Stenosi mitralica

La stenosi mitralica è un restringimento dell'apertura tra l'atrio sinistro e il ventricolo, che è causato dall'ispessimento delle cuspidi della valvola mitrale. Nell'80% dei casi, i reumatismi diventano la causa di questa patologia, in altri casi l'aterosclerosi, il danno cardiaco o la sua lesione sifilitica diventano il fattore eziologico.

Poiché l'espulsione del sangue dall'atrio sinistro è difficile, la pressione nella circolazione polmonare aumenta gradualmente. Ciò causa la dilatazione del ventricolo destro con un aumento della pressione diastolica nella sua camera, un aumento dei cambiamenti distrofici e sclerotici nel miocardio. La gittata cardiaca a riposo può essere normale o ridotta, causata da una violazione del normale riempimento del ventricolo sinistro.

Gradualmente, i cambiamenti avvengono nell'atrio destro, che funziona anche in condizioni di maggiore stress. Il lungo corso della malattia, l'esaurimento dei meccanismi compensatori e la mancanza di un trattamento adeguato portano a una ridotta circolazione del sangue nella grande cerchia.

Classificazione della stenosi mitralica

Per l'area di restringimento dell'orifizio atrioventricolare sinistro, la stenosi mitralica è suddivisa in:

• I grado - insignificante (area del foro> 3 mq. Cm)
• II grado - moderato (area foro 2,3-2,9 mq Cm)
• Grado III - pronunciato (area foro 1.7-2.2 mq. Cm)
• Grado IV - critico (area foro 1.0-1.6 mq. Cm)
  

Per la progressione dei disturbi emodinamici:

• I - stadio della completa compensazione della stenosi mitralica con l'atrio sinistro. Non ci sono lamentele soggettive, tuttavia l'auscultazione rivela segni diretti di stenosi.
• II - lo stadio dei disordini circolatori nella piccola cerchia. I sintomi soggettivi si verificano solo durante l'esercizio.
• III - la fase di segni pronunciati di stagnazione nel piccolo cerchio e i primi segni di disturbo circolatorio nel grande cerchio.
• IV - lo stadio dei segni pronunciati di stagnazione nel circolo piccolo e grande della circolazione sanguigna. I pazienti sviluppano fibrillazione atriale.
• V - stadio distrofico, corrisponde allo stadio III dell'insufficienza cardiaca

sintomi

Il quadro clinico della stenosi mitralica è determinato dall'aumento della pressione nell'arteria polmonare. Si verifica a causa della trasmissione passiva della pressione dall'atrio sinistro, così come attraverso uno spasmo di piccoli vasi polmonari, gonfiore delle loro pareti o obliterazione.

Da un attacco di reumatismo ai segni caratteristici della stenosi mitralica possono occorrere fino a 20 anni. Con un flusso leggero i reclami sono praticamente assenti. Con la progressione della stenosi, anche un minore sforzo fisico porta a tosse e mancanza di respiro, che sono aggravati dallo sforzo e sdraiati. Più spesso di notte, ci sono attacchi di asma cardiaco ed edema polmonare.

L'alta pressione nell'arteria polmonare, un aumento del carico e l'allungamento eccessivo degli atri e del ventricolo destro portano all'instabilità elettrica nel miocardio. Questo si manifesta con varie aritmie sotto forma di extrasistoli, tachicardie parossistiche o fibrillazione atriale.

Appare il rossore mitrale: è un colore rosa-bluastro delle labbra e delle guance. Se metti la mano sul cuore, senti la vibrazione - il tremore presistolico, o le cosiddette "fusa di gatto".

L'emottisi è caratteristica della stenosi mitralica. È associato con la rottura delle vene polmonari ad alta pressione in loro. Va notato che questo sintomo può verificarsi con edema polmonare, quindi è necessario chiarire chiaramente le sue cause.

Successivamente, la congestione dei polmoni si indebolisce, ma un carico maggiore sul ventricolo destro causa debolezza, pesantezza nell'addome dovuta a ingrossamento del fegato, edema, idrotorace e ascite.
Un ventricolo destro dilatato e dilatato crea i prerequisiti per la trombosi. Il tromboembolismo polmonare è la causa più comune di morte nei pazienti con stenosi mitralica.

Una forma permanente di fibrillazione atriale o parossismo prolungato può far apparire un trombo nella cavità dell'atrio sinistro. In questo caso, il tromboembolismo è già possibile nel sistema arterioso della circolazione sistemica. Gli obiettivi più frequenti per tali emboli sono i vasi cerebrali con lo sviluppo di ictus ischemici.

Nel 10% dei casi, i pazienti con stenosi mitralica lamentano dolore toracico. È associato a ipertensione polmonare o ischemia del cuore in condizioni di maggiore stress.

diagnostica

Durante l'auscultazione del cuore nella stenosi mitralica, si sente il soffio diastolico, che aumenta dopo lo sforzo fisico, il tono di battito e il tono dell'apertura della valvola mitrale ("clic mitralico"). La percussione è determinata dall'espansione dei bordi del cuore a destra e in alto.

L'ECG mostra cambiamenti che indicano un aumento del ventricolo destro. L'esame a raggi X permette di rilevare la configurazione mitrale del cuore, il rigonfiamento dell'arteria polmonare, l'espansione delle ombre delle vene cave, il rafforzamento del pattern polmonare, il fluido nei seni paranasali.

L'ecocardiografia rivela un ispessimento delle pareti della valvola mitrale e una violazione dei loro movimenti, una riduzione dell'area dell'orifizio mitrale (normalmente 4-6 cm 2, restringimento clinicamente significativo - 2 cm 2 o meno), dilatazione dell'atrio sinistro, ecc.

Un'ecocardiografia esofagea rivela la presenza di calcificazioni e vegetazioni sui lembi valvolari, la presenza di coaguli di sangue nelle cavità del cuore.

trattamento

Con la terapia farmacologica asintomatica non viene eseguita. Con evidenti sintomi di stenosi mitralica, di solito vengono prescritti diuretici e beta-bloccanti. Non è consigliabile assumere vasodilatatori, poiché ciò porta a una grave ipotensione arteriosa e ad un aumento del ristagno nella circolazione polmonare.

Va notato che tutti i pazienti sono prevenuti da attacchi reumatici e endocardite infettiva. Quando il trattamento di fibrillazione atriale viene eseguito secondo lo schema generale. Con una forma costante di fibrillazione atriale, vi è un alto rischio di tromboembolia, quindi è necessario assumere regolarmente anticoagulanti (eparina, warfarin) e disaggregati (aspirina).

Vale la pena dire che anche la stenosi mitralica minore è soggetta a recidive, che possono in seguito portare a varie complicazioni o insufficienza cardiaca. I pazienti spesso in questo caso rimangono disabilitati e non possono eseguire lavori associati a stress fisici o psicologici.

Con la progressione della malattia (II, III, IV stadio dei disturbi circolatori), è indicato il trattamento chirurgico. La valvuloplastica Balon viene eseguita in assenza di cambiamenti pronunciati o di dissezione delle valvole accelerate (commissurotomia chiusa o aperta). Lungo la strada, i coaguli di sangue vengono rimossi dalle cavità, calcinati dalle cuspidi delle valvole, annuloplastica con concomitante insufficienza mitralica. Con grave deformità della valvola mitrale ricorrere alle sue protesi. La chirurgia è abbastanza complicata, ma i risultati di tale trattamento sono buoni.

