Ipertensione nelle donne in gravidanza - il pericolo di picchi di pressione, metodi per correggere la condizione patologica

Cambiamenti nel corpo di una donna incinta normalmente portano ad una diminuzione della pressione sanguigna. Sotto l'azione degli estrogeni placentari e dei progesteroni, le navi perdono la sensibilità all'ormone angiotensina-II. Sono in uno stato espanso, la loro resistenza al flusso sanguigno diminuisce. Questo è necessario per la crescita normale dei vasi della placenta e la nutrizione del feto.

Pertanto, nel primo trimestre, la pressione diminuisce da quella iniziale di 5-15 mm Hg. Art., Un po 'di più cade nel secondo. E nel terzo c'è un ritorno alla norma fisiologica. Ma in alcune donne la concezione si verifica sullo sfondo di alta pressione o ipertensione si verifica durante la gravidanza. Questa condizione è pericolosa per la madre e il feto.

Quando possiamo parlare di ipertensione?

Nelle donne in gravidanza, l'ipertensione arteriosa viene diagnosticata nel 4-8% di tutte le gravidanze. Nonostante una percentuale così piccola della malattia, si colloca al secondo posto tra le cause della mortalità materna. Pertanto, la malattia deve essere prontamente identificata e trattata.

Se la pressione al di sopra della norma è stata determinata da una singola misurazione, allora non c'è niente da dire. Per la diagnosi è necessario soddisfare diverse condizioni:

1. Aumento della pressione sanguigna a 140/90 mm Hg. Art. e sopra.
2. L'aumento delle prestazioni rispetto al periodo precedente la gravidanza: sistolica a 25 mm Hg. Art., Diastolica - 15 mm Hg. Art.
3. Le modifiche sono determinate da due misurazioni consecutive, tra le quali sono trascorse almeno 4 ore.
4. Pressione diastolica aumentata una volta sopra 110 mm Hg. Art.

L'ipertensione nelle donne in gravidanza procede in fasi simili all'ipertensione convenzionale:

• Fase 1 - pressione da 140/90 a 159/99 mm Hg. v.;
• Fase 2 - pressione sanguigna da 160/100 a 179/109 mm Hg. v.;
• Fase 3 - pressione sanguigna da 180/110 e più.

Secondo la classificazione, la patologia può essere di diversi tipi. A seconda della data di apparizione:

• Ipertensione che esisteva prima della gravidanza - la donna aveva una diagnosi di ipertensione o i primi segni comparsi prima della 20 ° settimana di gestazione, i sintomi di questa forma persistono per più di 42 giorni dopo il parto.
• Ipertensione gestazionale: inizialmente la pressione normale dopo 20 settimane sale a tassi significativi, più alti del normale.
• La preeclampsia è una combinazione di alta pressione sanguigna e proteine ​​nelle urine.
• Ipertensione esistente in combinazione con proteinuria e ipertensione gestazionale - la donna incinta è stata diagnosticata, ma dopo 20 settimane i sintomi iniziano a crescere, le proteine ​​appaiono nelle urine.
• AG non classificabile a causa della mancanza di informazioni.

La malattia è in fase. Nella fase iniziale, l'insufficienza dell'organo bersaglio non si verifica. Con la progressione dello stato, si osservano cambiamenti patologici nei reni, fino all'insufficienza renale compresa. Nel cuore, si formano segni di aumento di ischemia, angina pectoris, insufficienza cardiaca. È anche possibile danneggiare i vasi cerebrali, la retina, lo sviluppo di aterosclerosi delle arterie carotidi.

Perché la pressione aumenta?

Si ritiene che inizialmente qualsiasi ipertensione abbia ragioni nevrotiche. Questa è una nevrosi profonda che porta a una rottura della regolazione della funzione vascolare. Lo sviluppo della patologia con malattie vascolari, cerebrali e renali pregresse è aggravato. Eccesso di peso, uso eccessivo di sale, fumo e alcol aggravano la situazione.

Il meccanismo di sviluppo è associato ad un aumento fisiologico del volume ematico circolante. Se c'è una mancanza di 17-idrossiprogesterone placentare, allora i vasi sono altamente sensibili all'ormone vasopressina, entrano facilmente in uno stato di spasmo, che comporta un aumento della pressione.

I cambiamenti nel cuore (ipertrofia) hanno lo scopo di compensare lo stato di ipertensione, ma questo porta a un ulteriore deterioramento. I vasi renali vengono gradualmente colpiti, il che rafforza ulteriormente la patologia.

Con cosa minaccia?

Ipertensione e gravidanza: una combinazione pericolosa. Ad alta pressione, il lume delle navi si restringe. Allo stesso tempo, nelle prime fasi della gravidanza, il flusso sanguigno nella placenta è disturbato. Il feto riceve meno nutrizione e ossigeno, il suo sviluppo rallenta e, in base ai risultati ecografici, non raggiunge la scadenza. In alcuni casi, il flusso sanguigno deteriorato termina con l'interruzione spontanea della gestazione nel primo periodo.

In un secondo momento, il vasospasmo generalizzato può portare al distacco di una placenta normalmente localizzata. Nella maggior parte dei casi, con un tale sviluppo di eventi, il bambino non può essere salvato.

Aumento della pressione può andare in preeclampsia completo. Allo stesso tempo, l'edema di diversa gravità si unisce e le proteine ​​appaiono nelle urine. La malattia può progredire e portare alla pre-eclampsia o all'eclampsia - la comparsa di convulsioni e perdita di coscienza fino al coma.

I cambiamenti nella placenta in questa patologia costituiscono un'insufficienza placentare, che si manifesta in violazione dell'ingestione di nutrienti, dell'ipossia fetale, del ritardo nel suo sviluppo e, nei casi più gravi, della morte.

Che cosa causa la patologia?

L'ipertensione cronica durante la gravidanza può essere sia una malattia primaria che una seconda che si manifesta sullo sfondo della patologia di altri organi. Allora è chiamato sintomatico.

I seguenti motivi portano ad un aumento della pressione sanguigna durante il periodo di gravidanza:

• ipertensione esistente (90% dei casi);
• patologie renali: glomerulonefrite, pielonefrite, rene policistico, infarto renale, lesione diabetica, nefrosclerosi;
• malattie del sistema endocrino: acromegalia, ipotiroidismo, feocromocitoma, ipercortisolismo, morbo di Cushing, tireotossicosi;
• patologie vascolari: coartazione aortica, insufficienza valvolare aortica, arteriosclerosi, periarterite nodosa;
• cause neurogeniche e psicogeniche: stress e nervosità eccessiva, sindrome ipotalamica;
• mellito.

L'ipertensione comporta il rischio di danni ai reni, al cuore e al cervello, compromissione dello sviluppo fetale. Ma lei stessa può essere una conseguenza della patologia degli organi interni.

Come si manifesta l'ipertensione?

Fisiologicamente, la pressione durante la gravidanza diminuisce naturalmente durante i primi due trimestri, e solo al momento della nascita arriva allo stato normale. Ma con l'ipertensione esistente, la pressione può comportarsi diversamente. In alcuni casi, diminuisce e si stabilizza. Ma ci può essere un deterioramento della condizione - un aumento della pressione sanguigna, l'aggiunta di edema e proteinuria.

Presso l'ufficio del medico, le donne possono lamentarsi di stanchezza, mal di testa. A volte i seguenti sintomi disturbano:

• disturbi del sonno;
• palpitazioni cardiache che si sentono indipendentemente;
• vertigini;
• mani e piedi freddi;
• dolore al petto;
• mancanza di respiro;
• visione offuscata sotto forma di mosche lampeggianti prima degli occhi, opacità;
• rumore o tinnito;
• parestesie sotto forma di pelle d'oca strisciante;
• ansia immotivata;
• sangue dal naso;
• raramente - sete, minzione frequente notte.

