Panoramica dell'embolia polmonare: che cos'è, sintomi e trattamento

Da questo articolo imparerai: cos'è l'embolia polmonare (embolia polmonare addominale), quali cause portano al suo sviluppo. Come si manifesta questa malattia e quanto è pericolosa, come trattarla.

L'autore dell'articolo: Nivelichuk Taras, capo del dipartimento di anestesiologia e terapia intensiva, esperienza lavorativa di 8 anni. Istruzione superiore nella specialità "Medicina generale".

Nel tromboembolismo dell'arteria polmonare, un trombo chiude l'arteria che trasporta il sangue venoso dal cuore ai polmoni per l'arricchimento con l'ossigeno.

Un'embolia può essere diversa (ad esempio, gas - quando la nave è bloccata da una bolla d'aria, batterica - la chiusura del lume della nave da un grumo di microrganismi). Di solito, il lume dell'arteria polmonare è bloccato da un trombo formato nelle vene delle gambe, delle braccia, del bacino o nel cuore. Con il flusso sanguigno, questo coagulo (embolo) viene trasferito alla circolazione polmonare e blocca l'arteria polmonare o uno dei suoi rami. Ciò interrompe il flusso di sangue al polmone, causando uno scambio di ossigeno per il biossido di carbonio a soffrire.

Se l'embolia polmonare è grave, il corpo umano riceve poco ossigeno, che causa i sintomi clinici della malattia. Con una grave mancanza di ossigeno, c'è un pericolo immediato per la vita umana.

Il problema dell'embolia polmonare è praticato da medici di varie specialità, tra cui cardiologi, cardiochirurghi e anestesisti.

Cause di embolia polmonare

La patologia si sviluppa a causa di trombosi venosa profonda (TVP) nelle gambe. Un coagulo di sangue in queste vene può strapparsi, trasferirsi nell'arteria polmonare e bloccarlo. Le ragioni per la formazione della trombosi nei vasi sanguigni sono descritte dalla triade di Virchow, a cui appartengono:

1. Interruzione del flusso sanguigno
2. Danni alla parete vascolare.
3. Aumento della coagulazione del sangue.

1. Flusso sanguigno alterato

La principale causa di alterazione del flusso sanguigno nelle vene delle gambe è la mobilità di una persona, che porta alla stagnazione del sangue in questi vasi. Questo di solito non è un problema: non appena una persona inizia a muoversi, il flusso sanguigno aumenta e non si formano coaguli di sangue. Tuttavia, un'immobilizzazione prolungata porta ad un significativo deterioramento della circolazione sanguigna e allo sviluppo della trombosi venosa profonda. Tali situazioni si verificano:

• dopo un ictus;
• dopo un intervento chirurgico o una ferita;
• con altre gravi malattie che causano la posizione sdraiata di una persona;
• durante i voli lunghi in aereo, viaggiando in auto o in treno.

2. Danni alla parete vascolare

Se la parete della nave è danneggiata, il suo lume può essere ristretto o bloccato, il che porta alla formazione di un trombo. I vasi sanguigni possono essere danneggiati in caso di lesioni - durante le fratture ossee, durante le operazioni. L'infiammazione (vasculite) e alcuni farmaci (ad esempio i farmaci usati per la chemioterapia per il cancro) possono danneggiare la parete vascolare.

3. Rafforzare la coagulazione del sangue

Il tromboembolismo polmonare si sviluppa spesso nelle persone che hanno malattie in cui i coaguli di sangue sono più facilmente del normale. Queste malattie includono:

• Neoplasie maligne, uso di farmaci chemioterapici, radioterapia.
• Insufficienza cardiaca.
• La trombofilia è una malattia ereditaria in cui il sangue di una persona ha una maggiore tendenza a formare coaguli di sangue.
• La sindrome antifosfolipidica è una malattia del sistema immunitario che causa un aumento della densità del sangue, che facilita la formazione di coaguli di sangue.

Altri fattori che aumentano il rischio di embolia polmonare

Ci sono altri fattori che aumentano il rischio di embolia polmonare. A loro appartengono:

1. Età oltre 60 anni.
2. Trombosi venosa profonda precedentemente trasferita.
3. La presenza di un parente che in passato aveva una trombosi venosa profonda.
4. Sovrappeso o obesità.
5. Gravidanza: il rischio di embolia polmonare aumenta a 6 settimane dopo il parto.
6. Fumo.
7. Prendendo pillole anticoncezionali o terapia ormonale.

Sintomi caratteristici

Il tromboembolismo dell'arteria polmonare ha i seguenti sintomi:

• Dolore al petto, che di solito è acuto e peggiore con respiro profondo.
• Tosse con espettorato sanguinante (emottisi).
• Mancanza di respiro - una persona può avere difficoltà a respirare anche a riposo, e durante l'attività fisica, la mancanza di respiro peggiora.
• Aumento della temperatura corporea.

A seconda delle dimensioni dell'arteria bloccata e della quantità di tessuto polmonare in cui il flusso sanguigno viene disturbato, i segni vitali (pressione sanguigna, frequenza cardiaca, ossigenazione del sangue e frequenza respiratoria) possono essere normali o patologici.

I segni classici di embolia polmonare includono:

• tachicardia - aumento della frequenza cardiaca;
• tachipnea: aumento della frequenza respiratoria;
• una diminuzione della saturazione di ossigeno nel sangue, che porta alla cianosi (decolorazione della pelle e delle mucose al blu);
• ipotensione - un calo della pressione sanguigna.

Ulteriore sviluppo della malattia:

1. Il corpo cerca di compensare la mancanza di ossigeno aumentando la frequenza cardiaca e la respirazione.
2. Ciò può causare debolezza e vertigini, in quanto gli organi, specialmente il cervello, non hanno abbastanza ossigeno per funzionare normalmente.
3. Un grande trombo può bloccare completamente il flusso di sangue nell'arteria polmonare, che porta alla morte immediata di una persona.

Poiché la maggior parte dei casi di embolia polmonare sono causati da trombosi vascolare alle gambe, i medici devono prestare particolare attenzione ai sintomi di questa malattia a cui appartengono:

• Dolore, gonfiore e aumento della sensibilità in uno degli arti inferiori.
• Pelle calda e arrossamento nel sito di trombosi.

diagnostica

La diagnosi di tromboembolia è stabilita sulla base delle lamentele del paziente, una visita medica e con l'aiuto di ulteriori metodi di esame. A volte un embolo polmonare è molto difficile da diagnosticare, dal momento che il quadro clinico può essere molto vario e simile ad altre malattie.

Per chiarire la diagnosi effettuata:

1. Elettrocardiografia.
2. Esame del sangue per D-dimero - una sostanza il cui livello aumenta in presenza di trombosi nel corpo. A livello normale di D-dimero, il tromboembolismo polmonare è assente.
3. Determinazione del livello di ossigeno e anidride carbonica nel sangue.
4. Radiografia degli organi della cavità toracica.
5. Scansione di ventilazione-perfusione - utilizzato per studiare lo scambio di gas e il flusso sanguigno nei polmoni.
6. L'angiografia dell'arteria polmonare è un esame radiologico dei vasi polmonari con mezzo di contrasto. Attraverso questo esame, è possibile identificare gli emboli polmonari.
7. Angiografia dell'arteria polmonare mediante risonanza magnetica o risonanza magnetica.
8. Esame ecografico delle vene degli arti inferiori.
9. L'ecocardioscopia è un'ecografia del cuore.

Metodi di trattamento

La scelta delle tattiche per il trattamento dell'embolia polmonare viene effettuata dal medico in base alla presenza o all'assenza di un pericolo immediato per la vita del paziente.

