Posizione, funzione e dimensione dell'aorta

L'aorta è l'arteria più grande che forma una grande circolazione, il che rende estremamente importante per mantenere la normale emodinamica. Qualsiasi patologia di questa parte del corpo è molto pericolosa per la vita e spesso porta allo sviluppo di gravi conseguenze. Con la rilevazione tempestiva di quasi tutte le malattie della nave può essere prontamente corretto.

Qual è l'aorta e dove si trova?

L'aorta è considerata la più grande nave del corpo e ha un ruolo chiave nel mantenimento della normale emodinamica. Il grande cerchio della circolazione del sangue inizia con esso, che fornisce sangue ricco di ossigeno a tutte le strutture del corpo. Si allontana dal ventricolo sinistro del cuore, localizzato per lo più lungo la colonna vertebrale e termina, divergendo in due rami: iliaco destro e sinistro.

Edilizia e dipartimenti

Appartiene al tipo elastico di arterie, istologicamente la sua parete è formata da tre strati:

1. Interno (intima) - rappresentato dall'endotelio. È lui che è più suscettibile ai processi patologici, compresa l'aterosclerosi. Questa guaina forma la valvola aortica.
2. Media (media) - consiste principalmente di fibre elastiche, che, allungando, aumentano il lume del canale. Questo ti permette di mantenere una pressione sanguigna stabile. Contiene anche una piccola quantità di fibre muscolari lisce.
3. Esterno (adventitia) - costituito principalmente da elementi di tessuto connettivo con un basso contenuto di fibre elastiche e alto collagene, che conferisce al vaso ulteriore rigidità, nonostante il piccolo spessore della parete.

Topograficamente, l'arteria consiste di tre parti principali: la sezione ascendente, l'arco e la discendente.

La parte ascendente inizia nella regione del terzo spazio intercostale, lungo il bordo sinistro dell'osso sternale. Nel punto di uscita della nave dal cuore ci sono le valvole aortiche. Il loro secondo nome è "semilunare", poiché assomigliano a tasche curve costituite da tre valvole e impediscono il riflusso del sangue dopo che l'aorta ha lasciato il ventricolo. Ci sono anche piccole protrusioni - i seni, in cui iniziano le arterie coronarie che alimentano il miocardio. Nello stesso posto c'è una breve area espansa - la lampadina. Di fronte all'articolazione della seconda costola destra con lo sterno, l'aorta ascendente passa nell'arco.

L'arco gira a sinistra e termina vicino alla quarta vertebra toracica, formando il cosiddetto istmo - un luogo in cui l'arteria è un po 'stretta. Dietro c'è la biforcazione della trachea (il punto in cui il tubo respiratorio è diviso in due bronchi). Dal suo ramo superiore, i rami alimentano la parte superiore del corpo:

• testa brachiale;
• lasciato comune assonnato;
• sinistra succlavia.

La parte discendente è la parte più lunga della nave, costituita dalle parti toracica (toracica) e addominale (o addominale). Proviene dall'istmo dell'arco, localizzato principalmente davanti alla spina dorsale e termina vicino alla quarta vertebra lombare. A questo punto, l'aorta si diverge nelle branche iliache destra e sinistra.

La regione toracica si trova nella cavità toracica e va all'apertura aortica del muscolo respiratorio del diaframma (di fronte alla 12ª vertebra). Da lì partono rami e organi di sangue del mediastino, polmoni, pleura, muscoli e costole.

La parte finale addominale fornisce il rifornimento di sangue agli organi addominali e al bacino, alla parete addominale e agli arti inferiori.

Indicatori di dimensione delle navi normali

Determinare il diametro dell'aorta è molto importante nella diagnosi di molte delle sue patologie, in particolare aneurismi o aterosclerosi. Questo di solito viene fatto usando studi radiografici (ad esempio, di risonanza magnetica o di calcolo) o ecografici (EchoCG). È importante ricordare che questo valore è molto variabile, poiché varia in base all'età e al sesso.

La pressione è la prima a soffrire. A causa della sclerosi e della calcificazione, la parete arteriosa diventa rigida e perde la sua elasticità, e questa è una delle cause dell'ipertensione. Quando l'aneurisma si rompe, è vero il contrario - la pressione sanguigna cala bruscamente.

I difetti della valvola aortica sono molto pericolosi. Il fallimento porta al rigurgito, cioè il ritorno del sangue al ventricolo, che lo fa diventare eccessivamente esagerato, portando alla cardiomiopatia. Come risultato della stenosi, anche la gittata cardiaca viene ridotta. Tuttavia, questo è dovuto al fatto che i lembi non sono completamente aperti. Allo stesso tempo, il flusso sanguigno nelle arterie coronarie è disturbato. Questo porta allo sviluppo di angina.

Il grado di disturbo del flusso sanguigno dipende in gran parte dalla localizzazione del processo patologico: più vicino è l'inizio della nave, più sistemico sarà il suo effetto, mentre la sconfitta della sola parte addominale provoca l'ipossia di un'area limitata del corpo (parte inferiore del corpo).

Principali malattie e anomalie dello sviluppo

Tutte le malattie dell'aorta, a seconda dell'origine, sono divise in due grandi classi: congenite e acquisite.

I primi sono difetti di sviluppo geneticamente determinati:

1. Insufficienza delle valvole - a causa del sottosviluppo delle valvole, non si chiudono completamente, e quindi parte del sangue ritorna al ventricolo alla diastole. Di conseguenza, l'ipertrofia del miocardio si sviluppa e l'aorta iniziale si allarga.
2. La stenosi valvolare è caratterizzata dalla fusione delle valvole, dovuta alla quale il sangue passa difficilmente attraverso un'apertura stretta, che causa una diminuzione nell'espulsione sistolica e nello sviluppo di cardiomiopatia dilatativa.
3. Coartazione: restringimento dell'aorta toracica. Il segmento modificato può essere lungo da due millimetri fino a diversi centimetri, e di conseguenza la pressione nella regione al di sopra della parte stretta aumenta significativamente, ma diminuisce sostanzialmente nelle sezioni inferiori.
4. La sindrome di Marfan è una malattia geneticamente determinata caratterizzata da danni al tessuto connettivo. Differisce in caso frequente di aneurismi e difetti valvolari.
5. Il doppio arco aortico è un difetto in cui la nave è divisa in due parti. Ognuno di loro gira intorno all'esofago e alla trachea, a seguito del quale sono racchiusi in un anello. L'emodinamica di solito non si rompe, la clinica è caratterizzata da difficoltà nella deglutizione e nella respirazione.
6. Arco aortico destro - con questa anomalia, l'arteria non va a sinistra, come dovrebbe essere normale, ma a destra. Il decorso della malattia è solitamente asintomatico, a meno che il legamento aortico non formi un anello intorno alla trachea e all'esofago, comprimendoli.

Le malattie acquisite includono:

1. Aneurisma: l'espansione dell'area della nave è più che raddoppiata, derivante dalla patologia delle pareti. Ciò porta a gravi violazioni dell'emodinamica, principalmente all'ipossia di alcuni organi. I sintomi specifici sono dovuti alla localizzazione della lesione.
2. Dissezione dell'aneurisma - caratterizzata da una rottura del rivestimento interno sclerosato, che fa sì che il sangue fluisca nella cavità tra le pareti e ne causi l'ulteriore separazione. Nel corso del tempo (di solito dopo diversi giorni), il difetto viene completamente distrutto, causando un sanguinamento interno massiccio e la morte immediata.
3. L'aterosclerosi è caratterizzata dalla deposizione di complessi lipoproteici nello strato interno, che porta alla formazione di placche, calcificazione e restringimento del lume. Di conseguenza, si verifica una carenza di ossigeno (ipossia) di organi e tessuti, oltre a complicanze trombotiche (inclusi ictus).
4. Aortoarterite aspecifica (sindrome di Takayasu) è una vasculite di origine autoimmune, in cui l'infiammazione proliferativa si sviluppa nella parete del vaso, portando a compattazione, ostruzione o formazione di aneurismi.

Quali metodi di trattamento e correzione esistono e sono considerati efficaci?

Una caratteristica delle patologie aortiche è che la chirurgia invasiva è utilizzata principalmente nel loro trattamento. La terapia conservativa viene utilizzata solo per supportare i segni vitali e alleviare i sintomi, il che consente un funzionamento sicuro.

Ora c'è la tendenza a condurre operazioni endoscopiche minimamente invasive che sono più sicure ed efficaci.

Oggi usano tali metodi chirurgici di trattamento:

• resezione con anastomosi - usato per piccoli aneurismi o coartazioni;
• protesi;
• intervento chirurgico di bypass delle arterie coronarie (creazione di vie di bypass circolatorio) - per malattie occlusive, malattia coronarica o infarto;
• impianto di valvole artificiali, valvuloplastica a palloncino,

risultati

A causa delle caratteristiche di anatomia e fisiologia, l'aorta è il vaso principale del corpo umano. Fornisce il rifornimento di sangue a tutti i tessuti, e quindi una qualsiasi delle sue patologie porta a un'interruzione completa dell'attività di tutto l'organismo. Negli ultimi anni, il tasso di mortalità da patologie vascolari è diminuito a causa dell'introduzione di nuove tecniche chirurgiche minimamente invasive.