Inizialmente, la pressione aumenta periodicamente, ma gradualmente con l'aumentare della gravità dell'ipertensione diventa permanente.

Esame aggiuntivo

Sarà corretto anche quando si pianifica una gravidanza per scoprire se ci sono prerequisiti per l'aumento della pressione sanguigna. Chi viene dal medico dopo aver ricevuto un test di gravidanza positivo, deve ricordare se ci sono stati episodi di aumento della pressione prima della gestazione o durante la gravidanza precedente. Questi dati sono necessari al medico per assegnare un gruppo di rischio al fine di pianificare l'ulteriore gestione della gravidanza e fare la diagnostica necessaria e determinare i metodi di prevenzione.

Vi è la necessità di dati sulla dipendenza dal fumo della futura mamma, sul diabete esistente, sull'obesità sovrappeso o diagnosticata, sulla violazione del rapporto lipidico nel sangue. È importante che i giovani parenti abbiano malattie cardiovascolari e la morte da loro in giovane età.

L'ipertensione arteriosa è una patologia terapeutica, pertanto, il ginecologo conduce l'esame e il trattamento di tali donne in collaborazione con un terapeuta.

Il tempo di comparsa delle lamentele è sicuramente specificato, gradualmente sono cresciuti o sono apparsi improvvisamente, correlando questo con la durata della gravidanza. Particolare attenzione è dedicata al peso della futura madre. Un indice di massa corporea superiore a 27 aumenta significativamente il rischio di sviluppare ipertensione. Pertanto, anche prima della gravidanza, si raccomanda di perdere almeno il 10% del peso di coloro che hanno un eccesso di questo indicatore.

Durante l'ispezione possono essere utilizzati i seguenti studi:

• auscultazione e palpazione delle arterie carotidi - consente di identificare il loro restringimento;
• esame, auscultazione del cuore e dei polmoni può rivelare segni di ipertrofia ventricolare sinistra o decompensazione cardiaca;
• la palpazione dei reni consente in alcuni casi di identificare i cambiamenti cistici;
• assicurati di ispezionare la ghiandola tiroidea per un aumento.

Se ci sono sintomi neurologici, controllare la stabilità nella posizione di Romberg.

Le raccomandazioni cliniche per l'ipertensione nelle donne in gravidanza forniscono la misurazione della pressione sanguigna quando si effettua una diagnosi. Deve essere eseguito in diversi modi:

• su due mani e confrontare il risultato;
• in posizione prona, e poi in piedi;
• per esaminare l'impulso nelle arterie femorali e la pressione sugli arti inferiori una volta.

Se la transizione dalla posizione orizzontale a quella verticale aumenta la pressione diastolica, è a favore dell'ipertensione. Una diminuzione di questo indicatore è l'ipertensione sintomatica.

La diagnosi include metodi di esame obbligatori e metodi aggiuntivi che vengono utilizzati in caso di progressione della malattia o fallimento del trattamento. Le seguenti tecniche sono obbligatorie:

• analisi del sangue clinica (indicatori generali, emoglobina);
• analisi biochimica del sangue: glucosio, proteine ​​e sue frazioni, enzimi epatici, elettroliti basici (potassio, calcio, cloro, sodio);
• analisi delle urine, presenza di glucosio, globuli rossi e contenuto proteico giornaliero;
• ECG.

Tutte le donne ad ogni visita dal medico hanno misurato la pressione sanguigna. Alla vigilia della visita, una donna incinta dovrebbe avere un'analisi delle urine completa.

Ulteriori metodi sono prescritti in modo selettivo, a seconda del quadro clinico, nonché della presunta causa dell'aumento della pressione:

• test delle urine secondo Nechiporenko e Zimnitsky;
• Ultrasuoni dei reni;
• profilo lipidico del sangue;
• determinazione di aldosterone, renina, il rapporto tra sangue di sodio e potassio;
• analisi delle urine per 17-chetosteroidi;
• sangue per l'ormone adrenocorticotropo e 17-idrossicorticosteroidi;
• Ultrasuoni del cuore;
• consultazione dell'oftalmologo e ricerca di vasi di fondo;
• monitoraggio giornaliero della pressione arteriosa;
• urina per batteri.

La condizione del feto è monitorata mediante ecografia e ecografia Doppler dei vasi della placenta e del complesso placentare.

Principi di terapia

Durante la gravidanza, il trattamento dell'ipertensione mira a ridurre il rischio di complicazioni per la nascita materna e pretermine.

Con un leggero aumento della pressione, il trattamento può avvenire su base ambulatoriale, ma con visite periodiche dal medico. L'indicazione assoluta per il ricovero è un salto di pressione sanguigna superiore a 30 mm Hg. Art. o la comparsa di sintomi di coinvolgimento nella patologia del sistema nervoso centrale.

Se la malattia viene rilevata per la prima volta, si raccomanda di ricorrere all'ospedalizzazione per chiarire la diagnosi e l'esame approfondito. Determina inoltre quanto il rischio di progressione della condizione, la sua transizione verso la gestosi o la comparsa di complicanze della gravidanza sia. Le donne incinte che sono sottoposte a trattamento ambulatoriale sono ricoverate in ospedale, ma senza dinamiche positive.

Le raccomandazioni per l'ipertensione nelle donne in gravidanza comprendono tre opzioni di trattamento:

1. Trattamento non farmacologico
2. Terapia farmacologica
3. Lotta contro le complicazioni.

Trattamento non farmacologico

La tecnica viene utilizzata per tutte le donne in gravidanza a cui viene diagnosticata l'ipertensione. L'ipertensione arteriosa è principalmente una malattia psicosomatica, una nevrosi prolungata. Pertanto, è necessario creare condizioni in cui ci sarà la minor quantità di situazioni stressanti.

Cosa fare a coloro che sono a casa? È necessario distribuire uniformemente la modalità del giorno, lasciando il tempo per il riposo diurno, ma piuttosto un breve sonno. In serata, l'ora di andare a letto dovrebbe essere non più tardi di 22 ore. Riduci il tempo trascorso al computer e guardando la TV, escludi i programmi che ti rendono nervoso. È anche necessario rimuovere il più possibile da tutte le situazioni di vita che possono provocare tensione nervosa o provare a cambiare il proprio atteggiamento nei loro confronti da un forte emotivo a uno neutro.

Inoltre, è necessaria un'attività fisica ragionevole. Questo può essere camminare all'aria aperta, nuotare o esercizi speciali per donne incinte.

Come in ospedale, e a casa, ha fornito un cambiamento nella natura del potere. Pasti frazionari frequenti consigliati 5 volte al giorno, con l'ultimo pasto entro e non oltre 3 ore prima di coricarsi. Limitare l'assunzione di sale a 4 g al giorno. Il cibo cucinato in modo ottimale senza di esso, ma direttamente a proprio agio gradualmente salato. Le donne in sovrappeso sono limitate nella quantità di grassi e carboidrati semplici. Si raccomanda a tutte le donne incinte di aumentare la proporzione di frutta e verdura, cereali e latticini nella loro dieta.

Coloro che ricevono un trattamento ambulatoriale o stazionario possono essere prescritti un trattamento fisioterapeutico:

• electrosleep;
• ossigenazione iperbarica;
• induttotermia su piedi e stinchi;
• diatermia dell'area renale.

Inoltre, è necessario un trattamento psicoterapeutico, miglioramento dello stato emotivo generale.

Trattamento con farmaci

Compresse in determinate condizioni:

• la pressione sale superiore a 130 / 90-100 mm Hg. v.;
• la pressione sistolica è aumentata di oltre 30 unità dalla normale per una donna o diastolica di oltre 15 mm Hg. v.;
• indipendentemente dagli indicatori della pressione arteriosa in presenza di segni di preeclampsia o patologia del sistema placentare.

