Trombosi dei vasi mesenterici: sintomi, diagnosi e trattamento

Da questo articolo imparerai: le cause e i sintomi della trombosi mesenterica, che è pericoloso. Metodi di prevenzione e trattamento.

Autore dell'articolo: Victoria Stoyanova, medico di II categoria, responsabile del laboratorio presso il centro di diagnosi e trattamento (2015-2016).

La trombosi dei vasi mesenterici è un blocco dei vasi del mesentere (mesenteri) da parte di un trombo. Mesentery è un insieme di corde mesenteriche con cui gli organi addominali sono attaccati alla parete addominale. Questa è una condizione molto pericolosa.

Le arterie e le vene che attraversano il mesentere sono responsabili della circolazione sanguigna degli organi addominali, principalmente l'intestino. E se un coagulo di sangue intasa l'arteria o la vena mesenterica, causerà una grave interruzione dell'intestino e, se non curata, la morte.

Trattare la trombosi mesenterica con l'aiuto dell'intervento chirurgico. Il trattamento viene eseguito da un chirurgo.

La malattia è accompagnata da una mortalità molto elevata dovuta alla sua transitorietà e alle difficoltà di diagnosi.

motivi

La trombosi mesenterica, come qualsiasi altra, è direttamente associata a malattie cardiovascolari e del sangue. Coaguli di sangue si formano nell'insufficienza cardiaca, processi infiammatori nei vasi, dopo infarto miocardico, aritmie, cardiosclerosi, aneurismi di setti cardiaci e vasi sanguigni, infiammazione del cuore.

Il rischio di trombosi aumenta con:

• trombofilia (predisposizione ereditaria alla formazione di coaguli di sangue);
• interventi chirurgici e lesioni;
• farmaci a lungo termine che aumentano la viscosità del sangue (farmaci antitumorali, contraccettivi orali);
• immobilizzazione prolungata del corpo (in pazienti costretti a letto o disabili in sedia a rotelle, mentre giaceva nel periodo postoperatorio);
• gravidanza e il periodo postpartum;
• diabete;
• l'obesità;
• fumare.

Indipendentemente da dove si forma un coagulo di sangue, può bloccare qualsiasi arteria o vena, incluso il mesenterico.

Il rischio che il trombo ostruisca il vaso mesenterico aumenta con le gravi malattie infettive dell'intestino e dei suoi tumori.

La nave è in sezione, su scala ingrandita. La formazione di trombi nell'aterosclerosi

Sintomi e fasi

La malattia procede in tre fasi:

1. Ischemia. Quando il lume del vaso si restringe del 70% o più a causa di un coagulo di sangue, si sviluppa una mancanza di circolazione del sangue nell'intestino.
2. Infarto intestinale - la morte della zona intestinale, che è stata fornita dalla nave colpita.
3. Peritonite - infiammazione del peritoneo, aumento dell'intossicazione del corpo. Questo stadio può essere fatale.

Sintomi di trombosi dei vasi mesenterici intestinali:

La trombosi può procedere molto rapidamente, quindi, quando compaiono i primi sintomi, chiamare un'ambulanza, poiché il paziente necessita di un'operazione di emergenza. I sintomi caratteristici della fase 1 possono indicare appendicite e malattie ginecologiche acute. Richiedono anche un intervento chirurgico urgente.

diagnostica

È molto importante distinguere la trombosi mesenterica da altre malattie dell'intestino (appendicite, ulcera duodenale perforata), così come le malattie ginecologiche (ad esempio, gravidanza ectopica, rottura di una cisti ovarica).

Se i sintomi descritti nella sezione precedente dell'articolo sono presenti, l'ambulanza porta il paziente al reparto chirurgico.

La diagnosi viene eseguita dal chirurgo. Include la raccolta dell'anamnesi e dei sintomi presenti al momento, un esame manuale del paziente. Successivamente, prescrivere un esame del sangue, coagulogramma (analisi della coagulazione del sangue), analisi delle urine, ecografia addominale, angiografia di emergenza dei vasi della cavità addominale.

Se la diagnosi non è stata stabilita, viene utilizzata laparoscopia - un metodo diagnostico invasivo. Gli organi addominali sono esaminati con l'aiuto di un endoscopio inserito attraverso un'incisione nella pelle e nella parete addominale anteriore. La procedura viene eseguita in anestesia.

Angiografia di vasi addominali. La freccia indica la posizione della trombosi dell'arteria mesenterica inferiore.

Trattamento e prognosi

La trombosi intestinale mesenterica viene trattata con un intervento chirurgico d'urgenza.

Si svolge in più fasi:

1. Prima rimuovi il coagulo di sangue che ha provocato una violazione della circolazione sanguigna.
2. Quindi ricostruire la nave colpita.
3. Se l'operazione viene eseguita non su 1, ma su 2 fasi della malattia, e la zona dell'infarto intestinale è estesa, allora la parte morta dell'organo viene rimossa. Allo stadio 3, se hai sviluppato un forte processo infiammatorio, viene eseguito il lavaggio addominale.

L'esito della malattia dipende dallo stadio in cui è stato identificato e iniziato a essere trattato, nonché dalla correttezza della diagnosi.

Allo stadio 2 e 3 della malattia con infarto intestinale, anche con un intervento chirurgico di successo, circa il 70% dei pazienti muore. Ciò può essere dovuto all'intossicazione del corpo dal processo infiammatorio, alla gravità dell'operazione, nonché alla malattia di base che ha causato la trombosi. Nella fase 1 della malattia, se si rimuove un coagulo di sangue prima della necrosi della sezione intestinale, il tasso di sopravvivenza è molto più alto.

Pertanto, non sottoporre il trattamento al medico in caso di dolore all'addome.

Chirurgia per rimuovere la parte di necrosi dell'intestino. Anastamoz - una connessione speciale "sezioni della catena"

prevenzione

È meglio prevenire la trombosi delle navi mesenterica che curarla. Con l'aiuto di misure preventive, ti salva letteralmente la vita.

Se soffri di malattie cardiovascolari o se i tuoi parenti diretti sono inclini a coaguli di sangue, presta particolare attenzione alla prevenzione della trombosi.

• Prima di tutto, elimina tutti gli altri fattori di rischio (sovrappeso, fumo, stile di vita sedentario, assunzione di contraccettivi orali). È ora di curare malattie del cuore e dei vasi sanguigni. In caso di diabete, seguire tutte le raccomandazioni del medico per quanto riguarda il trattamento.
• Se siete a rischio di coaguli di sangue (soffrite di malattie cardiovascolari, diabete, conducete uno stile di vita sedentario per motivi di salute, siete in sovrappeso a causa di disturbi metabolici, di cui non potete liberarvi al momento), quindi donate il sangue ogni sei mesi su un coagulogramma. Questo è necessario per rilevare i disturbi emorragici. Se il rischio di coaguli di sangue aumenta, ti verranno somministrati fluidificanti del sangue e previeni coaguli di sangue.
• Cura la tua malattia intestinale in tempo. Se hai un tumore, non stringere con la sua rimozione. Nel caso di un corso di farmaci antitumorali, eseguire periodicamente un esame del sangue per la coagulazione e assumere agenti antipiastrinici prescritti dal medico o dagli anticoagulanti.
• Se hai subito un intervento chirurgico sugli organi addominali, segui tutte le raccomandazioni del medico nel periodo postoperatorio. Dopo un esame del sangue, se vi sono indicazioni, il chirurgo può prescriverle un farmaco per prevenire la formazione di coaguli di sangue. Inizia a muoverti il ​​prima possibile. Vai di più se il tuo medico lo consente. L'attività aiuterà a prevenire non solo la stasi del sangue (che aumenta il rischio di coaguli di sangue), ma anche la formazione di aderenze postoperatorie, che possono portare a complicazioni in futuro.
• Dopo qualsiasi operazione sui vasi (non solo sui vasi della cavità addominale) e sul cuore, prendere anticoagulanti o agenti antipiastrinici prescritti da un medico.

Rimedi popolari per la prevenzione dei coaguli di sangue

Non cercare di sostituire le medicine con i rimedi popolari, poiché la mancanza di un trattamento medico prescritto da un medico può portare alla formazione di coaguli di sangue e gravi conseguenze. Inoltre, i rimedi popolari possono avere controindicazioni, quindi prima di consultare un medico, un cardiologo e un gastroenterologo.

Trombosi intestinale mesenterica

L'addome "acuto" è una delle condizioni più pericolose che richiedono una visita medica e un trattamento immediato. Le sue cause possono essere diverse: un attacco di appendicite, avvelenamento, colica renale o epatica, malattie ginecologiche. Tuttavia, c'è un altro motivo che può causare un forte dolore all'addome e il deterioramento delle condizioni generali fino alla morte dei pazienti - trombosi mesenteriale dei vasi intestinali.

Perché si sviluppa il blocco dei vasi intestinali?

Mesentere è corde mesenteriche, con l'aiuto di quali organi sono attaccati alla parete addominale posteriore. È attraverso il mesentere che l'intestino è attaccato al muro. Attraverso esso passa i vasi all'intestino tenue, terminazioni nervose, linfonodi mesenterici.

In molti casi le malattie vascolari a flusso lungo portano a gravi disturbi circolatori e alla formazione di coaguli di sangue nella cavità - coaguli di sangue di varie dimensioni, bloccando il lume e privando il cibo di sezioni intere del muro.

La trombosi è arteriosa e venosa. Si sviluppa nelle arterie mesenterica superiore e inferiore, e la sezione superiore soffre di intasamento con coaguli di sangue più spesso di quella inferiore.

La malattia vascolare progredisce negli anni e arriva alla sua fase finale quando i pazienti raggiungono la vecchiaia o la vecchiaia, quindi non ci sono giovani tra i pazienti con diagnosi di trombosi mesenterica: questa condizione rientra nella categoria delle patologie legate all'età.

Cuore e intestini: qual è la connessione?

La trombosi dei vasi mesenterici è direttamente correlata alla malattia cardiaca: il più delle volte questa condizione è osservata in pazienti con fibrillazione atriale in background:

• cardiosclerosis;
• aneurisma del cuore;
• endocardite di varie eziologie.

Un recente infarto miocardico, in cui il muscolo cardiaco è rotto, accompagnato da sanguinamento e la formazione di un coagulo di sangue nel sito di lesione, può anche causare lo sviluppo di trombosi vascolare del mesentere.

Il fatto è che i coaguli di sangue sono in grado di "viaggiare" attraverso le arterie e le vene del corpo, staccandosi dal sito sanguinante. Se un tale coagulo si deposita da qualche parte nei vasi del mesentere e non avanza ulteriormente con il flusso sanguigno, si intasa.

Di conseguenza, le pareti dei vasi attorno al trombo non solo perdono la nutrizione necessaria fornita dal sangue circolante, ma possono anche estinguersi, il che spesso porta a conseguenze estremamente gravi.

Altre cause di trombosi

Praticamente qualsiasi malattia in cui il sanguinamento interno è possibile è irto di formazione e separazione di coaguli di sangue, e quindi ci sono altre ragioni per lo sviluppo della trombosi mesenterica.

Questi includono:

• Gravi infezioni intestinali;
• Ipertensione portale con ristagno di sangue nella vena porta;
• traumi;
• Tumori che comprimono i vasi intestinali.

Come si manifesta la malattia

L'intensità delle manifestazioni cliniche e dei sintomi dipende da diversi fattori:

• Pone il blocco della nave;
• Il grado di ischemia (sanguinamento) della zona intestinale;
• Sviluppo della circolazione del sangue intorno alla zona interessata.

Quindi, se la sezione superiore dell'arteria mesenterica è stata bloccata, l'intestino tenue e la parte destra dell'intestino spesso sono completamente trombizzati.

L'occlusione (occlusione) della parte centrale dell'arteria porta a trombosi ileale e cecale. Lo sviluppo del processo patologico nel segmento inferiore dell'arteria mesenterica interessa il colon e il colon sigmoideo.

La necrosi dell'intestino tenue diventa una conseguenza della trombosi del portale e delle vene superiori del mesentere.

Clinicamente, la malattia è divisa in tre fasi:

• Ischemia (con parziale dissanguamento delle pareti vascolari e successivo ripristino della circolazione sanguigna);
• Attacco di cuore (con sintomi di intossicazione e cambiamenti nei tessuti della cavità addominale);
• Peritonite (stadio di aumento di intossicazione, disturbi emodinamici e sviluppo dell'infiammazione peritoneale).

Sintomi a fasi di trombosi

ischemia

La trombosi dei vasi mesenterici inizia in modo acuto:

• Dolore addominale parossistico o persistente;
• Vomito con una miscela di bile già il primo giorno di insorgenza della malattia;
• La diarrea.

Questi sintomi sono molto simili al decorso di un'intossicazione alimentare comune e pertanto la chiamata al medico viene spesso ritardata.

Attacco di cuore

Quando i vasi mesenterici sotto pressione dal sangue cercano di spingere un coagulo di sangue si rompono, inizia lo stadio di un attacco cardiaco.

La diarrea è sostituita dalla stitichezza, poiché profondi cambiamenti patologici iniziano nelle pareti intestinali e il sangue appare nelle feci. Di solito non succede molto: per la trombosi mesenterica, il sanguinamento pesante non è caratteristico.

Se il sangue si accumula nelle anse intestinali, si può avvertire un piccolo ispessimento nei pazienti sotto l'ombelico, che in medicina è chiamato il sintomo di Mondor.

Il dolore nell'addome è così insopportabile che si sviluppa uno shock: i pazienti sono molto irrequieti, non trovano un posto per loro stessi, piangono. Il pallore affilato e cyanosis di labbra sono annotati. A volte la pressione arteriosa può aumentare di 40-60 unità (con trombosi della parte superiore dell'arteria).

La rottura della nave porta un sollievo temporaneo al paziente: la persona si calma, poiché l'intensità del dolore è notevolmente ridotta, ma persistono vomito e disturbi della sedia.

Allo stesso tempo, l'addome rimane moderatamente gonfio e mite, non ci sono caratteristici fenomeni di peritonite (protezione muscolare e sintomo di Shchetkin). La diagnosi di trombosi mesenterica dei vasi intestinali viene effettuata sulla base dei dati ecografici e dei cambiamenti nel quadro ematico, che sono espressi in un netto aumento del numero di leucociti: questa cifra può raggiungere i 40 • 109 / l. Nei dati dell'analisi generale del sangue, viene registrato uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra e un numero elevato di ESR.

peritonite

I sintomi della peritonite nella trombosi dei vasi intestinali si manifestano in un modo molto particolare: la tensione dei muscoli della parete addominale anteriore e il sintomo di Shchetkin sono in ritardo e il processo infiammatorio inizia dal basso.

La paresi intestinale sviluppata porta alla cessazione della diarrea e dei gas di scarico.

Trattamento e prognosi

Il trattamento della trombosi mesenterica può essere solo chirurgico, anche se la malattia può essere diagnosticata nella fase di lesione ischemica di una sezione della parete intestinale.

A seconda dei risultati dell'esame, il paziente può essere offerto:

• Emboliectomy (rimozione di trombi);
• Chirurgia ricostruttiva sull'arteria mesenterica superiore con impianto del moncone nell'aorta;
• Rimozione di parte dell'intestino colpito da cancrena.

La chirurgia combinata, inclusa la resezione della sezione necrotica dell'intestino e della plastica, aumenta significativamente le probabilità di vita dei pazienti.

Sfortunatamente, la patologia dei vasi intestinali descritta nell'articolo ha ancora una percentuale molto bassa di sopravvivenza del paziente anche dopo l'intervento chirurgico: tre quarti dei pazienti muoiono nel periodo postoperatorio.

Un tasso di mortalità così elevato è dovuto alla difficoltà di diagnosticare la malattia e un appello troppo tardi agli specialisti per l'ospedalizzazione e il trattamento.

postfazione

I pazienti affetti da malattie vascolari e cardiache per lungo tempo dovrebbero prestare particolare attenzione alla loro salute: la tendenza a formare coaguli di sangue e il pericolo della loro separazione aumentano significativamente la probabilità di gravi complicanze e la minaccia di morte da parte loro.

La comparsa di dolore addominale acuto è una ragione per il trattamento immediato agli specialisti e, se necessario, per il ricovero urgente con successivo trattamento.

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Vasi mesenterica questo

I disturbi acuti della circolazione sanguigna mesenterica si osservano principalmente nelle persone di mezza età e di vecchiaia. I principali tipi di disturbi sono embolia, trombosi arteriosa, trombosi venosa, non occlusiva. Ci sono tre e il decorso della malattia: 1) con conseguente compensazione del flusso sanguigno; 2) con successiva sottocompensazione del flusso sanguigno; 3) con scompenso del flusso sanguigno. In caso di disturbi con scompenso della circolazione sanguigna mesenterica, si forma l'infarto intestinale.

Disturbi neoclittotici della circolazione sanguigna mesenterica si verificano a livello del letto microcircolatorio della parete intestinale e possono verificarsi in Solo infezioni intestinali acute, shock, infarto miocardico, ecc. In alcuni casi, si osserva una combinazione di meccanismi occlusali e non occlusali di disturbi della circolazione mesenterica. La localizzazione e l'estensione dell'infarto intestinale sono causate dal tipo di alterazione del flusso sanguigno, dal calibro del vaso mesenterico, dal livello di occlusione, dallo sviluppo di modi collaterali per compensare il flusso sanguigno.

Con la localizzazione dell'occlusione nel segmento superiore della trombosi superiore dell'arteria mesenterica dell'intero intestino tenue e crasso a destra si sviluppa. Se il blocco si trova nel segmento medio o inferiore dell'arteria, la trombosi comprende l'ileo e il cieco. La trombosi dell'arteria mesenterica inferiore spesso porta alla sconfitta del colon e del colon sigmoideo. La trombosi del portale e la vena mesenterica superiore sono accompagnate solo dalla necrosi dell'intestino tenue.

Il quadro clinico della malattia è dovuto allo stadio della malattia: lo stadio I (ischemia) è reversibile ed è caratterizzato da disturbi riflessi ed emodinamici; nello stadio II (infarto), intossicazione e cambiamenti locali nella giunzione della cavità addominale; nella fase III (peritonite) marcata intossicazione, disturbi emodinamici e fenomeni peritoneali.

Angiografia con trombosi mesenterica

Secondo G.F. Lang (1957) e E.I. Chazova (1966), in alcuni pazienti prima dell'inizio della malattia, appaiono precursori che assomigliano a uno stato preinfarto. Caratterizzato da attacchi di dolore acuto nell'addome, che si verificano di volta in volta come crisi. Questi ultimi si sviluppano come risultato di spasmi pronunciati dei vasi della cavità addominale e la formazione di piccoli coaguli di sangue in essi. Tale "mal di gola addominale" o "rospo addominale" è un precursore dell'ampia occlusione dei vasi mesenterici.

Il quadro clinico della trombosi dei vasi mesenterici dipende dal calibro e dalla localizzazione del vaso occluso. La malattia inizia spesso in modo acuto e procede rapidamente, ma è possibile anche il suo sviluppo graduale. Vi è un intenso dolore all'addome, spesso insopportabile. Il dolore è a volte crampi, spesso è permanente. La localizzazione del dolore è spesso incerta. Lo sviluppo della trombosi arteriosa dei vasi mesenterici si verifica entro 1 giorno e la trombosi venosa si forma più lentamente, entro 2-5 giorni.

Il vomito si verifica abbastanza presto. Il 1 ° giorno nel vomito è visibile la miscela di bile. Successivamente, il vomito acquisisce un odore fecale. Nella trombosi dell'arteria mesenterica superiore, vi è una mescolanza di sangue nel vomito. Tuttavia, il vomito nella trombosi dei vasi mesenterici non è così frequente e abbondante come con la malattia di origine alimentare; le feci diventano spesso fluide, a causa della violenta motilità intestinale nel periodo iniziale della malattia.

Nel 2 ° periodo della malattia, la diarrea viene sostituita dalla stitichezza a seguito di profondi cambiamenti distruttivi nella parete intestinale. Spesso, nella trombosi dell'arteria mesenterica inferiore nelle feci c'è una mescolanza di sangue, tuttavia, il sanguinamento intestinale massivo per la trombosi dei vasi mesenterici non è caratteristico. A volte si può osservare il tenesmo, che spesso simula la dissenteria acuta. L'accumulo di sangue nelle anse intestinali può portare alla comparsa di un gonfiore pastoso tra l'ombelico e il pube (un sintomo di Mondor).

A volte la sindrome del dolore è accompagnata dallo sviluppo di shock. Ciò è facilitato dal trasferimento di una porzione significativa di sangue nei vasi della cavità addominale. Il comportamento dei pazienti è molto indicativo: piangono per il dolore, chiedono aiuto, non trovano un posto per loro stessi. All'esame, pallore marcato della pelle, cianosi. Con alte occlusioni dell'arteria mesenterica superiore, la pressione arteriosa aumenta di 60-80 mm Hg. (un sintomo di Blinov), a volte è determinata bradicardia. Nella fase di infarto, si nota una diminuzione del dolore addominale, il comportamento dei pazienti diventa più calmo. Il vomito continua, sgabelli fluidi solo nella metà dei pazienti, il resto - costipazione.

L'addome durante la palpazione è moderatamente gonfio, lieve, la tenerezza non è brillante, la protezione muscolare è assente, il sintomo di Shchetkin è negativo, ma su questo sfondo c'è un rapido aumento della leucocitosi nel sangue periferico (20.0-40.0 * 10 9 / l). Poche ore dopo, in accordo con le zone dell'infarto intestinale, il dolore locale appare alla palpazione dell'addome. Si sviluppa la peritonite, che ha una serie di caratteristiche:

- insorgenza più tardiva della protezione muscolare;
- ricorrenza successiva del sintomo di Shchetkin;
- il processo infiammatorio di solito inizia;
- la diarrea è sostituita da feci e gas ritardati dovuti alla paresi intestinale.

Mesotrombosi vascolare intestinale: cause, forme, decorso, diagnosi e terapia

La trombosi vascolare intestinale non è una malattia dei giovani, colpisce le persone di mezza età. Ciò è spiegato dal fatto che i cambiamenti aterosclerotici nelle pareti vascolari si sviluppano e progrediscono nel processo della vita. Infarto intestinale, insufficienza arteriosa o venosa acuta - condizioni patologiche con diversa eziologia e meccanismo di sviluppo, ma che portano a disturbi circolatori acuti del tratto intestinale. I due principali tipi di disturbi del flusso sanguigno (arteriosi e venosi) possono formare una forma mista, che si verifica in casi particolarmente avanzati.

Insufficienza della fornitura di sangue intestinale

Schema di rifornimento di sangue addominale

Nella trombosi mesenterica, in circa il 90% dei casi, l'arteria mesenterica superiore che fornisce la maggior parte dell'intestino (l'intero intestino tenue, il cieco, il colon ascendente, 2/3 dell'angolo trasversale ed epatico) è suscettibile, quindi, le violazioni più gravi lo sono. La quota di lesioni dell'arteria mesenterica inferiore, che fornisce 1/3 del colon trasverso con il sangue (a sinistra), il colon discendente e il sigmoide, rappresenta circa il 10%.

Insufficienza arteriosa mesenterica acuta (OMAN) può essere di origine organica, che porta alla sovrapposizione dei grandi vasi, o essere funzionale in cui non vi è alcun cambiamento di lume.

In caso di lesioni organiche, il lume dei vasi mesenterici si sovrappone principalmente e la causa di questo è lesioni ed embolia. La sovrapposizione secondaria si verifica in conseguenza della trombosi, che a sua volta è il risultato di prolungati cambiamenti progressivi nella parete vascolare o al di fuori di essa.

Le forme più gravi di insufficiente apporto di sangue al tratto intestinale sono emboli e lesioni dei vasi mesenterici, il che è spiegato dalla mancanza di flusso ematico collaterale sviluppato precedentemente preparato e, di conseguenza, dalla mancanza di compensazione per il flusso sanguigno principale alterato.

Cause di violazione primaria del flusso sanguigno arterioso

Le cause dell'embolia sono direttamente correlate alle malattie cardiache:

• Stenosi della valvola mitrale;
• Disturbo del ritmo cardiaco;
• Aneurisma del cuore;
• Infarto miocardico, in cui vi è una marcata riduzione della contrattilità del ventricolo sinistro. Un embolo (coagulo di sangue) in questo caso si forma come conseguenza di un aumento della coagulazione del sangue a causa di una violazione della velocità del flusso sanguigno. Un coagulo di sangue nelle arterie mesenteriche proviene dall'aorta, ma a volte può formarsi nel vaso mesenterica stesso, anche se molto raramente.

Le lesioni delle arterie mesenteriche possono portare alla loro completa rottura (un colpo all'addome), che si traduce in screpolatura intima, che, a sua volta, può bloccare completamente o criticamente il lume.

Sovrapposizione secondaria delle arterie mesenteriche

Le cause dell'insufficienza mesenterica secondaria sono le seguenti condizioni patologiche:

1. Stenosi di origine aterosclerotica (il più delle volte) nella bocca (il luogo di scarico) delle arterie, perché un grande vaso parte dall'aorta ad angolo acuto, creando le condizioni per l'insorgenza di correnti sanguigne turbolente. Con una forte diminuzione del flusso sanguigno, che si verifica quando l'arteria si restringe di oltre 2/3 (considerato un indicatore critico), è possibile la trombosi dei vasi mesenterici. Eventi simili si verificano quando una rottura o un danno a una placca aterosclerotica con completa ostruzione (chiusura) del lume del vaso. Ciò comporterà inevitabilmente la necrosi dei tessuti che questa nave fornisce con il sangue, pertanto l'aterosclerosi delle arterie mesenteriche assume la più grande percentuale di casi di trombosi vascolari dell'intestino;
2. Tumori, rudimenti del tronco del diaframma e fibre del plesso celiaco, che portano alla compressione dell'arteria;
3. Caduta di attività cardiaca con una marcata diminuzione della pressione sanguigna;
4. Interventi operativi (a scopo di ricostruzione) sull'aorta, la cui causa era il suo blocco - sindrome da rapina. Quando viene rimosso un coagulo di sangue, il sangue inizia a correre agli arti inferiori ad alta velocità, bypassando parzialmente le arterie mesenteriche e allo stesso tempo aspirando il sangue nell'aorta. In condizioni di occlusione mesenterica, si sviluppano trombosi multiple con necrosi intestinale o infarto intestinale con successiva perforazione, mentre i tronchi del tronco dell'arteria mesenterica non possono essere trombizzati.

I fattori eziologici della trombosi mesenterica acuta dell'intestino, o meglio delle sue arterie, possono essere diversi, ma il meccanismo per lo sviluppo dei cambiamenti patologici è sempre lo stesso: l'ischemia intestinale.

Forme di ischemia intestinale

La clinica dell'ischemia dell'intestino differisce in 3 gradi di gravità, che dipendono direttamente dal diametro della lesione delle arterie principali e dal flusso sanguigno collaterale:

• L'ischemia scompensata è la forma più grave di lesione vascolare arteriosa, in cui possono verificarsi rapidamente effetti irreversibili se si perde tempo per ripristinare il flusso sanguigno. È caratterizzato da ischemia assoluta (scompenso del disturbo dell'afflusso di sangue nell'intestino) e si svolge in 2 fasi. Un intervallo di tempo fino a 2 ore è considerato una fase di cambiamenti reversibili. Una fase di 4-6 ore è lungi dall'essere sempre reversibile, la prognosi durante la notte può essere sfavorevole, perché dopo questo periodo si verifica inevitabilmente cancrena dell'intestino o della sua parte e quindi il flusso sanguigno ristabilito non risolve il problema;
• La violazione subcompensata dell'afflusso di sangue all'intestino fornisce un flusso sanguigno collaterale e in questo caso i sintomi della trombosi intestinale (i suoi vasi) assomigliano alla forma cronica dell'insufficienza arteriosa mesenterica;
• La forma compensata è l'ischemia intestinale cronica, quando i collaterali si prendono cura del flusso sanguigno maggiore.

Manifestazioni cliniche della trombosi intestinale

I sintomi della trombosi intestinale dipendono dall'altezza della sovrapposizione dell'arteria mesenterica e dalla forma di ischemia:

1. Il dolore piuttosto intenso che si presenta all'improvviso è il più caratteristico di una forma di ischemia subcompensata, anche se con scompenso di afflusso di sangue si verifica anche, ma presto si indebolisce a causa della morte delle terminazioni nervose (nell'area della lesione intestinale e nel mesentere), che cessano di segnalare il malessere nel corpo (miglioramento immaginario) ;
2. L'intossicazione dovuta alla cancrena è particolarmente caratteristica di ischemia scompensata e si manifesta come un polso filamentoso, pressione arteriosa instabile, leucocitosi significativa e vomito;
3. I fenomeni di peritonite (marcata tensione della parete addominale che assomiglia ad un'ulcera gastrica perforata) sono i più caratteristici della trombosi dell'intestino tenue (arteria mesenterica superiore) in caso di sviluppo della gangrena e perforazione intestinale, che spesso avviene sullo sfondo di ischemia scompensata e subcompensata;
4. La scomparsa della motilità intestinale (con necrosi intestinale) è inerente all'ischemia scompensata, mentre con la subcompensata, al contrario, ha alta attività e chiarezza;
5. Disturbi del passaggio (frequenti feci molli) e coliche intestinali accompagnano la forma compensata, con la mescolanza di ischemia sottocompensazione del sangue. A causa della cessazione della peristalsi nel disturbo dell'emorragia decompensata, è necessario un clistere per valutare le feci (sangue nelle feci).

Va notato che prima dello sviluppo della trombosi arteriosa intestinale, è possibile stabilire una diagnosi di insufficienza arteriosa mesenterica acuta. I seguenti segni possono indicare la "preparazione" della trombosi dei vasi mesenterici:

• Dolore addominale che aumenta dopo aver mangiato o camminato;
• Sedia instabile (stitichezza, diarrea, alternanza);
• Perdita di peso (può indirettamente indicare l'inizio del processo di stenosi alla bocca dell'arteria mesenterica).

Un'embolia dell'arteria mesenterica superiore, al contrario, è caratterizzata dall'assenza di questo complesso di sintomi.

Diagnosi di mesotrombosi

Con il giusto approccio diagnostico, viene fornita non solo la definizione del disturbo del flusso ematico intestinale, ma anche i motivi che lo hanno causato. A questo proposito, la raccolta della storia, l'interrogatorio paziente sul decorso della malattia gioca un ruolo importante. Specificare il tempo di inizio del dolore, la loro intensità, la natura delle feci può aiutare significativamente il medico nella scelta di un trattamento chirurgico, poiché non vi è ancora altra alternativa in caso di mesotrombosi.

Diagnostica OMAN fornisce un'angiografia selettiva, che consente di stabilire il livello e la natura della sovrapposizione dell'arteria, che sarà importante anche per le cure d'emergenza, ovviamente sotto forma di intervento chirurgico.

Il metodo laparoscopico rimane ancora decisivo per qualsiasi tipo di patologia chirurgica acuta in cui la mesotrombosi non fa eccezione. Piuttosto, al contrario, con un disturbo circolatorio scompensato, il chirurgo ha solo 2 ore disponibili, quindi è chiaro che non è necessario allungare con la diagnosi. Con l'aiuto della laparoscopia, è possibile in breve tempo chiarire la natura della sconfitta del tratto intestinale.

Solo metodo radicale che non può essere rinviato.

Il trattamento conservativo della trombosi intestinale, cioè delle arterie mesenteriche che lo forniscono, è inaccettabile, tuttavia, l'insufficienza interstiziale può iniziare a svilupparsi improvvisamente, il che è sempre aggravato dallo spasmo totale dei vasi sanguigni che accompagna la malattia.

Con l'introduzione attiva di antispastici, è possibile non solo alleviare la sofferenza del paziente, ma anche trasferire un grado più pronunciato di ischemia a uno meno severo. Tuttavia, la progressione della mesotrombosi porta alla sovrapposizione di importanti collaterali, il che rende le condizioni del paziente molto più pesanti, poiché non compensano più l'afflusso di sangue. Se procediamo da questa posizione, la violazione dell'erogazione di sangue agli intestini in ciascun caso può avere le sue "sorprese", che influenzano molto significativamente l'esito dell'intervento chirurgico.

L'assistenza di emergenza sotto forma di trattamento chirurgico della trombosi mesenterica è l'unico modo per salvare una vita umana, ma l'insieme di misure generali prevede una preparazione preoperatoria intensiva, che corregge i disturbi emodinamici centrali.

La chirurgia per la trombosi intestinale è costituita dai componenti necessari:

1. Esame dell'intestino e palpazione dei vasi mesenterici, a partire dalla bocca;
2. Determinazione della pulsazione nelle arterie mesenteriche ai margini dell'intestino interessato, dove, in caso di dubbio, la dissezione del mesentere è considerata appropriata (determinazione del sanguinamento arterioso).

In realtà la liquidazione di OMAN può prevedere i seguenti metodi di svolgimento di un'operazione:

• Ripristino completo del flusso sanguigno in assenza di necrosi intestinale;
• Migliorare la fornitura di sangue al sito di sub-compensazione in caso di cambiamenti intestinali;
• Resezione dell'intestino modificato

Al fine di migliorare o ripristinare l'apporto di sangue, viene utilizzata la ricostruzione delle arterie principali o l'embolectomia, che è considerata un metodo piuttosto efficace. In questo caso, il chirurgo può "seppellire" l'embolo con le proprie dita.

emboloectomia per mesotrombosi

La chirurgia ricostruttiva sotto forma di intervento diretto nell'area di stenosi e trombosi o la creazione di uno shunt tra l'arteria mesenterica e l'aorta al di sotto del livello di stenosi e trombosi (meno traumatico) viene eseguita in caso di blocco del lume dell'arteria da trombo e viene eseguita secondo le indicazioni di emergenza. L'intestino alterato dalla cancrena viene reciso dal tessuto sano e rimosso, ma in questo caso, il ripristino del flusso sanguigno è importante, perché, limitato solo alla resezione, il medico rischia sempre di perdere il paziente (questa situazione dà fino all'80% dei decessi).

Inoltre, nel periodo postoperatorio, oltre a una serie di misure generalmente accettate, ai pazienti vengono prescritti anticoagulanti (eparina). Tuttavia, se il flusso di sangue non viene ripristinato, diventa necessario utilizzare alte dosi di eparina. Questo è irto di conseguenze come il fallimento delle suture anastomiche, che è dovuto al fatto che il livello di fibrina diminuisce bruscamente, il cui compito è l'incollaggio del peritoneo.

Video: ischemia mesenterica - diagnosi, spiegazione e chirurgia

Trombosi venosa mesenterica e forma mista di disturbi circolatori acuti

La causa dell'insufficienza venosa mesenterica acuta (OMVN) è più spesso la trombosi dei vasi venosi, che cattura un intero segmento del mesentere dell'intestino. Questo di solito è dovuto ad un eccessivo aumento della coagulazione del sangue e alterata emodinamica periferica e centrale.

La clinica della trombosi venosa dell'intestino presenta i seguenti segni:

1. Sindrome del dolore pronunciata, localizzata in un punto particolare nell'addome;
2. Feci molli frequenti mescolate con sangue o muco di sangue;
3. I fenomeni di peritonite, che appaiono con lo sviluppo di cambiamenti necrotici dell'intestino.

La diagnosi si basa sull'anamnesi, sulla presentazione clinica e sull'esame laparoscopico.

Il trattamento consiste nella rimozione dell'intestino interessato all'interno del tessuto sano.

La prognosi della trombosi venosa, in contrasto con una violazione del flusso sanguigno arterioso, è favorevole. I cicli intestinali, pur essendo dotati di sangue arterioso, sono colpiti raramente.

Una forma mista, in cui una trombosi dei vasi sanguigni si svolge simultaneamente in un segmento dell'intestino e un'arteria venosa nell'altro, è considerata estremamente rara nella sua forma pura, che di solito viene rilevata durante l'intervento chirurgico.

Occlusione acuta dei vasi mesenterici

L'occlusione acuta dei vasi mesenterici è una compromissione acuta della circolazione sanguigna nei vasi mesenterici, che porta all'ischemia intestinale. La malattia si manifesta con un dolore acuto, insopportabile nell'addome, vomito e diarrea con la mescolanza di sangue, uno stato di shock. La diagnosi di occlusione acuta dei vasi mesenterici è determinata sulla base del quadro clinico, dei dati dell'angiografia selettiva, della radiografia della cavità addominale, della laparoscopia. Occlusione acuta dei vasi mesenterici richiede un intervento chirurgico di emergenza (embolo o tromboendarterioectomia, resezione dell'intestino affetto), prevenzione della peritonite e occlusioni ripetute.

Occlusione acuta dei vasi mesenterici

Occlusione acuta dei vasi mesenterici è una patologia urgente in gastroenterologia, derivante da trombosi o embolia dei vasi del mesentere. L'occlusione acuta dei vasi mesenterici si manifesta con una forte compromissione della circolazione sanguigna nelle aree vascolari prossimali e distali al sito di ostruzione, accompagnata da angiospasmo severo e formazione di trombi aggiuntivi, a seguito della quale si verifica una disfunzione nutrizionale acuta e danno ischemico alla parete intestinale. In futuro, i cambiamenti irreversibili distruttivi iniziano a svilupparsi, si forma un infarto anemico ed emorragico (necrosi) dell'intestino. L'occlusione acuta dei vasi mesenterici è caratterizzata da un decorso estremamente grave e da un'elevata mortalità.

La localizzazione e l'estensione delle lesioni ischemiche dell'intestino nell'occlusione acuta dei vasi mesenterici dipende dal tipo e dal livello di ostruzione, dalla presenza di modi collaterali per compensare il flusso sanguigno. Nel 90% dei casi, vi è occlusione del tronco principale o uno dei rami dell'arteria mesenterica superiore, in misura maggiore garantendo l'apporto di sangue al tratto digestivo. L'arteria mesenterica inferiore ha buone connessioni collaterali, quindi, quando è occlusa, raramente ci sono gravi violazioni della circolazione mesenterica. L'occlusione delle vene mesenteriche è meno comune; è anche possibile una lesione mista delle arterie e delle vene mesenteriche, in cui l'occlusione acuta di uno dei vasi è preceduta dall'ostruzione cronica dell'altro.

Occlusione acuta dei vasi mesenterici si verifica prevalentemente nei maschi di età superiore ai 50-60 anni.

Cause di occlusione acuta di vasi mesenterici

L'occlusione acuta dei vasi mesenterici si sviluppa come complicazione di varie patologie cardiovascolari (aterosclerosi, cardiopatie, vasculite allergica sistemica, reumatismi, ipertensione, aneurisma dell'aorta addominale, aritmie), precedenti interventi sul cuore e l'aorta, tumori maligni e lesioni.

La trombosi e l'embolia sono la causa diretta dell'occlusione acuta dei vasi mesenterici. Nella trombosi, il lume dei vasi mesenterici è bloccato da un trombo formato a seguito di alterazioni delle pareti vascolari sullo sfondo di aumento della coagulazione del sangue e rallentamento del flusso sanguigno (la triade patogenetica di Vikhrov). Quando si osserva un'embolia, si osserva l'ostruzione dei vasi mesenterici con una particella di un tessuto tumorale, un corpo estraneo o una bolla d'aria migrata dalla fonte primaria di danno con il flusso sanguigno.

Occlusione acuta dei vasi mesenterici può verificarsi con compensazione, sottocompensazione e scompenso del flusso sanguigno mesenterica. Quando si compensa il flusso ematico mesenterica (spontaneamente o sotto l'influenza di una terapia conservativa), tutte le funzioni intestinali vengono ripristinate completamente. La sottocompensazione del flusso sanguigno mesenterico a causa di insufficiente apporto di sangue può portare a numerose malattie intestinali: rospo addominale, enterite ulcerosa e colite, ecc. La scompenso della circolazione sanguigna mesenterica provoca una diffusa peritonite purulenta e lo sviluppo di gravi sepsi addominali.

Sintomi di occlusione acuta dei vasi mesenterici

Il quadro clinico dell'occlusione acuta dei vasi mesenterici può essere preceduto da precursori della malattia, simile allo stato pre-infarto - il cosiddetto "rospo addominale".

Nella maggior parte dei casi, l'occlusione acuta dei vasi mesenterici ha un inizio improvviso e allo stadio di ischemia (le prime 6-12 ore) è caratterizzata da dolore addominale intollerabile e angosciante. Il paziente è ansioso, non trova un posto per se stesso, assume una postura forzata con le gambe portate allo stomaco. Ci sono nausea e vomito con una mescolanza di bile e sangue, poi vomito con un odore fecale, ripetute feci liquide con aggiunta di sangue ("movimento intestinale ischemico").

C'è un forte pallore della pelle, cianosi, uno stato di shock, un aumento della pressione sanguigna di 60-80 unità (un sintomo di Blinov), bradicardia. L'occlusione acuta dei vasi mesenterici è caratterizzata da una discrepanza tra la gravità delle condizioni del paziente e i dati dell'esame: nelle prime ore l'addome rimane morbido, la parete addominale è coinvolta nella respirazione, c'è leggero dolore senza sintomi di irritazione peritoneale.

Nella fase dell'infarto (6-12 ore dopo l'inizio dell'occlusione acuta dei vasi mesenterici), le sensazioni dolorose diminuiscono leggermente, ma il dolore locale (nell'area della lesione intestinale) aumenta durante la palpazione, si può avvertire un gonfiore test (sintomo di Mondor), le condizioni del paziente peggiorano. La funzione di evacuazione dell'intestino viene mantenuta, la pressione sanguigna ritorna normale e la frequenza cardiaca aumenta.

Lo stadio di peritonite inizia dopo 18-36 ore dal momento di occlusione acuta dei vasi mezentrale, è caratterizzato da un netto peggioramento della condizione: aumento del dolore (soprattutto durante il movimento), grave intossicazione, segni di peritonite, ostruzione intestinale paralitica.

Diagnosi di occlusione acuta di vasi mesenterici

Il riconoscimento dell'occlusione acuta dei vasi mesenterici si basa sull'analisi del quadro clinico della malattia: sindrome del dolore addominale acuto, storia del cuore e danno vascolare. Un importante valore diagnostico è lo studio del coagulogramma, che determina il numero di piastrine, il colesterolo nel sangue.

A una radiografia di revisione della cavità addominale è determinata dalla pneumatizzazione dell'intestino, la presenza di livelli orizzontali di liquido nella cavità addominale. Un metodo specifico per la diagnosi di occlusione acuta di vasi mesenterici è la mesentericografia selettiva, che può rilevare l'assenza di flusso sanguigno nel tronco e nei rami dell'arteria mesenterica in uno stadio precoce della malattia. Se tecnicamente possibile, viene eseguita l'angiografia a risonanza magnetica dei vasi mesenterici.

La laparoscopia diagnostica consente di rilevare i cambiamenti nell'intestino e nella cavità addominale, la presenza di segni di anemia e di infarto emorragico intestinale. Occlusione acuta di vasi mesenterici è differenziata da ulcera gastrica e duodenale perforata, appendicite acuta, ostruzione intestinale, pancreatite acuta e colecistite acuta.

Trattamento di occlusione acuta di vasi mesenterici

In caso di occlusione acuta dei vasi mesenterici, viene mostrato un intervento chirurgico di emergenza, il cui scopo è la revisione dell'intestino, la valutazione della sua vitalità, la revisione dei principali vasi mesenterici, l'eliminazione della causa dell'ostruzione vascolare e il ripristino del flusso sanguigno mesenterico, la resezione dell'intestino necrotico, la prevenzione della peritonite.

La rivascolarizzazione intestinale viene eseguita da embolio indiretto o tromboendarterioectomia, nei casi difficili, l'intervento di bypass di bypass ricostruttivo viene eseguito utilizzando protesi vascolari (arteria mesenterica superiore protesica).

In caso di necrosi intestinale, la rivascolarizzazione è completata da resezione parziale o estesa delle aree intestinali intestinali e drenaggio nasino-intestinale attivo per il trattamento della paresi intestinale postoperatoria. Dopo 24-48 ore, è possibile eseguire una relaparotomia per monitorare lo stato della cavità addominale o l'imposizione di una anastomosi ritardata.

La gestione pre e postoperatoria del paziente con occlusione acuta dei vasi mesenterici include la somministrazione di farmaci antitrombotici per la prevenzione di riarranismo e retrombosi; misure di terapia intensiva per ripristinare BCC, eliminare l'intossicazione, migliorare il flusso sanguigno e il metabolismo dei tessuti, stabilizzare l'attività cardiaca. La terapia antibatterica, il drenaggio e il sanamento della cavità addominale vengono effettuati per prevenire cancrena e peritonite.

Prognosi e prevenzione dell'occlusione acuta di vasi mesenterici

Il ripristino del flusso sanguigno nelle arterie mesenteriche durante le prime 4-6 ore (il "periodo d'oro") può prevenire l'infarto intestinale e ripristinare la sua funzione. Di norma, la chirurgia si svolge allo stadio II e III dell'occlusione acuta dei vasi mesenterici, pertanto il tasso di mortalità dopo l'intervento chirurgico raggiunge l'80-90%. La prognosi peggiora la presenza della malattia di base, che ha portato ad una compromissione acuta della circolazione mesenterica.

La prevenzione dell'occlusione acuta dei vasi mesenterici consiste nell'eliminazione tempestiva della potenziale fonte di tromboembolia, cioè la malattia primaria (aterosclerosi, fibrillazione atriale, cardiopatia reumatica, aneurismi, ecc.).

ischemia mesenterica

L'ischemia mesenterica (insufficiente apporto di sangue all'intestino a causa di insufficiente flusso di sangue attraverso i vasi del mesentere) presenta quasi sempre difficoltà diagnostiche significative per i medici. Nonostante i grandi successi nel campo della diagnostica, che includono la tomografia computerizzata, l'angiografia digitale e l'angiografia con risonanza magnetica, è molto difficile diagnosticare l'ischemia mesenterica. La complessità della diagnosi è dovuta a vari motivi. L'ischemia mesenterica causa addome acuto solo nell'1-2% dei pazienti.

L'esordio della malattia è solitamente piuttosto incerto. I pazienti non hanno alcun reclamo specifico, manifestano disagio di natura incerta o dolore addominale senza una chiara localizzazione. Inoltre, questi pazienti di solito hanno malattie cardiovascolari sufficientemente gravi di origine aterosclerotica, che spesso provocano infarto miocardico acuto, insufficienza cardiaca congestizia e malattie vascolari occlusive aterosclerotiche allo stadio terminale. E, infine, durante un esame obiettivo è impossibile valutare lo stato della circolazione mesenterica.

Anatomia della circolazione mesenterica

Tutti i vasi mesenterici provengono dall'aorta addominale. Immediatamente sotto l'apertura aortica del diaframma, l'arteria celiaca parte dall'aorta (tronco celiaco, truncus celiacus). Tre rami grandi partono dall'arteria celiaca, il primo dei quali è l'arteria gastrica sinistra (a. Gastrica sinistra). Il secondo ramo dell'arteria celiaca è l'arteria epatica comune (a. Hepatica cornmunis). Il terzo e più grande ramo dell'arteria celiaca è l'arteria splenica (a. Lienalis). A causa del fatto che l'arteria celiaca è piuttosto corta e molto rapidamente divisa in rami, il tromboembolismo dell'arteria celiaca è estremamente raro. Il secondo ramo principale dell'aorta addominale è l'arteria mesenterica superiore (a. Mesenterica superiore), che origina circa 1-2 cm caudale all'arterite celiaca a livello del corpo della prima vertebra lombare. La parte iniziale dell'arteria mesenterica superiore si trova immediatamente dietro al collo del pancreas. Non appena un'arteria lascia il pancreas, l'arteria pancreatica-duodenale inferiore (a. Pancreatoduodenalis inferiore) parte da essa - la principale fonte di vasi coinvolti nella formazione della circolazione collaterale nell'arteria celiaca. E infine, il terzo, con il più piccolo valore nella formazione della circolazione sanguigna mesenterica, un ramo dell'aorta addominale è l'arteria mesenterica inferiore (a. Mesenterica inferiore), che partecipa all'afflusso di sangue del colon discendente e dell'intestino sigmoideo e dà i vasi con scariche anastomotiche al rifornimento di sangue orofaringeo orofaringeo e orofaringeo. vasi (e hypogasrticae o aa. iliacae internae) attraverso le arterie rettali medio-basse (aa: media rettale e inferiore).

Ci sono due principali vasi collaterali tra le arterie mesenterica superiore e inferiore. La cosiddetta arteria marginale (o terminale) di Drummond corre parallela al bordo mesenterico del colon sinistro e al livello della flessura splenica collega il ramo sinistro dell'arteria centrale del colon (a. Colica media) (arteria centrale del colon è un ramo dell'arteria mesenterica superiore) con il ramo ascendente l'arteria colica sinistra (a. colica sinistra) (l'arteria colica sinistra è un ramo dell'arteria mesenterica inferiore). La seconda importante garanzia è la cosiddetta arteria mesenterica contorta, che corre più vicino alla radice del mesentere e collega il ramo sinistro dell'arteria colonica media direttamente all'arteria mesenterica inferiore.

Quasi tutto il sangue venoso dall'intestino scorre nel sistema delle vene portale. La vena porta si forma approssimativamente a livello del corpo della seconda vertebra lombare attraverso la fusione delle vene mesenterica superiore (v.mesenterica superiore) e clezena (I. lienalis). Le anastomosi collaterali tra i tre vasi descritti, che formano la circolazione mesenterica, sono molto ben sviluppate, quindi il danno dell'intestino ischemico si verifica solo quando c'è completa occlusione aterosclerotica di almeno due o anche tutti e tre i vasi mesenterici. Questo non si applica all'embolia mesenterica dei vasi, perché nel caso di occlusione acuta di vasi con l'embolo, la circolazione collaterale non ha il tempo di svilupparsi. Anche nei casi di embolia acuta, solo una nave può sviluppare ischemia intestinale grave.

Fisiopatologia dell'ischemia mesenterica

Tutto il sangue consegnato al tratto gastrointestinale è distribuito in modo non uniforme attraverso le sue diverse sezioni. L'intestino tenue per unità di peso riceve circa 1,5-2 volte più sangue rispetto all'intestino crasso o allo stomaco. Circa il 70% del sangue è coinvolto nel rifornimento di sangue alla mucosa e allo strato sottomucoso dell'intestino. Nella mucosa, circa il 50% del flusso sanguigno totale cade sulla sua area superficiale (villo), il luogo principale in cui avvengono i processi di assorbimento. Quando il flusso sanguigno nel piccolo intestino diminuisce improvvisamente, i diversi strati della parete intestinale ne soffrono in modi diversi. Una diminuzione acuta della pressione di perfusione, come accade, ad esempio, nell'embolismo mesenterica acuta, è compensata da meccanismi regolatori locali, che in una certa misura riducono gli effetti dell'ipotensione principalmente a causa di una diminuzione della resistenza periferica. Questo meccanismo di autoregolazione protettiva porta al fatto che con una moderata diminuzione della pressione sanguigna nei vasi del mesentere, la circolazione sanguigna e i processi metabolici nella mucosa intestinale soffrono solo leggermente. Con la progressione dell'ischemia, c'è una ridistribuzione del flusso sanguigno nella parete intestinale verso il massimo apporto possibile di sangue della mucosa, in particolare, soprattutto, lo strato villoso di esso. Dal punto di vista della fisiologia, questa ridistribuzione del flusso sanguigno nella parete intestinale ha un significato profondo, poiché è la mucosa intestinale che è la barriera che si trova tra l'enorme quantità di batteri del contenuto intestinale e il sangue della vena porta.

La mucosa dell'intestino è molto sensibile all'ischemia, e dopo ischemia con una durata di soli 10 minuti, i cambiamenti nelle cellule e nei tessuti sono già rilevati dalla microscopia elettronica. Con la microscopia ottica, i cambiamenti nella struttura istologica della parete intestinale vengono rilevati dopo ischemia della durata di un'ora. L'ischemia dell'intestino con una durata di oltre 30 minuti provoca cambiamenti piuttosto significativi nella mucosa.

Con la progressione dell'ischemia tissutale si sviluppano emorragie che portano all'insorgere di segni classici di infarto intestinale. La parete dell'intestino diventa gonfia, impregnata di sangue, nella mucosa compaiono aree di necrosi, che alla fine portano allo sviluppo di peritonite batterica. L'esame istologico in questi casi nella necrosi emorragica parete intestinale e l'edema pronunciato dello strato sottomucoso sono rilevati. Quando l'integrità della mucosa è compromessa, i batteri possono penetrare in vari strati della parete intestinale ed entrare nel fegato con il sangue e successivamente nella circolazione sistemica.

Manifestazioni cliniche di ischemia mesenterica

Attualmente sono descritti quattro diversi tipi di ischemia mesenterica: 1) embolia dell'arteria mesenterica (l'embolia dell'arteria mesenterica superiore si verifica più spesso nella pratica clinica), 2) arterie occlusive atherosclerotic delle arterie mesenteriche, 3) ischemia intestinale non occlusiva e 4) infarto venoso. L'aspetto più importante per il clinico dell'ischemia mesenterica è il fatto che durante un esame obiettivo nella maggior parte dei casi non è possibile rivelare alcun segno significativo della malattia oi dati ottenuti durante un esame obiettivo non corrispondono al quadro clinico. Nel quadro clinico classico dell'ischemia mesenterica acuta, i pazienti non riescono a trovare un posto per se stessi e si dibattono a letto per un intenso dolore addominale in presenza di uno stomaco molle e l'assenza di qualsiasi sintomo di peritonite. I medici che non hanno esperienza clinica sufficiente possono sospettare che tali pazienti siano soggetti a simulazione o aggravamento.

In tali situazioni, una storia raccolta con cura è molto importante. Nei casi in cui il paziente ha una fibrillazione atriale cronica, un recente infarto miocardico o un aneurisma ventricolare a lungo termine, prima di tutto, dovresti pensare a un'eventuale embolia mesenterica. Quando si raccoglie la storia, è necessario prestare particolare attenzione ai possibili segni di ischemia mesenterica in passato. Tali segni includono un vago dolore addominale, specialmente associato al cibo e, in particolare, alla ricezione di cibi pesanti da digerire. Nel quadro clinico classico, il dolore addominale si verifica circa 2 ore dopo aver mangiato. Spesso, gli episodi di ischemia mesenterica sono accompagnati da vomito o diarrea, dal momento che l'intestino nelle prime fasi della malattia è estremamente irritabile. Dopo un po 'di tempo, la peristalsi intestinale scompare e si verifica una condizione che i medici chiamano vividamente "pancia silenziosa". L'assenza di sintomi di peritonite durante un esame obiettivo di questi pazienti suggerisce che nelle prime fasi dell'ischemia mesenterica, la penetrazione dei batteri nella parete intestinale porta a dolore viscerale, che si manifesta clinicamente sotto forma di indistinto in natura e localizzazione del dolore nelle sezioni centrali dell'addome. La comparsa di segni di irritazione del peritoneo parietale è un sintomo tardivo dell'ischemia mesenterica e viene spesso rilevata in pazienti già morenti.

La prima evidenza di laboratorio di ischemia mesenterica è spesso leucocitosi. Con l'accumulo di grandi quantità di liquido nel muro e nel lume dell'intestino si sviluppa rapidamente l'emoconcentrazione. Dopo emorragie nella parete intestinale, l'ematocrito diminuisce e può verificarsi un'anemia relativa. In tali pazienti, l'acidosi metabolica di solito si verifica rapidamente. Poiché la progressione dell'ischemia e lo sviluppo di una maggiore permeabilità della parete intestinale, l'amilasi viene assorbita dal suo lume, a seguito della quale aumenta il contenuto di amilasi nel siero del sangue. Successivamente, con lo sviluppo dell'infarto intestinale, il livello di altri enzimi - L-lattato deidrogenasi (L-LDH), alanina aminotransferasi (ALT), aspartato aminotransferasi (ACT) e creatina lipostokinasi (CPK) - aumenta significativamente.

È sempre necessario eseguire una revisione radiografica dell'addome per escludere altre cause di dolore addominale acuto. In caso di ischemia mesenterica, non vengono rilevati cambiamenti patologici sulle radiografie di revisione. La tomografia computerizzata dell'addome nelle prime fasi dello sviluppo dell'ischemia mesenterica è solitamente anche non informativo. Tuttavia, la tomografia computerizzata utilizzando un agente di contrasto svolge un ruolo importante nella diagnosi di sviluppare trombosi venosa. L'angiografia è uno studio diagnostico altamente informativo in pazienti con ischemia mesenterica in via di sviluppo. È molto importante che siano presi sia colpi dritti che laterali. L'angiografia consente quasi sempre di rilevare la trombosi dei vasi mesenterici. La trombosi delle arterie mesenteriche si sviluppa principalmente nei punti di scarico dall'aorta e si estende distalmente in misura diversa. D'altra parte, un'embolia dell'arteria mesenterica superiore di solito appare nella regione dello scarico dei suoi rami, spesso colpendo i rami vascolari prossimali. Il restringimento diffuso dei rami dell'arteria mesenterica superiore indica lo sviluppo dell'ischemia intestinale non occlusiva.

Embolia dell'arteria mesenterica superiore

L'embolia dell'arteria mesenterica superiore si manifesta con l'insorgenza acuta di intenso dolore addominale, solitamente localizzato nella regione ombelicale, ma a volte nel quadrante inferiore destro dell'addome. L'intensità del dolore spesso non corrisponde ai dati ottenuti da un esame obiettivo di questi pazienti. L'addome durante la palpazione rimane morbido, o c'è solo un leggero dolore e tensione dei muscoli della parete addominale anteriore. Spesso si sente la peristalsi dell'intestino. I pazienti con embolia dell'arteria mesenterica superiore spesso accusano nausea, vomito e spesso diarrea. Nelle prime fasi della malattia nello studio delle feci ha rivelato una reazione positiva al sangue nascosto, anche se una grande quantità di sangue nelle feci, di regola, non accade.

Con un'attenta storia della malattia può essere assunta la causa dell'embolia. Nella versione classica, tali pazienti hanno sempre segni di malattie del sistema cardiovascolare, più frequentemente fibrillazione atriale, infarto miocardico recente o cardiopatia valvolare reumatica. Con un'attenta analisi della storia del non-, raramente si scopre che i pazienti avevano in precedenza episodi di emboli, sia sotto forma di ictus sia sotto forma di emboli delle arterie periferiche. Quando l'angiografia nei pazienti con embolia mesenterica acuta, di solito risulta che non vi è embolio alla base dell'arteria mesenterica superiore. Emboli, di regola, forma difetti di riempimento sotto forma di menisco, localizzati a circa 6-8 cm di distanza dal sito di scarico dell'arteria mesenterica superiore dall'aorta. Con una tale localizzazione degli emboli, si mantiene il flusso sanguigno nei rami prossimali di due o tre digiuni. Il materiale a contrasto non entra nel muscolo più distale e nei rami ileale e colico.

Trattamento. Per il trattamento dell'embolia dell'arteria mesenterica superiore è stato proposto un gran numero di metodi di trattamento conservativi. Sebbene nei pazienti con embolia acuta dell'arteria mesenterica superiore, l'uso di metodi di trattamento conservativo abbia talvolta esito positivo, i migliori risultati sono ancora osservati nell'intervento chirurgico. Dopo la laparotomia, l'arteria mesenterica superiore di solito si apre nella direzione trasversale nella sede di scarico dall'aorta dietro il pancreas. Viene eseguita un'embolectomia e, dopo che il flusso sanguigno attraverso l'arteria mesenterica superiore è stato ripristinato, l'intestino tenue viene attentamente esaminato per determinarne la vitalità. Per identificare cambiamenti ischemici irreversibili nella parete intestinale, è stato proposto un numero sufficientemente grande di test differenti. Il più delle volte, la solita ispezione dell'intestino, che è spesso abbastanza. La conclusione finale sullo stato della parete intestinale viene effettuata dopo che l'intestino è stato riscaldato per 30 minuti, abbassandolo nella cavità addominale o coprendolo con tovaglioli inumiditi con soluzione salina calda. Se ci sono segni di necrosi, la resezione dell'intestino viene eseguita con l'anastomosi intestinale end-to-end applicata con un apparato di pinzatura. Dopo l'intervento, il paziente viene inviato all'unità di terapia intensiva e alle cure intensive. A volte nei pazienti sottoposti a resezione dell'intestino a causa della sua necrosi dovuta ad embolia acuta dell'arteria mesenterica superiore, dopo 24 ore, viene eseguita una seconda operazione, cosiddetta, al fine di esaminare i bordi anastomizzati dell'intestino e assicurarsi che siano vitali. Alcuni chirurghi durante la prima operazione preferiscono non imporre una anastomosi intestinale, ma entrambe le estremità dell'intestino vengono suturate con l'aiuto di dispositivi di sutura. Durante la seconda operazione, in presenza di un intestino praticabile, viene applicata una anastomosi intestinale.

