Revisione del sanguinamento gastrico: cause, diagnosi, trattamento

Da questo articolo imparerai le cause, le manifestazioni, i metodi per identificare e trattare la terribile complicazione di varie condizioni patologiche del tratto gastrointestinale - il sanguinamento. A seconda del luogo, vi è emorragia gastrointestinale, intestinale, esofagea.

L'autore dell'articolo: Alexandra Burguta, ostetrica-ginecologa, laurea in medicina generale con una laurea in medicina generale.

Sanguinamento gastrico - sanguinamento nel lume dello stomaco. L'esatta fonte di sanguinamento può essere determinata solo utilizzando metodi speciali di ricerca, pertanto viene utilizzato il termine "sanguinamento gastrointestinale".

Il tratto gastrointestinale è convenzionalmente diviso in due sezioni: quella superiore e quella inferiore. I primi includono: esofago, stomaco, duodeno.

Questo articolo si concentra sul sanguinamento nello stomaco, in quanto l'80-90% di tutte le emorragie nel sistema digestivo si verifica qui. La parte dello stomaco ne rappresenta la metà.

Il sanguinamento inizia a causa della distruzione della superficie della membrana mucosa dell'organo, o della rottura, o arrosia (tessuto corroso) della parete vascolare. A volte la causa del sanguinamento può essere completamente eliminata, a volte - solo per mantenere una condizione soddisfacente del paziente.

Quale dottore contattare:

• Sanguinamento acuto pesante richiede il ricovero in ospedale di emergenza e il trattamento in un ospedale chirurgico. Inoltre, il chirurgo viene trattato con una scarica sanguinolenta dal retto.
• Quando i sintomi di malattie dell'apparato digerente sono trattati da un medico generico o da un gastroenterologo.
• La presenza di emorragie, lividi, petecchie (macchie sulla pelle causate da emorragia capillare) è un motivo per consultare un ematologo (specialista del sangue).
• L'emergere di segni oncologici comuni - estrema stanchezza, dolore, cambiamenti nell'appetito - richiede l'esame di un oncologo.

Qualsiasi sanguinamento interno è pericoloso. La mancanza o il ritardo del trattamento può essere fatale.

Tipi di sanguinamento gastrico

Cause di sanguinamento dello stomaco

Possibili processi e patologie che portano alla distruzione delle pareti dei vasi sanguigni, oltre 100.

Principali 4 gruppi:

1. Malattie del tratto gastrointestinale

• Ulcera peptica e ulcera duodenale;
• diverticoli e diverticoliti;
• neoplasma maligno dello stomaco;
• polipi benigni;
• esofagite cronica;
• reflusso gastroesofageo;
• gastrite erosiva;
• corso prendendo farmaci che provocano farmaci (salicilati, glucocorticosteroidi, farmaci antinfiammatori non steroidei);
• stress psico-emotivo;
• Sindrome di Zollinger-Ellison (tumore ormonalmente attivo del pancreas);
• post-operatorio;
• ernia diaframmatica;
• Sindrome di Mallory-Weiss (rottura della mucosa con vomito ripetuto).

2. Sanguinamento dovuto a ipertensione portale

• Epatite cronica;
• cirrosi epatica;
• blocco del portale o delle vene epatiche;
• riduzione della sezione delle vene dovuta all'azione di tumori, cicatrici.

3. Danni ai vasi sanguigni

• Vene varicose dell'esofago, terzo superiore dello stomaco;
• vasculite emorragica;
• aterosclerosi;
• malattie autoimmuni (lupus eritematoso sistemico);
• sclerodermia;
• patologia cardiovascolare.

4. Patologia del sangue e formazione del sangue

• Anemia aplastica;
• emofilia;
• trombocitopenia;
• leucemie;
• diatesi emorragica.

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Spesso c'è una combinazione di due o più fattori.

Sintomi di sanguinamento gastrico

Il tipo di segni che si verificano in presenza di un flusso di sangue aperto nello stomaco e il potere della loro manifestazione sono determinati dalla dimensione della ferita aperta e dalla durata del processo.

I sintomi comuni dell'emorragia gastrica sono associati a un ridotto apporto di sangue agli organi. Segni non specifici caratteristici dell'emorragia interna in qualsiasi cavità del corpo:

1. debolezza, risposta fiacca a ciò che sta accadendo, anche svenimento con sanguinamento massiccio;
2. pallore della pelle, cianosi (blu) delle dita, naso, triangolo naso-labiale;
3. sudorazione eccessiva - iperidrosi;
4. vertigini, andatura instabile;
5. lampeggiante "volare", tinnito.

La frequenza cardiaca aumenta, il riempimento e la caduta di tensione, il tonometro cattura la diminuzione della pressione.

Vomito di sangue, così come i cambiamenti nelle feci, le manifestazioni esterne più caratteristiche dello stato danneggiato descritto del sistema circolatorio del tratto gastrointestinale.

Vomito più spesso con sangue coagulato - "fondi di caffè", perché colpisce l'acido cloridrico dello stomaco. L'aspetto del sangue scarlatto può indicare sia sanguinamento dall'esofago, o abbondante (abbondante) gastrico.

Lo sgabello nei pazienti diventa nero o di colore molto scuro - melena, a causa di sangue coagulato e parzialmente digerito.

Oltre a questi sintomi, ci sono manifestazioni della malattia o condizione che ha portato al verificarsi di perdita di sangue.

Metodi diagnostici

L'esame di un paziente con segni sospetti o evidenti di sanguinamento dagli organi del tratto gastrointestinale inizia con la raccolta di denunce e anamnesi.

La diagnosi preliminare è influenzata dalla persona che assume medicine, cibo e malattie concomitanti.

I test di laboratorio aiutano a valutare il grado di perdita di sangue:

• analisi clinica generale di sangue - il numero di elementi formati, la presenza di anemia;
• analisi del sangue biochimica - valutazione della funzionalità epatica e renale;
• analisi del sangue occulto fecale;
• coagulogramma - indicatori del sistema di coagulazione del sangue.

I più istruttivi sono considerati metodi strumentali di esame:

• FEGD - esame della mucosa della parte superiore del tratto gastrointestinale mediante un endoscopio;

radiografia a contrasto dello stomaco;

tomografia computerizzata senza e con contrasto;

imaging a risonanza magnetica;

angiografia di navi che usano un agente di contrasto;

scansione di radioisotopi - in caso di fallimento di metodi di ricerca precedenti.

Quando si esamina un paziente con sintomi di emorragia interna, è necessario escludere un'altra patologia: infarto miocardico, gravidanza ectopica nelle donne, epistassi ed emottisi.

Trattamento del sanguinamento dallo stomaco

Tattica medica, il volume delle manipolazioni dipende dall'intensità del sanguinamento e dalle condizioni che lo portano.

Una lieve perdita di sangue cronica può essere trattata in modo conservativo dallo specialista, la cui giurisdizione include la malattia che ha causato la condizione.

Abbondante vomito con sangue, confusione e perdita di conoscenza richiedono una chiamata immediata all'ambulanza e al ricovero del paziente.

prudente

• A una persona viene prescritto un rigoroso riposo a letto, freddo nella regione epigastrica (vescica con ghiaccio).
• Applicare il lavaggio gastrico con acqua fredda seguita dall'introduzione di adrenalina attraverso la sonda. Questo contribuisce al vasospasmo e all'emostasi.
• Allo stesso tempo, iniziano la somministrazione endovenosa di agenti emostatici (emostatici) e l'infusione di soluzioni per mantenere il volume di sangue circolante.
• Supplementi di ferro prescritti per la correzione dell'anemia.
• Con una massiccia perdita di sangue, vengono utilizzate trasfusioni di sangue - plasma fresco congelato, globuli rossi.
• Il trattamento sintomatico è effettuato secondo indicazioni.

endoscopica

Un metodo favorevole di intervento minimamente invasivo è la manipolazione endoscopica. Possono servire come una procedura diagnostica e allo stesso tempo fornire un effetto terapeutico.

• Quando si esegue FEGDS e si rileva un'ulcera sanguinante, quest'ultima viene interrotta con soluzioni di epinefrina o norepinefrina.
• Piccole aree danneggiate della mucosa gastrica sono cauterizzate mediante laser o elettrocoagulazione.
• Le lesioni più estese sono cucite con fili chirurgici o fermagli metallici.