Il trattamento delle donne in gravidanza è associato al pericolo di influenza dei farmaci sul feto, pertanto i farmaci vengono selezionati in dosaggi minimi che possono essere utilizzati come monoterapia. Prendere le pillole dovrebbe essere regolare, indipendentemente dalle prestazioni del tonometro. A volte, decidendo che i risultati della misurazione e il benessere generale sono soddisfacenti, le donne decidono volontariamente di smettere di prendere il medicinale. Questo minaccia di aumentare bruscamente la pressione sanguigna, che può portare a un parto prematuro e alla morte del feto.

Non utilizzare o utilizzare come ultima risorsa per motivi di salute:

• Bloccanti ACE: Captopril, Lisinopril, Enalapril;
• antagonisti del recettore dell'angiotensina: Valsartan, Losartan, Eprosartan;
• diuretici: Lasix, idroclorotiazide, indapamide, mannitolo, spironolattone.

La preferenza è data ai farmaci a lunga durata d'azione. In caso di fallimento, è possibile utilizzare la terapia di combinazione con diversi farmaci.

I preparativi per il trattamento dell'ipertensione nelle donne in gravidanza appartengono a diversi gruppi di farmaci antipertensivi:

L'atenololo è incluso nella lista dei farmaci approvati, ma è usato molto raramente, perché c'è evidenza che provoca un ritardo nello sviluppo fetale. La scelta di un particolare farmaco dipende dalla gravità dell'ipertensione:

• Grado 1-2 - il farmaco di prima linea è Metildopa, 2 linee - Labetololo, Pindololo, Oxprenololo, Nifedipina;
• Grado 3 - Linea 1 della droga - Hydralazine o Labetolol sono usati per via endovenosa o la nifedipina è prescritta per essere assunta ogni 3 ore.

In alcune situazioni, i metodi elencati sono inefficaci e diventa necessario designare i bloccanti per i canali del calcio lenti. Questo è possibile se i benefici superano il rischio del loro uso.

Inoltre, il trattamento è finalizzato alla correzione dell'insufficienza feto-placentare. Usano agenti che normalizzano il tono vascolare, migliorano il metabolismo e la microcircolazione nella placenta.

Trattamento delle complicanze

Con lo sviluppo di complicazioni gestazionali, le terapie dipendono dalla durata della gravidanza. Nel primo trimestre è necessario prevenire la minaccia della sua interruzione. Pertanto, vengono prescritti terapia sedativa, antispastici e trattamento con progesterone (Duphaston, Utrozhestan).

Nel secondo e terzo trimestre, è necessaria la correzione dell'insufficienza placentare. Pertanto, prescrivere farmaci che migliorano la microcircolazione, il metabolismo nella placenta (pentossifillina, Flebodia), epatoprotettori (Essentiale), antiossidanti (vitamine A, E, C). Il trattamento viene effettuato sullo sfondo della terapia antipertensiva. Se necessario, effettuato terapia infusionale, disintossicazione.

La scelta del termine di consegna

La conservazione della gravidanza dipende dall'efficacia del trattamento. Se la pressione del sangue è ben controllata, è possibile prolungare la gestazione fino al termine del feto a termine pieno. Le nascite vengono effettuate sotto stretto controllo dello stato della madre e del feto e sullo sfondo della terapia antipertensiva.

La nascita anticipata è richiesta nelle seguenti situazioni:

• ipertensione grave resistente al trattamento;
• deterioramento del feto;
• gravi complicazioni di ipertensione: infarto, ictus, distacco della retina;
• forme gravi di preeclampsia: preeclampsia, eclampsia, sindrome di HELLP;
• distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata.

La consegna naturale è preferibile, l'amniotomia viene eseguita in anticipo. Assicurati di analgesia e attento monitoraggio della pressione sanguigna. Nel periodo postpartum c'è un alto rischio di sanguinamento, quindi è necessario somministrare l'uterotonia (ossitocina).

Opzioni di prevenzione

Evitare l'ipertensione durante la gravidanza non è sempre possibile, ma è possibile ridurre il rischio del suo sviluppo. Per questo è necessario pianificare una gravidanza. Si consiglia alle donne in sovrappeso di passare a un'alimentazione corretta per ridurre gradualmente il loro peso. Ma non puoi usare una dieta difficile, il digiuno. Dopo di loro, nella maggior parte dei casi, vengono restituiti quei chili in più.

In presenza di malattie dei reni, ghiandola tiroidea, cuore, diabete mellito, è necessaria la stabilizzazione, selezione di una terapia adeguata, che ridurrà al minimo la possibilità di deterioramento durante la gravidanza.

Alle donne con diagnosi di ipertensione durante il parto si consiglia di essere ricoverate in ospedale tre volte durante la gravidanza per chiarire la condizione e correggere la terapia.

È importante ricordare i metodi non farmacologici utilizzati per qualsiasi forma di ipertensione. Con un leggero aumento della pressione e l'assenza di complicazioni, sono sufficienti a stabilizzare lo stato. In altri casi, è necessario seguire rigorosamente le raccomandazioni del medico.

Principi di trattamento dell'ipertensione arteriosa durante la gravidanza

Circa l'articolo

Autori: Kirsanova T.V. Mikhailova O.I. (Centro scientifico per l'ostetricia, la ginecologia e la perinatologia del VIBI intitolato al dotto accademico VI Kulakov "del Ministero della salute della Federazione Russa, Mosca)

Per la citazione: Kirsanova TV, Mikhailova OI Principi di trattamento dell'ipertensione arteriosa durante la gravidanza // BC. Madre e figlio 2012. №21. Pp. 1097

L'ipertensione arteriosa (AH) nelle donne in gravidanza è attualmente una delle forme più comuni di patologia durante la gestazione e in molti paesi economicamente sviluppati rimane la principale causa di morbilità e mortalità materna e perinatale, oltre a una serie di complicanze ostetriche. In Russia, l'ipertensione si verifica nel 5-30% delle donne incinte e negli ultimi decenni c'è stata una tendenza ad aumentare questo indicatore. Secondo l'OMS, nella struttura della mortalità materna, la percentuale di sindrome ipertensiva è del 20-30%, ogni anno più di 50 mila donne muoiono durante la gravidanza a causa di complicazioni associate all'ipertensione [1,4,6].