Circa un terzo dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico per 10 anni può avere una restenosi, che viene eliminata conducendo una recommissurotomia. La sopravvivenza a cinque anni senza chirurgia e dopo l'intervento chirurgico è rispettivamente del 50% e dell'85-95%.

Stenosi mitralica

La stenosi mitralica è la più comune malattia cardiaca reumatica, causata da endocardite reumatica prolungata. Il difetto si forma solitamente in giovane età e più spesso (80%) nelle donne.

Raramente, la contrazione dell'orifizio mitralico può verificarsi nella sindrome carcinoide, lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, nel 13% dei casi, la causa è rappresentata da alterazioni degenerative della valvola.

Per grado di gravità, vi è una stenosi mitralica insignificante (gradiente di pressione massimo 7-11 mm Hg., Area del foro> 2 cm2), moderata (gradiente di pressione massimo 12-20 mm Hg., Area del foro 2-1 cm2), significativa (gradiente di pressione massima> 20 mm Hg. Art., area foro 50 mm), presenza di contrasto di eco spontaneo durante echoCG transesofageo, tromboembolia nella storia e presenza di un coagulo di sangue nell'atrio sinistro.

Prima della cardioversione elettrica, se la durata della fibrillazione atriale era> 48 ore, gli anticoagulanti devono essere usati entro 3-4 settimane prima e 4 settimane dopo la cardioversione. La cardioversione prima dell'intervento chirurgico non è indicata nei pazienti con stenosi mitralica grave, poiché non ripristina il ritmo sinusale per un lungo periodo.

La stenosi mitralica viene corretta con maggior successo mediante metodi chirurgici (valvuloplastica o endoprotesi valvolare).

La commissurotomia mitralica viene eseguita in pazienti con stenosi mitralica pronunciata con sintomi che limitano l'attività fisica e riducono la capacità lavorativa.

La commissurotomia mitralica percutanea è indicata in pazienti con un'area di apertura di 50 mmHg. Arte, necessità di chirurgia non cardiaca, pianificazione della gravidanza).

L'algoritmo per il trattamento di pazienti con grave stenosi mitralica è presentato nella Figura 4.1.

Trattamento di pazienti con grave stenosi mitralica

Le controindicazioni per la commissurotomia mitralica percutanea sono:

• area dell'orifizio mitralico> 1,5 cm2;

• trombo nell'atrio sinistro;

• rigurgito mitralico moderato e grave;

• calcificazione grave o bicomurale;

• grave malattia concomitante della valvola aortica o grave stenosi combinata e insufficienza tricuspidale;

• cardiopatia ischemica concomitante che richiede malattia coronarica.

Migliorare la condizione dei pazienti dopo l'esecuzione della commissurotomia mitralica si verifica nel 70-89% dei casi. L'inefficacia dell'intervento è in genere dovuta al ritardo nel rinvio dei pazienti al chirurgo, a cambiamenti morfologici pronunciati nel cuore e in altri organi interni.

Se ci sono controindicazioni per la commissurotomia mitralica percutanea, l'unico trattamento alternativo è l'intervento chirurgico su vasta scala.

Stenosi della valvola mitrale

Stenosi mitralica - restringimento dell'orifizio atrioventricolare sinistro dovuto all'intergiamento delle valvole bicuspide, cambiamenti nelle strutture sottovalvolari e degenerazione fibrosa dell'anello della valvola. Ciò crea ostacoli al flusso di sangue dall'atrio sinistro ed è accompagnato da una diminuzione del volume della corsa e della circolazione sanguigna minuscola. La stenosi mitralica porta alla sindrome da ipertensione polmonare.

La causa più comune della stenosi mitralica è il reumatismo. La stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro è osservata nel 25% dei pazienti con cardiopatia di origine reumatica. Circa il 40% dei pazienti forma un difetto mitralico combinato (stenosi e insufficienza) (Fig. 1).

La seconda frequenza è la stenosi mitralica di eziologia congenita (stenosi mitrale congenita, sindrome di Lyutembasha, cuore tre-atriale, membrana congenita nella cavità dell'atrio sinistro).

I tumori (mixoma), la presenza di un trombo sferico nella cavità dell'atrio sinistro, grandi vegetazioni durante un'endocardite infettiva della valvola mitrale possono anche portare alla stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro.

Molto raramente, la stenosi mitralica può essere una complicazione del lupus eritematoso sistemico, l'artrite reumatoide, il carcinoide maligno e la mucopolisaccaridosi di Guntop-Harley.

Classificazione. Il più diffuso in Russia è la classificazione della stenosi mitralica proposta da A.N. Bakulev ed E.A. Damir. Include 5 fasi di sviluppo del vizio:

• I - lo stadio della completa compensazione della circolazione sanguigna. Il paziente non mostra alcun reclamo, ma con un esame obiettivo ha rivelato segni caratteristici della stenosi mitralica. L'area dell'orifizio mitrale è 3-4 cm 2, la dimensione dell'atrio sinistro non supera i 4 cm.
• II - stadio di insufficienza circolatoria relativa. Il paziente lamenta mancanza di respiro che si verifica durante l'esercizio, ci sono segni di ipertensione nella circolazione polmonare, la pressione venosa è un po 'aumentata, ma non ci sono segni pronunciati di insufficienza circolatoria. L'area dell'orifizio mitrale è di circa 2 cm 2. La dimensione dell'atrio sinistro è di 4-5 cm.
• III - la fase iniziale di grave insufficienza circolatoria. In questa fase, ci sono fenomeni di stagnazione nei circoli piccoli e grandi della circolazione sanguigna. Il cuore è ingrandito. La pressione venosa è significativamente elevata. C'è un aumento nel fegato. L'area dell'orifizio mitrale è 1-1,5 cm 2. La dimensione dell'atrio sinistro è di 5 cm o più.
• IV - lo stadio di insufficienza circolatoria pronunciata con significativa stagnazione nel grande cerchio. Il cuore è notevolmente ingrandito, il fegato è grande, denso. Alta pressione venosa. A volte piccole ascite ed edema periferico. Anche i pazienti con fibrillazione atriale appartengono a questo stadio. Il trattamento terapeutico migliora. Orifizio mitralico inferiore a 1 cm 2, la dimensione dell'atrio sinistro supera i 5 cm.
• V - corrisponde allo stadio distrofico terminale dell'insufficienza circolatoria secondo V.Kh. Vasilenko e N.D. Strazhesko. Vi è stato un aumento significativo delle dimensioni del cuore, del fegato di grandi dimensioni, aumento della pressione venosa, ascite, edema periferico significativo, respiro corto costante, anche a riposo. Il trattamento terapeutico non ha alcun effetto. L'area dell'orifizio mitrale è inferiore a 1 cm 2, la dimensione dell'atrio sinistro è superiore a 5 cm.

