Panoramica dell'embolia polmonare: che cos'è, sintomi e trattamento

Da questo articolo imparerai: cos'è l'embolia polmonare (embolia polmonare addominale), quali cause portano al suo sviluppo. Come si manifesta questa malattia e quanto è pericolosa, come trattarla.

L'autore dell'articolo: Nivelichuk Taras, capo del dipartimento di anestesiologia e terapia intensiva, esperienza lavorativa di 8 anni. Istruzione superiore nella specialità "Medicina generale".

Nel tromboembolismo dell'arteria polmonare, un trombo chiude l'arteria che trasporta il sangue venoso dal cuore ai polmoni per l'arricchimento con l'ossigeno.

Un'embolia può essere diversa (ad esempio, gas - quando la nave è bloccata da una bolla d'aria, batterica - la chiusura del lume della nave da un grumo di microrganismi). Di solito, il lume dell'arteria polmonare è bloccato da un trombo formato nelle vene delle gambe, delle braccia, del bacino o nel cuore. Con il flusso sanguigno, questo coagulo (embolo) viene trasferito alla circolazione polmonare e blocca l'arteria polmonare o uno dei suoi rami. Ciò interrompe il flusso di sangue al polmone, causando uno scambio di ossigeno per il biossido di carbonio a soffrire.

Se l'embolia polmonare è grave, il corpo umano riceve poco ossigeno, che causa i sintomi clinici della malattia. Con una grave mancanza di ossigeno, c'è un pericolo immediato per la vita umana.

Il problema dell'embolia polmonare è praticato da medici di varie specialità, tra cui cardiologi, cardiochirurghi e anestesisti.

Cause di embolia polmonare

La patologia si sviluppa a causa di trombosi venosa profonda (TVP) nelle gambe. Un coagulo di sangue in queste vene può strapparsi, trasferirsi nell'arteria polmonare e bloccarlo. Le ragioni per la formazione della trombosi nei vasi sanguigni sono descritte dalla triade di Virchow, a cui appartengono:

1. Interruzione del flusso sanguigno
2. Danni alla parete vascolare.
3. Aumento della coagulazione del sangue.

1. Flusso sanguigno alterato

La principale causa di alterazione del flusso sanguigno nelle vene delle gambe è la mobilità di una persona, che porta alla stagnazione del sangue in questi vasi. Questo di solito non è un problema: non appena una persona inizia a muoversi, il flusso sanguigno aumenta e non si formano coaguli di sangue. Tuttavia, un'immobilizzazione prolungata porta ad un significativo deterioramento della circolazione sanguigna e allo sviluppo della trombosi venosa profonda. Tali situazioni si verificano:

• dopo un ictus;
• dopo un intervento chirurgico o una ferita;
• con altre gravi malattie che causano la posizione sdraiata di una persona;
• durante i voli lunghi in aereo, viaggiando in auto o in treno.

2. Danni alla parete vascolare

Se la parete della nave è danneggiata, il suo lume può essere ristretto o bloccato, il che porta alla formazione di un trombo. I vasi sanguigni possono essere danneggiati in caso di lesioni - durante le fratture ossee, durante le operazioni. L'infiammazione (vasculite) e alcuni farmaci (ad esempio i farmaci usati per la chemioterapia per il cancro) possono danneggiare la parete vascolare.

3. Rafforzare la coagulazione del sangue

Il tromboembolismo polmonare si sviluppa spesso nelle persone che hanno malattie in cui i coaguli di sangue sono più facilmente del normale. Queste malattie includono:

• Neoplasie maligne, uso di farmaci chemioterapici, radioterapia.
• Insufficienza cardiaca.
• La trombofilia è una malattia ereditaria in cui il sangue di una persona ha una maggiore tendenza a formare coaguli di sangue.
• La sindrome antifosfolipidica è una malattia del sistema immunitario che causa un aumento della densità del sangue, che facilita la formazione di coaguli di sangue.

Altri fattori che aumentano il rischio di embolia polmonare

Ci sono altri fattori che aumentano il rischio di embolia polmonare. A loro appartengono:

1. Età oltre 60 anni.
2. Trombosi venosa profonda precedentemente trasferita.
3. La presenza di un parente che in passato aveva una trombosi venosa profonda.
4. Sovrappeso o obesità.
5. Gravidanza: il rischio di embolia polmonare aumenta a 6 settimane dopo il parto.
6. Fumo.
7. Prendendo pillole anticoncezionali o terapia ormonale.

Sintomi caratteristici

Il tromboembolismo dell'arteria polmonare ha i seguenti sintomi:

• Dolore al petto, che di solito è acuto e peggiore con respiro profondo.
• Tosse con espettorato sanguinante (emottisi).
• Mancanza di respiro - una persona può avere difficoltà a respirare anche a riposo, e durante l'attività fisica, la mancanza di respiro peggiora.
• Aumento della temperatura corporea.

A seconda delle dimensioni dell'arteria bloccata e della quantità di tessuto polmonare in cui il flusso sanguigno viene disturbato, i segni vitali (pressione sanguigna, frequenza cardiaca, ossigenazione del sangue e frequenza respiratoria) possono essere normali o patologici.

I segni classici di embolia polmonare includono:

• tachicardia - aumento della frequenza cardiaca;
• tachipnea: aumento della frequenza respiratoria;
• una diminuzione della saturazione di ossigeno nel sangue, che porta alla cianosi (decolorazione della pelle e delle mucose al blu);
• ipotensione - un calo della pressione sanguigna.

Ulteriore sviluppo della malattia:

1. Il corpo cerca di compensare la mancanza di ossigeno aumentando la frequenza cardiaca e la respirazione.
2. Ciò può causare debolezza e vertigini, in quanto gli organi, specialmente il cervello, non hanno abbastanza ossigeno per funzionare normalmente.
3. Un grande trombo può bloccare completamente il flusso di sangue nell'arteria polmonare, che porta alla morte immediata di una persona.

Poiché la maggior parte dei casi di embolia polmonare sono causati da trombosi vascolare alle gambe, i medici devono prestare particolare attenzione ai sintomi di questa malattia a cui appartengono:

• Dolore, gonfiore e aumento della sensibilità in uno degli arti inferiori.
• Pelle calda e arrossamento nel sito di trombosi.

diagnostica

La diagnosi di tromboembolia è stabilita sulla base delle lamentele del paziente, una visita medica e con l'aiuto di ulteriori metodi di esame. A volte un embolo polmonare è molto difficile da diagnosticare, dal momento che il quadro clinico può essere molto vario e simile ad altre malattie.

Per chiarire la diagnosi effettuata:

1. Elettrocardiografia.
2. Esame del sangue per D-dimero - una sostanza il cui livello aumenta in presenza di trombosi nel corpo. A livello normale di D-dimero, il tromboembolismo polmonare è assente.
3. Determinazione del livello di ossigeno e anidride carbonica nel sangue.
4. Radiografia degli organi della cavità toracica.
5. Scansione di ventilazione-perfusione - utilizzato per studiare lo scambio di gas e il flusso sanguigno nei polmoni.
6. L'angiografia dell'arteria polmonare è un esame radiologico dei vasi polmonari con mezzo di contrasto. Attraverso questo esame, è possibile identificare gli emboli polmonari.
7. Angiografia dell'arteria polmonare mediante risonanza magnetica o risonanza magnetica.
8. Esame ecografico delle vene degli arti inferiori.
9. L'ecocardioscopia è un'ecografia del cuore.

Metodi di trattamento

La scelta delle tattiche per il trattamento dell'embolia polmonare viene effettuata dal medico in base alla presenza o all'assenza di un pericolo immediato per la vita del paziente.

Nell'embolismo polmonare, il trattamento viene effettuato principalmente con l'aiuto di anticoagulanti - medicinali che indeboliscono la coagulazione del sangue. Impediscono un aumento delle dimensioni di un coagulo di sangue, in modo che il corpo li assorba lentamente. Gli anticoagulanti riducono anche il rischio di ulteriori coaguli di sangue.

Nei casi più gravi, è necessario un trattamento per eliminare un coagulo di sangue. Questo può essere fatto con l'aiuto di trombolitici (farmaci che scindono i coaguli di sangue) o dell'intervento chirurgico.

anticoagulanti

Gli anticoagulanti sono spesso chiamati farmaci che fluidificano il sangue, ma in realtà non hanno la capacità di fluidificare il sangue. Hanno un effetto sui fattori di coagulazione del sangue, prevenendo così la facile formazione di coaguli di sangue.

I principali anticoagulanti usati per l'embolia polmonare sono l'eparina e il warfarin.

L'eparina viene iniettata nel corpo tramite iniezioni endovenose o sottocutanee. Questo farmaco viene utilizzato principalmente nelle fasi iniziali del trattamento dell'embolia polmonare, poiché la sua azione si sviluppa molto rapidamente. L'eparina può causare i seguenti effetti collaterali:

• febbre;
• mal di testa;
• sanguinamento.

La maggior parte dei pazienti con tromboembolia polmonare necessita di trattamento con eparina per almeno 5 giorni. Quindi viene loro prescritta la somministrazione orale di compresse di warfarin. L'azione di questo farmaco si sviluppa più lentamente, è prescritto per l'uso a lungo termine dopo aver interrotto l'introduzione di eparina. Si consiglia di assumere questo farmaco per almeno 3 mesi, sebbene alcuni pazienti necessitino di un trattamento più lungo.

