Chirurgia per aneurisma aortico: indicazioni, metodi e prestazioni, costo, risultato

L'aorta è il principale vaso sanguigno del nostro corpo. Da esso partono i vasi principali che trasportano il sangue in diverse parti del corpo. Parte direttamente dal cuore verso l'alto, poi si piega in un arco e scende attraverso l'intero torace e la cavità addominale fino alla piccola pelvi.

L'aorta è una grande nave e ha pareti piuttosto forti ed elastiche. Tuttavia, il carico principale della pressione sanguigna cade sull'aorta. Pertanto, se il suo muro diventa più sottile a causa di una serie di ragioni diverse, questa area sotto pressione inizia ad emettere, aumentando gradualmente di dimensioni. Quindi si forma l'aneurisma. In realtà, l'aneurisma è un'ernia arteriosa.

Secondo le ultime linee guida nazionali, un aneurisma aortico dovrebbe essere chiamato area aortica 1,5 volte il suo diametro nell'area non espansa (o più di 3 cm in numeri assoluti).

L'aneurisma aortico non è una patologia così rara. La frequenza di occorrenza della localizzazione più comune dell'aneurisma (aorta addominale) è di circa il 4%. Negli uomini, l'aneurisma si verifica 3-4 volte più spesso rispetto alle donne. La rottura dell'aneurisma aortico si colloca al 15 ° posto nelle cause comuni di mortalità e al decimo nella mortalità tra gli uomini.

Cos'è un aneurisma pericoloso?

L'aneurisma aortico nelle fasi iniziali dello sviluppo potrebbe non manifestarsi. A volte ci possono essere dolori che sono perfettamente tollerabili. Tuttavia, questa è una bomba a tempo. I principali rischi dell'aneurisma:

• Rompere. In determinate condizioni, una parete aortica diluita può rompersi. Questa è una complicazione molto terribile. Senza chirurgia d'urgenza, una persona muore per perdita di sangue acuta. Anche una trasfusione di sangue urgente non aiuterà qui (non è possibile riempire una nave che perde).
• Stratificazione. La parete aortica è a più strati: quando una delle membrane viene strappata, il flusso sanguigno si spacca. Questo processo è accompagnato da dolore molto forte, circolazione del sangue, shock.
• Formazione di trombi nell'aneurisma. Nell'area della protrusione della parete aortica, la turbolenza del flusso sanguigno si verifica, la velocità del flusso sanguigno rallenta qui. I trombi iniziano a formarsi sulla parete alterata, aumentando gradualmente di dimensioni. I coaguli di sangue sono pericolosi separazione e tromboembolismo delle arterie principali e periferiche.
• Pressione sugli organi vicini. A seconda della posizione, l'aorta sporgente e allargata può comprimere gli organi mediastinici, i bronchi, gli organi addominali, pizzicare i fasci vascolari ei tronchi nervosi.

Video: la comparsa di aneurisma aortico

Tattiche nel rilevamento dell'aneurisma aortico

Certo, l'aneurisma è un difetto anatomico che non può essere eliminato da nessun farmaco. Se viene rilevato un aneurisma aortico, il paziente viene indirizzato per la consultazione con un chirurgo vascolare.

Ma questo non significa che tutti gli aneurismi vengano immediatamente portati sul tavolo operatorio. Ciò è dovuto principalmente al fatto che le operazioni con aneurismi aortici sono piuttosto complesse, vengono eseguite solo in reparti specializzati di chirurgia cardiovascolare, richiedono costi high-tech e comportano anche un rischio piuttosto elevato di complicanze postoperatorie. I pazienti con aneurisma aortico, di regola, hanno molte malattie croniche concomitanti che aggravano questo rischio.

Pertanto, aneurismi semplici di piccole dimensioni sono condotti in modo conservativo. La maggior parte di questi pazienti viene osservata nelle dinamiche, vengono fornite raccomandazioni per la prevenzione delle complicanze e la progressione della protrusione aortica.

In quali casi viene proposta l'operazione?

1. Aneurismi dell'aorta ascendente, dell'aorta toracica e della regione addominale sotto il livello di scarica delle arterie renali con una dimensione superiore a 4,5 cm nelle donne e più di 5 cm negli uomini.
2. Aneurismi dell'aorta toraco-addominale, così come l'aorta addominale sopra lo scarico dei vasi nefrali più di 5,5 cm di diametro.
3. Aumentando le dimensioni dell'aneurisma più di 6 mm all'anno.
4. Aneurisma a camera multipla.
5. Aneurisma bagovascolare con collo stretto.
6. Un trombo eccentrico situato nell'aneurisma.
7. Tromboembolismo registrato.
8. Aneurismi sintomatici (accompagnati da dolore o compressione degli organi vicini), indipendentemente dal loro diametro.

In caso di rottura o dissezione dell'aneurisma, l'operazione viene eseguita immediatamente per motivi di salute.

Il principio delle operazioni nell'aneurisma aortico

Il principale principio delle operazioni nell'aneurisma aortico è la sostituzione dell'area aortica interessata da un aneurisma, una protesi artificiale. Ciò può essere ottenuto sia rimuovendo tale sito e cucendo l'aorta con una protesi end-to-end (questo è il principio delle operazioni aperte) sia ponendo uno shunt artificiale all'interno della nave senza rimuovere l'espansione aneurismatica (questo è il principio delle operazioni minimamente invasive intravascolari).

Meno comunemente, viene praticata la resezione di un aneurisma sacculare con chiusura delle pareti dell'aorta senza uno shunt, così come operazioni palliative (per esempio, avvolgere l'aorta con tessuto sintetico per prevenire un'ulteriore espansione).

Esame e preparazione prima dell'intervento

Se si sospetta un aneurisma aortico, il paziente si riferisce principalmente a un ultrasuono (l'aneurisma viene spesso rilevato casualmente durante un'ecografia dello spazio retroperitoneale per altri motivi o durante un esame di screening).

Inoltre, per confermare la diagnosi e ottenere un'immagine dettagliata, vengono effettuate le dimensioni:

• Indagine ecografica intravascolare.
• Angiografia radiocontrastata.
• Angiografia TC con contrasto
• Imaging a risonanza magnetica.

L'operazione per l'aneurisma aortico è molto complessa, con un alto rischio di complicanze. Pertanto, per lei, oltre al consueto esame preoperatorio, è necessario sottoporsi a una serie di test funzionali che valutano il grado di insufficienza di un particolare sistema corporeo.

1. I pazienti con BPCO con una riserva insoddisfacente di funzione respiratoria hanno bisogno di un'adeguata selezione di broncodilatatori. Si consiglia vivamente di smettere di fumare 1-1,5 mesi prima dell'operazione prevista.
2. I pazienti con malattia coronarica dovrebbero essere particolarmente ben esaminati. Quando si pianifica un'operazione aperta, si consiglia di eseguire CAG e, se necessario, rivascolarizzazione miocardica (stenting coronarico o CABG).
3. A tutti i pazienti con malattie del sistema cardiovascolare vengono assegnati beta-bloccanti, agenti antipiastrinici, statine non meno di un mese prima dell'operazione. Per massimizzare il controllo dell'ipertensione è necessaria un'attenta selezione di farmaci antipertensivi.
4. Quando il numero di piastrine nel sangue è inferiore a 130.000, viene eseguito un esame ematologico aggiuntivo.
5. Con un aumento del livello di creatinina nel sangue e una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare, i pazienti vengono indirizzati a un nefrologo.
6. La presenza di stenosi carotidea emodinamicamente significativa è soggetta a correzione in primo luogo.
7. Se vengono rilevati cambiamenti ulcerativi ed erosivi della membrana mucosa sui FGD, questi vengono trattati con un trattamento conservativo fino alla completa guarigione.
8. Dopo la compensazione delle principali funzioni del corpo 10 giorni prima dell'operazione, tutti i principali test standard, la radiografia del torace, l'esame da parte di specialisti vengono nuovamente assegnati.
9. 30 minuti prima dell'operazione, una singola dose giornaliera parenterale di un antibiotico ad ampio spettro viene somministrata una volta.

Il concetto di chirurgia aperta per aneurisma aortico

Le operazioni di aneurisma aortico sono eseguite solo in centri cardiovascolari specializzati dopo un'attenta preparazione del paziente, correzione dei suoi fattori di rischio e compensazione per le malattie croniche.

A seconda della posizione dell'aneurisma, vi è un corrispondente ampio accesso ad esso.

