua, specialmente quando si esegue un'operazione da un mini-accesso.

Raggiunta l'esposizione alla valvola aortica. È rimosso e completo debridement di calcio lungo l'anello fibroso. L'estrazione del calcio deve essere eseguita con attenzione per non causare la perforazione del percorso di uscita del ventricolo sinistro o il danneggiamento del fascio di His e del sistema di conduzione cardiaca. Con la rimozione profonda del calcio nell'area del lembo anteriore della valvola mitrale, la sua integrità viene ripristinata con l'aiuto di un cerotto pericardico.

Esposizione e debridement della valvola aortica

Sostituzione della valvola aortica con bioprotesi meccanica o scheletrata

Dopo un accurato debridement e lavaggio della cavità ventricolare sinistra con una soluzione per la prevenzione dell'embolia del calcio, viene misurata la dimensione dell'anello della valvola e successivamente vengono applicate da 12 a 16 punti di sutura del materasso con o senza guarnizioni con uno step di 2-3 mm. La posizione delle guarnizioni può essere inferiore o superiore all'anello aortico. L'aorta viene chiusa con una doppia sutura in polipropilene con una filettatura 3 0. Immediatamente prima di rimuovere il morsetto dall'aorta, viene eseguita una rimozione completa dell'aria dalle camere cardiache. Per fare ciò, il drenaggio ventricolare sinistro, che viene effettuato attraverso la vena polmonare superiore destra, si arresta, il cuore viene riempito e l'aria viene espulsa attraverso l'apice del ventricolo sinistro e un'apertura speciale nella parte ascendente dell'aorta.

Nei casi di esecuzione di un intervento combinato di protesi valvolari aortiche e chirurgia di bypass coronarico, se si utilizza il plagio anterogrado, le anastomosi distali vengono eseguite per prime, utilizzando la cardioplegia retrograda, il primo stadio dell'operazione può essere eseguito con protesi valvolare aortica e quindi l'imposizione di anastomosi prossimale distale.

Alcune difficoltà possono essere l'implementazione della sostituzione della valvola aortica con anelli aortici stretti con una dimensione inferiore a 21 mm. Per questo, le procedure utilizzate sono Nicks R., Cartmill T., Bernstein L. (1970) e Manouguian S., Seybold-Epting W. (1979), che descrivono un aumento delle dimensioni dell'anello aortico inserendo un cerotto nella radice aortica. In queste situazioni, l'incisione dell'aortotomia viene eseguita anche attraverso la commissura tra la valvola coronarica sinistra e quella non coronarica sulla valvola mitrale anteriore. Ciò consente di aumentare il diametro della valvola di 2-4 mm.

L'espansione del diametro della radice aortica con il metodo di R. Nicks

S. Konno et al. nel 1975, ha proposto una tecnica di aortoventricoloplastica anteriore, che consente un aumento del diametro della radice aortica di oltre 4 mm, ma è più traumatico. Per fare ciò, l'incisione trasversale si estende fino alla parete anteriore dell'aorta attraverso il seno coronarico destro di Valsalva e la parete anteriore del percorso di uscita del ventricolo destro. Dopodiché, il setto interventricolare viene ulteriormente resecato e una patch o una parte dell'innestato viene cucita nella finestra risultante sotto forma di valvola mitrale conservata. Il ripristino del percorso di uscita del ventricolo destro viene effettuato in una patch separata.

L'espansione del diametro del metodo della radice aortica S. Konno

Protesi della bioprotesi beskarakasny della valvola aortica

Vengono utilizzate le seguenti tecniche di impianto, a seconda del tipo di bioprotesi: in una posizione subcoronare, "cilindro incluso", "radice aortica completa".

Impianto nella posizione subcoronaria

L'aortotomia trasversale viene eseguita 5-7 mm più alta rispetto alle protesi standard al fine di evitare la deformazione della bioprotesi durante la successiva chiusura aortica. Se necessario, l'incisione aortotomica viene suturata e ripetuta sopra.

