Cardiologo - un sito sulle malattie del cuore e dei vasi sanguigni

Il numero di pazienti che devono eseguire ripetute operazioni sull'apparato valvolare del cuore a causa di disfunzione o degenerazione di protesi precedentemente impiantate è in costante aumento in tutto il mondo a causa della costante crescita della popolazione di pazienti operati.

Allo stesso tempo, correzioni ripetute delle valvole sono più difficili a causa della necessità di riaccedere al cuore in condizioni di anatomia alterata, aderenze sviluppate e processi cicatriziali, patologia cardiaca più grave (comparsa di nuovi difetti valvolari, sviluppo di aterosclerosi dei vasi coronarici, endocardite infettiva e aumento dell'ipertensione polmonare e altri), aggravamento della comorbilità, aumento dell'età. Spesso gli interventi ripetuti vengono eseguiti su base di emergenza con limitata capacità di stabilizzare le funzioni vitali del corpo, indicatori di omeostasi, coagulazione del sangue.

Lo studio dei risultati di operazioni ripetute è interessante da diversi punti di vista:

1) sviluppare una strategia di re-intervento ottimale,

2) lo sviluppo di raccomandazioni per la strategia ottimale di chirurgia primaria, tenendo conto del possibile reintervento (la scelta del tipo di protesi - meccanica o biologica, la scelta di accesso al cuore - sternotomia standard o approcci alternativi, ecc.

3) lo studio delle opzioni per la disfunzione protesica, tenendo conto della diversità dei modelli,

4) confronto della propria esperienza di operazioni simili con l'esperienza mondiale.

Scopo del lavoro

Lo scopo di questo studio era di condurre un'analisi primaria e relativamente generale dei nostri risultati delle operazioni di rielaborazione della valvola cardiaca in pazienti con disfunzione avanzata di protesi valvolari cardiache precedentemente impiantate e di confrontare i risultati con l'esperienza internazionale. Lo studio intende identificare le aree per ulteriori studi sul problema a causa della crescente popolazione di pazienti con valvole cardiache protesiche artificiali e biologiche sottoposte a interventi di ricostruzione cardiaca ricostruttiva e plastica, prendendo in considerazione l'uso di valvole cardiache artificiali e procedure chirurgiche originali per studiare la loro efficacia nel telecomando periodo.

Materiali e metodi

Nel periodo dal 2001 al 2011, nel Dipartimento di Cardiochirurgia n. 2 del Repubblicano Centro Cardiologico Scientifico e Pratico, Minsk, Bielorussia, 116 pazienti sono stati sottoposti a operazioni di ritrattamento delle valvole per disfunzioni della protesi valvolari cardiache, che rappresentano il 2,3% di tutte le correzioni della valvola eseguite nel reparto. La dinamica del numero di interventi per le valvole re-protesiche nell'ultimo decennio - aumentando con una tendenza alla stabilizzazione.

Dinamica delle operazioni di reprosthetics delle valvole cardiache nel periodo 2001 - 2010

L'età media dei pazienti era di 52,5 ± 9,5 anni (da 24 a 71 anni). Il rapporto tra uomini e donne è di 57 e 59, rispettivamente. Tutti i pazienti sono stati classificati come di classe funzionale III o IV secondo la classificazione NYHA. 24 pazienti (21%) a causa della gravità della condizione, l'operazione è stata eseguita secondo le indicazioni di emergenza immediatamente dopo l'ammissione alla clinica. 92 pazienti (79%) sono stati operati dopo la preparazione preoperatoria, i cui periodi erano in media di 4 ± 2,3 giorni.

La disfunzione della protesi mitrale è stata stabilita in 79 (68%) pazienti, protesi aortica in 27 (23%) pazienti e contemporaneamente disfunzione della protesi valvolare mitrale e aortica in 6 (5%) pazienti con protesi valvolare tricuspide in 4 (4%) pazienti. (scheda 1)

Caratteristiche cliniche dei pazienti operati

Le cause della disfunzione erano: pannus - 40 casi (34,5%), trombosi - 23 (19,8%), pannus + trombosi -18 (15,5%), fistola - 24 (20,7%), calcificazione della bioprotesi - 7 (6%), discrepanza protesi-paziente - 4 (3,4%). La disfunzione endocardite si è sviluppata in 23 (20%) pazienti. (scheda 2)

Tabella 2. Cause di disfunzione delle valvole cardiache protesiche

I termini dell'operazione primaria prima del reintervento erano: durante il primo anno - in 31 (26%) pazienti (durante il periodo ospedaliero - in 11 (11,6%) pazienti, dopo la dimissione - in 20 (17,2%), da Da 1 a 5 anni - in 29 (25%), da 5 a 10 anni - in 31 (26,7%), da 10 a 20 anni in 19 (16,4%), oltre 20 anni in 7 (6%).

Risultati e discussione

La mortalità ospedaliera dopo interventi con valvola cardiaca re-protesica è stata del 6,7% (8 persone sono morte). La causa della morte in tutti i casi era l'insufficienza cardiaca acuta.

La condizione dei pazienti sottoposti a un secondo intervento è migliorata. L'eliminazione della disfunzione protesica ha portato a un rapido ripristino dei parametri funzionali nel 96% dei pazienti già nella fase ospedaliera della riabilitazione postoperatoria.

La dinamica della classe funzionale dei pazienti dopo l'intervento chirurgico delle valvole cardiache re-protesiche.

Dei 24 pazienti operati per motivi di emergenza, 3 (12,5%) sono deceduti, di 92 pazienti operati dopo la preparazione preoperatoria 5 (5,4%), tuttavia, in un'analisi statistica, la differenza era inaffidabile - p = 0,3593. Segni come sesso, età, posizione della valvola, tipo di protesi (meccanica, biologica), date dall'operazione primaria, classe funzionale, tipo di disfunzione della valvola, la presenza di endocardite anche non erano significativamente correlati con i risultati dell'intervento sul nostro materiale.

Allo stesso tempo, la natura di emergenza dell'intervento nelle valvole cardiache re-protesiche è considerata un fattore di rischio dalla stragrande maggioranza degli autori, insieme ad altri fattori di rischio, quali: protesi endocardite, trombosi protesica, un terzo o più reintervento, protesi meccanica di una protesi, età dei pazienti, tempo dall'operazione primaria, classe funzionale NYHA III-IV. Si noti che durante la riprocessazione di una protesi meccanica, gli interventi vengono eseguiti più spesso in condizioni urgenti, mentre durante l'operazione iniziale la disfunzione della bioprotesi aumenta gradualmente e la protesi è più spesso pianificata, accompagnata da una minore mortalità e dal numero di complicanze. Ciò si riflette nelle raccomandazioni di un uso più ampio delle protesi biologiche, nonostante l'elevata probabilità di riutilizzo, ma tenendo conto delle previsioni più favorevoli di re-intervento e di una maggiore qualità di vita per il paziente durante il periodo di interoperatività. Secondo i risultati di altri ricercatori, i risultati di interventi ripetuti dopo l'uso di bioprotesi durante l'operazione primaria, al contrario, si sono rivelati peggiori. Secondo A. Boerger e colleghi di lavoro, il tasso di sopravvivenza postoperatorio durante le operazioni di rimostetica della valvola mitrale è stato influenzato dalla tecnica di chirurgia primaria, con o senza la conservazione dell'apparato cordale. Con l'apparato cordale salvato, la mortalità ospedaliera dopo la seconda operazione è stata del 3,6%, con il non salvato - 13,3%.

Per confrontare i nostri risultati delle operazioni di valvola cardiaca re-protesica con l'esperienza mondiale, presentiamo i dati disponibili sulla letteratura sulla mortalità ospedaliera secondo gli autori e gli autori stranieri dei paesi dell'ex Unione Sovietica negli ultimi dieci anni. I dati sono mostrati nella tabella 3.

Tabella 3. I risultati delle operazioni di reprosthesis delle valvole cardiache secondo i dati internazionali moderni

Caratteristiche della chirurgia re-cuore

Grazie ai continui progressi nella chirurgia cardiaca e all'aumento dell'aspettativa di vita dei pazienti, molti di loro vivono abbastanza a lungo da richiedere un secondo intervento cardiaco.

Cosa rende più difficile la chirurgia cardiaca ripetuta?

1. Età, complicazioni.

Prima di tutto, durante una re-operazione, i pazienti sono molto più anziani e hanno maggiori probabilità di avere ulteriori malattie. Pertanto, le difficoltà nella ri-operazione dipendono principalmente dalla gravità delle malattie associate.

In secondo luogo, dopo la prima operazione al cuore, si formano adesioni (simili a tessuto cicatriziale). Presentano difficoltà tecniche per il chirurgo, soprattutto se non ha molta esperienza nell'esecuzione di ripetuti interventi al cuore.

3. La progressione della malattia.

Ad esempio, se in precedenza si è sottoposto a un intervento chirurgico di bypass delle arterie coronarie, la progressione dell'aterosclerosi può rendere difficile la scelta del segmento dell'arteria giusto per l'intervento di ri-bypass. Se in precedenza hai eseguito un'operazione su una valvola cardiaca, col tempo potresti sviluppare una malattia che colpisce diverse valvole.

Perché hanno un secondo intervento al cuore?

Ci sono diversi motivi per cui tale intervento chirurgico viene eseguito.

1. È trascorso un po 'di tempo dalla prima operazione.

Se si è già sottoposto a un intervento chirurgico di bypass coronarico, la progressione della malattia coronarica può comportare la necessità di eseguire un secondo intervento cardiaco per assicurare il normale flusso di sangue a questo organo.

2. La necessità di ripristinare o sostituire la valvola cardiaca precedentemente impiantata.

Nel corso del tempo, la funzione della valvola impiantata viene gradualmente compromessa (cioè si esaurisce). Ad esempio, una valvola può iniziare a consentire al sangue di fluire nella direzione opposta. Pertanto, è necessario un nuovo intervento.

3. Lo sviluppo di complicazioni.

Cosa devi sapere prima di pianificare una seconda operazione

Scegli un chirurgo esperto. Questo tipo di intervento chirurgico non viene eseguito tutte le volte che si esegue un intervento chirurgico al cuore, quindi trovare il medico più qualificato potrebbe richiedere più tempo.

Anche un'istituzione medica con esperienza nello svolgimento di tali operazioni è di grande importanza. I pazienti con la presenza di più fattori di rischio sono i migliori sottoposti a interventi ripetuti al cuore in centri medici altamente specializzati, dove i team chirurgici hanno una vasta esperienza nell'esecuzione di tali interventi.

Chirurgia per l'intervento di bypass coronarico: vita prima e dopo

L'intervento di bypass cardiaco è un'operazione che viene prescritta per la malattia coronarica. Quando a causa della formazione di placche aterosclerotiche nelle arterie che forniscono sangue al cuore, il lume si restringe (stenosi), esso minaccia il paziente con le conseguenze più gravi. Il fatto è che se l'apporto di sangue al muscolo cardiaco è disturbato, il miocardio smette di ricevere abbastanza sangue per il normale funzionamento e questo alla fine porta al suo indebolimento e danno. Durante l'attività fisica, il paziente ha dolore al petto (angina). Inoltre, con la mancanza di afflusso di sangue, può verificarsi la morte della regione del muscolo cardiaco - infarto del miocardio.

Di tutte le malattie cardiache, la cardiopatia ischemica (CHD) è la patologia più comune. Questo è il killer numero uno che non favorisce uomini o donne. L'insufficiente apporto di sangue al miocardio a causa del blocco delle coronarie porta a un attacco di cuore, causando gravi complicazioni, persino la morte... Molto spesso, la malattia si verifica dopo 50 anni e colpisce principalmente gli uomini.

Nella coronaropatia, per la prevenzione dell'attacco cardiaco, nonché per eliminare i suoi effetti, se l'uso di un trattamento conservativo non riesce a ottenere un effetto positivo, ai pazienti viene prescritto un intervento chirurgico di bypass coronarico (CABG).Questo è il modo più radicale, ma allo stesso tempo il più adeguato per ripristinare il flusso sanguigno.

L'AKSH può essere eseguita su singole o multiple lesioni delle arterie. La sua essenza sta nel fatto che in quelle arterie in cui il flusso sanguigno viene disturbato, vengono creati nuovi accorgimenti: gli shunt. Questo viene fatto con l'aiuto di vasi sani che si attaccano alle arterie coronarie. Come risultato dell'operazione, il flusso sanguigno è in grado di seguire il sito di stenosi o blocco.

Pertanto, l'obiettivo di CABG è di normalizzare il flusso sanguigno e fornire un apporto di sangue completo per il muscolo cardiaco.

Come prepararsi per lo smistamento?

L'atteggiamento positivo del paziente per un esito positivo del trattamento chirurgico è di fondamentale importanza, non meno della professionalità dell'équipe chirurgica.

Questo non vuol dire che questa operazione sia più pericolosa di altri interventi chirurgici, ma richiede anche un'attenta preparazione preliminare. Come prima di qualsiasi intervento di cardiochirurgia, prima che venga eseguito il bypass cardiaco, il paziente viene inviato per un esame completo. Oltre alla richiesta in questo caso di test di laboratorio e di ricerca, ECG, ecografia, valutazione delle condizioni generali, dovrà subire un'angiografia coronarica (angiografia). Questa è una procedura medica per determinare la condizione delle arterie che alimentano il muscolo cardiaco, per identificare il grado di restringimento e il luogo esatto in cui si è formata la placca. Lo studio è condotto utilizzando apparecchiature a raggi X e consiste nell'introduzione di una sostanza radiopaca nei vasi.

Alcune delle ricerche necessarie sono effettuate su base ambulatoriale, e alcune - degenti. Nell'ospedale, dove il paziente di solito va a letto una settimana prima dell'operazione, inizia anche la preparazione per l'operazione. Uno degli stadi importanti della preparazione è la padronanza della tecnica di respirazione speciale, che è utile al paziente in seguito.

Come è CASH?

L'intervento di bypass delle arterie coronarie consiste nel creare un'ulteriore soluzione dall'aorta all'arteria con l'aiuto di uno shunt, che consente di bypassare l'area in cui si è verificato il blocco e ripristinare il flusso di sangue al cuore. L'arteria toracica diventa il più spesso uno shunt. Grazie alle sue caratteristiche uniche, ha un'alta resistenza all'arteriosclerosi e alla durata come shunt. Tuttavia, è possibile utilizzare una grande vena safena e un'arteria radiale.