• Quando l'aneurisma della parte ascendente e l'arco aortico - sternotomia (dissezione dello sterno).
• Quando aneurisma toracico - toracotomia (incisione lungo lo spazio intercostale della metà sinistra del torace).
• Con la localizzazione della lesione nell'aorta toraco-addominale - rocofrenolumbotomia.
• Nel caso dell'aneurisma dell'aorta addominale, vi è una laparotomia mediana dal processo xifoideo all'utero o approccio retroperitoneale (l'incisione viene eseguita nella regione lombare).

L'operazione viene eseguita in anestesia generale endotracheale. All'atto di operazioni sul reparto ascendente e l'arco di un'aorta, è necessario usare un bypass cardiopolmonare e un'ipotermia controllata. È anche possibile allo scopo di disattivare questa parte dell'aorta dalla circolazione sanguigna imponendo shunt di bypass temporanei.

Principio di funzionamento: l'aorta è bloccata da un morsetto sopra e sotto l'aneurisma all'interno della parete invariata. La sezione dell'aneurisma viene asportata e l'anastomosi viene applicata con una protesi.

Se necessario, vengono create anastomosi con arterie che si estendono dall'aorta nel sito di un sito remoto.

Esistono vari tipi di arti artificiali. Attualmente vengono utilizzate principalmente protesi in maglia e tessuto dacron e protesi in politetrafluoroetilene (PTFE). I risultati a lungo termine del loro uso sono paragonabili tra loro, la scelta è determinata dalla preferenza del chirurgo. La configurazione della protesi può essere sia lineare che complessa (con biforcazioni, con la divergenza dei rami corrispondenti). Spesso è necessario fabbricare una protesi individuale in termini di dimensioni e forma per un particolare paziente.

Complicazioni dopo resezione aperta dell'aneurisma aortico

Come già accennato, la chirurgia aperta è associata ad un alto rischio di complicanze postoperatorie. Maggiori complicazioni

1. Infarto miocardico
2. Aritmia.
3. Stroke.
4. Insufficienza cardiaca.
5. Polmonite.
6. Embolia polmonare (PE).
7. Insufficienza renale.
8. Paresi ischemica intestinale e ostruzione intestinale.
9. Bleeding.
10. Complicazioni infettive-suppurative (peritonite, mediastinite, meningite, suppurazione da ferita chirurgica, sepsi).
11. Trombosi venosa profonda degli arti inferiori.

L'operazione di aorta protesica dura 3-4 ore. Dopo l'intervento, il paziente viene trasferito all'unità di terapia intensiva, dove è sotto costante monitoraggio delle funzioni per diversi giorni. Antidolorifici, sono prescritti antibiotici. Si stanno creando nutrizione parenterale e infusione di soluzioni fisiologiche. La mobilitazione è raccomandata il giorno dopo l'intervento. Il periodo di riabilitazione dura fino a 3 mesi.

Interventi endovascolari per aneurismi aortici

Un'operazione aperta per aneurismi aortici è un metodo abbastanza testato e affidabile. Rimane ancora il principale metodo di trattamento chirurgico degli aneurismi (oltre l'80% delle operazioni per eliminare gli aneurismi aortici in Russia sono interventi aperti). Tuttavia, non tutti i pazienti sono in grado di sopportarlo.

Gli interventi intravascolari sono trattamenti alternativi minimamente invasivi per aneurismi aortici. Il principio del metodo è che un dispositivo di consegna remoto viene inserito attraverso l'arteria principale (succlavia, femorale) attraverso la quale viene inserita l'endoprotesi vascolare - il cosiddetto stent-graft. L'espansione aneurismatica è disattivata dal flusso sanguigno, il flusso di sangue si trova su un nuovo canale.

Un innesto stent è una struttura metallica rivestita di materiale sintetico. Uno stent-graft è fatto per ogni paziente individualmente.

Il più delle volte, l'aorta addominale è endoprotesi al di sotto del sito delle vene renali al posto della biforcazione. Lo stent-graft per questa sezione dell'aorta addominale è modulare e consiste di due parti. Una parte (una protesi per il tronco aortico e un'arteria iliaca) viene inserita attraverso un'arteria femorale e la seconda parte (endoprotesi della seconda arteria iliaca) viene inserita attraverso l'arteria femorale dall'altra parte.

L'operazione viene eseguita in una speciale sala operatoria a raggi X sotto controllo radiografico.

Dopo il parto nel posto giusto, lo stent-graft viene rilasciato dal sistema di consegna e posizionato nella posizione richiesta. Il design è tenuto in posizione grazie all'elasticità della struttura metallica e ai ganci che penetrano nella parete aortica.

I principali vantaggi degli interventi endovascolari:

L'operazione non richiede anestesia generale, ma viene eseguita in anestesia epidurale o addirittura locale. Questo rende possibile eseguire operazioni in pazienti con malattie croniche, che sono controindicati in caso di intervento aperto.

• L'operazione è non traumatica, viene eseguita senza grandi incisioni.
• Sindrome del dolore meno pronunciata.
• Perdita di sangue ridotta.
• Non è necessario bloccare l'aorta, che esclude le complicanze ischemiche dal cuore e dagli organi interni.
• Ridurre la durata della degenza ospedaliera.
• Meno complicazioni postoperatorie.

Tuttavia, l'installazione di uno stent intravascolare ha anche i suoi svantaggi, che è principalmente a causa del rischio di uno spegnimento incompleto del sacco aneurismatico a causa di un adattamento libero alle pareti dell'aorta. Questa situazione è chiamata "perdita". Come risultato del flusso, l'espansione aneurismatica aumenterà gradualmente, il che potrebbe portare alla sua rottura.

I pazienti sottoposti a trattamento endovascolare di aneurisma dovrebbero essere monitorati regolarmente per la rilevazione tempestiva di questo fenomeno.

I pazienti prima dell'intervento devono essere informati sulle possibili conseguenze e sui fallimenti del trattamento aperto e endovascolare. Inoltre, deve essere stabilito che, in caso di endoprotesi non riuscita, dovrebbe essere concordato il passaggio a un metodo operativo aperto con tutti i rischi connessi.

Pertanto, nel caso di pianificazione del trattamento chirurgico degli aneurismi aortici, l'impegno del paziente per un particolare metodo è molto importante.

La sopravvivenza a 5 anni dopo le operazioni di rimozione dell'aneurisma aortico è del 65-70%.

Video: definizione, diagnosi, tipi di operazioni

Costo del funzionamento

Le operazioni con aneurismi aortici sono tipi di cure mediche ad alta tecnologia. Una quota può essere ottenuta per questa operazione dal ministero della salute regionale e può essere tenuta a titolo gratuito presso qualsiasi centro cardiovascolare specializzato in tali operazioni.

Tuttavia, è necessario rivelare alcune sfumature. Innanzitutto, le quote di trattamento sono limitate. Non possono aspettare. In secondo luogo, le quote non coprono il costo dell'artroplastica aortica, in particolare il costo dello stent-graft. L'endoprotesi, di regola, è ancora pagata dal paziente stesso.

I prezzi dell'operazione dipendono dal tipo di intervento, dal grado della clinica, dalla necessità di una circolazione sanguigna artificiale e, naturalmente, dal costo della protesi stessa.

Il manuale chirurgico stesso con un'operazione aperta costa circa 250.000 rubli. Il costo di artroplastica senza trapianto di stent varia da 150.000 a 500.000 rubli. Il costo dell'endoprotesi inizia da 450.000 rubli.

All'estero tali operazioni costano da 7 mila a 35 mila dollari.