Tali manipolazioni sono più facilmente tollerate dai pazienti, prevengono ulteriori perdite di sangue durante le operazioni aperte, ma possono essere utilizzate solo con sanguinamento minore.

chirurgia

Le tattiche conservative non hanno portato l'effetto previsto.

Il paziente ha una patologia grave combinata.

Recidiva dopo il trattamento

Resezione dello stomaco o di tutto l'organo

Embolizzazione endovascolare della nave (occlusione del lume con un embolo)

Vagotomia - l'intersezione dei rami del nervo vago che stimola lo stomaco

Il chirurgo sceglie l'accesso aperto o laparoscopico, in base agli obiettivi dell'operazione e alle condizioni generali del paziente.

Dopo l'intervento, al paziente viene prescritta una dieta moderata, che viene gradualmente estesa.

Pronto soccorso

In caso di sintomi di sanguinamento dal tratto gastrointestinale, è richiesta un'assistenza medica di emergenza. Va tenuto presente che quando c'è una perdita di sangue nascosta nel tratto gastrointestinale, il dolore nella zona dello stomaco non si verifica nel 90% dei casi.

Prima che il team dell'ambulanza arrivi, devono essere prese le seguenti azioni per alleviare le condizioni del paziente:

1. Appoggia la schiena del paziente su una superficie dura o relativamente dura. Quando il paziente è sul pavimento - lasciare in posizione, non muoversi sul letto.
2. Quando vomito per controllare la rotazione della testa di lato per evitare soffocamento vomito.
3. Fornire un raffreddore nella zona dello stomaco (bolla di ghiaccio o, come mezzo improvvisato, cibo congelato, una bottiglia di acqua fredda). Quando si utilizza ghiaccio o alimenti surgelati, controllare la temperatura dell'area raffreddata per prevenire il congelamento.
4. Eliminare assolutamente il cibo e l'assunzione di liquidi. In caso di sete irresistibile, offrire un cubetto di ghiaccio
5. In presenza di un tonometro, monitorare le letture della pressione. Caduta della pressione sanguigna al di sotto di 100 mm Hg. L'articolo può indicare una transizione della perdita di sangue da una fase soddisfacente a una più difficile, che richiede una terapia di infusione iniziale.

All'arrivo, un rapporto di emergenza sui sintomi, l'evidenza della pressione arteriosa e un elenco di farmaci che il paziente ha preso per monitorare la presenza di anticoagulanti e farmaci antinfiammatori non steroidei prescritti nel trattamento delle articolazioni.

Se necessario, il team di medici sul posto eseguirà tutte le manipolazioni necessarie per stabilizzare le condizioni del paziente e trasportarlo in una posizione orizzontale in un istituto medico, dove verrà fornita tutta l'assistenza necessaria, corrispondente alle condizioni del paziente e alla diagnosi preliminare.

Complicazioni di sanguinamento gastrico

Un sanguinamento eccessivo nello stomaco può causare l'interruzione del funzionamento dell'intero organismo.

Le complicazioni frequenti includono:

1. sviluppo di shock emorragico;
2. anemia grave;
3. insufficienza renale acuta;
4. insufficienza multiorgano.

Per prevenire lo sviluppo di complicazioni può tempestivamente cercare aiuto medico. Il ritardo in alcuni casi costa la vita del paziente.

Predizione di sanguinamento dal tratto gastrointestinale

La prognosi è determinata dal volume della perdita di sangue e dalle cause di questa condizione.

• Con lievi modifiche e la correzione della malattia di base, la prognosi è favorevole.
• Sanguinamento abbondante, processo maligno hanno una prognosi sfavorevole.

La prevenzione del sanguinamento gastrico è solo una: un trattamento adeguato della malattia di base e l'osservanza delle raccomandazioni del medico curante.

Sanguinamento gastrico

Il sanguinamento gastrico è il deflusso di sangue dai vasi danneggiati dello stomaco nel lume dell'organo. A seconda dell'intensità, può manifestare debolezza, vertigini, anemia, vomito di "fondi di caffè", feci nere. È possibile sospettare sanguinamento gastrico sulla base di anamnesi e analisi cliniche, ma è possibile solo fare una diagnosi dopo un esofagogastroduodenoscopy. Il trattamento con sanguinamento gastrico minore è conservativo (emostasi, trasfusione di plasma congelato fresco, ecc.), Con quelli profusi solo chirurgici (coagulazione endoscopica, clipping, chirurgia estesa).

Sanguinamento gastrico

Il sanguinamento gastrico è una complicazione pericolosa di molte malattie non solo del tratto gastrointestinale, ma anche del sistema di coagulazione del sangue e di altri sistemi del corpo. La frequenza di sanguinamento gastrico nel mondo è di circa 170 casi ogni 100 mila persone nella popolazione adulta. Un tempo la causa principale del sanguinamento gastrico è l'ulcera peptica. Tuttavia, nonostante lo sviluppo di nuovi trattamenti di successo per questa malattia, l'incidenza del sanguinamento gastrico negli ultimi venti anni è rimasta invariata. Questo è associato a una vasta selezione di vari farmaci, il loro consumo incontrollato, motivo per cui l'erosione da farmaci e l'ulcerazione della mucosa gastrica sono venute alla ribalta tra le cause di sanguinamento gastrointestinale. La mortalità da sanguinamento gastrico varia dal 4% al 26%, questa complicanza è il leader tra le cause di ospedalizzazione di emergenza in ospedale.

Cause di sanguinamento gastrico

Per molti anni, l'ulcera gastrica e l'ulcera duodenale sono rimasti il ​​principale fattore causale nello sviluppo del sanguinamento gastrico. Negli ultimi anni, l'incidenza dell'ulcera peptica è diminuita in modo significativo, ma la continua tensione stressante nella società, la scarsa alfabetizzazione medica della popolazione, l'uso incontrollato di farmaci anti-infiammatori non steroidei ha portato a un aumento imprevisto della frequenza di sanguinamento gastrico quasi tre volte. Ad oggi, le principali cause di sanguinamento gastrico sono le lesioni non ulcerose della mucosa gastrica: erosione da droghe, lesioni da stress, sindrome di Mallory-Weiss. L'insufficienza renale cronica può causare ulcere sanguinanti.

Altre cause di sanguinamento gastrico comprendono ischemia della mucosa gastrica sullo sfondo di malattie cardiovascolari, cirrosi epatica, neoplasie maligne (e anche chemioterapia accompagnatoria), ustioni chimiche e fisiche della mucosa gastrica. Lesioni cerebrali craniche, shock, significativa ipotermia generale, sepsi, grave stress psico-emotivo, infarto miocardico, iperparatiroidismo, oncopatologia in fase terminale possono provocare lo sviluppo di sanguinamento dal tratto gastrointestinale.

I fattori di rischio per la mortalità nel sanguinamento gastrico sono: età paziente oltre 60 anni; bassa pressione sanguigna, grave bradicardia o tachicardia (la combinazione di ipotensione con tachicardia è particolarmente pericolosa); insufficienza cronica di cuore, fegato, reni, polmoni; disturbo della coscienza; trattamento a lungo termine con anticoagulanti e agenti antipiastrinici. È dimostrato che nei pazienti che non hanno subito la terapia anti-Helicobacter, il rischio di riemorragia nei prossimi 2 anni è quasi del 100%.

Classificazione del sanguinamento gastrico

Il sanguinamento gastrico può essere acuto e cronico. Il sanguinamento acuto è solitamente abbondante, porta rapidamente a un deterioramento delle condizioni del paziente, richiede l'avvio immediato della terapia intensiva. Il sanguinamento cronico non è abbondante, provoca una graduale anemizzazione, può non manifestarsi in alcun modo, tranne che per moderata debolezza e affaticamento.

Inoltre, il sanguinamento gastrico può essere nascosto e aperto. Il sanguinamento nascosto non ha una clinica pronunciata, il paziente potrebbe non sospettarlo per un lungo periodo. Confermare una tale patologia può eseguire un'analisi del sangue occulto nelle feci. Il sanguinamento evidente si manifesta solitamente con vomito sanguinolento, melena, sintomi di grave anemia. In base alla gravità della perdita di sangue, vi è un sanguinamento gastrico lieve, moderato e grave.