Nell'embolismo polmonare, il trattamento viene effettuato principalmente con l'aiuto di anticoagulanti - medicinali che indeboliscono la coagulazione del sangue. Impediscono un aumento delle dimensioni di un coagulo di sangue, in modo che il corpo li assorba lentamente. Gli anticoagulanti riducono anche il rischio di ulteriori coaguli di sangue.

Nei casi più gravi, è necessario un trattamento per eliminare un coagulo di sangue. Questo può essere fatto con l'aiuto di trombolitici (farmaci che scindono i coaguli di sangue) o dell'intervento chirurgico.

anticoagulanti

Gli anticoagulanti sono spesso chiamati farmaci che fluidificano il sangue, ma in realtà non hanno la capacità di fluidificare il sangue. Hanno un effetto sui fattori di coagulazione del sangue, prevenendo così la facile formazione di coaguli di sangue.

I principali anticoagulanti usati per l'embolia polmonare sono l'eparina e il warfarin.

L'eparina viene iniettata nel corpo tramite iniezioni endovenose o sottocutanee. Questo farmaco viene utilizzato principalmente nelle fasi iniziali del trattamento dell'embolia polmonare, poiché la sua azione si sviluppa molto rapidamente. L'eparina può causare i seguenti effetti collaterali:

• febbre;
• mal di testa;
• sanguinamento.

La maggior parte dei pazienti con tromboembolia polmonare necessita di trattamento con eparina per almeno 5 giorni. Quindi viene loro prescritta la somministrazione orale di compresse di warfarin. L'azione di questo farmaco si sviluppa più lentamente, è prescritto per l'uso a lungo termine dopo aver interrotto l'introduzione di eparina. Si consiglia di assumere questo farmaco per almeno 3 mesi, sebbene alcuni pazienti necessitino di un trattamento più lungo.

Poiché il warfarin agisce sulla coagulazione del sangue, i pazienti devono monitorare attentamente la sua azione determinando regolarmente il coagulogramma (esame del sangue per la coagulazione del sangue). Questi test sono eseguiti su base ambulatoriale.

All'inizio del trattamento con warfarin, potrebbe essere necessario fare dei test 2-3 volte a settimana, questo aiuta a determinare la dose appropriata del farmaco. Successivamente, la frequenza del rilevamento del coagulogramma è di circa 1 volta al mese.

L'effetto del warfarin è influenzato da vari fattori, tra cui la nutrizione, l'assunzione di altri medicinali e la funzionalità epatica.

Embolia polmonare

Tromboembolia arteria polmonare è la chiusura del lume dell'arteria polmonare da un coagulo di sangue (coagulo di sangue) staccato dal muro di una vena o cuore destro. Ciò interrompe il flusso di sangue nell'area del tessuto polmonare, che viene fornito da un'arteria chiusa. Ulteriore sviluppo di un attacco di cuore (morte) di questa area polmonare e polmonite da attacco cardiaco (sviluppo di infiammazione nell'area dell'area del tessuto polmonare morto) è possibile.

Sintomi di embolia polmonare

forma

motivi

Il cardiologo aiuterà nel trattamento della malattia

diagnostica

• Analisi della storia della malattia e dei reclami (quando (per quanto tempo) respiro corto, dolore toracico, debolezza, affaticamento, tosse con sangue è annotato, con il quale il paziente associa l'insorgenza di questi sintomi).
• Analisi della storia della vita. Si scopre che cosa il paziente ei suoi parenti stretti erano malati, se ci fossero casi di trombosi (formazione di coaguli di sangue) nella famiglia, se il paziente stava assumendo farmaci (ormoni, farmaci dimagranti, diuretici), se i tumori sono stati rilevati, se fosse stato con sostanze tossiche (tossiche). Tutti questi fattori possono scatenare l'insorgenza della malattia.
• Esame fisico Il colore della pelle, la presenza di edema, il rumore quando si ascoltano i suoni del cuore, i fenomeni di ristagno nei polmoni, sono determinate le zone di "polmone silente" (aree in cui i suoni respiratori non sono udibili).
• Test del sangue e delle urine. Condotto per identificare le comorbidità che possono influenzare il decorso della malattia, per identificare le complicazioni della malattia.
• Analisi biochimiche del sangue. Il livello di colesterolo (sostanza grassa), glicemia, creatinina e urea (prodotti di degradazione proteica), acido urico (prodotto di degradazione dal nucleo cellulare) è determinato per rilevare il danno d'organo concomitante.
• La definizione di troponina T o I sangue (sostanze che normalmente si trovano all'interno delle cellule del muscolo cardiaco e rilasciate nel sangue quando queste cellule vengono distrutte) - aiuta a rilevare la presenza di infarto miocardico acuto (morte dell'area del muscolo cardiaco dovuta alla cessazione del flusso sanguigno), segni simili a quelli del PEL.
• Il coagulogramma impiegato (determinazione degli indicatori del sistema di coagulazione del sangue) - consente di determinare l'aumento della coagulazione del sangue, un significativo consumo di fattori di coagulazione (sostanze utilizzate per la formazione di coaguli di sangue), per identificare l'aspetto di coaguli di sangue nei coaguli di sangue (i normali coaguli di sangue e i loro prodotti di collasso non dovrebbero essere).
• Determinazione del numero di D-dimeri nel sangue (un prodotto della distruzione di un coagulo di sangue) - questa sostanza indica la presenza nel corpo di un trombo con una durata non superiore a 14 giorni. Idealmente, l'esame del paziente con sospetta embolia polmonare dovrebbe iniziare con questo studio. Con un risultato negativo dello studio, il thromoembolism che si è verificato nelle ultime due settimane è escluso.
• Elettrocardiografia (ECG). Con il tromboembolismo polmonare massivo, si manifestano i sintomi ECG del cuore polmonare acuto (sovraccarico del cuore destro): Sindrome S1 Q3 T3. L'assenza di modifiche dell'ECG non esclude la presenza di embolia polmonare. In alcuni casi, il pattern ECG ricorda i segni di un infarto miocardico acuto (morte di una porzione del muscolo cardiaco) della parete posteriore del ventricolo sinistro.
• Radiografia del torace: consente di escludere le malattie polmonari, che possono dare sintomi simili, oltre a vedere l'area dell'infarto-polmonite (infiammazione dell'area polmonare che riceve sangue da un vaso chiuso da un coagulo di sangue). Quasi un terzo dei pazienti non ha segni radiografici di embolia.
• Ecocardiografia (ecografia (ecografia) del cuore) - consente di rilevare l'insorgenza di cuore polmonare acuto (ingrandimento del cuore destro), valutare le condizioni delle valvole e del miocardio (muscolo cardiaco). Può essere usato per rilevare i coaguli di sangue nelle cavità del cuore e nelle grandi arterie polmonari, per determinare la gravità dell'aumento della pressione nella circolazione polmonare. L'assenza di cambiamenti nell'ecocardiografia non esclude la diagnosi di embolia polmonare.
• La scansione ad ultrasuoni delle vene degli arti inferiori (USDG, duplex, triplex) - consente di rilevare la fonte di coaguli di sangue. È possibile valutare la posizione, la lunghezza, la dimensione dei coaguli di sangue, valutare il rischio della loro separazione, cioè la minaccia di tromboembolia ricorrente.
• Pneumologo di consultazione
• I moderni metodi di diagnosi di embolia polmonare vengono eseguiti con un esame del sangue positivo per D-dimero (livello superiore a 0,5 mg / l). Questi studi consentono di determinare la localizzazione (posizione) e la dimensione della lesione, anche per vedere la nave chiusa da un trombo. Richiedono l'uso di costose attrezzature e specialisti di alta classe, quindi non vengono utilizzati in tutti gli ospedali.