Quadro clinico La principale lamentela dei pazienti con stenosi mitralica è la mancanza di respiro a causa di una diminuzione del volume minuto della circolazione sanguigna e una violazione del meccanismo di respirazione esterna. La sua intensità dipende direttamente dal grado di restringimento dell'orifizio mitralico. Il battito cardiaco è il secondo segno di stenosi mitralica dopo dispnea ed è una manifestazione del meccanismo compensatorio in condizioni di insufficiente volume minuto della circolazione sanguigna. L'emottisi e l'edema polmonare sono meno comuni e si verificano soprattutto quando la vasculite reumatica è associata a una marcata congestione nelle vene polmonari e nei vasi bronchiali. Meno comunemente, l'emottisi è associata a infarto polmonare. L'edema polmonare è dovuto a grave ipertensione circolatoria in combinazione con insufficienza ventricolare sinistra. L'ipossia risultante porta ad un aumento della permeabilità della parete vascolare e alla penetrazione della frazione liquida di sangue negli alveoli. La tosse è un frequente segno di stenosi mitralica ed è solitamente associata a bronchite congestizia. Il dolore al cuore è un sintomo meno costante di questo difetto, appaiono solo con un significativo aumento dell'atrio sinistro, accompagnato dalla compressione dell'arteria coronaria sinistra. La debolezza fisica generale è molto caratteristica della stenosi mitralica ed è una conseguenza dell'ipossia cronica del corpo, in particolare dei muscoli scheletrici.

Le manifestazioni cliniche della stenosi mitralica sono molto diverse. Può essere mascherato da violazioni della emodinamica intracardiaca da altre cause, non può causare sensazioni soggettive e allo stesso tempo causare un attacco improvviso di insufficienza cardiaca acuta con esito fatale.

Diagnosi. In casi tipici, si nota la pelle pallida con cianosi delle labbra, delle guance e della punta del naso. I dati di Auskultativnye sono molto caratteristici: "battere le mani", "pistola", il primo tono, l'accento e un secondo tono diviso sull'arteria polmonare. Il secondo componente di questo tono è registrato come un "clic". Soffio diastolico con amplificazione presistolica sopra l'apice del cuore è un caratteristico segno auscultativo della stenosi mitralica se il ritmo sinusale viene mantenuto. Quando le tachicardie elencati segni auscultatori possono essere assenti. Pertanto, quando si esamina un paziente, è necessario ridurre la frequenza cardiaca (calmare, dare al paziente una posizione orizzontale, magari ricorrere ai farmaci), quindi ripetere auscultazione e fonocardiografia.

I segni radiografici sono piuttosto caratteristici: il cuore della configurazione mitrale con una forte espansione dell'arteria polmonare e dell'appendice atriale sinistra, ha segnato la stagnazione nei vasi dei polmoni di natura mista, nei casi gravi - segni di emosiderosi. Sulla radiografia nella proiezione laterale destra mostra un aumento del ventricolo destro con riempimento dello spazio retrosternale. L'esofago a contrasto in questa proiezione devia lungo un arco di piccolo raggio (fino a 6 cm), che indica un aumento dell'atrio sinistro.

Un segno elettrocardiografico caratteristico è la deviazione dell'asse elettrico del cuore a destra, i segni di ipertrofia del ventricolo destro e dell'atrio sinistro, così come la fibrillazione atriale negli stadi successivi della malattia. I segni di Phonocardiographic, di regola, corrispondono a un'auscultazione. I dati ecocardiografici sono molto caratteristici, consentendo di misurare l'orifizio mitrale con grande precisione, per avere un'idea della natura dei cambiamenti anatomici della valvola (Fig. 2, a, b), per riconoscere la presenza di trombosi atriale sinistra e per valutare la funzione del cuore.

Trattamento. Il principale metodo di trattamento dei pazienti con stenosi mitralica è chirurgico. Il trattamento chirurgico è indicato per i pazienti con malattia in stadio II-IV. I pazienti con stadio I non hanno bisogno di un intervento chirurgico. La chirurgia è assolutamente controindicata nei pazienti con stenosi mitralica allo stadio 5, poiché comporta un rischio molto elevato.

Nella stenosi mitralica è possibile eseguire sia interventi chirurgici chiusi (cioè senza ricorrere alla circolazione artificiale del sangue) che aperti (sotto circolazione artificiale). L'ultimo gruppo comprende interventi di interferenza valvolare (commissurotomia mitralica aperta), nonché la riparazione protesica della valvola con una protesi artificiale.

Con stenosi mitralica non complicata, è possibile eseguire una commissurotomia mitralica chiusa. L'operazione consiste nel dito o nell'espansione strumentale dell'orifizio mitrale separando le aderenze della valvola mitrale nella regione della commissura con strutture subvalvolari. La commissurotomia mitralica chiusa può essere eseguita dall'accesso laterale sinistro o destro al cuore, tuttavia attualmente è principalmente eseguita dalla toracotomia anterolaterale destra. Questo accesso fornisce, se necessario, la possibilità di passaggio alla correzione del difetto in condizioni di circolazione sanguigna artificiale. Quando si esegue l'intervento dall'accesso destro al cuore, il dito e lo strumento vengono inseriti nella valvola mitrale attraverso il solco interatriale (Fig. 3, a, b). Nei casi di presenza di trombi nell'atrio sinistro, ampia calcificazione della valvola mitrale, inefficacia dei tentativi di commissurotomia chiusa, nonché in caso di grave insufficienza valvolare (II o più gradi) dopo la separazione delle commessure o danni alle strutture valvolari, subiscono una correzione aperta del difetto in condizioni di circolazione artificiale.

Stenosi mitralica Classificazione della stenosi mitralica. Clinica, diagnosi. Trattamento chirurgico

Stenosi mitralica - restringimento dell'orifizio atrioventricolare sinistro dovuto all'intergiamento delle valvole bicuspide, cambiamenti nelle strutture sottovalvolari e degenerazione fibrosa dell'anello della valvola. Ciò crea ostacoli al flusso di sangue dall'atrio sinistro ed è accompagnato da una diminuzione del volume della corsa e della circolazione sanguigna minuscola. La stenosi mitralica porta alla sindrome da ipertensione polmonare. La causa più comune della stenosi mitralica è il reumatismo.

Classificazione della stenosi mitralica

Il più diffuso in Russia è la classificazione della stenosi mitralica proposta da A.N. Bakulev ed E.A. Damir.

Include 5 fasi di sviluppo del vizio:

I - lo stadio della completa compensazione della circolazione sanguigna. Il paziente non mostra alcun reclamo, ma con un esame obiettivo ha rivelato segni caratteristici della stenosi mitralica. L'area dell'orifizio mitrale è 3-4 cm2, la dimensione dell'atrio sinistro non supera i 4 cm.

II - stadio di insufficienza circolatoria relativa. Il paziente lamenta mancanza di respiro che si verifica durante l'esercizio, ci sono segni di ipertensione nella circolazione polmonare, la pressione venosa è un po 'aumentata, ma non ci sono segni pronunciati di insufficienza circolatoria. L'area dell'orifizio mitrale è di circa 2 cm2. La dimensione dell'atrio sinistro è di 4-5 cm.