Chirurgia aneurismatica aortica addominale

Aneurismi dell'aorta addominale sono, per la maggior parte, un rischio significativo per la vita del paziente quando raggiunge dimensioni considerevoli. Attualmente, l'individuazione dell'aneurisma dell'aorta addominale è l'indicazione assoluta per l'esecuzione del solo trattamento chirurgico. Nessuna opzione della terapia farmacologica è in grado di eliminare l'aneurisma ed è utile solo come ulteriore metodo di trattamento. Il principio di funzionamento dell'aneurisma aortico addominale consiste nella resezione (escissione) dell'aorta aneurismatica modificata e nella sua sostituzione con una protesi sintetica. Tale operazione è chiamata resezione dell'aorta con protesi. Prima di eseguire tale operazione, il chirurgo esegue un esame completo e determina la portata dell'intervento. A volte l'aneurisma si estende alle arterie iliache, che durante l'intervento sono spesso soggette a ricostruzione. Tecniche diagnostiche come l'ecocardiografia, l'ecografia vascolare, la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica con contrasto, angiografia e coronarografia di solito aiutano nell'esame di follow-up. Questi metodi diagnostici consentono un'identificazione tempestiva dei principali fattori di rischio, un'adeguata preparazione all'intervento e adeguate strategie terapeutiche. Dopo l'intervento, il paziente ritorna di solito alla normale modalità di vita dopo 2-3 mesi di riabilitazione. I risultati del trattamento degli aneurismi aortici e l'incidenza delle complicanze dopo le operazioni principali sono associati alla presenza di comorbilità, all'anatomia dell'aneurisma e alla sua diffusione ad altre navi, alla prevalenza dell'aterosclerosi, al volume delle operazioni ricostruttive e alla loro predisposizione, ecc.

Qual è il principio di funzionamento dell'aneurisma dell'aorta addominale e quando viene indicato?

Qual è il principio di funzionamento dell'aneurisma dell'aorta addominale e quando viene indicato?

Il trattamento chirurgico standard (chirurgico) dell'aneurisma dell'aorta addominale consiste nell'effettuare un'operazione, il cui principio principale è la resezione (rimozione, escissione) dell'area dell'aorta anormalmente modificata con successivo impianto (sutura) e la sua sostituzione con una protesi sintetica. Nella chirurgia vascolare, questa operazione è chiamata "resezione dell'aneurisma dell'aorta addominale con protesi". Attualmente, è l'opzione di trattamento più medicalmente giustificata per l'aneurisma dell'aorta addominale. Sfortunatamente, l'aspetto dell'aneurisma è accompagnato da cambiamenti strutturali strutturali nella parete aortica e, con l'aiuto della terapia farmacologica, non può essere riportato alle dimensioni precedenti. Questo è il motivo per cui la conferma della diagnosi di aneurisma è un'indicazione assoluta per questa operazione. Inoltre, spesso durante la diagnosi ha rivelato lo stato borderline, quando l'aorta è solo moderatamente ingrandita. Quindi la decisione di eseguire l'operazione viene presa individualmente, in base alle caratteristiche di un particolare caso clinico.

Fig.1 Resezione di un aneurisma aortico con protesi lineari

Di grande importanza nel decidere sull'operazione dell'aneurisma aortico addominale è la natura dell'aneurisma stesso. Ad esempio, con dimensioni relativamente piccole, potrebbe avere il carattere di un falso aneurisma sacculare o mostrare segni di lacerazione / stratificazione del muro e avere un alto rischio di rottura. Grave aneurisma dell'aorta addominale con presenza di trombo parietale mobile, che può migrare con sangue nelle arterie inferiori e causare il blocco delle arterie delle gambe, che può causare ischemia acuta e persino cancrena (disattivazione) dei tessuti degli arti inferiori.

Le dimensioni borderline di un vero aneurisma dell'aorta addominale, quando è necessario prendere una decisione sulla necessità di eseguire l'operazione, sono di 3,5-4 cm di diametro, una decisione positiva a favore dell'operazione dipende dai fattori sopra elencati. Naturalmente, maggiore è la dimensione dell'aneurisma, maggiore è la probabilità della sua rottura. Gli studi hanno dimostrato che con dimensioni superiori a 5 cm, questa probabilità è in rapido aumento e per tali pazienti l'operazione dell'aneurisma dell'aorta addominale è assoluta.

Quale esame è necessario passare prima di un intervento chirurgico per l'aneurisma addominale?

Prima dell'operazione per rimuovere un aneurisma dell'aorta addominale, il paziente viene sottoposto a un volume di esami standard, lo stesso di prima di qualsiasi intervento chirurgico. Di seguito è riportato un elenco di metodi diagnostici standard richiesti per l'ospedalizzazione per la resezione dell'aneurisma dell'aorta addominale:

• emocromo completo
• analisi delle urine,
• biochimica del sangue
• coagulazione,
• aggregazione piastrinica
• test per le infezioni (HIV, sifilide, epatite B e C)
• determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rhesus
• gastroscopia
• radiografia del torace
• Ultrasuoni dei vasi addominali e dell'aorta addominale
• Ultrasuoni delle arterie degli arti inferiori
• Ultrasuoni dei vasi testa e collo
• tomografia computerizzata con contrasto addominale o risonanza magnetica
• ecocardiografia
• angiografia

Ora più su ciascuno dei metodi diagnostici. È necessario uno studio completo dei parametri del sangue per identificare possibili comorbilità, prevedere i rischi di un intervento chirurgico e le complicanze, valutare lo stato dei sistemi di coagulazione-anticoagulazione del sangue.

La gastroscopia può rivelare la presenza di cambiamenti ulcerativi nello stomaco e nel duodeno. Poiché l'operazione di rimozione di un aneurisma aortico addominale è un certo stress per il corpo del paziente, dopo tali operazioni, il rischio di complicata malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) e lo sviluppo di ulcere gastrointestinali e aumenti di sanguinamento. Ecco perché la rilevazione di erosioni e ulcere gastriche prima dell'intervento chirurgico deve essere trattata fino alla completa guarigione. Inoltre, con l'aiuto della gastroscopia, è possibile identificare un'altra patologia del tratto gastrointestinale e della cavità addominale (ad esempio il cancro dello stomaco), che può cambiare significativamente la tattica e le fasi del trattamento.

La radiografia del torace è richiesta come metodo di diagnosi primaria (di screening) della patologia degli organi del torace. Può essere utilizzato per sospettare la presenza di un aneurisma dell'aorta toracica o la diffusione di alterazioni aneurismatiche nell'aorta toracica. Lo scopo principale dei raggi X è la diagnosi di patologia polmonare (ad esempio, malattie polmonari ostruttive croniche - BPCO, tubercolosi e alterazioni post-tubercolari, malattie oncologiche, segni di malattie passate, ecc.), Che possono richiedere ulteriori esami, preparazione per la chirurgia e modificare in modo significativo la strategia di trattamento.

L'ecografia dei vasi addominali, come le arterie renali e mesenteriche, è necessaria per rilevare la loro patologia, come l'ipertensione renovascolare o l'ischemia mesenterica cronica. Il restringimento di queste arterie o la diffusione dell'aneurisma nelle bocche di questi vasi può modificare in modo significativo la quantità di interventi richiesti e il loro supporto tecnico. L'ecografia degli organi addominali permetterà di chiarire la presenza di possibili malattie concomitanti del tratto gastrointestinale.

Altrettanto importante è l'ecografia dei vasi della testa e del collo e la diagnosi di aterosclerosi delle arterie carotidi. La diagnosi precoce delle placche che restringono il lume dell'arteria carotidea può modificare la sequenza del trattamento. Poiché l'aterosclerosi delle arterie carotidi, principalmente nei casi di restringimento significativo (oltre il 65-70%) del lume del vaso, è sia un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di un ictus, e crea alcuni rischi di sviluppare un ictus durante l'intervento chirurgico, il primo stadio di trattamento per i pazienti è la rimozione chirurgica di queste placche. l'operazione stessa si chiama endarterectomia carotidea.

La rilevazione dell'aterosclerosi delle arterie degli arti inferiori è uno dei prerequisiti per l'esame di pazienti con aneurisma dell'aorta addominale. Poiché la degenerazione aterosclerotica della sua parete è più spesso la base della formazione di un aneurisma, non sorprende che gli stessi cambiamenti avvengano nelle arterie degli arti inferiori. L'ecografia dei vasi degli arti inferiori consente un'identificazione tempestiva della loro patologia e lo sviluppo della strategia di trattamento corretta.

Il gold standard per la diagnosi di aneurismi dell'aorta addominale è la tomografia computerizzata a contrasto o l'angiografia TC. Questo studio consente di valutare completamente le condizioni dell'aorta alterata aneurismatica, di misurarne accuratamente le dimensioni, determinare l'estensione e la distribuzione dell'aneurisma e di identificare il coinvolgimento di arterie renali, viscerali e iliache nel processo patologico. Inoltre, può essere utilizzato per selezionare la dimensione ottimale della protesi che verrà utilizzata durante l'operazione per rimuovere l'aneurisma dell'aorta addominale. La risonanza magnetica o la risonanza magnetica hanno capacità diagnostiche simili.

