Principale
Diabete
Algoritmi per l'esecuzione di manipolazioni ostetriche agli argomenti dal n. 1 al n. 2 Metodo di ascolto del battito cardiaco del feto
Algoritmi per l'esecuzione di manipolazioni ostetriche agli argomenti da 1 a 2
- valutazione dell'attività cardiaca fetale - frequenza (normalmente - 120-150 battiti / min), ritmo, chiarezza, chiarezza;
- chiarimento della posizione e presentazione del feto.
Si sente il battito del feto (vedi fig.8):
• con la presentazione del mal di testa - sotto l'ombelico;
• con presentazione pelvica - sopra l'ombelico;
• nella posizione I - a sinistra;
• in posizione II - a destra;
• nella parte posteriore - laterale. L'algoritmo d'azione:
1) posa una donna incinta su un divano, sulla schiena;
2) l'ostetrica si trova a destra della donna;
3) fissare lo stetoscopio tra la parete addominale anteriore e l'orecchio dell'ostetrica;
4) nella prima posizione, con la testa previa, impostare lo stetoscopio a sinistra sotto l'ombelico, nella seconda posizione - a destra sotto l'ombelico;
destra o sinistra, a seconda della posizione;
6) nella posizione trasversale, il battito del cuore si sente a livello dell'ombelico, più vicino alla testa.
2. Determinazione dell'età gestazionale, termine previsto di consegna
e le date di rilascio del congedo di maternità prenatale
- provvedere tempestivamente al congedo di maternità prenatale;
1) entro la data dell'ultima mestruazione - per identificare il primo giorno dell'ultima mestruazione, aggiungere due settimane per concepire e da questa data sul conteggio del calendario per settimana fino alla data di comparsa nella clinica prenatale;
2) in base alla data del primo movimento del feto - la prima gravidanza avverte il primo movimento in un periodo di 20 settimane, nuovamente in gravidanza a 18 settimane;
3) in base ai dati oggettivi:
a) determinare la dimensione dell'utero durante l'esame bimanuale durante la prima visita alla clinica prenatale;
b) misurare l'altezza della posizione eretta del fondo dell'utero e la circonferenza addominale nella tarda gravidanza.
c) la dimensione della testa e la lunghezza del feto.
Un altro metodo - ultrasuoni.
Scopri il primo giorno dell'ultima mestruazione. Da questo giorno, contare indietro di tre mesi e aggiungere 7 giorni.
Il congedo di maternità prenatale viene rilasciato per un periodo di 30 settimane.
Algoritmo del battito cardiaco fetale
L'ascolto dell'addome di una donna incinta e della donna in travaglio viene solitamente eseguito da uno stetoscopio ostetrico. Uno stetoscopio ostetrico differisce da un consueto ampio imbuto che viene applicato allo stomaco nudo di una donna.
L'auscultazione dell'addome determina i toni cardiaci fetali. Inoltre, puoi catturare altri suoni emanati dal corpo della madre; il battito dell'aorta addominale, in coincidenza con il polso di una donna; "soffiando" i rumori uterini che si verificano nei grossi vasi sanguigni che passano nelle pareti laterali dell'utero (coincidono con il polso di una donna); rumore intestinale non ritmico.
I fenomeni sonori emanati dal feto includono i toni cardiaci fetali, il rumore del cordone ombelicale, i movimenti sordi e non ritmici del feto. L'auscultazione viene eseguita principalmente per determinare i toni cardiaci fetali, che sono un segno affidabile della gravidanza. Ascoltando i toni del cuore, chiariscono anche la condizione del feto, che è particolarmente importante durante il parto,
Fig. 4.24. Ascoltando i toni del cuore del feto. a - da dietro; b: dal lato del petto
I toni cardiaci del feto sono toccati da uno stetoscopio dall'inizio della seconda metà della gravidanza (meno spesso da 18-20 settimane) e diventano più chiari ogni mese. I toni cardiaci fetali vengono toccati sul lato dell'addome, dove la parte posteriore del feto è rivolta verso la testa (figura 4.24, a). Solo quando la presentazione facciale del battito cardiaco fetale ha chiaramente sentito il suo petto. Ciò è dovuto al fatto che con una presentazione facciale la testa è estesa al massimo e il seno si adatta più vicino alla parete dell'utero che alla schiena (figura 4.24, b).
Con la presentazione occipitale, il battito del cuore si sente bene sotto l'ombelico, a sinistra - nella prima posizione, a destra - nella seconda (figura 4.24, c). Con la presentazione pelvica, il battito del cuore si sente sopra o sopra l'ombelico.
Nelle posizioni trasversali, il battito del cuore si sente a livello dell'ombelico più vicino alla testa del feto.
Fig. 4.24. A seconda della presentazione del feto e della sua posizione: 1 - la prima posizione, vista anteriore della presentazione occipitale, 2 - la seconda posizione, vista anteriore della presentazione occipitale, 3 - la prima posizione, vista anteriore della presentazione pelvica, 4 - la seconda posizione, vista anteriore della presentazione pelvica.
Nelle gravidanze multiple, i battiti cardiaci del feto di solito si sentono chiaramente in diverse parti dell'utero.
Durante il parto, quando la testa del feto viene abbassata nella cavità pelvica e la sua nascita, il battito del cuore si sente meglio vicino alla sinfisi, quasi nella linea mediana dell'addome.
Il metodo più affidabile per determinare la vita e la morte del feto è l'ecografia. La valutazione iniziale dell'embrione si basa sulla registrazione della sua attività cardiaca e dell'attività motoria. La determinazione dell'attività cardiaca embrionale (battito cardiaco) è possibile da 3-4 settimane. È possibile determinare l'attività cardiaca del feto in una data precoce nel 50% delle donne prima delle 6-7 settimane di gestazione, nel 95% all'ottava settimana e nel 100% dopo l'ottava settimana di gravidanza.
Usa altri metodi per determinare la natura dei toni cardiaci del feto; phonocardiography e cardiotocography.
Algoritmi per l'esecuzione di manipolazioni ostetriche e ginecologiche
GAOU SPO "Volsky Medical College
Algoritmi per l'esecuzione di manipolazioni ostetriche e ginecologiche
Algoritmo per l'esecuzione di manipolazioni ostetrico-ginecologiche. Manuale metodico
Questo manuale è consigliato per l'auto-preparazione di studenti di college e college medici per certificazioni intermedie ai corsi II-III per tutte le specialità nelle discipline di ostetricia e ginecologia e preparazione per la certificazione statale finale, nonché per gli studenti del college e dipartimenti per la formazione avanzata degli operatori sanitari secondari.