III - la fase iniziale di grave insufficienza circolatoria. In questa fase, ci sono fenomeni di stagnazione nei circoli piccoli e grandi della circolazione sanguigna. Il cuore è ingrandito. La pressione venosa è significativamente elevata. C'è un aumento nel fegato. L'area dell'orifizio mitrale è 1-1,5 cm2. La dimensione dell'atrio sinistro è di 5 cm o più.

IV - lo stadio di insufficienza circolatoria pronunciata con significativa stagnazione nel grande cerchio. Il cuore è notevolmente ingrandito, il fegato è grande, denso. Alta pressione venosa. A volte piccole ascite ed edema periferico. Anche i pazienti con fibrillazione atriale appartengono a questo stadio. Il trattamento terapeutico migliora. Orifizio mitralico inferiore a 1 cm2, la dimensione dell'atrio sinistro supera i 5 cm.

V - corrisponde allo stadio distrofico terminale dell'insufficienza circolatoria secondo V.Kh. Vasilenko e N.D. Strazhesko. Vi è stato un aumento significativo delle dimensioni del cuore, del fegato di grandi dimensioni, aumento della pressione venosa, ascite, edema periferico significativo, respiro corto costante, anche a riposo. Il trattamento terapeutico non ha alcun effetto. L'area dell'orifizio mitrale è inferiore a 1 cm2, la dimensione dell'atrio sinistro è superiore a 5 cm.

Quadro clinico

La principale lamentela dei pazienti con stenosi mitralica è la mancanza di respiro a causa di una diminuzione del volume minuto della circolazione sanguigna e una violazione del meccanismo di respirazione esterna. La sua intensità dipende direttamente dal grado di restringimento dell'orifizio mitralico.

Il battito cardiaco è il secondo segno di stenosi mitralica dopo dispnea ed è una manifestazione del meccanismo compensatorio in condizioni di insufficiente volume minuto della circolazione sanguigna.

L'emottisi e l'edema polmonare sono meno comuni e si verificano soprattutto quando la vasculite reumatica è associata a una marcata congestione nelle vene polmonari e nei vasi bronchiali. Meno comunemente, l'emottisi è associata a infarto polmonare.

L'edema polmonare è dovuto a grave ipertensione circolatoria in combinazione con insufficienza ventricolare sinistra. L'ipossia risultante porta ad un aumento della permeabilità della parete vascolare e alla penetrazione della frazione liquida di sangue negli alveoli.

La tosse è un frequente segno di stenosi mitralica ed è solitamente associata a bronchite congestizia.

Il dolore al cuore è un sintomo meno costante di questo difetto, appaiono solo con un significativo aumento dell'atrio sinistro, accompagnato dalla compressione dell'arteria coronaria sinistra.

La debolezza fisica generale è molto caratteristica della stenosi mitralica ed è una conseguenza dell'ipossia cronica del corpo, in particolare dei muscoli scheletrici. Le manifestazioni cliniche della stenosi mitralica sono molto diverse. Può essere mascherato da violazioni della emodinamica intracardiaca da altre cause, non può causare sensazioni soggettive e allo stesso tempo causare un attacco improvviso di insufficienza cardiaca acuta con esito fatale.

Diagnosi.

In casi tipici, si nota la pelle pallida con cianosi delle labbra, delle guance e della punta del naso.

I dati di Auskultativnye sono molto caratteristici: "battere le mani", "pistola", il primo tono, l'accento e un secondo tono diviso sull'arteria polmonare.

Il secondo componente di questo tono è registrato come un "clic".

Soffio diastolico con amplificazione presistolica sopra l'apice del cuore è un caratteristico segno auscultativo della stenosi mitralica se il ritmo sinusale viene mantenuto.

Quando le tachicardie elencati segni auscultatori possono essere assenti. Pertanto, quando si esamina un paziente, è necessario ridurre la frequenza cardiaca (calmare, dare al paziente una posizione orizzontale, magari ricorrere ai farmaci), quindi ripetere auscultazione e fonocardiografia.

I segni radiografici sono piuttosto caratteristici: il cuore della configurazione mitrale con una forte espansione dell'arteria polmonare e dell'appendice atriale sinistra, ha segnato la stagnazione nei vasi dei polmoni di natura mista, nei casi gravi - segni di emosiderosi. Sulla radiografia nella proiezione laterale destra mostra un aumento del ventricolo destro con riempimento dello spazio retrosternale.

L'esofago a contrasto in questa proiezione devia lungo un arco di piccolo raggio (fino a 6 cm), che indica un aumento dell'atrio sinistro. Un segno elettrocardiografico caratteristico è la deviazione dell'asse elettrico del cuore a destra, i segni di ipertrofia del ventricolo destro e dell'atrio sinistro, così come la fibrillazione atriale negli stadi successivi della malattia.

I segni di Phonocardiographic, di regola, corrispondono a un'auscultazione. I dati ecocardiografici sono molto caratteristici, consentendo di misurare l'orifizio mitrale con grande precisione, per avere un'idea della natura dei cambiamenti anatomici della valvola (Fig. 2, a, b), per riconoscere la presenza di trombosi atriale sinistra e per valutare la funzione del cuore.

Trattamento.

Il principale metodo di trattamento dei pazienti con stenosi mitralica è chirurgico.

Il trattamento chirurgico è indicato per i pazienti con malattia in stadio II-IV. I pazienti con stadio I non hanno bisogno di un intervento chirurgico. La chirurgia è assolutamente controindicata nei pazienti con stenosi mitralica allo stadio 5, poiché comporta un rischio molto elevato.

Nella stenosi mitralica è possibile eseguire sia interventi chirurgici chiusi (cioè senza ricorrere alla circolazione artificiale del sangue) che aperti (sotto circolazione artificiale). L'ultimo gruppo comprende interventi di interferenza valvolare (commissurotomia mitralica aperta), nonché la riparazione protesica della valvola con una protesi artificiale. Con stenosi mitralica non complicata, è possibile eseguire una commissurotomia mitralica chiusa.

Commissuroctomia mitralica chiusa

L'operazione consiste nel dito o nell'espansione strumentale dell'orifizio mitrale separando le aderenze della valvola mitrale nella regione della commissura con strutture subvalvolari. La commissurotomia mitralica chiusa può essere eseguita dall'accesso laterale sinistro o destro al cuore, tuttavia attualmente è principalmente eseguita dalla toracotomia anterolaterale destra. Questo accesso fornisce, se necessario, la possibilità di passaggio alla correzione del difetto in condizioni di circolazione sanguigna artificiale. Quando si esegue l'intervento dall'accesso destro al cuore, il dito e lo strumento vengono inseriti nella valvola mitrale attraverso il solco interatriale (Fig. 3, a, b). Nei casi di presenza di trombi nell'atrio sinistro, ampia calcificazione della valvola mitrale, inefficacia dei tentativi di commissurotomia chiusa, nonché in caso di grave insufficienza valvolare (II o più gradi) dopo la separazione delle commessure o danni alle strutture valvolari, subiscono una correzione aperta del difetto in condizioni di circolazione artificiale.

Aprire la commissurotomia mitralica

Una commissurotomia mitrale aperta consiste nel sezionare le commissure e le aderenze sottovalvolari della valvola mitrale stenotica sotto controllo visivo in condizioni di circolazione extracorporea (Fig. 4).