La dimensione dell'aorta è normale

Spesso, gli aneurismi aortici sono asintomatici per lungo tempo, i loro segni possono essere rilevati per caso durante un esame fisico o un ecografia. Le manifestazioni cliniche degli aneurismi dell'aorta toracica sono in parte considerate nella diagnosi differenziale dell'infarto del miocardio. Per quanto riguarda gli aneurismi aterosclerotici addominali, in oltre il 90% dei casi si verificano al di sotto delle arterie renali e si estendono alla biforcazione aortica.

Aneurisma aortico (da Lat. Apeitupo - in espansione) - si tratta di un'espansione locale o diffusa del suo lume 2 volte o più del diametro delle aree invariate o normale per un determinato sesso ed età dimensioni aortiche. Gli aneurismi si verificano a causa di vari motivi che riducono la forza e l'elasticità della sua parete.

Varie malattie infettive e non trasmissibili possono portare allo sviluppo di un aneurisma aortico. Di solito, lo sviluppo dell'aneurisma si verifica quando queste malattie sono combinate con eventuali fattori predisponenti emodinamici e patologici.

Di grande importanza nella formazione degli aneurismi toraco-addominali dell'aorta sono le malattie degenerative congenite della parete aortica, la necrosi mediale, che si trovano spesso nella sindrome di Marfan, nella malattia di Ertheim, nella malattia di Ehlers-Danlos. In alcuni casi, le lesioni del torace e dell'addome possono essere di ulteriore importanza (a volte hanno anche un significato indipendente).

Molto meno spesso, gli aneurismi aortici si verificano in aortite micotica sifilitica, a cellule giganti. Tuttavia, la causa più comune degli aneurismi dell'aorta toracica discendente e dell'aorta toraco-addominale è il processo aterosclerotico. In alcuni casi, l'aterosclerosi aortica può essere combinata con inferiorità congenita del tessuto connettivo, con processi degenerativi nella parete aortica.

L'ipertensione arteriosa, combinata con le malattie di cui sopra, insieme con l'aterosclerosi è uno dei principali fattori di rischio nello sviluppo di aneurisma aortico. Praticamente tutti i pazienti con dissezione aortica distale e la maggior parte dei pazienti con dissezione aortica prossimale hanno una storia di ipertensione arteriosa. Allo stesso tempo il livello di pressione diastolica è di grande importanza.

Il suo aumento è superiore a 100 mm Hg. Art. può giocare un ruolo cruciale nel verificarsi della rottura aortica. L'ipertensione arteriosa è uno dei fattori di rischio per lo sviluppo dell'aneurisma e della dissezione aortica, specialmente in presenza di malattie degenerative del tessuto connettivo e dell'aterosclerosi. Un numero significativo di pazienti con dissezione acuta dell'aorta prossimale nella storia o al momento dell'indagine ha registrato ipertensione.

In alcuni pazienti, la dissezione aortica porta a una drastica violazione dell'emodinamica generale con lo sviluppo di shock gravi e, talvolta, a tamponamento cardiaco. Secondo molti autori (MI Kertes et al. E altri), i seguenti sintomi sono importanti fattori di rischio per la rottura dell'aneurisma aortico: pressione arteriosa diastolica superiore a 100 mm Hg. Art., Dimensione antero-posteriore dell'aorta superiore a 5 cm, in particolare sullo sfondo della grave malattia polmonare ostruttiva cronica. In presenza di ipertensione arteriosa e diametro dell'aorta prossimale di 6 cm o più, e del segmento distale di 7,2 cm, il rischio di dissezione e rottura aortica aumenta significativamente. La causa più frequente di morte nelle prime settimane dopo l'insorgenza della dissezione nell'aorta prossimale è la sua rottura con sanguinamento nella cavità pericardica e lo sviluppo di emotonad cardiaco.

Dimensioni medie approssimative medie di vari reparti di un'aorta (secondo MI Kertes e al.)

Clinica di aneurisma aortico

Le manifestazioni cliniche di un aneurisma aortico dipendono in gran parte dalla presenza o dall'assenza di dissezione. La stratificazione del muro aortico si verifica a causa della distruzione del guscio interno e medio. Di conseguenza, il sangue attraverso il difetto risultante penetra tra l'interno e il mezzo o tra il medio e il guscio esterno, esfoliandoli uno dopo l'altro. Questo produce accumulo intraparietale di sangue, che comunica con il lume della nave. I sintomi successivi sono in gran parte determinati dalla lunghezza del fascio e dalla durata della malattia.

I sintomi predominanti nella dissezione acuta sono dolore, ipertensione e tachicardia. La dissezione aortica con dolore severo si verifica spesso sullo sfondo di un contenuto di catecolamina nel sangue bruscamente aumentato.

La stessa dissezione aortica si sviluppa spesso in modo acuto. Di solito inizia durante lo sforzo fisico. Il numero schiacciante di pazienti (circa il 90%) in questo momento è una sindrome da dolore pronunciata come "colpo di dagger". La localizzazione del dolore dipende dal luogo di separazione. Se si verifica nell'aorta prossimale, il dolore si fa sentire nelle sezioni anteriori del torace, collo, con dissezione distale - il dolore è localizzato nella regione interscapolare. Per dissezionare l'aneurisma aortico è caratterizzato dalla natura migratoria del dolore.

Quando la dissezione si diffonde ad altre parti dell'aorta, il dolore si diffonde gradualmente distalmente all'addome frontale, lombare e regione inguinale.

Nella diagnosi differenziale, è importante considerare che è la natura migratoria del dolore quella caratteristica dell'aneurisma dell'aorta sezionante acuta. Quest'ultimo non è caratteristico per l'angina o l'infarto del miocardio, così come per la patologia polmonare. La sindrome del dolore, che non ha un pronunciato carattere migratorio, può verificarsi, oltre alle malattie sopra citate, con aneurismi aortici, ma senza la sua dissezione, in presenza di cisti e tumori del mediastino, tromboembolismo polmonare.

Conducendo una diagnosi differenziale di dissezione dell'aneurisma con infarto del miocardio, dovresti considerare la possibilità di combinare la dissezione aortica con la malattia coronarica, la possibilità di coinvolgimento nel processo di dissezione delle arterie coronarie, spesso l'arteria coronaria destra. In questi casi, è estremamente difficile stabilire la causa iniziale dello sviluppo del dolore.

Molto meno frequentemente, la dissezione dell'aneurisma aortico è asintomatica. Ma l'opzione indolore non è tipica per l'aterosclerosi. Più spesso, la forma indolore si trova in pazienti con sindrome di Marfan e in pazienti che assumono ormoni steroidei da molto tempo. Con una variante indolore della dissezione cronica dell'aneurisma aortico prossimale o distale, la perfusione degli organi addominali è spesso ridotta. Quest'ultimo può causare la comparsa di dolore nell'addome, lo sviluppo di coliche intestinali, insufficienza renale.

Se gli aneurismi dell'aorta toraco-addominale si formano senza dissezione, anche la sindrome del dolore non è molto caratteristica per loro. Si verifica solo nel 5-8% di tali casi ed è principalmente dovuto a lesioni occlusive stenotiche delle arterie viscerali. La sindrome del dolore con un aneurisma molto grande può essere dovuta allo stiramento del lembo posteriore del peritoneo parietale (AV Pokrovsky).

Oltre al dolore, la dissezione aortica può essere accompagnata da sintomi neurologici. In questi pazienti possono manifestarsi svenimento, paraparesi ischemica e paralisi, paraplegia causata dal coinvolgimento di vasi spinali nel processo e sintomi di Horner. Grave complicazione di dissezione dell'aneurisma è una violazione acuta della circolazione cerebrale, che può portare a emorragia, gonfiore del cervello e morte. Ischemia acuta degli arti inferiori, paraplegia inferiore, ischemia acuta degli organi viscerali si trovano talvolta tra le complicanze della dissezione aortica acuta.

Un esame obiettivo dei pazienti con dissezione dell'aorta toracica distale può essere registrato bassa pressione sanguigna. La dissezione aortica nella sezione distale, la sua rottura, accompagnata da gemotorace e emopericardio, può anche verificarsi con marcata ipotensione. Va tenuto presente che in tali pazienti, a causa di un drastico disturbo emodinamico totale, si sviluppa spesso lo sviluppo di insufficienza cardiaca acuta secondaria e generale e disturbi profondi nel sistema neuroendocrino, un calo sistemico della pressione arteriosa - shock. In alcuni pazienti, sullo sfondo della normoterapia sistemica, o addirittura dell'ipertensione, la tecnica standard per misurare la pressione arteriosa nell'arteria ulnare determina ipotensione - "pseudoipotonia". Si verifica a seguito della compressione dell'aneurisma dell'arteria succlavia.