Poiché il warfarin agisce sulla coagulazione del sangue, i pazienti devono monitorare attentamente la sua azione determinando regolarmente il coagulogramma (esame del sangue per la coagulazione del sangue). Questi test sono eseguiti su base ambulatoriale.

All'inizio del trattamento con warfarin, potrebbe essere necessario fare dei test 2-3 volte a settimana, questo aiuta a determinare la dose appropriata del farmaco. Successivamente, la frequenza del rilevamento del coagulogramma è di circa 1 volta al mese.

L'effetto del warfarin è influenzato da vari fattori, tra cui la nutrizione, l'assunzione di altri medicinali e la funzionalità epatica.

Embolia polmonare

Embolia polmonare (embolia polmonare) - l'occlusione dell'arteria polmonare o dei suoi rami da parte di masse trombotiche, che portano a disturbi potenzialmente letali dell'emodinamica polmonare e sistemica. I classici segni di embolia polmonare sono dolore toracico, asfissia, cianosi del viso e del collo, collasso, tachicardia. Per confermare la diagnosi di embolia polmonare e diagnosi differenziale con altri sintomi simili, vengono eseguiti ECG, radiografia polmonare, echoCG, scintigrafia polmonare e angiopulmonografia. Il trattamento dell'embolia polmonare coinvolge la terapia trombolitica e infusionale, l'inalazione di ossigeno; se inefficace, tromboembolectomia dall'arteria polmonare.

Embolia polmonare

Embolia polmonare (PE) - un improvviso blocco dei rami o del tronco dell'arteria polmonare da parte di un coagulo di sangue (embolo) formato nel ventricolo destro o nell'atrio del cuore, letto venoso della grande circolazione e portato con un flusso sanguigno. Di conseguenza, l'embolia polmonare impedisce l'afflusso di sangue al tessuto polmonare. Lo sviluppo dell'embolia polmonare si verifica spesso rapidamente e può portare alla morte del paziente.

Embolia polmonare uccide lo 0,1% della popolazione mondiale. Circa il 90% dei pazienti deceduti per embolia polmonare non aveva una diagnosi corretta al momento, e non è stato dato il trattamento necessario. Tra le cause di morte della popolazione da malattie cardiovascolari, la PEH è al terzo posto dopo IHD e ictus. L'embolia polmonare può portare alla morte in patologia non cardiologica, che si manifesta dopo operazioni, lesioni, parto. Con il trattamento tempestivo ottimale dell'embolia polmonare, vi è un alto tasso di riduzione della mortalità al 2 - 8%.

Le cause dell'embolia polmonare

Le cause più comuni di embolia polmonare sono:

• trombosi venosa profonda (TVP) della gamba (70-90% dei casi), spesso accompagnata da tromboflebite. La trombosi può verificarsi nello stesso momento in vene profonde e superficiali della gamba
• trombosi della vena cava inferiore e dei suoi affluenti
• malattie cardiovascolari che predispongono alla formazione di coaguli di sangue e emboli polmonari (malattia coronarica, reumatismi attivi con stenosi mitralica e fibrillazione atriale, ipertensione, endocardite infettiva, cardiomiopatia e miocardite non reumatica)
• processo settico generalizzato
• malattie oncologiche (più spesso del pancreas, dello stomaco, del cancro del polmone)
• trombofilia (aumento della trombosi intravascolare in violazione del sistema di regolazione dell'emostasi)
• sindrome antifosfolipidica - formazione di anticorpi contro fosfolipidi piastrinici, cellule endoteliali e tessuto nervoso (reazioni autoimmuni); Si manifesta con una maggiore tendenza alla trombosi di varie localizzazioni.

I fattori di rischio per trombosi venosa ed embolia polmonare sono:

• stato di immobilità prolungato (riposo a letto, viaggi aerei frequenti e prolungati, viaggi, paresi delle estremità), insufficienza cronica cardiovascolare e respiratoria, accompagnata da un flusso sanguigno più lento e congestione venosa.
• ricevere un gran numero di diuretici (perdita di massa di acqua porta a disidratazione, aumento dell'ematocrito e della viscosità del sangue);
• neoplasie maligne - alcuni tipi di emooblastosi, policitemia vera (un alto contenuto nel sangue di eritrociti e piastrine porta alla loro iperagregazione e alla formazione di coaguli di sangue);
• l'uso a lungo termine di alcuni farmaci (contraccettivi orali, terapia ormonale sostitutiva) aumenta la coagulazione del sangue;
• malattia varicosa (con le vene varicose degli arti inferiori, si creano le condizioni per il ristagno del sangue venoso e la formazione di coaguli di sangue);
• disordini metabolici, emostasi (iperlipidproteinemia, obesità, diabete, trombofilia);
• chirurgia e procedure invasive intravascolari (per esempio, un catetere centrale in una grande vena);
• ipertensione arteriosa, insufficienza cardiaca congestizia, ictus, infarto;
• lesioni del midollo spinale, fratture di grandi ossa;
• la chemioterapia;
• gravidanza, parto, il periodo postparto;
• fumare, vecchiaia, ecc.

Classificazione TELA

A seconda della localizzazione del processo tromboembolico, si distinguono le seguenti opzioni per l'embolia polmonare:

• massiccia (il trombo è localizzato nel tronco principale o nei rami principali dell'arteria polmonare)
• embolia dei rami segmentari o lobari dell'arteria polmonare
• embolia dei piccoli rami dell'arteria polmonare (solitamente bilaterale)

A seconda del volume del flusso sanguigno arterioso disconnesso durante l'embolia polmonare, si distinguono le seguenti forme:

• piccolo (meno del 25% dei vasi polmonari sono affetti) - accompagnato da mancanza di respiro, il ventricolo destro funziona normalmente
• sottomesso (submassimale - il volume dei vasi polmonari colpiti dal 30 al 50%), in cui il paziente ha respiro affannoso, pressione sanguigna normale, insufficienza ventricolare destra non molto pronunciata
• massiccio (volume di flusso di sangue polmonare disabile superiore al 50%) - perdita di coscienza, ipotensione, tachicardia, shock cardiogeno, ipertensione polmonare, insufficienza ventricolare destra acuta
• mortale (il volume del flusso sanguigno nei polmoni è superiore al 75%).

L'embolia polmonare può essere grave, moderata o lieve.

Il decorso clinico dell'embolismo polmonare può essere:

• acuto (fulminante), quando vi è un blocco istantaneo e completo di un tronco principale di trombo o di entrambi i rami principali dell'arteria polmonare. Sviluppare insufficienza respiratoria acuta, arresto respiratorio, collasso, fibrillazione ventricolare. L'esito fatale si verifica in pochi minuti, l'infarto polmonare non ha il tempo di svilupparsi.
• acuta, in cui vi è un otturazione rapidamente crescente dei rami principali dell'arteria polmonare e parte del lobare o segmentale. Inizia improvvisamente, progredisce rapidamente, si sviluppano i sintomi dell'insufficienza respiratoria, cardiaca e cerebrale. Dura un massimo di 3-5 giorni, complicato dallo sviluppo di infarto polmonare.
• subacuta (prolungata) con trombosi di rami grandi e medie dell'arteria polmonare e lo sviluppo di infarti polmonari multipli. Dura per parecchie settimane, progredendo lentamente, accompagnato da un aumento dell'insufficienza respiratoria e del ventricolo destro. Tromboembolismo ripetuto può verificarsi con esacerbazione dei sintomi, che spesso porta alla morte.
• cronica (ricorrente), accompagnata da ricorrenti trombosi di lobare, rami segmentali dell'arteria polmonare. Si manifesta per infarto polmonare ripetuto o pleurite ripetuta (di solito bilaterale), come pure aumentando gradualmente l'ipertensione della circolazione polmonare e lo sviluppo di insufficienza ventricolare destra. Si sviluppa spesso nel periodo postoperatorio, sullo sfondo di malattie oncologiche esistenti, patologie cardiovascolari.

Sintomi di PE

La sintomatologia dell'embolia polmonare dipende dal numero e dalle dimensioni delle arterie polmonari trombizzate, dal tasso di tromboembolia, dal grado di arresto dell'afflusso di sangue al tessuto polmonare e dallo stato iniziale del paziente. Nell'embolismo polmonare, esiste un'ampia gamma di condizioni cliniche: da un decorso quasi asintomatico alla morte improvvisa.

Le manifestazioni cliniche della PE non sono specifiche, possono essere osservate in altre malattie polmonari e cardiovascolari, la loro principale differenza è un improvviso, improvviso insorgere in assenza di altre cause visibili di questa condizione (insufficienza cardiovascolare, infarto miocardico, polmonite, ecc.). Nella versione classica di TELA, una serie di sindromi sono caratteristiche:

1. Cardiovascolare:

• insufficienza vascolare acuta. C'è una caduta della pressione sanguigna (collasso, shock circolatorio), tachicardia. La frequenza cardiaca può raggiungere più di 100 battiti. in un minuto.
• insufficienza coronarica acuta (nel 15-25% dei pazienti). Si manifesta con improvvisi dolori gravi dietro lo sterno di natura diversa, che durano da alcuni minuti a diverse ore, fibrillazione atriale, extrasistole.
• cuore polmonare acuto. A causa di embolia polmonare massiva o sottomessa; manifestato da tachicardia, gonfiore (pulsazione) delle vene cervicali, polso venoso positivo. L'edema nel cuore polmonare acuto non si sviluppa.
• insufficienza cerebrovascolare acuta. Disturbi cerebrali o focali, ipossia cerebrale si verificano, e in forma grave, edema cerebrale, emorragie cerebrali. Si manifesta con vertigini, acufeni, svenimenti profondi con convulsioni, vomito, bradicardia o coma. Possono verificarsi agitazione psicomotoria, emiparesi, polineurite, sintomi meningei.