Se è impossibile mantenere la valvola (con gravi aderenze sottovalvolari, calcificazione massiva, segni di endocardite infettiva attiva), così come in caso di insufficienza valvolare mitralica dopo commissurotomia precedente, vengono eseguite protesi (Fig. 5) usando protesi artificiali o biologiche (Fig. 6).

Uno dei possibili metodi per la correzione della stenosi mitralica nel suo corso non complicato è la dilatazione del palloncino percutaneo. L'essenza del metodo consiste nel realizzare un pallone speciale sotto controllo a raggi X e ultrasuoni nell'apertura della valvola mitrale e la sua espansione gonfiando bruscamente il palloncino, in conseguenza del quale i lembi valvolari vengono separati e la stenosi viene eliminata. Gli strumenti per la valvola mitrale possono essere erogati utilizzando due approcci: anterogrado (dalla vena femorale attraverso il setto interatriale all'atrio sinistro) o retrograda (dall'arteria femorale al ventricolo sinistro).

4. Stenosis mitralny (classificazione secondo B.V. Petrovsky e A.N. Bakulev), clinica, indizi per operazione, tipi di operazioni.

Nella classificazione di A.N. Bakulev, E.A. Damir (1955), secondo i disturbi della circolazione polmonare e sistemica, si distinguono 5 stadi della stenosi mitralica: Stadio I - non vi è dispnea né a riposo né durante l'esercizio, i pazienti sono completamente compensati; Stadio II - segni di alterata circolazione del sangue nel circolo ristretto, rilevati solo durante l'esercizio; Stadio III - in un piccolo cerchio, segni pronunciati di disturbo circolatorio, in un ampio cerchio - primi segni di stagnazione; Stadio IV - segni pronunciati di stagnazione nella circolazione sistemica, sintomi di "usura miocardica" pronunciata; Lo stadio V è "distrofico", corrisponde allo stadio III dei disturbi della circolazione sanguigna secondo la classificazione di N. D. Strazhesko, V. X. Vasilenko.

Clinica: il motivo più comune per la ricerca di cure mediche è la mancanza di respiro. La dispnea durante lo sforzo si verifica quando l'area dell'orifizio della valvola è dimezzata (2) e progredisce man mano che la stenosi peggiora ulteriormente.

L'ortopnea e gli attacchi notturni di asma cardiaco si verificano con una stenosi mitralica a lungo termine, che porta a ipertensione polmonare e insufficienza ventricolare destra.

La fibrillazione atriale, le infezioni e l'endocardite infettiva possono causare edema polmonare nella grave stenosi mitralica.

Affaticamento: nelle prime fasi - a causa di una violazione della funzione sistolica del ventricolo sinistro (disponibile nel 20% dei casi), nelle fasi successive - a causa di ipertensione polmonare.

Fibrillazione atriale: si verifica con stenosi mitralica emodinamicamente significativa nell'80% dei casi e può portare ad un netto deterioramento a causa di un improvviso aumento della pressione nell'atrio sinistro e della scomparsa del "paging atriale". Il tromboembolismo delle arterie a grande raggio si verifica nel 20% dei casi, l'80% di questi pazienti ha fibrillazione atriale. Embolia multipla, nel 25% dei casi - ripetuta; nella metà dei casi, si verifica embolia dell'arteria cerebrale.

Nella grave stenosi mitralica con ipertensione polmonare e insufficienza tricuspidale, compaiono epatomegalia, ascite ed edema.

Il rischio di endocardite infettiva è alto con eventuali lesioni reumatiche delle valvole. Le vegetazioni aggravano l'ostruzione, il rigurgito mitralico e aumentano il rischio di emboli.

Nella grave dilatazione dell'atrio sinistro e dell'arteria polmonare, è possibile la compressione del nervo ricorrente e la raucedine (sindrome di Ortner) della voce.

Emottisi: di solito moderata (colorazione dell'espettorato rosa); si verifica quando una grave congestione polmonare o edema polmonare. Occasionalmente, un acuto aumento della pressione nell'atrio sinistro porta ad una rottura della vena bronchiale e improvvisa grave emorragia polmonare, che può essere difficile da fermare. La probabilità di emorragia polmonare diminuisce con il tempo, poiché l'ipertensione venosa a lungo termine causa ipertrofia "protettiva" della parete vascolare.

Angina: disponibile nel 10-15% dei casi. Cause: aterosclerosi coronarica, embolia dell'arteria coronaria, ischemia subendocardica del pancreas nell'ipertensione polmonare severa.

Trattamento Hir: Indicazioni: in presenza di sintomi clinici, quando l'area dell'apertura della valvola mitrale ≤ 1,2 cm 2 e con decorso asintomatico quando la stenosi mitralica grave è associata a grave ipertensione polmonare. Attualmente vengono utilizzate le seguenti procedure chirurgiche.

1. Commissurotomia transtoracica.

Attraverso la punta del LV, un dilatatore viene inserito nel foro AV sinistro; c'è una lacuna nelle adesioni. I risultati della procedura sono molto buoni, non è richiesta la circolazione sanguigna artificiale. In un certo numero di paesi, è attualmente raramente eseguita, tuttavia, a causa dell'elevata prevalenza di chirurgia a cuore aperto e valvuloplastica con palloncino.

2. Aprire la commissurotomia.

Viene eseguita in condizioni di circolazione sanguigna artificiale. Durante il funzionamento dissezione aderenze scollegare accordo saldata e muscoli papillari vengono rimossi dal trombo atriale sinistra, lembi liberi di calcificazioni, rimossi dell'atrio sinistro, viene eseguita con mitrale insufficienza mitralica annuloplastica. risultati dell'operazione sono molto buoni: v'è un aumento nella zona dell'apertura della valvola mitrale, riducendo la pressione nell'atrio sinistro e l'arteria polmonare che porta al miglioramento delle condizioni generali e la tolleranza allo sforzo. La sopravvivenza per 5, 10 e 20 anni è rispettivamente del 95%, 85% e 60%. La probabilità di ristenosi entro 10 anni è di circa il 50%.

3. Valvola mitrale protesica.

Le protesi (a volte plastiche) della valvola mitrale sono mostrate nella stenosi mitralica, complicata insufficienza ventricolare destra e grave insufficienza tricuspidale, che richiede l'annuloplastica tricuspidale.

4. Valvuloplastica Balon. L'essenza della procedura è la stessa della commissurotomia.

operazione di selezione in giovane età con una deformazione strutturalmente instabile e mobilità lembi memorizzato (senza ispessimento significativo e calcificazione dei lembi, lesioni corde pronunciato e muscoli papillari). In alcuni casi, la valvuloplastica è efficace anche con una deformazione sufficientemente significativa e una ridotta mobilità delle valvole;

in casi non utilizzabili o se l'operazione stessa o la presenza di una protesi è indesiderabile (in età avanzata, con comorbidità gravi malattie, gravidanza, nelle donne in età fertile).

Controindicazioni moderata e grave insufficienza mitralica, la trombosi dell'atrio sinistro (metodo altamente sensibile diagnostico - transesofagea trombosi l'ecocardiografia può scomparire dopo 2-3 mesi di terapia con anticoagulanti.), Cardiopatia ischemica che richiede CABG pesante sconfitta più valvole, endocardite infettiva (trasferito o corrente). In generale, se non ci sono controindicazioni, la valvuloplastica con palloncino nella stenosi mitralica è considerata il metodo di scelta.