Compilato da: Volsky Medical College docente Kochetova Vera Vasilievna.
GAOU SPO "VMK 2014"
ostetricia
Storia di una donna incinta........................................................................... 4
Misurazione delle dimensioni esterne del bacino............................................................ 4
Modi per determinare la verità del coniugato......................................................... 6
Misurazione della circonferenza dell'addome e altezza del fondo dell'utero.............................6
Ricevimenti di Leopold....................................................................................... 8
Ascoltando il battito cardiaco del feto.................................................................10
Determinazione dell'età gestazionale, termine di consegna previsto.......................11
Determinazione della massa stimata del feto in una data successiva..........................12
La tecnica di misurazione della pressione arteriosa, contando PS e contrazioni nella donna partoriente.............................. 12
Igiene della donna in travaglio................................................................................13
Tecnica di pulizia clistere.................................................13
Segni di separazione della placenta........................................................................ 14
Metodi per l'escrezione della placenta al di fuori................................................ 16
Separazione manuale della placenta e assegnazione della placenta............................................. 18
Determinazione dell'integrità della placenta e della perdita di sangue.............................20
Lotta contro il sanguinamento nel periodo di nascita............................................20
Lotta contro le emorragie all'inizio del periodo....................................... 21
Definizione di edema......................................................................................22
Determinazione delle proteine delle urine........................................................................ 22
Pronto soccorso per eclampsia.................................................................23
Cura delle cuciture nell'area del cavallo........................................................23
22. Cura del puerperale dopo taglio cesareo................................................ 23
1. Ispezione e valutazione delle condizioni degli organi genitali esterni...................................25
2. Ricerca con l'aiuto di specchi............................................................... 26
3. Metodi di ricerca bimanuale........................................................28
5. Metodo di striscio sulla gonorrea................................................................... 31
6. Metodi di smear oncocytology................................................................ 31
7. Preparazione degli strumenti e delle attrezzature di ispezione.................................... 32
8. Preparazione dello strumento e tecnica di perforazione.................................................34
9. Una serie di strumenti e tecniche per il curettage diagnostico dell'utero....36
10. Toolkit e tecnica della biopsia cervicale...............................................................
11. Tecnica del ditalino vaginale................................................................ 38
12. Tecnica dei bagni vaginali e dei tamponi......................................................... 38
13. Pronto soccorso per pazienti con sanguinamento dal tratto genitale................... 39
ostetricia
1. Raccogliere l'anamnesi in gravidanza.
1.F.I., età, data di nascita.
3. Luogo di lavoro, professione, rischi professionali.
4. Reclami o su ciò che ha fatto appello.
5. Eredità, precedenti malattie nell'infanzia e negli adulti, anamnesi allergica, anamnesi di epidemia, operazioni, trasfusioni di sangue.
6.Menstrual funzione, la data dell'ultima mestruazione.
8. Funzione Tetor in ordine cronologico.
10. Corso e complicazione di questa gravidanza (prima e seconda metà della gravidanza).
2. Misura delle dimensioni esterne del bacino.
1. Chiedi a una donna di sdraiarsi sul divano sulla schiena, le gambe dritte.
2. Stai dalla sua destra.
3. Prendi i tazomers della mano in modo che i bottoni del tazomer si trovino tra l'indice e il pollice.
4. Palpita le spine anteriori superiori delle ossa iliache con gli indici e premi loro i pulsanti del tasomer.
5. Determina la distanza tra le spine anteriori-superiori delle ossa iliache (distanza spinale) sulla scala del tazomer.
6. Muovi i bottoni del tazomer fino ai punti più distanti delle creste delle ossa iliache.
7. Determinare la distanza tra i punti più distanti delle creste delle ossa iliache (distanza Cristarum) sulla scala del tazomer.
8. Usa gli indici per ruotare i fianchi.
9. Premi i pulsanti del tazomer ai grandi sputi.
10. Per determinare la distanza sulla scala del tazomer
tra i grandi sputi dei femori (distanza trochanterika).
11. Chiedi alla donna di giacere su un fianco con la schiena rivolta all'ostetrica, la gamba inferiore è piegata, il dritto superiore.
12. Metti un bottone del bacino sul bordo superiore della sinfisi pubica, e il secondo - nell'angolo superiore del rombo di Michaelis.
13. Determinare la distanza sulla scala del tazomer dal bordo superiore della sinfisi all'angolo superiore del rombo di Michaelis (esternamente coniugato).
1. Da un rombo di Michaelis
Misura la diagonale verticale del diamante con un metro
2. Dal coniugato esterno (C.eht.) C.V. = C.ext. - (indice di Solovyov)
Indice C = 9 o 10 cm, a seconda della circonferenza dell'articolazione del polso.
3. Sul coniugato diagonale (C.d.) C.V. = C.d. - indice C.
Indice C. = 1,5 o 2 cm, a seconda della circonferenza dell'articolazione del polso.
Misura della circonferenza addominale e altezza della posizione del fondo dell'utero.
1. Chiedi a una donna di sdraiarsi sul divano sulla schiena, le gambe dritte.
2. Sollevare il nastro centimetrico sotto la schiena della donna
3. Fissare il nastro a livello dell'angolo superiore del rombo di Michaelis, di fronte all'altezza dell'ombelico.
4. Determina il cerchio
Posizionare il nastro centimetrico nella linea mediana dell'addome.
Fissare l'inizio del nastro sul bordo superiore del giunto pubico con una mano.
Segna con il bordo del palmo della seconda mano il livello più prominente del fondo dell'utero (sul nastro centimetrico).
8. Per determinare l'altezza del fondo dell'utero.
I ricezione - determinazione dell'altezza della posizione del fondo dell'utero.
II metodo per determinare la posizione, la posizione e il tipo di feto.
Ø ricezione - la definizione della parte presentante del feto.
Metodo IV - Determinazione della relazione tra la parte che presenta e l'input
1. State in piedi a destra della donna faccia a faccia.
2. Metti i palmi di entrambe le mani sul fondo dell'utero.
3. Determinare l'altezza della posizione eretta del fondo dell'utero, una grande parte del feto, situata in esso, e la durata della gravidanza.