• insufficienza respiratoria acuta manifesta mancanza di respiro (da sentirsi a corto di aria a manifestazioni molto pronunciate). Il numero di respiri è superiore a 30-40 al minuto, si nota cianosi, la pelle è grigio cenere, pallida.
• la sindrome bronchospastica moderata è accompagnata da sibili acuti fischiando.
• infarto polmonare, polmonite da infarto si sviluppa da 1 a 3 giorni dopo l'embolia polmonare. Ci sono lamentele di mancanza di respiro, tosse, dolore al petto dal lato della lesione, aggravato dalla respirazione; emottisi, febbre. Si sentono rantoli umidi a bollicine fini, rumore di attrito pleurico. I pazienti con insufficienza cardiaca grave hanno versamenti pleurici significativi.

3. Sindrome febbrile - subfebrile, febbrile temperatura corporea. Associata con processi infiammatori nei polmoni e nella pleura. La durata della febbre va da 2 a 12 giorni.

4. La sindrome addominale è causata da gonfiore acuto e doloroso del fegato (in combinazione con paresi intestinale, irritazione peritoneale e singhiozzo). Manifestata da dolore acuto nel giusto ipocondrio, eruttazione, vomito.

5. Sindrome immunologica (polmonite, pleurite ricorrente, eruzione cutanea simile all'orticaria, eosinofilia, comparsa di complessi immunitari circolanti nel sangue) si sviluppa a 2-3 settimane di malattia.

Complicazioni di PE

L'embolia polmonare acuta può causare arresto cardiaco e morte improvvisa. Quando i meccanismi compensatori sono attivati, il paziente non muore immediatamente, ma in assenza di trattamento i disturbi emodinamici secondari progrediscono molto rapidamente. Le malattie cardiovascolari del paziente riducono significativamente le capacità compensatorie del sistema cardiovascolare e peggiorano la prognosi.

Diagnosi di embolia polmonare

Nella diagnosi di embolia polmonare, il compito principale è quello di determinare la posizione dei coaguli di sangue nei vasi polmonari, per valutare il grado di danno e la gravità dei disturbi emodinamici, per identificare la fonte di tromboembolia per prevenire la recidiva.

La complessità della diagnosi di embolia polmonare determina la necessità che tali pazienti si trovino in reparti vascolari appositamente attrezzati, in possesso delle più ampie possibilità di ricerca e trattamento speciali. Tutti i pazienti con sospetta embolia polmonare hanno i seguenti test:

• cronologia accurata, valutazione dei fattori di rischio per DVT / PE e sintomi clinici
• esami generali e biochimici del sangue e delle urine, analisi dei gas del sangue, coagulogramma e D-dimero plasmatico (metodo per diagnosticare i coaguli di sangue venoso)
• ECG nella dinamica (per escludere infarto miocardico, pericardite, insufficienza cardiaca)
• Radiografia dei polmoni (per escludere il pneumotorace, la polmonite primaria, i tumori, le fratture costali, la pleurite)
• ecocardiografia (per rilevare una maggiore pressione nell'arteria polmonare, sovraccarico del cuore destro, coaguli di sangue nelle cavità cardiache)
• scintigrafia polmonare (alterata trasfusione sanguigna attraverso il tessuto polmonare indica una diminuzione o assenza di flusso sanguigno a causa di embolia polmonare)
• angiopulmonografia (per una determinazione accurata della posizione e delle dimensioni di un coagulo di sangue)
• Vene USDG degli arti inferiori, venografia a contrasto (per identificare la fonte del tromboembolismo)

Trattamento dell'embolia polmonare

I pazienti con embolia polmonare sono collocati nell'unità di terapia intensiva. In caso di emergenza, il paziente viene rianimato per intero. L'ulteriore trattamento dell'embolia polmonare è finalizzato alla normalizzazione della circolazione polmonare, alla prevenzione dell'ipertensione polmonare cronica.

Al fine di prevenire il ripetersi di embolia polmonare è necessario osservare il riposo a letto rigoroso. Per mantenere l'ossigenazione, l'ossigeno viene continuamente inalato. Viene eseguita una massiccia terapia infusionale per ridurre la viscosità del sangue e mantenere la pressione sanguigna.

Nel primo periodo, la terapia trombolitica era indicata per sciogliere il coagulo il più rapidamente possibile e ripristinare il flusso sanguigno all'arteria polmonare. In futuro, per prevenire la recidiva di embolia polmonare viene effettuata la terapia con eparina. Nei casi di infarto-polmonite, viene prescritta una terapia antibiotica.

Nei casi di embolia polmonare massiva e trombolisi inefficace, i chirurghi vascolari eseguono tromboembolectomia chirurgica (rimozione di un trombo). In alternativa all'embolectomia, viene utilizzata la frammentazione del tromboembolismo del catetere. Quando si pratica l'embolia polmonare ricorrente, si imposta un filtro speciale sui rami dell'arteria polmonare, la vena cava inferiore.

Previsione e prevenzione dell'embolia polmonare

Con la fornitura precoce di un volume pieno di assistenza ai pazienti, la prognosi per la vita è favorevole. Con marcate patologie cardiovascolari e respiratorie sullo sfondo dell'embolia polmonare estesa, la mortalità supera il 30%. La metà delle recidive di embolia polmonare si sviluppa in pazienti che non hanno ricevuto anticoagulanti. La terapia anticoagulante tempestiva e correttamente eseguita dimezza il rischio di embolia polmonare.

Per prevenire il tromboembolismo, la diagnosi precoce e il trattamento della tromboflebite, è necessaria la nomina di anticoagulanti indiretti a pazienti a gruppi a rischio.

Trattamento e prevenzione dell'embolia polmonare

Una delle principali cause di morte improvvisa è la compromissione acuta del flusso sanguigno nei polmoni. Embolia polmonare si riferisce a condizioni che nella stragrande maggioranza dei casi portano a una cessazione inaspettata dell'attività vitale del corpo. La trombosi polmonare è estremamente difficile da curare, quindi è ottimale per prevenire una situazione mortale.

Occlusione improvvisa di tronchi arteriosi nei polmoni

I polmoni svolgono un compito importante di ossigenare il sangue venoso: il vaso principale del tronco, che porta il sangue ai piccoli rami della rete polmonare arteriosa, parte dal cuore destro. La trombosi dell'arteria polmonare provoca la cessazione del normale funzionamento della circolazione polmonare, il cui esito sarà l'assenza di sangue ossigenato nelle camere cardiache di sinistra e i sintomi in rapido aumento di insufficienza cardiaca acuta.

Guarda come si forma un coagulo di sangue e conduce all'embolia polmonare.

Le possibilità di salvare la vita sono più alte se il trombo polmonare si interrompe e porta a un blocco di un rametto arterioso di piccolo calibro. Molto peggio se un coagulo di sangue nei polmoni si rompeva e provocava l'occlusione cardiaca con sindrome di morte improvvisa. Il fattore scatenante principale è qualsiasi intervento chirurgico, quindi è necessario seguire rigorosamente la prescrizione preoperatoria di un medico.

L'età ha una grande importanza prognostica (nelle persone sotto i 40 anni, il tromboembolismo polmonare si verifica molto raramente durante l'intervento, ma per le persone anziane il rischio è molto alto - fino al 75% di tutti i casi di blocco fatale nell'arteria polmonare si verificano nei pazienti anziani).

La spiacevole caratteristica della malattia è la diagnosi prematura - con il 50-70% di tutti i casi di morte improvvisa, la presenza di tromboembolismo polmonare è stata rilevata solo all'autopsia.

Blocco del tronco polmonare acuto: perché

La comparsa nel polmone di coaguli di sangue o emboli di grasso è dovuta al flusso di sangue: il più delle volte l'obiettivo primario della formazione di masse trombotiche è la malattia cardiaca o il sistema venoso delle gambe. Le principali cause di lesione occlusiva dei grandi vasi del sistema polmonare:

• qualsiasi tipo di intervento chirurgico;
• grave malattia polmonare;
• difetti cardiaci congeniti e acquisiti con diversi tipi di difetti valvolari;
• anomalie della struttura dei vasi polmonari;
• ischemia acuta e cronica del cuore;
• patologia infiammatoria all'interno delle camere cardiache (endocardite);
• aritmie gravi;
• complicata malattia varicosa (tromboflebite venosa);
• lesioni ossee;
• gestazione e parto.

Di grande importanza per il verificarsi di una situazione pericolosa, quando un coagulo di sangue nei polmoni si è formato e si stacca, sono fattori predisponenti:

• disturbi della coagulazione geneticamente predeterminati;
• malattie del sangue che contribuiscono al deterioramento della fluidità;
• sindrome metabolica con obesità e disturbi endocrini;
• età oltre 40 anni;
• neoplasie maligne;
• immobilità prolungata sullo sfondo della lesione;
• qualsiasi versione della terapia ormonale con farmaci a lungo termine;
• fumo di tabacco.