Sintomi di sanguinamento gastrico

La clinica di sanguinamento gastrico dipende in gran parte dalla sua intensità e durata. Sanguinamento non intensivo a breve termine può verificarsi solo vertigini quando si cambia la posizione del corpo, mosche lampeggianti davanti agli occhi, debolezza. Quando la perdita di sangue è di media intensità, il sangue si accumula nella cavità dello stomaco, entra parzialmente nel duodeno. Sotto l'influenza del succo gastrico l'emoglobina viene ossidata, trasformandosi in ematina. Quando il sangue accumulato raggiunge un certo volume, il vomito si verifica con contenuti sanguinosi, il cui colore, a causa della miscela di ematina, assomiglia a "fondi di caffè". Se l'emorragia è intensa, la cavità dello stomaco si riempie molto rapidamente e l'emoglobina non ha il tempo di ossidarsi. In questo caso, il vomito conterrà una grande quantità di sangue rosso. Il sangue che è entrato nel duodeno, passando attraverso l'intero tubo digerente, subisce anche dei cambiamenti, dipingendo la sedia nera.

Oltre a vomitare "fondi di caffè" e melena, il sanguinamento gastrico cronico si manifesta con debolezza, aumento della fatica, riduzione delle prestazioni, pelle pallida e mucose. Sanguinamento acuto comporta la rapida comparsa di questi sintomi, il paziente si lamenta del lampeggiare delle mosche davanti ai suoi occhi, sudore freddo appiccicoso. Con una significativa perdita di sangue può essere una violazione della coscienza (fino a un coma), si sviluppa shock emorragico. In caso di sanguinamento abbondante o trattamento prematuro di un paziente per assistenza medica, il sanguinamento gastrico può portare alla morte del paziente.

Diagnosi di sanguinamento gastrico

Se il paziente ha una delle malattie predisponenti, il gastroenterologo può sospettare sanguinamento gastrico in presenza di disturbi di debolezza, affaticamento, pallore. Prima di tutto, vengono prescritti test clinici: un esame del sangue dettagliato con la determinazione del livello di emoglobina e piastrine, esame del sangue occulto nelle feci, coagulogramma. Questi test possono rivelare una significativa diminuzione del livello di emoglobina, una violazione del sistema di coagulazione del sangue.

Tuttavia, il metodo principale per la diagnosi di sanguinamento gastrico è la gastroscopia: esame endoscopico della mucosa gastrica. La consultazione con un endoscopista con endoscopia endoscopica determina l'individuazione delle vene varicose dell'esofago e dello stomaco superiore, che potrebbero essere una fonte di sanguinamento. Inoltre, è possibile identificare erosioni e ulcere dello stomaco, lacrime della mucosa (nella sindrome di Mallory-Weiss). Per identificare le malattie che possono portare a sanguinamento gastrico, si utilizzano ultrasuoni addominali e altre tecniche diagnostiche ausiliarie.

Trattamento del sanguinamento gastrico

Il trattamento del sanguinamento gastrico moderato, che non provoca un significativo deterioramento delle condizioni del paziente, può essere eseguito in regime ambulatoriale o nel reparto di gastroenterologia. Per l'emostasi conservativa vengono prescritti farmaci emostatici, per correggere l'anemia post-emorragica vengono utilizzati preparati di ferro. In caso di emorragia acuta e pesante, è necessario il ricovero ospedaliero obbligatorio in ospedale utilizzando l'emostasi chirurgica.

Quando un paziente con un'emorragia gastrica abbondante entra nel reparto, gli viene fornita completa pace, accesso venoso affidabile e sostituzione intensiva del volume circolante del sangue con cristalloidi, soluzioni colloidali e preparati di sangue (plasma fresco congelato, crioprecipitato, massa di eritrociti). Un impacco di ghiaccio è posto sulla zona dello stomaco. Dopo la relativa stabilizzazione della condizione, un arresto di emergenza del sanguinamento gastroduodenale viene effettuato tagliando o legando i vasi sanguinanti durante gastroduodenoscopia, lampeggiante di un'ulcera gastrica sanguinante. Se la causa del sanguinamento è un'ulcera gastrica, viene asportata e, in alcuni casi, la resezione dello stomaco (2/3 dell'organo viene rimosso e si crea una anastomosi tra il moncone dello stomaco e l'intestino).

Dopo l'implementazione dell'emostasi strumentale, viene prescritta una terapia antisecretoria e sintomatica volta a prevenire l'insorgenza di sanguinamento gastrico ripetuto. Il paziente deve essere informato che un sanguinamento gastrico recentemente riconosciuto può portare allo sviluppo di anemia grave, shock emorragico, insufficienza renale acuta e, successivamente, a insufficienza multipla di organi e morte. Ecco perché è così importante seguire tutte le raccomandazioni del gastroenterologo, per condurre un ciclo completo di terapia antisecretoria.

È stato osservato che nel gruppo di pazienti giovani e di mezza età l'uso dell'emostasi endoscopica in combinazione con la terapia antisecretoria porta ai migliori risultati, la frequenza delle recidive in questi gruppi di età è minima. Tuttavia, nei pazienti anziani, l'efficacia di questa tecnica non è così elevata, e casi abbastanza frequenti di sanguinamento gastrico ripetuto nei pazienti anziani portano ad un aumento della mortalità da questa complicanza fino al 50%.

Previsione e prevenzione del sanguinamento gastrico

La prognosi per il sanguinamento gastrico dipende dalla sua gravità e dalla tempestività della diagnosi e del trattamento. Con sanguinamento cronico a bassa intensità, la prognosi è relativamente favorevole, il trattamento tempestivo della patologia di base migliora significativamente la qualità della vita del paziente, riduce il rischio di complicanze fatali. Il sanguinamento gastrico abbondante ha una prognosi molto sfavorevole. Ciò è dovuto alle difficoltà di diagnosi, insorgenza tardiva di una terapia adeguata. Il sanguinamento gastrico abbondante e abbondante è spesso fatale.

La prevenzione del sanguinamento gastrico è la prevenzione di malattie che possono causare lo sviluppo di questa complicanza. È necessario visitare il terapeuta annualmente per la diagnosi precoce dell'ulcera peptica, di altre malattie gastrointestinali, del sistema sanguigno. I pazienti con ulcera gastrica sono invitati a sottoporsi tempestivamente a cicli di anti-helicobacter e terapia antisecretoria.

Sintomi e trattamento del sanguinamento nello stomaco

Quando si verifica sanguinamento gastrico, i sintomi possono variare in gravità a seconda della malattia di base e della gravità del suo decorso. Questo fenomeno è considerato una seria complicazione di un numero di malattie che richiedono un'azione urgente. Una grande perdita di sangue può essere pericolosa per la vita umana e quindi la conoscenza delle tecniche di primo soccorso aiuterà ad evitare conseguenze tragiche. È importante osservare rigorosamente i divieti sull'uso di un certo numero di prodotti, dal momento che è una dieta sbagliata che spesso provoca patologie.

L'essenza del problema

Il sanguinamento gastrointestinale è un flusso di sangue nel lume o nello stomaco intestinale. Questo fenomeno non è considerato una malattia indipendente, ma di solito esprime segni patognomonici di diversa genesi. È stato accertato che il sanguinamento nello stomaco può verificarsi con lo sviluppo di oltre 100 diverse malattie, e quindi c'è spesso un problema in termini di diagnosi.

Per comprendere il meccanismo del sanguinamento intestinale, è necessario conoscere l'anatomia di un organo. Lo stomaco umano è una sorta di "borsa" vuota in cui il cibo entra nell'esofago, dove viene parzialmente lavorato, mescolato e inviato al duodeno. Il corpo è composto da diversi reparti:

• dipartimento d'ingresso, o cardias;
• fondo gastrico (nella forma di una volta);
• il corpo;
• piloro dello stomaco (passaggio dello stomaco nel duodeno).

La parete gastrica ha una struttura a tre strati:

• membrana mucosa;
• strato muscolare;
• guaina esterna del tessuto connettivo.

Il volume dello stomaco negli adulti è di solito 0,5 litri e si estende quando si mangia fino a 1 litro.

Il rifornimento di sangue allo stomaco è fornito da arterie che corrono lungo i bordi - destra e sinistra. Dalla grande partono numerosi piccoli rami. Nell'area del cardias c'è il plesso venoso. Il sanguinamento è possibile se una delle navi elencate è danneggiata. La fonte più comune di sanguinamento intestinale può essere il plesso venoso, perché per una serie di ragioni le vene sono dilatate, il che aumenta il rischio di danni.