4. Muovi entrambe le mani sulle superfici laterali dell'utero fino al livello dell'ombelico e palpale alternativamente.
5. Per determinare la posizione, la posizione e il tipo di feto.
6. Posiziona la mano destra nella parte sovrapubica in modo che il pollice sia avvolto attorno alla parte presentante da una parte e tutte le altre dall'altra parte
7. Determinare la parte presentante del feto, la sua mobilità e attitudine all'ingresso della piccola pelvi.
8. Girare per affrontare le gambe della donna.
9. Posiziona i palmi di entrambe le mani nella zona del segmento inferiore dell'utero sulla parte preelettorale del feto.
10. Per racchiudere con le estremità delle dita la parte presentante del feto.
11. Determinare il rapporto tra la parte che presenta e l'ingresso della pelvi.
1. Una donna incinta giace supina su un divano.
2. Installa lo stetoscopio ostetrico in uno degli otto punti. Nota: la manipolazione viene eseguita dopo le tecniche di Leopold.
3. Metti l'orecchio allo stetoscopio e rimuovi le mani.
4. Ascolta il battito cardiaco fetale per 60 secondi.
5. Stima il numero di battiti, la chiarezza, il ritmo del battito cardiaco.
7. Determinazione del periodo di gravidanza, il termine previsto di consegna.
indicazioni:
fissare il periodo di gestazione alla prima apparizione;
promuovere la protezione sociale per le donne incinte;
identificare i periodi critici nella patologia della gravidanza;
provvedere tempestivamente al congedo di maternità prenatale;
diagnosticare il riutilizzo.
Determinazione dell'età gestazionale
Viene eseguito:
alla data dell'ultima mestruazione - per identificare il primo giorno dell'ultima mestruazione, aggiungere due settimane per concepire e, a partire da questa data sul calendario, contare ogni settimana prima della data di apparizione nella clinica prenatale;
alla data del primo movimento del feto - la prima gravida sente il primo movimento nel periodo di 20 settimane, la nuova gravidanza - a 18 settimane;
in base ai dati oggettivi:
a) determinare la dimensione dell'utero durante un esame bimanuale durante
presenza di ululati alla clinica prenatale;
b) misurazione dell'altezza della posizione eretta del fondo dell'utero e della circonferenza addominale nella tarda gravidanza;
c) la dimensione della testa e la lunghezza del feto. Un altro metodo - ultrasuoni.
Determinazione del termine di consegna previsto
Scopri il primo giorno dell'ultima mestruazione. Da questo giorno, contare indietro di tre mesi e aggiungere 7 giorni. Il congedo di maternità prenatale viene rilasciato per un periodo di 30 settimane.
8. Determinazione della massa stimata del feto nei periodi successivi.
indicazioni:
- determinare la durata della gravidanza;
- identificare lo sviluppo ritardato del feto (escludere l'ipotrofia fetale);
- determinare la corrispondenza tra la dimensione del bacino e la testa del feto.
1) posare la gravidanza su un divano in posizione orizzontale. Gambe leggermente piegate alle articolazioni del ginocchio e dell'anca;
2) misurare la circonferenza dell'addome e l'altezza del fondo dell'utero con un nastro centimetrico;
3) calcola la massa del feto:
a) (circonferenza addominale) x (altezza del fondo dell'utero);
b) (circonferenza addominale) + (altezza del fondo dell'utero) / 4 x 100;
- in base ai risultati degli ultrasuoni.
9. Tecnica di misurazione della pressione arteriosa, conteggio di PS e contrazioni nella donna partoriente.
Tecnica di misurazione della pressione sanguigna
indicazioni:
determinazione della pressione sistolica e diastolica;
aggiustare la pressione sanguigna originale;
determinazione della differenza di pressione sanguigna sulla mano sinistra e destra;
rilevazione dell'ipertensione arteriosa durante il parto;
determinazione della pressione del polso.
Algoritmo di azioni:
misurazione effettuata su entrambe le mani;
metti un bracciale sul terzo superiore della spalla e usa un manometro per determinare la pressione sanguigna.
La valutazione della pressione arteriosa viene effettuata tenendo conto della cifra iniziale ottenuta alla prima comparsa nella clinica prenatale all'inizio della gravidanza; differenze di valori su entrambe le mani (più di 10 mm Hg - un segno di pregestosi); pressione diastolica, onda del polso e pressione arteriosa media.
indicazioni:
determinare lo stato dell'attività cardiaca della donna;
identificare una complicazione dell'attività cardiaca durante il travaglio.
Algoritmo di azioni:
tre dita della mano destra per imporre la superficie interna dell'avambraccio al polso;
premere l'arteria radiale sinistra e determinare la frequenza, il ritmo, la chiarezza e la forza delle contrazioni cardiache.
Durante il parto è permesso un leggero aumento, poiché il parto è uno stress per il corpo della donna in travaglio, ma il ritmo e la pienezza dovrebbero essere normali.
Definizione della durata del combattimento e pausa
indicazioni:
esercitare il controllo sull'attività lavorativa;
identificare tempestivamente l'anomalia del lavoro
Algoritmo di azioni:
l'ostetrica si siede accanto a una donna in travaglio;
mano posta sul fondo dell'utero;
sentire l'inizio del tono dell'utero aumentare e registrare l'inizio della contrazione dal cronometro;
sentire il tempo per rilassare il tono dell'utero e registrare la fine della contrazione e l'inizio della pausa.
All'inizio del periodo di apertura, le contrazioni durano 15-20 secondi in 10-15 minuti; alla fine del periodo di apertura, le contrazioni durano 45-60 secondi dopo 2-3 minuti. Le contrazioni possono essere contate registrando le contrazioni della parete uterina con un istogramma.
10. Igiene della donna in travaglio.
1) Tagliare le unghie
2) Rasatura dei peli pubici e ascellari
3) Metti un clistere purificante
4) Fare la doccia con sapone solido (dopo aver svuotato l'intestino)
per 30-40 minuti.)
5) Indossare abiti sterili
6) Trattare le unghie delle mani, i piedi con iodio, i capezzoli con una soluzione di verde brillante.
11. Tecnica di pulizia clistere.
lettura:
- primo periodo di lavoro.
Il clistere è controindicato:
nel periodo di esilio;
con sanguinamento dal tratto genitale;
con una grave condizione della donna in travaglio.
attrezzatura: Tazza Esmarch, acqua bollita (1-1,5 litri) a temperatura ambiente, punta sterile.