La trombosi dell'arteria polmonare si verifica quando un coagulo di sangue entra nel sistema venoso (nel 90% dei casi, i coaguli di sangue nei polmoni derivano dalla rete vascolare della vena cava inferiore), quindi qualsiasi forma di malattia aterosclerotica non influisce sul rischio di blocco del tronco dal ventricolo destro.

Il meccanismo del coagulo di sangue dal sistema venoso nei polmoni

Tipi di occlusione potenzialmente letale: classificazione

Il coagulo venoso può alterare la circolazione sanguigna in qualsiasi parte della circolazione polmonare. A seconda della posizione del trombo nei polmoni, si distinguono le seguenti forme:

• ostruzione del tronco arterioso principale, in cui la morte improvvisa e inevitabile si verifica nella maggior parte dei casi (60-75%);
• occlusione di grandi rami che forniscono il flusso di sangue nei lobi polmonari (la probabilità di morte è del 6-10%);
• tromboembolismo di piccoli rami dell'arteria polmonare (rischio minimo di esito triste).

Il volume della lesione prognosticamente importante, che è diviso in 3 opzioni:

1. Massiccia (quasi completa cessazione del flusso sanguigno);
2. Sottomesso (problemi con la circolazione sanguigna e lo scambio di gas si verificano nel 45% o più dell'intero sistema vascolare del tessuto polmonare);
3. Tromboembolia parziale dei rami dell'arteria polmonare (fuori dallo scambio gassoso inferiore al 45% del letto vascolare).

A seconda della gravità dei sintomi, ci sono 4 tipi di blocco patologico:

1. Fulminante (tutti i sintomi e i segni del tromboembolismo polmonare si manifestano in 10 minuti);
2. Acuta (le manifestazioni di occlusione aumentano rapidamente, limitando la vita di una persona malata al primo giorno dai primi sintomi);
3. Subacuto (disturbi cardiopolmonari lentamente progressivi);
4. Cronica (segni tipici di insufficienza cardiaca, in cui il rischio di una cessazione improvvisa della funzione di pompaggio del cuore è minimo).

Il tromboembolismo fulminante è un'enorme occlusione dell'arteria polmonare, la cui morte avviene entro 10-15 minuti.

È molto difficile prevedere quante persone possono vivere con una forma acuta della malattia, quando entro 24 ore devono essere eseguite tutte le necessarie procedure di emergenza e diagnostiche e si previene la morte.

I migliori tassi di sopravvivenza per i tipi subacuti e cronici, quando la maggior parte dei pazienti trattati in ospedale può evitare un esito triste.

Sintomi di occlusione pericolosa: quali sono le manifestazioni

L'embolia polmonare, i cui sintomi sono più spesso associati a malattie venose degli arti inferiori, può presentarsi sotto forma di 3 opzioni cliniche:

1. La presenza iniziale di complicate vene varicose nella rete venosa delle gambe;
2. Le prime manifestazioni di tromboflebiti o flebotrombosi si verificano durante l'indebolimento acuto del flusso sanguigno nei polmoni;
3. Non ci sono cambiamenti esterni e sintomi che indicano patologia venosa nelle gambe.

Un gran numero di vari sintomi di embolia polmonare sono suddivisi in 5 principali complessi di sintomi:

1. cerebrale;
2. cardiaca;
3. polmonare;
4. addominale;
5. Rene.

Le situazioni più pericolose sono quando il coagulo polmonare si è staccato e blocca completamente il lume della nave che fornisce gli organi vitali del corpo umano. In questo caso, la probabilità di sopravvivenza è minima, anche con la fornitura di cure mediche tempestive in un ospedale.

Sintomi di disturbi cerebrali

Le principali manifestazioni di disordini cerebrali nella lesione occlusiva del tronco, in partenza dal ventricolo destro, sono i seguenti sintomi:

• forte mal di testa;
• vertigini con svenimento e perdita di coscienza;
• sindrome convulsa;
• paresi parziale o paralisi su un lato del corpo.

Spesso ci sono problemi psico-emotivi sotto forma di paura della morte, panico, comportamento irrequieto con azioni inappropriate.

Sintomi cardiaci

I sintomi improvvisi e pericolosi del tromboembolismo polmonare comprendono i seguenti segni di alterazione della funzione cardiaca:

• forte dolore al petto;
• palpitazioni cardiache;
• un forte calo della pressione sanguigna;
• vene del collo gonfie;
• stato debole

La sindrome del dolore spesso pronunciata nella parte sinistra del torace è causata da infarto miocardico, che è diventato la causa principale del tromboembolismo polmonare.

Disturbi respiratori

I disturbi polmonari nello stato tromboembolico si manifestano con i seguenti sintomi:

• aumento della mancanza di respiro;
• sensazione di soffocamento con l'apparenza di paura e panico;
• forte dolore toracico durante l'inspirazione;
• tosse con emottisi;
• cambiamenti cianotici nella pelle.

L'essenza di tutte le manifestazioni nel tromboembolismo dei piccoli rami dell'arteria polmonare è un infarto polmonare parziale, in cui la funzione respiratoria è necessariamente compromessa.

Nella sindrome addominale e renale, i disturbi legati agli organi interni vengono alla ribalta. I reclami tipici saranno i seguenti:

• dolore intenso nell'addome;
• localizzazione preferenziale del dolore nell'ipocondrio destro;
• violazione delle viscere (paresi) sotto forma di stitichezza e cessazione dello scarico dei gas;
• individuazione dei sintomi tipici della peritonite;
• cessazione temporanea della minzione (anuria).

Indipendentemente dalla gravità e dalla compatibilità dei sintomi del tromboembolismo polmonare, è necessario iniziare la terapia il prima possibile e utilizzare rapidamente le tecniche di rianimazione.

Diagnosi: è possibile identificare presto

Spesso, il tromboembolismo polmonare si verifica dopo l'intervento chirurgico o la manipolazione chirurgica, quindi il medico presterà attenzione alle seguenti manifestazioni che non sono tipiche per un normale periodo postoperatorio:

• episodi ripetuti di polmonite o mancanza di effetto dal trattamento standard di polmonite;
• svenimento senza causa;
• angina sullo sfondo della terapia cardiaca;
• alta temperatura di origine sconosciuta;
• insorgenza improvvisa di sintomi cardiaci polmonari.

La diagnosi della condizione acuta associata al blocco dello stelo del tronco che si estende dal ventricolo destro del cuore comprende i seguenti studi:

• analisi cliniche generali
• valutazione del sistema di coagulazione del sangue (coagulogramma);
• elettrocardiografia;
• radiografia panoramica del torace;
• ecografia duplex;
• scintigrafia polmonare;
• angiografia di vasi di petto;
• venografia degli arti inferiori;
• studio tomografico utilizzando il contrasto.

Embolia polmonare ai raggi X.

Nessuno dei metodi di esame è in grado di fare una diagnosi accurata, quindi solo una complessa applicazione dei metodi aiuterà a identificare i segni di embolia polmonare.

Attività di trattamento di emergenza

L'assistenza di emergenza nella fase della brigata di ambulanza comporta i seguenti compiti:

1. Prevenire la morte per insufficienza cardiopolmonare acuta;
2. Correzione del flusso sanguigno nella circolazione polmonare;
3. Misure preventive per prevenire episodi ricorrenti di occlusione polmonare.

Il medico utilizzerà tutti i farmaci che aiuteranno a eliminare il rischio mortale e cercherà di arrivare in ospedale il più rapidamente possibile. Solo in un ospedale si può provare a salvare la vita di una persona con tromboembolismo polmonare.

La base della terapia di successo è di condurre i seguenti trattamenti nelle prime ore dopo l'insorgenza di sintomi pericolosi:

• somministrazione di farmaci trombolitici;
• usare nel trattamento degli anticoagulanti;
• miglioramento della circolazione sanguigna nei vasi dei polmoni;
• sostenere la funzione respiratoria;
• terapia sintomatica.

Il trattamento chirurgico è indicato nei seguenti casi:

• ostruzione del tronco polmonare principale;
• un forte deterioramento delle condizioni del paziente con una caduta della pressione sanguigna;
• mancanza di effetto della terapia farmacologica.

Il principale metodo di trattamento chirurgico è la trombectomia. Vengono utilizzate due opzioni chirurgiche - utilizzando un bypass cardiopolmonare e durante la temporanea chiusura del flusso sanguigno attraverso i vasi della vena cava inferiore. Nel primo caso, il medico rimuoverà l'ostacolo nella nave usando una tecnica speciale. Nel secondo, lo specialista durante l'operazione interromperà il flusso di sangue nella parte inferiore del corpo ed eseguirà una trombectomia il più rapidamente possibile (il tempo per l'operazione è limitato a 3 minuti).

Indipendentemente dalla tattica di trattamento scelta, è impossibile dare una piena garanzia di guarigione: fino all'80% di tutti i pazienti con occlusione del tronco polmonare principale muoiono durante o dopo l'intervento chirurgico.