Varietà di patologia

A seconda del meccanismo eziologico, esistono 2 tipi principali di sanguinamento gastrico: ulcere (derivanti da ulcera gastrica) e non ulcerative. Dalla natura della patologia spiccano forma acuta e cronica. Nel primo caso, l'emorragia interna si sviluppa molto rapidamente con un'intensa perdita di sangue, che richiede misure mediche urgenti. La clinica cronica è caratterizzata da un lungo percorso con piccole infiltrazioni costanti di sangue nel lume gastrico.

Tenendo conto della gravità del fenomeno, ci sono 2 tipi: sanguinamento esplicito e latente. Nella prima variante, tutti i segni di sanguinamento gastrico sono intensi e facilmente rilevabili. Il corso latente è caratteristico di un processo cronico, mentre la definizione della malattia è resa difficile dall'assenza di sintomi marcati, e la presenza di patologia, di regola, è indicata solo da segni indiretti, in particolare, pallore di una persona. La gravità delle manifestazioni è la seguente: lieve, moderata e grave.

La clinica di sanguinamento intestinale dipende dalla posizione della fonte di emorragia. Le seguenti opzioni principali sono evidenziate:

1. Sanguinamento nella parte superiore del tubo digerente: esofageo, gastrico, duodenale.
2. Emorragie inferiori: piccole, spesse e rettali.

Eziologia del fenomeno

Le cause più comuni di sanguinamento gastrico sono associate allo sviluppo di ulcera peptica nell'organo stesso o nel duodeno. Sono registrati in quasi ogni quinto malato con una tale patologia. In questo caso si verifica un danno diretto dei vasi sanguigni al succo gastrico o si sviluppano complicazioni sotto forma di coaguli di sangue che portano alla rottura della nave.

Il problema in esame può anche essere causato da cause non correlate all'ulcera:

• erosione della mucosa gastrica;
• ulcere provocate da lesioni, ustioni, interventi chirurgici (le cosiddette ulcere da stress);
• ulcere causate da un lungo ciclo di trattamento con l'uso di potenti farmaci;
• Sindrome di Mallory-Weiss, cioè, danno alla mucosa con vomito intenso;
• colite ulcerosa;
• formazioni tumorali, polipi;
• diverticolo gastrico causato dalla sporgenza della parete dello stomaco;
• ernia diaframmatica associata a protrusione di una parte dello stomaco nella cavità addominale.

Vengono anche registrate le cause dovute alla violazione della struttura dei vasi sanguigni:

• la formazione di placche aterosclerotiche nelle pareti vascolari;
• aneurisma vascolare;
• dilatazione venosa dell'ipertensione portale-tipo dovuta a disfunzione epatica;
• malattie del tessuto connettivo: reumatismi, lupus eritematoso;
• vasculite sistemica: periarterite nodosa, porpora di Schenline-Genoch.

A volte la causa del sanguinamento è una malattia emorragica. La trombocitopenia e l'emofilia possono essere attribuite alle principali patologie di questo tipo. Inoltre, la perdita di sangue può essere causata da un infortunio meccanico quando un corpo solido penetra nello stomaco, oltre a lesioni infettive - salmonellosi, dissenteria, ecc.

Manifestazioni sintomatiche

Ci sono diversi gruppi di segni di sanguinamento nello stomaco. Per qualsiasi sanguinamento interno nel corpo umano sviluppare sintomi di natura generale:

• pelle pallida;
• debolezza generale e apatia;
• sudorazione fredda;
• ipotensione;
• l'apparenza del polso rapido, ma indebolito;
• vertigini;
• tinnito;
• confusione e letargia.

Con una intensa perdita di sangue, una persona può perdere conoscenza.

Vomito e defecazione con sangue possono essere attribuiti ai segni patognomonici del fenomeno in esame. Il sanguinamento può essere determinato dal tipo caratteristico di vomito: assomiglia ai "fondi di caffè". In questo caso, viene rilasciato il sangue, che è affetto da acido nello stomaco. Allo stesso tempo, con sanguinamento dall'esofago o grave danno alle arterie gastriche, è possibile uscire con vomito scarlatto, sangue immutato. Le impurità di sangue nelle feci gli conferiscono l'aspetto di una sostanza simile al catrame.

La gravità della condizione di una persona malata con sanguinamento gastrico è valutata in base a 3 gradi:

1. Il grado lieve è determinato in condizioni generali soddisfacenti del paziente. Forse un leggero capogiro, polso - fino a 76-80 battiti al minuto, pressione - non meno di 112 mm Hg.
2. Il grado medio è stabilito in presenza di forte pallore della pelle con sudorazione fredda. L'impulso può aumentare a 95-98 battiti e la caduta di pressione a 98-100 mm Hg.
3. Sono necessarie cure di emergenza severe. È caratterizzato da un tale segno come apparente inibizione. L'impulso supera 102 battiti e la pressione diventa inferiore a 98 mm Hg.

Se il trattamento non viene eseguito o viene eseguito in modo errato, la patologia progredisce rapidamente.

Assistenza di emergenza

Con lo sviluppo di sanguinamento gastrico acuto, i sintomi aumentano molto rapidamente. Se non si avvia un trattamento tempestivo, le conseguenze possono essere molto gravi. Con un brusco deterioramento della condizione umana, grave debolezza e pallore, annebbiamento della coscienza e comparsa di vomito sotto forma di "fondi di caffè", è urgente chiamare un'ambulanza.

Prima dell'arrivo dei medici è pronto soccorso per sanguinamento gastrico. Come fermare la perdita di sangue in caso di emergenza? È previsto un riposo completo e un impacco di ghiaccio. Il paziente si inserisce in posizione sdraiata con le gambe leggermente sollevate. Il ghiaccio viene deposto nell'addome. In circostanze difficili, iniezione intramuscolare di gluconato di calcio e Vikasol. Forse l'uso di compresse Ditsinon.

Principi di trattamento della patologia

Il trattamento del sanguinamento gastrico è volto a combattere la malattia principale e ad eliminare il sintomo e le sue conseguenze. Può essere eseguito con metodi conservativi o operativi, a seconda del tipo di patologia e della gravità del suo decorso.

Il trattamento si basa sui seguenti principi:

1. Con una lieve lesione. Una dieta rigida è assicurata in caso di sanguinamento gastrico, viene prescritta un'iniezione di Vikasol, vengono assunti farmaci a base di calcio e vitamine.
2. Con moderata severità. Il trattamento comprende l'endoscopia con un effetto chimico o meccanico sulla fonte del sanguinamento. Possibili trasfusioni di sangue.
3. Con grave patologia. La rianimazione di emergenza è fornita e, di regola, la chirurgia. Il trattamento è effettuato in condizioni stazionarie.

La terapia conservativa ha lo scopo di fermare il sanguinamento. Le seguenti misure sono prese per questo:

1. Lavanda gastrica a composizione fredda. Viene eseguito utilizzando un tubo sonda inserito attraverso la bocca o il naso.
2. L'introduzione di farmaci per indurre spasmi vascolari: adrenalina, Noradrenanlin.
3. Iniezione endovenosa (flebo) di agenti emostatici.
4. Trasfusione con l'uso di sangue donatore o sostituti del sangue.

I metodi endoscopici vengono eseguiti utilizzando strumenti speciali. I metodi più comunemente usati sono:

• obkalyvanie fuoco ulcerativo adrenalina;
• elettrocoagulazione di piccoli vasi distrutti;
• esposizione laser;
• cucire il sito del danno con fili o fermagli speciali;
• uso di colla speciale.

Un elemento importante del trattamento è una corretta alimentazione. Dieta dopo sanguinamento gastrico deve essere mantenuta rigorosamente. Cosa può essere consumato dopo l'adozione di misure di emergenza e l'eliminazione del decorso acuto? Il primo giorno non puoi mangiare o bere affatto. Il giorno dopo, puoi iniziare a consumare liquidi (100-150 ml). I pasti nei prossimi 3-4 giorni includono l'introduzione graduale di brodi, zuppe frullate, latticini, cereali liquefatti. Si può mangiare normalmente, ma all'interno di una dieta moderata, solo il 9-10 giorno dopo l'emorragia è stato eliminato. I pasti successivi vengono eseguiti secondo la tabella numero 1 con la transizione a diete meno rigide. La modalità di assunzione di cibo è impostata frequentemente (7-8 volte al giorno), ma in parti misurate.

Il sanguinamento nello stomaco è considerato una manifestazione molto pericolosa di alcune malattie. Se viene rilevata una tale patologia, le misure dovrebbero essere prese su base di emergenza.