Un esame obiettivo nella maggior parte dei pazienti con dissezione aortica acuta può essere determinato dall'indebolimento delle pulsazioni nelle arterie periferiche. Questo sintomo si verifica nella dissezione aortica nella regione prossimale, con il coinvolgimento di rami dell'arco aortico. Con dissezione retrograda nell'aorta distale, vi è un indebolimento della pulsazione nell'arteria succlavia sinistra. La pulsazione delle arterie femorali può essere indebolita a causa dell'occlusione dell'aorta addominale o delle arterie iliache. In caso di corso cronico di dissezione dell'aneurisma aortico, la pulsazione sulle arterie periferiche può rimanere a lungo soddisfacente a causa della perfusione retrograda.

La stratificazione acuta dell'aorta toraco-addominale è caratterizzata dalla comparsa di tachicardia, che riflette la rapida inclusione di meccanismi compensatori necessari per mantenere il livello necessario di emodinamica. Nel corso cronico di dissezione dell'aneurisma, la tachicardia si verifica molto meno frequentemente a causa dello sviluppo di reazioni compensative-adattive, specialmente negli aneurismi dell'aorta discendente.

Una grande informazione diagnostica in caso di dissezione dell'aneurisma aortico fornisce un metodo di auscultazione. La dissezione aortica acuta è caratterizzata da un pronunciato pattern auscultatorio. Quindi, in caso di dissezione dell'aorta prossimale con lo sviluppo di insufficienza aortica, si verifica un indebolimento o scomparsa del primo tono cardiaco, si sente un ritmo galoppante e un soffio diastolico. Nella dissezione aortica acuta e cronica, il soffio sistolico è talvolta sentito con il massimo del suono nello spazio intercostale II - III lungo le linee parasternali o paravertebrali. L'intensità del rumore sistolico nella dissezione aortica dipende dal diametro della fenestrazione prossimale: maggiore è il diametro, minore è la probabilità di rilevare questo rumore.

Negli aneurismi dell'aorta toraco-addominale, il soffio sistolico è un sintomo molto informativo e viene ascoltato nella maggior parte dei pazienti.

Nella dissezione aortica acuta e cronica, è necessario eseguire l'auscultazione non solo dell'intero torace, ma anche dell'addome. Con la separazione dell'aorta toracica discendente e dell'aorta addominale, il soffio sistolico può essere sentito non solo sulla superficie anteriore dell'addome, lungo l'aorta, ma anche nell'interscapolare, epigastrico, sopra le arterie renali e iliache.

Aneurismi asintomatici che pulsano nella parte centrale o inferiore della zona addominale possono spesso essere rilevati durante l'esame fisico di routine della cavità addominale. Nella maggior parte dei casi, si sviluppano negli uomini di età superiore ai 50 anni. Gli ultrasuoni, che possono essere eseguiti per un altro scopo, possono anche rilevare aneurismi asintomatici. Questo metodo è molto istruttivo, è consigliabile applicarlo per confermare la diagnosi dopo un esame obiettivo in caso di sospetto aneurisma. Spesso, contemporaneamente all'aneurisma dell'aorta addominale, con un attento esame dei pazienti, possono anche rivelare aneurismi di altra localizzazione, ad esempio nell'arteria poplitea o femorale.

Anche con piccoli aneurismi, l'embolia periferica può verificarsi con lo sviluppo di insufficienza arteriosa alle gambe. A volte gli aneurismi possono essere complicati dalle loro rotture. Anche nelle migliori cliniche del mondo, le rotture di aneurisma aortico provocano la morte del 25-50% dei pazienti prima che vengano ospedalizzati o prima che raggiungano il tavolo operatorio.

Le complicazioni derivanti dalla dissezione aortica sono anche accompagnate da peculiari fenomeni auscultatori. Sanguinamento nel pericardio o lo sviluppo di pericardite fibrinosa secondaria può causare rumore di attrito pericardico. Con la dissezione aortica acuta, con la sua formazione di rottura e fistole tra il ventricolo e l'atrio, nonché con lacerazione aortica nell'area dell'arteria polmonare nella regione precardiaca, si può udire un soffio sistolico ruvido. Il sanguinamento nella cavità pleurica sinistra quando l'aorta si rompe, provocando atelettasia polmonare, è accompagnato da un forte indebolimento della respirazione nella metà sinistra del torace.

Oltre ai principali sintomi descritti, che sono caratteristici della formazione di aneurismi toraco-addominali e dissezione aortica, in alcuni casi, i cosiddetti sintomi di compressione possono verificarsi a causa della compressione degli organi e dei tessuti adiacenti da parte di un aneurisma che aumenta di dimensioni.

Questi sintomi includono: pulsazione paradossa nell'articolazione sternoclavicolare; sindrome vena cava superiore associata alla sua compressione da aneurisma dell'aorta ascendente; raucedine o perdita della voce derivanti dalla paresi del nervo ricorrente; mancanza di respiro e tosse con pressione sulla trachea e sui bronchi; emottisi con erosione del parenchima polmonare; disfagia dovuta alla compressione dell'esofago da parte dell'aneurisma; sanguinamento intestinale con erosione intestinale; ittero nella compressione della vena porta.

Inoltre, quando l'aneurisma aortico viene sezionato e rotto, se la malattia dura per diversi giorni, può verificarsi una sindrome di riassorbimento, a causa dell'assorbimento di sostanze pirogene nel sangue da organi e tessuti ischemici o sanguinamento nei tessuti adiacenti. Si manifesta con la condizione subfebrilare, la comparsa di leucocitosi neutrofila con uno spostamento a sinistra, un aumento della VES e altri cambiamenti di laboratorio non specifici.

Riassumendo i dati sulla diagnosi di aneurisma aortico, è necessario sottolineare l'importanza della storia, che consente di identificare i fattori di rischio per lo sviluppo dell'aneurisma e della dissezione aortica. Questa patologia è caratterizzata da uno sviluppo acuto della malattia con l'improvvisa comparsa di una sindrome del dolore intenso che ha un carattere migratorio, che si verifica più spesso sullo sfondo dello sforzo fisico. L'esame obiettivo più spesso ha rivelato ipertensione arteriosa, tachicardia, soffi sistolici e diastolici sopra l'aorta, indebolimento e (o) asimmetria delle pulsazioni nelle arterie periferiche.

Tuttavia, data la non specificità di questi sintomi, in tali casi è assolutamente necessario avere un esame strumentale completo e urgente dei pazienti.

La diagnosi più accurata e tempestiva di aneurismi e dissezione aortica è possibile solo con una combinazione di storia accuratamente raccolta, esame obiettivo e strumentale dei pazienti. Per fare ciò, si dovrebbe utilizzare l'intero arsenale disponibile di metodi strumentali di esame: una radiografia del torace, un'ecocardiografia transtoracica e transesofagea, un'ecografia, una tomografia computerizzata, una risonanza magnetica, un'aortografia.

La prognosi per lo sviluppo di un aneurisma aortico è sempre seria, specialmente negli aneurismi dissezionali acuti e nella dissezione aortica acuta. Solo una diagnosi tempestiva e un trattamento chirurgico precoce dei pazienti con questa patologia possono migliorare la prognosi e causare una riduzione della mortalità in questi pazienti.

Aneurisma aortico

Manuale delle malattie

localizzazione
• Aorta toracica: sezione ascendente, arco, sezione discendente.
• Aorta addominale.
• Aneurisma del toracoaddominale.

forma
• Largo, affusolato.

complicazioni
• Esfoliazione, rottura (prima manifestazione del 20%), emorragia interna, shock ipovolemico, trombosi e tromboembolia.

Nessuna storia di famiglia
• Espansione (criterio Z ≥2) o dissezione aortica + sublussazione dell'obiettivo.
• Espansione o dissezione della mutazione dell'aorta + FBN1.
• Espansione o dissezione dell'aorta + valutazione del sistema ≥7 punti.
• Afflusso della lente + mutazione FBN1 + dilatazione aortica.

Storia di famiglia
• Sublussazione dell'obiettivo.
• Mutazione FBN1.
• Valutazione sistemica di ≥7 punti.
• Espansione dell'aorta: criterio Z ≥2 in soggetti di età superiore a 20 anni o ≥3 in soggetti di età inferiore a 20 anni.

D: Aneurisma aortico addominale aterosclerotico con rottura. [I71.3]
Background Ds: ipertensione.

D: Un aneurisma di dissezione dell'aorta toracica e addominale. [I71.5]

Ds: CHD: stabile angina III FC. [I20.8]
D concomitante: aneurisma dell'aorta addominale soprarenale (5,2 cm). Dislipidemia 2a art. Fumo.