AKSH può essere singolo, così come doppio, triplo, ecc. Cioè, se il restringimento si è verificato in diverse navi coronarie, quindi inserire il numero di shunt necessari. Ma il loro numero non dipende sempre dalle condizioni del paziente. Ad esempio, in caso di malattia ischemica di grado grave, può essere necessario un solo shunt e un IHD meno grave, al contrario, richiederà un doppio o addirittura triplo intervento di bypass.

Esistono diversi metodi alternativi per migliorare l'afflusso di sangue al cuore quando le arterie si restringono:

1. Trattamento farmacologico (ad esempio, beta-bloccanti, statine);
2. L'angioplastica coronarica è un metodo di trattamento non chirurgico, quando un pallone speciale viene portato nel sito di costrizione, che, quando gonfiato, apre il canale ristretto;
3. Stenting: un tubo metallico viene inserito nel vaso interessato, che aumenta il suo lume. La scelta del metodo dipende dallo stato delle arterie coronarie. Ma in alcuni casi, viene mostrato esclusivamente AKSH.

L'operazione viene eseguita in anestesia generale a cuore aperto, la sua durata dipende dalla complessità e può durare da tre a sei ore. La squadra chirurgica di solito esegue solo una di queste operazioni al giorno.

Esistono 3 tipi di intervento chirurgico di bypass delle arterie coronarie:

• Con collegamento del dispositivo di IK (circolazione del sangue artificiale). In questo caso, il cuore del paziente viene fermato.
• Senza IC su un cuore funzionante - questo metodo riduce il rischio di complicanze, riduce la durata dell'operazione e consente al paziente di recuperare più velocemente, ma richiede molta esperienza dal chirurgo.
• Tecnologia relativamente nuova - accesso minimamente invasivo con o senza IR. Vantaggi: meno perdite di sangue; ridurre il numero di complicanze infettive; riduzione del tempo in ospedale a 5-10 giorni; recupero più veloce.

Qualsiasi intervento chirurgico al cuore comporta un certo rischio di complicanze. Ma grazie a tecniche di conduzione ben sviluppate, attrezzature moderne e una vasta applicazione pratica, AKSH ha tassi molto alti di risultati positivi. Tuttavia, la prognosi dipende sempre dalle caratteristiche individuali della malattia e solo uno specialista può farcela.

Video: animazione del processo di bypass del cuore (eng)

Dopo l'intervento

Dopo aver eseguito il CABG, il paziente si trova di solito in terapia intensiva, dove inizia il recupero primario dell'attività del muscolo cardiaco e dei polmoni. Questo periodo può durare fino a dieci giorni. È necessario che l'operato in questo momento respiri correttamente. Per quanto riguarda la riabilitazione, la riabilitazione primaria viene effettuata ancora in ospedale, e ulteriori attività continuano nel centro di riabilitazione.

Le cuciture sul petto e nel luogo in cui hanno preso il materiale per lo shunt, lavate con antisettici per evitare contaminazioni e suppurazione. Vengono rimossi in caso di guarigione con successo delle ferite intorno al settimo giorno. In posti di ferite ci sarà una sensazione di bruciore e perfino dolore, ma dopo un po 'passa. Dopo 1-2 settimane, quando le ferite della pelle guariscono un po ', al paziente è permesso di fare una doccia.

L'osso dello sterno guarisce più a lungo, fino a quattro e talvolta sei mesi. Per accelerare questo processo, lo sterno deve fornire riposo. Questo aiuterà in questa fascia toracica. Nelle prime 4-7 settimane, al fine di evitare la stasi venosa e prevenire la trombosi, devono essere indossate calze elastiche speciali e in questo momento si dovrebbe anche evitare uno sforzo fisico pesante.

A causa della perdita di sangue durante l'intervento, il paziente può sviluppare anemia, ma non richiede alcun trattamento speciale. Basta seguire una dieta che include cibi ricchi di ferro, e dopo un mese l'emoglobina tornerà alla normalità.

Dopo CABG, il paziente dovrà fare uno sforzo per ripristinare la normale respirazione e per evitare la polmonite. All'inizio, ha bisogno di fare esercizi di respirazione che gli sono stati insegnati prima dell'operazione.

È importante! Non aver paura di tossire dopo AKSH: la tosse è una parte importante della riabilitazione. Per facilitare la tosse, puoi premere una palla o palmi sul petto. Accelera il processo di guarigione di frequenti cambiamenti nella posizione del corpo. I medici di solito spiegano quando e come girare e sdraiarsi dalla loro parte.

La continuazione della riabilitazione diventa un graduale aumento dell'attività fisica. Dopo l'intervento, il paziente non soffre più di attacchi di angina e gli viene prescritto il regime motorio necessario. Inizialmente, questo sta camminando lungo i corridoi dell'ospedale per brevi distanze (fino a 1 km al giorno), quindi i carichi aumentano gradualmente, e dopo un po 'di tempo la maggior parte delle restrizioni sulla modalità motore viene sollevata.

Quando il paziente viene dimesso dalla clinica per il recupero finale, è auspicabile che venga mandato in un sanatorio. E dopo un mese o due, il paziente può già tornare al lavoro.

Dopo due o tre mesi dopo lo smistamento, è possibile eseguire uno stress test che ti consentirà di valutare la pervietà di nuovi percorsi e di vedere quanto il cuore è rifornito di ossigeno. In assenza di dolore e cambiamenti dell'ECG durante il test, il recupero è considerato successo.

Possibili complicazioni di CABG

Le complicazioni dopo bypass cardiaco sono piuttosto rare e solitamente sono associate a infiammazione o gonfiore. Ancora meno spesso, si apre il sanguinamento da una ferita. I processi infiammatori possono essere accompagnati da febbre, debolezza, dolore al petto, articolazioni e disturbi del ritmo cardiaco. In rari casi, sono possibili complicanze emorragiche e infettive. Le infiammazioni possono essere associate a una reazione autoimmune - il sistema immunitario può rispondere ai propri tessuti.

Rare complicazioni di AKSH:

1. Non fusione (fusione incompleta) dello sterno;
2. ictus;
3. Infarto miocardico;
4. trombosi;
5. Cicatrici cheloidi;
6. Perdita di memoria;
7. Insufficienza renale;
8. Dolore cronico nell'area in cui è stata eseguita l'operazione;
9. Sindrome post-infusione.

Fortunatamente, ciò accade molto raramente e il rischio di tali complicazioni dipende dalle condizioni del paziente prima dell'operazione. Per ridurre i possibili rischi, prima di eseguire il CABG, il chirurgo valuta necessariamente tutti i fattori che possono influenzare negativamente il decorso dell'operazione o causare complicazioni della chirurgia di bypass delle arterie coronarie. I fattori di rischio includono:

Inoltre, se il paziente non rispetta le raccomandazioni del medico curante o smette di eseguire le prescrizioni di farmaci prescritte, le raccomandazioni nutrizionali, l'esercizio fisico, ecc. Durante il periodo di recupero, una nuova placca può ripresentarsi e bloccarsi nuovamente (restenosi). Di solito, in questi casi, si rifiutano di eseguire un'altra operazione, ma possono eseguire lo stent di nuovi restringimenti.

Attenzione! Dopo l'intervento chirurgico, è necessario seguire una certa dieta: ridurre il consumo di grassi, sale, zucchero. Altrimenti, c'è un alto rischio che la malattia ritorni.

Risultati della chirurgia di bypass delle arterie coronarie

La creazione di una nuova porzione della nave nel processo di smistamento modifica qualitativamente le condizioni del paziente. A causa della normalizzazione del flusso sanguigno al miocardio, la sua vita dopo un bypass cardiaco è cambiata in meglio:

1. Gli attacchi anginosi scompaiono;
2. Ridotto rischio di infarto;
3. Miglioramento delle condizioni fisiche
4. La capacità di lavoro viene ripristinata;
5. Aumenta la quantità sicura di attività fisica;
6. Il rischio di morte improvvisa è ridotto e l'aspettativa di vita aumenta;
7. Il bisogno di medicinali è ridotto solo a un minimo preventivo.

In una parola, dopo CABG una vita normale di persone sane diventa disponibile per una persona malata. Le recensioni di pazienti cardioclinici confermano che la chirurgia di bypass li riporta a una vita piena.

Secondo le statistiche, quasi tutti i disturbi scompaiono nel 50-70% dei pazienti dopo l'intervento, nel 10-30% dei casi la condizione dei pazienti migliora significativamente. La nuova occlusione vascolare non si verifica nell'85% dei casi operati.

Naturalmente, ogni paziente che decide di condurre questa operazione è principalmente interessato alla questione di quanto vivono dopo un intervento chirurgico di bypass cardiaco. Questa è una domanda piuttosto complicata e nessun dottore si prenderà la libertà per garantire un termine specifico. La prognosi dipende da molti fattori: la salute generale del paziente, il suo stile di vita, l'età, la presenza di cattive abitudini, ecc. Si può dire: lo shunt di solito serve circa 10 anni, e nei pazienti più giovani la sua durata può essere più lunga. Quindi viene eseguita una seconda operazione.

È importante! Dopo AKSH, è necessario rinunciare a una cattiva abitudine come fumare. Il rischio di ritorno CHD per il paziente operato aumenta molte volte se continua a "indulgere" nelle sigarette. Dopo l'operazione, il paziente ha solo un modo per dimenticare di fumare per sempre!

A chi viene mostrata l'operazione?

Se l'intervento percutaneo non può essere eseguito, l'angioplastica o lo stent non hanno avuto successo, allora è indicato CABG. Le principali indicazioni per l'intervento di bypass coronarico:

• Affezione di una parte o di tutte le arterie coronarie;
• Il restringimento del lume dell'arteria sinistra.

La decisione sull'operazione viene presa separatamente in ciascun caso, tenendo conto dell'entità della lesione, delle condizioni del paziente, dei rischi, ecc.

Quanto costa il bypass cardiaco?

L'intervento di bypass con arteria coronaria è un metodo moderno per ripristinare il flusso sanguigno al muscolo cardiaco. Questa operazione è abbastanza high-tech, quindi il suo costo è piuttosto alto. Quanto costerà l'operazione dipende dalla sua complessità, dal numero di shunt; lo stato attuale del paziente, il comfort che desidera ricevere dopo l'operazione. Un altro fattore che determina il costo dell'operazione è il livello della clinica: l'intervento di bypass può essere eseguito in un ospedale cardiologico convenzionale o in una clinica privata specializzata. Ad esempio, il costo a Mosca varia da 150 a 500 mila rubli, in cliniche in Germania e Israele - una media di 0,8-1,5 milioni di rubli.

Recensioni dei pazienti indipendenti

Vadim, Astrakhan: "Dopo l'angiografia coronarica dalle parole del dottore, mi sono reso conto che non avrei resistito per più di un mese - naturalmente, quando mi è stato offerto CABG, non ho nemmeno pensato se farlo o meno. L'operazione è stata condotta a luglio, e se prima non potevo fare a meno di nitrospray, dopo lo smistamento non l'avevo mai usato. Mille grazie alla squadra del centro cardiaco e al mio chirurgo! "

Alexandra, Mosca: "Dopo l'operazione, ci è voluto del tempo per riprendersi - questo non succede all'istante. Non posso dire che ci fosse un dolore molto forte, ma mi sono stati prescritti molti antibiotici. All'inizio era difficile respirare, specialmente di notte, dovevo dormire a metà seduta. Il mese era debole, ma si costrinse a camminare, poi andò sempre meglio. La cosa più importante che ha stimolato il dolore dietro lo sterno è immediatamente scomparso. "

Ekaterina, Ekaterinburg: "Nel 2008, CABG è stato realizzato gratuitamente, in quanto è stato dichiarato l'anno del cuore. A ottobre, mio ​​padre (aveva allora 63 anni) ha avuto un'operazione. La trasferì molto bene, passò due settimane in ospedale, poi fu mandato in un sanatorio per tre settimane. Mi sono ricordato che era costretto a gonfiare una palla in modo che i suoi polmoni funzionassero normalmente. Fino ad ora, si sente bene, e rispetto a quello che era prima dell'operazione, è eccellente. "

Igor, Yaroslavl: "Mi è stato dato AKSH nel settembre 2011. Lo hanno fatto su un cuore funzionante, hanno messo due vasi di shunt in cima e il cuore non doveva essere rovesciato. Tutto andò bene, non c'era dolore nel mio cuore, all'inizio lo sterno doleva un po '. Posso dire che sono passati diversi anni e mi sento alla pari con quelli sani. È vero, ho dovuto smettere di fumare. "

L'intervento di bypass coronarico è un'operazione spesso vitale per il paziente, in alcuni casi solo l'intervento chirurgico può prolungare la vita. Pertanto, nonostante il fatto che il prezzo della chirurgia di bypass delle arterie coronarie sia piuttosto elevato, non può essere paragonato alla vita umana inestimabile. Fatto in tempo, l'operazione aiuta a prevenire un attacco di cuore e le sue conseguenze e torna a una vita a tutti gli effetti. Tuttavia, questo non significa che dopo lo smistamento, puoi ancora indulgere in eccesso. Al contrario, dovrai riconsiderare il tuo stile di vita: mantieni una dieta, muovi di più e dimentica per sempre le cattive abitudini.

Chirurgia cardiaca

La chirurgia cardiaca è una sezione di medicina dedicata al trattamento chirurgico del cuore. Per le patologie del sistema cardiovascolare, tale intervento è una misura estrema. I medici stanno cercando di ripristinare la salute del paziente senza un intervento chirurgico, ma in alcuni casi solo la chirurgia cardiaca può salvare il paziente. Oggi, questo campo di cardiologia utilizza le ultime scoperte della scienza per ripristinare la salute del paziente e la vita piena.

Indicazioni per le operazioni

Gli interventi cardiaci invasivi sono lavori difficili e rischiosi, richiedono abilità ed esperienza da un chirurgo, preparazione e implementazione di raccomandazioni da parte di un paziente. Poiché tali operazioni sono rischiose, vengono eseguite solo quando assolutamente necessario. Nella maggior parte dei casi, il paziente viene tentato di riabilitare con l'aiuto di farmaci e procedure mediche. Ma in quei casi in cui tali metodi non aiutano, è necessario un intervento chirurgico al cuore. L'intervento chirurgico viene eseguito in ospedale e completa la sterilità, l'intervento chirurgico è in anestesia e il controllo dell'équipe chirurgica.