Prevenzione: come prevenire la morte

Nel caso delle complicanze tromboemboliche, la migliore opzione di trattamento è l'uso di misure di prevenzione non specifiche e specifiche in tutte le fasi dell'esame e del trattamento. Tra le misure non specifiche, l'effetto migliore sarà quando si utilizzano le seguenti raccomandazioni:

• l'uso di calze a compressione (calze, collant) per qualsiasi procedura medica;
• attivazione precoce dopo qualsiasi manipolazione e operazione diagnostica e terapeutica (non è possibile mentire a lungo o assumere una postura forzata per un lungo periodo nel periodo postoperatorio);
• monitoraggio costante da parte di un cardiologo con corsi di trattamento delle malattie cardiache;
• completa cessazione del fumo;
• trattamento tempestivo delle complicazioni della malattia varicosa;
• perdita di peso nell'obesità;
• correzione dei problemi endocrini;
• esercizio moderato

Le misure di prevenzione specifica sono:

• uso regolare di medicinali prescritti da un medico per ridurre il rischio di trombosi;
• uso di un filtro kava con un alto rischio di complicanze tromboemboliche;
• uso di speciali tecniche fisioterapiche (pneumocompressione intermittente, stimolazione muscolare elettrica).

La base di una profilassi ben riuscita è l'attenta e rigorosa attuazione delle raccomandazioni del medico nella fase preoperatoria: spesso ignorando i metodi elementari (rifiuto della maglieria a compressione) provoca la formazione e la separazione di un trombo con lo sviluppo di una complicazione mortale.

Previsione: quali sono le possibilità di vita

Esiti negativi nel blocco del tronco polmonare sono causati dalla forma fulminante di complicanze: in questo caso, la prognosi per la vita è la peggiore. Con altre varianti patologiche, ci sono possibilità di sopravvivenza, soprattutto se una diagnosi viene fatta in tempo e il trattamento viene avviato il più rapidamente possibile. Tuttavia, anche con un esito favorevole dopo occlusione acuta dei vasi polmonari, possono verificarsi conseguenze spiacevoli sotto forma di ipertensione polmonare cronica con grave mancanza di respiro e insufficienza cardiaca.

L'occlusione totale o parziale dell'arteria principale che si estende dal ventricolo destro è una delle principali cause di morte improvvisa dopo qualsiasi intervento medico. È meglio prevenire l'esito triste, usando la consulenza di esperti nella fase di preparazione per le procedure terapeutiche e diagnostiche.

Embolia polmonare Cause, sintomi, segni, diagnosi e trattamento della patologia.

Il sito fornisce informazioni di base. Diagnosi e trattamento adeguati della malattia sono possibili sotto la supervisione di un medico coscienzioso.

L'embolia polmonare (embolia polmonare) è una condizione pericolosa per la vita in cui l'arteria polmonare oi suoi rami sono bloccati da un embolo, un frammento di trombo che di solito si forma nelle vene del bacino o degli arti inferiori.

Alcuni fatti sul tromboembolismo polmonare:

• L'embolia polmonare non è una malattia indipendente, è una complicazione della trombosi venosa (il più delle volte l'arto inferiore, ma in generale un frammento di un coagulo di sangue può entrare nell'arteria polmonare da qualsiasi vena).
• L'embolia polmonare è la terza causa di morte più comune (seconda solo all'ictus e alla malattia coronarica).
• Negli Stati Uniti, circa 650.000 casi di embolia polmonare e 350.000 morti associati sono registrati ogni anno.
• Questa patologia prende 1-2 posto tra tutte le cause di morte negli anziani.
• La prevalenza del tromboembolismo polmonare nel mondo - 1 caso ogni 1000 persone all'anno.
• Il 70% dei pazienti deceduti per embolia polmonare non sono stati diagnosticati in tempo.
• Circa il 32% dei pazienti con tromboembolia polmonare muore.
• Il 10% dei pazienti muore nella prima ora dopo lo sviluppo di questa condizione.
• Con un trattamento tempestivo, il tasso di mortalità per embolia polmonare è notevolmente ridotto - fino all'8%.

Caratteristiche della struttura del sistema circolatorio

Negli esseri umani, ci sono due cerchi di circolazione del sangue - grandi e piccoli:

1. La circolazione sistemica inizia con l'arteria più grande del corpo, l'aorta. Trasporta sangue arterioso e ossigenato dal ventricolo sinistro del cuore agli organi. In tutta l'aorta si formano i rami, e nella parte inferiore si divide in due arterie iliache, fornendo l'area pelvica e le gambe. Il sangue, povero di ossigeno e saturo di anidride carbonica (sangue venoso), viene raccolto dagli organi nei vasi venosi, che gradualmente si fondono per formare le vene cave superiori (che raccolgono il sangue dalla parte superiore del corpo) e inferiori (raccogliendo il sangue dalla parte inferiore del corpo). Cadono nell'atrio giusto.
   
2. La circolazione polmonare inizia dal ventricolo destro, che riceve sangue dall'atrio destro. L'arteria polmonare lo lascia - porta sangue venoso ai polmoni. Negli alveoli polmonari, il sangue venoso emette anidride carbonica, è saturo di ossigeno e diventa arterioso. Ritorna all'atrio sinistro attraverso le quattro vene polmonari che vi fluiscono. Quindi il sangue scorre dall'atrio al ventricolo sinistro e nella circolazione sistemica.

Normalmente, le microtrebre si formano costantemente nelle vene, ma rapidamente collassano. C'è un delicato equilibrio dinamico. Quando si rompe, un coagulo di sangue inizia a crescere sulla parete venosa. Nel corso del tempo, diventa più libero, mobile. Il suo frammento si stacca e inizia a migrare con il flusso sanguigno.

Nel tromboembolismo dell'arteria polmonare, un frammento distaccato di un coagulo di sangue raggiunge prima la vena cava inferiore dell'atrio destro, quindi cade da esso nel ventricolo destro e da lì nell'arteria polmonare. A seconda del diametro, l'embolo ostruisce l'arteria stessa o uno dei suoi rami (più grande o più piccolo).

Cause di embolia polmonare

Ci sono molte cause di embolia polmonare, ma tutte portano a uno dei tre disturbi (o tutti in una volta):

• ristagno del sangue nelle vene - più lentamente scorre, maggiore è la probabilità di un coagulo di sangue;
• aumento della coagulazione del sangue;
• infiammazione della parete venosa - contribuisce anche alla formazione di coaguli di sangue.

Non c'è una sola ragione che porterebbe a un'embolia polmonare con una probabilità del 100%.

Ma ci sono molti fattori, ognuno dei quali aumenta la probabilità di questa condizione:

• Vene varicose (il più delle volte - malattia varicosa degli arti inferiori).
  
• L'obesità. Il tessuto adiposo esercita un ulteriore stress sul cuore (ha anche bisogno di ossigeno, e diventa più difficile per il cuore pompare il sangue attraverso l'intera gamma di tessuto adiposo). Inoltre, l'aterosclerosi si sviluppa, la pressione sanguigna aumenta. Tutto ciò crea le condizioni per la stasi venosa.
• Insufficienza cardiaca - una violazione della funzione di pompaggio del cuore in varie malattie.
• Violazione del flusso di sangue a causa della compressione dei vasi sanguigni da parte di un tumore, cisti, utero allargato.
• La compressione dei vasi sanguigni con frammenti ossei per le fratture.
• Fumo. Sotto l'azione della nicotina, si verifica vasospasmo, un aumento della pressione sanguigna, nel tempo, questo porta allo sviluppo di stasi venosa e aumento della trombosi.
• Il diabete mellito. La malattia porta a una violazione del metabolismo dei grassi, con il risultato che l'organismo produce più colesterolo, che entra nel flusso sanguigno e si deposita sulle pareti dei vasi sanguigni sotto forma di placche aterosclerotiche.

• Riposo a letto per 1 settimana o più per eventuali malattie.
  
• Rimani nell'unità di terapia intensiva.
• Riposo a letto per 3 giorni o più in pazienti con malattie polmonari.
• Pazienti che si trovano nei reparti di rianimazione cardio dopo un infarto miocardico (in questo caso, la causa del ristagno venoso non è solo l'immobilità del paziente, ma anche l'interruzione del cuore).

• Aumento dei livelli ematici di fibrinogeno - una proteina coinvolta nella coagulazione del sangue.
  
• Alcuni tipi di tumori del sangue. Ad esempio, la policitemia, in cui aumenta il livello di eritrociti e piastrine.
• L'assunzione di alcuni farmaci che aumentano la coagulazione del sangue, ad esempio i contraccettivi orali, alcuni farmaci ormonali.
• Gravidanza - nel corpo di una donna incinta vi è un aumento naturale della coagulazione del sangue e altri fattori che contribuiscono alla formazione di coaguli di sangue.
  
• Malattie ereditarie associate ad un aumento della coagulazione del sangue.
• Tumori maligni Con varie forme di cancro aumenta la coagulazione del sangue. A volte l'embolia polmonare diventa il primo sintomo del cancro.

• Disidratazione in varie malattie
• Ricevere un gran numero di diuretici, che rimuovono il fluido dal corpo.
• Eritrocitosi: aumento del numero di globuli rossi nel sangue, che può essere causato da malattie congenite e acquisite. Quando questo accade, le navi traboccano di sangue, aumenta il carico sul cuore, la viscosità del sangue. Inoltre, i globuli rossi producono sostanze che sono coinvolte nel processo di coagulazione del sangue.

• Chirurgia endovascolare - eseguita senza incisioni, di solito per questo scopo, un catetere speciale viene inserito attraverso la puntura nella nave, che danneggia la sua parete.
  
• Stenting, vene protesiche, installazione di cateteri venosi.
• Fame di ossigeno
• Infezioni virali.
• Infezioni batteriche
• Reazioni infiammatorie sistemiche.