AH aumenta il rischio di distacco di una placenta normalmente localizzata, di un sanguinamento coagulopatico massiccio a seguito di distacco della placenta e può anche causare eclampsia, accidente cerebrovascolare, distacco di retina [1,12].
Recentemente, vi è stato un aumento della prevalenza di ipertensione durante la gravidanza a causa delle sue forme croniche sullo sfondo di un aumento del numero di pazienti con obesità, diabete mellito e in connessione con un aumento dell'età delle donne in gravidanza. E viceversa - le donne che sviluppano disturbi ipertensivi durante la gravidanza, sono ulteriormente indirizzate al gruppo di rischio per lo sviluppo di obesità, diabete, malattie cardiovascolari. I bambini di queste donne hanno un aumentato rischio di sviluppare vari disturbi metabolici e ormonali, patologia cardiovascolare [1,4].
I criteri per la diagnosi di ipertensione durante la gravidanza, secondo l'OMS, sono la pressione arteriosa sistolica (SBP) di 140 mmHg. e più o pressione diastolica (DBP) 90 mm Hg e più o aumentare nel GIARDINO di 25 mm Hg. e altro ancora o papà a 15 mm Hg. Art. rispetto ai livelli di pressione arteriosa prima della gravidanza o nel primo trimestre di gravidanza. Va notato che durante la gravidanza fisiologica nel primo e nel secondo trimestre, una diminuzione fisiologica della pressione arteriosa si verifica a causa della vasodilatazione ormonale, nel terzo trimestre la pressione sanguigna torna al suo livello individuale normale o può leggermente superarla [1, 6, 8].
Assegnare le seguenti 4 forme di ipertensione nelle donne in gravidanza.
• AH cronica (si tratta di ipertensione o ipertensione secondaria (sintomatica), diagnosticata prima della gravidanza o fino alla settimana 20).
• Ipertensione gestazionale (aumento della pressione sanguigna, registrato per la prima volta dopo 20 settimane di gravidanza e non accompagnato da proteinuria). La maggior parte delle raccomandazioni per chiarire la forma dell'ipertensione e l'idea di una previsione futura suggeriscono il monitoraggio per almeno 12 settimane. dopo il parto.
• Preeclampsia / eclampsia (PE) (la sindrome specifica della gravidanza che si verifica dopo la 20a settimana di gravidanza è determinata dalla presenza di ipertensione e proteinuria (più di 300 mg di proteine ​​nell'urina giornaliera). Allo stesso tempo, la presenza di edema non è un criterio diagnostico per la PE, t con una gravidanza fisiologica, la loro frequenza raggiunge il 60%.
L'Eclampsia viene diagnosticata nei casi di donne con crisi epilettiche, che non possono essere spiegate da altri motivi.
• Preeclampsia / eclampsia in pazienti con ipertensione cronica:
a) l'aspetto dopo 20 settimane. proteinuria di gravidanza per la prima volta (0,3 g di proteine ​​e più nell'urina quotidiana) o un marcato aumento della proteinuria precedentemente esistente;
b) la progressione dell'ipertensione in quelle donne che hanno fino a 20 settimane. la pressione sanguigna della gravidanza era facilmente controllabile;
c) l'aspetto dopo 20 settimane. segni di insufficienza multiorgano.
In base al grado di aumento della pressione arteriosa nelle donne in gravidanza, si distingue l'ipertensione moderata (con CAD 140-159 mm Hg e / o DBP 90-109 mm Hg) e ipertensione grave (con CAD> 160 e / o DAP> 110 mm Hg.st.). L'assegnazione di due gradi di ipertensione durante la gravidanza è di fondamentale importanza per la valutazione della prognosi e la scelta delle tattiche per la gestione dei pazienti. L'ipertensione grave nelle donne in gravidanza è associata ad un alto rischio di ictus. Gli ictus nelle donne si sviluppano ugualmente spesso durante il parto e all'inizio del periodo postpartum e nel 90% dei casi sono emorragici, gli ictus ischemici sono estremamente rari. L'aumento dell'AAP è più importante dell'ictus nello sviluppo dell'ictus. È stato notato che quelle donne che hanno avuto un ictus durante la gravidanza, il parto o subito dopo il parto, nel 100% dei casi, il valore del GARDE era di 155 mm Hg. e superiore, nel 95,8% dei casi - 160 mm Hg. e sopra. DBP aumentato a 110 mm Hg e più alto è stato osservato solo nel 12,5% dei pazienti con ictus [4,8,9].
Il livello ottimale di pressione sanguigna sono numeri inferiori a 150/95 mm Hg. Nel periodo postpartum, il paziente necessita di un ulteriore esame per identificare l'eziologia dell'ipertensione e valutare lo stato degli organi bersaglio. Dopo 12 settimane. dopo la consegna, la diagnosi di ipertensione gestazionale con ipertensione persistente deve essere cambiata in "ipertensione" o una delle possibili opzioni per la diagnosi di ipertensione secondaria (sintomatica). In caso di normalizzazione spontanea della pressione arteriosa in un massimo di 12 settimane. dopo il parto, una diagnosi di ipertensione transitoria è stabilita in modo retrospettivo. Esistono prove del fatto che il periodo di recupero dopo il parto nella maggior parte delle donne che hanno subito ipertensione gestazionale e EP, indipendentemente dalla gravità dell'ipertensione, è piuttosto lungo. Dopo 1 mese dopo la nascita, solo il 43% di questi pazienti ha un livello normale di pressione sanguigna e anche dopo 6 mesi. metà delle donne ha aumentato la pressione sanguigna. Dopo 3 mesi (12 settimane). Osservazioni dopo il parto Il 25% delle donne che hanno subito EP hanno ancora ipertensione, dopo 2 anni il 40% dei pazienti tra loro ha normalizzato la pressione sanguigna [1,4,9].
Dopo aver identificato l'ipertensione in una donna incinta, il paziente deve essere esaminato per chiarire l'origine della sindrome ipertensiva, determinare la gravità dell'ipertensione, identificare i disturbi associati agli organi, compreso lo stato degli organi bersaglio, la placenta e il feto.
Il piano d'esame per l'ipertensione comprende:
- consultazioni: terapeuta (cardiologo), neurologo, oftalmologo, endocrinologo;
- studi strumentali: elettrocardiografia, ecocardiografia, monitoraggio della pressione arteriosa nelle 24 ore, ecografia dei reni, ecografia Doppler dei vasi renali;
- test di laboratorio: emocromo completo, analisi delle urine, esame del sangue biochimico (con spettro lipidico), microalbuminuria (MAU).
Se la diagnosi non è stata specificata nella fase di pianificazione della gravidanza, sono necessari ulteriori esami per escludere la natura secondaria dell'ipertensione. Se i dati ottenuti sono sufficienti a chiarire la diagnosi, escludere l'ipertensione secondaria, e sulla base di essi è possibile definire chiaramente il gruppo di rischio del paziente secondo i criteri di stratificazione usati nell'ipertensione cronica e, di conseguenza, le tattiche di gestione della donna incinta, quindi l'esame può essere completato.
La seconda fase prevede l'uso di ulteriori metodi di esame per chiarire la forma dell'ipertensione secondaria, se esistente, o per identificare possibili malattie concomitanti [6,8].
Uno dei compiti più difficili nel trattamento dell'ipertensione è la scelta di un farmaco farmacologico. Nel trattamento dell'ipertensione nelle donne in gravidanza, vengono spesso considerati farmaci antipertensivi, che hanno praticamente perso il loro significato clinico in altre categorie di pazienti con ipertensione. Per ragioni etiche, lo svolgimento di studi clinici randomizzati su farmaci in donne in gravidanza è limitato, le informazioni sull'efficacia e sulla sicurezza della maggior parte dei nuovi farmaci per il trattamento dell'ipertensione sono praticamente assenti. I principali farmaci che giustificano il loro uso per il trattamento dell'ipertensione durante la gravidanza sono α2 - agonisti centrali, β - adrenoblokler (β - AB), α - β - bloccante labetalolo, calcio antagonisti (AK) e alcuni vasodilatatori miotropi [3.5, 7.11].
Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) e antagonisti del recettore di angiotensina II sono controindicati in gravidanza a causa dell'elevato rischio di sviluppare ritardo della crescita intrauterina, displasia ossea con insufficiente calvaria ossificazione, accorciamento, oligoidramnios, insufficienza renale neonatale (disgenesia renale, insufficienza renale acuta feto o neonato), la morte fetale è possibile [11,14].
La maggior parte delle raccomandazioni internazionali e nazionali riconoscono la metildopa dei farmaci di prima linea, che ha dimostrato con successo la sua efficacia e sicurezza per la madre e il feto, è utilizzata in una dose di 500-2000 mg / die. in 2-3 dosi. Nonostante la penetrazione attraverso la barriera placentare, numerosi studi hanno confermato l'assenza di gravi effetti avversi nei bambini. Durante il trattamento con il farmaco, il flusso ematico uteroplacentare e l'emodinamica fetale rimangono stabili e la mortalità perinatale diminuisce. Si osserva che la metildopa non influenza la quantità di gittata cardiaca e l'apporto di sangue ai reni nella madre.
Tuttavia, la metamidopa ha un numero di inconvenienti significativi, principalmente a causa della relativa "mancanza di tempo" - rispetto ai moderni farmaci antipertensivi, ha un'efficacia molto inferiore, un breve periodo di azione, un numero sufficientemente ampio di reazioni avverse con uso prolungato (depressione, sonnolenza, secchezza delle fauci e ipotensione ortostatica), è caratterizzata da una mancanza di azione organoprotettiva. La metildopa può esacerbare la sproporzione della ritenzione idrica nel corpo, già intrinseca alla gravidanza. Inoltre, la metildopa può causare anemia a causa di effetti tossici sul midollo osseo rosso o sui globuli rossi stessi, con conseguente emolisi. Durante l'assunzione di metildopa, gli anticorpi verso gli eritrociti sono presenti in circa il 20% dei pazienti con AH, l'anemia emolitica clinicamente si sviluppa nel 2% dei pazienti, compresi i bambini esposti al farmaco in utero. Inoltre, i bambini nati da madri che hanno assunto metildopa possono sviluppare ipotensione il primo giorno di vita [10,13,15].
