Approcci moderni all'uso dei diuretici (farmaci diuretici) nel trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica

A.G. circonciso, Shulenin S.N.

DIURETICS IN THERAPY OF CHRONIC HEART FAILURE "PHARM Index-Practitioner" versione 6 data di rilascio 2004 p 3-11 Proposte di produttori e fornitori, descrizioni dall'Enciclopedia delle droghe sulle droghe citate nell'articolo:

La storia dello studio e l'applicazione pratica dei farmaci diuretici sintetici ha poco più di 50 anni. Il primo diuretico diuretico idroclorotiazide fu sintetizzato nel 1952 e, dopo un periodo relativamente breve, nel 1956, fu introdotto nella pratica clinica. Dopo un'intensa attività di ricerca di laboratorio, nel 1963 fu inizialmente utilizzato il furosemide diuretico ad anello. Gli anni seguenti furono caratterizzati dall'uso attivo di diuretici, dall'accumulazione dell'esperienza clinica, dallo sviluppo di nuove classi di diuretici (osmotico, risparmiatore di potassio). Gli ultimi decenni nella storia dei diuretici sono caratterizzati dall'emergere di farmaci con nuove proprietà farmacologiche (indapamide).

I diuretici occupano un posto importante, principalmente nel trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica (CHF), a causa delle loro proprietà farmacologiche uniche. Questa circostanza ci permette di considerare alcuni aspetti pratici della loro applicazione sull'esempio di questa forma nosologica, che rappresenta lo stadio finale di sviluppo di molte malattie cardiovascolari.

La moderna classificazione dei diuretici può essere rappresentata come segue [1]:

· Agire sulla palla:
- eufillin

· Agire sul tubulo prossimale:
- diuretici osmotici - Mannitolo, urea, Izosorbite, acetato di potassio;
- inibitori dell'anidrasi carbonica - acetazolamide.

· Loopback:
- Furosemide, acido etacrilico, bumetanide, piretro, torasemide;

· Agire sulla parte iniziale del tubulo distale:
- tiazidici sulfamidici - idroclorotiazide, poliazide, ciclopentazide, metolazone
- non-tiazidici sulfamidici - Klopamid, Chlorthalidone, Indapamide, Xipamide.

· Agire all'estremità del tubulo distale:
- antagonisti competitivi di aldosterone - Spironolattone, potassio Kanreonato;
- bloccanti del trasporto Na - Triamteren, amiloride.

· Diuretici vegetali: foglie di uva ursina, germogli di betulla, foglie di mirtillo, erba di equiseto, frutti di ginepro, fiordaliso.

· Diuretici combinati: Triampur, Moduretik.

I diuretici riducono il precarico e il postcarico sul cuore, eliminano la congestione negli organi interni e l'edema periferico. L'efficacia della loro azione dipende da quale parte del nefrone influisce. I diuretici più potenti sono furosemide e uregit, poiché agiscono lungo l'anello di Henle, dove si verifica il principale riassorbimento del sodio. L'effetto dei diuretici tiazidici è meno pronunciato, avendo il suo effetto solo nel segmento corticale del ciclo di Henle. Gli antagonisti dell'aldosterone hanno una scarsa attività diuretica, ma a differenza di altri diuretici, inibiscono il potassio nel corpo, la loro efficacia aumenta con l'iperaldosteronismo secondario e con l'iperaldosteronismo primario sono i farmaci di scelta [2].

I diuretici, effettivamente usati nel trattamento del CHF, hanno un certo numero di caratteristiche. Tiazidici e diuretici hanno più moderato di quello di diuretici, natriuretici ed diuretici sono inefficaci se insufficienza renale, amplificazione effetto diuretico con dosi crescenti di loro si verifica in una gamma molto limitata (per idroclorotiazide - 25-100 mg).