• tomografia computerizzata a spirale dei polmoni (TC spirale) - metodo di esame a raggi X, che consente di identificare l'area problematica nei polmoni;
• angiopulmonografia: esame a raggi X dei vasi polmonari con l'introduzione del contrasto - una sostanza speciale che rende visibili i vasi sulla radiografia;
• perfusione La scintigrafia polmonare è un metodo per valutare il flusso sanguigno polmonare, in cui le particelle di proteina marcate radioattivamente vengono iniettate per via endovenosa in un paziente. Queste particelle passano liberamente attraverso grandi prestiti leggeri, ma rimangono bloccate in piccole ed emettono raggi gamma. Una speciale fotocamera riprende i raggi gamma e li traduce in un'immagine. Dal numero di particelle proteiche bloccate, è possibile stimare la dimensione e la posizione della zona di deterioramento del flusso sanguigno polmonare;
• studio color Doppler del flusso sanguigno al petto (metodo ecografico).

Trattamento dell'embolia polmonare

Complicazioni e conseguenze

• Con un'enorme embolia polmonare - morte improvvisa.
• Infarto polmonare (polmonite da infarto) - morte dell'area polmonare con lo sviluppo del processo infiammatorio in questo luogo.
• Pleurite (infiammazione della pleura - il rivestimento esterno dei polmoni).
• Insufficienza respiratoria (mancanza di ossigeno nel corpo).
• Recidiva (re-tromboembolismo), più spesso durante il primo anno.

Prevenzione dell'embolia polmonare

• fonti

• Linee guida cliniche nazionali Società scientifica tutta russa di cardiologia. Mosca, 2010. 592 p.
• Pronto soccorso di emergenza: una guida per il medico. Sotto il generale ed. prof. V.V. Nikonov. Versione elettronica: Kharkov, 2007. Preparato dal Dipartimento di Medicina d'urgenza, Medicina d'urgenza e Medicina militare KMAPE.
• Agnelli G., Bergqvist D., Cohen A. et al. Uno studio doppioblind randomizzato e uno studio pre-operatorio dello studio PEGASUS [abstract] // Blood. - 2003. - Vol. 102. - P. 15a.
• Buller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH, Raskob GE. Terapia antitrombotica per la malattia tromboembolica venosa: la 7 ° Conferenza ASSR sulla terapia antitrombotica e trombolitica. TORACE 2004: 126: 401S - 428S.

Cosa fare con l'embolia polmonare?

• Scegli un cardiologo adatto
• Superare i test
• Ottieni un trattamento dal medico
• Segui tutti i consigli

Prevenzione, diagnosi e trattamento del tromboembolismo polmonare postoperatorio

Circa l'articolo

Per la citazione: Karelov A.E., Khvedelidze I.A. Prevenzione, diagnosi e trattamento dell'embolia polmonare postoperatoria // BC. 2013. №2. Pp. 56

Riepilogo. Prevenzione, diagnosi e trattamento del tromboembolismo polmonare postoperatorio sono un compito piuttosto difficile. Ciò è dovuto alla non specificità del quadro clinico, alla necessità di utilizzare attrezzature costose complesse e un'ampia varietà di approcci alla scelta dello schema del trattamento farmacologico. L'emergere di nuovi farmaci nell'arsenale di un medico richiede un atteggiamento attento alla loro prescrizione e prove convincenti della loro efficacia. Il ruolo principale è ora svolto dalla precisa implementazione dell'algoritmo selezionato per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento di questa condizione, nonché le possibilità degli ospedali e le preferenze dei medici curanti.

Parole chiave: PE postoperatorio, profilassi con eparina, bemiparina.