Angiografia TC dell'aorta addominale prima dell'intervento chirurgico per rimuovere un aneurisma dell'aorta addominale (video)

Per valutare la condizione del cuore, viene eseguita una ecografia del cuore - ecocardiografia. Rivela segni di cardiopatia coronarica, malattia valvolare o insufficienza cardiaca. Poiché una delle complicanze più frequenti della chirurgia dell'aneurisma aortico addominale è l'infarto miocardico, la diagnosi precoce dei segni di aterosclerosi delle arterie coronarie è un'altra importante condizione per la diagnosi di pazienti con aneurisma dell'aorta addominale. Se necessario, viene eseguita un'angiografia coronarica aggiuntiva, con l'aiuto del quale vengono diagnosticate le lesioni stenosanti delle arterie che forniscono il cuore. Ciò apporta alcune modifiche alle tattiche di trattamento. Con un danno significativo al paziente, il primo passo è eseguire un intervento di bypass aorto-coronarico o stenting delle arterie coronarie.

Quale preparazione è necessaria prima dell'intervento chirurgico per la resezione di un aneurisma aortico?

Al momento dell'ammissione al dipartimento per l'operazione di un paziente con aneurisma dell'aorta addominale, tuttavia, come ogni paziente con malattia cardiovascolare, un cardiologo esamina. Egli valuta le condizioni del cuore, conduce esami supplementari, apporta i cambiamenti necessari nel trattamento farmacologico, una delle condizioni in cui, di regola, si tratta della correzione dell'ipertensione arteriosa e / o dell'aritmia. Il giorno prima dell'operazione, il paziente viene di solito esaminato da un anestesista, che, identificando questa o quella patologia concomitante, fa i preparativi appropriati per l'operazione, che successivamente riduce i rischi di possibili complicazioni avverse durante e dopo l'operazione e li riduce a nulla.

Alla vigilia dell'operazione alla sera, al paziente viene chiesto di non mangiare, non mangiare o bere la mattina. Se necessario, la preparazione dell'intestino esegue un clistere o usa il giorno prima i farmaci che hanno un effetto lassativo, come Fortrans. È imperativo che prima dell'operazione il paziente sia invitato a fare una doccia profilattica che ti permetta di lavare via il sudore e con esso una diversa flora batterica saprofita (normale) che copre la pelle umana. Questa flora è saprofitica solo sulla superficie della pelle, se entra nella ferita può diventare patologica e causare complicazioni infettive. Poiché l'operazione dell'aneurisma aortico addominale è abbastanza traumatica e viene utilizzato un ampio accesso per eseguirlo, viene somministrato un antibiotico per prevenire la possibile adesione dell'infezione 30-60 minuti prima dell'operazione. Prima di servire, al paziente viene chiesto di radere l'area di accesso chirurgico pianificato (addome, superficie anteriore delle cosce, aree pubiche, aree inguinali) e vengono iniettati sedativi. A causa del digiuno forzato prima dell'operazione, al fine di evitare la disidratazione (disidratazione) dovuta a una diminuzione dell'assunzione di liquidi, viene inserito un catetere endovenoso nella vena cubitale e viene eseguita l'infusione di soluzioni saline cristalline. Se necessario, il monitoraggio diretto della pressione del sangue nel sistema arterioso (per controllare eventuali differenze di pressione e correzione intraoperatoria) sono già sul tavolo operatorio in anestesia locale nell'arteria radiale (l'arteria situato nel polso) puntura chirurgo stabilirà una cannula speciale e lo collega ad un sensore di pressione del sangue.

In alcuni casi, dopo aver valutato la salute di un particolare paziente, l'anestesista decide se installare un catetere nello spazio epidurale (lo spazio su tutti i lati attorno al midollo spinale). Il posizionamento di questo catetere è necessario per anestetizzare il sito dell'operazione prevista e disattivare il tono delle arterie delle gambe. Durante l'anestesia, l'anestetico (spesso usato per questo scopo, marcaina) riempie questo spazio e l'anestesia si verifica nelle radici del midollo spinale, estendendosi da esso a livello del catetere e sotto. Quando si verifica questo effetto anestetico, il tono vascolare si spegne, si espandono e questo porta alla creazione di una capacità costante del letto vascolare. Questa condizione consente all'anestesista di controllare il livello richiesto di pressione sanguigna durante l'operazione e di modificarlo somministrando farmaci. Ciò è necessario a causa del fatto che con varie manipolazioni sull'aorta, sono possibili bruschi cambiamenti (salti) nella pressione sanguigna. Quando clampaggio dell'aorta (clipping) aumenta bruscamente e anestesista introduce vasodilatatori per mantenere un livello ottimale, e per la rimozione morsetti cade bruscamente, e quindi l'anestesista introduce farmaci vasocostrittori e conduce liquidi supplementari nel flusso sanguigno.

Successivamente, l'anestesista inietta il paziente con un sonnifero e il paziente si addormenta, dopo di che esegue un'intubazione (inserimento di un tubo speciale) del tratto respiratorio superiore per la ventilazione polmonare artificiale (ALV). Questa condizione del paziente è chiamata anestesia. La ventilazione è necessaria per mantenere il normale scambio di gas nei polmoni in condizioni di stress operativo e sostituisce la respirazione del paziente, perché prima dell'intubazione il paziente viene iniettato con farmaci che rilassano i muscoli, compresi i muscoli delle vie respiratorie.

Come viene eseguita l'operazione per l'aneurisma dell'aorta addominale?

La chirurgia dell'aorta addominale è forse uno degli interventi più comuni nella chirurgia vascolare. La tecnica di tali operazioni è attualmente portata quasi alla perfezione ed è caratterizzata da una minima incidenza di complicanze nel periodo postoperatorio. Tecnicamente, i chirurghi cercano di utilizzare la tecnologia degli interventi minimamente traumatici. Per l'accesso chirurgico all'aorta addominale, 2 incisioni principali sono più comunemente utilizzate: 1. attraverso una laparotomia nel mezzo dell'addome, 2. accesso retroperitoneale (cosiddetto laterale). Ognuno ha i suoi vantaggi e svantaggi, ma i vantaggi sono maggiori con il retroperitoneale. Negli ultimi anni, questo è il tipo più comune di accesso agli aneurismi infrarenali ed è dominante nella maggior parte delle cliniche di Mosca. Il suo principale vantaggio è la capacità di isolare l'aorta addominale per quasi tutta la lunghezza dalle arterie renali alle arterie iliache ed eseguire qualsiasi operazione chirurgica su di essa, inclusa la resezione dell'aneurisma aortico.

Prima di eseguire un'incisione cutanea, il chirurgo effettua il trattamento del sito di accesso chirurgico con speciali soluzioni disinfettanti (antisettici). Rimuovono i microrganismi dalla superficie della pelle che sono pericolosi in termini di infezione. L'area trattata è ricoperta da un lenzuolo chirurgico sterile. La biancheria è fissata in un modo speciale. Al posto del film adesivo di delimitazione del bastone di accesso. Il suo uso è necessario per la completa separazione della ferita dalla pelle.

Dopo la dissezione della pelle, l'aneurisma aortico viene gradualmente rilasciato dai tessuti circostanti. Distinguere con particolare attenzione l'area del "collo" dell'aneurisma e l'area di transizione verso la parte invariata nella biforcazione (divisione) e il segmento iliaco. A seconda del coinvolgimento della biforcazione e delle arterie iliache nella lesione, le protesi possono essere lineari o biforcazioni. In alcuni casi, ad esempio, quando è impossibile imporre anastomosi con le arterie ileali o se hanno un'arteriosclerosi costrittiva (obliterante) pronunciata, diventa necessario rimuovere le estremità della protesi della biforcazione sui fianchi per connettersi con le arterie femorali.

Fig.2 Resezione dell'aneurisma con protesi di biforcazione

Le fasi principali dell'operazione per rimuovere l'aneurisma dell'aorta addominale sono descritte in dettaglio di seguito. Va notato che la variante più tipica della ricostruzione chirurgica è descritta qui. La necessità di cambiare il metodo di trattamento dipende in gran parte dalla distribuzione e dalle dimensioni, così come altre caratteristiche dell'aneurisma e la tattica del trattamento è determinata dal chirurgo, tenendo conto dei dati ottenuti dalla diagnosi preoperatoria, è estremamente rara direttamente durante l'operazione.