Cosa succede nel corpo con tromboembolismo polmonare?

A causa del verificarsi di un ostacolo al flusso sanguigno, la pressione nell'arteria polmonare aumenta. A volte può aumentare molto - di conseguenza, il carico sul ventricolo destro del cuore aumenta drammaticamente e si sviluppa un'insufficienza cardiaca acuta. Può portare alla morte del paziente.

Il ventricolo destro si espande e una quantità insufficiente di sangue entra nella sinistra. Per questo motivo, la pressione sanguigna scende. Alta probabilità di gravi complicanze. Il vaso più grande bloccato dall'embolo, più pronunciato questi disturbi.

Quando l'embolia polmonare viene interrotta, il flusso sanguigno raggiunge i polmoni, quindi l'intero corpo inizia a sperimentare la fame di ossigeno. Aumenta riflessivamente la frequenza e la profondità della respirazione, c'è un restringimento del lume dei bronchi.

Sintomi di embolia polmonare

I medici spesso chiamano un tromboembolismo polmonare un "grande medico mascherante". Non ci sono sintomi che indicano chiaramente questa condizione. Tutte le manifestazioni di embolia polmonare, che possono essere rilevate durante l'esame del paziente, si verificano spesso in altre malattie. Non sempre la gravità dei sintomi corrisponde alla gravità della lesione. Ad esempio, quando un grosso ramo dell'arteria polmonare è bloccato, il paziente può essere disturbato solo da mancanza di respiro, e quando l'embolo entra in un piccolo vaso, un forte dolore al petto.

I principali sintomi di embolia polmonare sono:

• mancanza di respiro;
• dolori al petto che peggiorano durante un respiro profondo;
• una tosse durante la quale l'espettorato può sanguinare con il sangue (se l'emorragia si è verificata nel polmone);
• diminuzione della pressione sanguigna (nei casi gravi - inferiore a 90 e 40 mm Hg. Art.);
• impulso debole frequente (100 battiti al minuto);
• sudore freddo appiccicoso;
• pallore, tonalità della pelle grigia;
• aumento della temperatura corporea a 38 ° C;
• perdita di coscienza;
• blueness della pelle.

Nei casi lievi, i sintomi sono del tutto assenti, o vi è una leggera febbre, tosse, lieve mancanza di respiro.

Se il paziente con tromboembolismo polmonare non viene fornito con cure mediche di emergenza, può verificarsi la morte.

I sintomi di embolia polmonare possono assomigliare fortemente a infarto del miocardio, polmonite. In alcuni casi, se non è stato identificato un tromboembolismo, si sviluppa ipertensione polmonare tromboembolica cronica (aumento della pressione nell'arteria polmonare). Si manifesta sotto forma di mancanza di respiro durante lo sforzo fisico, la debolezza, la rapida stanchezza.

Possibili complicanze dell'embolismo polmonare:

• arresto cardiaco e morte improvvisa;
• infarto polmonare con successivo sviluppo del processo infiammatorio (polmonite);
• pleurite (infiammazione della pleura - una pellicola di tessuto connettivo che copre i polmoni e allinea l'interno del torace);
• recidiva - il tromboembolismo può ripetersi e allo stesso tempo anche il rischio di morte del paziente è elevato.

Come determinare la probabilità di embolia polmonare prima del sondaggio?

Il tromboembolismo di solito manca di una chiara causa visibile. I sintomi che si verificano nell'embolia polmonare possono verificarsi anche in molte altre malattie. Pertanto, i pazienti non sono sempre in tempo per stabilire la diagnosi e iniziare il trattamento.

Al momento, sono state sviluppate scale speciali per valutare la probabilità di embolia polmonare in un paziente.

Scala di Ginevra (riveduta):

Tromboembolismo dell'arteria polmonare e dei suoi rami. trattamento

Il trattamento dell'embolia polmonare è un compito difficile. La malattia si presenta inaspettatamente, progredisce rapidamente, a seguito della quale il medico ha a sua disposizione un minimo di tempo per determinare la tattica e il metodo di cura del paziente. Primo, non ci può essere un trattamento standard per l'embolia polmonare. La scelta del metodo è determinata dalla posizione dell'embolo, dal grado di alterazione della perfusione polmonare, dalla natura e dalla gravità dei disturbi emodinamici nella circolazione maggiore e minore. In secondo luogo, il trattamento dell'embolia polmonare non può essere limitato solo all'eliminazione dell'embolo nell'arteria polmonare. La fonte di embolizzazione non dovrebbe essere trascurata.

Pronto soccorso

Le cure d'emergenza per l'embolia polmonare possono essere suddivise in tre gruppi:

1) mantenimento della vita del paziente nei primi minuti di embolia polmonare;

2) eliminazione delle reazioni fatali riflesse;

3) eliminazione di emboli.

Il mantenimento della vita nei casi di morte clinica dei pazienti viene effettuato principalmente attraverso la rianimazione. Le misure prioritarie comprendono la lotta contro il collasso con l'aiuto di ammine pressorie, la correzione dello stato acido-base, l'efficace terapia dell'ossigeno. Allo stesso tempo, è necessario iniziare la terapia trombolitica con farmaci nativi streptokinase (streptodekaza, streptaza, avelysin, celease, ecc.).

L'embolo situato nelle arterie provoca reazioni riflesse, a seguito delle quali gravi disturbi emodinamici si verificano spesso con embolia polmonare non massiva. Per eliminare la sindrome del dolore, vengono iniettati per via endovenosa 4-5 ml di una soluzione al 50% di analgin e 2 ml di droperidolo o seduxen. Se necessario, usa la droga. Nel dolore intenso, l'analgesia inizia con la somministrazione di farmaci in associazione con droperidolo o seduxen. Oltre all'effetto analgesico, questo sopprime il senso di paura della morte, diminuisce la catecolaminemia, la richiesta di ossigeno miocardico e l'instabilità elettrica del cuore, migliora le proprietà reologiche del sangue e della microcircolazione. Al fine di ridurre arteriolospasmo e broncospasmo, amminofillina, papaverina, no-spa, si utilizza prednisone in dosi usuali. L'eliminazione degli emboli (la base del trattamento patogenetico) è ottenuta mediante terapia trombolitica, che è iniziata immediatamente dopo la diagnosi di embolia polmonare. Le controindicazioni relative alla terapia trombolitica, disponibili in molti pazienti, non sono un ostacolo al suo utilizzo. L'alta probabilità di un esito fatale giustifica il rischio di trattamento.

In assenza di farmaci trombolitici, è indicata la somministrazione endovenosa continua di eparina in una dose di 1000 UI l'ora. La dose giornaliera sarà di 24.000 UI. Con questo metodo di somministrazione, le recidive di embolia polmonare sono molto meno frequenti, la re-trombosi viene prevenuta in modo più affidabile.

Quando si specifica la diagnosi di embolia polmonare, viene scelto il grado di occlusione del flusso polmonare, la posizione dell'embolo, un trattamento conservativo o chirurgico.

Trattamento conservativo

Il metodo conservativo di trattare l'embolia polmonare è attualmente il principale e comprende le seguenti misure:

1. Fornire la trombolisi e fermare ulteriori trombosi.

2. Riduzione dell'ipertensione arteriosa polmonare.

3. Compensazione di insufficienza cardiaca polmonare e destra.

4. Eliminazione dell'ipotensione arteriosa e rimozione del paziente dal collasso.

5. Trattamento dell'infarto polmonare e sue complicanze.

6. Adeguata terapia analgesica e desensibilizzazione.

Lo schema di trattamento conservativo dell'embolia polmonare nella forma più tipica può essere rappresentato come segue:

1. Completare il riposo del paziente, la posizione supina del paziente con la testa sollevata in assenza di collasso.

2. Con dolori al petto e una forte tosse, l'introduzione di analgesici e antispastici.

3. Inalazione di ossigeno.

4. In caso di collasso, viene eseguito l'intero complesso di misure correttive dell'insufficienza vascolare acuta.

5. In caso di debolezza cardiaca, vengono prescritti glicosidi (strofantina, Korglikon).

6. Antistaminici: difenidramina, pipolfen, suprastin, ecc.

7. Terapia trombolitica e anticoagulante. Il principio attivo dei farmaci trombolitici (streptasi, avelisina, streptodekazy) è un prodotto metabolico dello streptococco emolitico - la streptochinasi, che, attivando il plasminogeno, forma con esso un complesso che promuove l'apparizione della plasmina che scioglie direttamente la fibrina in un trombo. L'introduzione di farmaci trombolitici, di regola, è fatta in una delle vene periferiche degli arti superiori o nella vena succlavia. Ma con il tromboembolismo massivo e sottomesso, è ottimale introdurli direttamente nella zona di trombo occludente l'arteria polmonare, che si ottiene sondando l'arteria polmonare e portando il catetere sotto il controllo di un apparato a raggi X al trombo. L'introduzione di farmaci trombolitici direttamente nell'arteria polmonare crea rapidamente la loro concentrazione ottimale nell'area del tromboembolo. Inoltre, durante il sondaggio, si tenta contemporaneamente di provare a frammentare o tunnelare il tromboembolo per ripristinare il flusso sanguigno polmonare il più rapidamente possibile. Prima dell'introduzione della streptasi come dati sorgente, vengono determinati i seguenti parametri del sangue: fibrinogeno, plasminogeno, protrombina, tempo di trombina, tempo di coagulazione del sangue, durata del sanguinamento. La sequenza di somministrazione di farmaci:

1. Per via endovenosa vengono iniettati 5.000 UI di eparina e 120 mg di prednisolone.

2. 250.000 UI di streptasi (dose di prova) diluite in 150 ml di soluzione salina fisiologica vengono iniettate per via endovenosa in 30 minuti, dopo di che i parametri del sangue sopra elencati vengono nuovamente esaminati.