Il tromboembolismo dell'arteria polmonare (PE) è una delle situazioni di emergenza abbastanza frequenti e terribili, tra cui nel periodo postoperatorio. La causa dell'embolia polmonare è l'occlusione del tronco o dei piccoli rami delle arterie della circolazione polmonare con tromboembolia con lo sviluppo di insufficienza cardiaca ventricolare destra e biventricolare.
Nella struttura della mortalità per malattie cardiovascolari, l'EP si posiziona al terzo posto dopo infarto miocardico e ictus. Nei paesi economicamente sviluppati, lo 0,1% della popolazione muore ogni anno da questa patologia [1, 3, 9]. Non è possibile fornire una stima accurata della frequenza dell'embolia polmonare postoperatoria, poiché questa condizione è spesso asintomatica.
Nella vita, la diagnosi di embolia polmonare è stabilita in meno del 70% dei casi. La mortalità tra i pazienti senza terapia patogenetica, secondo vari autori, è del 40% o più, con embolia polmonare massiva che raggiunge il 70% e con una terapia iniziata tempestivamente varia dal 2 all'8% [1, 9]. Secondo alcuni autori, l'embolia polmonare è la causa del 5% dei decessi dopo chirurgia generale e del 23,7% dopo interventi ortopedici. L'embolia polmonare è uno dei primi posti nella pratica ostetrica: la mortalità da questa complicanza varia dall'1,5 al 2,7% ogni 10 mila nascite e nella struttura della mortalità materna il 2,8-9,2% [2].
Nei paesi europei, in particolare in Francia, la frequenza di embolia polmonare è fino a 100 mila casi all'anno, 65.000 pazienti sono ospedalizzati con embolia polmonare in Inghilterra e Scozia, e in Italia - 60 mila pazienti all'anno [8]. Negli Stati Uniti, fino a 150 mila pazienti vengono identificati ogni anno, soffrendo di embolia polmonare come complicanza di varie malattie. Tra i pazienti ospedalizzati, il 70% ricade nella percentuale di pazienti terapeutici [8]. Secondo lo studio di Framingham, la morte per embolia polmonare è pari al 15,6% della mortalità ospedaliera totale e il 18% dei casi è in pazienti chirurgici e l'82% a pazienti con patologia terapeutica [1, 9].
Dovrebbe essere compreso che la fonte del trombo, che raggiunge il piccolo circolo della circolazione sanguigna, si trova principalmente nei vasi del bacino della vena cava inferiore, vale a dire nelle vene degli arti inferiori e nella piccola pelvi. Più spesso, il coagulo di sangue primario si trova nei segmenti ileo-cavali o nelle vene prossimali degli arti inferiori (segmento popliteo-femorale). La trombosi venosa con localizzazione nelle parti distali delle vene profonde degli arti inferiori (tibia) è complicata da embolia polmonare nell'1-5% dei casi. Recentemente, ci sono state segnalazioni di un aumento dei casi di embolia polmonare dal bacino della vena cava superiore (fino al 3,5%) come risultato del posizionamento di cateteri venosi in unità di terapia intensiva e unità di terapia intensiva [1, 9].
I più pericolosi per lo sviluppo di embolia polmonare sono i "trombi galleggianti" che hanno un punto di fissazione nel letto venoso distale; il resto di loro si trova liberamente e non è collegato con le pareti della vena e la loro lunghezza può variare da 5 a 20 cm. Un "trombo galleggiante" è solitamente formato nelle vene di un calibro più piccolo, e il processo di formazione di trombi si estende prossimalmente al più grande: dalle vene profonde della parte inferiore della gamba - alla vena poplitea, quindi all'arteria femorale profonda e comune, dall'interno - aliaca comune, dal comune iliaco - alla vena cava inferiore [1].
Le dimensioni del tromboembolo determinano la loro localizzazione nei vasi dell'arteria polmonare, solitamente sono fissate nei punti di divisione dei vasi polmonari. Secondo vari autori, l'embolizzazione del tronco e dei rami principali dell'arteria polmonare si verifica nel 50%, lobare e segmentale - nel 22%, piccoli rami - nel 30% dei casi. Il danno simultaneo alle arterie di entrambi i polmoni raggiunge il 65% di tutti i casi di embolia polmonare, nel 20% solo quello destro è affetto, nel 10% solo il polmone sinistro è affetto, i lobi inferiori sono 4 volte più frequenti di quelli superiori [9].
I fattori di rischio per il tromboembolismo venoso (embolia polmonare in particolare) sono i seguenti: età avanzata, immobilità prolungata (a causa della paresi degli arti, dopo gli infortuni, nel periodo postoperatorio, con frequenti e prolungati voli in aereo o in auto, ecc.), Cancro, lesioni (in particolare fratture di grandi ossa), interventi chirurgici e manipolazioni invasive intravascolari (catetere succlavia, ecc.), assunzione di alcuni farmaci (terapia ormonale sostitutiva, uso di contraccettivi orali, chemioterapia), insufficienza cardiaca o respiratoria cronica, gravidanza e il periodo postpartum, trombofilia. Esistono prove che l'embolia polmonare è anche associata a problemi come obesità, sindrome metabolica, ipertensione, fumo, eventi cardiovascolari (infarto del miocardio, ictus). Quindi, le complicanze tromboemboliche, secondo diversi autori, si verificano nel 30-60% dei pazienti con ictus che causano paralisi degli arti inferiori, nel 5-35% dei pazienti dopo infarto miocardico, in più del 12% di quelli con insufficienza cardiaca congestizia. Un grave fattore di rischio è una storia di malattia delle vene dell'arto inferiore, in particolare trombosi venosa profonda. La frequenza dell'embolia polmonare aumenta con l'età: l'età media dei pazienti con embolia polmonare è di 62 anni, con la maggioranza (almeno il 65%) dei pazienti di età superiore ai 60 anni e nei pazienti di età superiore agli 80 anni l'embolia polmonare è 8 volte più comune che nelle persone di età inferiore ai 50 anni [1, 9].
Coaguli di sangue dalle vene degli arti inferiori e il bacino con il flusso sanguigno nell'atrio destro, quindi nel ventricolo destro, dove sono frammentati. Dal ventricolo destro i coaguli di sangue cadono nella circolazione polmonare. L'embolia polmonare massiva è accompagnata da un aumento della pressione nell'arteria polmonare, e questo porta ad un aumento della resistenza vascolare totale nei polmoni. C'è un sovraccarico del ventricolo destro, una diminuzione della gittata cardiaca e lo sviluppo di insufficienza cardiovascolare acuta.
La diagnosi di embolia polmonare postoperatoria non è un compito facile. I sintomi dell'embolia polmonare non hanno una chiara specificità, il quadro clinico è associato ad esacerbazione di malattie come cardiopatia coronarica, insufficienza cardiaca cronica, malattia polmonare, o è una delle complicanze del cancro, traumi, interventi chirurgici estesi.
I sintomi più caratteristici dell'embolia polmonare sono la dispnea "silenziosa" del tipo inspiratorio con una frequenza fino a 24 battiti / min. e sopra, tachicardia più di 90 battiti / min., pallore con una sfumatura cinerea della pelle. Con un'embolia polmonare massiva, vi è una cianosi pronunciata del viso, del collo e della metà superiore del corpo (nel 20% dei casi). I dolori di petto a un'embolia del tronco principale di un'arteria polmonare hanno la natura lacerante (l'irritazione delle fini afferenti mette in una parete di un'arteria). Una forte diminuzione del flusso sanguigno coronarico a causa di una diminuzione dell'ictus e dei volumi minuti del cuore può causare dolore all'angina pectoris. Gonfiore acuto del fegato nell'insufficienza ventricolare destra causa un forte dolore nell'ipocondrio destro, spesso associato a sintomi di irritazione peritoneale e paresi intestinale. Lo sviluppo del cuore polmonare acuto si manifesta con gonfiore delle vene del collo, pulsazione patologica nell'epigastrio. Sull'aorta si sente un accento di tono II, un soffio sistolico sotto il processo xifoideo e un ritmo galoppante al punto Botkin. La pressione venosa centrale può essere significativamente aumentata. Un'ipotensione arteriosa severa, fino allo sviluppo dello shock, indica un'enorme embolia polmonare. L'emottisi, osservata nel 30% dei pazienti, è dovuta allo sviluppo di infarto polmonare [1, 7, 9].
I metodi di diagnostica strumentale richiedono procedure speciali con distribuzione limitata. Questi includono, soprattutto, l'angiografia della circolazione polmonare (il "gold standard" per la diagnosi di embolia polmonare) e la scintigrafia polmonare.
Durante l'angiografia, i segni diretti dell'embolia polmonare stanno colmando il difetto del lume e dell'amputazione del vaso (cioè la rottura) del vaso e l'espansione indiretta delle principali arterie polmonari, la riduzione del numero di rami periferici contrastati, la deformazione del pattern polmonare.
Gli studi radiografici non sono informativi. I sintomi più caratteristici del cuore polmonare acuto (nel 15% dei casi) come manifestazioni di embolia polmonare sono l'espansione della vena cava superiore e l'ombra del cuore a destra, nonché il gonfiore del cono dell'arteria polmonare, che si manifesta levigando la vita del cuore e il gonfiore del secondo arco oltre il contorno sinistro. È possibile osservare un'espansione della radice polmonare (nel 4-16% dei casi), il suo "taglio" e la deformazione sul lato interessato. Con embolia in uno dei rami principali dell'arteria polmonare, nei rami lobare o segmentale, in assenza di patologia broncopolmonare di fondo, il modello polmonare è impoverito (sintomo di "Westermark"). L'atelettasia del disco, osservata nel 3-8% dei casi, di solito precede lo sviluppo di infarto polmonare ed è causata dall'ostruzione bronchiale con secrezione emorragica o da una maggiore quantità di muco bronchiale, nonché da una diminuzione della produzione di tensioattivo alveolare. L'infarto polmonare si sviluppa nei giorni 2-3 dopo l'embolizzazione ed è clinicamente manifestato da dolori al petto durante la respirazione e tosse, mancanza di respiro, tachicardia, crepitii, rantoli umidi nei polmoni e ipertermia.
Attualmente, l'algoritmo diagnostico per l'embolia polmonare si basa principalmente sull'uso della tomografia computerizzata (CT), un metodo di esame sensibile, non invasivo e relativamente accessibile, ma è prima necessario escludere i pazienti che non hanno bisogno di CT (per i pazienti ad alto rischio, utilizzando un ecocardiogramma (EchoCG), per i pazienti basso rischio - valutando la probabilità di embolia polmonare e determinando il livello di D-dimero). La TC è attualmente riconosciuta dagli esperti come il metodo più appropriato per confermare la presenza di un coagulo di sangue nei vasi polmonari, raccomandato per la pratica clinica di routine. Nei pazienti ad alto rischio, la TC convenzionale (a singolo rivelatore) è sufficiente per confermare o eliminare l'embolia polmonare, ma nei pazienti a basso rischio si consiglia di utilizzare la TC multi-rivelatore, che consente una visualizzazione più segmentata e subsegmentale dell'arteria polmonare e conferma o esclude in modo affidabile l'embolia polmonare. Se non è possibile utilizzare TC multi-rivelatore, questi pazienti hanno una diagnosi di embolia polmonare con risultati positivi di TC a singolo rivelatore, oppure è necessario un doppio controllo per escludere embolia polmonare quando i risultati negativi di TC a singolo rivelatore vengono confrontati con l'ecografia a compressione venosa e se entrambi i metodi di esame non rilevano coaguli di sangue, solo quindi la diagnosi di embolia polmonare può essere rimossa.
Su un elettrocardiogramma, un sovraccarico acuto del ventricolo destro a causa dell'alta pressione nella circolazione polmonare porta alla comparsa di denti SI e QIII (il cosiddetto tipo SI-QIII). Nella derivazione V1, V2, l'ampiezza dell'onda R aumenta.Può esserci l'onda S nelle derivazioni V4 - V6. Il segmento ST è dislocato in modo discendente verso il basso nelle derivazioni I, II, aVL e verso l'alto nelle derivazioni III, aVF, a volte V1 e V2. Allo stesso tempo, un'onda T pronunciata negativa appare nelle derivazioni V1 - V4, così come in II e aVF. Il sovraccarico dell'atrio destro può portare alla comparsa di un'onda P elevata nei fori II e III (P-pulmonale). I sintomi di sovraccarico acuto del ventricolo destro sono più spesso osservati con embolia del tronco e rami principali dell'arteria polmonare che con lesioni del lobare e rami segmentali.