D: Sindrome di Marfan: aneurisma dell'aorta toracica, rigurgito aortico, prolasso della valvola mitrale con rigurgito, sublussazione della lente. [Q87.4]
Complicazioni: insufficienza cardiaca cronica, II FC.

Aneurisma della radice aortica toracica
• Diametro massimo aortico ≥45 mm nella sindrome di Marfan con fattori di rischio (storia familiare di dissezione aortica, espansione> 3 mm / anno, severo rigurgito aortico o mitralico).
• Diametro massimo aortico ≥50 mm con valvola bicuspide e fattori di rischio (ipertensione, storia familiare di dissezione aortica, espansione> 3 mm / anno).
• Diametro massimo aortico ≥55 mm negli altri casi senza elastopatia.

Aneurisma dell'arco aortico
• Diametro massimo aortico ≥55 mm: chirurgia.

Aneurisma dell'aorta discendente
• Diametro massimo aortico ≥55 mm: protesi endovascolari.
• Diametro massimo aortico ≥60 mm: chirurgia.

Aneurisma dell'aorta addominale
• Aneurisma diametro ≥55 mm negli uomini, ≥50 mm nelle donne.
• Espansione> 5 mm / anno.

Ultrasuoni dell'aorta del cuore: quali malattie consente di rivelare, gli indicatori sono normali, i costi

Il cuore è collegato ad altri organi e sistemi attraverso l'aorta. Lei può avere molte patologie. Per la loro determinazione, viene assegnata un'ecografia aortica del cuore. Il sondaggio è sicuro, altamente informativo e non ha limiti di età. La procedura non richiede un addestramento speciale ed è completamente indolore. Altrimenti, l'esame è chiamato ecocardiografia.

Descrizione dell'ecografia aortica del cuore

Ultrasuoni del cuore aortico - che cos'è e che specie ha? Questo è un sondaggio che viene effettuato con l'aiuto di attrezzature speciali. Un sensore si muove sopra il corpo, che invia segnali ecografici al computer. Qui viene elaborato e visualizzato sullo schermo sotto forma di immagini o grafici. L'ecocardiografia ha diversi tipi:

1. M-ecocardiografia o monodimensionale. I dati vengono visualizzati sul monitor sotto forma di grafico.
2. Bi-dimensionale (o B-ecocardiografia). I dati vengono visualizzati sul monitor come un'immagine grigio-bianca. Mostra rilassamento e contrazione del miocardio, il movimento delle valvole cardiache.
3. L'ecocardiografia Doppler consente di valutare il flusso sanguigno (compreso il contrario). Nell'immagine, il flusso sanguigno è mostrato in blu e rosso. Dipende dalla sua direzione. Non è solo la velocità del flusso sanguigno che viene misurata. Ma i diametri dei fori attraverso i quali passa.
4. L'ecocardiografia con contrasto consente di visualizzare più chiaramente eventuali deviazioni dalla norma.
5. L'ecocardiografia da sforzo viene eseguita sotto sforzo fisico. Così molte malattie possono essere identificate in una fase iniziale.

L'ecocardiografia transesofagea può anche essere eseguita. Il sensore è inserito nel corpo attraverso la gola.

Perché ho bisogno di un'ecocardiografia

Permette di determinare la dimensione delle camere cardiache, lo spessore delle pareti e dei muri, l'area delle valvole. Durante la diagnosi, il diametro dei vasi principali, la velocità del flusso sanguigno e i volumi ematici emessi dalle camere cardiache sono stimati. Ciò consente di identificare tempestivamente i cambiamenti patologici (incluso l'aneurisma aortico) e di prescrivere un trattamento tempestivo.

Caratteristiche anatomiche dell'aorta del cuore

L'aorta è la più grande nave del corpo (per lunghezza, diametro, volume del flusso sanguigno). Ha un muro a tre strati e molti rami, attraverso i quali il sangue viene fornito a tutti i sistemi e gli organi. Pertanto, patologie aortiche influenzano il lavoro di tutto l'organismo.

Questa nave principale è convenzionalmente divisa in tre parti: l'arco, la sezione ascendente e quella discendente. Quest'ultimo è il più lungo. Termina alla 4a vertebra lombare. Sorgono arterie iliache, che già appartengono all'aorta addominale. La parte ascendente del cuore inizia dal ventricolo sinistro.

Patologie aortiche

Normalmente, l'aorta è vuota, tubolare, con pareti lisce. Il loro spessore è fino a 3 mm, il diametro nella sezione ascendente è 2-3,7 cm, nella zona dell'arco 2,4 cm, e nella parte discendente di 1-1,3 cm L'ampiezza sistolica è superiore a 7 mm. In caso di deviazioni dalla norma, vengono registrate diverse patologie:

1. Gli aneurismi aortici sugli ultrasuoni del cuore (fusiformi o sacculari) possono complicare l'aterosclerosi o diventare manifestazioni di altre patologie - aortoarterite, aortite sifilitica, malattia di Erdheim (medionecrosi) o sindrome di Marfan. Inoltre, gli aneurismi compaiono dopo lesioni, anomalie congenite (ad esempio, con valvola bicuspide aortica).
2. Malattia di Tyakayasu (archi aortici).
3. Dissezione (separazione) dell'aorta. Danni possono verificarsi nella parte ascendente o discendente, nell'arco e nella parte inferiore.
4. Aortoarterite aspecifica.
5. La dilatazione dell'aorta è accompagnata da displasia del tessuto connettivo.
6. L'aneurisma dei seni di Valsav è caratterizzato dalla sporgenza delle pareti. Può verificarsi con stenosi nadklapannom o aorto-arterite. Nei bambini, può essere diagnosticata la dilatazione dei seni di Valsava che non hanno raggiunto il grado di aneurisma.
7. La calcificazione aortica causa una stenosi aortica.

L'aterosclerosi è la malattia più comune. È caratterizzato da compattazione e ispessimento delle pareti dell'aorta (diffusa o locale). In questo caso, i contorni non sono uniformi. I danni alle pareti possono essere lievi, moderati o gravi. Ci sono anche difetti aortici congeniti.

Cause e manifestazioni cliniche del danno aortico

Il danno aortico si verifica a causa di patologie del sistema cardiovascolare, ipertensione, processi infiammatori. La causa potrebbe essere difetti cardiaci congeniti. Molte malattie sono provocate da altre patologie. Le manifestazioni cliniche possono essere diverse:

• mancanza di respiro costante;
• palpitazioni cardiache;
• dolore al petto;
• soffi al cuore;
• mancanza di aria;
• perdita di coscienza;
• stanchezza;
• vertigini persistenti.

Spesso, i pazienti si lamentano di vertigini, stanchezza. I sintomi dipendono dalla malattia.

Diagnosi di anomalie aortiche

In primo luogo, un cardiologo conduce un esame esterno della pelle, ascolta il cuore, ascolta i reclami del paziente. Impulso misurato, pressione sanguigna. Quindi ecografia, ecocardiografia. Con l'aiuto della diagnostica, vengono rilevati i cambiamenti nell'onda G e nel segmento 5T, ipertrofia ventricolare sinistra. Con tamponamento cardiaco, un ecocardiogramma mostra una diminuzione dell'ampiezza dei denti. L'aortografia aiuta a rilevare:

• lembo dello strato interno;
• difetti di riempimento;
• penetrazione dell'agente di contrasto nella regione intramurale;
• doppio lume;
• insufficienza aortica;
• spremere il lume falso.

Indicazioni per ecografia aortica del cuore

L'esame ecografico viene eseguito durante la rilevazione di eventuali anomalie nel cuore. L'ecocardiografia è il modo più semplice e veloce per identificare le patologie, anche in una fase iniziale di sviluppo. Indicazioni per gli ultrasuoni:

• angina pectoris;
• mancanza di respiro (se la sua origine non è chiara);
• soffio al cuore e i suoi vizi;
• infarto miocardico;
• trombosi;
• gonfiore;
• vene varicose degli arti inferiori.

Inoltre, l'ecografia è indicata per segni di insufficienza cardiaca, ischemia acuta o cronica. I sintomi fastidiosi possono essere il pallore o il bluore della pelle.

Controindicazioni e complicazioni

Controindicazioni agli ultrasuoni lì. Tuttavia, l'esame transtoracico potrebbe non essere raccomandato per le persone con un pacemaker o un grosso grasso sottocutaneo. Non ci sono complicazioni dopo l'ecocardiografia.Il metodo è sicuro e può essere utilizzato anche per i bambini piccoli. L'unica cosa che può succedere è una reazione allergica al gel applicato prima della diagnosi. Tuttavia, questo accade in casi estremi.

Preparazione per

La preparazione per gli ultrasuoni non richiede il rispetto di una dieta o di un regime alimentare, la pulizia dell'intestino. L'ultima volta che puoi mangiare tre ore prima dello studio. A volte può essere necessaria una terapia pre-medicazione (per esempio, per equalizzare la pressione sanguigna e il polso rapido). Prima dell'ecografia intravascolare, l'ultimo pasto è consentito 6 ore prima della procedura, 4 ore dopo l'assunzione di liquidi.