3. In assenza di una reazione allergica, che indica una buona tollerabilità del farmaco e un cambiamento moderato negli indicatori di controllo, l'introduzione di una dose terapeutica di streptasi inizia al ritmo di 75.000-100.000 U / h, eparina 1000 U / h, nitroglicerina 30 μg / min. La composizione approssimativa della soluzione per infusione:

I soluzione% di nitroglicerina

Soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%

La soluzione viene iniettata per via endovenosa ad una velocità di 20 ml / h.

4. Durante la somministrazione di streptasi, 120 mg di prednisolone vengono iniettati per via endovenosa in un flusso a 6 ore. La durata dell'introduzione di streptasi (24-96 h), è determinata individualmente.

Il monitoraggio di questi parametri del sangue viene eseguito ogni quattro ore. Il processo di trattamento non consente una diminuzione del fibrinogeno inferiore a 0,5 g / l, un indice di protrombina inferiore al 35-4-0%, una variazione del tempo di trombina superiore a un aumento di sei volte rispetto al basale, un cambiamento nel tempo di coagulazione e una durata di sanguinamento superiore a un aumento di tre volte rispetto ai dati di riferimento. Esami del sangue completi vengono eseguiti ogni giorno o secondo le indicazioni, le piastrine vengono determinate ogni 48 ore e entro cinque giorni dall'inizio della terapia trombolitica, l'analisi delle urine - giornaliera, ECG - giornaliera, perfusione scintigrafia polmonare - secondo le indicazioni. La dose terapeutica di streptasi varia da 125.000-3.000.000 UI o più.

Il trattamento con streptodekazy comporta la somministrazione simultanea di una dose terapeutica del farmaco, che è 300.000 U del farmaco. Gli stessi indicatori del sistema di coagulazione sono controllati come nel trattamento con streptasi.

Alla fine del trattamento con pazienti trombolitici, il paziente viene trasferito al trattamento con dosi di supporto di eparina di 25.000-45.000 unità al giorno per via endovenosa o sottocutanea per 3-5 giorni sotto il controllo di indicatori del tempo di coagulazione e della durata del sanguinamento.

Nell'ultimo giorno di somministrazione di eparina, vengono somministrati anticoagulanti indiretti (pelentan, warfarin), la cui dose giornaliera viene scelta in modo da mantenere l'indice di protrombina entro il 40-60%, mentre il rapporto normalizzato internazionale (MHO) è 2,5. Il trattamento con anticoagulanti indiretti può, se necessario, continuare per un lungo periodo (fino a 3-6 mesi o più).

Controindicazioni assolute per la terapia trombolitica:

1. Consapevolezza compromessa.

2. Formazioni intracraniche e spinali, aneurismi artero-venosi.

3. Forme gravi di ipertensione arteriosa con sintomi di accidente cerebrovascolare.

4. Sanguinamento di qualsiasi localizzazione, esclusa l'emottisi dovuta a infarto polmonare.

6. La presenza di potenziali fonti di sanguinamento (ulcera gastrica o intestinale, intervento chirurgico nel periodo da 5 a 7 giorni, stato dopo aortografia).

7. Infezioni da streptococco trasferite di recente (reumatismo acuto, glomerulonefrite acuta, sepsi, endocardite prolungata).

8. Lesioni cerebrali traumatiche recenti.

9. Colpo emorragico precedente.

10. Disturbi noti del sistema di coagulazione del sangue.

11. Mal di testa inspiegabile o deficit visivo nelle ultime 6 settimane.

12. Chirurgia cerebrale o spinale negli ultimi due mesi.

13. Pancreatite acuta.

14. Tubercolosi attiva.

15. Sospetto di dissezione dell'aneurisma aortico.

16. Malattie infettive acute al momento del ricovero.

Controindicazioni relative per la terapia trombolitica:

1. Esacerbazione dell'ulcera gastrica e 12 ulcera duodenale.

2. Tracce ischemiche o emboliche nella storia.

3. Accettazione di anticoagulanti indiretti al momento del ricovero.

4. Lesioni gravi o interventi chirurgici più di due settimane fa, ma non più di due mesi;

5. Ipertensione arteriosa cronica incontrollata (pressione arteriosa diastolica superiore a 100 mm Hg. Art.).

6. Grave insufficienza renale o epatica.

7. Cateterismo della succlavia o vena giugulare interna.

8. Vegetazioni intracardiache di trombi o valvole.

Con le indicazioni vitali, si dovrebbe scegliere tra il rischio di malattia e il rischio di terapia.

Le complicanze più frequenti dei farmaci trombolitici e anticoagulanti sono il sanguinamento e le reazioni allergiche. La loro prevenzione è ridotta all'attuazione attenta delle regole per l'uso di questi farmaci. Se vi sono segni di sanguinamento associati all'uso di trombolitici, viene somministrata infusione endovenosa:

• Acido Epsilon-aminocaproico - 150-200 ml di una soluzione al 50%;
• fibrinogeno - 1-2 g per 200 ml di soluzione salina;
• cloruro di calcio - 10 ml di soluzione al 10%;
• plasma fresco congelato. Introdotto per via intramuscolare:
• emofobina - 5-10 ml;
• vikasol: 2-4 ml di soluzione all'1%.

Se necessario, è indicata la trasfusione di sangue fresco. In caso di reazione allergica, viene somministrato prednisolone, promedolo, difenidramina. L'antidoto di eparina è protamina solfato, che viene iniettato in una quantità di 5-10 ml di una soluzione al 10%.

Tra i farmaci di ultima generazione, è necessario notare un gruppo di attivatori del plasminogeno tissutale (alteplase, actilize, retavase), che vengono attivati ​​legandosi alla fibrina e promuovendo il trasferimento del plasminogeno alla plasmina. Quando si usano questi farmaci, la fibrinolisi aumenta solo nel trombo. Alteplase viene somministrato in una dose di 100 mg secondo lo schema: un'iniezione in bolo di 10 mg per 1-2 minuti, quindi per la prima ora - 50 mg, per le successive due ore - i restanti 40 mg. Il retavase, che è stato utilizzato nella pratica clinica dalla fine degli anni '90, ha un effetto litico ancora più pronunciato. L'effetto litico massimo nel suo utilizzo è raggiunto entro i primi 30 minuti dopo la somministrazione (10 U + 10 UI per via endovenosa). La frequenza di sanguinamento quando si usano gli attivatori del plasminogeno tissutale è significativamente inferiore rispetto all'uso di trombolitici.

Il trattamento conservativo è possibile solo quando il paziente rimane in grado di fornire una circolazione del sangue relativamente stabile per diverse ore o giorni (embolia o embolia sottomessa di piccoli rami). Con l'embolia del tronco e grandi rami dell'arteria polmonare, l'efficacia del trattamento conservativo è solo del 20-25%. In questi casi, il metodo di scelta è il trattamento chirurgico - embolotrombectomia polmonare.

Trattamento chirurgico

La prima operazione riuscita per il tromboembolismo polmonare è stata condotta da M. Kirchner, allievo di F. Trendelenburg nel 1924. Molti chirurghi hanno tentato l'embolotrombectomia polmonare dall'arteria polmonare, ma il numero di pazienti deceduti durante l'operazione era significativamente più alto di quello. Nel 1959, K. Vossschulte e N. Stiller suggerirono di eseguire questa operazione in condizioni di temporanea occlusione della vena cava con accesso transserno. La tecnica ha fornito ampio accesso libero, accesso rapido al cuore ed eliminazione della pericolosa dilatazione del ventricolo destro. La ricerca di metodi più sicuri di embolectomia ha portato all'uso dell'ipotermia generale (P. Allison et al., 1960) e quindi al bypass cardiopolmonare (E. Sharp, 1961; D. Cooley et al., 1961). L'ipotermia generale non si è diffusa a causa della mancanza di tempo, ma l'uso della circolazione sanguigna artificiale ha aperto nuovi orizzonti nel trattamento di questa malattia.

Nel nostro paese, il metodo di embolectomia in condizioni di occlusione delle vene cave è stato sviluppato e utilizzato con successo B.C. Saveliev et al. (1979). Gli autori ritengono che l'embolectomia polmonare sia indicata per coloro che sono a rischio di morte per insufficienza cardiopolmonare acuta o per lo sviluppo di grave ipertensione postembolica della circolazione polmonare.

Attualmente, i migliori metodi di embolectomia per il tromboembolismo polmonare massivo sono:

1 Funzionamento in condizioni di occlusione temporanea delle vene cave.

2. Emboliectomy attraverso il ramo principale dell'arteria polmonare.

3. Intervento chirurgico in condizioni di circolazione sanguigna artificiale.

L'applicazione della prima tecnica è indicata per un embolo massiccio del tronco o di entrambi i rami dell'arteria polmonare. Nel caso di una lesione unilaterale predominante, l'embolectomia attraverso il ramo appropriato dell'arteria polmonare è più giustificata. L'indicazione principale per eseguire un'operazione in condizioni di bypass cardiopolmonare durante l'embolia polmonare massiva è l'occlusione distale diffusa del letto vascolare polmonare.