Utilizzando EchoCG, è possibile valutare i parametri emodinamici e lo stato strutturale del miocardio, la gravità dell'ipertensione nella circolazione polmonare, la presenza di masse trombotiche nelle cavità cardiache, eliminare i difetti cardiaci e valutare i risultati del trattamento. La dilatazione più frequente delle parti destra del cuore e dell'arteria polmonare, il movimento paradossale del setto interventricolare, il rigurgito tricuspidale, la mancanza di collasso della vena cava inferiore, una finestra ovale aperta, che è rara.
Nei risultati dei test di laboratorio, un titolo elevato di D-dimero può indicare che il paziente ha trombosi venosa ed embolia polmonare solo se sono escluse altre condizioni che si verificano con la formazione di fibrina, come necrosi e infiammazione (nelle malattie delle cavità addominale e toracica, ascessi, dopo recenti interventi chirurgici e lesioni). Allo stesso tempo, questo indicatore può essere utilizzato come metodo di screening a causa della sua alta sensibilità. Tuttavia, gli indicatori che indicano in modo univoco l'insorgenza di embolia polmonare non esistono.
La probabilità di embolia polmonare può essere stimata su una scala di M.W. Roges e P.S. Wells (2001) [7]:
• sintomi clinici di trombosi venosa profonda degli arti inferiori - 3 punti;
• durante la diagnosi differenziale di embolia polmonare è più probabile di altre malattie - 3 punti;
• tachicardia> 100 battiti / min. - 1,5 punti;
• immobilizzazione o intervento chirurgico negli ultimi 3 giorni: 1,5 punti;
• trombosi delle vene profonde degli arti inferiori o embolia polmonare nella storia - 1,5 punti;
• emottisi - 1 punto;
• patologia oncologica al momento attuale o con prescrizione medica fino a 6 mesi. - 1 punto.
Se la quantità non supera 2 punti, la probabilità di embolia polmonare è bassa; con un punteggio di 2-6 - moderato; più di 6 punti - alto.
Inoltre, negli ultimi anni, la cosiddetta scala di Ginevra [4] è spesso utilizzata in Europa:
• tachicardia ≥95 battiti / min. - 5 punti;
• tachicardia 75-94 battiti / min. - 3 punti;
• segni clinici di trombosi venosa profonda degli arti inferiori (dolore durante la palpazione della vena + gonfiore di un arto) - 4 punti;
• sospetto di trombosi venosa profonda degli arti inferiori (dolore in un arto) - 3 punti;
• confermata trombosi delle vene profonde degli arti inferiori o embolia polmonare nella storia - 3 punti;
• chirurgia o frattura durante l'ultimo mese - 2 punti;
• emottisi - 2 punti;
• patologia oncologica - 2 punti;
• età superiore a 65 anni - 1 punto.
Se la quantità non supera i 3 punti, la probabilità di embolia polmonare è bassa; con un punteggio di 4-10 - moderato; ≥11 punti - alto.
Le principali direzioni di trattamento dell'embolia polmonare sono supporto emodinamico e respiratorio, riperfusione (trombolisi o rimozione chirurgica di emboli dalle arterie polmonari), terapia anticoagulante. In questo caso, la strategia di trattamento dipende in modo significativo dal grado di rischio [1, 7].
La terapia anticoagulante deve essere avviata immediatamente in pazienti con una probabilità alta o media di EP nel processo di diagnosi, senza attendere la conferma definitiva della diagnosi. Dato l'alto rischio di sviluppo rapido di complicanze potenzialmente letali, la necessità di una terapia aggressiva e il suo attento monitoraggio clinico e di laboratorio, è consigliabile svolgere tutte le attività terapeutiche e diagnostiche in pazienti con sospetto di PEHT acuto in unità di terapia intensiva.
Trattamento dell'embolia polmonare nei pazienti ad alto rischio:
1. Iniziare il trattamento con anticoagulanti diretti ad alta velocità seguiti, per quanto possibile, dalla transizione iniziale a quella indiretta.
2. Per prevenire un'ulteriore progressione dell'insufficienza ventricolare destra, è necessario eliminare l'ipotensione arteriosa sistemica. A tale scopo, si raccomanda di utilizzare vazopressory. Nei pazienti con bassa gittata cardiaca e pressione sanguigna normale, possono essere utilizzati inotropi come dobutamina e dopamina.
3. La terapia infusionale aggressiva non è raccomandata.
4. Ai pazienti con ipossiemia deve essere somministrata l'ossigenoterapia.
5. Nei pazienti ad alto rischio con embolia polmonare, accompagnata da shock cardiogeno e / o ipotensione, è indicata la terapia trombolitica.
6. Se la trombolisi è assolutamente controindicata o si è dimostrata inefficace, l'embolectomia chirurgica è un metodo alternativo di riperfusione e l'embolectomia percutanea del catetere o la frammentazione del trombi possono anche essere considerati un metodo alternativo di riperfusione.
Trattamento dell'embolia polmonare in pazienti con rischio basso (moderato o basso):
1. Terapia anticoagulante.
2. L'uso di routine della terapia trombolitica in pazienti a basso rischio non è raccomandato, ma la sua fattibilità può essere presa in considerazione in alcuni pazienti con rischio moderato.
La trombolisi è più efficace nei pazienti sottoposti a riperfusione entro le prime 48 ore dopo l'insorgenza dell'embolia polmonare, ma la terapia trombolitica può avere successo in quei pazienti che hanno avuto i primi sintomi di embolia polmonare 6-14 giorni fa. La terapia trombolitica non è indicata nei pazienti a basso rischio.
Per la terapia trombolitica per l'embolia polmonare è attualmente approvato l'uso di tre farmaci [1]:
1. Streptokinase, o nel solito modo - una dose di carico di 250 mila IU (entro 30 minuti), poi 100 mila IU all'ora per 12-24 ore, o ad una dose accelerata - 1,5 milioni di UI per 2 ore.
2. Urokinase o secondo lo schema abituale - una dose di carico di 4400 UI / kg di peso corporeo (per 10 minuti), quindi 4400 UI / kg di peso corporeo all'ora per 12-24 ore o 3 milioni UI per uno schema accelerato per 2 h.
3. Attivatore del plasminogeno tissutale (alteplaz): 100 mg per 2 ore o 0,6 mg / kg di peso corporeo per 15 minuti. (dose massima di 50 mg).
In condizioni moderne, un ruolo speciale è assegnato alla prevenzione di embolia polmonare, che, secondo l'ordine del Ministero della Salute della Federazione Russa del 09.06.2003 n. 233 "In approvazione dello standard industriale" Il protocollo per la gestione dei pazienti La prevenzione del tromboembolismo polmonare durante interventi chirurgici e altri interventi invasivi "," consiste nelle seguenti misure:
• Identificazione di pazienti con alto rischio di embolia polmonare.
• L'attivazione più rapida del paziente nel periodo postoperatorio: l'aumento e la camminata attiva (tuttavia, il carico statico a lungo termine in posizione eretta, seduto) sono controindicati.
• compressione elastica degli arti inferiori (bendaggi elastici o calze di 1 o 2 classi di compressione). Bende elastiche o calze vengono utilizzate prima dell'operazione, durante l'operazione (eccetto per le operazioni sulle estremità inferiori) e dopo l'operazione fino allo scarico dall'ospedale.
• Pneumocompressione intermittente (raccomandata per l'uso in controindicazioni per la profilassi con eparina).
• Uso di droghe.
L'algoritmo di prevenzione con anticoagulanti diretti consiste nel somministrare eparina sodica in una dose giornaliera di 15.000 UI, con un peso corporeo inferiore a 50 kg, la dose giornaliera di eparina è ridotta a 10.000 UI. L'eparina viene iniettata sotto la pelle dell'addome, l'intervallo tra le iniezioni è di 8 ore.La durata della eparinizzazione profilattica è di almeno 3 giorni. Il sanguinamento prolungato è una controindicazione assoluta alla nomina di anticoagulanti.
L'algoritmo di profilassi con coagulanti indiretti include l'uso di eparine a basso peso molecolare della prima generazione: dalteparina, nadroparina, enoxiparina. Questi farmaci sono convenienti in quanto possono essere somministrati per via sottocutanea una volta al giorno in dosi di 0,6 ml / giorno (0,8 ml / die con un peso corporeo superiore a 120 kg), 5000 unità / giorno (7500 unità / giorno con un peso corporeo sopra 120 kg) o 40 mg / giorno (60 mg / die con un peso corporeo superiore a 120 kg), rispettivamente.
Agenti antipiastrinici. Quando il livello delle piastrine supera la norma, è indicata la nomina di agenti antipiastrinici: acido acetilsalicilico, ticlopidina, clopidrogel in dosi terapeutiche generali.
Nonostante il fatto che il numero di ordine 233 regolamenti l'uso di eparina non frazionata ed eparina a basso peso molecolare della prima generazione, va ricordato che nel nostro arsenale esiste già una preparazione di eparine a basso peso molecolare della seconda generazione. Attualmente è attivamente studiato e la quantità di dati sul suo uso clinico è limitata. Tuttavia, sono già stati condotti studi che ne caratterizzano l'efficacia nei pazienti dopo interventi ortopedici, ginecologici e di altro tipo.
La bemiparina (Cybor®) è un'eparina a basso peso molecolare di seconda generazione. Ha il peso molecolare più basso, pari a 3600 Da e l'emivita più lunga (5,3 ore). I risultati preliminari di studi recenti suggeriscono che le eparine a basso peso molecolare, in particolare la bemiparina, possono essere utilizzate per trattare e prevenire le complicanze tromboemboliche, tra cui e fuori dall'ospedale, in pazienti con lieve embolia polmonare e in pazienti oncologici [5].
Questa possibilità è stata studiata in uno studio multicentrico in doppio cieco CANBESURE (n = 703) [6]. Questo studio ha incluso pazienti di età superiore a 40 anni che hanno subito un intervento chirurgico per tumori maligni precedentemente diagnosticati (primitivi o metastatici) del tratto gastrointestinale, del tratto urinario o del sistema riproduttivo femminile. Lo studio ha incluso solo pazienti con un'aspettativa di vita di almeno 3 mesi, in cui l'operazione è stata eseguita in anestesia generale o anestesia spinale ed è durata almeno 30 minuti.
Prima della randomizzazione, tutti i pazienti hanno ricevuto bemiparina per via sottocutanea alla dose di 3500 UI 1 p / giorno per 8 ± 2 giorni (la prima dose è stata somministrata 6 ore dopo l'intervento). Quindi, i pazienti sono stati suddivisi casualmente nel gruppo tromboprofilassi bemiparin nella stessa modalità per ulteriori 20 ± 2 giorni e il gruppo di controllo con placebo. 28 giorni dopo l'intervento chirurgico, è stata eseguita la venografia ascendente bilaterale. I risultati a lungo termine sono stati osservati per 3 mesi.
L'endpoint principale dell'efficacia era una combinazione di trombosi venosa profonda sintomatica e asintomatica (TVP), EP non fatale, nonché decessi per qualsiasi causa. È stata inclusa anche una registrazione prospettica di un ulteriore endpoint combinato, compresa la TVP prossimale, la PEH sintomatica non fatale e la morte a causa di EP.
L'endpoint principale di efficacia è stato registrato nel 10,1% dei pazienti nel gruppo trattato con bemiparina e nel 13,3% dei pazienti nel gruppo placebo. Sebbene le differenze tra i gruppi non raggiungessero un livello statisticamente significativo (p = 0,263), il rischio relativo di sviluppare embolia polmonare nel gruppo bemiparin era inferiore del 24,4%.
La frequenza dell'insorgenza di un endpoint aggiuntivo era significativamente più bassa nel gruppo bemiparin (0,8% vs 4,6%, p = 0,016), e il rischio relativo di sviluppare embolia polmonare nel gruppo bemiparina era inferiore dell'82,4% rispetto al gruppo placebo.
Il rischio di complicanze emorragiche nell'estensione della tromboprofilassi con bemiparina per 3 settimane. non significativamente aumentato. Sanguinamento grave sviluppato nello 0,6% dei pazienti del gruppo bemiparin rispetto allo 0,3% del gruppo placebo (differenze non attendibili, p = 0,572).
I risultati dello studio CANBESURE suggeriscono che è esteso a 4 settimane. la tromboprofilassi con bemiparina alla dose di 3.500 UI / die dopo chirurgia addominale o pelvica per rimuovere tumori maligni riduce in modo affidabile il rischio di sviluppare tromboembolia grave senza aumentare il rischio di complicanze emorragiche rispetto al normale corso settimanale di tromboprofilassi con anticoagulanti diretti.
In conclusione, va detto che l'embolia polmonare postoperatoria rimane un problema contemporaneo urgente. Nonostante la presenza di una grande quantità di dati sulla letteratura, la scelta del trattamento e della prevenzione dell'embolia polmonare postoperatoria giace sulle spalle del medico curante e dipende dalla disponibilità dell'istituto medico.