Tali interventi sono necessari per difetti cardiaci congeniti o acquisiti. Le prime sono patologie nell'anatomia dell'organo: difetti nelle valvole, nei ventricoli e alterata circolazione sanguigna. Il più delle volte si trovano anche mentre trasportano un bambino. Le malattie cardiache vengono diagnosticate nei neonati, spesso tali patologie devono essere rimosse con urgenza per salvare la vita del bambino. La malattia ischemica è leader nelle malattie acquisite, in questo caso la chirurgia è considerata il trattamento più efficace. Anche nella zona del cuore sono: alterata circolazione del sangue, stenosi o insufficienza valvolare, infarto, patologie pericardiche e altri.

La chirurgia cardiaca è prescritta in tali situazioni quando il trattamento conservativo non aiuta il paziente, la malattia progredisce rapidamente ed è in pericolo di vita, per patologie che richiedono una correzione urgente e urgente e in forme avanzate di malattia, una visita tardiva dal medico.

La decisione sulla nomina dell'operazione prende una consultazione di medici o di un cardiochirurgo. Il paziente deve essere esaminato per stabilire una diagnosi accurata e un tipo di intervento chirurgico. Rivelano le malattie croniche, le fasi della malattia, valutano i rischi, nel qual caso parlano di un'operazione pianificata. Se hai bisogno di un aiuto di emergenza, ad esempio, quando un coagulo di sangue viene separato o l'aneurisma è stratificato, viene eseguita una diagnosi minima. In ogni caso, la funzione del cuore viene ripristinata chirurgicamente, i suoi reparti sono riabilitati, il flusso sanguigno e il ritmo sono normalizzati. In situazioni gravi, l'organo o le sue parti non sono più suscettibili di correzione, quindi vengono prescritte protesi o trapianti.

Classificazione della cardiochirurgia

Nell'area del muscolo cardiaco possono esserci dozzine di diverse malattie, come: insufficienza, restringimento dei lumi, rottura dei vasi sanguigni, stiramento dei ventricoli o degli atri, formazioni purulente nel pericardio e molto altro. Per risolvere ogni problema, la chirurgia ha diversi tipi di operazioni. Si distinguono per urgenza, efficacia e metodo di influenza sul cuore.

La classificazione generale li divide in operazioni:

1. Cieco - usato per il trattamento di arterie, vasi di grandi dimensioni, l'aorta. Durante tali interventi, il torace di quello operato non viene aperto, anche il cuore stesso non viene colpito dal chirurgo. Pertanto, sono chiamati "chiusi" - il muscolo cardiaco rimane intatto. Invece di spogliarsi, il medico fa una piccola incisione nel torace, più spesso tra le costole. Le specie chiuse includono: smistamento, angioplastica con palloncino, stenirazione dei vasi sanguigni. Tutte queste manipolazioni sono progettate per ripristinare la circolazione del sangue, a volte vengono prescritte per prepararsi a una futura operazione aperta.
2. Apertura: effettuata dopo l'apertura dello sterno, segatura delle ossa. Il cuore stesso durante tali manipolazioni può anche essere aperto per arrivare all'area problematica. Di norma, per tali operazioni, il cuore e i polmoni devono essere fermati. Per fare ciò, collega la macchina cuore-polmone - AIK, compensa il lavoro degli organi "disabili". Ciò consente al chirurgo di svolgere con cura il lavoro, inoltre, la procedura sotto il controllo dell'AIC richiede più tempo, cosa necessaria quando si eliminano patologie complesse. Durante gli interventi chirurgici aperti, l'AIC potrebbe non essere collegato e solo la zona cardiaca desiderata può essere fermata, ad esempio durante l'intervento di bypass dell'arteria coronaria. L'apertura del torace è necessaria per sostituire le valvole, le protesi, eliminare i tumori.
3. Chirurgia a raggi X - simile al tipo di operazione chiusa. L'essenza di questo metodo è che il medico sposta il catetere sottile attraverso i vasi sanguigni e arriva al cuore. Il torace non è aperto, il catetere è posizionato nella coscia o nella spalla. Il catetere serve un agente di contrasto che dipinge i vasi. Il catetere si muove sotto il controllo a raggi X, l'immagine video viene trasmessa al monitor. Usando questo metodo, ripristinano il lume nei vasi: alla fine del catetere c'è un cosiddetto palloncino e uno stent. Nel punto di costrizione, il palloncino si gonfia con lo stent, ripristinando la normale pervietà della nave.

I metodi mini-invasivi più sicuri, cioè la chirurgia a raggi X e un tipo chiuso di operazioni. Con tali lavori, il rischio di complicanze è il più basso, il paziente si riprende più velocemente dopo di loro, ma non sempre può aiutare il paziente. È possibile evitare operazioni complesse con esame periodico da parte di un cardiologo. Prima viene identificato il problema, più è facile per il medico risolverlo.

A seconda delle condizioni del paziente, ci sono:

1. Operazione prevista Viene eseguito dopo un esame dettagliato, in tempo. L'intervento programmato è prescritto quando la patologia non rappresenta un pericolo particolare, ma non può essere posticipata.
2. Emergenza: si tratta di operazioni che devono essere eseguite nei prossimi giorni. Durante questo periodo, il paziente è preparato, effettua tutte le ricerche necessarie. La data viene assegnata immediatamente dopo aver ricevuto i dati necessari.
3. Emergenza. Se il paziente è già in gravi condizioni, in qualsiasi momento la situazione può peggiorare - prescrivere immediatamente l'operazione. Prima di esso vengono eseguiti solo gli esami e la preparazione più importanti.

Inoltre, la cura chirurgica può essere radicale o ausiliaria. Il primo implica una completa liberazione dal problema, il secondo - l'eliminazione della sola parte della malattia, migliorando il benessere del paziente. Ad esempio, se un paziente ha una patologia della valvola mitrale e la stenosi di una nave, ripristinare prima la nave (ausiliaria), e dopo un po ', nominare la valvola plasty (radicale).

Come funzionano

Il corso e la durata dell'operazione dipendono dalla patologia da eliminare, dalle condizioni del paziente, dalla presenza di malattie concomitanti. La procedura può richiedere mezz'ora e può richiedere 8 ore o più. Molto spesso, tali interventi durano 3 ore, si svolgono in anestesia generale e controllo AIC. In primo luogo, al paziente viene prescritta un'ecografia al torace, esami delle urine e del sangue, un ECG e una consulenza con specialisti. Dopo aver ricevuto tutti i dati, determinare il grado e il luogo della patologia, decidere se ci sarà un'operazione.

La preparazione prescrive anche una dieta povera di sale, grassi, speziati e fritti. 6-8 ore prima della procedura, si consiglia di rinunciare a cibo e bevande di meno. Nella sala operatoria, il medico valuta la salute del reparto, l'anestesista introduce il paziente nel sonno medico. Con interventi minimamente invasivi, sufficiente anestesia locale, ad esempio, con la chirurgia a raggi X. Quando l'anestesia o l'anestesia funzionano, iniziano le azioni di base.

Valvole cardiache in plastica

Ci sono quattro valvole nel muscolo cardiaco, che servono come passaggio per il sangue da una camera all'altra. Più spesso operati su valvole mitrali e tricuspide che collegano i ventricoli agli atri. La stenosi dei passaggi si verifica con un'espansione insufficiente delle valvole e il sangue non scorre bene da una sezione all'altra. Guasto delle valvole - questa è una cattiva chiusura dei volantini del passaggio, mentre c'è un deflusso di sangue indietro.

La plastica viene tenuta aperta o chiusa: durante l'operazione, anelli speciali o giunture vengono posizionate manualmente attraverso il diametro della valvola, ripristinando il normale spazio libero e il restringimento del passaggio. Le manipolazioni durano in media 3 ore, con viste aperte che collegano AIC. Dopo la procedura, il paziente rimane sotto la supervisione dei medici per almeno una settimana. Il risultato è una normale circolazione sanguigna e il funzionamento delle valvole cardiache. Nei casi più gravi, le cuspidi native vengono sostituite con impianti artificiali o biologici.

Eliminazione di difetti cardiaci

Nella maggior parte dei casi, le malformazioni congenite sono causate da patologie ereditarie, cattive abitudini dei genitori, infezioni e febbre durante la gravidanza. In questo caso, i bambini possono avere diverse anormalità anatomiche nell'area del cuore, spesso tali anomalie sono scarsamente compatibili con la vita. L'urgenza e il tipo di operazione dipendono dalle condizioni del bambino, ma vengono spesso prescritte il più presto possibile. Per i bambini, la chirurgia cardiaca viene eseguita solo in anestesia generale e sotto la supervisione di attrezzature mediche.

In età avanzata, i difetti cardiaci si sviluppano con difetti del setto atriale. Ciò si verifica quando danno meccanico al torace, malattie infettive, a causa di una concomitante malattia cardiaca. Per eliminare tale problema, è necessaria anche un'operazione aperta, più spesso con arresto cardiaco artificiale.

Durante le manipolazioni, il chirurgo può "rattoppare" il setto con un cerotto o prendere la parte difettosa.

circonvallazione

La malattia ischemica (IHD) è una patologia molto comune, che colpisce principalmente una generazione sopra i 50 anni. Appare a causa di alterata circolazione del sangue nell'arteria coronaria, che porta alla carenza di ossigeno del miocardio. Ci sono forme croniche in cui il paziente ha un'angina persistente e acuto è un infarto del miocardio. Prova cronica per eliminare tecniche conservative o minimamente invasive. Acuto richiede un intervento urgente.

Per prevenire complicanze o alleviare la malattia, applicare:

• bypass aorto-coronarico;
• angioplastica a palloncino;
• rivascolarizzazione del laser transmyocardico;
• stent coronarico.

Tutti questi metodi mirano a ripristinare il normale flusso sanguigno. Di conseguenza, con il sangue, viene fornito abbastanza ossigeno al miocardio, il rischio di infarto viene ridotto e l'angina viene eliminata.

Se è necessario ripristinare la normale pervietà, angioplastica o stent è sufficiente, in cui il catetere viene spostato attraverso i vasi al cuore. Prima di tale intervento, viene eseguita l'angiografia coronarica per determinare con precisione l'area occlusa. A volte il flusso sanguigno viene ripristinato intorno alla zona interessata, mentre il bio-shunt (spesso una porzione della vena del paziente dal braccio o dalla gamba) viene cucito all'arteria.

Recupero dopo gli interventi

Dopo l'intervento, il paziente rimane in ospedale per altre 1-3 settimane, in tutto questo tempo i medici valuteranno le sue condizioni. Il paziente viene dimesso dopo la verifica e l'approvazione da parte di un cardiologo.

Il primo mese dopo le procedure chirurgiche è chiamato il periodo postoperatorio precoce, in questo momento è molto importante seguire tutte le raccomandazioni del medico: dieta, calma e stile di vita misurato. La nicotina, l'alcol, il cibo pesante e lo sforzo fisico sono proibiti indipendentemente dal tipo di intervento.

Le raccomandazioni del medico dovrebbero contenere un avvertimento sui pericoli e le complicazioni. Alla dimissione, il medico prescriverà la data della prossima ammissione, ma è necessario chiedere aiuto fuori dal piano, se si verificano i seguenti sintomi:

• febbre improvvisa;
• arrossamento e gonfiore nel sito dell'incisione;
• scarico della ferita;
• dolore al petto persistente;
• frequenti capogiri;
• feci di nausea, gonfiore e sconvolto;
• difficoltà a respirare.

Durante gli esami programmati, il cardiologo ascolterà il battito cardiaco, misurerà la pressione sanguigna, ascolterà i disturbi. Per verificare l'efficacia dell'operazione, sono prescritti gli ultrasuoni, la tomografia computerizzata, gli esami radiografici. Tali visite vengono prescritte una volta al mese per sei mesi, quindi il medico ti riceverà una volta ogni 6 mesi.

Spesso, oltre alle cure chirurgiche, vengono prescritti farmaci. Ad esempio, quando le valvole protesiche con impianti artificiali, il paziente beve gli anticoagulanti per tutta la vita.

Nel periodo postoperatorio, è importante non auto-medicare, poiché l'interazione di farmaci permanenti e altri farmaci può dare un risultato negativo. Anche gli antidolorifici ordinari devono essere discussi con un terapeuta. Per mantenere la forma e ripristinare la salute più velocemente, si consiglia di essere più spesso all'aria aperta, di camminare a piedi.

La vita dopo un intervento cardiaco tornerà gradualmente al suo corso precedente, il pieno recupero è previsto entro un anno.

La chirurgia cardiaca offre una vasta gamma di metodi per la riabilitazione cardiaca. Tali operazioni sono progettate per restituire forza fisica e morale al paziente. Non dovresti aver paura o evitare tali procedure, al contrario, quanto prima sono detenute, maggiori sono le possibilità di successo.

Abstract e tesi sulla medicina (14.00.27) sul tema: Malattie del cuore operato e operazioni ripetute con difetti acquisiti

Estratto di tesi in medicina sul tema della cardiopatia operata e operazioni ripetute con difetti acquisiti

MINISTERO DELL'URSS DELL'ASSISTENZA SANITARIA 1 ° ORDINE DI MOSCA LENIN E L'ORDINE DEL LAVORO FIRMA ROSSA MEDIO ST. IM Sechenov

E OPERAZIONI RIPETUTE PER QUALITÀ ACQUISITE

(№ 14.00.27 - Chirurgia) 14.00.44 - Chirurgia cardiovascolare)

Estratto di tesi per il titolo di Dottore in Scienze Mediche

Il lavoro è stato svolto nell'Ordine di Mosca di Lenin 1 e nell'Ordine della bandiera rossa dell'Istituto medico del lavoro. IM Sechenov.

Laureato del Premio di Stato dell'URSS, Membro corrispondente dell'Accademia delle scienze mediche dell'URSS, Professor G.M. Solovyev.

Dottore in Scienze Mediche, Professore A.N. Kaidashev

Laureato del premio di stato dell'URSS, dottore in scienze mediche, professore NB Dobrov

Dottore in Scienze Mediche, Professore G.S. Krotovskaya

Centro scientifico per la chirurgia all-Union dell'Accademia delle scienze mediche dell'URSS.

La difesa della tesi avrà luogo. ". ". 1989

ore in una riunione del Consiglio specializzato D 074.05.02

per la protezione delle tesi di dottorato per il titolo di dottore in Scienze mediche presso 1 Istituto medico di Mosca. IM Sechenov (Mosca, 109435, Bolshaya Pirogovskaya ul., D. 2).

La dissertazione può essere trovata nella biblioteca dell'Istituto.

L'abstract è distribuito ".. ". 1989

Segretario scientifico del Consiglio specializzato, dottore in scienze mediche, professore

Lo sviluppo della chirurgia cardiaca nell'URSS ha permesso di accumulare l'esperienza di decine di migliaia di operazioni cardiache, il cui numero aumenta a ogni inferno.