I loop hanno un potente effetto diuretico, un'elevata efficacia nell'insufficienza renale, una pronunciata dipendenza dell'effetto sulla dose (furosemide nell'insufficienza renale cronica è somministrata fino a 2000 mg / die);

Il risparmio di potassio (relativamente debole) è efficace nell'aldosteronismo primario e secondario. Possono causare iperkaliemia, spesso usati in combinazione con altri farmaci.

I principali diuretici usati per il trattamento di CHF [5] e i loro nomi brevettati sono presentati nella Tabella 1.

Tabella 1
I principali diuretici utilizzati per il trattamento di CHF e i loro nomi brevettati

I diuretici variano ampiamente nelle loro proprietà farmacologiche e nella dose utilizzata [2, 4]. Il sommario di questa sezione è presentato nella Tabella 2.

Tabella 2
Le proprietà farmacologiche principali di diuretici, il più spesso usato nel trattamento di CHF

L'uso di farmaci diuretici per CHF è solitamente associato a diuretici dell'ansa. Infatti, furosemide è usato più spesso in caso di insufficienza cardiaca.

Furosemide (lasix) provoca un effetto diuretico veloce, potente, ma non prolungato. Ha una sindrome da astinenza piuttosto pronunciata. Migliora l'escrezione di potassio, fosfato, calcio e magnesio, senza alterare la velocità di filtrazione glomerulare, aumenta l'escrezione dei bicarbonati e aumenta il pH delle urine. Può essere usato in caso di insufficienza renale. Di solito, il farmaco viene somministrato per via orale a 20-240 mg / die.Quando ingerito, il suo effetto inizia dopo 1 ora e dura 4-6 ore. Con la somministrazione endovenosa, l'effetto si verifica dopo 10-15 minuti e dura 2-3 ore. l'uso di furosemide per CHF comporta l'assunzione del farmaco per via orale 1-2 volte a settimana. In caso di sviluppo di insufficienza renale e in assenza di diuresi adeguata da dosi terapeutiche, l'ultima dose massima viene raddoppiata e continua a raddoppiare ogni 30-60 minuti fino a quando l'effetto non viene raggiunto (a volte fino a 2-3 g al giorno).

L'acido etacrilico (uregit) è un po 'meno attivo della furosemide, altrimenti i farmaci sono simili. Nominato da 50-200 mg / giorno. Insorgenza dell'azione - dopo 30 minuti, l'effetto massimo se assunto per via orale arriva in 2 ore e dura circa 4-6 ore. Con la somministrazione endovenosa, l'effetto diuretico si verifica dopo 15 minuti e dura 2-3 ore.

acido etacrinico e furosemide, somministrata per via endovenosa, ridurre la pressione arteriosa polmonare e la pressione di riempimento ventricolare sinistro, e causano arteriolodilatatsiyu veno-, che rappresenta il miglioramento della contrattilità miocardica. I farmaci influenzano le diverse unità di riassorbimento del sodio (la furosemide ha un effetto aggiuntivo sul tubulo prossimale), quindi possono essere somministrati simultaneamente o sostituiti l'uno con l'altro riducendo l'effetto diuretico. La biotrasformazione di entrambi i farmaci è disturbata dalla cirrosi epatica.

Effetti collaterali di diuretici: alcalosi ipercloremica, ipokaliemia, iperuricemia, iperglicemia, potenziamento degli effetti tossici, quando usato insieme con antibiotici (cefalosporine, aminoglicosidi).

I diuretici simili ai tiazidici e ai tiazidici sono un po 'meno importanti nel trattamento di CHF.

HCTZ (idroclorotiazide, idroclorotiazide, nefriks, ezidreks) somministrato per via orale a 25-200 mg / die., 6,25-12,5-50 dose di 1 mg di manutenzione una volta al giorno al mattino, può essere 1-3 volte a settimana. Valido - 2 ore, il suo picco - dopo 4 ore, la durata d'azione di diuretica -. Circa 10-12 ore più opportuno durante la ricezione di idroclorotiazide associati con insufficienza cardiaca ipertensiva perché prolungata e moderato effetto ipotensivo del farmaco è in gran parte in linea con gli obiettivi del gipertonicheskkoy trattamento la malattia.