Esecuzione della procedura

Il paziente si spoglia fino alla vita e giace sul divano, sulla sua schiena. Un gel speciale viene applicato sul petto. Quindi il medico guida il sensore in quest'area. La sua pendenza cambia per informazioni più accurate. Il sensore è installato nella fossa giugulare, nello spazio intercostale, a sinistra dello sterno, sotto il processo xifoideo. La decodifica dei risultati dopo l'esecuzione degli ultrasuoni viene eseguita immediatamente e rilasciata alle mani.

Gli indicatori sono normali

La norma della dimensione dell'aorta del cuore per ogni individuo, in base all'età, al sesso. Per gli adulti ci sono alcuni indicatori. Durante l'esame, i valori dell'aorta vengono prima valutati. Il suo diametro nella sezione ascendente è normale - non più di 40 mm. L'arteria polmonare deve essere compresa tra 11 e 22 mm. La massima velocità del flusso sanguigno attraverso la valvola tricuspide è 0,3-0,7 m / s, mitral - 0,6-1,3 m / s. L'area di apertura della valvola aortica è 3-4 cm2.

Video utile

In che tipo di cambiamenti problematici i pazienti si trovano in questo video.

Quali malattie possono essere identificate

L'uso degli ultrasuoni può rivelare anomalie nascoste negli atleti che stanno vivendo un grande stress al cuore. La diagnosi aiuta a identificare:

1. Ipertensione, un sintomo di cui è la coartazione dell'aorta o stenosi (malfunzionamento della valvola). La malattia è anche indicata dall'espansione dell'aorta nella parte ascendente e dalle placche aterosclerotiche nella bocca.
2. Difetti valvolari cardiaci. Più spesso mitral è interessato.
3. Stenosi della valvola mitrale. In questo caso, il contenuto ventricolare sinistro viene rilasciato nell'aorta.
4. L'insufficienza della valvola mitrale è caratterizzata da flusso sanguigno inverso.
5. Difetti aortici della valvola tricuspide. A uno stenosis l'apertura diminuisce, il myocardium è ispessito. L'insufficienza aortica è accompagnata da una chiusura incompleta della valvola. Durante un'ecografia, viene valutata la lunghezza del flusso sanguigno che viene gettato nel ventricolo sinistro.

Gli ultrasuoni possono rivelare complicazioni dopo un attacco di cuore. Ad esempio, aneurisma cardiaco, gap del setto tra i ventricoli, una violazione del muscolo papillare e le pareti dell'organo, tamponamento.

L'ecocardiografia transesofagea consente di indagare sulla valvola mitrale, per rivelare l'ascesso della radice aortica, l'endocardite infettiva. La diagnosi aiuta a identificare i difetti del setto, gli aneurismi aortici.

Oggi, l'ecografia è il metodo diagnostico più sicuro e universale. Il prezzo del sondaggio dipende dalla regione, dall'ubicazione della clinica, dall'attrezzatura. Nelle cliniche, l'ecografia è effettuata gratuitamente, in istituzioni mediche private - da 110 rubli e può arrivare a 2.000 rubli. (se anche altri organi vengono esaminati contemporaneamente).

Aorta addominale in salute e malattia.

Normale aorta addominale

L'aorta dell'adulto normale nella sezione trasversale è misurata dal diametro interno massimo, che varia da 3 cm al livello del processo xifoideo a 1 cm al livello della biforcazione. Il diametro trasversale e il taglio verticale dovrebbero essere gli stessi.

Le misurazioni dovrebbero essere effettuate a diversi livelli lungo l'intera lunghezza dell'aorta. Qualsiasi aumento significativo del diametro al di sotto della sezione localizzata è patologico.

L'aorta può essere spostata con scoliosi, tumori retroperitoneali o danni ai linfonodi para-aortici; in alcuni casi può simulare un aneurisma. È necessaria un'attenta scansione trasversale per identificare l'aorta pulsante: i linfonodi o altre strutture extraortiche verranno visualizzate da dietro o intorno all'aorta.

Se la sezione trasversale dell'aorta ha un diametro superiore a 5 cm, è necessario un appello urgente ai medici. C'è un alto rischio di rottura aortica di questo diametro.

Un aumento significativo del diametro dell'aorta nelle parti inferiori (verso il bacino) è patologico; anche rilevare un aumento del diametro aortico al di sopra dei valori normali è altamente sospetto dell'espansione aneurismatica. Tuttavia, è necessario differenziare l'aneurisma dalla dissezione aortica e, nei pazienti più anziani, la significativa tortuosità dell'aorta può mascherare l'aneurisma. L'aneurisma può essere diffuso o locale, simmetrico e asimmetrico. Gli echi riflessi interni appaiono in presenza di un coagulo (trombo), che può causare un restringimento del lume. Se viene rilevato un coagulo nel lume, la misurazione della nave deve includere sia il coagulo di sangue che il lume negativo della nave. È anche importante misurare la lunghezza dell'area malata.

Inoltre, un rene a ferro di cavallo, un tumore retroperitoneale e linfonodi alterati possono essere presi clinicamente come aneurisma pulsante. Il rene a ferro di cavallo può sembrare anecoico e pulsante, poiché l'istmo si trova sull'aorta. Sezioni trasversali e, se necessario, sezioni ad angolo aiuteranno a differenziare l'aorta e la struttura renale.

La sezione trasversale dell'aorta a qualsiasi livello non deve superare i 3 cm Se il diametro è superiore a 5 cm o se l'aneurisma aumenta notevolmente di dimensioni (un aumento di oltre 1 cm all'anno è considerato rapido), esiste una significativa probabilità di dissezione.

Quando viene rilevata una perdita di fluido nell'area dell'aneurisma aortico e se c'è dolore nel paziente, la situazione è considerata molto grave. Questo può significare una perdita di sangue.

La stratificazione può verificarsi a qualsiasi livello dell'aorta in una sezione corta o lunga. Molto spesso, la dissezione può verificarsi nell'aorta toracica, che è difficile da visualizzare con gli ultrasuoni. La dissezione aortica può creare l'illusione di raddoppiare l'aorta o raddoppiare il lume. La presenza di un trombo nel lume può in gran parte mascherare la dissezione, poiché il lume dell'aorta sarà ristretto.

In ogni caso, se c'è un cambiamento nel diametro dell'aorta, sia una diminuzione e un aumento di esso, la stratificazione può essere sospettata. Le sezioni longitudinali e trasversali sono molto importanti per determinare l'intera lunghezza della sezione del fascio; Dovrebbero essere fatti anche tagli obliqui per chiarire l'entità del processo.

Quando viene rilevato un aneurisma aortico o una dissezione aortica, prima di tutto è necessario visualizzare le arterie renali e determinare prima dell'intervento se sono interessate dal processo o meno. Se possibile, è anche necessario determinare lo stato delle arterie iliache.

Ogni restringimento locale dell'aorta è significativo e dovrebbe essere visualizzato e misurato su due piani, utilizzando sezioni longitudinali e trasversali per determinare l'entità del processo.

La calcificazione ateromatosa può essere rilevata in tutta l'aorta. Se possibile, è necessario tracciare l'aorta dopo la biforcazione lungo le arterie iliache destra e sinistra, che dovrebbero essere esaminate anche per la stenosi o l'ingrandimento.

Nei pazienti anziani, l'aorta può essere convoluta e ridotta a causa dell'aterosclerosi, che può essere focale o diffusa. La calcificazione della parete aortica crea aree iperecogene con ombra acustica. La trombosi può svilupparsi, specialmente a livello della biforcazione aortica, seguita dall'occlusione della nave. In alcuni casi è necessario un esame dopplerografico o aortografia (radiografia a contrasto). Prima di fare una diagnosi di stenosi o di espansione, è necessario esaminare tutte le parti dell'aorta.

Se il paziente ha subito un intervento di protesi aortica, è importante determinare ecograficamente la posizione e le dimensioni della protesi utilizzando sezioni trasversali per prevenire la stratificazione o perdite di sangue. Il fluido vicino all'innesto può essere dovuto a sanguinamento, ma può anche essere il risultato di edema limitato o infiammazione dopo l'intervento chirurgico. È necessario condurre una correlazione tra i dati clinici e i risultati dell'ecografia. In tutti i casi, è necessario determinare l'intera lunghezza della protesi, nonché lo stato dell'aorta sopra e sotto di esso.

Aneurismi nell'aorta non specifica sono più comuni nelle donne sotto i 35 anni, ma a volte anche nei bambini. L'aortite può interessare qualsiasi area dell'aorta discendente e può causare espansione tubulare, espansione asimmetrica o stenosi. Per identificare le lesioni è necessario uno studio approfondito delle arterie renali. I pazienti con aortite devono sottoporsi a ecografia ogni 6 mesi, poiché il sito di stenosi può successivamente essere dilatato e diventare un aneurisma. Poiché l'ecografia non fornisce la visualizzazione dell'aorta toracica, l'aortografia è necessaria per determinare lo stato dell'aorta dalla valvola aortica alla biforcazione aortica e per determinare lo stato dei rami principali.