Molti pazienti sono osservati per 15-20 anni o più dopo la perazione. Molti di loro conducono uno stile di vita attivo, molti continuano a lavorare, che è un aspetto sociale importante, a conferma della promessa di metodi chirurgici per il trattamento delle malattie cardiache.

Allo stesso tempo, si è scoperto che non tutti i pazienti hanno avuto un buon effetto dall'operazione, che alcune persone avevano ancora alcune lamentele che erano state fatte prima dell'operazione, mentre altre ne avevano addirittura nuove. Ci sono pazienti nei quali la condizione non è cambiata o addirittura peggiorata. Inoltre, molti dei pazienti che hanno ricevuto un effetto eccellente dall'operazione, nel corso degli anni, hanno notato un deterioramento delle loro condizioni che la denuncia è tornata di nuovo a loro.

Il deterioramento dei pazienti dopo la correzione degli oroka acquisiti del cuore può essere associato a una recidiva dello stenon mitrale dopo la commissurotomia mitralica o al verificarsi di ricorsione dopo questa operazione; con fistola paravalvolare, trombosi e tromboembolia dopo la sostituzione delle valvole interessate con protesi, nonché con la distruzione di protesi artificiali, principalmente biologiche; con l'occorrenza di endocardi-a settico, specialmente nei pazienti che hanno materiali artificiali nelle cavità cardiache (NM Amosov, VI Burakovsky, AN Kaydash, BA Konstantinov; HH Malinovsky, AM Martsinkyavichyus; BV Petrov-kiy; G.M. Solov'ev; GI Tsukerman; Ch. Dubost; D. Cooley; D. Ross; I. Shumway et al.).

I dati di monitoraggio dinamico a lungo termine di pazienti operati mostrano che c'è un problema di malattie del cuore operato (BOS). Tenendo conto del costante aumento del numero di pazienti operati e dei tempi di monitoraggio, aumenta la probabilità di un aumento del biofeedback, la maggior parte dei quali richiede che eseguiamo ripetuti interventi al cuore.

L'esperienza mostra che un contingente significativo di pazienti tra 0 e 15 anni ha bisogno di ripetute operazioni correttive e ricostruttive. Per alcuni pazienti è necessario un intervento di cardiochirurgia in precedenza. Pertanto, in tutti i grandi centri cardio-uralgici, il numero di operazioni ripetute aumenta e sarà dal 4 al 20% di tutti gli interventi prodotti in loro (NM Amo-s, BA Konstantinov, BA Korolev, HH Malinovsky; Yu.I. Ma-Gyshev; AM Martsinkyavichyus; G.M. Soloviev; G.I. Tsukerman;

D'Allâmes; Y. Baille; M. Ben Ismail; X. Bosch; D. Husebye; V. Schlosser; '. Monties).

Molte questioni legate alla diagnosi di biofeedback, tattiche del loro test, la definizione di indicazioni tempestive per operato ripetuto!, i metodi di attuazione, l'analisi dei risultati diretti e separati di interventi ripetuti sono rilevanti e devono essere affrontati.

1. Per studiare il quadro clinico, i metodi diagnostici sono diversi: il biofeedback nei pazienti con difetti cardiaci acquisiti, per fare una moderna classificazione del biofeedback.

2. Sviluppare indicazioni per interventi ripetuti su sertse e metodi di correzione chirurgica di vari biofeedback.

3. Valutare i risultati a lungo termine in re-operati: pazienti.

1. Studiare i risultati del trattamento chirurgico della stenosi mitralica fino a 20 anni e determinare i fattori che portano a risultati insoddisfacenti di questa operazione. Determinare le ragioni della necessità di operazioni ripetute in questa categoria di pazienti, sviluppare indicazioni per operazioni ripetute tempestivamente e tattiche chirurgiche per loro. Valutare i risultati immediati ea lungo termine dietro la recommissurotomia mitralica chiusa.

2. Sviluppare indicazioni, metodi di trattamento chirurgico in pazienti sottoposti a circolazione del sangue artificiale prima di trasferirli; commissurotomia mitralica. Dai una stima del più vicino e distante; risultati di ripetuti interventi chirurgici aperti in gruppi di pazienti con lesioni da uno, due e valvolari.

3. Studiare i risultati della sostituzione della valvola aortica fino a 16 anni. Individuare le ragioni dei risultati insoddisfacenti di queste operazioni, a seconda delle opzioni, del processo patologico e dei tipi di protesi utilizzate, delle cause della disfunzione protesta e della formazione di rigurgito paraprotesico, sviluppare metodi per prevenire queste complicanze e tattiche chirurgiche npi.

4. Studiare i risultati della sostituzione della valvola mitrale; in termini di fino a 16 lay down. Identificare le cause di risultati insoddisfacenti a seconda delle varianti del processo patologico e dei tipi di protesi utilizzate, le cause della disfunzione protesica, la trombosi sulle protesi e la formazione di rigurgito paraprotesico, sviluppare metodi per la prevenzione di queste complicanze e le tattiche chirurgiche per loro.

• 5. Per studiare i risultati della sostituzione della protesi tricuspide rispetto ai risultati della chirurgia plastica tricuspide

valvola di lino secondo il metodo di GM Solovyov. Per identificare la frequenza di formazione di difetto tricuspide e il ruolo della sua correzione plastica e operazioni ripetute.

6. Sviluppare una tecnica delicata per l'esecuzione di cardiolisi con interventi di cortina sul cuore.

Nel nostro lavoro, l'esperienza del trattamento chirurgico delle malattie cardiache acquisite negli ultimi 20 anni è stata analizzata da una prospettiva moderna. Il primo in medicina nazionale ha considerato un approccio al trattamento di pazienti che erano ole-1 nel cuore, tenendo conto dello sviluppo di malattie del cuore che hanno malattie cardiache (BOS), una moderna classificazione OS è stata sviluppata.

Tenendo conto dell'eziologia, della patogenesi e del quadro clinico della malattia del cuore operato, sono stati identificati gruppi di pazienti che richiedono interventi eutoriani sul cuore e sono stati identificati il ​​contingente di pazienti che richiedono monitoraggio dinamico e trattamento terapeutico.

Basato sul confronto dei risultati remoti delle operazioni

i cambiamenti anatomici e morfologici nell'apparato valvolare rivelato durante l'intervento chirurgico e con i metodi degli interventi operativi utilizzati, vengono specificate le indicazioni per la chirurgia cardiaca ripetuta e le tattiche chirurgiche per queste operazioni.

Per la prima volta in URSS, è stata fornita un'analisi dei re-ultati immediati e remoti di interventi chirurgici a cuore ripetuto in caso di pori polivalvulari con l'uso del metodo originale di concomitante cardiopatia tricuspidale.

Tenendo conto del grado di disturbi emodinamici, dell'atrio e del cardio-1galia, dell'ipertensione polmonare, del grado di calcificazione della valvola, della presenza di endocardite settica, della trombosi intracardiaca, è stata sviluppata una tattica razionale chirurgica per eseguire ripetute operazioni sul cuore.

È stata proposta e applicata una nuova variante di sutura dello zistola paraprotesico nella posizione aortica situata sotto la bocca dell'arteria co-unitaria sinistra.

Un'analisi delle complicanze tromboemboliche precoci e tardive (TEI) è stata eseguita in pazienti con valvole cardiache protesiche fino a 15 anni. È stato fermato che la cosa principale nella prevenzione degli studi di fattibilità è la continuità nel trattamento degli anticoagulanti indiretti. È stato rivelato che l'elevata trombogenicità della protesi MCH-27 nella posizione mitralica è associata all'usura dell'elemento di bloccaggio emisferico e non dipende dalla qualità della terapia anticoagulante durante i periodi di follow-up di più di 5 anni.

Il valore pratico del lavoro

Sulla base dei dati dell'osservazione dinamica, così come dei metodi clinici e strumentali di esame di un ampio gruppo di pazienti operati sul cuore, sono determinati i criteri per l'identificazione di vari biofeedback e l'esecuzione di infarti cardiaci ricorrenti tempestivi.

Sono state sviluppate nuove tecniche e metodi di procedure ripetitive che consentono di produrli con meno rischi per i pazienti e di ottenere una maggiore efficienza del trattamento chirurgico.

È stata stabilita l'elevata efficacia del metodo di annuloplastica originale della valvola tricuspide, che ha permesso di ridurre drasticamente la necessità di protesi con difetto tricuspidale.

A causa dell'elevata trombogenicità, è stata stabilita l'inadeguatezza della protesi emisferica MCH-27 per la posizione mitralica. L'uso di questa protesi e del modello di palla MKCH-25 per la posizione tricuspide dovrebbe essere limitato a causa del blocco dell'elemento di bloccaggio nei periodi di osservazione a distanza.

Sono stati eseguiti 334 interventi chirurgici al cuore ripetuti, 154 dei quali - in condizioni di circolazione extracorporea, in pazienti con gravi disturbi emodinamici, a seguito dei quali è stata migliorata la qualità della vita, alcuni pazienti hanno nuovamente avuto l'opportunità di lavorare

Implementazione dei risultati

I risultati di studi clinici, materiali illustrativi, il film educativo "Ripetute operazioni cardiache", filmato nel nostro scenario, e altri materiali della tesi sono usati nelle lezioni, tenendo lezioni pratiche con studenti senior, in tirocini formativi, stagisti e dottorandi in 1 Moscow Medical Institute a loro. IM Sechenov.

I principali risultati del lavoro sono stati introdotti nella pratica quotidiana dell'Ospedale Clinico n. 7 di Mosca, del Centro Scientifico All-Union per la Chirurgia dell'Accademia delle Scienze Mediche dell'URSS, dell'Istituto di Transplantologia e degli Organi Artificiali del Ministero della Salute dell'URSS.

Pubblicazioni e approvazione del lavoro

Sul tema della tesi sono state pubblicate 37 pubblicazioni. La loro lista è allegata.

I materiali e le principali disposizioni della tesi sono stati presentati e discussi in: riunioni della sezione chirurgica della Moscow Scientific Scientific Cardiological Society (1971, 1974, 1975, 1976, 1979, 1981, 1984, 1986); Conferenze per tutta l'Unione sulla chirurgia di cardiochirurgia nel 1975 (Mosca); nel 1978 (Riga); nel 1980 (Vilnius); nel 1983 (Kiev); e nel 1986 (Vilnius).

Il lavoro di tesi consiste nell'introduzione, due sezioni, di cui 9 capitoli, conclusioni, conclusioni, raccomandazioni pratiche, il lettore della letteratura.

CONTENUTO DEL LAVORO Caratteristiche del materiale e metodi di ricerca

Il lavoro si basa sull'analisi di casi clinici di 994 pazienti sottoposti a arresto cardiaco nel periodo 1969-1985, nonché di dati di molti anni di osservazione dinamica di pazienti trattati ripetutamente a livello ambulatoriale.

Il documento discute i dati dell'esame e del trattamento chirurgico:

288 pazienti che erano stati sottoposti in precedenza a una commissione mitralica chiusa e riutilizzati; 180 di loro erano chiusi (recomissurotomia gonfiore, 108 erano operati sotto circolazione sanguigna artificiale (IC).

706 pazienti dopo protesi primarie di una o più [x valvole cardiache, di cui 41 pazienti (5,8%) sono stati eseguiti

operazioni ripetute a causa di varie disfunzioni della protesi.

In totale, 149 pazienti sono stati re-operati in IC, 154 operazioni sono state eseguite, che rappresentano il 18,9% di tutte le operazioni IC eseguite in clinica con la correzione del poro-IB acquisito del cuore durante questo periodo.

Sulla base della nostra esperienza pluriennale e dello studio della letteratura speciale, abbiamo sviluppato una classificazione moderna delle lesioni del cuore operato con difetti cardiaci acquisiti, come mostrato nello schema seguente.

Questa classificazione potrebbe non essere esaustiva. Tuttavia, la maggior parte degli stati patologici presentati in esso e associati al trattamento chirurgico dei difetti cardiaci concomitanti sono stati riscontrati nella nostra pratica.

Nella diagnosi di BFB sono stati utilizzati entrambi i farmaci già testati (ECG, PCG, raggi X) e più moderni ed efficaci (ECG CG, cateterizzazione cardiaca con angiocardiogramma-1).

Il metodo CG ECHO si è rivelato il più prezioso da noi utilizzato, poiché non invasivo, poteva essere utilizzato molte volte, ha permesso di controllare il processo patologico in dinamica, era particolarmente importante nel determinare le tattiche di trattamento e le indicazioni per la chirurgia. Utilizzando il metodo ECHO CG, sono stati esaminati 149 pain-IX, di cui 32 (21,5%) hanno rivelato un certo grado di disfunzione.

Protesi MP. 24 pazienti hanno avuto fistole mitraliche paraprotesiche (16) e posizioni aortiche (8), che sono state rivelate, 1 nel 100% dei casi con l'aiuto di Doppler-ECHO KG.

Chirurgia ripetuta per restenosi mitralica

Secondo i nostri dati, la restenosi mitralica si verifica più frequentemente e in periodi più lunghi dopo operazioni non eseguite radicalmente (monocomis trotomia, mancata rimozione delle aderenze subvalvolari).

Metodermia mitralica ripetuta metodo chiuso vlnena 180 pazienti.

Durante i primi 5 anni dopo la prima operazione, 22 pazienti vengono riutilizzati, 119 pazienti 6-11 anni dopo, i rimanenti 39 pazienti 12-25 anni dopo. 24 pazienti avevano un concomitante difetto aortico espresso in modo aspro, che non era corretto. In 36, la tricuspidoscopia valvolare ha una valvola, in 15 dei quali la commissurotomia zicuspide è stata eseguita utilizzando un metodo chiuso. In 12 pazienti, ha rivelato una trombosi diffusa dell'atrio sinistro.

37 (20,6%) pazienti sono stati assegnati a III e 143 (79,4%) - alla IV classe della funzione IV. La fibrillazione atriale era presente nel 157-87,2% dei pazienti. L'indice cardiotoracico (CTI) era più del 55% di 132 (73,3%) pazienti. L'età dei pazienti da 19 a 58 anni.

77 (42,8%) hanno avuto calcificazione della valvola mitrale II (49 dolori - 27,2%) o III (28 pazienti - 15,6%) gradi.

