Shunt di biforcazione aorto-femorale

1. Occlusione (occlusione) dell'aorta addominale con insufficienza arteriosa cronica

2. Occlusioni delle arterie iliache TASK C, D con l'impossibilità di chirurgia endovascolare

3. Aneurisma dell'aorta addominale infrarenale

Lo shunt aorto-femorale (nel linguaggio colloquiale "Pants") è il metodo più efficace e radicale per prevenire l'ischemia critica e la perdita degli arti inferiori. Secondo numerosi studi, la frequenza delle amputazioni nei pazienti con sindrome di Leriche è di circa il 20% all'anno. Le operazioni sull'aorta addominale, se eseguite secondo indicazioni e tecnicamente ineccepibili, hanno un piccolo rischio (non più del 3%).

L'indicazione principale per la chirurgia ABBS è la presenza di blocco delle arterie iliache o dell'aorta finale con lo sviluppo di grave insufficienza circolatoria delle gambe, minacciando cancrena e amputazione, o portando a disabilità permanente.

Chirurgia tecnica aorto-femorale

L'operazione comporta l'estrazione dell'aorta sopra la lesione attraverso un'incisione nella parete laterale dell'addome e delle arterie femorali nella parte superiore delle cosce. Un vaso artificiale fatto di un materiale plastico inerte che non causa la reazione dei tessuti circostanti è cucito nella zona dell'aorta libero da placche. Quindi i rami di questa protesi vascolare vengono portati alle arterie femorali e cuciti nelle aree prive di vasi.

Il bypass aortico può essere eseguito su una gamba - bypass aorto-femorale unilaterale o su entrambe le arterie femorali - bypass aorto-bifemorale.

I nostri chirurghi per più di 15 anni hanno usato il modo più delicato per accedere all'aorta addominale. Questo è un accesso sviluppato dal chirurgo inglese Rob attraverso la parete laterale sinistra dell'addome senza incrociare i nervi. Tale accesso consente al paziente di alzarsi il giorno successivo all'intervento e raramente dà complicazioni.

Se un paziente con sindrome di Leriche ha impotenza, i nostri chirurghi possono creare condizioni per la sua eliminazione, incluso nel flusso sanguigno le arterie iliache interne responsabili della funzione erettile.

Possibili complicanze dello smistamento aorta-femorale

Lo shunt aorto-bifemorale è un'operazione piuttosto complicata e traumatica. Il lavoro del chirurgo può essere molto difficile a causa di un cambiamento significativo delle pareti dell'aorta e delle arterie femorali. A volte questo porta a complicazioni emorragiche e richiede un grande sforzo per correggere.

I pazienti con aterosclerosi avanzata spesso hanno problemi con i vasi del cuore e del cervello, che devono essere identificati prima dell'operazione prevista. Se sono significativi, il primo passo è eliminarli. Nella nostra clinica, vengono utilizzati metodi endovascolari che risparmiano. Tuttavia, nelle operazioni gravi, a volte è possibile sviluppare un infarto del miocardio o un ictus, quindi cerchiamo di operare su tali pazienti con chirurgia endovascolare o con metodi chirurgici risparmiatori.

A volte in luoghi di incisioni sulla coscia la linfa si accumula e si sviluppa edema. Questa è una complicazione reversibile. L'accumulazione liquida è tolta con una siringa sotto controllo di ultrasuono e, di regola, completamente scompare in 7-10 giorni.

Rara, ma la complicazione molto terribile è la suppurazione della protesi vascolare. Come risultato di suppurazione, sanguinamento a lungo termine, è possibile la formazione di falsi aneurismi, a volte si sviluppa la sepsi. Per la prevenzione della suppurazione, utilizziamo spesso protesi speciali impregnate di sali d'argento, che riducono il rischio di infezione.

Periodo postoperatorio

Dopo lo shunt aortobifemorale, la protesi costa l'area occlusa e il sangue penetra facilmente nelle gambe. I fenomeni di insufficienza circolatoria sono completamente eliminati, il rischio di amputazione viene eliminato.

Il giorno successivo all'intervento, il paziente può alzarsi e sedersi sul letto. Dopo un giorno, è permesso attraversare il dipartimento. La dichiarazione viene fatta il 7 ° -8 ° giorno dopo l'operazione e le suture vengono rimosse il 14 ° giorno.

Gli shunt servono da molto tempo: il 95% è passabile per 5 anni e circa il 90% per 10 anni. La durata dello shunt dipende dalla conformità del paziente alle istruzioni del medico quando smette di fumare: sono necessari l'osservazione periodica del chirurgo e gli esami a ultrasuoni. Per prevenire la progressione dell'aterosclerosi, viene preso un complesso di misure per ridurre il colesterolo e normalizzare il metabolismo.

Prezzi dell'intervento di bypass aorto-femorale nella nostra clinica

Derivazione aorto-femorale unilaterale mediante accesso retroperitoneale: 120.000 rubli.

Shunt bilaterale aorta-femorale: 160.000 rubli.

Thoracophrenolumbotomy per accesso all'aorta - 100.000 rubli.

Operazioni su suppuration di protesi aortiche impiantate in altre cliniche - 200.000 rubli.

Protesi biforcazione aorto-femorale, smistamento

Perché la procedura è necessaria?

Questo intervento è prescritto per il blocco di entrambe le arterie iliache. Consente di salvare gli arti inferiori, migliorare la qualità della vita e prevenire ulteriori complicazioni. Tra questi, i più comuni in questa situazione sono l'impotenza, la claudicatio intermittente e la mancanza di polso nelle arterie delle gambe. L'esecuzione di una procedura simile è utilizzata per:

• vasculite sistemica;
• aterosclerosi obliterante;
• La malattia di Takayasu;
• aterosclerosi;
• aneurisma dell'aorta addominale.

Come prepararsi

Le regole generali per la preparazione di un'operazione prescrivono che il tabacco e l'alcool dovrebbero essere abbandonati almeno 2 giorni prima della procedura (idealmente - completamente). Tale misura eviterà complicazioni respiratorie dopo l'intervento chirurgico e il rischio di forti emorragie.

Inoltre, è necessario limitare l'uso di farmaci ormonali e alcuni farmaci, per superare i test (sangue per indicatori generali e speciali), per sottoporsi a fluorography. I capelli dovrebbero essere rimossi nel sito dell'operazione futura (se presente). Questo preverrà l'infezione.

Il medico può anche prescrivere un esame supplementare basato sulla salute del paziente. Ad esempio, in presenza di un numero di malattie croniche. Tale misura offre l'opportunità di ottenere un'immagine accurata dello stato del corpo.

Come è il

L'operazione viene eseguita in modo permanente e coinvolge uno dei due tipi di posizionamento della protesi. Se è posto in parallelo con le navi colpite, allora è bypass. Se sostituisce completamente le arterie bloccate, allora questa è una protesi. Queste protesi servono in modo affidabile, non sono rigettate e non sono rotte.

1. In primo luogo, l'anestesia generale viene somministrata al paziente, in combinazione con l'anestesia epidurale. Questo può ridurre significativamente la dose di anestetico.
2. Quindi i tagli sono fatti nella zona inguinale (su entrambi i lati) e nella parte centrale della cavità addominale.
3. Una protesi a forma di Y viene inserita attraverso l'apertura risultante, anastomizzandola da un lato con l'aorta peritoneale sopra l'area interessata e dall'altra con le arterie femorali sotto l'area di blocco. I filati monofilamento vengono solitamente utilizzati per l'anastomosi.
4. Successivamente, viene controllata l'emostasi, viene stabilito il drenaggio (un tubo di gomma) e l'incisione viene suturata a strati.

Dopo la procedura

Al termine dell'intervento, il paziente viene trasferito al reparto postoperatorio per un giorno. In questo momento, viene osservato dai medici (anestesista e chirurgo). Assegnato per prevenire la paresi intestinale. Quindi l'operato viene trasferito al reparto generale, dove è fino a 7 giorni. Dopo questo periodo, le suture vengono rimosse e il paziente viene preparato per lo scarico.

L'affidabilità e la durata dello shunt dipendono dall'adempimento delle prescrizioni mediche. Prima di tutto, dovresti smettere di fumare ed essere controllato regolarmente da un medico, sottoponendolo periodicamente a un'ecografia. Per prevenire lo sviluppo di aterosclerosi, normalizzare di volta in volta i processi metabolici e ridurre il colesterolo.

Caratteristiche della deviazione aorto-femorale della biforcazione

La tecnica dello shunt aorto-femorale si chiama intervento chirurgico finalizzato a ripristinare il normale flusso sanguigno negli arti inferiori con una lesione stenosante dell'aorta sottorenale e delle arterie iliache del paziente. Speciali shunt creano una soluzione alternativa, si piegano intorno alle aree interessate e riportano il flusso sanguigno a un ritmo normale. Tali operazioni come ABBSH permettono di far fronte alla claudicazione del tipo intermittente, alle ulcere trofiche mal curative, all'impotenza e ad altre manifestazioni cliniche dell'aterosclerosi. Per alcuni pazienti, è importante eseguire la chirurgia di bypass della biforcazione aorto-femorale in modo tempestivo, poiché ciò potrebbe contribuire ad evitare la formazione di cancrena e le successive amputazioni degli arti.