Algoritmo di azioni:
riempire la tazza di acqua e appenderla all'altezza del livello della donna pelvica
a 1-1,5 m;
riempire il tubo di gomma e la punta con acqua, chiudere il morsetto, lubrificare la punta con olio di vaselina;
Metti la donna a letto sul lato sinistro, piega le gambe;
mano sinistra per sciogliere le pieghe glutei;
attraverso l'ano nel retto, inserire la punta prima verso l'ombelico, quindi parallelamente alla colonna vertebrale;
morsetto aperto, versare acqua e chiedere di fare movimenti di respirazione profonda;
chiusura dopo infusione di acqua;
rimuovere la punta, sciacquare in un contenitore separato e mettere in una bacinella con des. soluzione;
9) chiedi alla madre di tenere l'acqua per 10-15 minuti.
12. Segni di separazione della placenta.
13. Metodi di assegnazione esterna della placenta.
Reading:
- sanguinamento nel periodo dopo la nascita.
1) effettuare la cateterizzazione della vescica;
2) per portare l'utero attraverso la parete addominale anteriore dell'addome al centro e trattenere un massaggio esterno;
3) per tenere la parete addominale anteriore con entrambe le mani in una piega longitudinale in modo che entrambi i muscoli diritti dell'addome siano afferrati strettamente dalle dita e chiedere alla donna di partorire. Il parto separato è facilmente nato.
Algoritmo di azioni:
effettuare la cateterizzazione della vescica;
utero attraverso la parete addominale anteriore dell'addome per portare al centro e trattenere un massaggio esterno;
stare dalla parte della donna che fronteggia i suoi piedi;
le mani di entrambe le mani, serrate a pugno, poste sul fondo dell'utero nella zona degli angoli del tubo;
metti pressione sul fondo dell'utero verso il basso. In questo caso, può nascere l'ultimo;
in caso di risultati negativi di queste tecniche, eseguire l'operazione ostetrica "Rimozione manuale della placenta".
Ricezione di Creed-Lazarevich
1) effettuare la cateterizzazione della vescica;
2) l'utero attraverso la parete addominale anteriore dell'addome per portare al centro e trattenere un massaggio esterno;
3) per afferrare il fondo dell'utero con una mano in modo tale che il pollice si trovi sulla parete anteriore, palmo sul fondo e quattro dita sulla parete posteriore dell'utero;
4) allo stesso tempo premere sul fondo dell'utero nella direzione antero-posteriore e giù al pube. L'ultimo è nato.
14. Separazione manuale della placenta e assegnazione della placenta.
Scopo di: violazione dell'auto-separazione della placenta.
Algoritmo di azioni:
svuotare la vescica;
trattare i genitali esterni con una soluzione antisettica;
dare l'inalazione o l'anestesia endovenosa;
mano sinistra per dissolvere il divario sessuale;
metti la mano destra piegata conicamente nella vagina e poi nell'utero. Al momento dell'inserimento della mano destra nell'utero, trasferire la mano sinistra sul fondo dell'utero. Per non prendere per errore il bordo edematoso della faringe per il bordo della placenta, per tenere una mano sul cordone aderente
quindi inserire il braccio tra la placenta e la parete uterina ei movimenti a dente di sega separano gradualmente l'intera placenta; in questo momento, il braccio esterno aiuta l'interno, premendo delicatamente sul fondo dell'utero.
dopo la separazione della placenta, ridurlo al segmento inferiore dell'utero e rimuoverlo con la mano sinistra tirando il cordone ombelicale;
la mano destra che rimane nell'utero, ancora una volta controllare attentamente la superficie interna dell'utero, per eliminare completamente la possibilità di ritardare le parti della placenta. Dopo completa rimozione della placenta, le pareti uterine sono lisce, ad eccezione dell'area placentare, che è leggermente ruvida, residui di membrana decidua possono rimanere su di esso;
dopo un esame di follow-up delle pareti della mano si ritirano dall'utero. Puerperal entra in pituitrin o ossitocina, metti un raffreddore sull'addome inferiore.
15. Determinazione dell'integrità della placenta e la quantità di perdita di sangue.
Algoritmo di azioni:
dopo aver separato il neonato dalla madre, porre l'estremità del cordone ombelicale nel vassoio per raccogliere il sangue placentare;
monitorare lo stato della donna partoriente (misurare la pressione sanguigna, il polso), per le secrezioni dal tratto genitale;
seguire i segni di separazione della placenta (segno Schroeder, Alfeld, Chukalov-Kyustner);
con segni positivi di separazione della placenta, chiedere alla donna di spingere e tirare leggermente il cordone ombelicale. Quando erompete la placenta, prendetela con entrambe le mani e con un attento movimento di rotazione del movimento e ritirate tutta la placenta con i gusci;
Se sei nato, dovresti esaminare attentamente la placenta: posiziona la placenta su un vassoio liscio o sui palmi dell'ostetrica con la superficie materna rivolta verso l'alto. Ispeziona tutti i lobuli, i bordi della placenta e le membrane: per fare ciò, ruota verso il basso il lato materno della placenta e il frutto, raddrizza tutti i gusci e ripristina la cavità dove era il frutto con le acque;
il sangue accumulato nel vassoio viene scaricato in una fiaschetta graduata speciale. Calcola la perdita di sangue durante il parto. La perdita di sangue fisiologica è al massimo di 300 ml, cioè non vi è alcuna reazione a questa perdita di sangue da parte del puerperale della donna;
La perdita di sangue consentita è la quantità di perdita di sangue quando si verifica una reazione a breve termine da parte del puerperale della donna (debolezza, vertigini, diminuzione della pressione sanguigna, tachicardia, scottature della pelle, ecc.). I meccanismi compensativi del corpo sono rapidamente connessi e lo stato è normalizzato. Calcolo della perdita di sangue ammissibile:
0,5% in peso di un puerperale sano;
0,2-0,3% della massa del puerperale in malattie dell'apparato cardiovascolare, gestosi, anemia, ecc.
16. Lotta contro i bleedings nel periodo postumo.
Cause di sanguinamento:
lesioni dei tessuti molli del canale del parto;
violazione della placenta;
moderazione della placenta.
Algoritmo di azioni:
effettuare la cateterizzazione della vescica;
esaminare i tessuti molli del canale del parto - la cervice, la parete vaginale, il tessuto vulvare e perineale con l'aiuto di specchi e batuffoli di cotone per evitare rotture;
in caso di lesione dei tessuti molli del canale del parto, accelerare il flusso del periodo e dei punti successivi;
se l'integrità dei tessuti del canale del parto controlla i segni di separazione della placenta per determinare la separazione della placenta dalle pareti dell'utero;
in caso di segni positivi di separazione della placenta, applicare metodi esterni di escrezione della placenta (metodi di Abuladze, Krede-Lazarevich, Genter), e in assenza di risultati, eseguire l'operazione "Assegnazione manuale della placenta";
in assenza di segni di separazione della placenta per eseguire un intervento ostetrico "Separazione manuale della placenta e assegnazione della placenta".
17. La lotta contro il sanguinamento all'inizio del periodo.
Cause di sanguinamento:
lesioni dei tessuti molli del canale del parto;
gli elementi di ritardo dell'ovulo nell'utero;
ipotensione-atonia dell'utero;
coagulopatia.
Lesioni dei tessuti molli del canale del parto
Algoritmo di azioni:
effettuare la cateterizzazione della vescica;
ispezionare i tessuti molli del canale del parto - cervice, parete vaginale, tessuto vulvare e perineale (usando specchi e batuffoli di cotone);
Se ci sono ferite dei tessuti molli degli organi genitali, metti dei punti.
Gli elementi di ritardo dell'ovulo nell'utero
Algoritmo di azioni:
con l'integrità dei tessuti del canale del parto, ispezionare attentamente la placenta sull'integrità del tessuto e delle membrane placentari;
se c'è un difetto nel tessuto placentare e dei dubbi sull'integrità della placenta, eseguire un "esame manuale della cavità uterina" per rimuovere parti della placenta dalla cavità uterina.
Ipotensione-atonia dell'utero
Algoritmo di azioni:
condurre un massaggio esterno dell'utero;
mettere freddo sul basso ventre
iniettare farmaci per la riduzione endovenosa (metilergometrina, ossitocina);
in assenza di effetto, condurre un "Esame manuale dell'utero e un massaggio combinato esterno-interno";
inserire un tampone con etere nel fornice vaginale posteriore;
in assenza di effetto, espandere la sala operatoria e preparare la puerpera per l'operazione "Laparotomia";
in parallelo per eseguire metodi conservativi di gestione del sanguinamento:
metti le clip sulle volte laterali della vagina,
mettere le clip sulle pareti laterali dell'utero nel segmento inferiore,
metti dei punti sulla cervice a Lositskaya,
applicare un elettrostimolatore,
premere l'aorta alla colonna vertebrale con un pugno per 10-15 minuti,
condurre la terapia di infusione.
8) l'operazione "Laparotomia" termina:
legatura dei vasi principali dell'utero,
- amputazione dell'utero
- estirpazione dell'utero (con ipotensione significativa dei tessuti cervicali, la cervice sinistra può essere una fonte di ulteriore sanguinamento).
1) versare per via endovenosa:
plasma fresco congelato non inferiore a 1 litro;
Soluzione al 6% di amido-infuso di idrossietilata;
fibrinogeno (o criogenico);
massa piastrinica-eritrocitaria;
Soluzione di cloruro di calcio al 10%;
Soluzione all'1% di Vicasol;
2) in assenza di un risultato, viene eseguita laparotomia, che termina con la rimozione dell'utero.
18. Definizione di edema.
a) sulle gambe
Sedersi o giacere in stato di gravidanza.
Premere con due dita nel terzo medio della tibia (le gambe dovrebbero essere nude).
Valuta il risultato.
b) attorno alla circonferenza dell'articolazione della caviglia
"Siediti o giacevi incinta.
Misurare la circonferenza della caviglia con un metro a nastro.
Registra il risultato
19. Determinazione delle proteine nelle urine.
Lo studio deve essere effettuato nella clinica prenatale prima di ogni comparsa della donna incinta alla reception, così come dopo la sua ammissione al reparto maternità.
lettura: per rilevare la presenza di proteine nelle urine.
metodi:
Saggio dell'acido solfosalicilico. Si versano nella provetta 3-5 mi di urina e si aggiungono 5-8 gocce di acido sulfosalicilico. In presenza di proteine, appare un precipitato bianco.
Urina bollente In presenza di fiocchi proteici appaiono bianchi.
Metodo espresso Striscia indicatore usata - biofan. La striscia viene abbassata per 30 secondi in urina calda e confrontata con la scala dei colori.
20. Pronto soccorso per l'eclampsia.
Scopo di: prevenzione della ricorrenza
1) posare il paziente su una superficie piana, girare la testa di lato, tenerlo durante le convulsioni;
rilasciare le vie respiratorie aprendo delicatamente la bocca usando una spatola o il manico di un cucchiaio;
aspirare il contenuto della bocca e del tratto respiratorio superiore;
quando la respirazione viene ripristinata, somministrare ossigeno. Se trattieni il respiro, inizia immediatamente la ventilazione assistita (usando l'apparecchio Ambu, una maschera) o esegui l'intubazione e trasferisci alla respirazione artificiale;
quando si interrompe l'attività cardiaca in parallelo con la ventilazione meccanica, eseguire un massaggio cardiaco chiuso ed eseguire tutte le tecniche di rianimazione cardiovascolare;
Per interrompere le convulsioni per via endovenosa, iniettare contemporaneamente 2 ml di una soluzione allo 0,5% di Seduxen, 5 ml di una soluzione al 25% di solfato di magnesio;
iniziare la terapia infusionale (plasma, albumina, reopolyglicina);
distribuire la sala operatoria e il paziente per preparare l'operazione "taglio cesareo".
21. Cura delle cuciture nell'area del cavallo.
obiettivo:
eliminazione dell'infezione da cucitura;
promuovere una migliore guarigione dei punti.
attrezzatura: pinzette, pinze, batuffoli di cotone, soluzione di permanganato di potassio al 5%, soluzione di furatsilina.
Algoritmo di azioni:
posare il puerperale sul divano, le gambe piegate al ginocchio e le articolazioni dell'anca e diluire;
gli organi genitali esterni ei tessuti perineali devono essere lavati dall'alto verso il basso con una soluzione antisettica;
asciugare con garze salviettine sterili;
processo di cuciture con soluzione di permanganato di potassio al 5%.
22. Cura del puerperale dopo taglio cesareo.
obiettivo: rilevamento tempestivo delle complicanze postoperatorie.
Algoritmo di azioni:
monitorare il ripristino della funzione respiratoria dopo il recupero da anestesia, come vomito, aspirazione di vomito e come risultato di asfissia possono verificarsi al momento del ritiro dall'anestesia;
guardare per i segni di emorragia interna perché è possibile la legatura di vasi dalle profondità della ferita;
monitorare la temperatura della reazione dell'urna (con flusso non complicato, la temperatura dovrebbe essere normalizzata al 5 ° giorno);
modalità letto: dopo 12 ore, girare dalla sua parte. Dopo un giorno, puoi camminare. Applicare al seno di un neonato - singolarmente (per 2-3 giorni);
seguire:
• per una dieta:
il 1 ° giorno - solo a bere;
2 giorni - brodo;
3 giorni - porridge, ricotta;
4 giorni - brodo, porridge, fiocchi di latte, cracker;
5-6 giorni - tavolo comune;
per la funzione della vescica,
per la funzione intestinale:
3-4 giorni mettere clistere ipertensivo;
5-6 giorni: pulizia del clistere;
• per la condizione della ferita:
legatura di controllo per 3 giorni,
7 giorni - rimossi attraverso la cucitura,
- per 9 giorni rimuovere tutte le cuciture.
indicazioni:
valutazione della condizione degli organi genitali esterni;
identificazione della patologia esistente.
Algoritmo di azioni:
stendere la biancheria da letto;
metti il paziente sulla sedia ginecologica dopo aver svuotato la vescica;
indossare guanti sterili;
esaminare gli organi genitali esterni, tenendo in considerazione:
il grado e la natura dello sviluppo dei capelli (tipo maschile o femminile);
lo sviluppo di piccole e grandi labbra;
condizione del perineo (alto, basso, trogolo);
la presenza di processi patologici (infiammazione, tumori, ulcerazioni, condilomi, fistole, cicatrici nella regione perineale dopo rotture). Presta attenzione alla fessura genitale spalancata, invitando la donna a stringere, per determinare se non c'è prolasso o prolasso delle pareti della vagina e dell'utero.
esaminare l'orifizio anale per identificare possibili processi patologici (nodi varici, ragadi, condilomi, sangue, pus o muco dal retto).
allargando le labbra labbra con le dita, esaminare la vulva e l'ingresso della vagina tenendo conto:
a) colorazione
b) la natura del segreto
c) la condizione dell'apertura esterna dell'uretra e dei dotti escretori delle ghiandole di Bartolini,
d) la forma dell'imene o dei suoi resti.
L'ordine dello studio di una donna con l'aiuto di uno specchio
indicazioni:
esame della cervice e delle pareti vaginali;
prendendo delle sbavature
Algoritmo di azioni:
stendere la biancheria da letto;
metti una donna su una sedia;
indossare guanti;
mano sinistra per spingere le piccole labbra;
con la mano destra per introdurre lo specchio del lembo, che è chiuso in una dimensione diretta al centro della vagina;
girare lo specchio in dimensioni trasversali e avanzare verso gli archi;
aprire i lembi ed esaminare la cervice;
rimuovere lo specchio per esaminare le pareti della vagina;
mettere lo specchio in un contenitore con una soluzione disinfettante.
La procedura per lo studio delle donne specchi a forma di cucchiaio
testimonianza:
esame della cervice;
prendendo delle sbavature;
rimozione, inserimento di un IUD;
interventi operativi.
controindicazione: le mestruazioni
Equipaggiamento: specchi a forma di cucchiaio; ascensore.
Algoritmo di azione
indossare guanti;
mano sinistra per spingere le piccole labbra;
con la mano destra, inserire delicatamente lo specchio lungo la parte posteriore della vagina, quindi ruotarlo, spingendo indietro il cavallo verso il fornice posteriore;
entra nell'ascensore con la mano sinistra e alza la parete anteriore della vagina;
esporre la cervice;
rimuovendo lo specchio, ispeziona le pareti della vagina;
Posizionare lo specchio e l'ascensore in un contenitore con una soluzione disinfettante.
- diagnosi e determinazione del termine della gravidanza nelle prime fasi;
- esame di pazienti ginecologici.
Controindicazioni: le mestruazioni, verginità
Algoritmo della performance:
chiedi alla donna di svuotare la vescica;
stendere la biancheria da letto;
posizionare la donna su una sedia o divano (con un rullo sotto l'osso sacro, in modo che l'estremità pelvica sia sollevata);
gli organi genitali esterni dovrebbero essere trattati solo con una significativa contaminazione dal loro sangue o secrezioni;
indossare guanti sterili;
con l'indice e il pollice della mano sinistra per sciogliere le grandi e piccole labbra;
ispezionare la vulva, la membrana mucosa dell'apertura vaginale, l'apertura esterna dell'uretra, i dotti escretori delle ghiandole di Bartolini e il perineo;
l'indice e il medio della mano destra entrano nella vagina, la parte posteriore dell'anulare e il mignolo riposano nel cavallo, grande
prendere le dita;
inserito con le dita nella vagina per indagare: lo stato dei muscoli del pavimento pelvico, delle pareti e degli archi vaginali, la forma e la consistenza della cervice, la condizione dell'OS esterno, (chiuso, aperto);
quindi trasferire le dita della mano destra verso il fornice anteriore della vagina;
dita della mano sinistra attraverso la parete addominale dell'addome per palpare il corpo dell'utero. Unendo le dita di entrambe le mani per determinare la posizione, la forma, la dimensione,
la consistenza dell'utero;
12) quindi muovere alternativamente le dita delle mani esaminatrici dagli angoli dell'utero nelle volte laterali della vagina ed esaminare le condizioni delle appendici su entrambi i lati;
13) alla fine dello studio, sondare la superficie interna delle ossa pelviche e misurare il coniugato diagonale;
14) togli le dita della mano destra dalla vagina e presta attenzione al colore, all'odore della scarica.
indicazioni:
esame prima delle operazioni vaginali;
malattie infiammatorie degli organi genitali;
esame di donne in gravidanza.
Osnashenie: Specchio Cusco, cucchiaio Folkman, vetrino.
Algoritmo di azioni:
stendere la biancheria da letto;
metti una donna su una sedia;
indossare guanti;
mano sinistra per spingere le piccole labbra;
inserire uno specchio nella vagina;
cucchiaio Volkman prende il materiale dal fornuu vaginale posteriore messo su un vetrino;
gli strumenti devono essere collocati in un contenitore con una soluzione disinfettante.
Metodi per prendere una macchia sul rilevamento di gn (gonorrea)
indicazioni:
diagnosi di processi infiammatori e malattie sessualmente trasmissibili;
esame di pazienti gravidi e ginecologici.
attrezzatura: specchio Cusco, cucchiaio Folkmann, guanti,
Algoritmo di azioni:
sistemare la coperta trattata;
una donna sdraiata sulla sedia ginecologica;
indossare guanti;
con l'indice e il pollice della mano sinistra per aprire le grandi e piccole labbra;
inserisci lo specchio del lembo nella giusta misura al centro della vagina con la mano destra, quindi ruota lo specchio fino alla dimensione trasversale e avanza verso gli archi, aprendo le porte, a seguito del quale la cervice viene esposta e diventa disponibile per l'ispezione;
con un'estremità del cucchiaio Volkmann, prendere il materiale dal canale cervicale e applicare uno striscio su un vetrino sotto forma di una lettera latina C;
rimuovere lo specchio;
usare l'indice della mano destra per massaggiare l'uretra attraverso la parete frontale della vagina;
pulire la prima goccia di scarico dall'uretra con un batuffolo di cotone, quindi strofinare l'uretra con la seconda estremità del cucchiaio di Volkmann e applicare uno striscio sotto forma di una lettera latina "U";
prendere il terzo striscio con il secondo cucchiaio di Volkman prelevato dal retto e applicare sul vetrino sotto forma della lettera latina "R";
prendi il quarto striscio dal fornice vaginale laterale e applicalo sul vetrino sotto forma della lettera latina "V";
strumenti messi nel bacino con una soluzione disinfettante.
Metodi di smear oncocytology.
indicazioni:
diagnosi di processi precancerosi e maligni degli organi genitali femminili;
esami preventivi.
attrezzatura: specchio Cusco, pinza, cucchiaio Volkmann,
Algoritmo di azioni:
stendere la biancheria da letto;
metti una donna su una sedia;
indossare guanti;
con l'indice e il pollice della mano sinistra per aprire le grandi e piccole labbra;
Con la mano destra, inserire lo specchio della patella, chiuso in una dimensione diretta, al centro della vagina. Quindi, ruotare lo specchio sulle dimensioni trasversali e spostarlo verso gli archi, aprendo l'anta, con il risultato che la cervice è esposta e diventa disponibile per l'ispezione;
prendere il materiale con un'estremità di un cucchiaio Folkman raschiando la superficie esterna della cervice e applicare uno striscio su un vetrino a forma di linea orizzontale;
prendere il materiale dalla parete interna del canale cervicale con l'altra estremità del cucchiaio e spalmarlo su un vetrino a forma di striscio verticale;
annotare la direzione del laboratorio, dove è necessario annotare: nome, età, indirizzo, diagnosi clinica preliminare;
strumenti messi nel bacino con una soluzione disinfettante.
Preparazione di strumenti e apparecchiature di rilevamento.
indicazioni:
definizione della superficie interna dell'utero;
misurare la lunghezza dell'utero;
determinare la posizione dell'utero;
sospetto tumore nell'utero;
sospetto di anomalie nella struttura dell'utero;
determinazione della pervietà del canale cervicale, atresia, stenosi;
prima della dilatazione del canale cervicale durante il curettage dell'utero.
Controindicazioni:
malattie infiammatorie acute e subacute dell'utero e appendici;
gravidanza stabilita e stimata.
attrezzatura: specchietti a cucchiaio, pinze a proiettile, sonda uterina, pinza.
Algoritmo di azioni:
posare un pannolino sterile;
metti il paziente sulla sedia;
elaborare gli organi genitali esterni con una soluzione antisettica;
indossare guanti sterili;
mano sinistra per sciogliere le piccole labbra;
inserire specchi a forma di cucchiaio nella vagina;
pinza per proiettili del collo;
inserire delicatamente la sonda nel canale cervicale e nella cavità uterina.
Tutte le azioni sono eseguite senza violenza, per prevenire la perforazione dell'utero. Strumenti posizionati nella pelvi con una soluzione disinfettante.
testimonianza:
diagnosi di sanguinamento intra-addominale;
sospetto accumulo di liquidi infiammatori nella tasca di Douglas.
attrezzatura:
specchi a forma di cucchiaio
pinze,
bullet pinze,
siringa a lungo ago
Alcol al 70%,
Soluzione alcolica al 5% di iodio,
batuffoli di cotone, guanti.
Algoritmo di azioni:
metti il paziente sulla sedia ginecologica;
trattare con cura il pube, i genitali esterni, le cosce interne con una soluzione antisettica;
sotto i glutei metti un pannolino sterile;
indossare guanti;
inserire uno specchio a forma di cucchiaio nella vagina e posizionarlo sulla parete posteriore, premere leggermente sul perineo;
parallelo a lui per entrare nell'ascensore, alzando la parete anteriore della vagina;
con l'aiuto di una pinza con una soluzione di alcool e iodio per trattare il collo e il fornice vaginale posteriore;
una pinza da proiettile fissa la cervice al labbro posteriore e la solleva;
rigorosamente nella linea mediana 1,5-2 cm sotto il collo, forare l'ago attraverso il fornice posteriore e aspirare il contenuto;
in presenza di sangue non coagulato nella siringa, è confermato il sospetto di emorragia intra-addominale, in presenza di fluido infiammatorio, pelvioperitonite;
strumenti collocati nel bacino con una soluzione disinfettante.
Kit attrezzi e attrezzatura diagnostica
raschiando l'utero.
testimonianza:
diagnosi di tumori maligni dell'utero;
gli elementi di ritardo dell'ovulo;
tubercolosi endometriale;
gravidanza ectopica;
sanguinamento climaterico;
sanguinamento di eziologia sconosciuta.
Controindicazioni:
infezione acuta nel corpo;
aumento della temperatura
Materiale attrezzature: specchi a forma di cucchiaio, pinza, pinze da proiettile, sonda uterina, estensori Gegar, curette, guanti, alcool etilico al 70%, soluzione alcolica al 5% di iodio.
Algoritmo di azioni:
metti il paziente sulla sedia ginecologica;
trattare con cura il pube, i genitali esterni, le cosce interne con una soluzione antisettica;
sotto i glutei per deporre un pannolino sterile;
indossare guanti;
applicare l'anestesia generale: anestesia per inalazione (ossido di azoto + ossigeno), anestesia per via endovenosa (calipsol, sombrevina);
specchietti a forma di cucchiaio aperti a forma di vagina. Innanzitutto inserire lo specchietto retrovisore, posizionarlo sulla parete posteriore della vagina, premere delicatamente sul perineo. Quindi, parallelamente a lui, entra nello specchio anteriore (ascensore), alzando la parete anteriore della vagina;
trattare la cervice e la parete vaginale con alcool etilico al 70% e soluzione alcolica al 5% di iodio;
pinza da proiettile uterino cervice grab;
per sondare l'utero;
espandere il canale cervicale, introducendo successivamente gli estensori Gegar a # 10;
curette per eseguire il curettage dell'utero;
rimuovere la pinza del proiettile;
trattare la cervice con una soluzione alcolica al 5% di iodio;
Il tessuto risultante viene posto in un contenitore di vetro, versare il 70% di alcool etilico e scrivere la direzione del laboratorio istologico, dove è necessario menzionare il nome completo. paziente, età, indirizzo, data, diagnosi clinica presuntiva;
attrezzi immersi in una vasca con una soluzione disinfettante.
Un set di strumenti e tecnica di biopsia cervicale.
indicazioni:
processi patologici (ulcerazioni, tumori, ecc.);
sospettoso di malignità e localizzato nella zona della cervice.
Equipaggiamento:
specchi a forma di cucchiaio;
pinze;
bullet pinze;
un bisturi;
porta-aghi;
aghi;
forbici;
70% di alcol;
Soluzione alcolica al 5% di iodio;
materiale di sutura (forbici speciali - conchot);
guanti.
Algoritmo di azioni:
metti il paziente sulla sedia ginecologica;
trattare con cura gli organi genitali esterni, l'interno coscia con una soluzione antisettica;
sotto i glutei per deporre un pannolino sterile;
indossare guanti;
inserire uno specchio a forma di cucchiaio nella vagina e posizionarlo sulla parete posteriore, premere leggermente sul perineo;
parallelo a lui per entrare nell'ascensore, alzando la parete anteriore della vagina;
trattare la cervice e la parete vaginale con alcool etilico al 70% e soluzione alcolica al 5% di iodio;
Sul labbro della cervice imporre due pinze da proiettile in modo che l'area da biopsia si trovi tra di loro. Dall'area sospettosa taglia un pezzo a forma di cuneo, affilato in profondità nel tessuto. Questo pezzo dovrebbe contenere non solo il soggetto colpito, ma anche una parte del tessuto sano (il tessuto per la ricerca può essere ottenuto con l'aiuto di pinze speciali, conchiglie);
mettere punti annodati sul difetto del tessuto formato;
tagliare il pezzo di stoffa in un barattolo con soluzione di formalina al 10% o soluzione alcolica al 70%; nella direzione per specificare il nome completo. paziente, età, indirizzo, data, diagnosi clinica presuntiva; materiale inviato per esame istologico;
attrezzi immersi in una vasca con una soluzione disinfettante.
Damping vaginale tecnica.
indicazioni:
colpites;
patologia della cervice;
infiammazione dell'utero, appendici uterine e tessuto circolatorio.
Controindicazioni:
ferite infette del perineo, organi genitali esterni, vagina;
infiammazione acuta dell'utero e appendici uterine.
attrezzatura: La tazza di Esmarkh con un tubo di gomma lungo 1,5 m. Soluzione sterile del medicinale, punta vaginale, vaso.
Algoritmo di azioni:
stendere la biancheria da letto;
metti i malati, metti la nave sotto il bacino;
riempire la tazza di Esmarkh con una soluzione sterile del farmaco (antisettico, ecc.) nella quantità di 1-1,5 litri;
sospendere la tazza su un treppiede ad un'altezza di 1 m dal livello del divano;
indossare guanti;
Lavare prima i genitali esterni con una soluzione, quindi inserire il manipolo lungo la parete posteriore della vagina fino a una profondità al centro della vagina e aprire il morsetto e con una soluzione di sostanze medicinali tenere un bendaggio;
dopo la procedura, immergere la punta in una soluzione disinfettante.
Tecnica bagni e tamponi vaginali.
indicazioni:
malattie della vagina;
malattia cervicale.
Controindicazioni:
colpite acuta;
mestruazioni.
attrezzatura: furatsillin 0,02%, collargol 3%, protargol 1%, emulsione di syntomycin, olio di pesce, olio di olivello spinoso.
Algoritmo di azioni:
stendere la biancheria da letto;
posizionare la donna su una sedia ginecologica o su un divano (con un rullo sotto l'osso sacro, in modo che l'estremità pelvica sia sollevata);
indossare guanti sterili;
con l'indice e il pollice della mano sinistra per sciogliere le grandi e piccole labbra;
con la mano destra, inserisci lo specchio di Cusco sugli archi della vagina in una forma chiusa, quindi apri la fascia, rimuovi il collo e fissa lo specchio con l'aiuto di una serratura;
rimuovere in precedenza il muco dal canale cervicale con un batuffolo di cotone inumidito con una soluzione di bicarbonato di sodio;
versare una piccola parte della soluzione medicinale nella vagina (collagene, protargol, furatsillin, ecc.) e scolarla. Versare il secondo lotto in tale quantità che il collo sia completamente immerso;
Scolare la soluzione dopo 10-20 minuti e inserire un tampone con unguento (emulsione di sintomicina, pomata di prednisone, olio di pesce, olio di olivello spinoso, ecc.) Prima del contatto con il collo. Il tampone viene rimosso dalla donna stessa in 10-12 ore;
gli strumenti sono immersi in un contenitore con una soluzione disinfettante.
motivi:
il ritardo degli elementi dell'ovulo dopo l'aborto spontaneo o indotto;
disfunzione ovarica;
aborto di gravidanza uterina;
interruzione della gravidanza ectopica;
bubble skid;
trauma genitale;
disintegrazione di un neoplasma maligno.
Algoritmo di azioni:
distendere il paziente, calmo;
chiamare un medico;
fine testa a più basso;
sul basso ventre mettere freddo, caricare;
introdurre agenti emostatici;
introdurre mezzi di riduzione;
Preparare strumenti per esaminare i genitali e raschiare l'utero.
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Ischemia
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Miocardite
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Diabete
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Aterosclerosi
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Distonia
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Miocardite
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Ischemia
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Ipertensione