Klopamid (brinaldix), a differenza di altri tiazidici e altri diuretici simili a tiazidici, aumenta il tono venoso (mostrato nei pazienti con reazioni ortostatiche). È usato in dosi di 10-40 mg al mattino, una dose di mantenimento di 10-20 mg una volta al giorno o un giorno sì e uno no. L'inizio dell'azione è di 1-3 ore, la sua durata è di 8-20 ore.La caratteristica principale del farmaco è un lungo effetto diuretico senza diuresi forzata.

CHF è spesso il risultato di ipertensione arteriosa, che rende preferibile utilizzare il trattamento combinato di pazienti con ACE inibitori e diuretici. Uno dei farmaci di scelta possono essere considerati tra diuretici indapamide, riduce il livello di calcio intracellulare, il contenuto di magnesio conservazione, riducendo la rigidità della parete vascolare e facilita un rilassamento più efficiente durante cardiomiociti diastole. Così v'è un aumento della sintesi di prostaciclina, diminuire l'aggregazione piastrinica e rilascio di trombossano A2, che ha infine un effetto positivo emodinamici riducendo il post-carico del ventricolo sinistro. Si presume che l'effetto cardioprotettivo dell'indapamide, paragonabile agli ACE-inibitori. L'effetto del farmaco sulla pressione sanguigna senza un effetto significativo sulla diuresi si manifesta in una dose giornaliera fino a 2,5 mg, con un aumento in cui l'effetto diuretico diventa dominante. L'indapamide viene assunto al mattino, la durata dell'azione è fino a 24 ore.

Effetti collaterali dei diuretici tiazidici: effetti aterogenici e diabetici, ipopotassiemia, iperuricemia. Va notato che questi effetti collaterali sono stati osservati in uno studio di dosi massimali di diuretici e la loro somministrazione cronica, ma le osservazioni cliniche suggeriscono che l'ipokaliemia e iperuricemia possono sviluppare a basse dosi di tiazidici, soprattutto nei pazienti con uno scambio di "compromesso" di elettroliti e purine. Il grande vantaggio dell'indapamide è l'assenza di sindrome da rinculo e disturbi metabolici avversi (effetti negativi sul metabolismo dei carboidrati e dei lipidi).

Un posto speciale nel trattamento della CHF negli ultimi anni è occupato da diuretici risparmiatori di potassio.

Il triamterene (pterofen) come agente risparmiatore di potassio viene usato per 25-100 mg / die, con ulteriore selezione individuale della dose (non più di 300 mg / die in 2 dosi). Quando viene spesso utilizzato CHF in combinazione con farmaci a base di idroclorotiazide (scheda triampur 1-2 alla reception 1-2 volte al giorno). L'inizio dell'azione è di 2-4 ore, il suo picco è 6-8 ore, la durata è di 7-9 ore L'ammissione di triamterene negli anziani è associata ad un aumentato rischio di iperkaliemia e iponatremia.

Lo spironolattone (veroshpiron) ha un effetto diuretico, dipendente dal livello di aldosterone nel plasma sanguigno. La caratteristica principale del farmaco è considerata la modulazione neuro-ormonale del RAAS attivato. In CHF, è prescritto insieme all'idroclorotiazide o alla furosemide. Lo spironolattone viene somministrato dopo che l'effetto diuretico del tiazidico più attivo o dei diuretici dell'ansa si indebolisce dopo 1-2 settimane di terapia. Insorgenza dell'azione - dopo 24-48 ore, il suo picco - 2-3 giorni di ammissione, durata - 4-6 giorni. Prescrivere il farmaco a 50-100 mg / die in 1-2 dosi, ma non più di 400 mg / die.