La dimensione dell'aorta è normale

Nella moderna chirurgia cardiaca, quando le operazioni iniziarono ad essere eseguite con un minor rischio di sviluppare complicanze intra e postoperatorie, rispetto agli anni precedenti, iniziò a sorgere il compito di rivedere alcune delle indicazioni per le operazioni e si svilupparono criteri che potrebbero essere guidati da. Ciò consentirà la moderna chirurgia cardiaca, oltre alla correzione dei conseguenti cambiamenti patologici nel cuore, ad avere una natura preventiva.

Sebbene molti articoli descrivano metodi per la resezione di aneurismi ed estensioni dell'aorta toracica, le informazioni sulla natura di questa patologia sono limitate a determinare i criteri per l'intervento chirurgico. Abbiamo esaminato i dati su 230 pazienti con aneurismi ed estensioni dell'aorta toracica, che sono stati analizzati presso la Yale University School of Medicine. Questo database informatizzato comprendeva 714 case history (risonanza magnetica, tomografia computerizzata, ecocardiografia). La dimensione media dell'aorta toracica in questi pazienti nella presentazione iniziale è di 5,2 cm (range da 3,5 a 10 cm).

La crescita media è normale - 0,12 cm / anno. I tassi di sopravvivenza per 1 e 5 anni sono 85 e 64%, rispettivamente. Nei pazienti con dissezione aortica, i tassi di sopravvivenza sono più bassi (83% -1 anni, 46% -5 anni) rispetto ai pazienti senza un fascio (89% -1 anni, 71% -5 anni). Per le operazioni programmate, la mortalità era del 9,0%; e per emergenza - 21,7%. La dimensione media durante la rottura o la dissezione dell'aorta è di 6,0 cm per gli aneurismi ascendenti e di 7,2 cm per gli aneurismi discendenti.

L'analisi retrospettiva multivariata con una valutazione separata dei fattori di rischio per la dissezione o rottura acuta ha mostrato che una dimensione maggiore di 6,0 cm aumenta la probabilità del 32,1% per gli aneurismi ascendenti (p = 0,005). Per gli aneurismi discendenti, questa probabilità è aumentata del 43% con una dimensione superiore a 7,0 cm (p = 0,006). Se le dimensioni medie durante la dissezione o la rottura sono state utilizzate come criterio per la chirurgia, allora metà dei pazienti avrebbe avuto gravi complicanze prima dell'intervento chirurgico.

In base a questo criterio, una dimensione inferiore alla media è già un'indicazione per un'operazione. A causa di questa analisi, una dimensione di 5,5 cm è stata raccomandata come accettabile per la resezione selettiva, poiché la resezione a queste dimensioni può essere eseguita con una mortalità relativamente bassa. Per un aneurisma aortico discendente, in cui le complicanze perioperatorie sono maggiori e la dimensione mediana durante la complicazione è ampia, si consiglia un intervento con una dimensione di 6,5 cm o più.

Gli aneurismi dell'aorta toracica sono condizioni gravi che spesso richiedono un intervento chirurgico a causa della minaccia di dissezione o rottura. Il decorso di un aneurisma aortico è spesso associato alla localizzazione e alla causa primaria della formazione. Nei pazienti con sindrome di Marfan, sono comuni aneurismi dell'aorta ascendente con insufficienza aortica cronica e fasci e rotture della radice aortica, che sono la causa principale della ridotta aspettativa di vita. Nei pazienti con lesioni aterosclerotiche dell'aorta ascendente, la rottura è la causa più comune di morte. Secondo le leggi di Laplace, si può presumere che i fattori predisponenti degli aneurismi siano maggiori dimensioni e aumento della tensione della parete aortica. La progressione della malattia è una crescente espansione e possibile rottura dell'aorta.

Sfortunatamente, è evidente una correlazione tra dimensione e probabilità di rottura, che è ben stabilita per gli aneurismi dell'aorta addominale e non è riservata all'aorta toracica. Il processo decisionale è ulteriormente complicato dal fatto che il rischio di sostituire l'aorta toracica è maggiore rispetto all'aorta addominale. La resezione e la sostituzione degli aneurismi dell'aorta ascendente con trapianto spesso richiedono ulteriori azioni, come il reimpianto coronarico e la sostituzione della valvola aortica, mentre la sostituzione dell'aorta toracica discendente comporta il rischio di paraplegia - danni al midollo spinale. Joyce et al. è emerso che circa il 50% dei pazienti con aneurisma dell'aorta toracica moriva entro 5 anni dalla diagnosi che la malattia aneurismatica aveva un impatto negativo, e sono stati spesso osservati casi di trombosi di occlusioni arteriose coronarie, cerebrali o di altre periferiche o aneurismatiche.

La sopravvivenza a 5 anni è stata di circa il 26,9% per gli aneurismi sintomatici e del 58,3% per gli aneurismi non sintomatici.

Pressler V., McNamara J. [19] riportò che il decorso degli aneurismi dell'aorta toracica che non erano stati trattati chirurgicamente terminò in rottura nel 47% dei pazienti. Con un aumento del trattamento chirurgico, hanno segnalato una diminuzione della mortalità fino al 5% per il previsto e fino al 16% per le operazioni di emergenza [19].

Nello sviluppo di protocolli chirurgici, la gestione del paziente per una selezione appropriata tiene conto dei fattori di rischio che possono influenzare il decorso della malattia. L'obiettivo specifico è selezionare pazienti per i quali sono probabili i rischi probabili. Le attuali raccomandazioni per la chirurgia si basano in gran parte sul giudizio clinico, a causa della mancanza di solidi dati scientifici e statistici sul criterio di dimensione appropriata per la chirurgia.

Materiale e metodi I pazienti sono stati arruolati in uno studio dopo che una ricerca computerizzata ha iniziato a essere condotta tra tutti i pazienti sottoposti a una risonanza magnetica, e sono stati elaborati scansioni TC o ecocardiografia dell'aorta toracica. La ricerca è stata filtrata per escludere pazienti con aorta toracica ascendente o discendente, di diametro inferiore a 3,5 cm e pazienti di età inferiore ai 16 anni. La ricerca è stata condotta anche allo scopo di identificare i pazienti con chirurgia aortica nella storia; I risultati delle autopsie riguardavano tutti i pazienti deceduti per malattia aortica durante questo periodo. Sono stati condotti studi di caso su ciascun paziente identificato. I dati dei rapporti ospedalieri e dei file del computer sono stati ricontrollati per varie fonti (dall'associazione ospedaliera e dal registro di mortalità statale del Connecticut). Questo database computerizzato è stato considerato parte della ricerca in corso presso il Centro Yale per la malattia aortica toracica, il principale centro del New England.

Il database comprende 714 casi, studi (250 scansioni TC calcolate, 147 scansioni MRI e 317 ecocardiogrammi) sono stati eseguiti su 230 pazienti con aneurisma aortico toracico. Dinsmore R.E. et al. ha riportato una correlazione estremamente alta tra risonanza magnetica, scansioni tomografiche ed ecocardiogrammi nella misurazione degli aneurismi dell'aorta toracica. Di questi 230 pazienti, 138 sono uomini, l'età media è 62 anni (da 16 a 92 anni), di cui 25 pazienti con sindrome di Marfan.

Dei 230 pazienti con aneurisma dell'aorta toracica, il gruppo principale consisteva di 174 pazienti che sono stati esaminati periodicamente. Questo gruppo di pazienti era costituito da 111 pazienti con dilatazioni aortiche ascendenti (aneurismi), 11 con aneurisma dell'arco aortico, 41 con aneurisma dell'aorta discendente e 11 con aneurisma toracoaddominale. Informazioni coerenti sulla dimensione dell'aneurisma sono state ottenute da 79 pazienti che non sono stati sottoposti a chirurgia aortica. Il periodo di studio variava da 1 a 106 mesi, in media 25,9 mesi. Quei pazienti che sono stati studiati in tutto, sono stati inclusi nel gruppo di controllo per valutare la crescita delle dimensioni aortiche e identificare i fattori di rischio che influenzano la crescita in un modello multivariato. Un modello multivariato simile è stato utilizzato per studiare i fattori che influenzano la rottura, la stratificazione o la sopravvivenza dell'aneurisma.

Del numero totale di pazienti, 136 sono stati sottoposti a trattamento chirurgico per estensioni aortiche dell'aorta (aneurismi) per un periodo di 11 anni. In totale, ci sono stati 67 interventi programmati e 69 di emergenza, tra cui 86 aneurismi ascendenti o aneurismi aortici (47 pianificati e 39 di emergenza) e 50 pacchi di aneurismi dell'aorta toracica (21 programmati e 29 di emergenza).