Le operazioni sono state eseguite dal precedente accesso (lato sinistro) di 18 (10%) o accesso toracotomico destro in 162 (90%) pazienti. La recommissurotomia è stata eseguita con un dito o un dilatatore in un cavo flessibile (secondo il metodo di KV Lapkin), a volte combinando entrambi i metodi e, nell'87,4% dei casi, è stato possibile separare adeguatamente i fusibili: omissis e mobilizzare l'apparato valvolare.

Mortalità ospedaliera 4,4% (8 pazienti) e risultati insoddisfacenti dell'operazione Il 10,6% (19 pazienti) è stato associato a una sovra-indicazione per il metodo chiuso di eseguire l'operazione prima del 980, che ha causato complicazioni emboliche con coaguli di sangue e calcite, sanguinamento, insufficienza cardiaca progressiva,> sviluppo di endocardite settica postoperatoria, soprattutto in presenza di calcificazione.

La sopravvivenza globale dei pazienti dopo la raccomandazione mitralica chiusa era del 78% in termini di fino a 10 anni e la stabilità di buoni risultati in questi termini è stata osservata nel 50,4% dei pazienti. Tuttavia, questi amanti erano significativamente peggiori nei pazienti che avevano complicato prime forme di restenosi (calcificazione di grado II e III, pori concomitanti 8-12> 12-18

29 (8) 71 (31) 8 (5) 108 (44)

La cifra principale è il numero di pazienti; tra parentesi: il numero di risultati letali x.

Accesso chirurgico: toracotomia destra - 19 in più; sternotomia mediana - 89 pazienti. Negli ultimi 5 anni abbiamo dato un accesso prematuro alla preferenza come universale, permettendogli di cannulare più comodamente l'aorta, eseguire la cardiolisi a piena capacità e correggere i difetti associati.

In nessun caso di sternotomia ci sono stati danni al cuore-I e ai vasi più grandi, la vena giugulare. Il taglio dello sterno è stato eseguito con una sega ad ultrasuoni o meccanica sulla piastra posteriore, che è stata tagliata con forbici dritte, mantenendo i loro rami nell'osso ad un angolo di 45 ° e non ruotandoli più di 1 cm dietro lo sterno posteriore. In questo caso, i tessuti adiacenti a udine erano sempre controllati. Dopo la separazione, il divaricatore è stato posizionato ad almeno -3 cm dallo sterno su entrambi i lati del taglio.La diluizione dei bordi della ferita è stata eseguita gradualmente dopo l'apertura del pericardio e liberando la superficie anteriore del cuore dalla guarigione.

Ci sforziamo di eseguire la cardiolisi per intero, che consente una diagnosi intraoperatoria più accurata delle lesioni valvolari, raffreddare adeguatamente il cuore e rimuovere l'aria dalle cavità alla fine dello stadio principale dell'operazione, se necessario, per ottenere un massaggio cardiaco diretto.

Abbiamo distinto tre gradi di gravità delle aderenze intrapericardiche: I grado - ci sono aderenze lente tra il pericardio e l'epicardio, che sono facilmente separate da un punto smussato e acuto. Quando sono separati, non c'è pericolo di danni alla mioca e alle sue navi. II grado - ci sono saldature dense pronunciate. la separazione di cui è possibile solo da una via acuta. In alcune delle zone più pericolose, piccole aree del pericardio lasciarono il miocardio inseparabile sotto forma di "isole". C'è pericolo e danno alle navi coronarie. Grado III - esistono dense aree di calcificazione, adesioni, che rappresentano un lavoro significativo; quando sono separati, specialmente nell'area dei ventricoli. Quando questo è molto probabile danno al miocardio e alle navi coronarie. Ka] la diolisi è molto più lunga, il chirurgo deve spremere! miocardio, che nei pazienti gravi porta immediatamente a effetti emodinamici. Pertanto, è meglio eseguire una cardisi parziale per collegare AIC e completare la separazione delle aderenze nelle condizioni di IC. In casi particolarmente difficili, la cardiolisi non è stata eseguita, nessuno di questi ha potuto produrre una valvola che preservasse la radio, dal momento che il 62% dei casi presentava calcificazioni di II - III grado e; Il 47% dei pazienti aveva segni pronunciati di danno da valvola traumatica alla prima operazione. In 19 pazienti, la valvola è stata sostituita con una protesi MKCH-27, in 29 pazienti con una protesi MKCH-25 e in 3 pazienti con una protesi EMIX, la protesi MKCH-27 è stata utilizzata fino al 1980 come il più piccolo modello di protesi disponibile in quel momento. Negli ultimi 5 anni, a causa dell'aumentata trombogenicità, questa protesi non viene utilizzata.

Correzione del difetto della mitral-tricuspide eseguita 2 '. "pazienti, di questi, 21 pazienti hanno sostituito la valvola mitrale con la protesi (MCH-27 - in 6 pazienti, MCH-25 - in 12, EMIKS - in 3 pazienti) Solo un paziente è riuscito a eseguire una raccomandazione per mitralica aperta.

La lesione della valvola tricuspide è di carattere organico; identificato in 17 (77,3%) pazienti, 5 (22,7%) aveva grave insufficienza della valvola tricuspide relativa.

Una netta predominanza di roccia tricuspide organica oltre funzionale nelle nostre osservazioni contraddice questa letteratura, in cui vi è una predominanza di casi di insufficienza funzionale rispetto alla lesione organica della valvola tricuspide in pazienti con porocollo mitralico reumatico (M.J. Semenovskiy et al., 1979; Silver MD et al., 1971; Carpen tier A. et al., 1974; Grondin R. et al., 1975). Spieghiamo questi tempi.

in pazienti primari e ri-operati con il seguente obesità:

1. Un difetto valvolare mitralico di lunga durata provoca anche disturbi emodinamici nel cuore destro, che "porta a cambiamenti nelle valvole della valvola tricuspide rivelati istologicamente nel 100% dei pazienti che sono morti dalla cavità mitrale (VP Kudryashov, 1978).

2. In condizioni di carico maggiore sulla valvola tricuspide i, può essere più facilmente esposto a lesioni reumatiche con attacchi reumatici successivi / gravi, cioè, quando si verificano condizioni, analogo a, la formazione di difetto mitrale. Si può presumere che il soma sia promosso da processi di acidosi metabolica e disturbi nel microcircolo, che si verificano inevitabilmente nelle valvole, che stanno subendo un sovraccarico.

In tutti i 17 pazienti con difetti organici, ci sono stati saldature nell'omissura: in tre pazienti sono state impiantate tutte e tre le commessure, in 12 -. commessure e due di loro - una delle commissure. Due pazienti sostituiscono la valvola tricuspide con la protesi MCH-27-3. A partire dal 976, per la correzione delle imperfezioni tricuspide, come nel caso della chirurgia cardiaca primaria, essi usavano la loro unica, originale linfodrenaggio semicircolare della valvola tricuspide secondo M. Solovyov (Solov'ev, G.M., Chernov V.A., 1981).

Il metodo consiste nell'imposizione di due leoni semipiani opposti lungo l'anello fibroso della valvola tricuspide. L'anugoloplastica suturale viene eseguita come segue: nella piega tra l'ablazione dell'appendice atriale destra e la radice aortica, nella porzione trasversale del pericardio, dall'esterno all'interno, viene utilizzata la sutura lavsan (n. 4) o atraumatica (2/0), la cui estremità rimane all'esterno dell'atrio sull'annesso Area di guarnizione in teflon di circa 1 cm2. Gli aghi Vykol all'interno dell'atrio producono 1,5-2 cm dall'anello della valvola. Successivamente, l'ago con uno o due punti all'interno dell'atrio viene alimentato alla commessura anteriore e lo cattura (un elemento dell'operazione Boyd). Successivamente, il filo viene cucito di 2-3 mm agli stessi intervalli attraverso l'anello fibroso lungo la base del lembo anteriore della valvola al centro. Analogamente, il secondo punto con un supporto esterno in teflon viene eseguito a 1,5-2 cm dall'anello fibroso sopra il seno coronarico alla commessura antero-posteriore, e lo afferra ulteriormente lungo la base dell'anta anteriore con gli stessi punti verso il primo punto a maglie. Qui entrambe le suture sono attraversate da una terza guarnizione in Teflon.

In alternativa, l'imbracatura per entrambi i fili, sotto il controllo della vista, l'anello fibroso è tagliato a 3,5-4 cm di diametro e i fili sono legati su un cuscinetto interno in teflon. In questo modo i bordi delle foglie delle valvole convergono, la competenza della valvola viene ripristinata (Fig. 3 e 4).

Così, nel nostro metodo nel suo complesso, i principi di annuloplastica semicircolare secondo De Vega-Amosov sono conservati. Tuttavia, ci sono

Fig. 3. Disposizione di due cuciture a mezza rete opposte con cerotti esterni in Teflon e un cerotto interno per annuloplastica dell'estuario del tricuspide secondo G.M. Solovyov.

Principali differenze: 1. La presenza di due punti di sostegno delle cuciture perforanti al di fuori del cuore rende le cuciture particolarmente affidabili. 2. Mettiamo i punti non su due file, ma su una riga, il che semplifica questa tecnica e fa risparmiare tempo per la sua implementazione. 3. L'elemento di operazione Boyd viene utilizzato durante la cucitura nell'area della commessura.

Al termine dell'operazione, 10-20 minuti dopo lo spegnimento del circuito integrato, per valutare la correzione plastica del difetto, la valvola tricapedica è stata ispezionata con un dito. In nessun caso abbiamo avuto rigurgito residuo.

Prima di eseguire l'annuloplastica in 15 pazienti con difetti organici, è stata eseguita una commissurotomia tricuspide aperta con un bisturi. In 4 pazienti, le aderenze sottovalvolari erano precisamente divise.

anelli e cuciture rosa.

Uno studio postoperatorio di sistole e diastole della destra ludochka e del suo primo derivato (dp / dt) utilizzando l'indice di contrattilità di Veragut (IC) e l'indice di rilassamento (IR) su 3. Meerson ha mostrato un aumento di IR e dp / dtmax il primo giorno del 40%. Prima della scarica, l'IC era superiore del 35% rispetto all'originale e l'IR era raddoppiata. Pertanto, a causa della normalizzazione dell'emodinamica intraepatica, l'iperfunzione del miocardio diminuisce, viene ripristinata la proporzione del processo di rilassamento nel ciclo cardiaco, che, nel complesso, aumenta la frazione di espulsione e consente al cuore di recuperare adeguatamente i carichi postoperatori.

Il trattamento chirurgico di mitral-aortico e trekhklapannyh ookov ha prodotto 35 pazienti. Tutte le operazioni sono state effettuate dall'accesso transnazionale. Dopo l'inizio dell'IC, l'atrio sinistro è stato aperto, l'aorta ascendente è stata fissata e è stata stabilita una breve perfusione isolata.

La deformità mitrale fu corretta per prima: fu eseguita la mitra; 12 pazienti sono stati sottoposti a ricomposizione (12 pazienti) o protesi valvolari (23 pazienti). Quindi la valvola aortica è stata sostituita con una protesi (32 pazienti) o è stata eseguita una commissurogomia aperta (3 pazienti). Cucitura dell'aorta e dell'atrio sinistro sul cuore funzionante al di sopra della correzione del difetto tricusstico: protesi (2): o annuloplastica secondo G.M. Solov'ev (9 pazienti); in uno (caso è stato eseguito il commissurot tricuspido aperto!

Complicazioni e cause della mortalità ospedaliera

Decorso complicato dell'operazione e del periodo postoperatorio: è stato osservato in 84 (77,8%) pazienti, che erano associati allo stato iniziale; per operazione, nonché con l'imperfezione della tecnica chirurgica e con le condizioni per eseguire operazioni con la circolazione extracorporea] (Tabella 2). La mortalità ospedaliera era del 40,7%. La C consiste nell'8,3% (9 pazienti) del 32,4% dei pazienti deceduti sul tavolo operatorio (35 pazienti) di esiti fatali che si sono verificati in vari casi dopo l'intervento chirurgico.Le complicanze di cui sopra erano raramente singole. Di norma, ciascuna di esse comportava nuove complicazioni in uno sfondo patofisiologico difficile del periodo postoperatorio.

La complicazione più frequente è stata l'insufficienza cardiaca, ma solo il 9,1% delle cause di morte sono state associate alla sufficienza cardiaca miogenica iniziale. In tutti gli altri casi, questa complicazione (dovuta a cause e condizioni chirurgiche dell'operazione) comprende principalmente vari tipi di disturbi del ritmo che si verificano dopo aver traumatizzato il cuore con ganci e altri strumenti, specialmente con cardiolisi limitata, chirurghi di danno miocardico dovuti a difficoltà tecniche sezione trasversale della valvola mitrale, la complessità della prevenzione di embolia gassosa con punte cardiache fisse.

. Un'ampia percentuale di gravi complicazioni e casi letali negli anni precedenti era associata all'imperfezione del metodo IC e di lui. Kami nella sua condotta. Gonfiore ipossico del cervello, "inadeguatezza" dei pazienti al risveglio, massiccia embo d'aria. dal dispositivo e simili complicazioni di perfusione sono stati interrotti negli ultimi 5 anni a causa della fornitura di adeguate aI terapia, ossigenatori e filtri monouso! Bani.

Le complicanze purulento-settiche occupano il 18,2% nella struttura della letalità nutriente, che è associata alla condizione iniziale di immunodeficienza * dei pazienti con difetti reumatici (GM Solovye] sotr., 1988), durata e trauma. interventi chirurgici associati a un aumento della perdita di sangue, nonché a carenze nelle precedenti complicanze lattiche.

Complicanze e cause di mortalità ospedaliera in operazioni aperte dopo una precedente commissurotomia mitralica chiusa

dopo l'operazione

% di tutte le cause di morte

debolezza miocardica iniziale 12 4

bassa portata cardiaca dopo IC 10 4

disturbi del ritmo 9 12 3 38.6 15.7

embolia coronarica per via aerea 5 -

protezione miocardica inadeguata 3 1

lesioni chirurgiche

cardiolisi traumatica 3 1

aortica non corretta 1 1

chirurgico 9 2 4.5 1.8

gonfiore e ipossia del cervello 5 3 3

embolia: trombo 2 1 13.6 5.5

ferite da suppurazione 7 -

mediastinite, empiema 12 6 18,2 7,4

sepsi, endocardite protesica 2 2

insufficienza epato-renale - 5 3 6,8 2,8

disturbi respiratori

insufficienza respiratoria 3 -

errori nel tenere i 4 3 6,8 2,8

violazione dell'anticoagulante 1 1 2.3 '0.9

totale di complicazioni 9 4 9.1 3.7

altre complicazioni 6 -

totale: 68 81 44 100,0 40,7

L'analisi ha mostrato che la maggior parte delle complicanze sono legate agli aspetti tecnici e alle condizioni delle operazioni ripetute, così come i loro servizi di perfusione, anestesia e rianimazione. L'iniziale insufficienza miocardica spesso non è la causa principale dei disturbi cardiaci acuti, ma uno sfondo sfavorevole, sul quale agiscono molti altri fattori, provocando il verificarsi di gravi complicanze.

Il miglioramento continuo e la standardizzazione dei metodi operativi, le tecniche chirurgiche e le condizioni per la loro attuazione, l'accumulo di esperienza di interventi ripetuti ha ridotto significativamente il numero di complicazioni pericolose e morti.

Negli ultimi 5 anni, in 54 operazioni, la mortalità ospedaliera è stata del 25,9% (14 decessi), mentre nei precedenti 10 anni era del 55,6% (30 pazienti deceduti).

Un'analisi clinica e statistica dei risultati di operazioni ripetute con la costruzione di curve attuariali. I risultati sono stati studiati per 10 anni in 63 su 64 pazienti dimessi che hanno avuto un totale di 220,7 anni-paziente di follow-up.

Esiti letali nel lungo periodo si sono verificati in 6 (9,4%) pazienti. Quattro pazienti sono deceduti durante il primo anno (fistola della protesi mitrale - 1, danno toracico familiare seguito dallo sviluppo di endocardite della protesi aortica - 1, morte improvvisa - 1, trombosi della protesi mitrale - 1). Per quanto riguarda la trombosi della protesi, una terza operazione è stata intrapresa per motivi urgenti, ma non ha avuto successo. Due pazienti sono deceduti durante il secondo anno di osservazione (trombosi della protesi mitrale sullo sfondo dell'endocardite protesica tardiva - 1, morte improvvisa - 1). Non ci sono stati decessi nei periodi successivi.

È ovvio che quattro decessi sono avvenuti a causa di complicazioni specifiche associate alla presenza di protesi artificiali nei pazienti. Con una morte improvvisa, nessuna autopsia è stata eseguita, con la seconda, nessuna patologia del cuore, che indica la causa del risultato letale, è stata trovata.

• Pertanto, il tasso di sopravvivenza dei pazienti dopo 10 anni di osservazione, tenendo conto della mortalità ospedaliera, era del 52,8% (Figura 5). Dopo 6-8 mesi dopo l'intervento, la maggior parte dei pazienti ha migliorato significativamente la loro classe funzionale (Figura 6).

Allo stesso tempo, la curva di stabilità dei risultati positivi delle operazioni nel tempo diminuisce gradualmente (figura 7), che è associata con l'insorgenza di complicazioni tardive specifiche, principalmente -. tromboembolica (TEC), il cui verificarsi dipende dalla terapia anticoagulante (AT), così come dal tipo e dalla posizione della protesi.

Fig. 5. Curva di sopravvivenza attuariale dopo ripetute operazioni a cuore aperto in pazienti con precedente mitral commissura.

I TEAS sono sorti in 4 pazienti (7 episodi di TEAS), che in totale ammontavano al 3,17% degli anni-paziente. In un paziente, oltre 9 anni, ci sono stati 4 studi di fattibilità cerebrale pronunciati relativi all'usura della protesi mitralica MCH-27, che ha richiesto la sua sostituzione nella terza operazione.

Altre cause di deterioramento dei pazienti sono state: esacerbazione dei reumatismi con lesione delle valvole non operate (2 pazienti) e deterioramento della funzione miocardica (4 pazienti); piccola fistola paraprotesica nella posizione aortica (1 paziente); sviluppo di una fistola mitralica paraprotesica con rigurgito ricorrente sulla valvola tricuspidale dopo il suo innesto (1 paziente).

Studi (Martsinkyavichyus A. et al., 1978; King R. et al., 1984) hanno dimostrato che l'effetto insufficiente dell'operazione è più spesso osservato in pazienti inizialmente pesanti operanti nelle classi funzionali IV-V, nonostante la correzione completa e adeguata dei difetti. La ragione per il basso effetto del trattamento chirurgico in questi casi rimane grave insufficienza miocardica, che è confermata dalle nostre osservazioni. A causa di queste circostanze, al fine di ottenere i migliori risultati, le operazioni di ripetizione dovrebbero essere eseguite sui pazienti prima quando sono principalmente nella terza classe funzionale NYHA.

Quindi, le operazioni ripetute dopo la precedente commissurotomia mitralica sono eseguite in una categoria severa di pazienti con reumatismo a lungo termine che sono diminuiti

ХТс ^ е ^ olishh ^ Ф ^ тс / /

Fig. 6. Dinamica della classe funzionale dopo ripetute operazioni a cuore aperto in pazienti con una precedente commissurotomia mitralica.

Fig. 7. Curve attuuariali di stabilità dei risultati positivi in ​​pazienti con pregressa mitralizzazione dopo interventi ripetuti a cuore chiuso e aperto.

nuovi indicatori di immunità e capacità di riserva dell'organismo. Presenza di cardiomegalia iniziale, ipertensione polmonare, calcificazione della valvola pronunciata, basso indice cardiaco iniziale e altri fattori di rischio di operazioni ripetute con durata e trauma degli interventi, tecniche chirurgiche imperfette, anestesia, perfusione e supporto reanimatologico, errori di trattamento spiegano l'elevata mortalità ospedaliera, che negli ultimi 5 anni, è riuscito a ridurre significativamente.

I nostri studi hanno dimostrato che i pazienti sottoposti a chirurgia e complicanze ospedaliere miglioravano significativamente la qualità della vita, come si può vedere dalle dinamiche della loro classe funzionale. Come con i pazienti inizialmente operati, i pazienti dopo ripetute operazioni hanno problemi simili nel periodo di follow-up a lungo termine associato a malattie prostetiche e trattamento preventivo inadeguato. Tuttavia, confrontando questo gruppo di pazienti con il gruppo precedente di pazienti che sono stati operati di nuovo usando restauri mitrali con un metodo chiuso, è chiaro che, nonostante l'elevata mortalità ospedaliera in chirurgia aperta, le curve di sopravvivenza dei pazienti in entrambi i gruppi di 10 anni di osservazione si avvicinano, e i risultati positivi sono più stabili nei pazienti dopo correzione aperta

vizi. Conferma anche il concetto a favore dell'esecuzione di operazioni a cuore aperto dopo una precedente commissurotomia mitralica.

INSUFFICIENZA DEI PROFESSI DELLA VALVOLA DEL CUORE

Sostituire le valvole cardiache con protesi per i reumatismi ha una storia di quasi 30 anni. Durante questo periodo, sono state eseguite centinaia di migliaia di tali operazioni, sono state create e testate dozzine di modelli di valvole cardiache artificiali (ICS) nella pratica clinica, sono state introdotte protesi biologiche (BP) da vari tessuti. Tuttavia, tutti i tipi noti di protesi non sono privi di inconvenienti e il loro uso porta in alcuni casi a specifiche patologie protesiche (vedere lo schema BOS). Spesso, ci sono combinazioni di BOS differenti nello stesso paziente.

Rigurgito paraprotesico (PR)

CR si verifica tra il telaio della protesi e l'anello fibroso a causa dell'eruzione di una parte delle cuciture attraverso il tessuto, fissando la protesi o indebolendo tali cuciture (scatenamento, lacrimazione, ecc.).

Abbiamo identificato i seguenti fattori che predispongono al verificarsi di PR:

1) la discrepanza tra la protesi e l'anello;

2) liberare nodi;

3) ampi spazi tra le cuciture;

5) il calcio residuo sull'anello fibroso;

6) protesi per endocardite acuta della valvola nativa;

7) endocardite settica protesica.

OL si verifica più frequentemente nella posizione mitrale rispetto all'aorta e praticamente non si verifica nella tricuspide a causa di:

1) maggiore pressione sulla pressione della protesi mitrale;

2) maggiore mobilità dell'anello fibroso della valvola mitrale, a cui è fissata la protesi.

La frequenza di PR nella posizione mitrale è del 4,3% per 280 operazioni di sostituzione della valvola mitrale isolata, nella posizione aortica - 4% per 210 operazioni. Il quadro clinico delle PR dipende dalle dimensioni e dalla durata dell'esistenza di una fistola, che ha causato un particolare volume di rigurgito ematico. In questo caso, ci sono lamentele e sintomi corrispondenti.

La diagnosi di PR è stabilita da un'immagine auscultatoria, ECG, PCG. Con la fluoroscopia, nei casi di grandi fistole o separazione parziale della protesi dall'anello fibroso, possono essere indotti movimenti patologici del telaio della protesi (il sintomo di una "protesi instabile"). Con piccole fistole, quando la diagnosi è dubbia, è stata eseguita l'angiocardiografia, che ha permesso di specificare la diagnosi e determinare il volume di

gurgitatsii. Lo sviluppo del metodo CG ECHO ha permesso di rilevare le PR nel 100% dei casi e di determinare le dimensioni della fistola e il volume del rigurgito.

Interventi chirurgici ripetuti da 14 pazienti con PR nella posizione mitralica sono stati eseguiti in 9. Indicazioni: deterioramento delle condizioni dei pazienti di 2-3 classi e aumento dei traumi ematici (aumento dell'anemia e della bile-rubinemia). Tre pazienti sono stati operati per motivi urgenti a causa di un aumento dell'insufficienza circolatoria. Singole fistole sono state rilevate in 6 pazienti, due avevano 2 fistole ciascuna, e 1 paziente aveva 3 fistole in diverse parti dell'anello fibroso. In due casi, le fistole sono state combinate con la formazione di trombi sulla protesi. Quattro pazienti hanno avuto cuciture singole fistola sui cuscinetti, in cinque casi, la protesi è stata sostituita. Sette pazienti hanno avuto rigurgiti gravi sulla valvola tricuspide, quattro di loro avevano difetti organici, nonostante un periodo piuttosto breve (6-15 mesi in 3 pazienti) dalla prima operazione.

Abbiamo trovato che un rapido sviluppo di un difetto organico della valvola tricuspide si verifica quando la PR è nella posizione mitrale a causa della pressione costantemente aumentata nella circolazione polmonare e nel ventricolo destro, che è confermata dai dati ECG e dalla cateterizzazione delle cavità cardiache. È l'aumento della pressione nel ventricolo destro che crea le condizioni per la formazione di un difetto organico della valvola tricuspide.

Con ripetute operazioni in un caso, è stata eseguita la sostituzione della valvola tricuspide, in quattro pazienti, l'annuloplastica (con una commissurotomia preliminare a cielo aperto in due pazienti).

Dei 9 pazienti operati - 4 morti nella fase ospedaliera (nel periodo 1975-1979) a causa di errori nel trattamento chirurgico e nella gestione del periodo postoperatorio. Nelle ultime 4 operazioni eseguite nel 1982-85, non ci sono stati esiti fatali, questi pazienti sono passati di nuovo alla classe I-II di KUNA.

Tutti e 5 i pazienti con PR che non hanno eseguito operazioni ripetute sono deceduti per scompenso cardiaco progressivo (4) o tromboembolia cerebrale (1).

Pertanto, l'insorgenza di PR nella posizione mitralica è una grave malattia protesica che richiede tattiche chirurgiche attive: ripubblicazione della valvola mitrale o sutura della fistola, nonché correzione del difetto tricuspidale associato.

PR nella posizione aortica si è verificato in 8 (4%) pazienti: Y'4 - grave PR e in 4 - minore PR.

L'analisi differenziata condotta di metodi di ricerca clinica e strumentale ha mostrato una differenza significativa nei sintomi e nei dati di un esame obiettivo di pazienti con questo biofeedback, sulla base del quale sono state determinate le indicazioni per eseguire operazioni ripetute in quattro pazienti con CR pronunciato.

I dati delle operazioni ripetute hanno mostrato che la causa della PR in tutti i casi era l'eruzione delle cuciture. Tre avevano due fistole paraprotesi, una aveva un'unica fistola sotto la bocca dell'arteria coronaria sinistra.

In tre operazioni ripetute, le fistole erano chiuse con cuciture sulle guarnizioni, mentre due pazienti avevano una ricaduta delle fistole. Pertanto, hanno eseguito il terzo intervento chirurgico - reyrothetics valvola aortica. Non c'è stata alcuna recidiva della fistola, chiusa dal metodo sviluppato da noi senza rimuovere le suture sulla parete esterna dell'aorta. Due pazienti recuperati.

La nostra piccola esperienza di operazioni ripetute nel PR nella posizione aortica ha mostrato:

1) la formazione di fistole nella posizione aortica è associata all'eruzione delle suture ed è dovuta a errori tecnici;

2) in nessun caso lo sviluppo di PR associato alla calcificazione della valvola;

3) durante operazioni ripetute, solo piccole fistole singole devono essere suturate con cuciture sulle guarnizioni; un buon effetto è stato ottenuto dopo aver suturato la fistola usando il nostro metodo;

4) la sutura delle doppie fistole porta alla ricorrenza di PR e alla necessità di eseguire la terza operazione - rimodellizzazione della valvola;

5) la ripostesi è un'operazione più radicale, poiché:

a) una nuova protesi viene fissata con la speranza della sua funzione più lunga e adeguata;

6) quando si cambia la protesi e si riparano le cuciture, viene rimossa la possibile ragione infantile della loro eruzione;

c) è possibile scegliere una protesi di diverso tipo e dimensione.

Trombosi della protesi mitrale (TMP)

Il TMP è uno dei BOS pericolosi, poiché si manifesta clinicamente sotto forma di progressiva progressione della stenosi mitralica con una diminuzione dell'indice cardiaco; a volte quando si blocca l'elemento di bloccaggio (GE) si verifica e rigurgito. TMP è stato osservato in 4 (1,4%) pazienti.

.La diagnosi di TMP può essere difficile se le masse trombotiche coprono la protesi cellulare sulla parte dell'atrio e pertanto l'ampiezza dei toni sul PCG non cambia. Immagine a raggi X del TMP: congestione polmonare, aumento delle dimensioni del cuore a causa degli atri, tachicardia; mancanza di ampiezza del movimento della struttura protesica (protesi "fissa"). Durante la cateterizzazione delle cavità cardiache, viene determinato un aumento della pressione nelle parti giuste del cuore, nell'arteria polmonare e nella pressione del cuneo. In un caso, la diagnosi di TMP parziale tardiva dopo protesi con valvola EMIX è stata effettuata solo sull'ECG CG.