La dose standard raccomandata, che ha l'effetto della massima modulazione neuroormonale - 25 mg / die. Se necessario, per aumentare la concentrazione di potassio nel pazienti con CHF su sfondo terapia spirolactone dose di diuretico aggressivo può essere aumentata a 200-400 mg, ma solo per un breve periodo di tempo, dal momento che le dosi più elevate veroshpirona contribuire a ridurre la protezione antitumorale.

Eplerenone (Insra) è un nuovo diuretico risparmiatore di potassio studiato attivamente nella fase di utilizzo pratico in clinica.

Effetti collaterali dei diuretici risparmiatori di potassio: iperkaliemia, disturbi mestruali, ingrossamento della voce, irsutismo, ginecomastia.

I diuretici risparmiatori di potassio sono controindicati in caso di iperkaliemia (insufficienza renale cronica o una combinazione di preparati di potassio e ACE inibitori). Quest'ultima circostanza nella pratica clinica è molto relativa, poiché il contatore e ipopotassiemia espresso associata con insufficiente aritmogeneza ripolarizzazione che permettono di migliorare potassio kontsetratsii viene utilizzato tutto l'arsenale disponibile di diuretici generale e risparmiatori di potassio ed ACE-inibitori e farmaci potassio direttamente.

I diuretici sono prescritti ai primi segni della sindrome dell'edema e l'attività della terapia dovrebbe dipendere direttamente dal grado della sua gravità [3, 4].

Iniziare il trattamento con piccole dosi di farmaci tiazidici o tiazidici (25 mg di idroclorotiazide o dosi equivalenti di altri) per evitare perdite elevate e rapide di acqua ed elettroliti. Ciò è dovuto alla rapida comparsa di tolleranza ai diuretici e l'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone ed il sistema simpato, ormone antidiuretico svolgere un ruolo di primo piano in CHF nel mantenimento di emodinamica centrale e periferico.

Se necessario, aumentare la dose di farmaci, anziché il ciclo tiazidico prescrivere diuretici, o combinare 2-3 diuretici con diversi meccanismi di azione. Ciò consente, con un aumento della diuresi, di correggere gli sbalzi elettrolitici-metabolici negativi, riducendo il rischio di sviluppare resistenza alla terapia. Per evitare un'eccessiva perdita di potassio nel trattamento di tiazidici o diuretici dell'ansa, è necessario limitare l'assunzione di sale (fino a 5 g / giorno) e acqua (fino a 1,5 l / giorno). È meglio associare i diuretici tiazidici o ad anello con uno dei farmaci risparmiatori di potassio - veroshpiron, triamteren. Nei pazienti con CHF è situazioni urgenti diuretici dovrebbe causare perdita di fluido di non più di 1,0 L / giorno (riduzione del peso corporeo 1 kg), in modo da non causare una forte riduzione del volume del sangue, che a sua volta influisce negativamente sul sistema emodinamica e regolazione neuroumorale.

Quando l'idroclorotiazide di CHF II stadio viene prescritto 50 mg 1-2 volte a settimana, se necessario, aumentare la dose a 100-150 mg. L'efficacia del trattamento è valutata dalla diuresi, che dovrebbe aumentare di 1,5-2 volte (1,5-2 litri di urina). In caso di sindrome da edema grave, vengono utilizzati potenti diuretici "ad anello". Furosemide viene somministrato 40 mg per via parenterale o per via orale 2-3 volte a settimana o più. Con effetto insufficiente, la dose può essere aumentata a 160 mg / die o più. L'accumulo di liquido nelle cavità addominali o altre indica la presenza di iperaldosteronismo secondario, in questi casi, è consigliabile combinare furosemide con spironolattone (150-200 mg / die).

Va tenuto presente che la terapia diuretica attiva può essere complicata da disidratazione, ipopotassiemia (debolezza muscolare, anoressia, depressione del segmento ST, riduzione dell'ampiezza dell'onda T), iponatremia. Pertanto, a mano a mano che le condizioni del paziente migliorano, i diuretici dovrebbero essere usati meno frequentemente ea una dose inferiore.