Stenosi mitralica: manifestazioni cliniche e tattiche del trattamento della cardiopatia reumatica

Difetti cardiaci con stenosi della valvola tra le camere di sinistra del cuore possono causare complicazioni mortali. La stenosi mitralica manifesta segni di problemi circolatori pronunciati con formazione di edema polmonare, insufficienza ventricolare destra e alto rischio di tromboembolia.

Le cause principali della stenosi sono reumatismo e patologia congenita. Reclami tipici, auscultazione dei suoni cardiaci e diagnostica strumentale aiuteranno a fare una diagnosi accurata. È necessario trattare la stenosi della valvola mitrale complessa utilizzando farmaci e metodi chirurgici di terapia.

Fattori causali della malattia

La stenosi mitralica è prevalentemente reumatica. Il restringimento del lume della valvola si verifica sullo sfondo dei seguenti fattori causali:

• reumatismi del cuore;
• anomalia congenita;
• formazioni tumorali delle regioni cardiache sinistre;
• la deposizione di sali nell'anello fibroso della valvola (calcificazione);
• processo infiammatorio sullo sfondo dell'endocardite;
• cambiamenti displastici nelle malattie sistemiche.

La stenosi congenita della valvola mitrale è raramente un difetto isolato. Frequenti varianti di comorbidità sono i seguenti tipi di problemi cardiaci:

Di grande importanza per il trattamento e la prognosi della vita è il grado di stenosi e la gravità dei cambiamenti nell'emodinamica cardiaca.

Disturbi emodinamici

Nelle patologie circolatorie primo stadio derivanti stenosi mitralica, un ostacolo al flusso di sangue intero - diminuzione metà area del foro valvola (circa 2,5 cm 2) determina un carico significativo sul atrio sinistro. Un'elevata pressione intra-atriale fornisce una spinta compensatoria del sangue nel ventricolo, ma qualsiasi lavoro fisico può causare mancanza di respiro.

Quando l'area dell'anello della valvola cambia di 1-2 cm 2, un carico eccessivo sull'atrio porta all'ipertrofia dell'organo, che manifesterà sintomi di condizioni pericolose associate all'ipertrofia delle camere cardiache a destra. In questa fase del processo patologico, è possibile la formazione di edema polmonare con lo sviluppo di insufficienza ventricolare sinistra e valvolare.

Il reumatismo progressivo con cambiamenti anatomici nel cuore, come una palla di neve, aumenta la probabilità di complicazioni gravi e potenzialmente letali.

Classificazione della stenosi

La stenosi mitralica congenita o acquisita è divisa in gradi di gravità, a causa della gravità della costrizione della valvola mitrale. Si distinguono le seguenti fasi della cardiopatia:

1. Compensatorio - l'area dell'anello fibroso della valvola diminuisce, ma supera i 2,5 cm 2, non ci sono lamentele e durante l'esame vengono rilevati piccoli cambiamenti nell'atrio a sinistra.
2. Sottocompensivo - il restringimento è di 1,5-2 cm 2, si manifestano i disturbi tipici e i cambiamenti nell'atrio sinistro (ipertrofia miocardica, segni di patologia polmonare);
3. Ipertensione: la formazione di ipertensione venosa polmonare e insufficienza ventricolare destra riduce drasticamente la qualità della vita umana;
4. Cambiamenti emodinamici pronunciati: un rapido deterioramento della condizione generale dovuta a cambiamenti organici nel cuore;
5. Distrofica - una fase irreversibile dei disturbi circolatori patologici dovuti alla patologia cardiaca.

La classificazione della stenosi mitralica si basa su una progressiva diminuzione dell'area valvolare e su una ridotta funzione di pompaggio del cuore.

Tempo ottimale per rilevare il problema e iniziare il trattamento nelle prime fasi della malattia: se ci sono sintomi e l'opzione chirurgica del trattamento viene abbandonata, metà dei pazienti muore entro 4-5 anni dalla diagnosi.

Sintomi di patologia cardiaca

I tipici disturbi del flusso sanguigno alterato tra le camere cardiache di sinistra sono:

• mancanza di respiro che si verifica sullo sfondo di qualsiasi attività fisica e sdraiati;
• tosse, con espettorato macchiato di sangue e attacchi improvvisi di dispnea;
• tosse con sangue;
• grave debolezza e stanchezza;
• palpitazioni marcate con interruzioni del ritmo;
• dolori al petto;
• difficoltà a deglutire il cibo;
• gonfiore degli arti.

I segni standard della stenosi mitralica saranno rilevati dal medico durante l'auscultazione. Le manifestazioni esterne della malattia sono rossore cianotico sul viso, acrocianosi e ortopnea (mancanza di respiro in stato supino). Durante l'ascolto di suoni cardiaci, il medico identificherà i seguenti sintomi di stenosi mitralica:

• 1 tono di cotone fortemente pronunciato;
• clic della valvola al momento dell'apertura;
• un suono accento dedicato di 2 toni nella zona dell'arteria polmonare;
• rumore diastolico specifico nella stenosi mitralica di vari gradi di durata e gravità.

Un medico esperto, senza troppe difficoltà nell'ascoltare i suoni del cuore, può suggerire la causa di rumori e suoni patologici. Conferma che la diagnosi è necessaria con l'aiuto di metodi strumentali di esame.

Principi di diagnosi

Lo schema standard di ricerca include il seguente insieme di procedure diagnostiche obbligatorie:

• ECG;
• radiografia del torace;
• ecocardiogramma;
• cateterizzazione cardiaca;
• kardioangiografii.

I principali cambiamenti dell'ECG con la stenosi mitralica:

• un gap Q-I esteso, che indica un aumento della pressione nell'atrio destro (più lungo è l'intervallo, maggiore è il grado di stenosi valvolare);
• segni di alterazioni ipertrofiche nell'atrio sinistro;
• manifestazioni di ipertrofia sulla destra con aumento dell'ipertensione polmonare;
• varie opzioni per le aritmie.

ECG con stenosi mitralica

Una diagnosi completa di stenosi mitralica richiede doppler obbligatoria, in cui il medico può valutare lo stato anatomico e la funzione dei veli valvolari, l'area di apertura e le dimensioni delle camere cardiache. La dopplerometria aiuta a identificare il grado di violazione dei processi emodinamici.

Un esame angiografico invasivo e cateterizzazione delle cavità cardiache vengono eseguiti per identificare situazioni pericolose e nella fase di preparazione per la chirurgia.

Tipi di trattamento

Con la stenosi della valvola mitrale, il trattamento chirurgico è l'opzione migliore per sbarazzarsi di un alto rischio di morte improvvisa e prevenire complicazioni pericolose. Nelle prime fasi della patologia cardiaca, viene utilizzata la terapia farmacologica.

Intervento operativo

Le principali indicazioni per la chirurgia valvolare includono:

• il restringimento dell'anello fibroso a 1,2 cm 2;
• 2-4 stadio della malattia;
• progressivo aumento dei sintomi sullo sfondo della terapia farmacologica.

Il medico individualmente per ciascun paziente seleziona il tipo di operazione. I seguenti interventi sono più comunemente usati:

• commissurotomia chiusa o aperta (espansione meccanica dell'anello della valvola);
• valvuloplastica mitralica percutanea usando una cartuccia speciale;
• protesi con cuciture meccaniche o biologiche.

Il trattamento chirurgico viene eseguito dopo un esame strumentale completo: se possibile, il cardiochirurgo utilizzerà interventi di angiosuria minimamente invasivi per ridurre il rischio di complicanze.

Terapia farmacologica

Nella fase compensatoria della malattia, è necessario assumere i farmaci prescritti da un medico nei seguenti gruppi:

• antibiotici per la prevenzione dell'endocardite e il trattamento dei reumatismi ricorrenti;
• glicosidi cardiaci;
• anticoagulanti;
• diuretici;
• farmaci per aritmie cardiache;
• farmaci antipertensivi.

Grande importanza per la correzione della patologia cardiaca ha un cambiamento nello stile di vita e nutrizione. Il medico fornirà raccomandazioni su come limitare l'attività fisica e la dieta, che devono essere rigorosamente seguite. Una condizione importante per il trattamento è il monitoraggio medico costante con un esame dinamico (elettrocardiogramma, ecocardiografia, test).

Rischio di complicazioni

È necessario identificare e trattare tempestivamente la patologia per prevenire le seguenti complicazioni pericolose della stenosi mitralica:

• edema polmonare;
• insufficienza ventricolare destra;
• aritmia con fibrillazione atriale, che provoca un alto rischio di morte improvvisa;
• tromboembolismo di grandi navi;
• malattie infettive (bronchite, polmonite, endocardite).

L'operazione non garantisce una guarigione completa: durante le protesi, il rischio di trombosi è preservato, quindi il medico prescriverà un consumo regolare di farmaci che agiscono sul sistema di coagulazione del sangue. Qualsiasi versione di commissurotomia può essere una soluzione temporanea al problema - dopo l'intervento chirurgico, c'è ancora il rischio di ricorrenza di malattie cardiache.

Opzioni di previsione

Il trattamento chirurgico fornirà risultati ottimali sullo sfondo dei seguenti fattori:

• giovane età;
• fasi iniziali della patologia;
• mancanza di complicanze cardiache.

A causa dell'elevato rischio di restringimento dell'anello della valvola dopo la commissurotomia, è necessario condurre esami regolari per rilevare la stenosi nel tempo (più spesso 5-10 anni dopo l'intervento).

La protesi artificiale salverà la vita, ma non restituirà la salute: il tasso di sopravvivenza a 10 anni per le protesi è di circa il 50%.

La stenosi mitralica si riferisce a varianti estremamente spiacevoli della patologia cardiaca, sullo sfondo delle quali la mancanza di un trattamento tempestivo porta alla formazione di complicazioni mortali. Gli esami diagnostici devono essere effettuati da un cardiologo con ecografia duplex obbligatoria del cuore. L'intervento chirurgico deve essere eseguito il prima possibile dopo la diagnosi e l'osservazione da parte di un cardiologo dovrebbe essere a vita.

Stenosi mitralica

La stenosi mitralica è un restringimento dell'area dell'orifizio atrioventricolare sinistro, che porta all'ostruzione del flusso fisiologico del sangue dall'atrio sinistro al ventricolo sinistro. Clinicamente, la stenosi mitralica si manifesta con affaticamento aumentato, irregolarità del cuore, mancanza di respiro, tosse con emottisi e disagio al petto. La diagnosi auscultazionale, la radiografia, l'ecocardiografia, l'elettrocardiografia, la fonocardiografia, la cateterizzazione delle camere cardiache, l'atrio e la ventricolografia vengono eseguite per rilevare la stenosi mitralica. Nella stenosi grave è indicata la valvuloplastica con palloncino o la commissurotomia mitralica.

Stenosi mitralica

La stenosi mitralica è un difetto cardiaco acquisito caratterizzato da restringimento dell'apertura atrioventricolare sinistra. In cardiologia, la stenosi mitralica viene diagnosticata nello 0,05-0,08% della popolazione. La stenosi mitralica può essere isolata (40% dei casi), in combinazione con insufficienza valvolare mitralica (difetto mitralico combinato) o con danno ad altre valvole cardiache (difetto mitralico-aortico, difetto mitralico-tricuspidale). La stenosi mitralica è 2-3 volte più frequente nelle donne, soprattutto all'età di 40-60 anni.

Cause della stenosi mitralica

Nell'80% dei casi, la stenosi mitralica ha un'eziologia reumatica. Il debutto dei reumatismi di solito si verifica prima dei 20 anni e la stenosi mitralica clinicamente pronunciata si sviluppa dopo 10-30 anni. Tra le cause meno comuni di stenosi mitralica, sono evidenziate endocardite infettiva, aterosclerosi, sifilide e lesioni cardiache.

Casi rari di stenosi mitralica di natura non reumatica possono essere associati a grave calcificazione delle cuspidi della valvola mitrale e dell'anello, mixoma dell'atrio sinistro, difetti cardiaci congeniti (sindrome di Lyutembashe), trombi intracardiaci. Forse lo sviluppo della restenosi mitralica dopo la commissurotomia o la valvola mitrale protesica. Lo sviluppo della stenosi mitralica relativa può essere accompagnato da insufficienza aortica.

Caratteristiche dell'emodinamica nella stenosi mitralica

Nell'area normale dell'orifizio mitrale è di 4-6 metri quadrati. cm, e il suo restringimento a 2 quadrati. cm e meno accompagnato dall'insorgenza di disturbi emodinamici intracardiaci. La stenosi dell'orifizio atrioventricolare impedisce l'espulsione del sangue dall'atrio sinistro nel ventricolo. In queste condizioni si attivano i meccanismi compensatori: la pressione nella cavità atriale sale da 5 a 20-25 mm Hg. Art., C'è un allungamento della sistole dell'atrio sinistro, si sviluppa l'ipertrofia dell'atrio sinistro del miocardio, che insieme facilita il passaggio del sangue attraverso l'orifizio mitralico stenotico. Questi meccanismi inizialmente permettono di compensare l'effetto della stenosi mitralica sull'emodinamica intracardiaca.

Tuttavia, l'ulteriore progressione della stenosi mitralica e la crescita della pressione transmitrale gaudient è accompagnata da un aumento retrogrado della pressione nel sistema vascolare polmonare, che porta allo sviluppo di ipertensione polmonare. In condizioni di aumento significativo della pressione nell'arteria polmonare, il carico sul ventricolo destro aumenta e lo svuotamento dell'atrio destro è difficile, il che causa l'ipertrofia del cuore destro.

A causa della necessità di superare la resistenza significativa nell'arteria polmonare e lo sviluppo di cambiamenti sclerotiche e distrofiche nel miocardio, la funzione contrattile del ventricolo destro diminuisce e la sua dilatazione si verifica. Ciò aumenta il carico sull'atrio destro, che alla fine porta al decompensamento circolatorio in un ampio cerchio.