Aortotomia per impiantare una bioprotesi in una posizione subcoronaria

Dopo l'escissione della valvola nativa, viene eseguita la misurazione del diametro dell'anello della valvola, seguita dalla sua regolazione alla dimensione della bioprotesi utilizzata. In contrasto con l'uso di protesi di telaio, è necessario osservare molto attentamente la conformità delle dimensioni per la prevenzione del guasto della valvola con un diametro inferiore rispetto alle dimensioni dell'anello della valvola o creare un gradiente di alta pressione nel caso opposto.

Misurare le dimensioni e ridurre il diametro dell'anello della valvola aortica

L'imposizione della prima fila di punti per fissare la base della bioprotesi viene eseguita su un piano orizzontale, corrispondente alla posizione del bordo inferiore delle cuspidi aortiche. Inizio della linea di sutura dalla parte muscolare del tratto di scarico ventricolare sinistro sotto la commissura tra le valvole coronariche destra e sinistra in senso antiorario con un passo di 2-3 mm. Va ricordato della profondità delle cuciture per prevenire la loro eruzione o lo sviluppo del blocco atrioventricolare. Successivamente, la bioprotesi viene cucita, in modo che la posizione delle giunture alla base delle commessure della valvola nativa corrisponda alle commessure della bioprotesi.

L'imposizione della prima fila di punti quando si utilizza una bioprotesi frameless. Il giallo indica in profondità, il verde indica la sutura superficiale.

In futuro, la base della bioprotesi del seno Valsalva è fissata alla radice aortica con una sutura continua 5 0. La base del seno coronarico sinistro si forma prima, poi quella destra. Allo stesso tempo, le suture vengono applicate in modo tale che le bocche delle arterie coronarie siano libere e si trovino sopra la linea di sutura. L'ultimo è il seno non coronarico. È possibile eseguire questo stadio fissando i vertici della commessura della bioprotesi con l'orientamento di quest'ultimo verso la posizione delle commessure della valvola nativa. Allo stesso tempo, è necessario seguire l'altezza della fissazione per prevenire il prolasso delle valvole bioprotesiche. La seconda fila di punti sta portando, quindi deve essere eseguita con precisione e senza deformazioni.

Formazione della seconda fila della sutura durante la sostituzione della valvola aortica con una bioprotesi frameless

Impianto di tipo "Cilindro incluso"

L'impianto del tipo "cilindro incluso" è usato raramente. Si è proposto di semplificare la tecnica di impianto, ma la successiva applicazione pratica ha mostrato che altri due metodi tecnici sono diventati il ​​metodo di scelta: la subcoronare e la tecnica della radice aortica. Per l'impianto, viene utilizzato un tipo speciale di bioprotesi.

Bioprotesi senza telaio per l'impianto secondo il tipo di "cilindro incluso"
La tecnica di impianto non differisce praticamente dalla tecnica di impianto sopra descritta in una posizione subcorona.

Impianto completo della radice aortica

L'impianto del tipo "radice aortica completa" significa che l'intera radice e valvola valvolare aortica sono resecate e cambiate alla bioprotesi della radice aortica, mentre si escludono altri metodi. Le bocche delle arterie coronarie sono mobilizzate sotto forma di "bottoni".

Bioprotesi senza telaio per l'impianto del tipo e "radice aortica completa"
La bioprotesi viene cucita sul percorso di uscita del ventricolo sinistro con suture del materasso sulle piastre con una filettatura 3 0. È necessario orientare la bioprotesi in accordo con la posizione degli orifizi delle arterie coronarie native. I siti dell'arteria coronaria vengono suturati con un punto di coperta continua 5/0. L'anastomosi distale della bioprotesi e dell'aorta ascendente viene eseguita con una sutura continua 4/0.

Sostituzione della valvola aortica con allotrapianto aortico

L'operazione di impianto di allograft è eseguita allo stesso modo dell'operazione standard di sostituzione della valvola aortica utilizzando una bioprotesi frameless. È necessaria un'attenta misurazione del diametro interno del tratto di uscita del ventricolo sinistro e dell'anello aortico, poiché la dimensione dell'allotrapianto è scelta 2-4 mm più grande del diametro interno dell'anello aortico. Attualmente vengono utilizzati 4 tipi di tecnica di impianto di allotrapianto: impianto con escissione dei seni di allotrapianto; impianto con escissione di due seni coronarici e conservazione del seno non coronarico di Valsalva; uso di allotrapianto aortico come cilindro per protesi della radice aortica con impianto degli orifizi delle arterie coronarie; Sostituzione della valvola aortica sotto forma di minicorn.