Le cause di resistenza all'azione dei diuretici sono: iponatremia da diluizione, iperaldosteronismo, processo infiammatorio attivo, ipoproteinemia, pletorus (policitemia), ipotensione, ipossia. I pazienti possono diventare immuni a dosi elevate di diuretici se consumano grandi quantità di sodio con il cibo, assumono farmaci che possono bloccare gli effetti dei diuretici (per esempio, i FANS, inclusi gli inibitori della COX-2) o hanno un significativo deterioramento della funzionalità renale o della perfusione.

La resistenza può essere evitata (a seconda della sua causa) somministrando soluzioni di cloruro di sodio, usando Verochpirone, agenti antinfiammatori e antibatterici, iniettando albumina e plasma, sanguinando, usando glicosidi cardiaci e farmaci glucocorticoidi. La resistenza diuretica può essere spesso superata mediante somministrazione endovenosa (compreso l'uso di infusioni continue), utilizzando due o più diuretici in combinazione (ad esempio, furosemide e metolazone) o utilizzando diuretici con farmaci che aumentano il flusso ematico renale (ad esempio agenti inotropi positivi).

Per superare la refrattarietà al trattamento diuretico, è possibile applicare una serie più avanzata di metodi [5]:

1. Limitazione rigorosa dell'assunzione di sale (e non di liquidi!).
2. Scopo dei diuretici solo per via endovenosa.
3. L'uso di alte dosi di diuretici. Ci sono rapporti sul superamento della refrattarietà alla terapia quando si prescrivono fino a 2000 mg di lasix. In casi particolarmente difficili, si raccomanda la somministrazione in bolo di lasix per via endovenosa alla dose di 40-80 mg, seguita da una flebo alla dose di 10-40 mg per 48 ore.
4. Creare le condizioni per la normalizzazione della pressione:

- rifiuto di assumere vasodilatatori, il più delle volte - questi sono nitrati, somministrati senza indicazioni, solo a causa di una diagnosi di CHD;

- se necessario, l'uso di ormoni steroidei (prednisone per via endovenosa fino a 180-240 mg e per via orale fino a 30 mg), cordiamina;

- in situazioni critiche, l'infusione endovenosa a goccia di dopamina viene utilizzata con una frequenza "renale" di 0,5-2,0 mg / kg / min, che può durare fino a un giorno. In questo caso, il farmaco dovuto all'effetto sui recettori dopaminergici in isolamento aumenta la frazione renale del flusso sanguigno, la filtrazione glomerulare e in qualche modo riduce il riassorbimento prossimale. Con un aumento della durata della somministrazione di dopamina e con un aumento del tasso di infusione, altri effetti del farmaco iniziano a predominare (stimolazione dei recettori beta-1 e poi alfa-1), accompagnati da un aumento della pressione sanguigna e dall'azione inotropica, che aiutano a mantenere un livello accettabile di filtrazione glomerulare.

5. Normalizzazione del profilo neuroormonale (nomina di un ACE inibitore e antagonisti di aldosterone). Aldactone (Verohpiron) è meglio prescritto al mattino, durante il massimo aumento circadiano dei livelli di aldosterone in una dose di 200-300 mg / die. Va ricordato che il farmaco somministrato per via orale inizia ad agire solo il 3 ° giorno, quindi nei primi 2-3 giorni è meglio somministrare il farmaco per via endovenosa.
6. Normalizzazione del profilo proteico - l'uso di albumina (200-400 ml / die), è possibile insieme con diuretici, che aumenta la velocità della loro filtrazione.
7. A un livello sufficiente di pressione arteriosa, è possibile una somministrazione aggiuntiva di farmaci che aumentano la velocità di filtrazione glomerulare (farmaci inotropi positivi, aminofillina).
8. Combinare diversi diuretici. Abbiamo già parlato della fattibilità della combinazione di diuretici attivi con inibitori dell'anidrasi carbonica, che ci permette di evitare lo sviluppo di alcalosi, in condizioni in cui l'azione dei diuretici tiazidici e dell'ansa si indebolisce. Diakarb, in primo luogo, acidifica l'urina, e in secondo luogo, a causa della violazione del riassorbimento di sodio nel tubulo prossimale mantiene una maggiore concentrazione di questo ione nell'urina primaria. Per questo motivo, la parte ascendente dell'ansa di Henle è più "carica" ​​di ioni di sodio e aumenta il substrato per l'azione dei diuretici ad anello e tiazidici.

Allo stesso modo, l'uso combinato di diuretici ad anello e tiazidici migliora il flusso di ioni di sodio nei tubuli distali, dove agiscono gli antagonisti dell'aldosterone, aumentando in tal modo l'efficacia dell'uso di veroshpiron.

Questa è una regola importante: la nomina di qualsiasi farmaco diuretico porta al fatto che, a causa della violazione del riassorbimento di sodio, aumenta il "carico" di più parti distali del nefrone da parte di questo ione. Di conseguenza, l'effetto dei farmaci diuretici mirati ai tubuli inferiori è potenziato.

I metodi di applicazione e i regimi di dosaggio di spironolattone possono essere rappresentati come la seguente sequenza di azioni: 1) valutare la gravità di CHF (lo spironolattone è consigliabile nominare solo in CHF gravi); 2) assicurarsi che il contenuto di potassio nel siero del sangue sia inferiore a 5,0 mmol / l, e la creatinina sia inferiore a 250 mmol / l; 3) nominare prima lo spironolattone in una dose di 25 mg / giorno; 4) valutare il livello di potassio in 4-6 giorni; 5) quando la concentrazione di potassio da 5 a 5,5 mmol / l dovrebbe ridurre la dose di 2 volte; se il livello di potassio è superiore a 5,5 mmol / l, l'uso di spironolattone deve essere interrotto; 6) se dopo 1 mese di terapia persistono i sintomi dell'HF e non vi è ipokaliemia, si consiglia di aumentare la dose di spironolattone a 50 mg / die, seguita da una valutazione del livello di potassio nel sangue dopo 1 settimana.

Studi controllati hanno dimostrato la capacità dei diuretici di aumentare l'escrezione di sodio nelle urine e di ridurre i sintomi di ritenzione di liquidi in pazienti con CHF. In questi studi a breve termine, la terapia diuretica ha portato a una riduzione del CVP, della congestione polmonare, dell'edema periferico e del peso corporeo, tutti osservati nei primi giorni di terapia. Negli studi con follow-up a medio termine, i diuretici hanno migliorato la funzione cardiaca e la tolleranza all'esercizio fisico, hanno ridotto i sintomi nei pazienti con CHF. Non ci sono stati studi a lungo termine sulla terapia diuretica in CHF, e quindi non è noto il loro effetto sulla morbilità e sulla mortalità.

L'uso ottimale dei diuretici è la pietra angolare di qualsiasi approccio di successo nel trattamento dell'insufficienza cardiaca. Quando si utilizzano diuretici in pazienti con CHF, i medici dovrebbero ricordare i seguenti punti [6]:

1. I diuretici forniscono un miglioramento clinico più rapidamente di qualsiasi altro farmaco per il trattamento di CHF. Possono ridurre l'edema polmonare e periferico entro poche ore o giorni, mentre gli effetti clinici dei glicosidi cardiaci, degli ACE-inibitori o dei beta-bloccanti possono richiedere settimane o mesi per diventare evidenti.

2. I diuretici sono gli unici farmaci usati per il trattamento di CHF che possono correggere adeguatamente la ritenzione di liquidi. Sebbene sia i glicosidi cardiaci che le basse dosi di ACE-inibitori possano aumentare l'escrezione urinaria di sodio, pochi pazienti con CHF possono mantenere l'equilibrio di sodio senza l'uso di diuretici. I tentativi di sostituire i diuretici con gli ACE-inibitori possono portare all'accumulo di liquidi nella periferia e nelle cavità.