Indicazioni e controindicazioni

Il metodo ABS o ABBS non viene sempre utilizzato per ripristinare il flusso sanguigno. Ciò è dovuto a possibili controindicazioni alla procedura. I metodi shunt cercano un'alternativa se il paziente:

• recentemente ha avuto un infarto o ictus;
• di fronte ai sintomi dell'ischemia del cuore, cioè della malattia ischemica del miocardio;
• ha pronunciato manifestazioni di disturbi della conduzione e del ritmo del muscolo cardiaco;
• caratterizzato da grave disfunzione renale o epatica;
• ha una malattia incurabile associata a scarsa coagulazione del sangue;
• malato di patologie tumorali;
• ha fattori anatomici che impediscono il normale accesso all'aorta femorale, ecc.

Le controindicazioni sono condizionali, relative e assolute. Pertanto, ogni caso deve essere considerato individualmente, conducendo un'indagine completa e formando una conclusione sulla possibilità o l'inammissibilità di applicare il metodo di manovra della biforcazione aorto-femorale. L'operazione può essere eseguita se non ha controindicazioni. Il medico fissa un appuntamento per ABBSH con:

• aterosclerosi dell'arteria ileale e dell'aorta addominale;
• gravi sintomi di claudicatio intermittente degli arti inferiori;
• impotenza di origine vascolare;
• ulcere trofiche non cicatrizzanti;
• aneurismi aortici che coinvolgono le arterie iliache del paziente;
• occlusioni acute e alte dell'aorta addominale;
• ischemia critica degli arti inferiori.

L'ABBSH ha un effetto terapeutico e profilattico. In alcune situazioni, patologie con un restringimento pronunciato dei lumi potrebbero non manifestarsi abbastanza chiaramente. Una persona sperimenta un leggero disagio a causa della zoppia, ma continua a sopportarla e a vivere normalmente, senza chiedere aiuto agli specialisti. Ma se il processo viene attivato e va in fasi acute, le conseguenze di ignorare i segni possono essere fatali. Una persona non è più in grado di muoversi normalmente e la minaccia di formazione di cancrena e la necessità di amputazione è sospesa.

Attività preparatorie

Al fine di prevenire le complicazioni durante e dopo l'intervento chirurgico, per ottenere il massimo effetto dall'ABBS, il paziente deve sottoporsi a una serie di misure preparatorie prima dell'intervento chirurgico prescritto.

1. Esame. La diagnosi comprende un esame primario, un'anamnesi, l'esecuzione di esami strumentali e test sotto la necessità fornita dal medico.
2. Rifiuto di drogarsi Il medico dovrebbe sapere esattamente quale tipo di farmaco e cosa sta prendendo il paziente. 1 - 2 settimane prima dell'operazione pianificata, dovresti smettere di ricevere fondi che possono assottigliare il sangue. Se il loro uso è di vitale importanza per gli esseri umani, quindi utilizzare tipi alternativi di farmaci che hanno un effetto simile, ma non causare un tale effetto sul flusso sanguigno.
3. Preparazione dell'intestino. Prima dell'intervento chirurgico, è importante pulire accuratamente e accuratamente l'intestino. Questo viene fatto perché dopo l'intervento chirurgico con il metodo dello shunt aorto-femorale, il paziente dovrà essere in posizione orizzontale per diversi giorni. Non sarà in grado di salire, oltre a portare avanti le sue solite misure di igiene personale. Inoltre per l'efficacia di ABBS, l'intestino deve essere in uno stato collasso. L'intestino del paziente gonfio o traboccante di masse fecali interferirà con le procedure chirurgiche. Una maggiore purificazione è necessaria dal punto di vista della protezione contro possibili complicanze nel periodo postoperatorio. Quando l'intestino è pieno, agisce come un serbatoio in cui i batteri potenzialmente pericolosi per l'organismo si riproducono e si muovono. La pulizia è fatta con un clistere o un farmaco lassativo.
4. Pasto. Il giorno dell'intervento, il paziente viene affamato. Questa è la condizione standard per tutti i tipi di chirurgia, incluso l'ABBS. L'ultima volta che una persona può mangiare un giorno prima della procedura. Ciò eviterà il gonfiore o l'aspirazione dell'intestino.
5. Rasatura. Il metodo operativo ABBS prevede l'introduzione di uno strumento speciale attraverso la pelle. Le aree su cui verrà eseguita la puntura dovrebbero essere pretagliate. Questa è una zona dai capezzoli alla parte inguinale e femorale. Se a seguito di rasatura o per altre ragioni, si sono verificati danni, alterazioni trofiche sulla pelle, sono trattati con agenti antisettici e isolati con bende, bende o cerotti per il periodo di manipolazione chirurgica.
6. Allenamento psico-emotivo. Prima dell'operazione, il paziente viene intervistato, cercando di calmarlo. Il ricevimento di preparazioni farmacologiche sedative fornirà il normale processo di preparazione per lo smistamento.
7. Prendendo gli antibiotici. Letteralmente un'ora prima di ABBSH, i pazienti ricevono antibiotici per fornire un effetto preventivo e sopprimere la flora saprofitica. È un tipo di flora che esiste nel corpo umano in condizioni normali e naturali.

Se tutto è pronto, il chirurgo può iniziare un intervento di bypass aorto-femorale. Questo metodo ha una bassa invasività, che ha portato alla sua ampia popolarità nella pratica chirurgica.

Condurre ABBSH

L'operazione consiste nell'isolare l'aorta leggermente al di sopra del sito in cui è stata rilevata la lesione. Per fare ciò, uno specialista esegue un'incisione speciale sulle pareti laterali dell'addome e dell'arteria femorale nella sua parte superiore. Nell'area dell'aorta in cui non ci sono placche aterosclerotiche, i vasi artificiali, cioè gli shunt, sono accuratamente cuciti. Lo shunt stesso è realizzato sulla base della plastica, resistente alle influenze esterne del materiale. Non provoca reazioni dai tessuti circostanti. Il corpo non percepisce lo shunt come un corpo estraneo, perché è lì per tutta la vita e non collassa col tempo. L'aorta viene deviata su una gamba o due. Questo è chiamato shunt unilaterale e aorto-bifemoral, rispettivamente. Il modo più efficace e minimamente invasivo per accedere alle aree colpite è considerato un'incisione laterale della parete addominale senza attraversare le terminazioni nervose. Il vantaggio del metodo è che in rari casi si osservano complicazioni e che i pazienti possono alzarsi dal letto dopo 1-2 giorni dall'intervento.

Possibili complicazioni

Eliminare le probabili complicazioni dopo l'intervento chirurgico non può mai essere. Molto dipende dal livello di professionalità e accuratezza delle azioni di uno specialista. Se il corso dell'operazione era corretto e non c'erano circostanze impreviste, il rischio di effetti collaterali è minimo. Fondamentalmente, ABBSH può comportare:

• blocco o trombosi di uno shunt impiantato;
• sanguinamento vascolare nell'area di operazione;
• complicazioni del sistema cardiovascolare;
• insufficienza renale;
• Lymphorrhea;
• gonfiore delle gambe in cui è stato eseguito l'intervento di bypass;
• sensibilità compromessa della pelle sulle gambe;
• formazione di suppurazioni su ferite e rottura di punti.

La presenza di trombosi è direttamente correlata allo stato della nave. L'occlusione si verifica raramente durante l'operazione, ma può verificarsi diversi anni dopo l'intervento. Se ciò si verifica, al paziente viene prescritta una seconda operazione o si limita agli effetti medici per interrompere la stagnazione risultante. In situazioni eccezionali, la trombosi porta alla necessità di amputazione. Se il sanguinamento dalle navi inizia alla fine di ABBSH, il paziente dovrà subire un intervento chirurgico ripetuto. Non c'è altro modo efficace per fermarlo. Quando un paziente perde molto sangue, utilizzare il metodo trasfusionale.

Un'operazione come ABBSH ha un forte effetto sul sistema cardiovascolare. Per le persone con un cuore debole, c'è il rischio di complicazioni come il sovraccarico muscolare. Quindi il paziente viene avvelenato nell'unità di terapia intensiva. Un vantaggio importante è che nel caso di un attacco cardiaco posticipato (attacco cardiaco) una persona può ricevere ABBS. L'infarto miocardico non è una controindicazione per questo tipo di chirurgia. La probabilità di sviluppare insufficienza renale è bassa. Se ciò accade, il paziente viene prontamente collegato a un apparato che svolge le funzioni di un rene artificiale. L'edema è considerato normale nel periodo postoperatorio. Di solito vengono osservati durante i primi giorni dopo le procedure chirurgiche e talvolta persistono per lungo tempo. I medici spiegano questo dal fatto che dopo l'operazione il flusso sanguigno aumenta fino alla gamba e il deflusso rimane allo stesso livello di prima dell'operazione. Devono essere in equilibrio con il tempo, che eliminerà l'edema.