Il trattamento è solo chirurgico, immediato. Chirurgia della procreazione della valvola mitrale con trombectomia dall'atrio sinistro è stata eseguita in tre pazienti con due esiti fatali, in gran parte a causa di ritardi negli interventi ripetuti.

Le nostre osservazioni suggeriscono:

1) TMP si verifica in violazione di AT;

2) le tattiche chirurgiche con la diagnosi stabilita dovrebbero essere attive, l'operazione deve essere eseguita immediatamente;

3) sul re-intervento, è meglio sostituire la protesi con una nuova - c'è meno pericolo di retrombosi;

4) dopo la ri-operazione, è necessario iniziare la terapia anticoagulante il più presto possibile.

Usura di bioprotesi nella posizione aortica

Il giorno della sostituzione della valvola aortica, 20 pazienti hanno utilizzato xenoprotesi aortica porcina, conservata in una soluzione di formaldeide allo 0,32%. Queste protesi erano imperfette e collassarono in media 8-16 mesi dopo l'intervento chirurgico. La più caratteristica è stata la rottura della valvola coronarica destra della protesi con l'insorgenza di insufficienza aortica acuta (OAH), la cui diagnosi non ha causato difficoltà (7 casi). Lo sviluppo di OAN non è diventato fatale per i pazienti immediatamente, poiché tutti loro hanno sofferto a lungo della malattia aortica prima dell'operazione della valvola protesica, che ha permesso al miocardio di far fronte al sovraccarico improvviso. Allo stesso tempo, il reintervento deve essere eseguito in modo pianificato, ma senza indugio, poiché i sintomi dell'insufficienza ventricolare sinistra possono aumentare rapidamente.

7 pazienti sono stati riattivati ​​e sostituiti con xenobioprotesi danneggiate con il modello sferico ACC-06. 4 pazienti recuperati e osservati fino a 15 anni dopo la seconda operazione con buoni risultati.

In un caso, la bioprotesi commerciale di Carpentier-Edwards fu troncata dopo 5 anni di lavoro e fu sostituita da una palla AKCH-06-2 con un risultato eccellente 2 anni dopo la seconda operazione.

Disfunzione della protesi nella posizione tricuspide

La trombosi della protesi è stata osservata in tre pazienti con un modello sferico in termini di 20-102 mesi dopo l'intervento chirurgico. La trombosi della protesi tricuspide (TTP) è sorto a causa della mancanza di trattamento con anticoagulanti. Il quadro clinico del PTT si sviluppa gradualmente, accompagnato da un aumento della pressione venosa, ingrossamento del fegato, gonfiore delle gambe, ascite. Su ECG: disturbi della conduzione atrioventricolare. Auscultazione e PCG: diminuzione dell'ampiezza dei toni della protesi, che si associa al riempimento del cesto della protesi con trombosi

masse e il verificarsi di rumore diastolico stenotico sulla protesi. Radiograficamente: aumenta il volume del cuore dovuto all'atrio destro; vene cave espanse. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a riprogrammazione della valvola, mentre i coaguli di sangue si sono formati non solo nella cellula della protesi, ma anche tra questa e la parete del ventricolo destro. I pazienti recuperati. Due di questi (1,5 anni e 8 anni dopo la seconda operazione) hanno avuto una recidiva della TTP e di nuovo a causa dell'interruzione della terapia anticoagulante (AT). Uno di questi pazienti è stato operato per la terza volta in caso di emergenza in uno stato di shock cardiogeno ed è deceduto durante l'operazione. Il secondo paziente ha subito un ciclo di terapia anticoagulante con un buon risultato (i toni della protesi sferica sul PCG si sono normalizzati, la dimensione del cuore è diminuita, il fegato è diminuito). Il paziente lavora, dopo una seconda operazione, sono passati 14 anni.

Il blocco dell'elemento di bloccaggio (BSE) dopo la protesi valvolare tricuspide si è verificato in 4 pazienti con un modello sferico (2) ed emisferico (2) della protesi entro 7-15 anni dopo l'intervento. Il BZE si verifica a causa del miglioramento della dinamica emodinamica dopo l'intervento chirurgico in pazienti con difetti multi-valvola, quando si verifica una diminuzione graduale della cavità del ventricolo destro. In tali casi, si verifica un'interposizione nella cellula della protesi del miocardio del ventricolo destro e del tessuto fibroso, che si origina in connessione con una traumatizzazione a lungo termine dell'endomiocardio sul supporto della protesi. Il quadro clinico di questa malattia protesica è simile a quello osservato nella trombosi. Tuttavia, BZE non dipende dalla nostra qualità di AT.

Sono stati re-operati due pazienti: è stata eseguita la ripro- presi, i modelli di disco EMIKS sono stati impiantati con un buon risultato in un paziente.

L'impianto della posizione tricuspide delle protesi biologiche (BP) fornisce i migliori risultati rispetto ai modelli cellulari di protesi meccaniche. Sono stati osservati otto pazienti con PD nella posizione del tricuspide: 7 pazienti con PD xenopericardica in periodi da 1 a 4 anni e un paziente con PD aortica suina è stato osservato per 14 anni. In 7 pazienti, la funzione protesica è buona, il che è confermato dai dati di cateterizzazione delle cavità cardiache, dell'angiocardiografia e dell'ECG CG. In un paziente dopo 14,5 mesi. c'era rigurgito moderato associato a incrostazioni di uno dei rack BP con tessuto miocardico nella cavità ventricolare, che ha portato alla deformazione e alla restrizione della mobilità di una delle sue valvole.

Pertanto, la nostra esperienza ha dimostrato che l'impianto di protesi sferiche nella posizione tricuspide è accompagnato da trombosi delle cellule protesiche in assenza di AT, che richiede un'operazione di ripubblicazione. All'inizio della TTP, AT e il trattamento fibrinolitico possono essere efficaci. Nel 20% dei pazienti con protesi MCH-25 e MCH-27 nei periodi fino a 15 anni, la disfunzione della protesi si verifica a causa del BZE, che è

conoscenza della sostituzione della protesi con un altro modello. Sulla base di questi dati, l'uso di protesi cellulari meccaniche per la posizione tricuspide non è raccomandato, sebbene le bioprotesi non siano prive degli stessi svantaggi.

Queste carenze sono assenti quando si eseguono operazioni di plastica sulla valvola tricuspide. Valvola tricuspide per annuloplastica (AnTK), eseguita con il metodo di GM. Solovyov 1976-1985 in 76 pazienti è stato accompagnato da rigurgito residuo di grado I in 3 pazienti e ha portato ad una ricaduta di rigurgito a causa dell'eruzione di punti di sutura in due pazienti nel lungo periodo. Il 75% dei pazienti mantiene un buon risultato funzionale di questa operazione per 8 anni di osservazione, il che rende AnTK un'alternativa alla protesi.

Endocardite settica prostatica (PSE)

Il PSE è probabilmente il problema più difficile in qualsiasi ambulatorio di cardiochirurgia.

Il PSE precoce, che si è sviluppato nei primi 2 mesi dopo l'intervento, è molto pericoloso perché è causato da microrganismi altamente virulenti ed è accompagnato dall'eruzione di suture, trombosi protesica, tromboembolia, anemia, emolisi, insufficienza circolatoria progressiva. In tutti i pazienti, come risultato, si verifica la disfunzione della protesi, che è confermata da ripetuti interventi chirurgici o autopsia.

Secondo i nostri dati, la frequenza di PSE precoce con sostituzione della valvola mitrale isolata è del 4,6%, aortica del 9,5% e multivalvola del 5,2%. In totale, sono stati osservati 39 pazienti con PSE precoce, 18 di loro avevano suppurazioni di ferite, quindi hanno ricevuto solo farmaci. Il trattamento medico e chirurgico è stato effettuato in 6 pazienti su 21 che non hanno avuto suppuration. Nelle operazioni ripetute, la protesi infetta e le suture che lo fissavano sono state rimosse, gli ascessi di anello fibroso sono stati riorganizzati, i tessuti necrotici sono stati rimossi e la protesi, la cuffia e le suture sono state trattate con soluzioni antisettiche. Dopo il re-intervento della protesi della valvola mitrale, un paziente si è ripreso. I restanti 5 pazienti sono stati sottoposti a interventi ripetuti, ma sono deceduti in termini da 2 a 15 giorni con sintomi di generalizzazione della sepsi e insufficienza cardiaca incontrollata. Un'analisi retrospettiva ha mostrato che tutti i risultati letali erano associati a un ritardo nell'esecuzione del re-intervento. I pazienti sono stati operati nella fase di fioritura della sepsi e grave insufficienza cardiaca con sintomi di insufficienza renale ed epatica, in quattro casi dopo lo sviluppo di emboli cerebrali.

Dei 33 pazienti che hanno ricevuto solo un trattamento farmacologico, tre hanno recuperato. Nonostante l'uso di grandi dosi di antibiotici, sulfonammidi, plasma iperimmunitario e altri mezzi, il trattamento era inefficace nel 90% dei pazienti. Hanno

sintomi di disturbi protesici con una sindrome embolica, da cui la maggior parte dei pazienti precocemente

I risultati del trattamento dei primi PSE sono considerati insoddisfacenti, dal momento che è stata data la preferenza alle cure mediche per il trattamento medico e chirurgico. La nostra esperienza conferma la tesi secondo cui solo le tempestive tattiche chirurgiche attive in relazione a un paziente con un biofeedback così formidabile, intrapreso prima dello sviluppo della sindrome embolica e dell'insufficienza cardiaca grave, danno possibilità di successo.

Considerando i nostri fallimenti, consideriamo la prevenzione come la principale nella lotta contro i primi PSE. Dovrebbe anche essere finalizzato a mantenere una rigorosa modalità operativa della sala operatoria; e l'uso obbligatorio di sistemi monouso per IR, trasfusioni di sangue e soluzioni, tutti i tipi di cannule, cateteri, adattatori, ecc.; e correzione dell'immunodeficienza nei pazienti prima dell'intervento (immunostimolazione, irradiazione ultravioletta del sangue). Tale profilassi completa in combinazione con l'uso di antibiotici ha ridotto l'incidenza dei primi PSE dal 9,7% nel periodo 1969-1980. fino al 2,2% nel 198485

Il PSE tardivo si sviluppa entro due mesi dalla data dell'operazione. I motivi principali per lo sviluppo di PSE in ritardo sono: procedure dentistiche e altre procedure chirurgiche urgenti; studi urologici, gastroenterologici e altri simili che portano alla generalizzazione delle infezioni dormienti.

Il trattamento farmacologico del PSE tardivo è più efficace del PSE precoce. Tuttavia, quando c'è una disfunzione della protesi, la mortalità durante la conduzione della sola terapia conservativa si avvicina al 100%.

Il PSE ritardato è stato osservato in 9 (1,7%) pazienti su 520 osservati in termini da 3 mesi a 16 anni: in 8 - con difetto mitralico-aortico, in 1 - con mitral-tricuspide. Durante il primo anno dopo l'intervento, il PSE in ritardo si è sviluppato in 7 pazienti, dopo 3 anni in uno, dopo 7,5 anni in uno. 8 pazienti hanno avuto disfunzione della protesi mitrale (in 5 casi - fistola, 1 - trombosi, 2 - una combinazione di fistola e trombosi). 7 pazienti sono stati trattati solo in modo conservativo a causa della loro condizione estremamente grave, che non ha permesso di intraprendere una seconda operazione; sono tutti morti. Sono stati riaperti due pazienti, un paziente recuperato dopo la reprostesi delle valvole mitrale e tricuspide.

Sulla base della nostra esperienza e studio dei dati della letteratura, siamo giunti alla conclusione che le operazioni ripetute con endocardite settica protesica dovrebbero essere intraprese con urgenza se una delle seguenti caratteristiche è presente: 1). mancanza di dinamiche positive nel trattamento del processo infettivo dopo 3-7 giorni di massive

terapia antibatterica; 2). la presenza di infezioni, insensibili agli antibiotici e che portano rapidamente a disordini e intossicazioni tissutali (Staphylococcus aureus, batteri gram-negativi, flora fungina); 3). mancanza di effetto, la sterilizzazione del sangue canta

2-3 giorni di trattamento antibiotico; 4). sviluppo dell'insufficienza miocardica, associata a sintomi di rigurgito paraprotesico e / o trombosi protesica; 5). l'apparizione di segni di disseminazione intracardiaca del processo infettivo sotto forma di violazioni della conduzione atrioventricolare, la formazione di aneurismi o fistole.

In pratica, il re-intervento deve essere eseguito non più tardi di 10-14 giorni dopo che il paziente con endocardite protesica entra nel reparto di cardiochirurgia e gli fornisce un'adeguata terapia antibatterica e cardiaca, l'irradiazione ultravioletta del sangue. Un'ulteriore terapia conservativa con comprovata compromissione della funzione della protesi è pericolosa dallo sviluppo di complicanze emboliche, che peggiora la prognosi della vita del paziente. Per la prevenzione del PSE tardivo, è necessario utilizzare antibiotici ad ampio spettro per 5-7 giorni quando i pazienti con ICS eseguono operazioni chirurgiche generali o studi strumentali che possono causare batteriemia.

Complicanze tromboemboliche (TEC) e terapia anticoagulante (AT) per le valvole cardiache protesiche

I risultati immediati ea lungo termine delle valvole cardiache protesiche dipendono in larga misura dal verificarsi di studi di fattibilità, che sono i principali, specifici e determinano la percentuale principale di fallimenti di queste operazioni. Particolarmente pericolosi sono gli studi di fattibilità cerebrale che portano a gravi disabilità o morte.

La prevenzione degli studi di fattibilità consiste nel condurre un AT costante di alta qualità, per il quale si utilizzano anticoagulanti indiretti, disaggregati o le loro combinazioni.

La frequenza del TEC dipende da una serie di fattori: 1) la qualità dell'AT; 2) il tipo di protesi; 3) la posizione della protesi; 4) il periodo di osservazione dei pazienti; 5) atriomegalia; 6) fibrillazione atriale; 7) calcificazioni comuni; 8) trombosi dell'atrio sinistro; 9) disponibilità di uno studio di fattibilità prima dell'operazione. Negli ultimi cinque punti: fattori di rischio per studi di fattibilità durante la sostituzione della valvola mitrale. Forse è questo il motivo per cui lo studio di fattibilità si verifica più frequentemente nei pazienti con protesi mitrali, che è anche favorito dalla minore pressione nell'atrio sinistro e dalla velocità del flusso sanguigno inferiore attraverso la protesi mitrale rispetto alla protesi aortica. TEO può verificarsi in qualsiasi periodo dopo le valvole cardiache protesiche.

Primi studi di fattibilità sono sviluppati nella fase ospedaliera, cioè nel primo

3-6 settimane. Dei 493 pazienti con protesi in posizione mitrale e / o aortica, i primi TECs si sono verificati in 16 (3,3%): nel sistema vascolare cerebrale

dy - in 10 pazienti, renale - in 3, coronarica - in 2, arteria femorale - in 1. Non sono stati osservati studi di fattibilità precoce in uno dei 147 pazienti dopo protesi isolate (ACh-06, EMIKS) della valvola aortica.

I primi studi di fattibilità cerebrale sono i più pericolosi: su 10 pazienti ne sono morti 6. Un paziente è morto su due dopo un tromboembolismo nel tronco dell'arteria coronaria sinistra. Lo sviluppo di studi di fattibilità precoce è associato alle difficoltà di controllo della terapia con eparina, che è stata eseguita dal paziente per i primi 5-7 giorni prima del trasferimento agli anticoagulanti indiretti. Il rifiuto della terapia con eparina come metodo per prevenire studi di fattibilità precoce e passaggio a AT con farmaci antivitaminici K, a partire dal primo giorno postoperatorio, ha ridotto significativamente il numero di studi di fattibilità precoce dal 6,8% (dal 1969 al 1980) all'1,3% ( -85 anni.) (P < 0,01). В 1984-85 гг. ранних ТЭО не наблюдали.

Sono state inoltre rivelate differenze statistiche nel verificarsi di studi di fattibilità precoci a seconda dell'ipocoagulazione postoperatoria e / o del sanguinamento chirurgico. I pazienti con sanguinamento hanno sempre ricevuto un'intensa terapia emostatica e la prevenzione di uno studio di fattibilità con anticoagulanti è iniziata molto più tardi (dal 2 ° al 3 ° giorno postoperatorio). Dei 62 pazienti con tali complicanze, studi preliminari di fattibilità si sono sviluppati in 11 (17,7%). Allo stesso tempo, studi di fattibilità precoce sono comparsi in 5 (1,2%) su 431 pazienti che non hanno ricevuto terapia emostatica, con la solita prevenzione di studi di fattibilità (p< 0,005).

Studi di fattibilità tardiva si sono sviluppati in pazienti dopo la dimissione dalla clinica cardiochirurgica e sono stati statisticamente presi in considerazione da noi in% dei pazienti-anni di osservazione. L'analisi ha incluso 444 pazienti in termini di fino a 15 anni, in cui sono stati impiantati in totale 507 raggi X. Il follow-up totale è stato di 1751 anni-paziente. Studi di fattibilità tardiva si sono verificati in 79 (17,8%) pazienti, per un totale di 115 episodi di STEH, pari al 6,6% degli anni-paziente.

Non ci sono state differenze statisticamente significative nel verificarsi di studi di fattibilità precoci e tardivi a seconda della calcificazione della valvola mitrale, delle dimensioni della protesi, della trombosi atriale sinistra e degli emboli preoperatori. Tuttavia, la combinazione di due fattori - atriomegalia atriale sinistra con fibrillazione atriale ha portato ad un aumento statisticamente significativo del numero di studi di fattibilità in pazienti con protesi mitrali (r < 0,05).

Dei 115 episodi di ritardo TEO - il danno a vasi cerebrali è stato notato in 100 casi in 65 pazienti, di cui 8 sono stati fatali, che è generalmente meno pericoloso rispetto ai primi (6 decessi su 10) (p < 0,001).

Quando condurre AT il fattore più importante nella prevenzione di un TEC è la sua continuità. L'analisi ha mostrato che circa l'80% dei pazienti con studi di fattibilità tardiva per vari motivi ha interrotto AT per 3-7 giorni prima dello sviluppo delle complicanze.

Per quanto riguarda il controllo della determinazione AT dell'indice di protrombina (PTI) da parte di Kvik, questo metodo è ancora il migliore. Esistono difficoltà nel confrontare gli indicatori di IPT ottenuti in diversi laboratori. La maggior parte dei nostri pazienti non erano moscoviti e i dati di IPT nel luogo di residenza differivano del 30-80% dai test ottenuti nella nostra clinica, tenendo conto dei pazienti che ricevevano una dose costante di antivitamina K. Questo problema richiede una soluzione organizzativa.

L'ingestione di anticoagulanti, specialmente in associazione con disaggregati, può portare a uno stato ipocoagulativo e al sanguinamento, che si osserva con un controllo di AT scadente. L'ipocoagulazione severa, che ha richiesto il ricovero in ospedale, si è verificata in 15 pazienti, pari allo 0,86% degli anni-paziente. Sono stati operati due di loro che hanno avuto sanguinamento gastrointestinale. 40 ^ pazienti avevano bisogno di una trasfusione di sangue. Un paziente su due che ha avuto un ematoma cerebrale è morto.

Minori stati di ipocoagulazione (gengive sanguinanti, ematomi sottocutanei e intermuscolari, epistassi, ecc.) Non vengono contati accuratamente. Tuttavia, abbiamo anche provato questi pazienti a prelevare la dose di anticoagulante in ospedale e abbiamo raccomandato ai pazienti di ridurlo in questi casi, ma non di smettere di prendere il farmaco, indicando la necessità di un AT regolare per tutta la vita alle valvole cardiache protesiche.

1. Le malattie del cuore operato (BFB) non sono rare cause di deterioramento della condizione dei pazienti, che nella maggior parte dei casi hanno bisogno di un intervento ripetuto al cuore. Il BOS deve essere considerato come una patologia nosologica separata, tenendo conto dell'eziologia, della patogenesi, del quadro clinico, delle tattiche chirurgiche e della loro prevenzione secondo la classificazione BOS proposta.

2. Il trattamento chirurgico della restenosi mitralica dovrebbe essere fatto in modo differenziato, a seconda della forma anatomica del difetto e dello stadio del suo sviluppo. Nella maggior parte dei casi, i reinterventi devono essere eseguiti in condizioni IC al fine di correggere completamente i difetti cardiaci mitralici e concomitanti. Le operazioni chiuse sono possibili con forme non complicate di restenosi e solo nelle cliniche in cui viene eseguita una chirurgia a cuore aperto.

3. Le fistole paraprotesiche, la formazione di trombi sulla protesi, l'endocardite protesica e l'usura delle protesi sono le principali patologie protesiche della metà sinistra del cuore, che richiedono ripetute operazioni. Il rischio di ripetute operazioni aumenta nel caso della loro urgenza, specialmente nei pazienti con grave insufficienza circolatoria.

4. L'usura della protesi emisferica MCH-27 nella posizione mitralica si verifica in media 5-9 anni dopo l'operazione, causa la sindrome embolica e, nonostante i buoni risultati emodinamici, è un'indicazione per la sostituzione della protesi. Alcuni pazienti con questa protesi non hanno complicazioni protesiche per 10-12 anni dopo l'intervento e dovrebbero sottoporsi a esami di follow-up presso la clinica di cardiochirurgia almeno due volte l'anno.

5. Con interventi ripetuti sulla valvola mitrale nel 56% dei casi, è necessario correggere la cardiopatia tricuspidale. Quest'ultimo si verifica spesso in breve tempo con disfunzione della protesi nella posizione mitralica o con rigurgito paraprotesico. L'insorgere di difetti tricuspidi contribuisce ad alta pressione nell'arteria polmonare e nel cuore destro.

6. La riparazione protesica della valvola aortica con protesi di palla domestica con una sella completamente rivestita (ACC-06) è un'operazione estremamente efficace per la maggior parte dei pazienti nei periodi di follow-up fino a 16 anni. Sono stati osservati buoni risultati in termini di fino a 3 anni dopo che la valvola aortica è stata sostituita con una protesi discale EMIKS domestica.

7. Le fistole paraparrostiche nella posizione aortica sono state rilevate nel 4% dei pazienti. Ma solo la metà di loro ha bisogno di una seconda operazione: sostituire la protesi con una nuova o suturare la fistola sui pad. Nei restanti pazienti, la presenza di una piccola fistola della protesi aortica non dà complicazioni fino a 12 anni dopo l'operazione e non è accompagnata da disturbi emodinamici. Gli xenotrapianti aortici di maiale conservati con formaldeide nella posizione aortica sono distrutti nei primi 1-4 anni dopo l'intervento chirurgico, devono essere sostituiti e non possono essere raccomandati per l'uso clinico.

8. Le protesi sferiche e emisferiche nella posizione tricuspide danno risultati insoddisfacenti a causa della trombosi o del blocco dell'otturatore nel 20% dei pazienti. Le bioprotesi di tipo ionescu in questa posizione hanno i migliori parametri emodinamici, ma non presentano gli stessi inconvenienti.

9. I migliori risultati della correzione del difetto della tricuspide sono dati dall'annuloplastica della bocca tricuspide con due cuciture semi-reticolari opposte su due cuscinetti di supporto interni ed esterni in teflon (secondo G. Solovyov). Se necessario, è preceduto da una commissurotomia tricuspide aperta. La correzione plastica della macchia tricuspide dà buoni risultati immediati ea lungo termine nei pazienti che sono stati re-operati sul cuore.

10. L'endocardite settica prostatica (PSE) provoca disfunzione della protesi ed è accompagnata da elevata mortalità. Con una diagnosi consolidata di PSE, è necessario eseguire la riprostazione della valvola al fine di evitare la sindrome embolica e grave insufficienza cardiaca. I metodi sviluppati di profilassi dell'endocardite protesica hanno permesso di ridurre la sua frequenza negli ultimi 5 anni al 2,6%.

11. Le complicanze tromboemboliche (TEC) sono specifiche e determinano la percentuale principale di fallimenti nella valutazione dei risultati a lungo termine delle valvole cardiache protesiche. La frequenza dello studio di fattibilità può essere ridotta eseguendo la terapia anticoagulante continua (AT) per tutti i pazienti con valvole cardiache meccaniche protesiche. La qualità di AT è controllata dallo stato del sistema di coagulazione del sangue.

12. La cardiolisi con chirurgia cardiaca ripetuta deve essere eseguita atraumatica, se possibile in modo completo, che consenta un adeguato esame e raffreddamento del cuore, rimuovere completamente l'aria dalle sezioni di sinistra, eseguire efficacemente un massaggio cardiaco diretto e avere anche i migliori parametri emodinamici nel primo periodo postoperatorio.

1. I pazienti cardiopatici hanno il potenziale rischio di sviluppare varie condizioni patologiche determinate da

come malattie del cuore operato (BOS). Secondo la classificazione proposta, ogni BOS dovrebbe essere considerato e trattato tenendo conto dell'eziologia, patogenesi, quadro clinico e tattiche chirurgiche. In connessione con BOS, molti pazienti hanno bisogno di un intervento chirurgico al cuore ripetuto. Le indicazioni per loro sono stabilite nella clinica di cardiochirurgia all'esame preventivo annuale.

2. La maggior parte delle operazioni ripetute nella restenosi mitralica deve essere eseguita su un cuore aperto per correggere radicalmente i difetti mitralici e concomitanti. Le operazioni "chiuse" sono possibili solo con forme di restenosi non complicate. Allo stesso tempo, è più conveniente utilizzare l'accesso toracotomico destro, dal quale è possibile continuare l'operazione in condizioni IC.

3. Del BOS, le fistole paraprotesi, la formazione di trombi sulla protesi, l'endocardite settica protesica e l'usura delle protesi richiedono più volte operazioni ripetute. Forse l'esistenza di diverse malattie protesiche in un paziente. Se si sospetta un paziente con biofeedback protesico, è necessario esaminare a fondo il paziente presso una clinica di cardiochirurgia con urgenza, in modo da poter eseguire un secondo intervento chirurgico al cuore senza ritardi e con meno rischi.

4. La protesi emisferica MCH-27 non deve essere utilizzata nella pratica clinica, poiché nella posizione mitralica la sua alta trombogenicità è associata all'usura dell'otturatore (D), e nella tricuspide c'è un blocco di ZE dovuto all'interposizione nella cellula della protesi del tessuto fibroso-muscolare del ventricolo destro, tipico per protesi di palla.

5. A ripetute operazioni sulla valvola mitrale, la valvola tricuspide deve essere attentamente esaminata, poiché nella maggior parte dei casi è necessario correggere il difetto tricuspidale esistente.

6. Il miglior metodo di correzione della macchia tricuspide è la chirurgia plastica - l'annuloplastica della bocca tricuspide, che è preceduta da una commissurotomia aperta. buono

L'effetto è dato dall'annuloplastica semicircolare con due suture controtermiche su due sigilli esterni e uno interno (secondo GM Solov'ev).

7. Tutte le fistole della protesi mitrale e metà delle fistole della protesi aortica richiedono ripetuti interventi al cuore. Ulteriori cuciture sui cuscinetti possono essere suturate solo una piccola fistola singola, non complicata dalla formazione di trombi sulla protesi. Per fistole multiple e grandi, si consiglia la sostituzione della protesi.

8. Per la prevenzione delle complicanze tromboemboliche (TEC), tutti i pazienti necessitano di terapia anticoagulante (AT) con anticoagulanti indiretti, a partire dal secondo giorno dopo l'intervento. Il più importante in questa terapia, condotto per tutta la vita, è l'uso continuo di farmaci sotto il controllo del sistema di coagulazione del sangue.

9. Con le operazioni ripetute eseguite nelle condizioni di IC, è auspicabile eseguire una cardiolisi completa. Ciò consente di condurre una diagnosi intraoperatoria completa, raffreddare adeguatamente il cuore e rimuovere l'aria dalle cavità alla fine dello stadio principale, se necessario, eseguire un massaggio cardiaco diretto in condizioni confortevoli.

10. L'endocardite settica protesica è associata ad alta mortalità. Nella lotta contro questo biofeedback sono raccomandate misure preventive complete: immunostimolazione e terapia antibatterica prima dell'intervento chirurgico, irradiazione ultravioletta del sangue prima e dopo l'intervento chirurgico, somministrazione di antibiotici prima, durante e dopo l'intervento chirurgico.

11. Nella diagnosi di biofeedback, l'ecocardiografia (CG ECHO) è di grande valore: è un metodo non invasivo che consente di studiare dinamicamente la funzione di valvole e protesi operate e non. L'alta specificità del Doppler - CG ECHO consente di stabilire anche un piccolo grado di rigurgito paraprotesico o valvolare, che aiuta in modo significativo a determinare le indicazioni per il reintervento.

elenco di articoli scientifici pubblicati sul tema della tesi

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