Le operazioni sull'aorta ascendente sono state eseguite utilizzando la protezione miocardica per l'ipotermia sistemica (cristallo freddo o cardioplegia del sangue). L'ipotermia profonda con arresto della perfusione è stata utilizzata quando si sostituiva l'arco e con perfusione continua - quando si sostituiva l'aorta ascendente. Tempo di arresto IR - entro 14 - 64 minuti.

Manipolazioni sull'aorta discendente venivano solitamente eseguite usando perfusione atriale-femorale usando una pompa centrifuga senza ossigenatore, inoltre, quando le condizioni del paziente non erano sufficientemente stabili per l'incannulamento, l'azione veniva sostituita con una tecnica clamp-and-sew.

Metodo statistico Sono stati utilizzati metodi statistici per identificare e valutare i fattori di rischio per le seguenti previsioni: crescita annuale media dell'aneurisma, tasso di complicanze (dissezione acuta e / o rottura), mortalità e sopravvivenza a lungo termine.

Analisi di sopravvivenza I punteggi di sopravvivenza a cinque anni sono stati calcolati mediante l'analisi del life table (Kaplan-Meier). Le differenze di sopravvivenza sono state verificate con la procedura LIFEREG nella versione 6.07 di SAS, 1994 (SAS Institute, Inc., Kari N.S.).

Grafico di sopravvivenza di Kaplan-Meier. Le valutazioni di sopravvivenza a cinque anni sono illustrate per i pazienti con aneurisma aortico toracico (GAA) rispetto alla popolazione totale (età e sesso) (OH).

Risultati e discussione. Joyce J.W. et al. [21] hanno riportato un tasso di sopravvivenza a cinque anni per aneurismi dell'aorta toracica ascendente con un diametro di 6 cm o inferiore nel 61% dei casi; aneurismi superiori a 6 cm avevano un tasso di sopravvivenza a cinque anni nel 38% dei casi. La sopravvivenza completa a cinque anni nella nostra serie è stata osservata nel 64% dei casi. Si ritiene che la mortalità sia associata ad un aneurisma nella grande maggioranza dei casi, sebbene i dettagli adeguati per questa distinzione fossero spesso non disponibili. La sopravvivenza è significativamente inferiore con aneurisma aortico discendente (39% su 5 anni) (p = 0,031). I pazienti con stratificazione avevano un tasso di sopravvivenza più basso (46% in 5 anni).

Opzioni di crescita Una crescita annuale specifica per aneurismi dell'aorta toracica era di 0,29 cm / anno. Questo è in stretta relazione con i risultati riportati da Dapunt O.E. et al. [26] (0,32 cm / anno). Masuda Y. et al. [27] informati sul tasso di crescita per gli aneurismi dell'aorta toracica - 0,13 cm / anno. Hirose Y. et al. [28] danno un alto tasso di crescita annuale di 0,42 cm / anno per gli aneurismi dell'aorta toracica. In uno studio successivo, tuttavia, Hirose Y. et al. [28] ha comportato un tasso significativamente più basso.

La discrepanza nei due studi [28] può ben spiegare le varie strategie utilizzate per valutare la crescita. In recenti studi di Hirose Y. [28], l'approccio delle regressioni applicate usato da Dapunt O.E. et al. [26] e nel presente studio, quando si valuta la crescita dell'aneurisma dell'aorta toracica. Studi precedenti del gruppo Hirose Y [28] hanno calcolato che la crescita è uguale alla differenza tra l'ultima e la prima dimensione misurata divisa per la durata tra gli studi.

La dimensione è stata tradizionalmente considerata un importante fattore di rischio per le complicanze (cioè dissezione acuta e / o rottura) nei pazienti con aneurisma toracico, e questo è stato considerato il fattore indipendente più importante nella decisione di un intervento chirurgico pianificato. L'effetto delle dimensioni sulla crescita degli aneurismi è una questione di dibattito. Dapunt O.E. et al. [26] nota che estensioni più intense sono state trovate in quei pazienti il ​​cui diametro aortico con una diagnosi era> 5 cm. Hirose Y. et al. [28] non hanno rilevato effetti significativi delle dimensioni sul tasso di crescita.

Dapunt O.E. et al. [26] hanno riportato che la presenza di ipertensione si correla con un diametro aortico grande, ma non influenza significativamente il tasso di crescita dell'ingrandimento dell'aorta. Masuda Y. et al. [27] hanno riportato una relazione diretta tra l'entità della pressione diastolica e il grado di dilatazione aortica.

La probabilità di complicazioni. È importante considerare il decorso naturale della malattia nei pazienti con aneurisma toracico, vale a dire casi di stratificazione acuta e / o rottura di questa coorte. Pressler V., McNamara J.J. [22] hanno riportato che otto dei nove casi di rottura dell'aneurisma aortico discendente dell'aorta toracica erano maggiori di 10 cm. Negli studi successivi, sono state riportate complicanze a dimensioni molto più ridotte. Negli studi Gott V.L. et al [11], per aneurisma aortico ascendente in pazienti con sindrome di Marfan, la dimensione media è indicata - 7,8 cm durante la dissezione.

Tuttavia, in sette dei 26 pazienti (26,9%), è stata osservata esfoliazione con dimensioni dell'aneurisma di 6,5 cm o meno. Inoltre, Crawford E.S. et al. [9] hanno riportato una dimensione media durante la rottura - 8,0 cm tra 117 pazienti con aneurisma discendente toracico e toraco-addominale. Dapunt O.B. et al. [26] informa sulle rotture degli aneurismi toracici, che si verificano anche in dimensioni più piccole, con una dimensione media di 6,1 cm.

Queste osservazioni suggeriscono stratificazione o rottura con dimensioni di aneurisma in espansione. La dimensione media al momento della rottura o delaminazione era di 6,0 cm per gli aneurismi ascendenti e di 7,2 cm per gli aneurismi discendenti. Un'analisi retrospettiva multivariata è stata eseguita con l'intenzione di isolare i fattori di rischio per la dissezione o rottura acuta, che ha dimostrato che una dimensione maggiore di 6,0 cm aumenta la probabilità di esfoliazione o rottura del 32,1% per aneurismi ascendenti (p = 0,005). Per gli aneurismi discendenti, questa probabilità è aumentata del 43% con una dimensione superiore a 7,0 cm (p = 0,006). Frist W.H. et al. [33] emettono i seguenti dati per aneurismi ascendenti e discendenti: 6 cm per l'aorta ascendente e 7 cm per l'aorta discendente.

Criteri per la chirurgia.

Di seguito, abbiamo tentato di dimostrare l'importanza delle dimensioni del torace dell'aneurisma in complicanze gravi, come la rottura e la dissezione aortica. Con le nostre osservazioni, stiamo cercando di dimostrare un'incidenza chiaramente crescente di complicanze con un aumento delle dimensioni aortiche. Queste osservazioni mostrano che la dimensione media a rottura e delaminazione è di 6,0 cm per gli aneurismi ascendenti e di 7,2 cm per gli aneurismi discendenti. Un'analisi multivariata dei fattori di rischio che influenzano la stratificazione acuta e / o la rottura mostra che una dimensione maggiore di 6,0 cm rappresenta un fattore di rischio significativo (p = 0,005). L'analisi logistica indica un aumento del 32,1% nella probabilità di delaminazione o rottura per aneurismi ascendenti, con una dimensione media superiore a 6,0 cm (p = 0,005) e un aumento del 43,0% per aneurismi discendenti superiori a 7,0 cm (p = 0,006).

Questi dati richiedono fortemente l'uso di un criterio di dimensione per la sostituzione chirurgica dell'aorta aneurismatica al fine di prevenire le complicanze della rottura e della dissezione. Inoltre, questi dati suggeriscono che si dovrebbe applicare un criterio di taglia inferiore rispetto a quanto raccomandato in precedenza.

Se la dimensione media al momento della complicazione (in questo caso: 6,0 cm per l'ascensione e 7,2 cm per l'aorta discendente) sarà utilizzata come criterio interventistico, quindi la metà dei pazienti durante l'intervento avrà probabilmente gravi complicanze. Di conseguenza, gli autori suggeriscono un intervento con criteri leggermente inferiori alla dimensione media durante la complicazione. Si propone di applicare l'intervento chirurgico con una dimensione di 5,5 cm per l'ascensione e di 6,5 cm per gli aneurismi aortici discendenti. Questi criteri sopra consentono di intervenire di fronte a una probabilità di rottura e / o delaminazione catastroficamente aumentata.

Queste raccomandazioni indicano che la chirurgia elettiva è molto più sicura dell'intervento di emergenza. Per gli aneurismi ascendenti e gli aneurismi dell'arco aortico, la chirurgia elettiva era molto sicura (4,3% di mortalità). Questi risultati di mortalità sono ampiamente compatibili con quelli riportati da altri centri. Sebbene l'operazione sull'aorta discendente abbia un rischio maggiore (19%), il numero di pazienti in questa categoria è relativamente più piccolo per influenzare il risultato finale.