La perdita di sensibilità non dovrebbe avere paura. Questo è un effetto collaterale comune causato dal passaggio nell'area dell'incisione durante lo smistamento di un gran numero di nervi cutanei. Sono danneggiati, a causa dei quali per qualche tempo una persona perde sensibilità in queste aree. Il fenomeno è temporaneo, ma in rari casi può trascinarsi per diversi mesi. La pratica chirurgica dimostra chiaramente che il bypass aorto-femorale eseguito in modo competente fornisce protezione contro la necessità di amputazione degli arti e migliora significativamente la qualità della vita del paziente.

Periodo di recupero

Quando si esegue uno smistamento aorto-femorale dopo l'intervento, il paziente è obbligato ad aderire alle regole della riabilitazione e del recupero graduale. Un piano di riabilitazione individuale può essere sviluppato per ciascun paziente. Il successo della guarigione dipende dal fedele adempimento delle prescrizioni del medico curante e dalla credenza nel successo.

Dopo l'intervento, i pazienti devono:

1. Continuare il trattamento della malattia di base. L'aterosclerosi ha portato a una tale condizione che ha richiesto un'operazione. Dopo ABBSH, non andò da nessuna parte, quindi dovrebbe continuare a curarlo e prevenire complicazioni o ricadute.
2. Smetti di usare prodotti a base di tabacco. Anche un modo passivo di fumare è dannoso per la salute. Cerca di rilassarti in luoghi dove non fumare.
3. Prendere i farmaci prescritti che normalizzano il flusso sanguigno attraverso i vasi. Questi sono farmaci come Plavix o Aspirina normale. Ma sono presi per tutta la vita. Con il loro aiuto, è possibile assottigliare il sangue e prevenire possibili ristagni. Questo non forma coaguli di sangue nei vasi naturali e shunt impiantati.
4. Trattare l'ipertensione se presente. Per questo, vengono utilizzati vari metodi. Inizia con un cambiamento nello stile di vita, la normalizzazione della dieta, la distribuzione competente del riposo e del lavoro. Se questi metodi non aiutano, il medico può prescrivere farmaci speciali.
5. Combattere il colesterolo alto. Ciò si ottiene modificando la dieta. È meglio consultare singolarmente un nutrizionista, sottoporsi a ulteriori esami e superare test per identificare potenziali allergeni. Il colesterolo si trova nei cibi più nocivi e grassi. Dopo averlo rifiutato, riuscirai a risolvere un problema.
6. Sbarazzati del peso in eccesso. Il sovrappeso è un percorso diretto verso le malattie cardiovascolari, le loro esacerbazioni e le loro ricadute. Prendi esercizi fisici, organizza correttamente una dieta, riposati e muovi di più.
7. Fare sport. A proposito di sport professionali non stanno parlando. Ma i pazienti hanno spesso paura di qualsiasi tipo di attività fisica dopo l'intervento chirurgico di bypass aortico. Ciò è dovuto al timore di distruzione, violazione dell'integrità della protesi. Ma in realtà, questa opinione è errata ed è un mito comune. Lo shunt non è strappato e rimane sano e salvo per tutta la vita. E l'educazione fisica aiuta a garantire un efficace flusso sanguigno attraverso il sistema circolatorio e prevenire possibili coaguli di sangue. Cammina ogni giorno, aumenta gradualmente il carico.

ABBSH ha vantaggi oggettivi su molti altri metodi di intervento chirurgico nelle malattie cardiovascolari.

Ma a volte rifiutano lo smistamento dopo aver sentito il prezzo dell'operazione. Sì, la procedura non è la più economica. Il costo medio è da 100 mila rubli. Ma questo include l'impianto stesso e una serie di altri componenti richiesti per ABBSH. Specificare i prezzi nella clinica, dove si prevede di effettuare lo smistamento.

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Biforcazione aorto-femorale di smistamento (ABBS)

Dipartimento di Chirurgia Vascolare ed Endocrina

La protesi biforcazione aorto-femorale o shunt è un intervento chirurgico per ripristinare l'apporto di sangue agli arti inferiori. Consiste nell'installazione tra le arterie femorali e l'aorta della protesi (shunt) per bypassare il segmento bloccato. La biforcazione aorto-femorale di smistamento (ABBS) viene eseguita quando l'aorta terminale e / o le arterie iliache vengono bloccate.

L'operazione viene eseguita in anestesia generale. Se è posto in parallelo con le navi colpite, allora è bypass. Se sostituisce completamente le arterie bloccate, allora questa è una protesi.

indicazioni:

1. Aneurisma dell'aorta infrarenale di oltre 40 mm di diametro.

2. Rottura dell'aneurisma dell'aorta sottorenale.

3. Lesioni occlusive dell'aorta sottorenale, arterie principali con ischemia cronica degli arti inferiori 2B, 3, 4 gradi (secondo Fontaine - A.V. Pokrovsky).

Indicazioni per interventi simultanei sui segmenti aorto-femorale e femoro-poplitea:

1. Diametro piccolo dell'arteria femorale profonda (inferiore a 3 mm).

2. Stenosi prolungata in tutta l'arteria femorale profonda

3. Scarso flusso dall'arteria femorale profonda all'arteria poplitea, rilevata durante l'angiografia.

Controindicazioni:

1. Violazioni acute della circolazione coronarica (fino a 3 mesi dopo l'infarto del miocardio).

2. Disturbi acuti della circolazione cerebrale (fino a 6 settimane dopo una violazione acuta della circolazione cerebrale).

3. Grave funzione epatica anormale. 4. Disfunzione renale grave (livello iniziale di creatinina sierica superiore a 150 μm / l).

Accesso all'aorta infrarenale con lesioni occlusive e aneurisma:

1. Accesso retroperitoneale di Rob;

2. laparotomia mediana;

3. Toracofrenolombotomia sinistrorsa attraverso il nono spazio intercostale.

L'accesso alle arterie femorali viene effettuato attraverso la semisezione laterale sotto il legamento inguinale. L'accesso all'arteria poplitea sopra lo spazio dell'articolazione del ginocchio viene eseguito quando si esegue la ricostruzione al di sopra della distanza dell'articolazione del ginocchio, quando l'arteria poplitea, secondo l'angiografia, è in contrasto per tutto. Un'incisione della pelle, ipoderma e fascia superficiale lunga 8-10 cm viene effettuata lungo il bordo del tendine m. adduttore magni dal bordo superiore del condilo della coscia sopra. Nel foro, Jober è smussato e mobilita bruscamente l'arteria poplitea per 3-4 cm. Accesso all'arteria poplitea e alle arterie tibiali posteriori e fibulari prossimali sotto la fessura delle articolazioni del ginocchio. I punti di riferimento sono il bordo mediale della tibia e la testa mediale del muscolo gastrocnemio. Un'incisione cutanea lunga 10-12 cm viene eseguita lungo il bordo mediale della tibia, allontanandosi 1 cm posteriormente da esso. L'inizio dell'incisione è di 1 cm al di sotto della tuberosa tibia. Dopo la dissezione della propria fascia, la testa mediale del muscolo gastrocnemio viene rimossa medialmente (la gamba deve essere piegata all'articolazione del ginocchio), mentre in un piccolo strato di tessuto sfuso l'arteria poplitea viene isolata dal fascio neurovascolare e presa sulle maniglie. Nadseya bordo mediale superiore del muscolo soleo sul bordo interno della tibia, esporre l'arteria tibiale posteriore e peroneale.

La tecnica delle operazioni sull'aorta addominale

Protesi aortiche

Dopo eparinizzazione sistemica a bassa e media occlusione, l'aorta viene isolata, bloccata, incrociata immediatamente sopra il sito di occlusione. Il segmento distale occluso dell'aorta è cucito con una doppia cucitura. Un'anastomosi prossimale prossimale end-to-end viene applicata tra l'aorta e il ramo principale della protesi della biforcazione con monofilamento 3, 0 con una sutura continua coperta. Con un piccolo diametro dell'aastomosi obliqua della forma dell'aorta. Dopo la fine dell'anastomosi, i rami della protesi vengono bloccati e viene controllata la tenuta dell'anastomosi centrale. Se necessario, aggiungere ulteriori cuciture a forma di U sulla guarnizione in teflon. Con bassa occlusione dell'aorta addominale e stenosi dell'arteria mesenterica inferiore, l'arteria mesenterica inferiore deve essere preservata e ricostruita. Per fare questo, l'aorta viene attraversata sotto lo scarico dell'arteria mesenterica inferiore e sezionare la parete anteriore. L'endarterectomia viene eseguita dall'arteria mesenterica inferiore e impone una anastomosi obliqua tra l'aorta e il ramo principale della protesi. Nei casi di alta occlusione dell'aorta, è preferibile utilizzare una laparotomia di linea mediana o una toracofrenolumbotomia, poiché la trombectomia dal lume dell'aorta è spesso necessaria. L'aorta è attraversata 3-4 cm al di sotto del sito di occlusione. Allo stesso tempo, il morsetto sull'aorta occlusa non viene imposto a causa del pericolo di spostamento ed embolizzazione delle arterie renali con parti intime e trombo. Il segmento distale dell'aorta occlusa viene suturato. Bloccare l'aorta sopra le arterie renali. L'aorta occlusa viene tagliata longitudinalmente lungo la parete laterale sinistra. L'endoarteriectomia aperta viene eseguita dall'aorta e dalla bocca delle arterie renali. Dopo di ciò, inserire una anastomosi con una protesi del tipo end-to-end. Derivazione aorto-femorale Quando ricostruito con il metodo di smistamento, l'anastomosi prossimale tra la protesi e l'aorta viene applicata come un tipo "end-to-side". In questo caso, è sufficiente spingere fuori solo la superficie anterolaterale dell'aorta. L'aorta è fissata sopra e sotto l'anastomosi. Forse il muro dell'aorta stringendo il morsetto Satinsky. L'aorta viene sezionata lungo la parete anteriore, si rimuovono grumi di calcio o coaguli di sangue parietale. La protesi viene tagliata obliquamente e l'anastomosi inizia a cucire dall'angolo distale. La lunghezza dell'anastomosi prossimale è di 30 mm. Dopo la fine dell'anastomosi, la pinza dell'aorta viene allentata per un breve periodo e viene controllata la tenuta dell'anastomosi. Fissare alla base della protesi, rimuovere il morsetto dall'aorta, ripristinando il flusso sanguigno negli arti inferiori. La fase successiva: la creazione di un tunnel per i rami della protesi sui fianchi. Gli ureteri dovrebbero rimanere sopra la protesi, i rami dovrebbero essere sopra le arterie iliache. Dopo aver rimosso i rami sui fianchi, si formano le anastomosi distale e torcente. Quando viene mantenuto il flusso sanguigno anterogrado, l'anastomosi con l'arteria femorale è del tipo "end to side". Se non c'è flusso sanguigno anterogrado, allora l'anastomosi è formata dal tipo "end to end".

Prima del completamento delle anastomosi eseguire un sanguinamento di prova dai rami e da tutte le arterie, seguito dal lavaggio di coaguli di sangue. Tutte le ferite vengono suturate negli strati 9 con il drenaggio obbligatorio delle ferite sulle cosce e nello spazio retroperitoneale. Tecnica di resezione dell'aneurisma dell'aorta sottorenale con protesi intraluminali Inizialmente, l'aorta viene isolata prossimalmente all'aneurisma e solo le sue pareti frontali e laterali vengono rilasciate. Allo stesso modo, mobilizzare l'aorta terminale o le arterie iliache. Dopo l'eparinizzazione dell'aorta, immediatamente sopra il collo dell'aneurisma viene lentamente schiacciato sotto il controllo della pressione sanguigna. Sull'arteria mesenterica inferiore imporre la clip "bulldog". Dopo aver serrato le arterie ileali, il sacco aneurismatico viene aperto longitudinalmente, le masse trombotiche vengono rimosse e le bocche delle arterie lombari funzionanti vengono cucite dall'interno. Il muro posteriore dell'aorta non è attraversato. Lineare o (con la sconfitta delle arterie iliache) la protesi della biforcazione si anastomizza con l'aorta dall'interno della cavità dell'aneurisma con una sutura continua coperta 3, 0. La pinza viene aperta, viene controllata la tenuta dell'anastomosi. Dopo aver tagliato la protesi in eccesso, viene applicata una anastomosi con la parte distale dell'aorta o le arterie iliache (protesi di biforcazione).

Con la sconfitta delle arterie iliache, i rami della protesi vengono portati ai fianchi e sono anastomizzati con arterie femorali precedentemente isolate. Con una pervietà preservata, ma un flusso sanguigno insufficiente nell'arteria mesenterica inferiore, viene impiantato nella protesi nell'area della parete aortica. Dopo aver iniziato il flusso sanguigno lungo l'arteria mesenterica inferiore, le pareti del sacco aneurismatico sono parzialmente sezionate e cucite sulla protesi per isolarla dall'intestino. Lo spazio retroperitoneale è esaurito. Le ferite vengono suturate a strati. Tecnica delle operazioni sulle arterie principali degli arti inferiori Tecnica del funzionamento dello smistamento femoro-poplitea (protesi) sopra la fessura articolare del ginocchio Completata con occlusione dell'arteria femorale superficiale, ma l'arteria poplitea intatta. Dopo la biforcazione dell'arteria femorale comune e l'arteria poplitea viene rilasciata, una anastomosi distale del tipo 10 end (end to end in assenza di flusso sanguigno anterogrado) del trapianto con arteria poplitea con una coperta continua 5/0 o 6/0. Lunghezza di anastomosi di circa 15 mm. Quindi l'innesto viene eseguito lungo il fascio neurovascolare sul terzo superiore della coscia e forma una anastomosi prossimale:

1. Con la pervietà conservata dell'arteria femorale superficiale nel terzo superiore, l'anastomosi è formata in base al tipo di estremità dell'innesto sul fianco dell'arteria femorale comune con il passaggio alla parte iniziale dell'arteria femorale superficiale;

2. Quando si occlude l'arteria femorale superficiale, l'arteria viene tagliata direttamente nella bocca, l'estremità distale viene cucita e l'incisione dalla bocca viene estesa di 1, 5-2, 0 cm lungo la parete anteriore dell'arteria femorale comune e forma un'anastomosi obliqua con l'arteria femorale comune. Anastomosi forma filo monofilamento 5/0, come materiale plastico, la preferenza è data alle protesi sintetiche.

6. A) protesi aorto-femorali

Lo smistamento aorto-femorale è una procedura chirurgica che consiste nel bypassare le arterie iliache bloccate con un vaso artificiale per formare una anastomosi con le arterie femorali nella regione inguinale. Lo shunt unilaterale aorto-femorale implica uno shunt lineare dall'aorta a un'arteria femorale (ABS bilaterale - alle due arterie femorali usando uno shunt speciale a forma di Y). La protesi aorto-femorale viene utilizzata per il blocco (occlusione) dell'aorta ed è una simulazione completa delle arterie iliache.

Indicazioni per lo smistamento aorto-femorale chirurgico.

ABBS - il metodo più efficace di trattamento delle lesioni aterosclerotiche delle arterie iliache (sindrome di Leriche). Secondo numerosi studi, la frequenza delle amputazioni nei pazienti con sindrome di Leriche è di circa il 20% all'anno. Le operazioni sull'aorta addominale, se eseguite secondo indicazioni e sono tecnicamente ineccepibili, hanno un piccolo rischio per la vita (non più del 3%) e servono 10 anni o più. L'operazione è indicata in pazienti senza grave malattia cardiaca, senza obesità. Non avendo gravi danni ai reni e alle arterie carotidi. Queste malattie aumentano il rischio di un intervento chirurgico e richiedono una correzione preoperatoria. L'operazione è tecnicamente possibile con la sicurezza dell'arteria femorale o femorale profonda. Se queste navi sono in cattive condizioni, lo shunt dell'aorta-femorale dovrebbe essere integrato con il secondo piano della ricostruzione vascolare. Un'alternativa all'ABL è l'angioplastica e lo stenting delle arterie iliache, è possibile utilizzare una speciale endoprotesi intravascolare invece di uno stent, che migliora i risultati delle operazioni endovascolari e li avvicina alla manovra. La scelta del metodo di ricostruzione vascolare nella nostra clinica è effettuata da una discussione congiunta del chirurgo vascolare e dell'anestesista al fine di minimizzare il rischio per la vita del paziente e ottenere un effetto duraturo dall'operazione. Di norma, offriamo un'operazione aperta a pazienti sufficientemente forti e magri, con un'aspettativa di vita elevata, con una buona condizione dell'aorta addominale, con occlusione dell'aorta e completa ostruzione delle arterie iliache. Nel caso di arterie parzialmente ileali, usiamo l'angioplastica. In pazienti debilitati con una prognosi bassa dell'aspettativa di vita, vengono eseguite opzioni di shunt extraanatomiche.

La preparazione di un paziente per la chirurgia shunt aortica-femorale comprende una diagnosi completa. Nella nostra clinica, i metodi ad ultrasuoni delle arterie degli arti inferiori, l'ecocardiografia, la diagnostica funzionale del cuore, l'ecografia delle arterie carotidi sono costantemente utilizzati. È necessaria una diagnosi completa delle condizioni dei reni mediante analisi ed ecografia. Per eliminare il rischio di sanguinamento postoperatorio, è necessaria la gastroscopia. Se vengono rilevate ulcere o eruzioni dello stomaco, viene effettuato un trattamento preliminare. Il perfezionamento della lesione vascolare si ottiene utilizzando l'angiografia computerizzata (MSCT). Nell'identificare lesioni significative della carotide o delle arterie coronarie, viene risolta la questione della rivascolarizzazione predominante di questi bacini prima dell'operazione sull'aorta. Prima dell'operazione, è necessario correggere tutti i disturbi esistenti del metabolismo delle proteine ​​e degli elettroliti, per aumentare il livello di emoglobina nel sangue. Alla vigilia dell'operazione, è necessario pulire l'intestino con una preparazione speciale e clisteri.

Il corso dell'operazione shunt aorto-femorale.

Anestesia per ABS - anestesia peridurale (un catetere nello spazio paravertebrale) o anestesia generale. È obbligatorio utilizzare dispositivi di localizzazione: un monitor della pressione, un ECG, una saturazione di ossigeno nel sangue, una pressione nell'arteria polmonare. L'accesso chirurgico preferito è l'incisione retroperitoneale secondo Rob, ha notevoli vantaggi rispetto alla laparotomia tradizionale (accesso attraverso la cavità addominale). Quando si accede a Rob, i nervi lombari non sono danneggiati e l'intestino non è danneggiato. Questo ti permette di iniziare a dare da mangiare ai pazienti il ​​giorno dopo l'operazione, e dopo un giorno puoi già alzarti dal letto.

Dopo l'assegnazione dell'aorta, viene valutato il grado di danno causato dal processo aterosclerotico. L'operazione comporta l'estrazione dell'aorta sopra la lesione attraverso un'incisione nella parete laterale dell'addome e delle arterie femorali nella parte superiore delle cosce. Un vaso artificiale fatto di un materiale plastico inerte che non causa una reazione che circonda i tessuti viene cucito nell'area dell'aorta libero dalle placche. Quindi i rami di questa protesi vascolare vengono portati alle arterie femorali e cuciti in aree libere da lesioni. Pertanto, i costi e il sangue dell'area bloccata penetrano facilmente nelle gambe e le manifestazioni dell'insufficienza circolatoria sono completamente eliminate. Gli shunt servono da molto tempo: il 95% è passabile per 5 anni e circa il 90% per 10 anni. La durata dello shunt dipende dalla conformità del paziente alle istruzioni del medico quando smette di fumare: sono necessari l'osservazione periodica del chirurgo e gli esami a ultrasuoni. Per prevenire la progressione dell'aterosclerosi, viene preso un complesso di misure per ridurre il colesterolo e normalizzare il metabolismo.

Alternative allo shunt aorto-bifemorale in pazienti debilitati

Nei pazienti con ischemia critica e alto rischio di chirurgia maggiore, con la sindrome di Leriche, eseguiamo interventi sicuri che vengono chiamati extraanatomici. Se un'arteria iliaca viene bloccata, sanguiniamo dall'altra gamba. Se l'arteria passabile (donatore) si restringe, eseguiamo il suo ballooning e installiamo uno stent, migliorando così il flusso sanguigno in una gamba relativamente sana.

Se entrambe le arterie iliache delle gambe sono chiuse, nei pazienti indeboliti, un bypass di arteria ascellare viene eseguito sotto la clavicola fino all'arteria femorale (bypass ascellare-femorale). Il vantaggio delle operazioni extra-anatomiche è che vengono eseguite facilmente e rapidamente con un rischio minimo. Anche l'anestesia locale è adatta per l'anestesia. Lo svantaggio è la bassa permeabilità degli shunt. Entro 5 anni all'80%, entro 10 anni al 70%. Tuttavia, nel caso di ischemia critica in pazienti anziani e debilitati, queste operazioni aiutano a salvare la gamba ed evitare gravi complicazioni. La dilatazione dei pallini endovascolari ai raggi X e lo stent delle arterie iliache, che sono eseguiti attraverso una puntura nelle arterie e senza intervento aperto, sono diventati un'alternativa alle operazioni classiche di recente, ma i risultati di queste operazioni sono ancora significativamente inferiori alla chirurgia aperta e non sono sempre possibili a causa dell'estensione delle lesioni. Tuttavia, la combinazione di queste operazioni con piccole operazioni aperte ci consente di rendere la chirurgia vascolare efficace e sicura e di pazienti anziani ad alto rischio.

Le operazioni nella sindrome di Leriche sono ben tollerate, ma sono possibili complicanze nel periodo postoperatorio. Con la chirurgia complessa, è possibile sanguinamento, che richiede una trasfusione di sangue. Monitorare la pressione sanguigna e la funzione renale. Nel primo periodo postoperatorio, è possibile un aumento della temperatura corporea, a volte, nei pazienti che non hanno dormito dal dolore per diversi mesi, è possibile una psicosi acuta. È importante prevenire la suppurazione della ferita, poiché l'infezione può arrivare sulla protesi e causare la sua suppurazione e il sanguinamento dall'anastomosi. Dopo un intervento chirurgico per ischemia critica, è possibile un pronunciato gonfiore delle gambe, che dura fino a 3 mesi. In operazioni complesse sull'anca, è possibile la lesione del nervo femorale, che a volte porta a una temporanea interruzione della flessione della gamba dell'articolazione del ginocchio, di norma questi fenomeni scompaiono entro un mese. Gli shunt aorto-femorali funzionano a lungo, ma richiedono l'attenzione periodica del chirurgo operato. Ogni 6 mesi è necessaria un'ecografia delle arterie per identificare possibili cambiamenti patologici. La chirurgia vascolare ripristina la circolazione sanguigna nella gamba, ma non cura l'aterosclerosi, pertanto, nel periodo postoperatorio, è necessario assumere farmaci che riducano la possibilità di trombosi e progressione dell'aterosclerosi.

B) smistamento femorale-poplitea

Shunt di arterie di gambe

Il danno alle arterie sotto la piega inguinale è molto comune. Nell'aterosclerosi, queste lesioni si sviluppano lentamente e causano solo claudicatio intermittente (arresto periodico dovuto al dolore nei polpacci). Tuttavia, nel tempo, si possono sviluppare ischemia critica e persino cancrena. La maggior parte dei chirurghi vascolari non ama l'intervento chirurgico per tali lesioni, poiché senza l'uso di tecniche microchirurgiche, i loro risultati sono insoddisfacenti. La nostra clinica affronta questo problema da molti anni e svolge la maggior parte delle operazioni simili in Russia, ottenendo ottimi risultati nel mantenimento della gamba durante la cancrena.

Indicazioni per lo smistamento femorale-distale

Questa operazione deve essere eseguita solo con ischemia critica o cancrena incipiente. L'esecuzione di un'operazione con claudicatio intermittente è ingiustificata, poiché la trombosi della ricostruzione aggrava l'ischemia. Il principio della nostra clinica è questo: se da qualche parte abbiamo proposto l'amputazione, allora utilizzeremo il micro-bypass.

Il paziente deve essere in grado di muoversi indipendentemente. Non è pratico eseguire questa complessa operazione in pazienti costretti a letto da un'altra malattia. In questo caso, l'amputazione è indicata per cancrena.

La gravità delle malattie concomitanti gioca un ruolo limitato, lo shunt dell'anca e della tibia è ben tollerato, molto meglio dell'amputazione dell'anca con cancrena e il paziente ha maggiori possibilità di sopravvivenza dopo lo shunt.

Capacità tecnica di eseguire uno shunt. Il paziente deve avere un'arteria di afflusso adeguata (donatore), un'arteria ricettiva adatta e un buon materiale per lo shunt. In questi casi, l'operazione è fattibile e dà buoni risultati.

Accesso all'arteria bersaglio. In base al risultato dell'esame preoperatorio (ecografia dei vasi, MSCT, angiografia), viene presa la decisione di selezionare l'arteria al di sotto della lesione, che dovrebbe fornire alla gamba sangue. Un controllo (ispezione) di questa arteria è l'atto finale di diagnosi. Se questa nave è adatta, allora l'operazione è fattibile, in caso contrario, quindi è necessario cercarne un'altra o rifiutarsi di intervenire. Attraverso l'uso di un microscopio operatorio, possiamo valutare l'arteria con un alto grado di certezza.

Isolamento di uno shunt autovideo. Vicino all'arteria bersaglio, la vena safena viene escreta, i suoi affluenti vengono secreti e viene eseguita la prova. Se la vena è percorribile e di diametro sufficiente (almeno 2 mm), lo smistamento è considerato possibile. In caso contrario, si cercano altri possibili shunt (una vena dell'altra gamba o del braccio, una nave artificiale).

Accesso all'arteria del donatore. Di regola, l'arteria femorale viene utilizzata nell'area dell'inguine. Durante l'audit, viene valutato il grado della sua idoneità, nel caso di lesioni gravi, vengono corrette rimuovendo le placche e l'angioplastica. La porzione superiore della vena, che viene suturata nell'incisione dell'arteria femorale, viene immediatamente presa.

Distruzione di valvole venose. Quando si utilizza la grande vena safena in situ, viene inserita una sonda a coltello speciale nella vena che, una volta rimossa, taglia le valvole delle valvole venose e fornisce il flusso di sangue attraverso la vena. La procedura viene ripetuta più volte.

Legatura degli scarichi di sangue lungo lo shunt Poiché la grande vena safena ha connessioni con le vene profonde, il sangue arterioso da esso scorre più facilmente nel sistema venoso e il flusso di sangue attraverso lo shunt rimane debole. Pertanto, è necessario identificare tutti gli scarichi di sangue e bendarli. Le scariche venose sono rilevate dagli ultrasuoni durante l'intervento.

Eseguire anastomosi con l'arteria bersaglio. Dopo una buona ondulazione di shunt, la vena viene suturata sull'arteria bersaglio. Per eseguire questa fase dell'operazione, è necessaria una tecnica microchirurgica con un aumento di 16-25 volte. Un microscopio operatorio consente di eseguire l'anastomosi in modo impeccabile, anche con arterie pessime.

Controllo di ultrasuoni e angiografia. Dopo aver avviato lo shunt, è necessario valutare la sua funzione. Uno studio della velocità del flusso di sangue attraverso lo shunt, nell'anastomosi e nelle arterie sottostanti. In caso di dubbio, viene eseguita l'angiografia a contrasto. Se vengono identificate violazioni che minacciano lo shunt, vengono prese misure per correggerle.

Il periodo postoperatorio dopo lo smistamento distale.

Il flusso sanguigno viene solitamente ripristinato entro poche ore dall'intervento. La gamba si riscalda, le vene del piede sono piene. La necrosi umida è limitata. La natura del dolore alla gamba cambia. Il solito dolore per i pazienti, che li induce ad abbassare la gamba, lascia il posto a una sensazione inversa - è più facile per il paziente quando la gamba è in alto. Le sensazioni dolorose assumono una sensazione di bruciore e continuano per altri 3-5 giorni dopo l'intervento. L'edema postoperatorio è un fenomeno molto frequente, può durare fino a 2 mesi dopo l'operazione, ma gradualmente passa.

Lo shunt femoro-tibiale eseguito correttamente porta al sollievo dell'ischemia critica e promuove la guarigione del piede dopo la cancrena. La durata di tali shunt in media 5 anni, ma non dobbiamo dimenticare la prevenzione della trombosi e sottoporsi alla ricerca necessaria. Secondo l'esperienza della nostra clinica, con l'aiuto di micropadali femorali-distali, è possibile salvare la gamba del 90% dei pazienti con ischemia critica e cancrena incipiente.

Mentre studiamo il ruolo del sistema nervoso nella patogenesi dei disordini trofici degli arti, le operazioni cominciarono a essere eseguite su varie parti del sistema nervoso. In base al fatto che le fibre simpatiche vasocostrittrici passano nell'avventizia dei vasi, sono state proposte operazioni di dilatazione vascolare per attraversare i vasocostrittori: angiolisi [distinguendo una porzione del tronco arterioso dal tessuto circostante - l'operazione di Jaboulay), simpaticectomia periarteriosa (rimozione circolare di una copertura avventricolare su diversi centimetri - l'operazione di Leriche), "transetto chimico" di percorsi simpatici (operazione di Razumovsky), ottenuto bagnando l'arteria e l'80% di alcol, e così via V. V. Shamov nel 1919, il primo in Unione Sovietica riuscì a desimpathized con successo l'arteria femorale con cancrena spontanea, come riportato al XV Congresso dei chirurghi russi. A causa del fatto che l'arteria cancellata, trasformandosi in una corda di tessuto connettivo, non solo cessa la sua funzione, ma, diventando un irritante patologico, provoca reazioni spastiche e quindi riduce la funzione dei collaterali, Leriche ha proposto un'arteriectomia. La resezione della parte modificata dell'arteria eseguita durante questa operazione è più efficace della desimpatizzazione dell'arteria. Nel 1920, Leriche eseguì per prima l'arteriectomia per tromboangiite e ottenne un risultato positivo. In futuro, iniziò ad asportare sezioni di arteria di una lunghezza di 20 cm o più. Risultati positivi dopo arteriectomia sono stati osservati da V.N. Shamda, che ha asportato l'area obliterata in obliterazione aterosclerotica, D.M. Dumbadze et al. La resezione dell'area alterata dell'arteria viene eseguita anche durante le conseguenze della legatura, con aneurismi, portando in alcuni casi a migliorare la circolazione sanguigna (a causa della rimozione fenomeni spastici e l'espansione dei collaterali) e il trofismo degli arti. L'arteriectomia è anche utilizzata oggi (A.Ver. Bondarchuk, A.N. Filatov), ​​in particolare con l'aterosclerosi ostruttiva, nei pazienti anziani che, a causa delle loro condizioni generali, non possono eseguire operazioni più efficienti. Tra le operazioni sul sistema nervoso simpatico, l'operazione più comune era Diets (Diez) - rimozione dei gangli simpatici (lombare con lesioni dei vasi degli arti inferiori e toracico - con lesioni degli arti superiori), che viene effettuata non solo con malattie obliteranti, ma anche con disordini trofici di diversa genesi. F. Plotkin ha ottenuto un risultato positivo dopo la simpatectomia lombare, cosa che ha fatto durante l'ischemia acuta sviluppata dopo aver rimosso l'aneurisma dell'area poplitea. A questo punto, il lavoro di Leriche e Fontaine è stato pubblicato in russo, in cui viene fornita un'analisi di 1256 operazioni su varie parti del sistema nervoso simpatico. Secondo gli autori, dopo arterie e gangliectomie lombari, i migliori risultati si ottenevano nei casi in cui i disordini trofici erano causati da una lesione arteriosa o dalla malattia di Reno. Con la tromboangiosi obliterante, varie operazioni hanno dato risultati simili - circa il 60% di miglioramento, mentre con l'arteriosclerosi obliterante, il 76% è migliorato. Con l'accumulo di osservazioni sui risultati a lungo termine delle operazioni sul sistema nervoso simpatico, si è scoperto che spesso davano solo un effetto temporaneo e talvolta portavano a gravi complicazioni: rottura delle arterie dopo la desimpatazione secondo Leriche o alcolismo secondo Razumovsky, ischemia progressiva degli arti dopo simpaticectomia lombare e t. i Tutto ciò ha costretto un atteggiamento più moderato a queste operazioni. Tuttavia, in seguito si è scoperto che le complicanze osservate dopo la simpatectomia lombare dipendono dalla selezione impropria dei pazienti, dagli interventi nel periodo di esacerbazione [F. M. Lampert, N.I. Makhov, Takats (Takats)], sottostima di anastomosi artero-venose, ecc. Nella clinica, guidata da A.T. Lidsky, 155 simpaticectomie sono state eseguite in 126 pazienti con obliterazione delle arterie degli arti inferiori nello stadio di scompenso periferico significativo circolazione sanguigna. L'effetto positivo immediato è stato osservato nel 63,9% dei casi. Dei 48 pazienti nei quali la simpatectomia non è migliorata, nel 33 l'arto doveva essere amputato nel primo mese. Hallen (Hallen) ha notato buoni risultati dopo l'intervento di Dietz nel 50-60% degli 800 pazienti. I dati corrispondenti sono dati da Bud e Ratlif (Boud, Ratcllife) -60%, F. M. Lampert - 81%, e I. M. Talman - 50-80%. A.N. Shabanov, su 1.100 pazienti da lui osservati, 242 ha prodotto 284 simpaticectomie e ha ottenuto risultati buoni e soddisfacenti nell'81% dei casi. V. M. Sitenko, dopo aver rintracciato 58 pazienti per 10-15 anni dopo la gangliectomia lombare, ha osservato un miglioramento significativo in 33, di cui 14 con la scomparsa della claudicatio intermittente, l'assenza di distrofie, ecc.; 7 persone subirono l'amputazione e in altri pazienti la condizione non cambiò o peggiorò. A.V. Bondarchuk rileva inoltre, dopo simpaticectomia, non solo il riscaldamento dell'arto e la scomparsa del dolore, ma successivamente una diminuzione e una scomparsa del sintomo di claudicatio intermittente in alcune persone: nel 71% dei pazienti, l'effetto era stabile da 1 anno a 10 anni. Allo stesso tempo, AV Bondarchuk sottolinea che la simpatectomia è controindicata nelle forme adolescenti, rapidamente attuali, con generalizzazione del processo, in caso di progressiva rottura del tessuto, intensi dolori ischemici e neuritici e turbolenta processo gangreno, in presenza di trombosi venosa. I dati della letteratura, in particolare i materiali del XXVII congresso dei chirurghi per tutta l'Unione, indicano che la simpatectomia lombare continua a essere una delle operazioni più comuni per l'obliterazione dei vasi periferici, specialmente durante la tromboangiite. Molti chirurghi (A. N. Filatov, N. I. Makhov, Goffman e Genroti, ecc.) Considerano questa operazione razionale e con obliterazione dell'aterosclerosi. A. T. Lidoki sostiene che nei casi non ammessi, in persone di età non superiore a 55 anni, la symphatectomy spesso dà risultati soddisfacenti, prevenendo lo sviluppo di cancrena. Negli ultimi anni, la simpatectomia è stata spesso eseguita in combinazione con altre operazioni (arteriectomia, trombectomia, placca vascolare, depatization delle ascelle). Fontaine trova che un effetto terapeutico più pronunciato si ottiene nei casi in cui, insieme alla simpatectomia, viene rimossa anche la ghiandola surrenale di Oppel. Chiamando le operazioni sul sistema nervoso simpatico "vasodilatatore, iperemico", Fontaine indica che in 25 anni lui e il suo insegnante Lerichem hanno eseguito 786 interventi del genere in 517 pazienti con buoni risultati nel 46% dei casi. La stabilizzazione del processo nella tromboangiosi è stata osservata nel 13% dei pazienti, con risultati infruttuosi nel 41%.

Indicazioni per simpaticectomia laparoscopica

Endarterite obliterante arterite non specifica I - III grado

Aterosclerosi obliterante degli arti inferiori con KHAN IIA - III grado

Le vene profonde PTFS degli arti inferiori nella fase III (secondo B.C. Savelyev) sono un'indicazione relativa.

Benefici della simpatectomia laparoscopica

Shunt aorto-femorale

Shunt aorto-femorale

Lo smistamento aorto-femorale è una procedura chirurgica che prevede l'installazione di una via di bypass - uno shunt bypassando le arterie iliache bloccate dall'aorta addominale alle arterie femorali nella zona inguinale. Uno shunt è una nave artificiale protesica.

L'indicazione principale per lo shunt aorto-femorale è l'aterosclerosi dell'aorta e delle arterie iliache (sindrome di Leriche) con lo sviluppo di grave insufficienza circolatoria delle estremità.

Lo shunt unilaterale aorto-femorale implica uno shunt lineare dall'aorta a un'arteria femorale (ABS bilaterale - alle due arterie femorali usando uno shunt speciale a forma di Y).

La protesi aorto-femorale viene utilizzata per l'occlusione dell'aorta e differisce dalla derivazione in quanto la protesi viene cucita da un capo all'altro dell'aorta addominale, quindi l'intero flusso sanguigno verso le gambe passa attraverso la protesi.

Durante lo smistamento, la protesi viene suturata sul lato dell'aorta e il flusso sanguigno residuo viene mantenuto nei vasi iliaci interessati.

Lo shunt aorto-femorale è molto efficace e sicuro, ma deve essere usato con cautela nei pazienti con età avanzata e con gravi comorbidità. Le operazioni sull'aorta addominale hanno un piccolo rischio per la vita (non più del 3%) e impediscono lo sviluppo della cancrena ischemica nei pazienti con sindrome di Leriche.

Vantaggi dello smistamento aorto-femorale nel Centro Vascolare Innovativo

Anche se lo shunt aortobefemoral è una delle operazioni vascolari più comuni e viene eseguito in molti reparti vascolari, ma nella nostra clinica alcuni approcci sono usati per migliorare i risultati immediati ea lungo termine dell'operazione, specialmente nei casi difficili.

Il problema principale con l'implementazione dell'ABS è l'invasività dell'accesso e i problemi postoperatori precoci associati. Nella nostra clinica, l'accesso retroperitoneale viene utilizzato per eseguire un intervento chirurgico di bypass femorale aortico, senza aprire la cavità addominale. Ciò consente operazioni in anestesia epidurale senza anestesia generale e garantisce un comodo decorso postoperatorio.

Per eseguire operazioni ripetute sull'aorta in caso di suppurazione di protesi vascolari o trombosi, i nostri chirurghi possono utilizzare l'accesso all'aorta toracica utilizzando l'accesso laterale sinistro esteso. Questo approccio ha permesso l'operazione in pazienti che sono stati negati a tutte le altre cliniche.

Un'altra importante caratteristica del trattamento chirurgico nella nostra clinica è la possibilità di angiografia durante l'intervento chirurgico. Effettueremo sicuramente uno studio di contrasto dopo lo smistamento aorto-femorale per valutare la correttezza emodinamica della ricostruzione vascolare e identificare possibili problemi. Questo approccio consente di aumentare le possibilità di intervento e migliorare risultati immediati.

L'uso di angiografia intraoperatoria consente di operare su pazienti con grave calcificazione dell'aorta addominale, che non consente l'uso di metodi di bloccaggio dei vasi convenzionali. Per controllare il sanguinamento, in questi casi, usiamo il gonfiaggio di un palloncino speciale nell'aorta, che consente di interrompere il flusso sanguigno mentre si esegue l'orlo della protesi vascolare all'aorta. Il cilindro è tenuto attraverso l'accesso sul braccio. La stessa tecnica ci consente di operare con successo le rotture dell'aneurisma dell'aorta addominale.

I risultati dell'intervento di bypass aorto-femorale nella nostra clinica sono molto buoni. Il successo del trattamento è raggiunto nel 97% dei pazienti con lesioni del segmento aorto-iliaco.

Preparazione preoperatoria

Prima dell'intervento chirurgico, è necessario un esame completo di tutte le piscine vascolari. Se vengono rilevate ulcere o eruzioni dello stomaco, viene effettuato un trattamento preliminare. La riabilitazione della bocca dovrebbe essere effettuata.

Il perfezionamento della lesione vascolare si ottiene utilizzando l'angiografia computerizzata (MSCT). Nell'identificare lesioni significative della carotide o delle arterie coronarie, viene risolta la questione della rivascolarizzazione predominante di questi bacini prima dell'operazione sull'aorta. Prima dell'operazione, è necessario correggere tutti i disturbi esistenti del metabolismo delle proteine ​​e degli elettroliti, per aumentare il livello di emoglobina nel sangue. Alla vigilia dell'operazione, è necessario pulire l'intestino con una preparazione speciale e clisteri. La cena alla vigilia dell'operazione dovrebbe essere molto leggera. Il campo operatorio (addome, fianchi) rimuove con cura i capelli. Al paziente vengono somministrati sedativi per alleviare l'ansia prima dell'intervento.

Esami obbligatori prima dell'intervento

• Analisi del sangue generale
• Analisi delle urine
• Coagulazione del sangue (coagulogramma)
• Analisi biochimica del sangue per creatinina, urea, proteine ​​totali, elettroliti e altri indicatori a discrezione del medico.
• Radiografia dei polmoni
• Ultrasuoni dell'aorta e arterie degli arti inferiori
• Ultrasuoni delle arterie carotidi
• Cardiografia ECHO
• esophagogastroscopy
• Tomografia computerizzata multispirale con contrasto dell'aorta e arterie degli arti inferiori

Anestesia per smistamento aorto-femorale

Nella nostra clinica, lo shunt aorto-bifemorale viene eseguito principalmente in anestesia epidurale. Un catetere speciale è posto nella parte posteriore attraverso la quale viene somministrato un farmaco anestetico. Raggiunto completo sollievo dal dolore e rilassamento muscolare per l'accesso retroperitoneale. Ai fini della sedazione (sedazione), i sedativi leggeri vengono somministrati al paziente. Nelle operazioni sull'aorta toracica viene utilizzata l'anestesia generale. L'anestesista monitora continuamente la pressione sanguigna, la saturazione di ossigeno nel sangue. Per un'adeguata somministrazione di farmaci, nel paziente viene installato un catetere venoso della succlavia. La vescica viene drenata da un catetere per monitorare la funzionalità renale.

Come è il bypass chirurgico aorto-femorale

L'intervento di bypass aortico e femorale può essere eseguito in due versioni:

• Derivazione aorto-femorale bilaterale (aorto-bifemorale). Questa opzione implica il ripristino del flusso sanguigno ad entrambe le gambe in caso di blocco di entrambe le arterie iliache. Il ramo principale della protesi è cucito all'aorta, i rami della protesi sono cuciti alle arterie femorali. Condotto 3 accesso, due di loro in entrambe le aree dell'inguine, una grande sul lato sinistro.
• Derivazione aorto-femorale unilaterale - eseguito quando una delle arterie iliache viene bloccata. Di conseguenza, è necessario solo due accessi. Uno viene eseguito nella zona inguinale sulla gamba dolorante, l'altra nella parte sinistra dell'aorta.

Per il successo dell'operazione è necessario garantire un buon deflusso di sangue dalla protesi, a volte le arterie della coscia sono gravemente colpite. In questi casi, nella nostra clinica, vengono utilizzati metodi di smistamento a doppio detentore, quando viene creata una connessione nella regione inguinale tra la protesi e l'arteria più adatta, dopodiché lo shunt viene lanciato ulteriormente nelle arterie inferiori - arterie popliteo o shin. Pertanto, il flusso sanguigno dalla protesi è distribuito su tutta la gamba e non vi è ristagno di sangue che porta alla trombosi e al blocco della protesi.

Per scaricare la protesi vascolare, abbiamo utilizzato l'inserimento di arterie iliache interne pelviche passabili. Ciò ha permesso di ripristinare il flusso sanguigno nelle cattive condizioni delle arterie della coscia.

Il corso dell'operazione shunt aorto-femorale.

Nella nostra clinica, l'accesso chirurgico preferito è l'incisione retroperitoneale secondo Rob, ha notevoli vantaggi rispetto alla laparotomia tradizionale (accesso attraverso la cavità addominale). Quando si accede a Rob, i nervi lombari non sono danneggiati e l'intestino non è danneggiato. Questo ti permette di iniziare a dare da mangiare ai pazienti il ​​giorno dopo l'operazione, e dopo un giorno puoi già alzarti dal letto.

Dopo l'assegnazione dell'aorta, viene valutato il grado di danno causato dal processo aterosclerotico. L'operazione comporta l'estrazione dell'aorta sopra la lesione attraverso un'incisione nella parete laterale dell'addome e delle arterie femorali nella parte superiore delle cosce. Un vaso artificiale fatto di un materiale plastico inerte che non causa una reazione che circonda i tessuti viene cucito nell'area dell'aorta libero dalle placche. Quindi i rami di questa protesi vascolare vengono portati alle arterie femorali e cuciti in aree libere da lesioni. Pertanto, l'area intasata viene bypassata e il sangue penetra facilmente nelle gambe.

Possibili complicanze dello smistamento aorta-femorale

La chirurgia sull'aorta addominale è una procedura chirurgica importante. La corretta determinazione delle indicazioni riduce il rischio di un esito negativo dell'operazione. La mortalità dopo interventi ricostruttivi sul segmento arterioso aorto-ileo-femorale è di circa il 3%. Le principali complicanze dello smistamento aorto-femorale:

• Sanguinamento durante o dopo l'intervento chirurgico. Il sanguinamento è la complicazione più pericolosa, poiché l'aorta addominale è la più grande nave del corpo e la perdita di sangue può essere molto significativa. La causa del sanguinamento è molto spesso difficoltà tecniche durante l'operazione: troppo peso del paziente, processi cicatriziali dopo interventi precedenti, anatomia vascolare atipica. Tutto il sanguinamento che si verifica durante l'intervento deve necessariamente essere fermato in modo affidabile. Il chirurgo non può chiudere la ferita chirurgica se c'è anche il minimo dubbio sull'emostasi affidabile. Dopo un intervento chirurgico di un giorno, viene necessariamente lasciato un drenaggio, in base al quale viene controllata la situazione emorragica. Con la corretta tecnica chirurgica, il rischio di sanguinamento durante lo shunt aorto-bifemorale è insignificante.
• Insufficienza cardiovascolare Nei pazienti debilitati con gravi comorbilità, l'inclusione di un grande volume del letto vascolare, che si verifica con un intervento chirurgico di bypass aorto-femorale di successo, può portare ad un aumento delle richieste di attività cardiaca. Il cuore deve pompare più sangue, per il quale non è sempre pronto. Per la correzione della debolezza cardiaca nel primo periodo postoperatorio, vengono utilizzati farmaci che stimolano l'attività cardiaca. Ma in ogni caso, i pazienti dopo shunt femorale aortico richiedono un'osservazione intensiva nei primi 2-3 giorni dopo l'intervento.
• L'effetto dell'inclusione di arti ischemici. Se lo shunt aortico è stato eseguito su ischemia critica, i tessuti delle gambe erano in uno stato di emivita, sono iniziati i processi di degradazione proteica, cambiamenti pregranreni e cancrenosi. L'improvviso inizio di sangue porta al lavaggio dei tessuti di prodotti di un metabolismo incompleto, che può avere un effetto tossico sul corpo. Molto spesso questo si manifesta con un cambiamento nell'attività degli enzimi epatici, test dei reni. Ci può essere un aumento della temperatura corporea, aumento della respirazione e del battito cardiaco.
• Trombosi venosa profonda e tromboembolia polmonare. La mancanza di circolazione sanguigna, che esisteva nelle gambe per lungo tempo, porta alla formazione di coaguli di sangue nelle vene piccole e grandi delle gambe. Il ripristino della circolazione sanguigna può causare l'attivazione del flusso sanguigno nelle vene e portare alla "lisciviazione" di piccoli coaguli di sangue con il loro trasferimento ai polmoni con lo sviluppo di tromboembolia. Per prevenire questa complicazione, vengono utilizzate la nomina di eparina e l'attivazione più rapida del paziente.
• Formazione di cluster linfatici e linfoterapia. Una rara complicazione che si sviluppa quando i linfonodi sono danneggiati nelle aree inguinali. Allo stesso tempo grandi accumuli di linfa nel tessuto sottocutaneo. La complicazione è sgradevole, ma se gestita correttamente è a basso rischio. È necessario perforare in modo persistente accumuli di linfa, impedendo loro di contrarre l'infezione. A poco a poco l'accumulo di linfa diminuirà e il problema sarà risolto.
• Suppurazione delle ferite postoperatorie. Una complicazione che può svilupparsi con una scarsa tecnica chirurgica, difficoltà tecniche sullo sfondo dei processi cicatriziali, violazione delle regole di asepsi, presenza di un processo infettivo nei linfonodi inguinali. La suppurazione delle ferite postoperatorie è pericolosa con la possibilità di suppurazione delle protesi vascolari. Se è superficiale, dovrebbe essere drenato immediatamente. Se una protesi vascolare è coinvolta nel processo purulento, allora dovrebbe essere rimossa il più possibile e sostituita da un'altra, evitando la ferita purulenta. In generale, la suppurazione delle protesi vascolari è la complicazione più difficile nella chirurgia vascolare e richiede molto coraggio e intraprendenza dai chirurghi in trattamento.
• Trombosi della protesi vascolare. Di solito si sviluppa nei primi giorni dopo l'operazione o in alcuni mesi o anni. La principale causa di trombosi dopo shunt aortico è una violazione del flusso di sangue dalla protesi. Ciò accade con una selezione inadeguata delle dimensioni della protesi all'arteria di scarica, la sottostima del letto ricettivo. Nella nostra clinica, viene eseguita una valutazione ecografica obbligatoria del flusso sanguigno attraverso lo shunt e l'arteria di scarica. Se viene rilevata una discrepanza tra l'afflusso e l'uscita, vengono eseguiti ulteriori metodi di scarico dello shunt. Molto spesso questo è uno shunt aggiuntivo alle arterie della gamba. La trombosi tardiva può svilupparsi a causa dello sviluppo di tessuto cicatriziale nelle anastomosi dei vasi con una protesi. Per identificare tali restringimenti in tutti i pazienti dopo ABBS, è necessario sottoporsi a un esame ecografico della ricostruzione vascolare due volte l'anno. Se vengono rilevati segni di contrazione, è necessaria la sua correzione mediante metodi endovascolari.

Periodo postoperatorio e prognosi

Dopo il ripristino del flusso sanguigno diretto alle gambe, il fenomeno dell'insufficienza circolatoria viene completamente eliminato. I piedi diventano caldi e leggermente gonfiati. La pressione sanguigna instabile può essere instabile per i primi 2-3 giorni, quindi i pazienti sono sotto controllo. Il secondo giorno, i drenaggi dall'addome e dalle gambe vengono rimossi. La nutrizione completa inizia con 2 giorni del periodo postoperatorio. L'anestesia si ottiene per anestesia peridurale e in 3 giorni non è più necessario. Alzarsi è di solito permesso dopo 3 giorni dal momento dell'intervento. Con un decorso postoperatorio regolare, i pazienti vengono di solito dimessi per 7-9 giorni dopo il bypass femorale aortico.

Gli shunt servono da molto tempo: il 95% è passabile per 5 anni e circa il 90% per 10 anni. La durata dello shunt dipende dalla conformità del paziente alle istruzioni del medico quando smette di fumare: sono necessari l'osservazione periodica del chirurgo e gli esami a ultrasuoni. Per prevenire la progressione dell'aterosclerosi, viene preso un complesso di misure per ridurre il colesterolo e normalizzare il metabolismo.

Programma di osservazione e trattamento

Gli esami ripetuti presso il chirurgo vascolare e gli ultrasuoni vengono effettuati 3 mesi dopo la dimissione e successivamente ogni anno. Durante gli esami di follow-up, vengono valutate la funzione dello shunt, l'adeguatezza del flusso sanguigno nelle gambe e la correttezza della terapia antitrombotica prescritta dal paziente.

Dei farmaci, gli agenti antitrombotici sono più spesso prescritti - Plavix, Ticlopidina, Aspirina. Tra i metodi di fisioterapia, la camminata terapeutica è di 3-5 km al giorno o in bicicletta. È importante proteggere i piedi da vari microtraumi e abrasioni, specialmente se si soffre di diabete.

La base di una vita di successo dopo l'intervento chirurgico di bypass aortico e femorale è l'attività fisica, l'assunzione di farmaci antitrombotici e l'esame regolare da parte del medico curante con il monitoraggio ecografico della funzione shunt. Se vengono rilevate contrazioni shunt, deve essere eseguita la correzione endovascolare. Quando segui queste linee guida, dimenticherai il rischio di cancrena da aterosclerosi.