Sanguinamento gastrico. Cause, sintomi, diagnosi e trattamento della patologia

Il sito fornisce informazioni di base. Diagnosi e trattamento adeguati della malattia sono possibili sotto la supervisione di un medico coscienzioso.

Sanguinamento gastrico è sanguinamento in cui il sangue viene versato nel lume dello stomaco. In generale, il termine "sanguinamento gastrointestinale" è comunemente usato in medicina. È più generale e si riferisce a tutte le emorragie che si verificano nel tratto digestivo (esofago, stomaco, intestino tenue e crasso, retto).

Fatti sul sanguinamento gastrico:

• Questa condizione - il fondo delle cause più comuni di ospedalizzazione dei pazienti negli ospedali chirurgici.
• Oggi sono note più di 100 malattie che possono essere accompagnate da sanguinamento dallo stomaco e dall'intestino.
• Circa tre quarti (75%) di tutti i sanguinamenti dallo stomaco o dal duodeno sono dovuti a un'ulcera.
• Il sanguinamento si verifica in circa un paziente su cinque che soffre di ulcera gastrica o ulcera duodenale e non ha ricevuto alcun trattamento.

Caratteristiche della struttura dello stomaco

Anatomia dello stomaco

Sezioni di stomaco:

• sezione d'ingresso (cardia) - la transizione dell'esofago nello stomaco e l'area dello stomaco immediatamente adiacente a questo luogo;
• il fondo dello stomaco - la parte superiore del corpo, che ha la forma dell'arco;
• il corpo dello stomaco è la parte principale del corpo;
• la parte di uscita (piloro dello stomaco) - la transizione dello stomaco nel duodeno e l'area dello stomaco direttamente adiacente a questo luogo.

Lo stomaco è nella cavità addominale superiore a sinistra. Il suo fondo è adiacente al diaframma. Nelle vicinanze si trovano il duodeno, il pancreas. A destra - il fegato e la cistifellea.

La parete dello stomaco è composta da tre strati:

• La membrana mucosa. È molto sottile, in quanto è costituito da un solo strato di celle. Producono enzimi gastrici e acido cloridrico.
• Muscoli. A causa del tessuto muscolare, lo stomaco può contrarre, mescolare e spingere il cibo nell'intestino. Nel luogo di transizione dell'esofago nello stomaco e lo stomaco nel duodeno sono due polpa muscolare. La tomaia non consente al contenuto dello stomaco di entrare nell'esofago, e più in basso - il contenuto del duodeno nello stomaco.
• Il guscio esterno è un sottile film di tessuto connettivo.

In una persona adulta a stomaco vuoto, lo stomaco ha un volume di 500 ml. Dopo aver mangiato, tende di solito a un volume di 1 l. Lo stomaco massimo può allungarsi fino a 4 litri.

Funzioni dello stomaco

Rifornimento di sangue allo stomaco

Le arterie che forniscono lo stomaco passano lungo i suoi bordi destro e sinistro (a causa della forma curva del corpo, questi bordi sono chiamati la piccola e grande curvatura). Dalle arterie principali partono numerosi piccoli.

Nel luogo di transizione dell'esofago nello stomaco è il plesso venoso. In alcune malattie, le vene di cui è composto, si espandono e si feriscono facilmente. Questo porta a gravi emorragie.

Tipi di sanguinamento gastrico

A seconda della durata del sanguinamento:

• acuta: sviluppare rapidamente, richiedere cure mediche di emergenza;
• cronico - meno intenso, che dura a lungo.

A seconda di quanto pronunciati i segni di sanguinamento sono:

• ovvio - appaiono intensamente, ci sono tutti i sintomi;
• nascosto - non ci sono sintomi, è solitamente caratteristico del sanguinamento gastrico cronico - si nota solo il pallore del paziente.

Cause di sanguinamento gastrico

Lo stress ha un effetto negativo su molti organi interni. Una persona che è spesso nervosa ha una maggiore probabilità di ammalarsi di varie patologie.

Durante lo stress grave in una situazione estrema, la corteccia surrenale inizia a produrre ormoni (glucocorticoidi), che aumentano la secrezione di succo gastrico, causando una ridotta circolazione del sangue nell'organo. Questo può portare a ulcere superficiali e sanguinamento.

Nel luogo di transizione dell'esofago nello stomaco è il plesso venoso. Questa è la giunzione tra i rami della vena porta (raccolta del sangue dall'intestino) e la vena cava superiore (che raccoglie il sangue dalla metà superiore del corpo). Con l'aumentare della pressione in queste vene, si espandono, si feriscono facilmente, si verifica il sanguinamento.

Cause delle vene varicose esofagee:

• cirrosi epatica;
• tumori al fegato;
• trombosi della vena porta;
• leucemia linfatica cronica;
• compressione della vena porta in varie malattie.

Sintomi di sanguinamento gastrico

• debolezza, letargia;
• pallore;
• sudore freddo;
• abbassare la pressione sanguigna;
• frequente pulsazione debole;
• vertigini e acufeni;
• ritardo, confusione: il paziente reagisce lentamente all'ambiente, risponde tardivamente alle domande;
• perdita di coscienza

Più intenso è il sanguinamento, più velocemente questi sintomi si sviluppano e aumentano.
Con grave sanguinamento acuto, le condizioni del paziente si deteriorano molto rapidamente. Tutti i sintomi aumentano in breve tempo. Se non si fornisce assistenza di emergenza, potrebbe verificarsi la morte.
In caso di sanguinamento gastrico cronico, il paziente può essere disturbato per un lungo periodo da lieve pallore, debolezza e altri sintomi.

• Melena è caratteristica di sanguinamento gastrico - sgabelli catramosi neri. Assume un aspetto del genere dovuto al fatto che il sangue è esposto a succo gastrico contenente acido cloridrico.
• Se ci sono strisce di sangue fresco nelle feci, allora probabilmente c'è sanguinamento intestinale, non sanguinamento gastrico.

Quanto può essere grave la condizione di un paziente con sanguinamento gastrico?

Diagnosi di sanguinamento gastrico

Quale medico dovrebbe essere trattato per il sanguinamento gastrico?

Nel sanguinamento gastrico cronico, il paziente spesso non sospetta di avere questa condizione patologica. I pazienti si rivolgono ad esperti specializzati sui sintomi della malattia sottostante:

• per dolore e disagio nell'addome superiore, nausea, disturbi digestivi - al terapeuta, gastroenterologo;
• con emorragia aumentata, l'aspetto sul corpo di un gran numero di lividi - al terapeuta, ematologo.

Lo specialista prescrive un esame durante il quale viene rilevato il sanguinamento gastrico.

L'unico sintomo che può indicare la presenza di sanguinamento cronico nello stomaco è di sgabelli catramosi neri. In questo caso, è necessario contattare immediatamente il chirurgo.

Quando devo chiamare un'ambulanza?

Con un'emorragia gastrica acuta intensa, le condizioni del paziente peggiorano molto rapidamente. In questi casi, è necessario chiamare il team dell'ambulanza:

• Grave debolezza, pallore, letargia, rapido deterioramento.
• Perdita di coscienza
• Vomito "fondi di caffè".

Se durante un'emorragia gastrica acuta intensiva non fornisce assistenza medica in tempo - il paziente può morire per molte perdite di sangue!

Il medico dell'ambulanza esaminerà rapidamente il paziente, prenderà le misure necessarie per stabilizzare la sua condizione e portarlo all'ospedale.

Quali domande può chiedere un medico?

Durante la conversazione e l'esame del paziente, il medico affronta due compiti: stabilire la presenza e l'intensità del sanguinamento gastrico, per assicurarsi che l'emorragia provenga dallo stomaco e non da altri organi.

Domande che potresti chiedere alla reception:

• Quali sono le lamentele in questo momento? Quando sono sorti? Come è cambiato il tuo stato da quel momento in poi?
• Hai avuto sanguinamento gastrointestinale in passato? Sei andato dai medici con problemi simili?
• Hai un'ulcera gastrica o duodenale? Se sì, per quanto tempo? Che trattamento hai ricevuto?
• Hai i seguenti sintomi: dolore nella parte superiore dell'addome, nausea, vomito, eruttazione, bruciore di stomaco, disturbi digestivi, gonfiore?
• Hai avuto un intervento chirurgico per le malattie dello stomaco e delle vene dell'addome? Se ci fossero - per quale motivo, quando?
• Soffri di malattie del fegato, disturbi della coagulazione?
• Quanto spesso e in che quantità bevi alcol?
• Hai sangue dal naso?