Dopo aver preparato l'aorta per il bloccaggio per prevenire la formazione di coaguli di sangue nel lume aortico e le possibili complicanze ad esso associate, viene somministrata la dose stimata di eparina, più spesso si tratta di 5.000 UI di eparina, mentre si assottiglia il sangue. L'aorta viene bloccata usando morsetti a ore sotto le arterie renali, pizzicando le arterie iliache e eseguendo una dissezione longitudinale dell'aorta nell'area dell'aneurisma. Quindi, rendere lo stadio stesso resezione dell'aneurisma dell'aorta addominale. Dalla cavità risultante viene rimosso tutti detriti ateromatoso e trombotica aneurisma massa di tessuto (tessuto morto distrutta), lavato con soluzione salina per cavità "acqua pura" ed è cucita spesso sanguinanti arterie lombari si estendono dalla parte posteriore e la superficie laterale dell'aorta. Inoltre, a seconda delle dimensioni e del diametro dell'aorta, il chirurgo seleziona una protesi del diametro richiesto e la ricuce sull'aorta nell'area del "collo", quindi, bloccando la protesi e rilasciando il morsetto sull'aorta, controlla la connessione risultante (anastomosi) per le perdite. Quindi il chirurgo esegue le stesse azioni nell'area della biforcazione aortica, pre-misurando la lunghezza richiesta della protesi. Dopo il completo ripristino della pervietà dell'aorta, i morsetti vengono rimossi dall'aorta ancora una volta, controllando la zona di ricostruzione per la tenuta, riprendendo il flusso di sangue attraverso l'aorta e le arterie degli arti inferiori. Inoltre, questa zona dell'aorta con una protesi viene "avvolta" il più possibile con i tessuti residui del sacco aneurismatico del tipo "muff", creando così un quadro aggiuntivo per la protesi e delimitando le zone di anastomosi dai tessuti circostanti.

Fig.3 Fasi dell'operazione di resezione dell'aneurisma dell'aorta addominale

Poiché l'operazione stessa aneurisma aortico addominale abbastanza traumatico alla zona ricostruzione attraverso un'incisione separata nella pelle viene alimentato il tubo di drenaggio attraverso il quale nel periodo postoperatorio sarà cancellato vari coaguli, trombi, il liquido che si verificano dopo ematomi lisi sukrovichnaya fluido etc. Questo drenaggio ha anche una funzione di controllo per il possibile sviluppo di sanguinamento, che ora è molto raro.

Quali sono le caratteristiche dell'esecuzione della resezione dell'aneurisma dell'aorta addominale?

Molto spesso, la scelta della protesi utilizzata nell'operazione per rimuovere un aneurisma dell'aorta addominale dipende dalla particolare situazione chirurgica (anatomica) e dalle preferenze del chirurgo operativo. Se hai trovato un'espansione locale (aneurisma) dell'aorta addominale, limitatamente alla parte dell'aorta dalle arterie renali al livello della divisione aortico nelle arterie iliache (biforcazione), i chirurghi spesso producono una protesi aortica protesica "lineare" utilizzato dalla forma tubolare dello stesso diametro tutto. Nel caso di transizione aneurismatica allargamento dell'aorta nell'arteria iliaca, prodotti resezione dell'aneurisma con una protesi biforcata (quando la protesi lineare partono due ganasce individuali (tubo) che il chirurgo collega alle arterie iliache. In alcuni casi, quando un anatomia difficile e difficoltà tecniche di questi ganasce chirurgo anastamoziruet (punti) con le arterie femorali: come arti artificiali, si utilizzano tubi sintetici in Dacron, Dacron o politetrafluoroetilene (PTFE), ognuno dei quali ha un qualità e caratteristiche tecniche Una protesi sintetica in dacron è considerata la pratica più conveniente e comprovata nella pratica chirurgica.Per collegare una protesi con l'aorta si usano fili di polipropilene di vario spessore, spesso 4/0 e 5/0. Quasi tutte le protesi impiantabili e i fili sono creati da un materiale neutro, la probabilità della reazione del corpo a cui è praticamente ridotto a "zero". Nella maggior parte dei casi, assorbibile iti.

Resezione dell'aneurisma dell'aorta addominale con protesi (video)

Questo video dimostra una tipica operazione per la resezione dell'aneurisma dell'aorta addominale. Ai fini delle protesi, è stata utilizzata una protesi lineare di Dacron. Nella maggior parte dei centri medici in Europa, tale operazione viene eseguita utilizzando l'accesso laparotomico come mostrato nel video. Nelle cliniche di Mosca e in Russia in generale, l'accesso retroperitoneale (laterale) è sempre più utilizzato.

Cosa succede dopo l'operazione di protesi dell'aorta addominale?

Il paziente dopo l'operazione viene trasferito all'unità di terapia intensiva o unità di terapia intensiva, dove è sotto la supervisione di specialisti di terapia intensiva per 24 ore. Nelle condizioni di rianimazione, il paziente è costantemente monitorato per pressione sanguigna, attività cardiaca, organi respiratori, diuresi, conta ematica, ecc. Il giorno dopo, il paziente viene trasferito al reparto specializzato. Durante l'osservazione, il paziente viene completamente riempito con la perdita di sangue che si verifica durante la resezione di un aneurisma aortico, correzione del bilancio idrico ed elettrolitico, adeguato sollievo dal dolore, prevenzione delle complicanze infettive (terapia antibatterica). Per diverse ore (almeno 3-4 ore) dopo l'intervento, il paziente non è consigliato bere, poiché l'acqua ingerita nel tratto gastrointestinale può causare vari sintomi dispeptici (nausea, vomito, reflusso gastroesofageo, ecc.).

Già nel reparto del paziente, vengono condotte una terapia antibatterica, antinfiammatoria, anestesia, osservazione dinamica precedentemente prescritta. Da 2-3 giorni al paziente è permesso assumere cibo leggero sotto forma di brodo, purea di carne liquida, ecc. Escludere l'assunzione di alimenti ricchi di fibre (frutta, uva, banane, ecc.) E proteine, che possono causare dispepsia e distensione dell'intestino, disagio fino all'ostruzione intestinale. Allo stato attuale, durante l'operazione di aneurisma dell'aorta addominale, vengono utilizzati materiali così forti che consentono di attivare (piantare, sollevare a letto, ecc.) Un paziente per 2-3 giorni dopo l'operazione.

Al giorno d'oggi, sono comparsi metodi endovascolari di operazioni per aneurismi dell'aorta addominale e sono già ampiamente utilizzati nelle cliniche. Soprattutto questi metodi sono efficaci nei pazienti con controindicazioni ad aprire un trattamento chirurgico. Molto spesso si tratta di pazienti con patologia combinata grave, in cui la decomposizione di altri organi e varie complicanze può svilupparsi in condizioni di chirurgia e stress operativo. Ciò aumenta il rischio di esiti avversi dopo le operazioni aperte. Inoltre, lo sviluppo dell'aneurisma è considerato una delle manifestazioni dell'aterosclerosi, che ha una natura sistemica, e colpisce altre piscine vascolari (arterie della testa e del collo, arterie coronarie, arterie renali, arterie degli arti inferiori, ecc.), associato all'emergenza della maggior parte delle complicanze derivanti dall'intervento chirurgico: infarto miocardico, ictus o circolazione cerebrale transitoria, ischemia acuta degli arti inferiori, ecc. Le forme gravi di lesione fanno sì che i chirurghi cerchino e utilizzino meno di metodi avmatichnye per il trattamento di aneurismi dell'aorta addominale e che comprendono stent dell'aorta.

Qual è il costo medio della chirurgia per rimuovere un aneurisma dell'aorta addominale?