3. I diuretici non devono essere usati come monoterapia nel trattamento di CHF. Anche quando i diuretici riescono a gestire i sintomi e la ritenzione di liquidi, da soli non sono in grado di mantenere a lungo la stabilità clinica dei pazienti con CHF. Il rischio di decompensazione clinica può essere ridotto quando i diuretici sono combinati con digossina, un ACE-inibitore, un beta-bloccante.

4. L'uso di diuretici in dosi adeguate e regimi adeguati è un elemento chiave dell'efficacia di altri farmaci usati per il trattamento di CHF. L'uso improprio e le dosi inadeguate di diuretici causano ritenzione di liquidi, che può ridurre la risposta a un ACE-inibitore e aumentare il rischio di complicanze quando si usano i beta-bloccanti. Al contrario, l'uso di alte dosi inadeguate di diuretici porterà ad una riduzione della BCC, che può aumentare il rischio di ipotensione con l'uso di ACE-inibitori e vasodilatatori e il rischio di insufficienza renale nel trattamento degli ACE-inibitori e degli antagonisti del recettore dell'angiotensina II.

Selezione del paziente I diuretici dovrebbero essere prescritti a tutti i pazienti con sintomi (e la maggior parte dei pazienti con una precedente storia) di ritenzione di liquidi. I diuretici devono essere combinati con un ACE-inibitore e un beta-bloccante (e di solito con digossina) [7].

Iniziare e condurre la terapia. Il diuretico ad anello più comunemente usato per il trattamento di CHF è la furosemide, ma alcuni pazienti rispondono favorevolmente ai nuovi farmaci in questa categoria (ad esempio, torasemide) a causa della loro maggiore biodisponibilità. Studi hanno dimostrato che la torsemide può ridurre il rischio di progressione di CHF in modo più efficace rispetto alla furosemide, ma questo problema rimane controverso.

Nei pazienti ambulatoriali con CHF, la terapia di solito inizia con basse dosi di diuretici e la dose aumenta fino a quando la diuresi non aumenta e il peso corporeo diminuisce, in media, di 0,5-1,0 kg al giorno. Potrebbe essere necessario un ulteriore aumento della dose o della frequenza dell'assunzione di diuretici per mantenere la diuresi attiva e la perdita di peso. L'obiettivo finale del trattamento è eliminare i sintomi di ritenzione di liquidi, sia ripristinando la CVP alla normalità, sia eliminando la presenza di edema, o combinando questi meccanismi.

Diuretici sono di solito combinati con una moderata restrizione di assunzione di sodio con il cibo (meno di 3 g al giorno). Se compaiono segni di squilibrio elettrolitico, devono essere combattuti con persistenza e la terapia diuretica deve essere continuata. Se si verifica ipotensione o azotemia prima del raggiungimento degli obiettivi del trattamento, il medico può scegliere di ridurre la dose di diuretici, ma la diuresi deve comunque essere mantenuta fino all'eliminazione della ritenzione idrica, anche se questa strategia porta a una riduzione moderata della pressione arteriosa o della funzionalità renale, mentre il paziente rimane asintomatico. Un'ansia eccessiva per quanto riguarda l'ipotensione e l'azotemia può portare ad una inadeguata somministrazione di diuretici e alla comparsa di edema resistente.

Il sovraccarico di volume costante non solo contribuisce alla persistenza dei sintomi, ma può anche limitare l'efficacia e mettere a repentaglio la sicurezza dell'uso di altri farmaci usati per il trattamento dell'HF.

Non appena si interrompe la ritenzione di liquidi, si deve continuare il trattamento diuretico per prevenire la ripetizione del sovraccarico di volume. I pazienti ricevono solitamente una dose fissa di diuretico, ma le dosi di questi farmaci devono essere periodicamente adeguate. In molti casi, questa regolazione può essere eseguita misurando il peso corporeo giornaliero del paziente, consigliandolo sulla regolazione della dose con un aumento o una diminuzione del peso corporeo oltre certi limiti.