letteratura
1. Kotelnikov M.V. Embolia polmonare (attuali approcci alla diagnosi e al trattamento). M., 2002.
2. Makarov O.V., Ozolinya L.A., Parkhomenko T.V., Kerchelaeva S.B. Prevenzione delle complicanze tromboemboliche nella pratica ostetrica // Rus. miele. ZH. 1998. No. 1. P. 28-32.
3. Darryl Y. Sue, M.D. Malattia polmonare // Frederic S. Dongard (a cura di): Corrente: diagnosi critica Trattamento. Stati Uniti - un libro medico di lange. Prima edizione P. 496.
4. Le Gal G., Perrier A. Approccio contemporaneo alla diagnosi di embolia polmonare non massiva // Curr. Opin. Pulm. Med. 2006..Vol. 12 (5). P. 291-298.
5. Martanez-Gonzilez J., Vila L., Rodriguez C. Bemiparin: eparina a basso peso molecolare di seconda generazione per il trattamento e la profilassi del tromboembolismo venoso // Esperto. Rev. Cardiovasc. Ther. 2008. Vol. 6 (6). P. 793-802.
6. Monreal B.M., Vignoli A., Lecumberri V.R. et al. Bemiparin in oncologia // Farmaci. 2010. Vol. 70 (Suppl. 2). P. 35-42.
7. Rodger M., Wells P.S. Diagnosi di embolia polmonare // Tromba. Res. 2001. Vol. 103. pag. 225-238.
8. Sharma G.V.R.K., Schoolman M., Sasahara A.A. Diagnosi e trattamento dell'embolia polmonare // Melvin M., Sheinman, M.D. (eds.) Emergenze cardiache. W.B. Saunders Company, 1984. p. 349.
9. Rapporto della task force. Linee guida sulla diagnosi e gestione dell'embolia polmonare. Società europea di cardiologia // Eur. Cuore J. 2000. Vol. 21. P. 1301-1336.