La questione del prezzo di un'operazione per rimuovere un aneurisma dell'aorta addominale è una domanda a cui non è sempre possibile rispondere su Internet. Al momento, nella maggior parte dei casi, il sostegno finanziario per tali operazioni viene effettuato interamente a spese del bilancio federale o regionale, in altre parole, il Ministero della Sanità della Federazione Russa assegna quote o fondi per il trattamento chirurgico degli aneurismi aortici come parte dell'assicurazione medica obbligatoria e ogni paziente può ricevere tale assistenza in modo assolutamente gratuito. Il costo della resezione dell'aneurisma aortico addominale con protesi nelle cliniche commerciali è molto eterogeneo, poiché dipende dalla regione in cui si trova la clinica, dalla quantità di intervento, dalla necessità di utilizzare la circolazione sanguigna artificiale, il costo dei materiali di consumo, ecc. L'intervallo di prezzo per un'operazione, tenendo conto dei criteri di cui sopra per la Russia, in media 150-250 mila rubli. Naturalmente, il prezzo è significativamente più alto nelle grandi città, come Mosca, San Pietroburgo, Kazan, Novosibirsk, Ekaterinburg, ecc. Tuttavia, il costo di un'operazione in Russia differisce significativamente dal prezzo di un'operazione all'estero. Ad esempio, il costo di tali operazioni in Germania, Israele, Stati Uniti varia da 5.500 a 20-25.000 dollari, che è più di 2-4 volte più costoso che in Russia. Quando si utilizzano tecnologie di trattamento endovascolare, il costo dell'operazione dell'aneurisma aortico addominale può avvicinarsi a 35 mila. dollari $.

Resezione (protesi) dell'aorta addominale con aneurisma

La resezione dell'aneurisma dell'aorta addominale è un'asportazione chirurgica dell'aneurisma aortico e il successivo inserimento di una biforcazione o di una protesi lineare.

Questa operazione è considerata una delle più difficili in chirurgia vascolare in termini di processo tecnico e della sua durata.

Ciò è dovuto al fatto che è necessario isolare l'aorta toracica, l'aorta discendente e l'aorta addominale, e per prevenire il danno ischemico ai reni, così come gli organi nella cavità addominale.

Tutto ciò si ottiene con l'asportazione dell'aneurisma, la sostituzione di questa area con una protesi e il reimpianto di quattro arterie. Per capire quanto sia importante questa operazione, si dovrebbe capire cos'è l'aneurisma dell'aorta addominale.

Aneurisma dell'aorta addominale

L'aneurisma è caratterizzato dall'espansione del vaso, in cui vi è un indebolimento e assottigliamento della sua parete a causa dell'atrofia dello strato muscolare. L'aneurisma è pericoloso perché la nave può rompersi in qualsiasi momento e questo porta a un sanguinamento o emorragia massiva. Può essere formato in diverse aree e una delle forme è l'aneurisma dell'aorta addominale.

Le fasi principali dell'operazione per rimuovere l'aneurisma

È noto che l'aorta è la più grande nave. Ha una parete densa, ma se allungato, si divide nello strato muscolare, nell'endotelio e nella guaina esterna del tessuto connettivo. L'aneurisma aortico è un'area uniformemente espansa.

Il muro su di esso è in grado di strappare dall'interno, inoltre, le masse trombotiche possono essere depositate tra gli strati. Un aneurisma sacculare può comparire nell'aorta addominale e una persona avverte i seguenti sintomi:

• sensazione di bruciore;
• pulsazione nello stomaco;
• dolore doloroso all'addome o al torace;
• piedi freddi

• vomito;
• dolore acuto nella regione lombare sinistra e nell'addome;
• impulso rapido;
• pressione fortemente ridotta;
• svenimento.

Un sanguinamento massiccio porta al fatto che l'area dolorosa aumenta e raggiunge il bacino e le estremità inferiori. La complicazione della rottura è l'ictus ischemico, tuttavia, il più delle volte le conseguenze si riferiscono agli organi addominali e ai vasi degli arti inferiori.

Ecco perché è molto importante adottare un approccio responsabile al trattamento dell'aneurisma, senza aspettare che si rompa. Il suo trattamento viene eseguito chirurgicamente.

Benefici della resezione

Se si ignora tale trattamento, una persona può morire. Le statistiche mostrano che 40 su 100 pazienti hanno una pausa nel primo anno dopo l'insorgenza della malattia. Ciò significa che la resezione può salvare vite umane e salvare una persona da gravi complicazioni:

• disturbo del tratto digestivo;
• ischemia intestinale;
• cambiamenti organici nel sistema digestivo;
• sindrome da ipertensione portale.

Preparazione per la chirurgia

La preparazione per la chirurgia comprende una serie di studi:

• esame del sangue;
• analisi delle urine;
• tomografia computerizzata;
• radiografia del torace;
• angiografia;
• Ultrasuoni dei vasi nella cavità addominale.

L'essenza dell'operazione

La resezione dell'aneurisma dell'aorta addominale viene eseguita utilizzando una protesi aortica, cioè un tubo molto piccolo, che è fatto di materiale sintetico. In dimensioni e diametro, corrisponde a un'aorta sana. Grazie alla protesi cucita, l'apporto di sangue viene normalizzato e il segmento vascolare remoto viene sostituito.

L'essenza dell'operazione consiste in protesi dell'aorta utilizzando una speciale protesi intravascolare.

Prima di tutto, al paziente vengono somministrati farmaci sedativi. L'anestesia peridurale è più comunemente usata, mettendo un ago nello spazio intorno al midollo spinale. Aiuta a disattivare il tono vascolare e facilita le manipolazioni sull'aorta.

Dopo questo, il paziente è immerso in uno stato di anestesia, mentre l'anestesista controlla i segni vitali del paziente. Se necessario, la pressione sanguigna viene ridotta o aumentata con preparazioni speciali.

L'accesso all'aorta è fornito nel mezzo dell'addome, cioè tramite laparotomia o lateralmente, dalla via retroperitoneale. Prima di questo, la superficie viene trattata con antisettici speciali. Dopo questo, un aneurisma aortico viene secreto dai tessuti sezionati. Allo stesso tempo, viene prestata attenzione alla transizione verso il "collo" dell'aneurisma.

Non appena eseguita la resezione, viene realizzata una protesi, che può essere lineare o biforcata.

Dopo una connessione riuscita, viene controllato il flusso sanguigno e le pinze vengono rimosse definitivamente. Quindi l'incisione viene suturata a strati e imporre una benda.

Dopo l'intervento

Dopo l'intervento, il paziente viene trasferito in terapia intensiva. Lì, è guardato da anestesisti e specialisti di terapia intensiva durante il giorno. Viene condotto un monitoraggio continuo di diuresi, sangue, cuore, respirazione e pressione. Il giorno successivo il paziente trascorre nel reparto di terapia convenzionale, dove sta reintegrando il bilancio idrico-elettrolitico. Un'attenzione importante è rivolta alla terapia antibiotica e al sollievo dal dolore.

complicazioni

Dal momento che durante il periodo di funzionamento il ciclo di circolazione del sangue viene modificato artificialmente, dopo che possono insorgere complicanze legate ai reni, agli organi pelvici e all'intestino. Nel periodo postoperatorio, potrebbe essere necessario affrontare tali complicazioni:

• malattia infiammatoria pelvica;
• insufficienza renale;
• gonfiore del cervello;
• atonia intestinale;
• edema polmonare.

Al fine di prevenire la violazione della respirazione dei tessuti e rallentare i processi metabolici, il corpo del paziente viene raffreddato a 12 gradi per il periodo dell'operazione, che può anche influenzare le sue condizioni dopo l'operazione.

Una procedura chirurgica così moderna, sebbene difficile nel campo della chirurgia vascolare, è molto importante, in quanto può salvare la vita e la salute del paziente. Se viene prescritto un trattamento di questo tipo, è necessario prepararlo attentamente e sintonizzare sul fatto che tutto avrà successo.

Chirurgia per aneurisma aortico: indicazioni, metodi e localizzazione, conduzione, riabilitazione

L'operazione con un aneurisma aortico ha lo scopo di rimuovere l'area modificata e ripristinare l'integrità della nave attraverso le protesi. Tale trattamento viene eseguito di routine o urgentemente, in anestesia generale.

L'aneurisma aortico è un'espansione locale del lume del vaso con alterazioni delle pareti e un alto rischio di rottura. Il pericolo di patologia è che per lungo tempo non può dare alcun sintomo, e il suo corriere non sospetta che ci sia un cambiamento mortale nel corpo.

L'espansione aneurismatica nei vasi è più frequente negli anziani, specialmente in presenza di aterosclerosi, ipertensione e diabete. Questa patologia predispone non solo ai cambiamenti strutturali delle pareti dell'aorta, al loro assottigliamento e alla loro protrusione, ma anche alla violazione dell'integrità di un aneurisma esistente.

aneurisma aortico nell'aterosclerosi (a - toracico, b - addominale)

Un aneurisma asintomatico non influenza il flusso sanguigno, ma gravi complicanze lo rendono estremamente pericoloso. Al di fuori della rottura, c'è il rischio di tromboembolismo dovuto alla formazione di trombi nella parete e nella cavità dell'aneurisma, e la rottura causa un sanguinamento e uno shock enormi quando il paziente muore in un brevissimo periodo di tempo.