Tipi di allotrapianti per l'uso di protesi valvolari aortiche: A - per impianto in posizione subcoronaria; B - Allotrapianto con conservazione del seno non coronarico di Valsalva; C - allogrft per il metodo del "cilindro incluso" e sostituzione della valvola aortica sotto forma di minicore

Impianto nella posizione subcoronaria

L'aortotomia trasversale viene eseguita a 10-15 mm sotto l'orifizio dell'arteria coronaria destra Quando si utilizza il primo tipo di tecnica, l'effetto di una rotazione di 120 ° dell'allotrapianto viene applicato in modo che la parte più debole con la parte muscolare del tratto di uscita ventricolare sinistro si trovi nell'area della valvola non coronarica.

Impianto di allotrapianto in posizione subcoronare

La parte inferiore della linea di sutura può essere sovrapposta a suture continue o, invertendo l'allotrapianto valvolare nel tratto di uscita ventricolare sinistro, viene applicata una sutura continua lungo tutto il perimetro dell'anello aortico e dell'allotrapianto.

Tecnica di imporre la prima fila di suture quando si impianta un allotrapianto in una posizione subcoronaria: suture separate diritte (1), tecnica di inversione (2)

Il passo successivo è quello di orlare le cime delle commissure, il bordo del seno dello stantuffo Valsalva è cucito sotto la bocca delle arterie coronarie con una sutura continua.

La tecnica di imporre una seconda fila di punti durante l'impianto di allotrapianto in una posizione subcoronare

Nel caso dell'uso del secondo tipo di tecnologia nell'allotrapianto, solo i seni coronari destro e sinistro sono tagliati e l'allotrapianto si pone in relazione al seno non coronarico del ricevente. I dettagli base di base della tecnica sono gli stessi del primo metodo.

Impianto di allotrapianto con escissione di due seni coronarici e conservazione del seno non coronarico di Valsalva

La tecnica di impianto della radice aortica nella forma di un cilindro è stata descritta per la prima volta da Albertucci M., Karp R.B. (1997). La fila inferiore di punti è sovrapposta al perimetro dell'anello aortico. La fila superiore di punti si trova direttamente nell'area della giunzione sinotubulare. Le bocche delle arterie coronarie dell'allotrapianto sono posizionate secondo le bocche delle arterie coronarie del ricevente e suturate con una sutura continua 5 0.

Tecnica di impianto di allotrapianto sotto forma di un "cilindro incluso"

Valvola aortica protesica sotto forma di minicorn

Secondo questa tecnica, la radice aortica viene completamente asportata e l'allotrapianto viene impiantato come un cilindro tra il tratto uscente del ventricolo sinistro e l'aorta. L'anastomosi prossimale può essere eseguita con suture semplici o a materasso con filo 4/0, sebbene alcuni autori utilizzino una sutura continua. Le arterie coronarie sono impiantate nell'allotrapianto sotto forma di pulsanti con una filettatura 5 0. L'anastomosi distale con l'aorta ascendente viene eseguita con una sutura continua 4 0.

Sostituzione della valvola aortica con autotrapianto polmonare (operazione Ross)

La riparazione protesica della valvola aortica con autotrapianto polmonare presenta molti vantaggi: riduzione delle complicanze tromboemboliche e assenza di terapia anticoagulante, miglioramento delle caratteristiche emodinamiche, crescita dell'autotrapianto nel tempo, che è particolarmente importante per i pazienti giovani, compatibilità assoluta in contrasto con gli xenomateriali. Il problema principale è la stabilità dell'autotrapianto polmonare ad alta pressione nell'aorta. Le uniche controindicazioni assolute all'attuazione di questa procedura sono la patologia significativa della valvola della malattia di Marfan delle arterie polmonari, malattie autoimmuni. La prognosi per l'utilizzo di allotrapianti polmonari è presentata nella tabella.