Articoli simili sul diario del cancro al seno

Riepilogo. L'anemia è una delle complicanze più frequenti della chemioterapia. Nei pazienti

Embolia polmonare

Embolia polmonare (embolia polmonare) - l'occlusione dell'arteria polmonare o dei suoi rami da parte di masse trombotiche, che portano a disturbi potenzialmente letali dell'emodinamica polmonare e sistemica. I classici segni di embolia polmonare sono dolore toracico, asfissia, cianosi del viso e del collo, collasso, tachicardia. Per confermare la diagnosi di embolia polmonare e diagnosi differenziale con altri sintomi simili, vengono eseguiti ECG, radiografia polmonare, echoCG, scintigrafia polmonare e angiopulmonografia. Il trattamento dell'embolia polmonare coinvolge la terapia trombolitica e infusionale, l'inalazione di ossigeno; se inefficace, tromboembolectomia dall'arteria polmonare.

Embolia polmonare

Embolia polmonare (PE) - un improvviso blocco dei rami o del tronco dell'arteria polmonare da parte di un coagulo di sangue (embolo) formato nel ventricolo destro o nell'atrio del cuore, letto venoso della grande circolazione e portato con un flusso sanguigno. Di conseguenza, l'embolia polmonare impedisce l'afflusso di sangue al tessuto polmonare. Lo sviluppo dell'embolia polmonare si verifica spesso rapidamente e può portare alla morte del paziente.

Embolia polmonare uccide lo 0,1% della popolazione mondiale. Circa il 90% dei pazienti deceduti per embolia polmonare non aveva una diagnosi corretta al momento, e non è stato dato il trattamento necessario. Tra le cause di morte della popolazione da malattie cardiovascolari, la PEH è al terzo posto dopo IHD e ictus. L'embolia polmonare può portare alla morte in patologia non cardiologica, che si manifesta dopo operazioni, lesioni, parto. Con il trattamento tempestivo ottimale dell'embolia polmonare, vi è un alto tasso di riduzione della mortalità al 2 - 8%.

Le cause dell'embolia polmonare

Le cause più comuni di embolia polmonare sono:

• trombosi venosa profonda (TVP) della gamba (70-90% dei casi), spesso accompagnata da tromboflebite. La trombosi può verificarsi nello stesso momento in vene profonde e superficiali della gamba
• trombosi della vena cava inferiore e dei suoi affluenti
• malattie cardiovascolari che predispongono alla formazione di coaguli di sangue e emboli polmonari (malattia coronarica, reumatismi attivi con stenosi mitralica e fibrillazione atriale, ipertensione, endocardite infettiva, cardiomiopatia e miocardite non reumatica)
• processo settico generalizzato
• malattie oncologiche (più spesso del pancreas, dello stomaco, del cancro del polmone)
• trombofilia (aumento della trombosi intravascolare in violazione del sistema di regolazione dell'emostasi)
• sindrome antifosfolipidica - formazione di anticorpi contro fosfolipidi piastrinici, cellule endoteliali e tessuto nervoso (reazioni autoimmuni); Si manifesta con una maggiore tendenza alla trombosi di varie localizzazioni.

I fattori di rischio per trombosi venosa ed embolia polmonare sono:

• stato di immobilità prolungato (riposo a letto, viaggi aerei frequenti e prolungati, viaggi, paresi delle estremità), insufficienza cronica cardiovascolare e respiratoria, accompagnata da un flusso sanguigno più lento e congestione venosa.
• ricevere un gran numero di diuretici (perdita di massa di acqua porta a disidratazione, aumento dell'ematocrito e della viscosità del sangue);
• neoplasie maligne - alcuni tipi di emooblastosi, policitemia vera (un alto contenuto nel sangue di eritrociti e piastrine porta alla loro iperagregazione e alla formazione di coaguli di sangue);
• l'uso a lungo termine di alcuni farmaci (contraccettivi orali, terapia ormonale sostitutiva) aumenta la coagulazione del sangue;
• malattia varicosa (con le vene varicose degli arti inferiori, si creano le condizioni per il ristagno del sangue venoso e la formazione di coaguli di sangue);
• disordini metabolici, emostasi (iperlipidproteinemia, obesità, diabete, trombofilia);
• chirurgia e procedure invasive intravascolari (per esempio, un catetere centrale in una grande vena);
• ipertensione arteriosa, insufficienza cardiaca congestizia, ictus, infarto;
• lesioni del midollo spinale, fratture di grandi ossa;
• la chemioterapia;
• gravidanza, parto, il periodo postparto;
• fumare, vecchiaia, ecc.

Classificazione TELA

A seconda della localizzazione del processo tromboembolico, si distinguono le seguenti opzioni per l'embolia polmonare:

• massiccia (il trombo è localizzato nel tronco principale o nei rami principali dell'arteria polmonare)
• embolia dei rami segmentari o lobari dell'arteria polmonare
• embolia dei piccoli rami dell'arteria polmonare (solitamente bilaterale)

A seconda del volume del flusso sanguigno arterioso disconnesso durante l'embolia polmonare, si distinguono le seguenti forme:

• piccolo (meno del 25% dei vasi polmonari sono affetti) - accompagnato da mancanza di respiro, il ventricolo destro funziona normalmente
• sottomesso (submassimale - il volume dei vasi polmonari colpiti dal 30 al 50%), in cui il paziente ha respiro affannoso, pressione sanguigna normale, insufficienza ventricolare destra non molto pronunciata
• massiccio (volume di flusso di sangue polmonare disabile superiore al 50%) - perdita di coscienza, ipotensione, tachicardia, shock cardiogeno, ipertensione polmonare, insufficienza ventricolare destra acuta
• mortale (il volume del flusso sanguigno nei polmoni è superiore al 75%).

L'embolia polmonare può essere grave, moderata o lieve.

Il decorso clinico dell'embolismo polmonare può essere:

• acuto (fulminante), quando vi è un blocco istantaneo e completo di un tronco principale di trombo o di entrambi i rami principali dell'arteria polmonare. Sviluppare insufficienza respiratoria acuta, arresto respiratorio, collasso, fibrillazione ventricolare. L'esito fatale si verifica in pochi minuti, l'infarto polmonare non ha il tempo di svilupparsi.
• acuta, in cui vi è un otturazione rapidamente crescente dei rami principali dell'arteria polmonare e parte del lobare o segmentale. Inizia improvvisamente, progredisce rapidamente, si sviluppano i sintomi dell'insufficienza respiratoria, cardiaca e cerebrale. Dura un massimo di 3-5 giorni, complicato dallo sviluppo di infarto polmonare.
• subacuta (prolungata) con trombosi di rami grandi e medie dell'arteria polmonare e lo sviluppo di infarti polmonari multipli. Dura per parecchie settimane, progredendo lentamente, accompagnato da un aumento dell'insufficienza respiratoria e del ventricolo destro. Tromboembolismo ripetuto può verificarsi con esacerbazione dei sintomi, che spesso porta alla morte.
• cronica (ricorrente), accompagnata da ricorrenti trombosi di lobare, rami segmentali dell'arteria polmonare. Si manifesta per infarto polmonare ripetuto o pleurite ripetuta (di solito bilaterale), come pure aumentando gradualmente l'ipertensione della circolazione polmonare e lo sviluppo di insufficienza ventricolare destra. Si sviluppa spesso nel periodo postoperatorio, sullo sfondo di malattie oncologiche esistenti, patologie cardiovascolari.