Come può un medico esaminare un paziente con sanguinamento gastrico?

Quale esame può essere prescritto?

Trattamento del sanguinamento gastrico

Un paziente con sanguinamento gastrico deve essere immediatamente ricoverato in ospedale.

Ci sono due tattiche nel trattamento del sanguinamento gastrico:

• senza chirurgia (conservativa);
• operazione.

Trattamento senza chirurgia

• sangue del donatore;
• sostituti del sangue;
• plasma congelato.

Trattamento endoscopico

A volte il sanguinamento gastrico può essere interrotto durante l'endoscopia. Per fare questo, speciali strumenti endoscopici vengono inseriti nello stomaco attraverso la bocca.

Modi di trattamento endoscopico:

• Chipping di un'ulcera allo stomaco sanguinante con soluzioni di adrenalina e noradrenalina, che causano il vasospasmo e fermare l'emorragia.
• Elettrocoagulazione - cauterizzazione di piccole aree sanguinanti della mucosa.
• Coagulazione laser - cauterizzazione con laser.
• Lampeggiante con fili o clip di metallo.
• Applicazione di colla medica speciale.

Questi metodi sono usati principalmente per piccole emorragie.

Chirurgia per sanguinamento gastrico

Riabilitazione dopo chirurgia dello stomaco

A seconda del tipo di operazione, la sua durata e il suo volume potrebbero essere diversi. Pertanto, i tempi della riabilitazione possono variare.

Nella maggior parte dei casi, le attività di riabilitazione vengono svolte secondo il seguente schema:

• il primo giorno, al paziente è permesso fare movimenti con mani e piedi;
• dal secondo giorno iniziano di solito gli esercizi di respirazione;
• il terzo giorno, il paziente può provare a stare in piedi;
• l'ottavo giorno, con un decorso favorevole, rimuovere le cuciture;
• il 14 ° giorno vengono dimessi dall'ospedale;
• successivamente, il paziente è impegnato in terapia fisica, l'esercizio è vietato per un mese.

Dieta nel periodo postoperatorio (se l'operazione non è stata molto difficile e non ci sono complicazioni):

• 1 ° giorno: è vietato mangiare e bere acqua. Puoi solo inumidire le labbra con acqua.
• 2 ° giorno: puoi bere solo acqua, mezza tazza al giorno, cucchiaini.
• 3 ° giorno: puoi assumere 500 ml di acqua, brodo o tè forte.
• 4 ° giorno: puoi prendere 4 tazze di liquido al giorno, dividendo questa quantità in 8 o 12 ricevimenti, gelatina, latte acido, zuppe viscide.
• Dal quinto giorno puoi mangiare qualsiasi quantità di zuppe liquide, fiocchi di latte, semolino;
• Dal 7 ° giorno si aggiunge della carne bollita alla razione;
• Dal 9 ° giorno il paziente passa alla consueta nutrizione delicata, escludendo i cibi irritanti (piccanti, ecc.), I prodotti preparati sulla base del latte intero.
• Di seguito, i pasti frequenti sono raccomandati in piccole porzioni - fino a 7 volte al giorno.

Sanguinamento gastrointestinale: trattamento

Il sanguinamento si interrompe da solo nell'80% circa dei casi. L'emorragia continua richiede l'interruzione endoscopica il prima possibile. Se ciò non è possibile, ricorrere a tattiche chirurgiche attive. In alcuni casi, viene eseguito un intervento endovascolare o un trattamento conservativo.

I compiti principali assegnati all'anestesista-rianimatore nel trattamento dei pazienti con GCC:

• Prevenzione di recidiva di sanguinamento dopo che si ferma;
• Restauro dell'emodinamica sistemica e altri indicatori dell'omeostasi. Naturalmente, la quantità di assistenza fornita può variare ampiamente: dalla rianimazione al semplice follow-up del paziente;
• Assistenza con interventi endoscopici o chirurgici (se necessario);
• Rilevazione tempestiva di recidiva di sanguinamento;
• In casi relativamente rari, un trattamento conservativo di sanguinamento.

La sequenza di assistenza

Se il paziente ha ricevuto anticoagulanti prima dell'inizio del sanguinamento, questi, nella maggior parte dei casi, dovrebbero essere cancellati. Valutare in base a segni clinici la gravità della condizione e la quantità stimata di perdita di sangue. Vomito di sangue, perdita di feci con sangue, melena, cambiamenti nei parametri emodinamici - questi segni indicano sanguinamento continuato. Ipotensione in posizione prona indica una grande perdita di sangue (più del 20% del BCC). L'ipotensione ortostatica (una diminuzione della pressione arteriosa sistolica superiore a 10 mmHg e un aumento della frequenza cardiaca superiore a 20 battiti al minuto mentre si sta in posizione eretta) indica una moderata perdita di sangue (10-20% bcc);

Nei casi più gravi, può essere necessaria l'intubazione tracheale e la ventilazione meccanica prima dell'intervento endoscopico. Eseguire l'accesso venoso con un catetere periferico di diametro sufficiente (G14-18), nei casi più gravi, installare un secondo catetere periferico o cateterizzare la vena centrale.

Prendere una quantità di sangue sufficiente (di solito non inferiore a 20 ml) per determinare il gruppo e il fattore Rh, la combinazione del sangue e gli esami di laboratorio: emocromo completo, protrombina e tempo parziale di tromboplastina attivata, parametri biochimici.

Terapia infusionale

Iniziare a condurre la terapia infusionale con l'introduzione di soluzioni saline bilanciate.

È importante! Se vi sono segni di sanguinamento continuato o di un'emostasi instabile, la pressione arteriosa deve essere mantenuta al livello minimo accettabile (MAP 80-100 mmHg), vale a dire La terapia per infusione non deve essere troppo aggressiva. Le trasfusioni del sangue vengono eseguite se non è possibile un'adeguata terapia infusionale per stabilizzare l'emodinamica del paziente (BP, HR). Considera la necessità di trasfusioni di sangue:

- a diminuzione in livello di emoglobina sotto 70 g / l. all'arresto sanguinante;

- Con sanguinamento continuo, quando l'emoglobina è inferiore a 90-110 g / l.

In caso di forte perdita di sangue (più del 50-100% di BCC), il trattamento trasfusionale viene eseguito in accordo con i principi della "rianimazione emostatica". Si ritiene che ciascuna dose di massa di globuli rossi (250-300 ml) aumenti il ​​livello di emoglobina di 10 g / l. Il plasma congelato fresco è prescritto per coagulopatia clinicamente significativa, compresa la somministrazione di farmaci (ad esempio, un paziente riceve warfarin). E nel caso di una massiccia perdita di sangue (> 50% BCC). Se si ottiene un'emostasi affidabile, non è necessario introdurre FFP anche con perdite ematiche significative (oltre il 30% di BCC). Le soluzioni di destrano (poliglucina, reopolyglukine), amido idrossietilico (HES) possono aumentare il sanguinamento e il loro uso non è raccomandato.

Terapia antisecretoria

Le condizioni ottimali per l'implementazione di componenti vascolari-piastriniche e di emocoagulazione dell'emostasi sono create a pH> 4.0. Gli inibitori della pompa protonica e i bloccanti del recettore H2-istamina sono usati come farmaci antisecretori.

Attenzione! Non è consigliabile la somministrazione simultanea di bloccanti del recettore H2-istamina e inibitori della pompa protonica.

I farmaci di entrambi i gruppi sopprimono la produzione di acido cloridrico nello stomaco e creano quindi condizioni per l'emostasi persistente di un vaso sanguinante. Ma gli inibitori della pompa protonica mostrano risultati più stabili nel ridurre l'acidità del succo gastrico e riducono molto più efficacemente il rischio di recidiva di sanguinamento. L'effetto antisecretorio degli inibitori della pompa protonica è dose-dipendente. Pertanto, al momento, raccomandano l'uso di alte dosi di farmaci, in modo che gli schemi di prescrizione indicati di seguito non siano l'errore dell'autore.

I pazienti vengono assegnati a / nell'infusione di uno dei seguenti inibitori della pompa protonica:

• Omeprazolo (Losek) in / in 80 mg come dose di carico, seguito dall'introduzione di 8 mg / ora.
• Pantoprazolo (controllo) / 80 mg come dose di carico, seguito dall'introduzione di 8 mg / ora.
• Esomeprazolo (Nexium) in / in 80 mg come dose di carico, seguito dall'introduzione di 8 mg / ora.