La risposta a un diuretico dipende dalla concentrazione del farmaco e dal tempo in cui viene escreto nelle urine. I pazienti con CHF moderati rispondono favorevolmente a basse dosi, perché il loro assorbimento nell'intestino è veloce e questi farmaci raggiungono rapidamente i tubuli renali. Tuttavia, con CHF progressivo, l'assorbimento del farmaco può diminuire a causa di edema intestinale o insufficiente perfusione intestinale e il rilascio del farmaco può diminuire a causa di una diminuzione cronica della perfusione renale. Pertanto, la progressione clinica di CHF è caratterizzata dalla necessità di aumentare le dosi di diuretici.

I pericoli del trattamento diuretico. I principali effetti avversi dei diuretici comprendono lo squilibrio elettrolitico, l'ipotensione e l'azotemia. I diuretici possono anche causare danni all'udito, ma questo di solito si inserisce nell'intolleranza individuale o si verifica quando si prescrivono dosi molto elevate di farmaci. I diuretici possono causare la perdita di cationi importanti (potassio e magnesio), che possono predisporre i pazienti a gravi aritmie, specialmente con la terapia del glicoside cardiaco [7, 8]. Il rischio di esaurimento dell'elettrolita aumenta notevolmente quando due diuretici vengono utilizzati in combinazione. La perdita di elettroliti è associata ad un aumentato apporto di sodio ai tubuli renali distali e allo scambio di sodio con altri cationi, un processo potenziato dall'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone. La carenza di potassio può essere corretta con la somministrazione a breve termine di potassio e, nei casi più gravi, con la somministrazione aggiuntiva di magnesio. L'uso concomitante di un ACE-inibitore o la loro combinazione con agenti di conservazione del potassio può prevenire l'esaurimento dell'elettrolita nella maggior parte dei pazienti che assumono diuretici dell'ansa. Quando questi farmaci sono prescritti, la somministrazione orale prolungata di potassio non è necessaria e può anche essere dannosa.

L'uso eccessivo di diuretici può ridurre la pressione sanguigna, compromettere la funzionalità renale e la tolleranza all'esercizio. L'ipotensione e l'azotemia possono anche apparire come conseguenza della progressione di CHF, che può essere aumentata dai tentativi di ridurre la dose di diuretici. Se non vi sono segni di ritenzione di liquidi, è probabile che ipotensione e azotemia siano associate a una diminuzione della BCC e possano essere risolti dopo aver ridotto la dose diuretica. Se sono presenti sintomi di ritenzione idrica, ipotensione e azotemia riflettono ovviamente un progressivo CHF e una diminuzione della perfusione periferica efficace. Tali pazienti devono essere trattati prendendo dosi di mantenimento di diuretici e migliorando la perfusione dell'organo bersaglio.

I criteri per l'effetto positivo dei farmaci diuretici per CHF sono: miglioramento della condizione clinica dei pazienti (riduzione dell'edema, riduzione del peso corporeo, mancanza di respiro, aumento della tolleranza all'esercizio, ecc.), Una diminuzione persistente della pressione di riempimento ventricolare a riposo e durante l'esercizio fisico, riducendo la frequenza di morte improvvisa, sviluppo di incidenti vascolari acuti, aumento dell'aspettativa di vita.

Pertanto, l'analisi presentata, basata sui dati disponibili sulla letteratura e sull'esperienza pratica nell'uso dei farmaci diuretici, riflette i principali aspetti clinici dell'uso dei diuretici nell'insufficienza cardiaca cronica. Gli autori del materiale sperano che le informazioni di riferimento, teoriche e pratiche fornite nell'articolo aiuteranno i medici a ottimizzare la somministrazione di diuretici a pazienti con CHF.

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6. Raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento dell'insufficienza cardiaca cronica // Insufficienza cardiaca. - 2001. - Vol. 2, No. 6. - C.251-276.

7. ACC / AHA / Linee guida per l'insufficienza cardiaca cronica //