Classificazione della stenosi mitralica

Nell'area del restringimento dell'orifizio atrioventricolare sinistro, si distinguono 4 gradi di stenosi mitralica:

• Grado I - stenosi mitralica minore (area del foro> 3 cmq)
• II grado - moderata stenosi mitralica (area del foro 2,3-2,9 mq Cm)
• Grado III - stenosi mitralica pronunciata (area di apertura 1.7-2.2 mq. Cm)
• IV grado - stenosi mitralica critica (area del foro 1.0-1.6 sq. Cm)

In conformità con la progressione dei disturbi emodinamici durante la stenosi mitralica passa attraverso 5 fasi:

• I - stadio della completa compensazione della stenosi mitralica con l'atrio sinistro. Non ci sono lamentele soggettive, tuttavia l'auscultazione rivela segni diretti di stenosi.
• II - lo stadio dei disordini circolatori nella piccola cerchia. I sintomi soggettivi si verificano solo durante l'esercizio.
• III - la fase di segni pronunciati di stagnazione nel piccolo cerchio e i primi segni di disturbo circolatorio nel grande cerchio.
• IV - lo stadio dei segni pronunciati di stagnazione nel circolo piccolo e grande della circolazione sanguigna. I pazienti sviluppano fibrillazione atriale.
• V - stadio distrofico, corrisponde allo stadio III dell'insufficienza cardiaca

I sintomi della stenosi mitralica

I segni clinici di stenosi mitralica si verificano solitamente quando l'area dell'orifizio atrioventricolare è inferiore a 2 metri quadrati. vedi C'è affaticamento marcato, mancanza di respiro durante lo sforzo fisico, e poi a riposo, tosse con scarico di strisce di sangue nell'espettorato, tachicardia, aritmia cardiaca per tipo di extrasistole e fibrillazione atriale. Nella stenosi mitralica severa, nell'ortopnea, negli attacchi notturni di asma e nei casi più gravi si verifica edema polmonare.

In caso di ipertrofia significativa dell'atrio sinistro, la compressione del nervo ricorrente può verificarsi con lo sviluppo di disfonia. Circa il 10% dei pazienti con stenosi mitralica lamenta dolore al cuore, non associato a sforzo fisico. Con concomitante aterosclerosi coronarica, ischemia subendocardica, può verificarsi angina. I pazienti spesso soffrono di bronchite ricorrente, broncopolmonite, polmonite cronica. Quando combinato con la stenosi mitralica con insufficienza mitralica, spesso si unisce l'endocardite batterica.

La comparsa di pazienti con stenosi mitralica è caratterizzata da cianosi delle labbra, dalla punta del naso e delle unghie e dalla presenza di un numero limitato di guance viola-bluastre ("mitral blush" o "doll blush"). L'ipertrofia e la dilatazione del ventricolo destro spesso causano lo sviluppo di una gobba cardiaca.

Con lo sviluppo di insufficienza ventricolare destra, appaiono pesantezza nell'addome, eptomegalia, edema periferico, gonfiore delle vene del collo, idropisia delle cavità (idrotorace destro, ascite). La principale causa di morte nella stenosi mitralica è l'embolia polmonare.

Diagnosi della stenosi mitralica

Quando si raccolgono informazioni sullo sviluppo della malattia, la storia reumatica può essere rintracciata nel 50-60% dei pazienti con stenosi mitralica. La palpazione della regione sovracardiaca rivela le cosiddette "fusa di gatto" - il tremore presistolico, le percussioni del bordo del cuore sono spostate verso l'alto e verso destra. L'immagine di auscultazione della stenosi mitralica è caratterizzata dal tono di battito I e dal tono dell'apertura della valvola mitrale ("clic mitralico"), la presenza di soffio diastolico. La fonocardiografia consente di correlare il rumore udito all'una o all'altra fase del ciclo cardiaco.

L'esame elettrocardiografico (ECG) nella stenosi mitralica rivela ipertrofia ventricolare sinistra e destra, aritmie cardiache (fibrillazione atriale, extrasistole, tachicardia parossistica, flutter atriale), blocco del fascio destro di His.

Utilizzando l'ecocardiografia, è possibile rilevare una diminuzione dell'area dell'orifizio mitralico, un sigillo sulle pareti della valvola mitrale e un anello fibroso e un aumento dell'atrio sinistro. L'ecocardiografia transesofagea nella stenosi mitralica è necessaria per escludere le vegetazioni e la calcificazione delle valvole, la presenza di coaguli di sangue nell'atrio sinistro.

I dati radiografici (radiografia del torace, radiografia del cuore con contrasto esofageo) sono caratterizzati da rigonfiamento dell'arteria polmonare, atrio sinistro e ventricolo destro, configurazione mitrale del cuore, espansione delle ombre delle vene cave, aumento del pattern polmonare e altri segni indiretti di stenosi mitralica.

Quando si suona la cavità del cuore, una maggiore pressione si trova nell'atrio sinistro e nella parte destra del cuore, un aumento del gradiente di pressione transmitrale. Ventricolografia sinistra e atriografia, così come l'angiografia coronarica sono mostrati a tutti i candidati per la sostituzione della valvola mitrale.

Trattamento della stenosi mitralica

La terapia farmacologica nella stenosi mitralica è necessaria per prevenire l'endocardite infettiva (antibiotici), ridurre la gravità dell'insufficienza cardiaca (glicosidi cardiaci, diuretici), arrestando le aritmie (beta-bloccanti). Con una storia di tromboembolismo, l'eparina sottocutanea viene somministrata sotto il controllo dell'INR e vengono somministrati agenti antipiastrinici.

La gravidanza non è controindicata nelle donne con stenosi mitralica se l'area dell'orifizio mitralico è superiore a 1,6 metri quadrati. cm e non ci sono segni di decompensazione cardiaca; altrimenti, la gravidanza è terminata per ragioni mediche.

Il trattamento chirurgico della stenosi mitralica viene effettuato agli stadi II, III, IV di emodinamica compromessa. In assenza di deformazione delle valvole, calcificazione, lesioni dei muscoli papillari e accordi, può essere eseguita la valvuloplastica con palloncino. In altri casi, viene mostrata una commissurotomia chiusa o aperta, durante la quale vengono sezionate le aderenze, i lembi della valvola mitrale vengono liberati dalle calcificazioni, i trombi vengono rimossi dall'atrio sinistro, l'annuloplastica viene eseguita con insufficienza mitralica. La deformazione ruvida dell'apparato valvolare è alla base della valvola mitrale protesica.

Prognosi e prevenzione della stenosi mitralica

La sopravvivenza a cinque anni con un decorso naturale della stenosi mitralica è del 50%. Anche una piccola stenosi mitralica asintomatica è soggetta a progressione a causa di ripetuti attacchi di cardiopatia reumatica. Il tasso di sopravvivenza postoperatoria a 5 anni è dell'85-95%. La ristenosi postoperatoria si sviluppa in circa il 30% dei pazienti entro 10 anni, che richiede un campione di riproduzione mitrale.

La prevenzione della stenosi mitralica consiste nel condurre la profilassi anti-recidiva dei reumatismi, nella riabilitazione dei focolai di infezione streptococcica cronica. I pazienti sono soggetti all'osservazione di un cardiologo e di un reumatologo e di un regolare esame clinico e strumentale per escludere la progressione della stenosi mitralica.