Data la gravità degli effetti dell'aneurisma, tutti i casi in cui questa patologia è stata diagnosticata sono attentamente monitorati. Il paziente deve essere esaminato, determinare il grado di rischio di complicanze e assegnare la durata dell'operazione. A rottura, l'intervento viene effettuato su base di emergenza.

Indicazioni e controindicazioni per il trattamento chirurgico dell'aneurisma aortico

L'unica indicazione per l'aneurisma può essere considerata già la sua presenza, anche se la patologia è asintomatica. La durata del trattamento e il metodo dipendono dalla posizione, dalla dimensione della protrusione, dal rischio di rottura, dall'età e dalle condizioni generali del paziente.

Le indicazioni assolute per la chirurgia per rimuovere l'aneurisma sono considerate:

• Si è verificata una rottura con sanguinamento (chirurgia d'urgenza);
• Il rapido aumento delle dimensioni dell'istruzione - più di 4 mm all'anno;
• Il diametro dell'aneurisma è superiore a 5 cm;
• Alto rischio di complicazioni (trombosi, embolia, rottura);
• Scarsa circolazione nelle gambe;
• Dissezione della parete aortica nell'aneurisma (accompagnata da forte dolore al torace, all'addome, all'inguine).

Nei pazienti anziani, in presenza di condizioni di comorbidità, la chirurgia può essere pericolosa, quindi il chirurgo pesa sempre chiaramente i benefici e i rischi previsti. Se l'aneurisma è stabile, la minaccia della sua rottura è minima, quindi è possibile posticipare il trattamento chirurgico per un po 'di tempo e cercare di massimizzare le condizioni del paziente.

Un'operazione pianificata per rimuovere un aneurisma aortico ha le sue controindicazioni - grave insufficienza cardiaca, gravi anomalie nel fegato e nei reni, infarto acuto e ictus. I pazienti di età superiore ai 75 anni, con bassi livelli di emoglobina e alta creatinina, hanno un alto rischio di esito avverso durante il trattamento chirurgico, specialmente se si è verificata una rottura. In caso di rottura dell'aneurisma, non ci sono controindicazioni, infatti, perché senza un'operazione la morte del paziente è inevitabile.

Tutti gli interventi sugli aneurismi sono divisi in radicali e palliativi. I prodotti radicali più spesso, questo è il principale tipo di trattamento della patologia. I palliativi sono applicabili solo quando l'operazione aperta è controindicata, ma c'è un alto rischio di rottura della protrusione. Le procedure palliative includono "avvolgimento" del luogo dell'espansione aneurismatica con materiale sintetico, che impedirà l'interruzione dell'integrità della parete del vaso.

Preparazione preoperatoria

In caso di trattamento chirurgico di emergenza di un aneurisma rotto, c'è poco tempo per l'esame e la preparazione, quindi, quando si entra nel pronto soccorso, i test del sangue e delle urine vengono eseguiti con urgenza, un coagulogramma, quindi il paziente viene inviato ad una scansione ad ultrasuoni, CT (se possibile, ovviamente), quindi sala operatoria.

In un'operazione pianificata per un aneurisma, il paziente viene esaminato molto più attentamente. Eseguono esami del sangue e delle urine, cardiografia, radiografie del torace, ecografia degli organi addominali, nonché TC e risonanza magnetica, che possono localizzare con precisione la protrusione, chiarirne le dimensioni e la struttura.

Quando si parla con il proprio medico nella fase preparatoria, il paziente deve riportare tutti i farmaci assunti. Ciò è particolarmente vero per l'aspirina e gli anticoagulanti (warfarin, clopidogrel), che possono causare una riduzione della coagulazione del sangue e delle emorragie.

Al momento del ricovero, il paziente ha già la maggior parte dei risultati della ricerca nelle sue mani, qualcosa può essere ripetuto in clinica (gli stessi esami del sangue, coagulazione, fattore di gruppo e Rh, test per HIV, epatite, sifilide, ecografia dell'addome).

La sera prima, l'ultimo pasto si svolge non più tardi di 8 ore prima dell'operazione, una doccia viene presa, il paziente si trasforma in vestiti puliti e va a letto. Con forti sentimenti e insonnia, è permesso assumere sedativi e ipnotici.

Tutte le operazioni aperte sull'aorta richiedono anestesia generale, in alcuni casi - bypass cardiopolmonare o intervento di bypass temporaneo. Il trattamento endovascolare può essere eseguito in anestesia locale. L'intervento aperto dura in media 3-6 ore.

Tecnica chirurgica per aneurisma dell'aorta addominale

L'aneurisma aortico della cavità addominale è considerato uno dei siti più frequenti di patologia. Non è una coincidenza, perché è in questo luogo che le arterie scorrono verso l'intestino, i reni, nelle cui bocche si creano "vortici" del flusso sanguigno, contribuendo alla progressione dell'aterosclerosi e del microtrauma alla parete interna dell'aorta.

In 9 casi su 10, il sacco aneurismatico si trova sotto il punto di ramificazione dei vasi renali, pertanto il flusso sanguigno nei reni viene mantenuto per tutta la durata dell'operazione. Ulteriori difficoltà nell'assicurare la circolazione del sangue nei reni si presentano durante un'operazione sull'aneurisma posto sopra questo luogo. In questo caso, anche un breve serraggio della nave può causare insufficienza renale acuta, pertanto il tempo di manipolazione dei vasi viene ridotto al massimo.

L'accesso all'aorta addominale è la mediana, quando il chirurgo effettua una lunga incisione longitudinale della parete addominale anteriore dal bordo inferiore dello sterno alla sinfisi pubica. Questa incisione lascerà un evidente difetto estetico, ma il chirurgo non ha altra via d'uscita, questo è richiesto dalla gravità della patologia e dalla profonda localizzazione dell'aorta stessa dietro gli organi addominali.

Dopo aver aperto la cavità addominale, il chirurgo sposta a destra gli anelli intestinali, secerne gli ureteri, i vasi iliaci e renali, determina il polo superiore e inferiore dell'aneurisma, blocca i vasi coinvolti nel processo patologico.

Il principale tipo di operazione per l'aneurisma dell'aorta addominale è la protesi, mentre la protesi può essere sotto forma di un tubo che collega entrambe le estremità dell'aorta sopra e sotto la protrusione dopo la sua escissione. Nel caso dell'aterosclerosi diffusa, la protesi può connettere l'aorta con l'arteria iliaca o femorale - queste caratteristiche sono determinate individualmente per ciascun paziente.

Se l'aneurisma aortico è combinato con grave aterosclerosi del sito della sua divisione nelle arterie iliache, allora la protesi sarà nella forma di una forcella (biforcazione), fissata all'aorta e entrambe le arterie iliache, e il luogo di protrusione e biforcazione dell'aorta viene rimosso.

Nel processo di manipolazione, è importante trattare i vasi con molta attenzione, cercare di mantenere l'arteria iliaca interna per il flusso di sangue nella pelvi (prevenendo l'impotenza negli uomini). Se sei molto vicino all'aneurisma dell'arteria ovarica o testicolare, è meglio legarli per evitare possibili danni e sanguinamento.

Quando i morsetti vengono applicati alle estremità superiore e inferiore dell'aneurisma, l'eparina viene iniettata nei vasi sopra e sotto il punto di bloccaggio per prevenire la trombosi. Quindi il chirurgo taglia la parete del sacco aneurismatico, rimuove le masse trombotiche da esso, risciacqua la cavità con eparina e seziona le pareti anteriore e laterale.

La parte protesica della nave è fatta di materiali sintetici flessibili ed è selezionata individualmente in base al diametro dell'aorta e alla nave a cui verrà applicata l'anastomosi. Innanzitutto, la parte superiore della protesi viene cucita all'estremità superiore dell'aorta, cucendo verso l'esterno, quindi l'estremità inferiore della protesi viene fissata all'aorta, alle arterie iliache o femorali.

Dopo l'installazione della protesi, le clip vengono rimosse dall'aorta e il movimento del sangue lungo di esso viene ripristinato. L'operazione viene eseguita quando si utilizza il bypass cardiopolmonare o una anastomosi temporanea che "pompa" il sangue, bypassando la procedura chirurgica.