La dose di carico del farmaco viene somministrata in circa mezz'ora. La somministrazione endovenosa del farmaco viene proseguita per 48-72 ore, utilizzando, a seconda delle possibilità, un bolo o una via di somministrazione continua. Nei giorni successivi, passano alla somministrazione orale del farmaco in una dose giornaliera di 40 mg (per tutti gli inibitori della pompa protonica elencati in questo paragrafo). La durata stimata del corso è di 4 settimane.

Attenzione. L'introduzione di inibitori della pompa protonica deve essere iniziata prima dell'intervento endoscopico, in quanto riduce la probabilità di recidiva di sanguinamento.

In assenza di inibitori della pompa protonica o della loro intolleranza da parte dei pazienti, vengono prescritti bloccanti dei recettori H2 / istamina:

• Ranitidina in / in 50 mg dopo 6 ore o 50 mg / in, poi 6,25 mg / ora / in. Dopo tre giorni, orale 150-300 mg 2-3 volte al giorno;
• Famotidina / gocciolare 20 mg dopo 12 ore. Dentro a scopo di trattamento è usato 10-20 mg 2 volte / giorno o 40 mg 1 volta / giorno.

Preparazione per gastroscopia

Dopo la relativa stabilizzazione delle condizioni del paziente (MAP più di 80-90 mmHg), è richiesto un esame endoscopico e, se possibile, determinare la fonte e interrompere il sanguinamento.

Per facilitare il mantenimento della gastroscopia sullo sfondo del sanguinamento in atto, consente la seguente ricezione. 20 minuti prima dell'intervento, l'eritromicina viene somministrata per via endovenosa al paziente mediante infusione rapida (250-300 mg di eritromicina viene sciolta in 50 ml di soluzione allo 0,9% di cloruro di sodio e iniettata in 5 minuti). L'eritromicina facilita l'evacuazione rapida del sangue verso l'intestino, facilitando così la localizzazione della fonte di sanguinamento. Con emodinamica relativamente stabile con gli stessi obiettivi, 10 mg di metoclopramide sono usati nella / somministrazione.

Nei pazienti con cardiopatia valvolare, è raccomandata la profilassi antibiotica prima di eseguire la gastroscopia. A volte, per rimuovere i coaguli di sangue dallo stomaco (per facilitare l'esame endoscopico), è necessaria una sonda gastrica di grande diametro (24 Fr o più). Si consiglia di lavare lo stomaco per eseguire l'acqua a temperatura ambiente. Dopo la procedura, la sonda viene rimossa.

Nella maggior parte dei casi è considerato inappropriato utilizzare una sonda gastrica allo scopo di diagnosticare e monitorare il sanguinamento (se è possibile eseguire l'esame endoscopico).

Ulteriori tattiche

Dipende dai risultati dell'esame endoscopico. Di seguito consideriamo le opzioni più comuni.

Sanguinamento dal tratto gastrointestinale superiore

Ulcera peptica, ulcera duodenale, lesioni erosive

Classificazione del sanguinamento (in base alla classificazione Forrest)

I. Emorragia continua:

a) massiccio (emorragia arteriosa da una grande nave)

b) moderato (sangue emesso da un vaso arterioso venoso o piccolo rapidamente riempie la fonte dopo che è stato lavato e scorre lungo la parete intestinale con un ampio flusso; emorragia arteriosa a getto da una piccola nave, la cui natura a getto si interrompe periodicamente);

c) debole (capillare) - una leggera perdita di sangue da una fonte che può essere coperta da un coagulo.

II. Tenuto sanguinamento:

a) presenza nella fonte di sanguinamento di un vaso trombizzato coperto da un grumo sciolto con una grande quantità di sangue alterato con coaguli o contenuto del tipo di "fondi di caffè";

b) una nave visibile con un trombo di colore marrone o grigio, mentre la nave può sporgere sopra il livello inferiore, una quantità moderata di contenuto di "fondi di caffè".

c) la presenza di piccoli capillari trombizzati, punteggiati, trombosi di colore marrone che non sporgono sopra il livello inferiore, tracce di contenuti di tipo "fondi di caffè" sulle pareti dell'organo.

Attualmente combinata (termocoagulazione + applicazione, iniezioni + endoclip, ecc.), Di fatto diventando lo standard, l'endoemostasi fornisce un'efficace interruzione del sanguinamento nell'80-90% dei casi. Tuttavia, lontano da tutte le istituzioni in cui arrivano i pazienti con sanguinamento ulceroso, ci sono specialisti necessari.

Attenzione. Con il sanguinamento continuo, viene indicato il suo arresto endoscopico, e se è inefficace, l'emorragia viene interrotta chirurgicamente.

Se eseguire l'emostasi chirurgica è impossibile

Abbastanza spesso ci sono situazioni in cui non è possibile condurre l'emostasi sia endoscopica che chirurgica. Oppure sono controindicati. Raccomandiamo questa quantità di terapia:

Inibitori della pompa protonica prescritti. E in loro assenza, i bloccanti del recettore H2-istamina.

Nel trattamento delle emorragie erosive e ulcerative, in particolare con la lenta secrezione del sangue (come Forrest Ib), l'uso della sandostatina (octreotide) dà un buon effetto: 100 μg di bolo IV, quindi 25 μg / h fino all'arresto del sanguinamento, e meglio per due giorni.

Con il sanguinamento continuo, uno degli inibitori della fibrinolisi elencati di seguito viene prescritto allo stesso tempo per 1-3 giorni (a seconda dei dati di endoscopia di controllo):

• acido aminocaproico 100-200 ml di una soluzione al 5% i.v. per 1 ora, quindi 1-2 g / h fino all'arresto del sanguinamento;
• acido tranexamico: 1000 mg (10-15 mg / kg) per 200 ml di cloruro di sodio allo 0,9% 2-3 volte al giorno;
• Aprotinina (Contrycal, Gordox, Trasilol) rispetto ai farmaci precedenti, ha meno nefrotossicità, minor rischio di trombosi venosa. A causa del rischio di reazioni allergiche (0,3%), 10.000 UI sono stati somministrati per la prima volta. Per gli stessi motivi, il farmaco è ora usato raramente per trattare il sanguinamento. In assenza di una reazione, 500 000 - 2 000 000 UI vengono somministrati per via endovenosa in 15-30 minuti, quindi un'infusione a una velocità di 200 000 - 500 000 U / h fino alla cessazione del sanguinamento;

Fattore di coagulazione VIIa umano attivato ricombinante (rFVIIa) (Novo-Seven) alla dose di 80-160 mg / kg i.v. è prescritto in caso di fallimento di altre terapie. Aumenta significativamente il rischio di trombosi ed embolia. In caso di coagulopatia significativa, prima della sua introduzione è necessario colmare la carenza di fattori di coagulazione trasfondendo plasma fresco congelato in un volume di almeno 15 ml / kg / peso corporeo. Il farmaco è abbastanza efficace anche con gravi emorragie. Ma, a causa del costo elevato, il suo uso diffuso è impossibile.

Attenzione. L'etamzilat (dicinone), spesso prescritto in pazienti con sanguinamento, è in effetti completamente inefficace. In realtà, il farmaco non ha alcun effetto emostatico. Progettato per il trattamento della capillaropatia come aiuto.

Per lesioni erosive, rotture della membrana mucosa (sindrome di Mallory-Weiss) e (o) inefficacia della terapia di cui sopra, la terlipressina viene somministrata per via endovenosa in una dose in bolo di 2 mg e poi 1 mg per via endovenosa dopo 4-6 ore fino all'arresto del sanguinamento. La vasopressina è altrettanto efficace, ma dà più complicazioni. La vasopressina viene somministrata utilizzando un dispensatore di sostanze medicinali nella vena centrale secondo lo schema seguente: 0,3 UI / min per mezz'ora, seguito da un aumento di 0,3 UI / min ogni 30 minuti fino all'arresto del sanguinamento, allo sviluppo di complicanze o al raggiungimento della dose massima - 0,9 UI / min. Non appena il sanguinamento si è fermato, la velocità di somministrazione del farmaco inizia a diminuire.