Sintomi di PE

La sintomatologia dell'embolia polmonare dipende dal numero e dalle dimensioni delle arterie polmonari trombizzate, dal tasso di tromboembolia, dal grado di arresto dell'afflusso di sangue al tessuto polmonare e dallo stato iniziale del paziente. Nell'embolismo polmonare, esiste un'ampia gamma di condizioni cliniche: da un decorso quasi asintomatico alla morte improvvisa.

Le manifestazioni cliniche della PE non sono specifiche, possono essere osservate in altre malattie polmonari e cardiovascolari, la loro principale differenza è un improvviso, improvviso insorgere in assenza di altre cause visibili di questa condizione (insufficienza cardiovascolare, infarto miocardico, polmonite, ecc.). Nella versione classica di TELA, una serie di sindromi sono caratteristiche:

1. Cardiovascolare:

• insufficienza vascolare acuta. C'è una caduta della pressione sanguigna (collasso, shock circolatorio), tachicardia. La frequenza cardiaca può raggiungere più di 100 battiti. in un minuto.
• insufficienza coronarica acuta (nel 15-25% dei pazienti). Si manifesta con improvvisi dolori gravi dietro lo sterno di natura diversa, che durano da alcuni minuti a diverse ore, fibrillazione atriale, extrasistole.
• cuore polmonare acuto. A causa di embolia polmonare massiva o sottomessa; manifestato da tachicardia, gonfiore (pulsazione) delle vene cervicali, polso venoso positivo. L'edema nel cuore polmonare acuto non si sviluppa.
• insufficienza cerebrovascolare acuta. Disturbi cerebrali o focali, ipossia cerebrale si verificano, e in forma grave, edema cerebrale, emorragie cerebrali. Si manifesta con vertigini, acufeni, svenimenti profondi con convulsioni, vomito, bradicardia o coma. Possono verificarsi agitazione psicomotoria, emiparesi, polineurite, sintomi meningei.

• insufficienza respiratoria acuta manifesta mancanza di respiro (da sentirsi a corto di aria a manifestazioni molto pronunciate). Il numero di respiri è superiore a 30-40 al minuto, si nota cianosi, la pelle è grigio cenere, pallida.
• la sindrome bronchospastica moderata è accompagnata da sibili acuti fischiando.
• infarto polmonare, polmonite da infarto si sviluppa da 1 a 3 giorni dopo l'embolia polmonare. Ci sono lamentele di mancanza di respiro, tosse, dolore al petto dal lato della lesione, aggravato dalla respirazione; emottisi, febbre. Si sentono rantoli umidi a bollicine fini, rumore di attrito pleurico. I pazienti con insufficienza cardiaca grave hanno versamenti pleurici significativi.

3. Sindrome febbrile - subfebrile, febbrile temperatura corporea. Associata con processi infiammatori nei polmoni e nella pleura. La durata della febbre va da 2 a 12 giorni.

4. La sindrome addominale è causata da gonfiore acuto e doloroso del fegato (in combinazione con paresi intestinale, irritazione peritoneale e singhiozzo). Manifestata da dolore acuto nel giusto ipocondrio, eruttazione, vomito.

5. Sindrome immunologica (polmonite, pleurite ricorrente, eruzione cutanea simile all'orticaria, eosinofilia, comparsa di complessi immunitari circolanti nel sangue) si sviluppa a 2-3 settimane di malattia.

Complicazioni di PE

L'embolia polmonare acuta può causare arresto cardiaco e morte improvvisa. Quando i meccanismi compensatori sono attivati, il paziente non muore immediatamente, ma in assenza di trattamento i disturbi emodinamici secondari progrediscono molto rapidamente. Le malattie cardiovascolari del paziente riducono significativamente le capacità compensatorie del sistema cardiovascolare e peggiorano la prognosi.

Diagnosi di embolia polmonare

Nella diagnosi di embolia polmonare, il compito principale è quello di determinare la posizione dei coaguli di sangue nei vasi polmonari, per valutare il grado di danno e la gravità dei disturbi emodinamici, per identificare la fonte di tromboembolia per prevenire la recidiva.

La complessità della diagnosi di embolia polmonare determina la necessità che tali pazienti si trovino in reparti vascolari appositamente attrezzati, in possesso delle più ampie possibilità di ricerca e trattamento speciali. Tutti i pazienti con sospetta embolia polmonare hanno i seguenti test:

• cronologia accurata, valutazione dei fattori di rischio per DVT / PE e sintomi clinici
• esami generali e biochimici del sangue e delle urine, analisi dei gas del sangue, coagulogramma e D-dimero plasmatico (metodo per diagnosticare i coaguli di sangue venoso)
• ECG nella dinamica (per escludere infarto miocardico, pericardite, insufficienza cardiaca)
• Radiografia dei polmoni (per escludere il pneumotorace, la polmonite primaria, i tumori, le fratture costali, la pleurite)
• ecocardiografia (per rilevare una maggiore pressione nell'arteria polmonare, sovraccarico del cuore destro, coaguli di sangue nelle cavità cardiache)
• scintigrafia polmonare (alterata trasfusione sanguigna attraverso il tessuto polmonare indica una diminuzione o assenza di flusso sanguigno a causa di embolia polmonare)
• angiopulmonografia (per una determinazione accurata della posizione e delle dimensioni di un coagulo di sangue)
• Vene USDG degli arti inferiori, venografia a contrasto (per identificare la fonte del tromboembolismo)

Trattamento dell'embolia polmonare

I pazienti con embolia polmonare sono collocati nell'unità di terapia intensiva. In caso di emergenza, il paziente viene rianimato per intero. L'ulteriore trattamento dell'embolia polmonare è finalizzato alla normalizzazione della circolazione polmonare, alla prevenzione dell'ipertensione polmonare cronica.

Al fine di prevenire il ripetersi di embolia polmonare è necessario osservare il riposo a letto rigoroso. Per mantenere l'ossigenazione, l'ossigeno viene continuamente inalato. Viene eseguita una massiccia terapia infusionale per ridurre la viscosità del sangue e mantenere la pressione sanguigna.

Nel primo periodo, la terapia trombolitica era indicata per sciogliere il coagulo il più rapidamente possibile e ripristinare il flusso sanguigno all'arteria polmonare. In futuro, per prevenire la recidiva di embolia polmonare viene effettuata la terapia con eparina. Nei casi di infarto-polmonite, viene prescritta una terapia antibiotica.

Nei casi di embolia polmonare massiva e trombolisi inefficace, i chirurghi vascolari eseguono tromboembolectomia chirurgica (rimozione di un trombo). In alternativa all'embolectomia, viene utilizzata la frammentazione del tromboembolismo del catetere. Quando si pratica l'embolia polmonare ricorrente, si imposta un filtro speciale sui rami dell'arteria polmonare, la vena cava inferiore.

Previsione e prevenzione dell'embolia polmonare

Con la fornitura precoce di un volume pieno di assistenza ai pazienti, la prognosi per la vita è favorevole. Con marcate patologie cardiovascolari e respiratorie sullo sfondo dell'embolia polmonare estesa, la mortalità supera il 30%. La metà delle recidive di embolia polmonare si sviluppa in pazienti che non hanno ricevuto anticoagulanti. La terapia anticoagulante tempestiva e correttamente eseguita dimezza il rischio di embolia polmonare.

Per prevenire il tromboembolismo, la diagnosi precoce e il trattamento della tromboflebite, è necessaria la nomina di anticoagulanti indiretti a pazienti a gruppi a rischio.