Nella fase finale dell'operazione, il chirurgo è convinto dell'assenza di sanguinamento e di una buona fissazione della protesi con punti di sutura, mette l'intestino nella posizione normale e sutura il tessuto. Per prevenire le fistole dall'azione delle suture sui cappi intestinali, la protesi è coperta con due strati di peritoneo.

Nel periodo postoperatorio, i problemi intestinali, il loro gonfiore sono inevitabili, quindi la sutura sulla parete addominale è ulteriormente rafforzata con un filo o un filo di nylon forte per impedire la sua divergenza.

Video: conferenza sull'aneurisma dell'aorta addominale - identificazione, tattiche di trattamento, chirurgia

Trattamento di aneurisma delle divisioni toracica e ascendente

Con l'aneurisma dell'aorta ascendente e il suo arco, vengono eseguite anche protesi della zona interessata della nave, ma non è sempre necessario stabilire il flusso di sangue artificiale. In alcuni casi, lo shunt di bypass è sufficiente per garantire l'apporto di sangue ai tessuti della testa.

Le protrusioni delle sezioni iniziali dell'aorta, che la persona media può chiamare aneurisma aortico, indicando la vicinanza della patologia alla "pompa" principale del corpo, operano con accesso aperto. Per fare ciò, il chirurgo taglia la direzione longitudinale dello sterno, raggiunge il pericardio, lo apre, quindi collega la macchina cuore-polmone. Il sangue che circola attraverso l'apparecchio durante l'operazione viene raffreddato e i cateteri vengono inseriti nei vasi coronarici per fornire loro sangue.

Dopo aver evidenziato l'aneurisma, vengono posizionati dei morsetti, il muro si interseca, i frammenti modificati vengono rimossi e viene installata una protesi. Di solito, vengono usate le stesse vasi del paziente o altri tessuti (trapianti).

Se, oltre all'aneurisma, ci sono anomalie da parte della valvola aortica, allora la chirurgia può essere completata con la chirurgia plastica. Dopo che tutte le manipolazioni sono state completate, il chirurgo si assicura che la protesi sia sicura, il paziente sia riscaldato alla normale temperatura corporea e l'apparato artificiale del flusso sanguigno sia spento quando il ventricolo sinistro è sufficientemente pieno di sangue per la normale contrattilità.

L'operazione viene completata installando i drenaggi nella cavità pleurica destra e nella sacca cardiaca, il tessuto viene suturato a strati, lo sterno viene fissato con staffe o filo metallico.

esempio di protesi dell'aorta ascendente

parte protesica dell'arco e dell'aorta discendente

Se l'aneurisma ascendente ha un collo stretto, allora la circolazione del sangue nel corpo del paziente viene mantenuta in uno stato normale. Al sito dell'aorta alla base del morsetto di protrusione viene applicato, l'aneurisma viene tagliato e rimosso completamente, e il punto di scarico viene accuratamente suturato.

Quando viene colpito un aneurisma dell'arco aortico, l'accesso avviene attraverso la cavità toracica sinistra, lo sterno si interseca in una direzione obliqua e quindi l'incisione si estende a destra nello spazio intercostale 2-3. L'operazione viene eseguita con circolazione sanguigna artificiale e per la fornitura di sangue alla testa, si stabilisce uno shunt tra la parte discendente della nave e le arterie carotidi.

Dopo l'installazione dello shunt, l'aneurisma viene bloccato e rimosso, la protesi viene posizionata e fissata in quest'area, alla quale il chirurgo riscalda quelle navi che normalmente partono dall'arco aortico. Dopo il ripristino del normale flusso sanguigno, lo shunt viene rimosso e la macchina cuore-polmone viene disattivata.

L'aneurisma dell'aorta toracica viene gestito in modo aperto e richiede una circolazione sanguigna artificiale o l'imposizione di uno shunt che fa circolare il sangue tra le porzioni superiore e inferiore della nave. Dopo che queste manipolazioni sono state completate, il chirurgo rimuove completamente l'aneurisma. È possibile ripristinare l'integrità della nave con l'aiuto di una protesi diretta che collega entrambe le estremità dell'aorta toracica. In alcuni casi, l'aorta nell'area dell'aneurisma remoto è completamente suturata e il flusso sanguigno fornisce una anastomosi temporanea, che diventa permanente dopo l'operazione.

Video: operazione sul reparto ascendente, l'arco aortico

Endoprotesi con stent-graft, stenting per aneurisma aortico

Oltre alle operazioni aperte, sviluppate e minimamente invasive, che vengono mostrate come un trattamento pianificato di patologia. L'intervento endovascolare consiste nell'inserire un catetere attraverso un'incisione nell'arteria femorale, che rilascia uno stent-graft in una zona alterata del vaso, che assicura che l'aneurisma sia spento dal flusso sanguigno.

Un innesto stent è una molla metallica che si espande nel lume dell'aorta fino al diametro desiderato. All'esterno della base in tessuto di un materiale sintetico durevole viene fissato allo stent. Tali dispositivi sono diretti o biforcazione, per l'installazione nell'aorta addominale, il luogo della sua divisione in vasi e nelle sezioni iniziali delle arterie iliache.

Lo stent-graft è realizzato individualmente per ciascun paziente manualmente, da materiali di alta qualità, il che spiega il suo alto costo e, di conseguenza, la scarsa disponibilità per una vasta gamma di pazienti.

Endoprotesi dell'aorta addominale (installazione di stent-graft)

Periodo postoperatorio e possibili complicanze

Il periodo postoperatorio con un intervento aperto dura circa due settimane, dopo di che vengono rimosse le suture cutanee. Per tutto questo tempo il paziente è sotto la supervisione più stretta degli specialisti. La riabilitazione per le operazioni endovascolari è significativamente più breve - in pochi giorni puoi lasciare la clinica.

Nel primo anno dopo il trattamento chirurgico dell'aneurisma, è necessario un monitoraggio costante e il paziente visita il medico una volta al mese, quindi due volte l'anno e successivamente ogni tre anni. Le case devono misurare regolarmente la pressione, non permettendole di aumentare.

Dopo l'intervento chirurgico per rimuovere l'aneurisma, è possibile una serie di complicazioni. Quindi, nel primo periodo postoperatorio il pericolo è:

• Sanguinamento con fuoriuscita di cuciture sull'aorta;
• Sindrome tromboembolica;
• Edema polmonare;
• Suppurazione della ferita postoperatoria;
• Grave disfunzione renale.

Tra le conseguenze a lungo termine si segnalano un'infezione della protesi, trombosi, fistola intestinale con insufficiente isolamento dell'intestino dalla zona protesica, alterazione della funzione sessuale negli uomini.

Per la prevenzione delle complicanze, gli antiaggreganti sono prescritti ai pazienti dopo protesi aortica, gli antibiotici sono indicati per qualsiasi manipolazione (dal dentista, dal ginecologo, ecc.) Con il rischio di danni ai tessuti. Per la correzione della pressione arteriosa e dell'attività cardiaca, un cardiologo o terapeuta prescrive l'uso di farmaci antipertensivi, beta-bloccanti, diuretici e altri in accordo con determinate malattie.

La chirurgia aperta per aneurismi aortici viene eseguita gratuitamente presso i centri di chirurgia vascolare. L'endoprotesi è una delle operazioni high-tech che richiedono costose attrezzature e la disponibilità di un chirurgo qualificato, quindi le possibilità di tale trattamento gratuito sono limitate e vengono eseguite solo in una parte delle cliniche delle quote.

È anche possibile un trattamento a pagamento. Il costo della resezione dell'aneurisma inizia con 30 mila rubli, quando si utilizza l'apparato di bypass cardiopolmonare raggiunge cento e più migliaia. L'endoprotesi prevede anche l'acquisto di stent-graft. Il prezzo di uno stent all'estero è vicino a 500 mila rubli, mentre il costo dell'artroprotesi è compreso tra 20 e 40 mila rubli.

La prognosi dell'aneurisma aortico è molto grave e, se non viene trattata, prima o poi il paziente si rompe e muore. Senza trattamento, con una rottura non c'è possibilità di sopravvivenza, e anche dopo l'intervento chirurgico, il tasso di mortalità raggiunge il 90% nei primi mesi dopo l'intervento. Dopo il trattamento pianificato, il 70% dei pazienti vive per cinque o più anni, quindi, non appena viene rilevato l'aneurisma, la necessità di un intervento chirurgico verrà immediatamente aumentata.