Forse lo sviluppo di complicanze della terapia con vasopressina e terlipressinom - ischemia e infarto del miocardio, aritmie ventricolari, arresto cardiaco, ischemia e infarto dell'intestino, necrosi cutanea. Questo tipo di trattamento deve essere usato con estrema cautela in caso di malattie vascolari periferiche, malattia coronarica. La vasopressina viene somministrata sullo sfondo del monitoraggio dell'attività cardiaca. L'infusione si riduce o si interrompe quando si verificano angina, aritmia o dolore addominale. Simultaneo in / nell'introduzione di nitroglicerina riduce il rischio di effetti collaterali e migliora i risultati del trattamento. La nitroglicerina viene prescritta se la pressione sanguigna sistolica supera i 100 mm Hg. Art. La dose abituale è 10 mcg / min i.v. con un aumento di 10 mcg / min ogni 10-15 minuti (ma non più di 400 mcg / min), fino a che la pressione sanguigna sistolica scende a 100 mm Hg. Art.

L'emorragia si fermò. Ulteriore terapia

Continua l'introduzione dei farmaci antisecretori sopra citati. La probabilità di recidiva di sanguinamento dopo l'arresto endoscopico o medico è di circa il 20%. Per una diagnosi tempestiva, viene eseguita l'osservazione dinamica del paziente (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, emoglobina ogni ora al giorno, esame endoscopico ripetuto a giorni alterni). La fame non è indicata (a meno che non sia pianificato un intervento chirurgico o endoscopico), di solito viene prescritto 1 o 1 tavolo;

L'introduzione di una sonda nasogastrica per il controllo del sanguinamento, come già menzionato sopra, non viene mostrata. Ma è installato, se il paziente non è in grado di mangiare in modo indipendente e ha bisogno di condurre nutrizione enterale. La somministrazione profilattica di antifibrinolitici non è indicata (acido aminocaproico e tranexamico, aprotinina).

Si stima che il 70-80% delle ulcere duodenali e gastriche siano infette da Helicobacter pylori. L'eradicazione deve essere effettuata da tutti i pazienti nei quali viene rilevata questa infezione. Ciò consente di accelerare la guarigione dell'ulcera e riduce la frequenza di recidiva di sanguinamento. Un regime comune e abbastanza efficace: omeprazolo 20 mg due volte al giorno + claritromicina 500 mg due volte al giorno + amoxicillina 1000 mg due volte al giorno. La durata del corso è di dieci giorni.

Sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago o dello stomaco sullo sfondo dell'ipertensione portale

La mortalità raggiunge il 40%. Nel nostro paese, l'emostasi endoscopica (scleroterapia, legatura endoscopica dei nodi, ecc.), Gli interventi chirurgici e endovascolari sono usati relativamente raramente. Trattamento farmacologico, tamponamento delle vene varicose con sonda a palloncino, operazioni più frequenti. Si noti che l'uso del fattore VIIa (rFVIIa) era inefficace in questi pazienti. Il metodo più sicuro ed efficace di terapia conservativa è considerato somministrazione endovenosa di sandostatina (octreotide) - 100 μg di bolo IV, quindi 25-50 μg / h per 2-5 giorni.

In caso di fallimento del trattamento, la terlipressina viene somministrata per via endovenosa 2 mg, poi 1-2 mg ogni 4-6 ore fino a quando l'emorragia si arresta, ma non più di 72 ore.Quando la terapia fallisce o quando si utilizza un sanguinamento massiccio, viene utilizzata la sonda Blackmore-Sengstaken. Metodo: eseguire l'anestesia locale del rinofaringe con l'aerosol di lidocaina. Prima dell'inserimento, la sonda viene controllata gonfiando entrambi i cilindri, spalmata con un gel conduttivo per elettrodi ECG o glicerina (a volte semplicemente inumidita con acqua), i cilindri sono piegati attorno alla sonda e, in questa forma, passano attraverso il passaggio nasale (di solito a destra) nello stomaco. A volte l'introduzione della sonda attraverso il naso è impossibile e viene posta attraverso la bocca. Quindi vengono iniettati 200-300 ml di acqua nel palloncino distale (sferico), l'intera sonda viene tirata su fino a quando appare la resistenza al movimento e accuratamente fissata in questa posizione. Successivamente, l'aria viene pompata nel pallone esofageo con uno sfigmomanometro ad una pressione di 40 mm Hg. Art. (a meno che il produttore della sonda non raccomandi altri volumi di aria iniettata e valori di acqua o pressione nei cilindri).

Attraverso il lume della sonda si produce l'aspirazione del contenuto gastrico, cioè si esegue un monitoraggio dinamico dell'efficacia dell'emostasi e si alimenta. È necessario controllare la pressione nella cuffia esofagea ogni 2-3 ore. Dopo la cessazione del sanguinamento, la pressione nel pallone deve essere ridotta gradualmente. La sonda con un palloncino sgonfio viene lasciata sul posto per 1-1,5 ore, in modo che quando si riprende il sanguinamento, si possa ripetere il tamponamento. Se non c'è sanguinamento, la sonda viene rimossa. L'ulcerazione e la necrosi delle membrane mucose possono verificarsi abbastanza rapidamente, quindi la durata della sonda nell'esofago non deve superare le 24 ore, ma a volte questo periodo deve essere esteso.

I pazienti hanno prescritto cefotaxime 1-2 g per via endovenosa tre volte al giorno o ciprofloxacina 400 mg per via endovenosa due volte al giorno a scopo di prevenzione. Trattamento dell'insufficienza epatica. Per prevenire l'encefalopatia epatica, somministrare lattulosio 30-50 ml per via orale dopo 4 ore.

Prevenzione delle emorragie da vene varicose esofagee o dello stomaco

L'assunzione di propranololo beta-bloccante non selettivo (ma non di altri beta-bloccanti) riduce il gradiente di pressione nelle vene epatiche e riduce la probabilità di re-emorragia. In questo caso, gli effetti del blocco beta-2-adrenergico sono importanti, a causa del quale si verifica un restringimento dei vasi splancnotici, che porta ad una diminuzione del flusso sanguigno e della pressione nei vasi alterati varicosi dell'esofago e dello stomaco.

Viene selezionata una singola dose massima tollerata, riducendo la frequenza cardiaca a riposo approssimativamente del 25% dal livello iniziale, ma non inferiore a 50-55 battiti al minuto. Dose iniziale approssimativa - 1 mg / kg / giorno, suddivisa in 3-4 dosi.

Sanguinamento dal tratto gastrointestinale inferiore

Le principali cause di sanguinamento dalla parte inferiore del tratto gastrointestinale sono angiodisplasia, diverticolosi, malattie infiammatorie intestinali, neoplasie, colite ischemica e infettiva e malattie anorettali. Feci sanguinolente manifestate clinicamente - il flusso di sangue dal retto o dal colore marrone rossiccio.

Problemi diagnostici

La diagnosi endoscopica è molto spesso inefficace, raramente è possibile trovare la fonte dell'emorragia, e ancor più, per fermare l'emorragia. Tuttavia, dipende in gran parte dalle qualifiche dell'endoscopista. L'angiografia è usata se dopo aver effettuato una colonscopia non è possibile stabilire la causa dell'emorragia. Durante l'intervento, è anche difficile stabilire la fonte del sanguinamento. A volte ci sono diverse fonti di sanguinamento (ad esempio, malattia infiammatoria intestinale).

Attenzione. Prima di eseguire un intervento chirurgico, FGS deve essere eseguito al fine di eliminare il sanguinamento dal tratto gastrointestinale superiore.

La chirurgia d'urgenza sullo sfondo di sanguinamento in corso è accompagnata da alta mortalità (

25%). Pertanto, il trattamento conservativo testardo dovrebbe essere il trattamento principale per questi pazienti.

trattamento:

• È necessario raggiungere la stabilizzazione dello stato al momento delle misure diagnostiche.
• Lo scopo del sondaggio è determinato dalle capacità diagnostiche delle strutture sanitarie;
• In base ai risultati, provare a stabilire la causa dell'emorragia. Quindi il trattamento sarà mirato;
• Se la causa esatta dell'emorragia non è chiara, vengono prese misure emostatiche per mantenere l'emodinamica sistemica.

Chirurgia d'urgenza indicata:

• con sanguinamento continuato e lo sviluppo di shock ipovolemico, nonostante la terapia intensiva in corso;
• con sanguinamento continuo che richiede la trasfusione di 6 o più dosi di sangue al giorno;
• se non è stato possibile stabilire la causa del sanguinamento dopo aver eseguito una colonscopia, una scintigrafia o un'arteriografia;
• nello stabilire una diagnosi accurata della malattia (con una colonscopia o un'arteriografia), il miglior trattamento per il quale è un intervento chirurgico.