Il bloccante β- e α-bloccante non selettivo Labetalol è considerato un altro farmaco di prima linea per il trattamento dell'ipertensione nelle donne in gravidanza nella maggior parte delle linee guida straniere, tuttavia il labetalolo non è registrato nella Federazione Russa, quindi non c'è esperienza con il suo uso nel nostro paese. Secondo numerosi studi, è raccomandato per il trattamento dell'ipertensione di varia gravità, sembra essere abbastanza sicuro per la madre e il feto [9,11].
Per quanto riguarda l'uso di AK, vi è una vigilanza a causa del potenziale rischio di effetti teratogeni, perché Il calcio è attivamente coinvolto nei processi di organogenesi. Il gruppo di farmaci AK più studiato è un rappresentante del gruppo diidropiridinico - nifedipina. La nifedipina a breve durata d'azione è raccomandata come mezzo per ridurre rapidamente la pressione sanguigna. Le compresse di azione prolungata, così come le compresse a rilascio controllato, vengono utilizzate per una terapia di base prolungata programmata dell'ipertensione durante la gestazione. L'effetto ipotensivo della nifedipina è abbastanza stabile, negli studi clinici non si sono verificati eventi avversi gravi, in particolare lo sviluppo di ipotensione grave nella madre [9,11].
La nifedipina a breve durata d'azione nell'uso sublinguale in alcuni casi può provocare un brusco calo incontrollato della pressione sanguigna, che porta ad una diminuzione del flusso sanguigno placentare. A questo proposito, anche nel caso di cure di emergenza, il farmaco non deve essere assunto per via orale. Forme prolungate di nifedipina non provocano una diminuzione patologica del livello di pressione arteriosa, un'attivazione riflessa del sistema nervoso simpatico e forniscono un controllo efficace sul livello della pressione sanguigna per tutto il giorno senza un significativo aumento della sua variabilità. Inoltre, AK simula l'emodinamica insita nel corso fisiologico della gravidanza [3,11].
I bloccanti Β-adrenergici sono usati come farmaci di seconda linea. Il loro uso durante la gravidanza è meno noto di labetalolo. Tuttavia, la maggior parte di essi, secondo la classificazione FDA durante la gravidanza, appartiene, oltre che al labetalolo, alla categoria C ("il rischio non può essere escluso"). Uno dei vantaggi più significativi di questo gruppo di farmaci è l'elevata efficacia antiipertensiva, confermata anche rispetto al labetalolo. Pertanto, atenololo in uno studio comparativo con labetalolo ha causato un effetto ipotensivo comparabile e non ha causato effetti teratogeni, broncospasmo o bradicardia. Tuttavia, i bambini nati da madri che hanno assunto atenololo hanno un peso corporeo inferiore (2750 ± 630 g) rispetto al gruppo di bambini la cui madre ha ricevuto labetalolo (3280 ± 555 g). Più tardi in una serie di altri studi, è stato dimostrato che l'uso prenatale di atenololo era associato a ritardo della crescita intrauterina e peso inferiore alla nascita. Va notato che vi è evidenza di una diminuzione dell'incidenza di EP nei pazienti che assumono atenololo. In uno studio condotto su 56 donne incinte, è stato dimostrato che atenololo può ridurre l'incidenza di EP nelle donne con una gittata cardiaca elevata (più di 7,4 l / min. A 24 settimane di gestazione) dal 18 al 3,8%. Nel 2009, è stato rivelato che queste donne riducono la concentrazione di fms - come la tirosina chinasi di tipo 1 (sFlt - 1), che è riconosciuta come il principale fattore eziologico della PE [2.7].
Quando si usa il propranololo durante la gravidanza, molteplici effetti indesiderati sono descritti nel feto e nel neonato (ritardo di crescita intrauterino, ipoglicemia, bradicardia, depressione respiratoria, policitemia, iperbilirubinemia, ecc.), Pertanto il farmaco non è raccomandato per l'uso durante la gravidanza.
In molte raccomandazioni nazionali, il metoprololo è considerato un farmaco di scelta tra i β-bloccanti nelle donne in gravidanza, dal momento che Ha dimostrato di essere altamente efficace, non ha alcun effetto sul peso fetale e ha una quantità minima di effetti indesiderati. Nonostante questo, i dati della letteratura ci permettono di discutere la possibilità di usare β-bloccanti con proprietà vasodilanti come farmaci di scelta [1,9].
I dati di diversi studi clinici randomizzati indicano generalmente che i beta-bloccanti adrenergici (β - AB) sono efficaci e sicuri come terapia antipertensiva nelle donne in gravidanza. Esiste l'opinione che il β-AB, prescritto all'inizio della gravidanza, specialmente atenololo e propranololo, possa ritardare lo sviluppo fetale a causa di un aumento della resistenza vascolare totale. Allo stesso tempo, in uno studio controllato con placebo che utilizzava metoprololo, non sono stati ottenuti dati che indicano un effetto negativo del farmaco sullo sviluppo fetale. R. von Dadelszen nel 2002 [16] ha condotto una meta-analisi di studi clinici sui beta-bloccanti e ha concluso che il ritardo nello sviluppo fetale non è dovuto all'effetto dei beta-bloccanti, ma una diminuzione della pressione arteriosa a seguito di terapia antipertensiva con qualsiasi farmaco, mentre tutti i farmaci antipertensivi ridotto il rischio di ipertensione grave di 2 volte rispetto al placebo. Confrontando vari farmaci antipertensivi tra di loro, non sono stati identificati vantaggi relativi all'effetto sui punti terminali (sviluppo di ipertensione grave, mortalità materna e perinatale).
In relazione a quanto sopra, al fine di minimizzare gli effetti collaterali nel periodo di gestazione, è consigliabile dare la preferenza a β-AB cardioselettivo con proprietà vasodilatatorie, poiché Innanzitutto, consente di evitare un aumento della resistenza vascolare periferica totale e del tono miometriale. Il più promettente per l'uso di successo nel trattamento dell'ipertensione nelle donne in gravidanza è il β1-AB altamente selettivo con proprietà vasodilatatorie e vasoprotettive - bisoprololo (Bisogamma). Bloccando il β1 - adrenorecettori del cuore, riducendo la formazione stimolata da catecolamina di cAMP da ATP, bisoprololo riduce la corrente intracellulare di ioni calcio, riduce la frequenza cardiaca, inibisce la conduttività, riduce la contrattilità miocardica. Con l'aumento della dose ha effetto β2 - adrenoblokiruyuschee. Nelle prime 24 ore dopo che l'appuntamento riduce la gittata cardiaca, aumenta la resistenza vascolare periferica totale, che è un massimo di 3 giorni. ritorna al livello originale.
L'effetto ipotensivo è associato a una diminuzione del volume sanguigno minuto, alla stimolazione simpatica dei vasi periferici, al ripristino della sensibilità in risposta a una diminuzione della pressione sanguigna e ad effetti sul sistema nervoso centrale. Inoltre, l'effetto ipotensivo è dovuto alla diminuzione dell'attività del sistema renina-angiotensina. In dosi terapeutiche, l'uso di Bisogamma non ha un effetto cardiodepressivo, non influenza lo scambio di glucosio e non causa il ritardo degli ioni sodio nel corpo. Il bisogamma non ha effetti citotossici, mutageni e teratogeni diretti. I suoi vantaggi nel trattamento dell'ipertensione durante la gravidanza sono: un graduale inizio dell'azione ipotensiva, nessun effetto sul volume circolante del sangue, l'assenza di ipotensione ortostatica, una diminuzione dell'incidenza della sindrome da distress respiratorio nel neonato. Questo farmaco ha un'attività antipertensiva stabile, ha un lieve effetto cronotropico.
Bisoprololo (Bisogamma) è caratterizzato da elevata biodisponibilità, bassa variabilità della concentrazione plasmatica individuale, moderata lipofilicità e struttura stereospecifica, una lunga emivita, che insieme consente il suo uso a lungo termine. Il farmaco ha una bassa frequenza di arresto, nessun effetto collaterale da parametri biochimici, metabolici, renali ed ematologici durante le osservazioni a lungo termine.
Importanti vantaggi di questo farmaco, soprattutto se parliamo di ipertensione nelle donne in gravidanza, sono alta efficienza nel correggere la disfunzione endoteliale e l'azione nefroprotettiva. Non sono stati osservati effetti avversi di bisoprololo (Bisogamma) sul feto, così come sulla salute, la crescita e lo sviluppo dei bambini durante i loro primi 18 mesi. della vita. Gli effetti collaterali di β - AB includono bradicardia, broncospasmo, debolezza, sonnolenza, vertigini, raramente - depressione, ansia, inoltre, va ricordato sulla possibilità di sviluppare la "sindrome da astinenza" [1,2].
I dati degli studi osservazionali di bisoprololo (Bisogamma) suggeriscono l'efficacia e la sicurezza sufficienti quando usati nei trimestri II-III di gravidanza. Nella letteratura russa è stata dimostrata l'efficacia e l'assenza di effetti collaterali dell'uso di bisoprololo, incluso come parte della terapia combinata a basse dosi, per il trattamento dell'ipertensione e delle aritmie cardiache nelle donne in gravidanza. Non sono stati osservati effetti avversi sul feto [3].
Al fine di valutare l'effetto del bisoprololo (Bisogamma) sul livello della pressione sanguigna giornaliera, abbiamo studiato la frequenza dello sviluppo del PE in 25 donne di età compresa tra 21 e 40 anni con una gestazione di 20-30 settimane. e ipertensione gestazionale. Bisoprololo (Bisogamma) alla dose di 2,5-5 mg / die è stato usato come farmaci antipertensivi. (13 donne) - gruppo 1 o atenololo alla dose di 25-50 mg / die. (12 donne) - gruppo 2. Prima e dopo il corso di 4 settimane di terapia antipertensiva, esame clinico, di laboratorio e diagnostico standard della madre e del feto, è stato eseguito il monitoraggio giornaliero della PA.
Gli effetti ipotensivi di atenololo e bisoprololo (Bisogamma) erano comparabili. L'SBP medio durante l'assunzione di atenololo è diminuito da 158 a 121 mm Hg, la pressione diastolica - da 102 a 80 mm Hg. Sotto l'influenza di bisoprololo (Bisogamma), il CAD medio è diminuito da 159 a 120 mm Hg. (p 0,01). PE nel terzo trimestre sviluppato in 5 donne del gruppo 2 e solo in 1 paziente del gruppo 1. Come risultato dello studio, si è concluso che bisoprololo (Bisogamma) con ipertensione gestazionale abbassa efficacemente la pressione sanguigna e impedisce lo sviluppo di PE.
Pertanto, il problema dell'ipertensione nelle donne in gravidanza è ancora lontano dall'essere risolto e richiede gli sforzi congiunti di ostetrici e terapeuti per selezionare il metodo di trattamento ottimale.

Ipertensione durante la gravidanza

L'ipertensione durante la gravidanza è un aumento patologico della pressione arteriosa (BP) al di sopra degli indicatori standard normali o specifici del paziente che si sono verificati prima del concepimento o associati alla gestazione. Di solito si manifesta con mal di testa, vertigini, tinnito, mancanza di respiro, palpitazioni, stanchezza. Diagnosticato misurando la pressione sanguigna, l'ECG, l'ecocardiografia, l'ecografia delle ghiandole surrenali e dei reni, esami di laboratorio su sangue e urina. Il trattamento standard prevede la somministrazione di farmaci antipertensivi (bloccanti β1-adrenergici selettivi, α2-adrenomimetici, calcio antagonisti, vasodilatatori) in combinazione con agenti che migliorano il funzionamento del complesso fetoplacentare.

Ipertensione durante la gravidanza

Ipertensione arteriosa (AH, ipertensione arteriosa) è il disturbo cardiovascolare più frequente rilevato nel periodo gestazionale. Secondo l'OMS, l'ipertensione è diagnosticata nel 4-8% delle gestazioni, in Russia gli stati ipertensivi si riscontrano nel 7-29% delle donne incinte. In quasi i due terzi dei casi, l'ipertensione è causata dalla gravidanza e gli indicatori di pressione si stabilizzano per 6 settimane dopo il parto. Sebbene i cambiamenti fisiologici nel primo trimestre di solito contribuiscano a una diminuzione della pressione sanguigna, l'ipertensione che si è sviluppata prima della gestazione, senza un sufficiente controllo della pressione, spesso peggiora la prognosi della gravidanza e dei suoi esiti, pertanto tali pazienti necessitano di maggiore attenzione da parte dello staff medico.

Cause di ipertensione durante la gravidanza

Nell'80% delle donne in gravidanza con ipertensione arteriosa, l'ipertensione arteriosa cronica, che si è verificata prima del concepimento o manifestata nelle prime 20 settimane del periodo gestazionale, è associata allo sviluppo di ipertensione (ipertensione essenziale). Nel 20% delle donne, la pressione arteriosa aumenta prima della gravidanza sotto l'influenza di altre cause (ipertensione sintomatica). Il punto di partenza per l'esacerbazione o il debutto della malattia nelle donne in gravidanza è spesso un aumento del volume ematico circolante, necessario per soddisfare i fabbisogni di nutrienti e di ossigeno della madre e del feto. I prerequisiti principali per l'insorgenza di ipertensione cronica sono:

• Disturbi neurogeni Secondo la maggior parte dei cardiologi, l'ipertensione essenziale nelle fasi iniziali è una nevrosi causata dall'esaurimento dei meccanismi di una regolazione nervosa più alta sullo sfondo di uno stress costante, un sovraccarico psico-emotivo. I fattori predisponenti sono i fardelli ereditari, le malattie del rene e del cervello precedentemente sofferte, l'eccessiva assunzione di sale, il fumo e l'abuso di alcool.
• Aumento sintomatico della resistenza vascolare Esistono numerose malattie in cui il cambiamento dei parametri emodinamici è associato a una violazione della struttura della parete vascolare o alla secrezione di ormoni che regolano l'emodinamica. L'ipertensione sintomatica nelle donne in gravidanza si verifica più spesso sullo sfondo di pielonefrite cronica, glomerulonefrite, rene policistico, nefropatia diabetica, tumori che producono renina, tireotossicosi, ipotiroidismo, condizioni febbrili.