Molti dei dati sopra riportati hanno dimostrato che l'operazione sull'aorta ascendente è più sicura. L'IR attraverso la cannulazione atriale-femorale sinistra utilizzando una pompa centrifuga ha dimostrato che si tratta di un metodo sicuro e affidabile per prevenire le complicanze della P / O: complicanze ischemiche come insufficienza renale e lesioni del midollo spinale. Inoltre, la comparsa di un inibitore della proteasi (aprotinina) ha portato a una significativa riduzione della perdita di sangue come risultato della protezione dei recettori delle pareti piastriniche all'inizio della IC. Il rilascio di una protesi al dacron impattata da collagene (Hemashield Meadox Medicals Inc., Oakland, N.J.) ha portato a un miglioramento dell'emostasi chirurgica, eliminando praticamente il sanguinamento attraverso la parete della protesi. Questi fatti parlano di intervento selettivo prioritario al fine di evitare la rottura e la separazione degli aneurismi.

Per gli aneurismi aortici discendenti, il rischio di paraplegia deve essere considerato come una significativa complicazione intraoperatoria. Il rischio di paraplegia (genesi spinale) in letteratura rimane tra il 2 e il 20%, in questo caso è pari al 4,0%. Ovviamente, la vecchiaia e le comorbidità possono portare a frequenti complicazioni per le quali non è indicato alcun intervento chirurgico. Pertanto, ogni paziente deve essere valutato individualmente e il rischio atteso di complicanze (in particolare la paraplegia negli aneurismi aortici discendenti) deve essere valutato per evitare complicazioni come la rottura e la dissezione. Inoltre, il livello dei medici nel centro medico in questione dovrebbe essere preso in considerazione. I criteri dimensionali presentati qui sono suggeriti per pazienti meno gravi curati in centri più esperti.

Studi su pazienti con sindrome di Marfan.

Più del 90% dei decessi nella sindrome di Marfan sono associati a complicanze dell'aneurisma dell'aorta ascendente. Poiché la maggior parte dei pazienti con sindrome di Marfan presenta un certo grado di insufficienza aortica (radice aortica - 6,0 cm), Gott, Lima e coautori consigliano un trattamento profilattico per aneurismi che raggiungono 5,5-6,0 cm. Raccomandiamo un criterio interventistico di 5,0 cm per i pazienti con sindrome di Marfan, altre malattie vascolari del collagene ereditario o casi familiari di insufficienza aortica.

Questo criterio di dimensioni è leggermente inferiore alle raccomandazioni per l'intervento per aneurisma aterosclerotico dell'aorta ascendente. L'esperienza mostra che in molti pazienti con sindrome di Marfan la stratificazione o la rottura si è verificata a dimensioni inferiori a 5,0 cm. Questi giovani pazienti erano spesso in gravi condizioni cliniche. Pertanto, il trattamento chirurgico profilattico può migliorare significativamente le loro condizioni cliniche e la prognosi.

Lo sviluppo di criteri di intervento è un complesso sforzo di ricerca. Lo studio di questo problema è importante per migliorare la sopravvivenza del paziente. Per determinare i criteri di dimensioni appropriate per l'intervento, abbiamo fatto ricorso all'analisi statistica. Questi criteri di intervento dovrebbero tenere conto dell'età del paziente, delle condizioni fisiche, dell'aspettativa di vita, ovvero avvicinarsi ai criteri di intervento utilizzando metodi statistici dal punto di vista della prevenzione delle complicanze (separazione e rottura). La pressione dell'aneurisma, l'insufficienza aortica concomitante e la dissezione aortica acuta sono segni comunemente accettati per la chirurgia, indipendentemente dalla dimensione dell'aorta.

Alcuni punti di vista sono ancora in discussione nella chirurgia dell'aorta ascendente cronica: quale tecnica usare nel trattamento (tecnica open o wrapper, reimpianto diretto o indiretto delle arterie coronarie), come proteggere il cervello mentre si ripristina l'arco aortico. Quando la radice aortica era inclusa nel piano di funzionamento, l'impianto di un condotto contenente valvole veniva solitamente eseguito usando una tecnica di avvolgimento con reimpianto delle arterie coronarie e un trapianto di dacron (8 mm). Solo le protesi valvolari non proteggono contro l'aneurisma ricorrente dell'aorta ascendente, con conseguente reintervento. Allo stesso tempo, le operazioni ripetute hanno un alto tasso di mortalità.

Alcuni autori hanno utilizzato la tecnica wrapper. Per quanto riguarda l'emorragia, la probabilità di una ri-attivazione precoce è bassa - 4,5% in questa serie e può essere confrontata con i dati di Kouchoukos N. (il 2% è una procedura aperta). Nei pazienti studiati non c'è stato bisogno di operazioni ripetute per pseudoaneurys dell'aorta ascendente.

Il reimpianto delle arterie coronarie mediante un trapianto di dacron (8 mm) sembra più affidabile e tecnicamente più facile da implementare rispetto al reimpianto diretto o al reimpianto con pulsanti aortici. Kouchoukos N. [7] Taniguchi K. et al. [12] hanno riportato la comparsa di pseudoaneurisma nella bocca coronarica dopo queste operazioni [12,13].

Pertanto, si ritiene che l'uso di un trapianto di dacron prevenga il verificarsi di queste complicanze (come dimostrato dall'angiografia coronarica standard). Le fistole atriali destra risultanti si sono chiuse, tranne in un caso in cui era necessaria una seconda operazione. In nove casi in cui è stato impiantato un trapianto tubulare, è stata registrata una morte improvvisa da una causa sconosciuta (non è stata eseguita l'autopsia). La possibilità di falsi aneurismi o fistole che portano alla morte non è stata esclusa.

Il recupero dell'arco aortico è sempre indicato quando l'aneurisma si sposta sull'arco aortico, quando l'area di dissezione si estende all'arco, o quando la distanza intima è localizzata sull'arco (2 casi in questa serie). Sembra agli autori che fermare l'IC ipotermico porti a complicazioni neurologiche. Griepp R.B. et al. riferito un rapporto (5,6%) delle complicanze neurologiche in 87 pazienti [15]. Gli autori preferiscono fermare l'infrarosso ipotermico durante la cateterizzazione selettiva dei grandi vasi del cervello.

La mortalità a 30 giorni è stata osservata nel 7,6% dei pazienti e nel 6% con le protesi (sono stati utilizzati condotti contenenti valvole). Galloway A.C. et al. [6] hanno riportato tassi di mortalità simili, rispettivamente, 5,3 e 5%.

Molti test indicano anche che il concomitante trapianto di arteria coronaria e l'età avanzata sono i principali fattori di rischio, come dimostrato da altri autori. La sopravvivenza lascia molto a desiderare nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico per malattia ascendente cronica dell'aorta: il 48% in 12 anni in Kouchoukos N.T. et al. [13] e 57% per 7 anni per Culliford A.T. [34]. In questa serie, la sopravvivenza totale è del 59,6% ± 3,7% per 9 anni per tutti i pazienti e del 66,3% ± 4,5% per 9 anni per i pazienti con condotto contenente valvola protesica (inclusa anche mortalità intraoperatoria).

La causa predominante della mortalità tardiva non è stata trovata in questa serie. I fattori che aumentano il rischio, come dimostrato da un'analisi unidimensionale, sono: tempo IR, restauro dell'arco aortico, dissezione aortica cronica e vecchiaia.

conclusione

Protesi che utilizza un condotto contenente valvole, il suo avvolgimento con reimpianto di arterie coronarie con una protesi di Dacron dà buoni risultati a lungo termine. La sopravvivenza a lungo termine è ancora bassa nei pazienti con ripetuti interventi al cuore, con sindrome di Marfan, con dissezione aortica cronica, con riformazione dell'arco aortico e in pazienti con scompenso cardiaco III-IV FC (NYHA).

applicazione

Nell'analisi statistica sono stati presi in considerazione i seguenti fattori di rischio: età, sesso, cardiochirurgia, classe funzionale di HF, indice cardiotoracico, sindrome di Marfan, ipertensione, disturbi neurologici preoperatori, dissezione aortica cronica, intervento di bypass dell'arteria coronaria, sostituzione concomitante di valvola mitrale, riparazione dell'arco aortico, rigurgito sulla valvola aortica, durata del clamp aortico e durata della circolazione extrapolmonare.

Raccomandazioni attuali per la chirurgia.

Dati emergenti su pazienti con sindrome di Marfan hanno anche mostrato inesattezze nell'uso della dimensione come criterio assoluto per tutti i pazienti. Si deve presumere che il rapporto tra la dimensione e la dimensione assoluta (rapporto aortico) sia di grande importanza. Il rapporto aortico è calcolato dalla formula: