Flebologia (trattamento delle vene varicose)

Le vene degli arti inferiori sono tradizionalmente divise in profondità, situate nella massa muscolare sotto la fascia muscolare e superficiali, situate al di sopra di questa fascia. Le vene superficiali sono localizzate per via intracutanea e sottocutanea.

La struttura del tessuto sul taglio della gamba.
1 - Cuoio; 2 - Tessuto sottocutaneo; 3 - Foglio fasciale di superficie; 4 - ponti fibrosi; 5 - Vena safena del fascicolo; 6 - propria fascia della gamba; 7 - vena safena; 8 - Vena comunicativa; 9 - Perforazione diretta; 10 - Vena perforante indiretta; 11 - Caso fascicolare di vasi profondi; 12 - Vene muscolari; 13 - Vene profonde; 14 - Arteria profonda.

Le vene superficiali degli arti inferiori hanno due tronchi principali: grandi e piccole vene safeniche.

La grande vena safena (BPV) inizia all'interno della parte posteriore del piede, dove è chiamata la vena regionale mediale, sale anteriormente dalla caviglia mediale allo stinco, situata sulla sua superficie antero-interna, e più avanti lungo la coscia al legamento inguinale. La struttura del GSV sulla coscia e sulla tibia è molto variabile, così come la struttura dell'intero sistema venoso del corpo. I tipi della struttura del tronco del GSV sulla coscia e sulla parte inferiore della gamba sono mostrati nelle figure.

1 - Fistola sapheno-femorale; 2 - Vena iliaca busta superficiale; 3 - afflusso laterale anteriore; 4 - Profonda vena della coscia; 5 - Vena femorale; 6 - afflusso frontale; 7 - Vena epigastrica inferiore superficiale; 8 - afflusso mediale posteriore; 9 - Grande vena safena; 10 - Vena busta posteriore; 11 - Arco venoso plantare posteriore.

Nel terzo superiore della coscia, un grosso ramo venoso si estende spesso lateralmente dalla grande vena safena - questa è la vena safena addizionale anteriore, che può essere importante nello sviluppo delle recidive delle vene varicose dopo il trattamento chirurgico.

Posizione della vena safena addizionale anteriore

Il luogo in cui la grande vena safena cade nella profonda vena femorale è chiamato fistola safeno-femorale. È definito appena sotto il legamento inguinale e medialmente dalla pulsazione dell'arteria femorale.

Anastomosi femorale del Sapheno
1 - nervo femorale; 2 - Arteria esterna esterna; 3 - Grande vena safena.

La piccola vena safena (MPV) inizia sul lato esterno della parte posteriore del piede, dove è chiamata la vena marginale laterale; si alza posteriormente dalla caviglia laterale allo stinco; raggiunge la fossa poplitea, situata tra le teste del muscolo gastrocnemio. L'MPV al terzo medio della gamba va superficialmente, al di sopra passa sotto la fascia, dove sfocia nella vena poplitea nella fossa poplitea, formando una fistola safena-poplitea. La trasformazione varicosa subisce principalmente quella parte del MPV, che si trova superficialmente.

1 - Vena mediale posteriore della coscia; 2 - Vienna Giacomini; 3 - fusione Sapheno-poplicien; 4 - Piccola vena safena; 5 - Anterolaterale; 6 - flusso posterolaterale; 7 - Arco venoso del piede posteriore.

La posizione della fistola safeno-poplitea è estremamente variabile, in alcuni casi è assente, L'MPV non scorre nella vena poplitea.

In alcuni casi, l'MPV viene comunicata con BPV attraverso una vena sopra-fasciale obliqua (v. Giacomini).

Un'altra massa venosa molto interessante è il cosiddetto plesso venoso sottocutaneo laterale, descritto per la prima volta da Albanese (plesso laterale albanese). Questo plesso origina dalle vene perforanti nell'area del femore ipnotico esterno.

Schema del plesso sottocutaneo-laterale.
1 - Vena femorale; 2 - Vena polmonare inferiore; 3 - Perforanti.

Queste vene svolgono un ruolo importante nello sviluppo della telangiectasia degli arti inferiori, possono anche subire una trasformazione varicosa in assenza di cambiamenti significativi nel GSV e nell'MVV.

Come è noto, il rifornimento di sangue agli arti inferiori avviene a spese delle arterie, e almeno due delle stesse vene accompagnano ciascuna delle arterie principali, che sono le vene profonde degli arti inferiori e iniziano con le vene digitali plantari, che passano nelle vene metatarso plantari, che fluiscono ulteriormente nell'arca plantare profonda.

Schema della pompa venosa del piede.
1 - Piccola vena safena; 2 - Grande vena safena; 3 - Vene tibiali anteriori; 4 - Vene tibiali posteriori; 5 - Arco venoso del piede posteriore; 6 - Vene plantare; 7 - Plesso venoso del piede (plesso di Lezhar).

Da esso, il sangue entra nelle vene tibiali posteriori attraverso le vene plantari laterali e mediali. Le vene profonde del piede posteriore iniziano con le vene metatarsali del piede, che scorrono nell'arco venoso dorsale del piede, da dove il sangue entra nelle vene tibiali anteriori. A livello del terzo superiore della gamba, le vene tibiali anteriori e posteriori, fondendosi, formano una vena poplitea, che si trova lateralmente e un po 'dietro l'arteria con lo stesso nome.

La struttura del tessuto sul taglio della gamba.
1 - Vena iliaca busta superficiale; 2 - flusso esterno anteriore della grande vena safena; 3 - Vena femorale; 4 - Profonda vena della coscia; 5 - Vena poplitea; 6 - Afflusso popliteale anteriore della grande vena safena; 7 - Vene frontali tibiali; 8 - Vena epigastrica inferiore superficiale; 9 - Vena esterna esterna; 10 - afflusso posteriore mediale della grande vena safena; 11 - Grande vena safena; 12 - Gunter Perforant; 13 - Dodd Perforant; 14 - Boyd Perforant; 15 - Vena arco posteriore (Leonardo); 16 - Perforatore delle vene di Kokket; 17 - Arco venoso plantare posteriore.

Nell'area della fossa poplitea, la piccola vena safena e le vene dell'articolazione del ginocchio scorrono nella vena poplitea. Quindi la vena poplitea sale sul femore nel canale femorale-popliteo, già chiamato la vena femorale. Le vene che circondano il femore e i rami muscolari entrano nella vena femorale. I rami della vena femorale sono ampiamente anastomizzati tra loro, con vene superficiali, pelviche, otturatorie. Al di sopra del legamento inguinale, questa nave riceve la vena epigastrica, la vena profonda che circonda l'osso iliaco e passa nella vena iliaca esterna, che all'articolazione sacroiliaca si unisce alla vena iliaca interna. Questa area della vena contiene valvole, in rari casi, pieghe e persino setto, che causa la frequente localizzazione di trombosi in quest'area.

Le vene all'interno solo della rete superficiale o solo profonda sono interconnesse da vene comunicative. I sistemi superficiali e profondi sono collegati da vene perforanti che penetrano nella fascia.

Le vene perforanti sono divise in dirette e indirette. I perforanti dritti collegano direttamente le vene profonde e superficiali. Un tipico esempio di perforante diretto è la fistola safeno-poplitale. Ci sono pochi perforanti diretti, sono grandi e localizzati principalmente nelle parti distali dell'estremità (perforanti Kocket lungo la superficie mediale della tibia).

1 - Fistola sapheno-femorale; 2 - Gunter Perforant; 3 - Dodd Perforant; 4 - Boyd perforanti; 5 - Punzoni di Kokket.

I perforanti indiretti collegano qualsiasi vena safena al muscolo, che a sua volta comunica direttamente o indirettamente con la vena profonda. Ci sono molti perforatori indiretti, di solito hanno un diametro piccolo e si trovano nella regione della massa muscolare. Tutti i perforanti, sia diretti che indiretti, sono solitamente associati non alla vena safena principale, ma a uno qualsiasi dei suoi affluenti. Ad esempio, le vene perforanti di Kokket, situate sulla superficie interna della tibia e più spesso colpite da vene varicose, non collegano il tronco della grande vena safena, ma il suo ramo posteriore (la vena di Leonardo) alle vene profonde. La sottostima di questa caratteristica è una frequente causa di recidiva della malattia, nonostante la rimozione del tronco della grande vena safena. Il numero totale di vene perforanti supera 100. Le vene perforanti della coscia, di norma, sono indirette, localizzate principalmente nel terzo inferiore e medio della coscia e connettono le vene safene e femorali più grandi. Il loro numero varia da 2 a 4. Le più frequenti sono le grandi vene perforanti di Dodd e Gunter.

La caratteristica più importante dei vasi venosi è la presenza di valvole al loro interno, che forniscono un flusso sanguigno unidirezionale centripeto (dalla periferia al centro). Si trovano nelle vene di entrambi gli arti superiori e inferiori. In quest'ultimo caso, il ruolo delle valvole è particolarmente importante, in quanto consentono al sangue di superare la forza di gravità.

Fasi della valvola venosa.
1 - Valvola chiusa; 2 - Valvola aperta.

Le valvole delle vene sono generalmente bicuspidi e la loro distribuzione in uno o in un altro segmento vascolare riflette il grado di carico funzionale. Di norma, il numero di valvole è massimo negli arti distali e diminuisce gradualmente nella direzione prossimale. Ad esempio, nella vena cava inferiore e nelle vene iliache, l'apparato valvolare è solitamente assente. Nelle vene femorali comuni e superficiali, il numero di valvole varia da 3 a 5 e nella vena profonda della coscia raggiunge 4. Nella vena poplitea, sono definite 2 valvole. Il più numeroso apparato valvolare ha vene profonde della gamba. Quindi, nella vena tibiale anteriore e peroneale, le valvole 10-11 sono determinate, nelle vene tibiali posteriori - 19-20. Nelle vene safene vengono rilevate 8-10 valvole, la cui frequenza di rilevazione aumenta nella direzione distale. Le vene perforanti della gamba e della coscia di solito contengono 2-3 valvole ciascuna. L'eccezione sono le vene perforanti del piede, la maggior parte delle quali non ha valvole.

La struttura delle vene profonde della valvola di F.Vin.
A - Direzione del riflusso del sangue dalla valvola; B - Riduzione dell'energia cinetica del flusso sanguigno dovuta al suo "riflesso" dal bordo del monte; B - Drenaggio del flusso sanguigno attraverso la vena senza valenza; 1 - Bordo della vena in cima; 2 - vista dall'alto; 3 - Base per il fissaggio delle valvole; 4 - Commissario; 5 - Bordo libero della fascia; 6 - Pieghe; 7 - Cerchio di montaggio.

Le valvole delle valvole venose sono costituite da una base di tessuto connettivo, il cui nucleo è l'ispessimento della membrana elastica interna. L'aletta della valvola ha due superfici (dal lato del seno e dal lato del lume della vena), ricoperte di endotelio. Alla base delle valvole, le fibre muscolari lisce orientate lungo l'asse della nave cambiano direzione verso la trasversale e formano uno sfintere circolare. Una porzione delle fibre muscolari lisce in diversi pacchi a forma di ventaglio si estende fino ai lembi della valvola, formando il loro stroma.

La valvola venosa è una struttura abbastanza forte in grado di sopportare pressioni fino a 300 mmHg. Art. Nonostante questo, i sottili affluenti senza valvole fluiscono nei seni delle valvole delle vene di grosso calibro e svolgono una funzione di smorzamento (parte del sangue viene scaricata attraverso di essi, il che porta ad una diminuzione della pressione sui volantini della valvola).

Vene mani.
1 - Vena giugulare esterna; 2 - Vena erettile; 3 - Vena giugulare interna; 4 - vena succlavia; 5 - vena della spalla; 6 - Vena ascellare; 7 - Vene intercostali posteriori; 8 - Vene della spalla; 9 - Vena testa a spalla; 10 - Vena primaria; 11 - Raggio vene; 12 - vene del gomito; 13 - Arco palmo-venoso profondo; 14 - Arco palmare superficiale superficiale; 15 - Vene del palmo della mano.

Il sistema venoso degli arti superiori è rappresentato da sistemi venosi superficiali e profondi.

Le vene superficiali sono localizzate per via sottocutanea e sono rappresentate da due tronchi principali: la vena brachiocefalica (vena cefalica) e la vena principale (vena basilica).

Il sistema venoso profondo è formato da vene accoppiate che accompagnano le arterie con lo stesso nome - radiale, ulnare, brachiale. Vena ascellare - disaccoppiata.

Abbastanza spesso, il sistema venoso superficiale ha un tipo di struttura sciolto, e non è possibile isolare i tronchi principali. La vena della spalla origina dalla superficie esterna della mano, continua lungo la superficie esterna dell'avambraccio e della spalla e scorre nella vena ascellare nel terzo superiore della spalla.

La vena principale va lungo la superficie interna dell'avambraccio dalla mano alla fossa ascellare. Una caratteristica di questa vena è che al margine del terzo inferiore e medio della spalla, si tuffa sotto la fascia dalla posizione sottocutanea e diventa inaccessibile per le forature in questa localizzazione. La vena principale scorre nella vena brachiale.

V. intermedia cubiti, una vena intermedia del gomito, è una anastomosi in posizione obliqua che collega la regione del gomito all'altra. basilica e v. cephalica. V. intermedia cubiti ha una grande importanza pratica, in quanto serve come luogo per infusioni endovenose di sostanze medicinali, trasfusioni di sangue e per la ricerca di laboratorio.

Per analogia con le vene degli arti inferiori, le vene superficiali sono interconnesse da un'ampia rete di vene comunicanti di piccolo diametro. Anche nelle vene superficiali e profonde delle mani ci sono valvole, ma il loro numero è molto più piccolo, e il carico fisiologico sull'apparato valvolare è molto più basso rispetto agli arti inferiori.

Di norma, le vene delle mani non sono sensibili alla dilatazione varicosa, ad eccezione delle alterazioni post-traumatiche, della presenza di fistole artero-venose, inclusa la formazione di fistole artero-venose per l'emodialisi in pazienti con insufficienza renale cronica.

Chirurgia per le vene varicose della piccola safena

Le indicazioni per la chirurgia delle vene nel bacino della piccola vena safena si verificano nella pratica flebologica molto meno frequentemente che nel bacino della grande vena safena. In primo luogo, la fistola safeno-poplitea è assente in quasi un terzo delle persone, e in secondo luogo, la posizione della breve safena tra i fogli fasciali, che creano un quadro aggiuntivo, la protegge dall'espansione. Nel frattempo, se un esame ecografico ha rivelato un fallimento della valvola ostea e reflusso di sangue lungo il tronco della piccola vena safena, allora la sua eliminazione è anche indicata come nella patologia delle valvole del tronco della grande vena safena. È richiesta anche la legatura delle vene perforanti insolventi che comunicano con il tronco o gli affluenti della piccola safena.

Come nella preparazione all'intervento sulle vene nel bacino della grande vena safena, viene eseguita la marcatura del tronco e degli affluenti della piccola vena safena e delle vene perforanti della superficie posteriore della tibia. Viene eseguita utilizzando dati di scansione duplex a ultrasuoni e palpazione. Data la significativa variabilità dell'anastomosi safeno-poplitea, l'esatta determinazione della sua posizione prima dell'operazione consente di accedere in piccola misura alla sua ricerca e di selezionarla rapidamente.

SCELTA DEL VOLUME DI INTERVENTO OPERATIVO

Il volume della chirurgia delle vene nel bacino della piccola vena safena dipende dalla presenza di reflusso di sangue lungo il tronco, che si verifica meno frequentemente rispetto alla grande vena safena. Pertanto, dopo aver fasciato la bocca di una safena corta, il tronco può essere lasciato o rimosso, e ancora meglio, la sclerobliterazione della sua parte prossimale.

Le vene perforanti insolventi sono legate. L'afflusso può essere eliminato con mini-flebectomia o lasciato per la scleroterapia postoperatoria, in modo che non ci siano cicatrici da venectomia sulla superficie posteriore della tibia, riducendo significativamente la qualità della vita del paziente.

OPERAZIONI SUL TRATTAMENTO POPOLARE DELLA SAFENA

Qual è il nome dell'operazione per la fistola sapheno-poplitealnoe?

Oggi, l'intervento sulla bocca della piccola vena safena è anche chiamato crosssectomy, ma, a differenza della chirurgia nella regione inguinale, a volte viene chiamato "crosssectomy inferiore o distale". Quindi la legatura della grande vena safena dovrebbe essere chiamata "crosssectomia superiore o prossimale". In precedenza, non esisteva un nome speciale per questo intervento.

Quali caratteristiche della fistola safeno-populitea devono essere considerate dal chirurgo?

Come per l'intervento delle vene nella grande vasca safena (safena lunga), l'indicazione per vestire la piccola safena (breve safena) è il fallimento della sua valvola di riposo, cioè la valvola alla giunzione di questo vaso con la vena poplitea e il reflusso del tronco. Tuttavia, la variabilità dei dati anatomici e topografici v. saphena parva rende la diagnosi di questa patologia, e quindi la determinazione delle indicazioni per la chirurgia, imprevedibile e piuttosto impegnativo. Soffermiamoci su queste caratteristiche.

Il più oscuro per molti chirurghi è il fatto che la maggior parte delle persone non ha anastomosi safeno-poplitea. Solo in circa 1 persona su 3 la piccola safena ha una connessione con la vena poplitea. Allo stesso tempo, non esiste una localizzazione permanente dell'anastomosi: il più delle volte si forma a livello dell'apertura dell'articolazione del ginocchio, ma può essere prossimale (la distanza massima era di 8 cm sopra la fessura) e distale. Una breve safena può fluire nel poplitea non solo dal retro, ma anche dal lato. Ma la cosa più sorprendente è la sua confluenza in una delle vene surali o la scoperta dei suoi due messaggi, sia con il popliteo che con le vene surali.

Un'altra caratteristica della piccola safena è che non termina nella regione poplitea, ma continua nella direzione prossimale. Questa continuazione è nota con il nome di "vena Giakomini", che può anastomizzare non solo con le vene sottofasciali, ma anche con quelle superficiali. Non abbiamo osservato una volta come la vena di Giakomini fosse un afflusso di un grande yen sottocutaneo e ricevessimo una scarica di sangue da esso. Allo stesso tempo, la fistola safeno-poplitea potrebbe essere o una piccola nona safena, aggirando il popliteo, che sale sulla coscia fino alla grande vena safena. Le osservazioni erano piuttosto rare, ma sorprendenti, quando c'erano 2 reflussi di sangue: da lunga safena a breve nella vena di Giakomini e attraverso un'anastomosi sapheno-poplitica incompetente. Con gli ultrasuoni, abbiamo ricevuto più volte lo scarico di sangue nella piccola vena safena dalla vena surale. In questo caso, quest'ultimo era al tempo stesso ricco e con valvole insufficienti.

Vienna Giakomini può fluire in qualsiasi vena subfasciale sulla coscia attraverso una finestra nella fascia. E questo composto, come qualsiasi altra vena perforante degli arti inferiori, può dimostrare l'incoerenza della sua valvola, o essere completamente capace.

I dati sopra riportati indicano che la sola presenza di vene varicose sulla superficie posteriore della tibia non può essere considerata un'indicazione per un intervento chirurgico sul tronco della piccola vena safena. Perfino la sua palpazione nell'area poplitea può servire solo come una ragione per chiarire ulteriormente lo stato della fistola safeno-popliteana e non un'indicazione per l'intervento su di essa.

Il metodo ottimale per diagnosticare la funzione della parte della bocca della safena corta è la scansione duplex ultrasonica. Questo metodo consente di identificare il cedimento della valvola della fistola e del tronco e, cosa più importante, trovare la posizione esatta della fistola e determinare dove e come cade la piccola vena safena. In particolare, è stato possibile vedere la confluenza di safena nella vena surale mediante la scansione ad ultrasuoni. Lo stesso si può dire della vena di Giakomini. Le caratteristiche di cui sopra della struttura e localizzazione della piccola vena safena si basano sui risultati di oltre 3000 studi, che ci permettono di non mettere in dubbio la loro verità.

Come viene eseguita la sezione trasversale inferiore?

Nella letteratura ci sono diversi approcci per eseguire un'operazione sulla fistola sapheno-poplitealnoe. Tutti sono stati inventati con due obiettivi: 1 (primario) - per facilitare la ricerca di anastomosi, e 2 (aggiuntivo) - per ottenere una guarigione della ferita senza complicazioni e una cicatrice non appariscente.

Usando la scansione duplex ad ultrasuoni, abbiamo un'accurata diagnosi preoperatoria della localizzazione dell'anastomosi safeno-poplitea, quindi il primo obiettivo perde il suo significato. Rimane il secondo, che oggi, nell'età del principio minimamente invasivo di trattare qualsiasi malattia, diventa più urgente.

Quindi, se si dispone dei dati della scansione a ultrasuoni, è sempre possibile utilizzare l'accesso trasversale di una lunghezza ridotta (2-3 cm). Quando l'anastomosi si trova a livello della fessura dell'articolazione del ginocchio, l'incisione deve passare attraverso la piega cutanea, che la rende la più cosmetica. Una diversa posizione della bocca di un piccolo yen sottocutaneo rende necessario spostare l'incisione sopra o sotto il primo livello.

Poiché la piccola vena safena nella regione poplitea si trova sotto la fascia, dopo la dissezione della pelle, è necessario separare i bordi della ferita e vedere chiaramente la fascia nella parte inferiore, che deve anche essere tagliata nella direzione trasversale. Metti i ganci sotto i petali fasciali e sollevali. Con il serraggio, spingere il tessuto adiposo e trovare il muro della safena breve. Afferra il muro con una clip, sollevalo e mettilo in evidenza sulla circonferenza. Tagliare la parte libera della nave tra i due morsetti. L'estremità prossimale attentamente e con molta attenzione seleziona al posto della sua confluenza nella vena profonda. Dal momento che hai informazioni pre-operative su dove scorre la piccola vena safena, è facile fermarsi quando vedi la nave attesa.

Esaminiamo alcune situazioni.

Il primo - safena si connette con la vena poplitea. Questa anastomosi è prevista abbastanza profondamente ed è quasi impossibile ispezionare il luogo in cui la safena confluisce da tutti i lati da un piccolo accesso. Pertanto, rilascia il muro della vena rivolto verso di te nella direzione prossimale fino a trovare la vena di Giakomini, aggirarla intorno alla circonferenza e dissipare tra i due morsetti. Metti il ​​dito sotto il saffen e stupidamente seleziona il suo muro di fondo fino a sentire che il tuo dito si è appoggiato a un ostacolo verticale. Questo è il posto dell'anastomosi - una parete tesa della vena poplitea. Posizionare un dissettore sulla safen prossimale all'ostacolo identificato e legare la vena sotto il morsetto. Spostare il dissettore distale per safen e legarlo di nuovo. Dopo di ciò, tagliare la safen sulla seconda legatura.

Il secondo - la safena è collegata alla vena surale e il tronco comune di entrambe le vene cade nel popliteo. Fino a poco tempo fa, non ci sono dati affidabili sul fatto che sia possibile bendare una vena insolita e se questo non disturberà il deflusso di sangue dal suo pool. Sembra insicuro fermare il flusso sanguigno attraverso la vena surale, così abbiamo ripetutamente legato il safen alla sua giunzione con la vena surale, e mantenuto l'anastomosi sural popliteo. Allo stesso tempo, la vena di Giakomini era necessariamente bendata. I risultati a lungo termine erano buoni.

Quindi, in contrasto con la crosssectomia superiore, il lavoro con la bocca di una safena breve è più diversificato. Dipende dalla variabilità della bocca della bocca della piccola vena safena. L'accuratezza della diagnosi preoperatoria è estremamente importante perché consente di eseguire un intervento da una piccola incisione, evitare errori e ottenere la massima efficienza.

LE OPERAZIONI SULLA BARRA SONO UNA PICCOLA VIENNA SOTTOCOPERTA

Cosa fare con il tronco della piccola vena safena?

Il tronco della piccola vena safena può essere rimosso completamente o parzialmente, ma può anche essere eseguita la sclerobliterazione intraoperatoria.

Strippare l'intera vena safena è un intervento traumatico. Dato che il diametro di questa vena è significativamente inferiore al diametro della grande vena safena, e la compressione plastica della parte inferiore della gamba è abbastanza semplice da eseguire ed efficace, è preferibile la scleroobliterazione intraoperatoria dello stelo della safena corta. Quando le grandi vene perforanti con valvole incoerenti o afflussi di varici dilatati si riversano nella piccola vena safena, la combinazione di stripping parziale e scleroobliterazione dello stelo è il metodo di scelta.

Molto spesso vene perforanti e grandi affluenti nel bacino della piccola vena safena si trovano nel terzo medio della gamba, dove con un'accurata diagnosi preoperatoria, questi vasi possono essere identificati e separati attraverso una lunghezza di accesso non superiore a 2 cm Nella stessa ferita è possibile attraversare il gambo del safen e in entrambe le direzioni entrare sonde di stripping o cateteri per scleroterapia. Spesso, il tronco distale ai suddetti affluenti e le vene perforanti si restringono bruscamente, quindi scompare la necessità della sua rimozione.

Come eseguire la sclero-obliterazione del tronco intraoperatorio della piccola safena?

Come per l'operazione sulla grande vena safena, dopo aver eseguito una crosssectomia, un catetere deve essere inserito nel tronco di una safena corta. Ci sono 2 modi: anterogrado e retrogrado. L'analisi degli ultrasuoni mostra che il fallimento valvolare dell'intera piccola safena (situazione 1) è estremamente raro (circa il 5-7%). L'immagine prevalente (situazione 2), che abbiamo descritto sopra: riflusso lungo il tronco approssimativamente al centro, e il tronco distale è stretto e le valvole in esso sono funzionalmente piene.

Se il paziente ha la situazione 1, allora puoi provare ad inserire il catetere in modo retrogrado attraverso l'apertura della safena nella regione poplitea, rimuovendo il morsetto. Dopo che il catetere si trova nella sezione iniziale della safena posteriormente alla caviglia laterale, che viene determinata visivamente, poiché qui il tronco giace sotto una pelle piuttosto sottile, l'assistente posiziona un dito sulla vena con il catetere. Tiri il catetere verso di te in modo che esca da sotto il dito, e l'assistente preme la nave in modo che la droga che entri non scenda nelle vene del piede. Prima di introdurre la sostanza flebosclerotica, si posiziona il rullo di garza lungo il tronco della safena piccola, e l'assistente preme su di essa con una forza per liberare la nave dal sangue. Iniziare a tirare il catetere mentre si infonde la soluzione. La compressione manuale viene eseguita fino a quando non viene applicata una benda elastica.

Tuttavia, nella situazione 1, non è sempre possibile inserire il catetere retrogrado al livello della caviglia. Quindi è necessario fare una tacca sopra la safena nella fossa dell'ascella posteriore laterale, selezionare e attraversare il vaso tra i due morsetti, e nella direzione anterograda entrare nel catetere prima che appaia nella vena fissata nell'area poplitea, che si può vedere o sentire sotto la vena con il dito. Benda il catetere sopra il catetere e cuci la ferita nell'area poplitea. Quindi, espellendo il sangue dal tronco, appoggia un rullo di garza lungo la linea di marcatura sulla pelle e comprimendolo con le mani. Estrarre lentamente il catetere dalla vena mentre si irriga la nave dall'interno con il farmaco. Leghi il safen e cuci la cucitura o la colla. Indossare un bendaggio elastico.

Nella situazione 2, è necessario inserire il farmaco solo nella metà prossimale della piccola vena safena. Se non hai praticato un'incisione nel terzo medio della gamba per fasciare le vene perforanti o tributarie, puoi provare ad inserire il catetere retrogrado. Quando questo è stato fatto, l'assistente ha bloccato la proiezione del safena corto distale al catetere per impedire che il farmaco fluisca in modo retrogrado, preme la canna e la preme su di essa mentre tu, tirando il catetere, irrigi la vena con la soluzione. Lega il safen, cuci una ferita nell'area poplitea e applica una benda elastica.

Se non si riesce ad inserire il catetere in senso retrogrado, si ha solo una via d'uscita: praticare una piccola incisione nel centro della gamba inferiore sopra il tronco della piccola vena safena nel punto in cui è contrassegnata con un marker prima dell'operazione, trovarla, attraversarla e rotolare il segmento prossimale in modo antegrado. Legare la parte distale della vena. Dopo essersi assicurati che il catetere si trovi alla bocca della safena, ri-vena la vena e sutura la ferita dopo una croce-tomografia. L'assistente esegue la compressione e si tira indietro il catetere e si inietta il farmaco. Cuci la ferita distale. Indossare un bendaggio elastico.

Se tu, avendo la situazione 2, hai già praticato un'incisione a metà polpaccio per la medicazione della vena perforante o del flusso varicoso, usa l'accesso disponibile per cateterizzazione del tronco di una piccola schiuma sottocutanea in direzione anterograda. Trova la safen, attraversala, legane l'estremità distale e inserisci il catetere in quello prossimale. Dopo aver determinato la sua posizione nell'area poplitea, legare lo yen qui, ricucire la ferita. L'assistente posiziona il cuscino e preme il tronco, e si sta facendo avanzare il catetere retrogrado, mentre si introduce una soluzione di flebosclerosante allo stesso tempo. La compressione manuale, come sempre, deve essere eseguita prima di applicare la benda elastica.

Come spogliare una piccola vena safena?

La necessità di rimuovere una piccola vena safena nel nostro tempo sorge se il chirurgo non ha l'abilità di eseguire la scleroterapia intraoperatoria, o il paziente ha precedentemente avuto tromboflebiti, dopo di che i cambiamenti post-trombotici nel vaso rendono discutibile l'efficacia della sclero-obliterazione.

A seconda della lunghezza dell'insufficienza valvolare della piccola vena safena, si può dimostrare che è stata rimossa dappertutto o solo la metà prossimale.

Nel primo caso, a causa della grande difficoltà di iniezione retrograda della sonda lungo il tronco di una safena corta lungo tutta la sua lunghezza, è meglio usare il metodo anterogrado. Per fare questo, praticare un'incisione cutanea lunga 1-1,5 cm dalla caviglia laterale e diluire i bordi della ferita sollevandoli. Nella parte inferiore della ferita vena visibile. La piccola vena safena si distingue per un colore biancastro del colore della parete, piuttosto denso. Gli affluenti dei safeni, di regola, sono bluastri e hanno pareti diluite. Un'ulteriore linea guida è il nervo situato vicino al tronco. Dopo aver determinato una vena, prendere la sua parete superiore con un morsetto e, tirando la vena in su, aggirare da tutti i lati, applicare 2 morsetti e tagliare la nave tra di loro. Legare l'estremità distale, prendere i bordi del prossimale con i morsetti e aprire il lume nel quale si entra nel venextractor e spingerlo delicatamente all'incisione nell'area poplitea dove la fine della piccola vena safena rimane sul morsetto. Rimuovere il morsetto, rimuovere la sonda dalla vena e fissarla con una stringa alla sonda. Immergere il venextractor nella ferita e applicare suture cutanee. Inizi a tirare il venextractor nella direzione anterograda. Per prevenire lo sviluppo di ematomi dagli affluenti che si staccano quando il tronco della piccola vena safena viene rimosso, determinare gli ultimi dall'aspetto di pieghe e rughe della pelle e cucirli con una legatura temporanea o premere l'assistente fino a quando non viene applicata la benda elastica. Dopo aver rimosso la sonda con la vena, incollare la ferita alla tacca sopra la caviglia.

Quando le indicazioni sono di rimuovere solo la metà prossimale della piccola vena safena, puoi provare ad inserire la sonda retrograda. Se questo succede, provate per la fine del venextractor e fate un'incisione longitudinale di 1-1.5 cm al di sopra di essa Dissolvete i bordi della ferita e trovate la fascia. Sezionarlo anche in direzione longitudinale e selezionare la schiuma con una sonda nel lume. Sollevare la sonda per liberare la vena e sezionare il vaso tra i due morsetti. Legare l'estremità distale della safena e, attraverso il cavo prossimale, estrarre la sonda dal vaso, legare la vena alla sonda. Immergere la sonda nella ferita e cucirla. Tirare in senso retrogrado la sonda e spremere i tributari allungati attraverso la pelle, o lasciare che l'assistente li comprima. Dopo aver rimosso la vena sulla sonda, cucire la ferita dopo una cataratta e fasciare la gamba.

Tuttavia, l'inserimento della sonda retrograda è piuttosto raro. Quindi devi andare all'introduzione anterograda. Per fare questo, fare una sezione longitudinale al centro della superficie posteriore della tibia (nella cavità tra gli addominali del muscolo gastrocnemio). Tagliare il lenzuolo superficiale della fascia e trovare il tronco della piccola vena safena tra i suoi fogli. Selezionalo Incrocia la vena tra le due clip, fasciaggiando la sua estremità distale. Prendi l'estremità prossimale sui mini-clip 2-3 e aprili. Inserire la sonda nel lume e passarla alla vena nella ferita dopo crosssectomy. Rimuovere il morsetto da questa vena e portare la sonda fuori dalla nave. Fai una vena alla sonda e immergiti profondamente nella ferita, che poi cuci. Viene estratta una sonda con una vena, premendo o stirando i tributari tesi attraverso la pelle. Cuci una ferita nel mezzo dello stinco e applica una benda elastica.

SEQUENZA DI FASI OPERATIVE IN PICCOLO VIENNA SUBCUTANEO

La chirurgia sulla piccola vena safena è meglio eseguita nella posizione del paziente sull'addome. Il primo stadio, come nella grande vena safena, è la crosssectomia. Quindi le vene perforanti insolvibili sono legate e, secondo le indicazioni, viene eseguita una minifleobectomia. L'ultimo stadio dell'operazione è lo strippaggio o la sclero-obliterazione del tronco della piccola vena safena.

MED24INfO

Konstantinova GD, Practicum per il trattamento delle vene varicose, 2006

6.2.4. OPERAZIONI SUL TRATTAMENTO POPOLARE DELLA SAFENA

Qual è il nome dell'operazione per la fistola safeno-poplitea?
Oggi, l'intervento sulla bocca della piccola vena safena è anche chiamato crosssectomy, ma, a differenza della chirurgia nella regione inguinale, a volte viene chiamato "crosssectomy inferiore o distale". Quindi la legatura della grande vena safena dovrebbe essere chiamata "crosssectomia superiore o prossimale".
In precedenza, non esisteva un nome speciale per questo intervento.
Quali caratteristiche della fistola safeno-populitea devono essere considerate dal chirurgo?
Come con l'intervento delle vene nella grande vasca safena (safena lunga), l'indicazione per vestire la piccola safena (breve safena) è il fallimento della sua valvola di riposo, cioè la valvola alla giunzione di questo vaso con la vena poplitea, e il reflusso del tronco. Tuttavia, la variabilità dei dati topografici anatomici v. saphena parva rende la diagnosi di questa patologia, e quindi la determinazione delle indicazioni per la chirurgia, imprevedibile e piuttosto impegnativo. Soffermiamoci su queste caratteristiche.
Il più oscuro per molti chirurghi è il fatto che la maggior parte delle persone non ha anastomosi safeno-poplitea. Solo in circa 1 persona su 3 la piccola safena ha una connessione con la vena poplitea. Allo stesso tempo, non esiste una localizzazione permanente dell'anastomosi: il più delle volte si forma a livello della fessura delle articolazioni del ginocchio, ma può essere prossimale (tra i nostri
i) La distanza massima era di 8 cm sopra la fessura) e distale (Fig. 81). Una breve safena può fluire nel poplitea non solo dal retro, ma anche dal lato. Ma la cosa più sorprendente è la sua confluenza in uno dei sursi psi o la scoperta dei suoi due messaggi, sia con il popliteo che con le vene surali (Fig. 6, vedi pagine 30-31).
Un'altra caratteristica della piccola safena è che non termina nella regione poplitea, ma continua nella direzione prossimale (figura 82). Questa continuazione è nota con il nome di "vena Giakomini", che può anastomizzare non solo con le vene sottofasciali, ma anche con quelle superficiali. Non abbiamo osservato una volta come la vena di Giakomini fosse un afflusso di un grande yen sottocutaneo e ricevessimo una scarica di sangue da esso. Allo stesso tempo, la fistola safeno-poplitea poteva essere o una piccola nona safena, bypassando il popliteo, saliva sulla coscia fino alla grande vena safena (Fig. 6, vedi pp. 30-31). Molto rari, ma sorprendenti, erano le osservazioni quando c'erano 2 reflussi di sangue: dalla lunga safena alla corta vena di Giakomini e attraverso un'anastomosi safeno-poplitica non riuscita. Più volte abbiamo l'ecografia.

il
in
Indagine sullo scarico di sangue nella piccola vena safena dalla vena surale (Figura 7 a pagina 16). In questo caso, quest'ultimo era al tempo stesso ricco e con valvole insufficienti.
Vienna Il molo del maul cade in una qualsiasi vena subfasciale sulla coscia attraverso una finestra nella fascia. E questo composto, come qualsiasi altra vena perforante degli arti inferiori, può dimostrare l'incoerenza della sua valvola, o essere completamente capace.
I dati sopra riportati indicano che la sola presenza di vene varicose sulla superficie posteriore della tibia non può essere considerata un'indicazione per un intervento chirurgico sul tronco della piccola vena safena. Perfino la sua palpazione nell'area poplitea può servire solo come una ragione per chiarire ulteriormente lo stato della fistola safeno-popliteana e non un'indicazione per l'intervento su di essa.
Il metodo ottimale per diagnosticare la funzione della parte della bocca della safena corta è la scansione duplex ultrasonica. Questo metodo consente di identificare il cedimento della valvola della fistola e del tronco e, cosa più importante, trovare la posizione esatta della fistola e determinare dove e come cade la piccola vena safena. In particolare, è stato possibile vedere la confluenza di safena nella vena surale mediante la scansione ad ultrasuoni. Lo stesso si può dire della vena di Giakomini. Le caratteristiche di cui sopra della struttura e localizzazione della piccola vena safena si basano sui risultati di oltre 3000 studi, che ci permettono di non mettere in dubbio la loro verità.

Come fare crosssectomy inferiore?
Nella letteratura ci sono diversi approcci per eseguire un'operazione sulla fistola sapheno-poplitealnoe. Tutti loro sono stati inventati per due scopi: 1 (primario) - per facilitare la ricerca di anastomosi, e 2 (aggiuntivo) - per ottenere la guarigione svolta della ferita e una cicatrice poco appariscente.
Usando la scansione duplex ad ultrasuoni, abbiamo un'accurata diagnosi preoperatoria della localizzazione dell'anastomosi safeno-poplitea, quindi il primo obiettivo perde il suo significato. Rimane il secondo, che oggi, nel secolo del principio mi invasivo di trattare qualsiasi malattia, diventa più rilevante.
Quindi, se si dispone dei dati della scansione a ultrasuoni, è sempre possibile utilizzare l'accesso trasversale di una lunghezza ridotta (2-3 cm). Quando l'anastomosi si trova a livello della fessura dell'articolazione del ginocchio, l'incisione deve passare attraverso la piega cutanea, che la rende la più cosmetica. Una diversa posizione della bocca di un piccolo yen sottocutaneo rende necessario spostare l'incisione sopra o sotto il primo livello.
Poiché la piccola venatura safena nella regione poplitea si trova sotto la fascia, dopo la dissezione della pelle, è necessario separare i bordi della ferita e vedere chiaramente la fascia nella parte inferiore, che deve anche essere tagliata nella direzione trasversale (Figura 83).
Somma i ganci
ki sotto i petali fasciali e sollevali. Stringendo il tessuto adiposo e scoprendo
safena a muro corto. Afferra il muro con una clip, sollevalo e

emettere intorno alla circonferenza. La parte libera della nave sparge 1 tra i due morsetti. L'estremità prossimale dell'ACU-1 deve essere attentamente e accuratamente selezionata nel punto in cui confluisce nella vena profonda. Dal momento che hai informazioni pre-operative su dove scorre la piccola vena safena, è facile fermarsi quando vedi la nave attesa.
Esaminiamo alcune situazioni.
Il primo - safena si connette con la vena poplitea. Questa anastomosi è prevista abbastanza profondamente ed è quasi impossibile ispezionare il luogo in cui la safena confluisce da tutti i lati da un piccolo accesso. Pertanto, rilascia il muro della vena rivolto verso di te nella direzione prossimale fino a trovare la vena di Giakomini, aggirarla intorno alla circonferenza e dissipare tra i due morsetti. Metti il ​​dito sotto il saffen e stupidamente seleziona il suo muro di fondo fino a sentire che il tuo dito si è appoggiato a un ostacolo verticale. Questo è il posto dell'anastomosi - una parete tesa della vena poplitea. Posizionare un dissettore sulla safen prossimale all'ostacolo identificato e legare la vena sotto il morsetto. Spostare il dissettore distale per safen e legarlo di nuovo. Dopo di ciò, taglia lo zaffo sulla seconda legatura.
Il secondo - la safena è collegata alla vena surale e il tronco comune di entrambe le vene cade nel popliteo. Fino a poco tempo fa, non ci sono dati affidabili sul fatto che sia possibile bendare una vena insolita e se questo non disturberà il deflusso di sangue dal suo pool. Sembra insicuro fermare il flusso sanguigno attraverso la vena surale, così abbiamo ripetutamente legato il safen alla sua giunzione con la vena surale, e mantenuto l'anastomosi sural popliteo. Allo stesso tempo, la vena di Giakomini era necessariamente bendata. I risultati a lungo termine erano buoni.
Quindi, in contrasto con la crosssectomia superiore, il lavoro con la bocca di una safena breve è più diversificato. Dipende dalla variabilità della bocca della bocca della piccola vena safena. L'accuratezza della diagnosi preoperatoria è estremamente importante perché consente di eseguire un intervento da una piccola incisione, evitare errori e ottenere la massima efficienza.

Sapheno poplitualnoe fistula

A seconda dello scopo e del livello di intervento, le fasi del beneficio operativo possono essere suddivise nei gruppi elencati di seguito. L'intero ambito di intervento (flebectomia combinata), così come le soluzioni tecniche, sono determinati individualmente a seconda della forma, dello stadio e dell'estensione del processo patologico. L'operazione viene eseguita in anestesia regionale (spinale, in cui il paziente è cosciente o addormentato sotto l'influenza di sedativi) o in anestesia tumescente (un tipo di infiltrazione locale, in cui viene iniettata una soluzione speciale di farmaci sotto forma di un cuscino d'acqua intorno alla vena da rimuovere). L'anestesia regionale viene utilizzata principalmente negli ospedali, è il metodo più sicuro per alleviare il dolore e consente al paziente di attivarsi entro 2-3 ore dall'intervento. L'anestesia tumescente viene utilizzata in ambulatorio, in quanto consente di alzarsi immediatamente e tornare a casa dopo l'operazione.

Operazioni sulla fistola safeno-femorale

Il reflusso di sangue attraverso la fistola safeno-femorale nel tronco della grande vena safena (GSV) o nei suoi affluenti è il meccanismo principale per lo sviluppo e la progressione delle vene varicose e si verifica nel 90% di tutti i pazienti. Pertanto, la sua eliminazione è la fase principale del trattamento chirurgico.

L'operazione classica in questo caso è la legatura della bocca con l'intersezione della grande vena safena al posto del suo afflusso nella vena femorale comune con legatura di tutti i suoi affluenti principali - sezione trasversale (crosssectomy superiore o prossimale).

La crosssectomia viene eseguita da una piccola incisione di 4-6 cm, di solito i chirurghi usano l'approccio inguinale - un taglio profondo nella placca inguinale medialmente dal punto di pulsazione dell'arteria femorale. Questa incisione consente di esporre adeguatamente la bocca della grande vena safena e tutti i suoi affluenti, e ha anche un buon effetto cosmetico. L'operazione viene completata imponendo una sutura cosmetica, a seguito della quale si forma una cicatrice dolce, quasi impercettibile. In alcuni casi, è possibile selezionare l'incisione sovraspinale (piega superiore) o subtipal (piega inferiore), tuttavia sono meno cosmetici e possono portare alla formazione di cicatrici più ruvide.

Il decorso dell'operazione: la cute e il tessuto sottocutaneo vengono sezionati, il tronco del GSV viene secreto sul punto di ingresso nella vena femorale, allo stesso tempo i principali affluenti (di solito non meno di cinque) sono legati e legati. Il GSV si interseca ed è legato alla bocca, lasciando un moncone non più lungo di 0,5 cm. Il segmento GSV viene escisso all'interno dell'area della ferita. Se necessario, altre fasi dell'operazione (rimozione) vengono eseguite da questa sezione. Le suture vengono applicate alla ferita. La rimozione della sutura viene eseguita per 6-7 giorni.

Operazione di fistola sapheno-poplitea.

Il reflusso nella piccola vena safena (MPV) attraverso la fistola safeno-populite è molto meno comune e fornisce un contributo insignificante allo sviluppo della malattia varicosa (circa il 10% di tutti i casi). Ciò è dovuto al fatto che la tipica fistola tra MPV e vena poplitea si trova solo in un quarto delle persone. Tuttavia, quando viene rilevato un tale reflusso, è necessaria una correzione chirurgica. L'operazione (crosssectomy inferiore o distale) consiste nella legatura del tronco di un MPV direttamente alla sua bocca con legatura dei principali affluenti, la più importante delle quali è la vena di Giakomini, fornendo comunicazione con il GSV. Un'incisione di 3-5 cm viene effettuata nella regione poplitea. Il corso dell'operazione differisce poco dalla crosssectomia superiore, con l'eccezione di un trauma un po 'più grande - il foglietto di superficie della sua stessa fascia è sezionato, nella cui duplicazione è il tronco del MPV. A questo proposito, così come con l'attività funzionale della regione, le suture vengono rimosse solo per 10-12 giorni.

Rimozione del tronco della grande vena safena (stripping).

Nella maggior parte dei casi di vene varicose, il tronco della grande vena safena dimostra insufficienza valvolare e trasformazione varicosa con una scarica verticale di sangue (dall'alto verso il basso), che ne determina la necessità per la sua rimozione. Questa operazione è chiamata safenectomia o stripping. In precedenza, nella maggior parte dei casi, i chirurghi hanno rimosso l'intero tronco del GSV dall'inguine alla caviglia, ma studi recenti mostrano che solo il 15% dei pazienti ha GSV che mostrano segni di trasformazione sulla tibia, mentre il restante 75% del tronco sulla tibia non è coinvolto nel processo patologico. In questi casi, è consuetudine rimuovere il tronco del GSB al livello del terzo superiore della gamba, che è chiamato corto stripping. Questo intervento può essere eseguito utilizzando una varietà di tecniche:

La rimozione del tronco della grande vena safena con la sonda Beboccus è il primo metodo di analisi per la rimozione di GSV, che trova ancora un'ampia applicazione e la sua nicchia scientificamente basata (in precedenza, la vena veniva rimossa attraverso una o più piccole incisioni, che risultava molto dolorosa per i pazienti). Il principio del metodo è quello di utilizzare una speciale sonda dura (corda metallica) con un'oliva (piano largo), che ha un tagliente, che in modo acuto separa una vena dai tessuti circostanti (in senso figurato, "rode"). L'operazione viene eseguita da due incisioni: la prima nell'inguine (l'incisione dopo la cross -ectomia), la seconda - al livello del terzo superiore della gamba (spogliatura corta) o al livello della caviglia interna (spogliatura totale). Allo stesso tempo, il chirurgo seleziona il tronco BPV al livello appropriato (stinco o caviglia), benda la porzione distale, inserisce la sonda nel lume della vena e la tiene fino a quando non viene visualizzata la testa dall'altra estremità della vena (la direzione di inserimento della sonda dall'alto verso il basso o dal basso verso l'alto viene selezionata individualmente ), fissa un'oliva all'estremità della sonda e, applicando una forza di trazione, rimuove gradualmente la vena lungo la sua lunghezza. Il Babcock Stripping è il modo più affidabile e radicale per rimuovere il GSV. Allo stesso tempo, la tecnica è accompagnata da danni piuttosto pronunciati ai tessuti circostanti, sanguinamento durante l'intervento chirurgico, sviluppo di una vasta pelle e emorragie sottocutanee nel periodo postoperatorio, e comporta anche il rischio di sviluppare complicazioni infiammatorie (infiltrati, suppurazione lungo la vena rimossa) e disturbi sensibili all'interno della coscia e stinchi (diminuzione della sensibilità, insorgenza di sensazioni spiacevoli sotto forma di gattonare, ecc.), a causa del danneggiamento del nervo che passa vicino alla vena. Ad oggi, è raccomandato solo in casi di trasformazione varicosa significativamente pronunciata (vene varicose avanzate), quando è richiesta la rimozione radicale dell'intero tronco GSV.

Lo stripping dell'invocazione (inversione) è la rimozione del tronco GSV utilizzando una sonda speciale, che separa senza mezzi termini una vena dai tessuti circostanti (ruotandola verso l'interno - invaginazione e distacco progressivo), che fornisce meno traumi e un buon risultato estetico. Oggi, l'invagination stripping è il metodo principale di rimozione parziale di GSV. Il metodo consiste nell'utilizzare una speciale sonda metallica sottile (sonda PIN, spelafili PIN) che invece di un'oliva ha uno speciale foro per il fissaggio del filo. Con lo stripping del PIN, è necessaria un'incisione nell'inguine (dopo la cross -ectomia), una sonda con un filo fissato su di esso viene fatta attraverso il lume dell'intero segmento da rimuovere e attraverso una piccola puntura sulla tibia viene tirata fuori. Nell'area della testa della sonda, la vena viene tagliata, il filo viene estratto attraverso il foro e legato alla vena. Pertanto, gli sforzi del chirurgo vengono trasmessi attraverso un filo fisso alla vena, causandone la rotazione e la rimozione. Attraverso una puntura nella parte inferiore della gamba, la vena viene facilmente rimossa. Il vantaggio principale della rimozione del PIN è l'assenza di un taglio completo (e, quindi, cuciture) sulla parte inferiore della gamba, che migliora il risultato estetico dell'operazione. In generale, la safenectomia dell'invaginazione è associata a una minore lesione tessutale, a un leggero rischio di complicanze, a un migliore effetto cosmetico (emorragie minori) ea una mancanza di disturbi sensoriali.

Oltre alla rimozione del tronco della grande vena safena, vi è un metodo alternativo per eliminarlo dalla circolazione - obliterazione, cioè stimolazione dell'adesione delle pareti venose e della sua trasformazione in un cordone ombelicale del tessuto connettivo. La distruzione oggi è implementata in tre modi principali: sclerobliterazione (scleroterapia con opzione), coagulazione laser e coagulazione a radiofrequenza. In questo caso, le ultime due tecniche sono tra le meno invasive e vengono eseguite senza un taglio all'inguine.

La sclero-obliterazione del catetere intraoperatorio è un tipo di scleroterapia che viene eseguita durante l'intervento chirurgico sul tronco della grande vena safena. L'essenza del catetere sclerobliterante è l'introduzione nel lume di una vena di uno speciale catetere lungo (tubo sottile) con una pluralità di fori sui lati, che vengono forniti con flebosklerozant (una sostanza che provoca la distruzione del rivestimento interno della vena e stimola la sua adesione), seguita da immediata compressione elastica. Il catetere può essere inserito sia dall'incisione nell'inguine, sia da un'incisione aggiuntiva nell'area della caviglia interna, ma sempre dopo aver eseguito una crosssectomia. Lo scleroobliterante del catetere è lo stadio finale dell'operazione e viene effettuato dopo l'eliminazione dei reflussi e la rimozione delle vene varicose, prima del suo inizio tutte le ferite vengono suturate (tranne quella attraverso cui è inserito il catetere). Durante lo sclerobliterazione, il chirurgo inserisce lo sclerosante nel lume della vena e nello stesso tempo sorseggia il catetere su se stesso, le aree rilasciate della vena subiscono una compressione immediata - prima con le mani, e poi con i pads in silicone sovrapposti e una benda elastica. La condizione principale per il successo è un'accurata compressione giorno e notte per un periodo di almeno 7 giorni. Il principale vantaggio della sclerobliterazione è l'invasività estremamente bassa (i tessuti che circondano la vena, i nervi e le emorragie non sono danneggiati), che determina un buon effetto cosmetico, una rapida riabilitazione e un precedente ripristino delle capacità lavorative dei pazienti. Lo svantaggio principale del metodo è associato alla conservazione del tronco GSV e al rischio di ripristinare il flusso sanguigno attraverso di esso (secondo le statistiche, il ripristino del lume della vena e il flusso sanguigno viene rilevato dagli ultrasuoni nel 20-60% dei pazienti per un periodo di 3 anni), che può portare al ritorno della malattia. Complicazioni di sclero-obliterazione tipiche della scleroterapia (reazione infiammatoria, tromboflebite, trombosi, reazioni allergiche, necrosi) sono rare, la formazione di "imbracatura" e iperpigmentazione lungo le vene, che causano disagio) sono le più tipiche. Restrizioni all'uso della scleroobliterazione sono associate alla necessità di una compressione completa della vena, pertanto non viene eseguita con una grave trasformazione varicosa (dilatazione della vena superiore a 8-10 mm, grave tortuosità, presenza di grandi affluenti e ampie vene perforanti sulla coscia), con elevata rigidità della parete venosa (come determinato da Ultrasuoni), così come una forma conica della coscia, che impedisce una buona fissazione del bendaggio elastico.

La rimozione del tronco della piccola vena safena può essere eseguita usando gli stessi strumenti usati per rimuovere il GSV. Tutte le operazioni vengono eseguite attraverso un'incisione nell'area poplitea dopo la benda a bocca del MPV.

Scarico perforante

Il fallimento delle valvole perforanti contribuisce in modo significativo allo sviluppo e alla progressione delle vene varicose e si verifica nel 12-75% dei pazienti e la frequenza della sua rilevazione è direttamente proporzionale alla gravità dei disordini trofici (in quasi tutti i pazienti con ulcere trofiche si trovano perforanti incoerenti nell'area dell'ulcera). Esistono due metodi principali per eliminare la scarica perforante: legatura epipasciale e sottofasciale dei perforanti. La gradazione è la propria fascia della gamba o della coscia, che non è sezionata nel primo caso e sezionata nel secondo (la propria fascia è una formazione pronunciata del tessuto connettivo che costituisce il caso per tutti i muscoli dell'arto inferiore).

La legatura epifasciale dei perforanti (sopra-fasciale - cioè sopra la fascia della propria) è mostrata in assenza di disturbi trofici marcati e può essere eseguita da un mini-accesso (miniflessectomia) o da una piccola incisione (secondo Kokket). Le vene perforanti di piccolo diametro (fino a 5 mm) possono essere separate con successo dalla vena safena attraverso punture in miniatura di dimensioni fino a 1 mm utilizzando un set speciale di strumenti (miniphlebectomy - vedi sotto), mentre i punti non sono necessari e non rimangono cicatrici. Grandi perforanti (con un diametro superiore a 5 mm) richiedono un taglio completo lungo 1-2 cm con successiva sutura (legatura di Kokket). La condizione principale per il successo dell'eliminazione della scarica perforante è un'attenta marcatura di tutte le vene insolventi durante l'angioscansione ecografica appena prima dell'operazione. Inoltre, consente di migliorare i risultati estetici, poiché l'incisione viene eseguita esattamente nella zona di localizzazione della vena difettosa.

La legatura sottofasciale dei perforanti (sottofasciale - cioè sotto la propria fascia) è indicata in presenza di disordini trofici (lipodermatosclerosi, cellulite indurativa, ulcera trofica), poiché in tali casi le incisioni cutanee e le manipolazioni nell'area dei disturbi trofici sono accompagnate dal rischio di complicanze postoperatorie (scarsa guarigione ferite, necrosi, suppurazione). La legatura sottofasciale può essere eseguita con il metodo aperto (secondo Linton, secondo Felder nella modifica di Saveliev-Konstantinova) o endoscopicamente.

La medicazione aperta è un intervento molto traumatico, perché implica un taglio fino a 20-30 cm di lunghezza sul lato interno (operazione di Linton - attualmente non applicabile) o sul retro (operazione Felder-Savelyev-Konstantinovoy) della superficie dello stinco. In questo caso, la pelle, il tessuto sottocutaneo e la propria fascia sono sezionati, che esumano bruscamente e bruscamente dai muscoli sottostanti, e al di sotto di esso vengono rivelati perforanti incoerenti, che sono incrociati e bendati ai morsetti. I punti dopo l'intervento chirurgico vengono rimossi per 7-10 giorni. Questo tipo di intervento è accompagnato da un rischio piuttosto elevato di sviluppare complicanze (ematomi, infiltrati, suppurazioni e necrosi, perdite linfatiche) e non può essere utilizzato per le ulcere trofiche aperte.

La dissezione del perforatore endoscopico è una tecnica universale che consente di eliminare la scarica perforante con un trauma tissutale minimo, mentre si manipola all'esterno della zona dei disturbi trofici. La dissezione endoscopica richiede attrezzature speciali: un endoscopio con una serie di strumenti endoscopici. Un'incisione con un tale intervento viene effettuata al di sopra della zona dei disturbi trofici ed è lunga 2-3 cm. Un endoscopio video (un tubo metallico sottile con una sorgente luminosa e una telecamera all'estremità, con un canale per l'inserimento degli strumenti) viene inserito attraverso la fascia della gamba inferiore, consentendo al chirurgo di vedere tutti gli occhi perforanti vene, valutare la loro posizione e l'anatomia. I piccoli perforanti vengono coagulati (cauterizzati) usando un coagulatore bipolare e una larga staffa metallica viene applicata ai perforatori larghi (tagliati) e intersecati. La ferita è cucita, che viene rimossa per 6-7 giorni. La dissezione endoscopica è raccomandata in tutti i casi di rilevamento del riflusso perforante sullo sfondo di disturbi trofici, specialmente in presenza di ulcere trofiche aperte e resezione multiperforante (rilevazione di 3 o più vene perforanti insolventi). La frequenza delle complicanze dopo l'intervento endoscopico è di un ordine di grandezza inferiore rispetto alla legatura subfasciale aperta.

Eliminazione della sindrome varicosa

Il secondo obiettivo dell'aiuto operativo per la malattia varicosa è l'eliminazione delle vene trasformate varicose - gli affluenti del GSV e dell'MVV. Questo ha un aspetto sia estetico (aspetto migliorato) che patogenetico (una diminuzione del volume del letto venoso degli arti inferiori, che aiuta a migliorare il deflusso venoso, correggere i disturbi funzionali esistenti e invertire lo sviluppo dei sintomi di insufficienza venosa). Molti metodi sono stati proposti per la rimozione delle vene varicose.

In alcune cliniche, il metodo di Narath è ancora praticato - rimozione delle vene attraverso piccole incisioni (1-2 cm), eseguite ogni 5-10 cm lungo l'intera proiezione della vena. Per fare ciò, prima dell'operazione nella posizione verticale del corpo, la vena varicosa è etichettata con una sostanza non rimovibile (verde brillante), poiché quando si sdraia, la maggior parte delle vene varicose si attenuano. Successivamente, il chirurgo ogni 5-10 cm fa piccole incisioni attraverso le quali vengono secreti i frammenti di una vena e la vena viene legata e intersecata il più vicino possibile a un'altra incisione. Dopo la mobilizzazione della vena dal lato delle due incisioni, è facilmente rimosso dalla fibra usando un morsetto diretto. Lo svantaggio principale del metodo Narat è la presenza di un gran numero di tagli e un basso risultato estetico. Ad oggi, la tecnica è una cosa del passato a causa dell'emergere di alternative più accettabili.

Miniflebectomia è la rimozione di afflussi di varicose modificati attraverso punture in miniatura che non richiedono punti di sutura e guariscono praticamente senza cicatrice, utilizzando uno speciale set di strumenti. Nella fase attuale dello sviluppo della flebologia, la minifleobectomia è il metodo principale per eliminare la sindrome varicosa, che in termini di effetto cosmetico non è inferiore alla sua alternativa scleroterapia a compressione, ma richiede meno costi materiali e tempo (il paziente si sbarazza completamente della malattia in un'unica operazione). Nella miniflebectomia, le vene prelabellate vengono rimosse attraverso piccole perforazioni cutanee (1-2 mm!) Prodotte da uno speciale bisturi. In primo luogo, il chirurgo con una spatola pulisce la vena dal tessuto circostante, quindi con un gancio (dissettore) raccoglie la vena e la tira fuori attraverso la puntura, afferrandola con uno speciale morsetto (zanzara). Successivamente, la vena si interseca ai morsetti, il segmento della testa, che viene spento dal flusso sanguigno dagli stadi precedenti della flebectomia combinata (mediante stripping, bendaggio del perforante), viene rimosso avvolgendo il morsetto e il resto viene rimosso dalla successiva puntura. Inoltre, la tecnica della miniflebectomia viene utilizzata per eliminare la scarica perforante in assenza di disturbi trofici - con vene perforanti di piccolo diametro, è sufficiente rimuovere gli afflussi sottocutanei nell'area di proiezione del perforante per disattivarlo dalla circolazione e causare la successiva obliterazione.