A.C. Saveliev et al. (1979 e 1990) distinguono le indicazioni assolute e relative per l'embolotrombectomia. Si riferiscono alla testimonianza assoluta:

• tromboembolismo del tronco e rami principali dell'arteria polmonare;
• tromboembolismo dei rami principali dell'arteria polmonare con ipotensione persistente (a una pressione nell'arteria polmonare inferiore a 50 mmHg)

Le indicazioni relative sono tromboembolia dei rami principali dell'arteria polmonare con emodinamica stabile e ipertensione grave nell'arteria polmonare e nel cuore destro.

Controindicazioni per l'embolectomia che considerano:

• gravi malattie concomitanti con prognosi infausta, come il cancro;
• malattie del sistema cardiovascolare, in cui il successo dell'operazione è incerto e il suo rischio non è giustificato.

Un'analisi retrospettiva delle possibilità di embolectomia in pazienti deceduti per embolia massiva ha dimostrato che il successo è atteso solo nel 10-11% dei casi e anche con embolectomia eseguita con successo non è esclusa la possibilità di un'embolia ripetuta. Di conseguenza, l'obiettivo principale nella risoluzione del problema dovrebbe essere la prevenzione. TELA non è una condizione fatale. I moderni metodi di diagnosi della trombosi venosa ci consentono di prevedere il rischio di tromboembolia e la sua prevenzione.

La disostruzione rotatoria endovascolare dell'arteria polmonare (ERDLA) proposta da T. Schmitz-Rode, U. Janssens, N.N. Schild et al. (1998) e utilizzato in un numero sufficientemente ampio di pazienti B.Yu. Bobrov (2004). La disostruzione rotatoria endovascolare dei rami principale e lobare dell'arteria polmonare è indicata per i pazienti con tromboembolia massiva, specialmente nella sua forma occlusiva. ERDLA viene eseguito durante angiopolmonografia con l'aiuto di un dispositivo speciale sviluppato da T. Schmitz-Rode (1998). Il principio del metodo è la distruzione meccanica del tromboembolo massivo nelle arterie polmonari. Può essere un metodo di trattamento indipendente per controindicazioni o inefficacia della terapia trombolitica o precedere la trombolisi, che aumenta significativamente la sua efficacia, riduce la sua durata, riduce il dosaggio di farmaci trombolitici e aiuta a ridurre il numero di complicanze. L'esecuzione di ERDLA è controindicata in presenza di un cavaliere emboli nel tronco polmonare a causa del rischio di occlusione dei rami principali dell'arteria polmonare a causa della migrazione di frammenti, così come nei pazienti con embolia non occlusiva e periferica dei rami dell'arteria polmonare.

Prevenzione dell'embolia polmonare

La prevenzione dell'embolia polmonare dovrebbe essere effettuata in due direzioni:

1) prevenzione del verificarsi di trombosi venosa periferica nel periodo postoperatorio;

2) in caso di trombosi venosa già formata, è necessario effettuare un trattamento per prevenire la separazione delle masse trombotiche e il loro lancio nell'arteria polmonare.

Vengono utilizzati due tipi di misure preventive per prevenire la trombosi postoperatoria degli arti inferiori e del bacino: profilassi non specifica e specifica. La profilassi non specifica include la lotta contro l'ipodynamia nel letto e il miglioramento della circolazione venosa nella vena cava inferiore. La prevenzione specifica della trombosi venosa periferica comporta l'uso di agenti antipiastrinici e anticoagulanti. La profilassi specifica è indicata per i pazienti trombo-pericolosi, non specifici per tutti, senza eccezioni. La prevenzione della trombosi venosa e delle complicanze tromboemboliche è descritta in dettaglio nella prossima lezione.

In caso di trombosi venosa già formata, vengono utilizzati metodi chirurgici di profilassi antiembolica: trombectomia dal segmento orocavale, plicatura della vena cava inferiore, legatura delle vene principali e impianto di un filtro cava. La misura preventiva più efficace che ha ricevuto un uso diffuso nella pratica clinica negli ultimi tre decenni è l'impianto di un filtro kava. Il filtro ombrello proposto da K. Mobin-Uddin nel 1967 è stato il più utilizzato: durante tutti gli anni di utilizzo del filtro sono state proposte varie modifiche: la clessidra, il filtro nitinol di Simon, il nido d'uccello, il filtro in acciaio Greenfield. Ciascuno dei filtri ha i suoi vantaggi e svantaggi, ma nessuno di essi soddisfa pienamente tutti i requisiti per essi, il che determina la necessità di ulteriori ricerche. Il vantaggio del filtro a clessidra, utilizzato nella pratica clinica dal 1994, è l'alta attività embolica e la bassa capacità di perforazione della vena cava inferiore. Le principali indicazioni per l'impianto del filtro cava:

• emboli pericolosi (galleggianti) coaguli di sangue nella vena cava inferiore, vene iliache e femorali, PE complicato o non complicato;
• tromboembolia polmonare massiva;
• embolia polmonare ripetuta, la cui fonte non è installata.

In molti casi, l'impianto di filtri cava è più preferibile rispetto alla chirurgia delle vene:

• in pazienti di età avanzata e senile con gravi malattie concomitanti e alto rischio di chirurgia;
• in pazienti sottoposti a recente intervento chirurgico su organi addominali, bacino piccolo e spazio retroperitoneale;
• in caso di recidiva di trombosi dopo trombectomia dai segmenti orioquale e iliaco-femorale;
• in pazienti con processi purulenti nella cavità addominale e nello spazio peritoneale;
• con obesità pronunciata;
• durante la gravidanza per più di 3 mesi;
• in caso di trombosi non occlusiva vecchia dei segmenti io-cavale e iliaco-femorale complicata da embolia polmonare;
• in presenza di complicanze del filtro cava precedentemente stabilito (scarsa fissazione, minaccia di migrazione, errata scelta delle dimensioni).

La complicanza più grave dell'installazione di un filtro cava è la trombosi della vena cava inferiore con lo sviluppo dell'insufficienza venosa cronica degli arti inferiori, che è osservata, secondo diversi autori, nel 10-15% dei casi. Tuttavia, questo è un prezzo basso per il rischio di possibile embolia polmonare. Lo stesso filtro Kava può causare trombosi della vena cava inferiore (IVC) in violazione delle proprietà di coagulazione del sangue. L'insorgenza di trombosi alla fine dopo l'impianto del tempo di filtrazione (dopo 3 mesi) può essere dovuta alla cattura degli emboli e all'effetto trombogenico del filtro sulla parete vascolare e sul sangue che scorre. Pertanto, attualmente in alcuni casi viene fornita l'installazione di un filtro cava temporaneo. L'impianto di un filtro a cava permanente è consigliabile per identificare le violazioni del sistema di coagulazione del sangue che creano il pericolo di ricorrenza di embolia polmonare durante la vita del paziente. In altri casi, è possibile installare un filtro cava temporaneo per un massimo di 3 mesi.

L'impianto di un filtro cava non risolve completamente il processo di trombosi e complicanze tromboemboliche, pertanto, la profilassi medica costante deve essere effettuata per tutta la vita del paziente.

Una grave conseguenza del tromboembolismo polmonare trasferito, nonostante il trattamento, è l'occlusione o stenosi cronica del tronco principale o rami principali dell'arteria polmonare con lo sviluppo di grave ipertensione della circolazione polmonare. Questa condizione è chiamata "ipertensione polmonare postembolica cronica" (CPHEH). La frequenza di sviluppo di questa condizione dopo tromboembolia delle arterie di grosso calibro è del 17%. Il sintomo principale di CPHD è la mancanza di respiro, che può verificarsi anche a riposo. I pazienti sono spesso preoccupati per la tosse secca, l'emottisi, il dolore al cuore. A causa dell'insufficienza emodinamica del cuore destro, si osserva un aumento del fegato, l'espansione e la pulsazione delle vene giugulari, ascite, ittero. Secondo la maggioranza dei medici, la prognosi per il CPHLG è estremamente scarsa. L'aspettativa di vita di tali pazienti, di regola, non supera i tre o quattro anni. In caso di un quadro clinico pronunciato di lesioni postemboliche delle arterie polmonari, è indicato l'intervento chirurgico - l'intradectomia. L'esito dell'intervento è determinato dalla durata della malattia (il termine di occlusione non supera i 3 anni), il livello di ipertensione nel circolo piccolo (pressione sistolica fino a 100 mm Hg) e lo stato del letto arterioso polmonare distale. Un adeguato intervento chirurgico può essere ottenuto con la regressione di KHPELG grave.

Il tromboembolismo dell'arteria polmonare è uno dei problemi più importanti della scienza medica e della salute pubblica pratica. Attualmente, ci sono tutte le possibilità per ridurre la mortalità da questa malattia. È impossibile sopportare l'opinione che l'EP sia qualcosa di fatale e inevitabile. L'esperienza accumulata suggerisce il contrario. I moderni metodi diagnostici consentono di prevedere l'esito e un trattamento tempestivo e adeguato dà risultati positivi.

È necessario migliorare i metodi di diagnosi e trattamento della flebotrombosi come principale fonte di embolia, aumentare il livello di prevenzione attiva e trattamento dei pazienti con insufficienza venosa cronica, identificare i pazienti con fattori di rischio e prontamente sanitarli.

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