L'ipertensione rilevata dopo la 20a settimana di gravidanza (di solito 3-4 settimane prima del parto) è un disturbo funzionale. È causata da specifici cambiamenti nell'emodinamica e nella reologia del sangue associata al cuscinetto fetale e alla preparazione al parto. Di regola, il livello di pressione arteriosa in questi casi è normalizzato entro la fine della sesta settimana del periodo postpartum.

patogenesi

Il collegamento iniziale nello sviluppo dell'ipertensione essenziale è lo squilibrio dell'equilibrio dinamico tra i sistemi di regolazione corticoviscerale del pressore e del depressore che mantengono il tono normale delle pareti vascolari. L'aumentata attività dei sistemi pressore-simpatico-surrenale e renina-angiotensina-aldosterone ha un effetto vasocostrittore, che causa un'attivazione compensativa del sistema depressore - una maggiore secrezione delle prostaglandine vasodilatatore e componenti del complesso proteico kallikrein-kinin. Come risultato dell'esaurimento degli agenti depressivi, aumenta la labilità della pressione sanguigna, con una tendenza al suo persistente aumento.

I disturbi primari a livello corticale, realizzati attraverso meccanismi neuroendocrini secondari, portano alla comparsa di disturbi vasomotori - contrazione tonica delle arterie, che si manifesta con un aumento della pressione e provoca ischemia tissutale. Allo stesso tempo, la gittata cardiaca viene potenziata sotto l'influenza del sistema simpato-surrenale. Per migliorare l'apporto di sangue agli organi, il volume di sangue circolante aumenta compensatorio, che è accompagnato da un ulteriore aumento della pressione sanguigna. A livello delle arteriole, la resistenza vascolare periferica aumenta, il rapporto tra gli elettroliti nelle pareti è disturbato, le fibre muscolari lisce diventano più sensibili agli agenti pressori umorali.

I nutrienti e l'ossigeno penetrano nel parenchima degli organi interni peggio attraverso la parete vascolare gonfia, ispessita e poi sclerosata, a seguito della quale si sviluppano vari disordini multiorganici. Per superare l'alta resistenza periferica del cuore è ipertrofico, che porta ad un ulteriore aumento della pressione sistolica. Nel successivo esaurimento delle risorse miocardiche contribuisce alla cardiodilazione e allo sviluppo dell'insufficienza cardiaca. Con l'ipertensione sintomatica, i punti di partenza della malattia possono essere diversi, ma successivamente sono inclusi meccanismi comuni di patogenesi.

Ulteriori fattori patogenetici dell'ipertensione in gestazione in donne predisposte per via ereditaria possono essere sintesi insufficiente del tessuto placentare 17-idrossiprogesterone, alta sensibilità dei vasi all'azione delle angiotensine, aumento della produzione di renina, angiotensina II, vasopressina sullo sfondo dell'ischemia renale funzionale, disfunzione endoteliale. Un certo ruolo è giocato dal sovrapotenziale dei sistemi di regolazione corticoviscerale dovuto alla ristrutturazione ormonale del corpo, alle esperienze emotive causate dalla gravidanza.

classificazione

La tradizionale divisione degli stati ipertensivi in ​​primaria e sintomatica, sistolica e diastolica, lieve, moderata e grave durante la gravidanza è razionalmente integrata da una classificazione basata sul tempo di insorgenza della malattia e sulla sua connessione con la gestazione. In accordo con le raccomandazioni della Società europea per lo studio dell'ipertensione arteriosa, si distinguono le seguenti forme di ipertensione arteriosa, definite nelle donne in gravidanza:

• AH cronico. L'aumento anormale della pressione è stato diagnosticato prima della gestazione o durante il suo primo semestre. Si nota nell'1-5% dei casi di gravidanze. Di solito, la malattia diventa persistente e persiste dopo il parto.
• Ipertensione gestazionale La sindrome ipertensiva viene rilevata nella seconda metà della gravidanza (più spesso - dopo la 37ª settimana) nel 5-10% dei pazienti con pressione arteriosa precedentemente normale. La BP è completamente normalizzata entro il 43 ° giorno del periodo postpartum.
• Preeclampsia. Oltre ai segni di ipertensione, c'è proteinuria. Il livello di proteine ​​nelle urine supera i 300 mg / l (500 mg / die) o quando un'analisi qualitativa di una singola porzione del contenuto proteico soddisfa il criterio "++".
• Ipertensione complicata esistente in precedenza. Una donna incinta che ha sofferto di ipertensione prima del parto, dopo 20 settimane di gestazione, ha riscontrato un aumento dell'ipertensione. Nelle urine, la proteina inizia a essere determinata a concentrazioni corrispondenti alla preeclampsia.
• Ipertensione non classificata Il paziente con pressione sanguigna elevata è stato ammesso sotto la supervisione di un ostetrico-ginecologo per periodi che non consentono di classificare la malattia. Le informazioni sul decorso precedente della malattia sono insufficienti.

Sintomi di ipertensione durante la gravidanza

La gravità dei sintomi clinici dipende dal livello di pressione sanguigna, dallo stato funzionale del sistema cardiovascolare e dagli organi parenchimali, dalle caratteristiche emodinamiche, dalle caratteristiche reologiche del sangue. Il decorso lieve della malattia può essere asintomatico, sebbene più spesso le donne in gravidanza lamentino il ripetersi di mal di testa, vertigini, rumore o ronzio nelle orecchie, affaticamento, mancanza di respiro, dolori al petto, infarto. Il paziente può sentire sete, parestesia, raffreddamento delle estremità, notare disturbi visivi, aumento della minzione durante la notte. Il sonno notturno spesso peggiora, compaiono attacchi di ansia immotivati. Possibile rilevamento nelle urine di piccole impurità del sangue. Sanguinamento occasionale è osservato

complicazioni

L'ipertensione arteriosa durante la gravidanza può essere complicata da gestosi, insufficienza fetoplacentare, aborti spontanei, parto prematuro, distacco prematuro di una placenta normalmente localizzata, emorragia coagulopatica massiva, morte prenatale del feto. L'alta frequenza di gestosi in donne in gravidanza con ipertensione (dal 28,0 all'89,2%) è dovuta ai comuni meccanismi patogenetici di disregolazione del tono vascolare e della funzione renale. Il decorso della preeclampsia, che si è verificato sullo sfondo dell'ipertensione arteriosa, è estremamente difficile. Solitamente si forma nella 24- 26ª settimana, è caratterizzato da un'alta resistenza terapeutica e una tendenza a ri-svilupparsi durante le successive gravidanze.

Il rischio di interruzione prematura della gestazione aumenta mentre l'ipertensione diventa più pesante e in media del 10-12%. Durante la gravidanza e durante il parto in donne con pressione sanguigna alta, la circolazione cerebrale è più spesso disturbata, la retina esfolia, edema polmonare, poliorganismo e insufficienza renale e la sindrome HELLP viene diagnosticata. L'ipertensione rimane ancora la seconda causa più comune di mortalità materna dopo embolia, che, secondo l'OMS, raggiunge il 40%. Molto spesso, la causa immediata della morte di una donna diventa DIC, causata dal sanguinamento in caso di prematuro distacco della placenta.

diagnostica

L'identificazione dei disturbi e ipertensione caratteristica dell'ipertensione in una donna incinta con tonometria singola è una base sufficiente per stabilire un esame completo per chiarire la forma clinica della patologia, determinare la vitalità funzionale di vari organi e sistemi e identificare possibili cause e complicanze della malattia. I metodi più informativi per la diagnosi di ipertensione durante la gravidanza sono:

• Misurazione della pressione sanguigna La determinazione degli indicatori della pressione arteriosa utilizzando un tonometro e un fonendoscopio o un dispositivo elettronico combinato rileva in modo affidabile l'ipertensione. Per confermare la diagnosi e identificare i ritmi circadiani delle fluttuazioni di pressione, se necessario, viene monitorato quotidianamente. Il valore diagnostico ha un aumento della pressione sistolica fino a ≥140 mm Hg. Art., Diastolica - a ≥90 mm Hg. Art.
• Elettrocardiografia ed ecocardiografia. L'esame strumentale del cuore mira a valutare le sue capacità funzionali (ECG), le caratteristiche anatomiche e morfologiche e la pressione nelle cavità (EchoCG). Usando questi metodi, la gravità dell'ipertensione è stimata sulla base di dati sull'ipertrofia del miocardio, cambiamenti patologici focali che si verificano durante sovraccarichi, possibili disturbi della conduzione e del ritmo delle contrazioni cardiache.
• Ultrasuoni dei reni e delle ghiandole surrenali. Una percentuale significativa di casi di ipertensione sintomatica è associata a ridotta secrezione di componenti del sistema vasopressore e depressore nei reni e nelle ghiandole surrenali. Gli ultrasuoni possono rilevare iperplasia tissutale, processi infiammatori focali e neoplastici. La conduzione aggiuntiva del USDG delle navi renali rivela possibili disturbi nel flusso sanguigno nell'organo.
• Analisi di laboratorio Nell'analisi generale di urina, eritrociti e proteine ​​può essere determinato. La presenza di leucociti e batteri indica una possibile natura infiammatoria dei cambiamenti nel tessuto renale. Per valutare la funzionalità dei reni eseguire test Reberg e Zimnitsky. Gli indicatori diagnosticamente significativi sono potassio, trigliceridi, colesterolo totale, creatinina, renina, aldosterone nel plasma sanguigno, 17-chetosteroidi nelle urine.
• Oftalmoscopia diretta Nello studio del fondo sono emersi cambiamenti ipertensivi caratteristici. Il lume delle arterie si restringe, le vene sono dilatate. Con ipertensione prolungata, è possibile la sclerosi vascolare (sintomi di "rame" e "filo d'argento"). Patognomonica per la malattia è considerata una croce artero-venosa (un sintomo di Salus-Gunn). La normale ramificazione dei vasi sanguigni è disturbata (un sintomo di "corna di toro").

Tenendo conto dell'elevata probabilità di sviluppo dell'insufficienza placentare, è stato raccomandato di condurre una ricerca che permetta di controllare la funzionalità della placenta e lo sviluppo del feto - USDG di flusso sanguigno uterfalideo, fetometria, cardiotocografia. In gravidanza diagnosi ipertensione differenziale viene effettuata con malattia renale (pielonefrite cronica, glomerulosclerosi diabetica diffusa, policistico, anomalie dello sviluppo), encefalite, tumori cerebrali, coartazione aortica, periartrite nodosa, disturbi endocrini (sindrome di Cushing, ipertiroidismo). Si consiglia alla paziente di consultare un cardiologo, un neuropatologo, un urologo, un endocrinologo, un oculista, secondo la testimonianza di un neurochirurgo, un oncologo.

Trattamento dell'ipertensione durante la gravidanza

Il principale compito terapeutico nella gestione delle donne in gravidanza con ipertensione è una riduzione efficace della pressione sanguigna. Farmaci antipertensivi prescritti per la pressione sanguigna ≥130 / 90-100 mm Hg. Art., Superiore alla norma per una particolare pressione sistolica del paziente di 30 unità, diastolico - 15, identificando segni di insufficienza fetoplacentare o preeclampsia. La terapia dell'ipertensione, quando possibile, viene eseguita con una monopreparazione monodose con un approccio cronoterapeutico all'assunzione di farmaci. Farmaci preferiti con effetto prolungato Per ridurre la pressione sanguigna durante la gestazione, si raccomanda di utilizzare i seguenti gruppi di farmaci antipertensivi:

• agonisti α2-adrenergici. I mezzi di questo gruppo sono collegati con α2-recettori di fibre simpatiche, prevenendo il rilascio di catecolamine (adrenalina, noradrenalina) - mediatori con effetto vasopressore. Di conseguenza, la resistenza periferica totale del letto vascolare diminuisce, le contrazioni del cuore si riducono, il che si traduce in una diminuzione della pressione.
• Β1-bloccanti selettivi. I preparati influenzano i recettori β-adrenergici del miocardio e le fibre muscolari lisce vascolari. Sotto la loro influenza, la forza e la frequenza cardiaca sono prevalentemente ridotte e la conduttività elettrica nel cuore è inibita. Una caratteristica dei bloccanti β-adrenorecettori selettivi è una riduzione del consumo di ossigeno del muscolo cardiaco.
• Lento calcio antagonisti. Gli antagonisti del calcio hanno un effetto bloccante sui canali lenti di tipo L. Di conseguenza, la penetrazione degli ioni di calcio dagli spazi intercellulari nelle cellule muscolari lisce del cuore e dei vasi sanguigni viene inibita. L'espansione delle arteriole, delle arterie coronarie e periferiche è accompagnata da una diminuzione della resistenza vascolare e una diminuzione della pressione sanguigna.
• Vasodilatatori miotropi. I principali effetti degli agenti antispastici sono una diminuzione del tono e una diminuzione dell'attività contrattile delle fibre muscolari lisce. L'espansione dei vasi periferici si manifesta clinicamente con una caduta della pressione sanguigna. I vasodilatatori sono efficaci per fermare le crisi. Di solito, i vasodilatatori sono combinati con farmaci di altri gruppi.

Non sono raccomandati diuretici, antagonisti del recettore dell'angiotensina, bloccanti dell'ACE per il trattamento dell'ipertensione gestazionale. La completa terapia farmacologica dell'ipertensione arteriosa durante la gravidanza comporta la nomina di vasodilatatori periferici, il miglioramento della microcircolazione nel sistema placentare, il metabolismo e la bioenergia placentare, la biosintesi delle proteine.

La consegna naturale è la modalità di consegna preferita. Con un buon controllo della pressione arteriosa, una storia ostetrica favorevole, una condizione soddisfacente del bambino, la gestazione sarà estesa a termini a termine. Durante il travaglio, la terapia ipotensiva continua, sono forniti un'adeguata analgesia e la prevenzione dell'ipossia fetale. Per accorciare il periodo di espulsione, viene eseguita una perineotomia secondo le indicazioni o viene applicato un forcipe ostetrico. Con un'elevata refrattarietà terapeutica, la presenza di gravi complicanze organiche (infarto, ictus, distacco della retina), grave e complicata gestosi, peggioramento delle condizioni del bambino, la nascita viene effettuata in anticipo.

Prognosi e prevenzione

L'esito della gestazione dipende dalla gravità della sindrome ipertensiva, dallo stato funzionale del complesso fetoplacentare e dagli organi bersaglio, dall'efficacia del trattamento antipertensivo. Tenendo conto della gravità della malattia, gli specialisti nel campo dell'ostetricia e della ginecologia identificano 3 gradi di rischio di gravidanza e parto. In lieve ipertensione con segni dell'effetto ipotensivo della gestazione nel primo trimestre (gruppo a rischio I), la prognosi è favorevole. Nelle donne in gravidanza con ipertensione lieve e moderata senza un effetto ipotensivo fisiologico nelle fasi iniziali (gruppo di rischio II), più del 20% delle gestazioni è complicato. Con ipertensione moderata e grave con un decorso maligno (gruppo di rischio III), più della metà delle donne in gravidanza ha complicanze, la probabilità di avere un bambino a termine si riduce drasticamente, aumenta il rischio di mortalità perinatale e materna.

Per la prevenzione dell'ipertensione, alle donne che stanno pianificando una gravidanza si consiglia di ridurre il sovrappeso, trattare la patologia somatica ed endocrina rilevata ed evitare situazioni stressanti. Le pazienti gravide con ipertensione sono considerate ad aumentato rischio di follow-up e trattamento specialistico da parte di un medico generico con almeno 2-3 esami durante il periodo gestazionale.