Ci sono diversi motivi per una mortalità abbastanza elevata dopo l'embolectomia dall'arteria mesenterica superiore. Tali pazienti hanno spesso malattie cardiovascolari molto gravi che non consentono importanti interventi chirurgici. A volte, la diagnosi di embolia dell'arteria mesenterica superiore viene ritardata, il che porta allo sviluppo di un'estesa necrosi intestinale. Le complicanze sistemiche purulento-settiche e l'insufficienza enterale dovuta alla resezione di gran parte dell'intestino aggravano anche la condizione dei pazienti e spesso portano alla morte.

Trombosi acuta dell'arteria mesenterica

L'ischemia arteriosa acuta dell'intestino tenue si sviluppa più spesso a causa della formazione di un coagulo di sangue nel sito di scarico dell'arteria mesenterica superiore dall'aorta. Un coagulo di sangue si forma nella parte centrale dell'aorta addominale e si estende fino all'apertura dell'arteria mesenterica superiore, bloccandola. Tipicamente, il processo di trombosi richiede un tempo abbastanza lungo e si estende non solo al mesenterica superiore, ma anche all'arteria mesenterica inferiore e al tronco celiaco. In questi pazienti, di regola, c'è una storia caratteristica di sospettare lo sviluppo dell'ischemia mesenterica. In questi casi, i sintomi della malattia sono perdita di peso, dolore addominale dopo aver mangiato e disturbi delle feci. Un esame obiettivo di questi pazienti rivela il fatto di irritazione peritoneale, che indica lo sviluppo di necrosi intestinale e di solito è un sintomo tardivo della malattia. Il miglior metodo diagnostico in questi casi è l'angiografia. Sia gli angiogrammi diretti che quelli laterali devono essere eseguiti in modo tale che siano visibili le aree di 5-6 cm delle arterie mesenteriche e del tronco celiaco superiori e inferiori prossimali. A causa dell'abbondante circolazione collaterale, di solito durante l'angiografia, sono visibili diversi livelli di vasi affetti. Se i pazienti hanno due o tre arterie mesenterica non coinvolte nel processo patologico, nella maggior parte dei casi l'ischemia intestinale clinicamente significativa non si sviluppa. La circolazione collaterale, in particolare l'arteria marginale di Drummond o l'arteria mesenterica contorta, è chiaramente visibile sugli angiogrammi.

Trattamento chirurgico L'intervento chirurgico e il ripristino della circolazione mesenterica in pazienti con trombosi dell'arteria mesenterica acuta è l'unico trattamento efficace. Il metodo di trattamento chirurgico dipende dalle caratteristiche anatomiche del paziente, dalle dimensioni e dalla distribuzione del trombo. L'operazione viene eseguita per ripristinare la circolazione sanguigna in diversi grandi vasi di mesentere. Se c'è una trombosi del tronco celiaco e dell'arteria mesenterica superiore allo stesso tempo, l'autore di questo capitolo raccomanda l'esclusione di entrambi questi vasi. In questi casi, un'arteriotomia viene solitamente avviata dalla parete aortica immediatamente prossimale al sito di scarica del tronco celiaco e continua fino al tronco celiaco distalmente fino alla diffusione di un coagulo di sangue. L'anastomosi prossimale è formata in modo tale da eludere il sito di blocco del tronco celiaco. L'anastomosi distale è posta tra la protesi vascolare e l'arteria mesenterica, solitamente distale al pancreas. L'uso di una tale tecnica operativa consente di ripristinare la circolazione del sangue in entrambi i vasi mesenterici sovrapponendo solo due anastomosi vascolari. Un metodo alternativo consiste nell'applicare una anastomosi tra la protesi vascolare e l'aorta al di sotto dello scarico delle arterie renali. L'afflusso di sangue nel sistema del tronco celiaco viene ripristinato imponendo uno shunt tra le arterie mesenteriche epatiche e superiori comuni.

Spesso, a causa della presenza di concomitante trombosi dell'aorta addominale, il chirurgo solo durante l'operazione decide in che modo è meglio ripristinare la circolazione del sangue nei vasi mesenterici principali, scegliendo per questo metodi non standard che sono più adatti per questa particolare situazione. Dopo il ripristino della circolazione sanguigna nei vasi del mesentere, è necessario esaminare attentamente l'intestino tenue. In presenza di aree necrotiche, viene eseguita la resezione dell'intestino. Alcuni chirurghi preferiscono non imporre immediatamente l'anastomosi intestinale, ma suturare entrambe le estremità dell'intestino con un dispositivo di cucitura e dopo 24 ore per eseguire una seconda operazione, durante la quale, in assenza di progressione della necrosi dell'intestino, viene imposta l'anastomosi intestinale. Se la diagnosi viene effettuata senza ritardi e l'operazione viene eseguita anche prima dell'inizio di cambiamenti ischemici irreversibili nell'intestino, dopo il ripristino della circolazione sanguigna, tale intestino diventa rapidamente rosa e non è necessario eseguire operazioni ripetute.

Infarto intestinale non occlusivo

L'ischemia non occlusiva dell'intestino con la sua successiva necrosi è una complicazione dello shock, più spesso cardiogenico, che si sviluppa in pazienti con infarto miocardico acuto, nonché con grave insufficienza ventricolare destra e sepsi. L'intestino risponde all'ipotensione e una riduzione della gittata cardiaca con marcata vasocostrizione. Se l'ipotensione persiste per lungo tempo, si possono verificare cambiamenti irreversibili nella parete intestinale. La vasocostrizione si verifica a causa della stimolazione alfa-adrenergica durante il rilascio di vasopressina o attivazione del sistema renina-angiotensina, così come con l'introduzione di preparazioni di digitale. La vasocostrizione a lungo esistente porta a cambiamenti irreversibili nella parete intestinale. Poiché l'ischemia intestinale si verifica sullo sfondo di una grave malattia di base, la mortalità in questa patologia è molto alta. Segni angiografici di ischemia non occlusiva dell'intestino comprendono spasmo dei rami segmentali dell'arteria mesenterica superiore, che possono essere sia locali che diffusi. Se la diagnosi di ischemia non occlusiva dell'intestino viene effettuata in modo tempestivo, è possibile condurre un trattamento conservativo, che consiste nell'introduzione di farmaci vasodilatatori attraverso un catetere installato nell'arteria mesenterica superiore. Per i farmaci che hanno un buon effetto terapeutico includono papaverina e tolazolina. È necessario evitare la nomina di preparati digitali, poiché stimolano lo sviluppo della vasocostrizione dei vasi mesenterici. I pazienti con ischemia non occlusiva dell'intestino devono essere monitorati continuamente. L'intervento chirurgico è indicato solo nei casi in cui i sintomi dell'addome acuto compaiono come risultato di necrosi intestinale.

Trombosi venosa mesenterica

La trombosi venosa mesenterica si sviluppa spesso nei pazienti con coagulopatia, nella patologia della coagulazione, ad esempio nell'aggregazione piastrinica indotta da eparina o nei pazienti con carenza di proteina C, proteina-S e antitrombina III. Nella storia di tali pazienti, spesso si notano episodi di tromboflebiti degli arti inferiori. La diagnosi di trombosi venosa mesenterica può essere effettuata utilizzando la tomografia computerizzata a contrasto. I sintomi clinici della malattia comprendono dolori addominali improvvisi di natura oscura e localizzazione sfocata, distensione addominale, feci anormali, nausea e talvolta febbre lieve. La peristalsi dell'intestino è spesso rafforzata. Quando si esegue l'angiografia, il reflusso del mezzo di contrasto nell'aorta è spesso notato a causa di uno spasmo dell'arteria mesenterica superiore, allungamento della fase arteriosa e immersione intensa di una parete intestinale ispessita con un agente di contrasto. Il trattamento più preferito per i pazienti con trombosi venosa mesenterica è l'eparina per via endovenosa e con lo sviluppo di complicazioni come la necrosi intestinale - trattamento chirurgico.

I disturbi acuti della circolazione sanguigna mesenterica sono suddivisi in occlusivi e non occlusivi (Saveliev V.S., Spiridonov I.V., 1979).