Panoramica dell'embolia polmonare: che cos'è, sintomi e trattamento

Da questo articolo imparerai: cos'è l'embolia polmonare (embolia polmonare addominale), quali cause portano al suo sviluppo. Come si manifesta questa malattia e quanto è pericolosa, come trattarla.

L'autore dell'articolo: Nivelichuk Taras, capo del dipartimento di anestesiologia e terapia intensiva, esperienza lavorativa di 8 anni. Istruzione superiore nella specialità "Medicina generale".

Nel tromboembolismo dell'arteria polmonare, un trombo chiude l'arteria che trasporta il sangue venoso dal cuore ai polmoni per l'arricchimento con l'ossigeno.

Un'embolia può essere diversa (ad esempio, gas - quando la nave è bloccata da una bolla d'aria, batterica - la chiusura del lume della nave da un grumo di microrganismi). Di solito, il lume dell'arteria polmonare è bloccato da un trombo formato nelle vene delle gambe, delle braccia, del bacino o nel cuore. Con il flusso sanguigno, questo coagulo (embolo) viene trasferito alla circolazione polmonare e blocca l'arteria polmonare o uno dei suoi rami. Ciò interrompe il flusso di sangue al polmone, causando uno scambio di ossigeno per il biossido di carbonio a soffrire.

Se l'embolia polmonare è grave, il corpo umano riceve poco ossigeno, che causa i sintomi clinici della malattia. Con una grave mancanza di ossigeno, c'è un pericolo immediato per la vita umana.

Il problema dell'embolia polmonare è praticato da medici di varie specialità, tra cui cardiologi, cardiochirurghi e anestesisti.

Cause di embolia polmonare

La patologia si sviluppa a causa di trombosi venosa profonda (TVP) nelle gambe. Un coagulo di sangue in queste vene può strapparsi, trasferirsi nell'arteria polmonare e bloccarlo. Le ragioni per la formazione della trombosi nei vasi sanguigni sono descritte dalla triade di Virchow, a cui appartengono:

1. Interruzione del flusso sanguigno
2. Danni alla parete vascolare.
3. Aumento della coagulazione del sangue.

1. Flusso sanguigno alterato

La principale causa di alterazione del flusso sanguigno nelle vene delle gambe è la mobilità di una persona, che porta alla stagnazione del sangue in questi vasi. Questo di solito non è un problema: non appena una persona inizia a muoversi, il flusso sanguigno aumenta e non si formano coaguli di sangue. Tuttavia, un'immobilizzazione prolungata porta ad un significativo deterioramento della circolazione sanguigna e allo sviluppo della trombosi venosa profonda. Tali situazioni si verificano:

• dopo un ictus;
• dopo un intervento chirurgico o una ferita;
• con altre gravi malattie che causano la posizione sdraiata di una persona;
• durante i voli lunghi in aereo, viaggiando in auto o in treno.

2. Danni alla parete vascolare

Se la parete della nave è danneggiata, il suo lume può essere ristretto o bloccato, il che porta alla formazione di un trombo. I vasi sanguigni possono essere danneggiati in caso di lesioni - durante le fratture ossee, durante le operazioni. L'infiammazione (vasculite) e alcuni farmaci (ad esempio i farmaci usati per la chemioterapia per il cancro) possono danneggiare la parete vascolare.

3. Rafforzare la coagulazione del sangue

Il tromboembolismo polmonare si sviluppa spesso nelle persone che hanno malattie in cui i coaguli di sangue sono più facilmente del normale. Queste malattie includono:

• Neoplasie maligne, uso di farmaci chemioterapici, radioterapia.
• Insufficienza cardiaca.
• La trombofilia è una malattia ereditaria in cui il sangue di una persona ha una maggiore tendenza a formare coaguli di sangue.
• La sindrome antifosfolipidica è una malattia del sistema immunitario che causa un aumento della densità del sangue, che facilita la formazione di coaguli di sangue.

Altri fattori che aumentano il rischio di embolia polmonare

Ci sono altri fattori che aumentano il rischio di embolia polmonare. A loro appartengono:

1. Età oltre 60 anni.
2. Trombosi venosa profonda precedentemente trasferita.
3. La presenza di un parente che in passato aveva una trombosi venosa profonda.
4. Sovrappeso o obesità.
5. Gravidanza: il rischio di embolia polmonare aumenta a 6 settimane dopo il parto.
6. Fumo.
7. Prendendo pillole anticoncezionali o terapia ormonale.

Sintomi caratteristici

Il tromboembolismo dell'arteria polmonare ha i seguenti sintomi:

• Dolore al petto, che di solito è acuto e peggiore con respiro profondo.
• Tosse con espettorato sanguinante (emottisi).
• Mancanza di respiro - una persona può avere difficoltà a respirare anche a riposo, e durante l'attività fisica, la mancanza di respiro peggiora.
• Aumento della temperatura corporea.

A seconda delle dimensioni dell'arteria bloccata e della quantità di tessuto polmonare in cui il flusso sanguigno viene disturbato, i segni vitali (pressione sanguigna, frequenza cardiaca, ossigenazione del sangue e frequenza respiratoria) possono essere normali o patologici.

I segni classici di embolia polmonare includono:

• tachicardia - aumento della frequenza cardiaca;
• tachipnea: aumento della frequenza respiratoria;
• una diminuzione della saturazione di ossigeno nel sangue, che porta alla cianosi (decolorazione della pelle e delle mucose al blu);
• ipotensione - un calo della pressione sanguigna.

Ulteriore sviluppo della malattia:

1. Il corpo cerca di compensare la mancanza di ossigeno aumentando la frequenza cardiaca e la respirazione.
2. Ciò può causare debolezza e vertigini, in quanto gli organi, specialmente il cervello, non hanno abbastanza ossigeno per funzionare normalmente.
3. Un grande trombo può bloccare completamente il flusso di sangue nell'arteria polmonare, che porta alla morte immediata di una persona.

Poiché la maggior parte dei casi di embolia polmonare sono causati da trombosi vascolare alle gambe, i medici devono prestare particolare attenzione ai sintomi di questa malattia a cui appartengono:

• Dolore, gonfiore e aumento della sensibilità in uno degli arti inferiori.
• Pelle calda e arrossamento nel sito di trombosi.

diagnostica

La diagnosi di tromboembolia è stabilita sulla base delle lamentele del paziente, una visita medica e con l'aiuto di ulteriori metodi di esame. A volte un embolo polmonare è molto difficile da diagnosticare, dal momento che il quadro clinico può essere molto vario e simile ad altre malattie.

Per chiarire la diagnosi effettuata:

1. Elettrocardiografia.
2. Esame del sangue per D-dimero - una sostanza il cui livello aumenta in presenza di trombosi nel corpo. A livello normale di D-dimero, il tromboembolismo polmonare è assente.
3. Determinazione del livello di ossigeno e anidride carbonica nel sangue.
4. Radiografia degli organi della cavità toracica.
5. Scansione di ventilazione-perfusione - utilizzato per studiare lo scambio di gas e il flusso sanguigno nei polmoni.
6. L'angiografia dell'arteria polmonare è un esame radiologico dei vasi polmonari con mezzo di contrasto. Attraverso questo esame, è possibile identificare gli emboli polmonari.
7. Angiografia dell'arteria polmonare mediante risonanza magnetica o risonanza magnetica.
8. Esame ecografico delle vene degli arti inferiori.
9. L'ecocardioscopia è un'ecografia del cuore.

Metodi di trattamento

La scelta delle tattiche per il trattamento dell'embolia polmonare viene effettuata dal medico in base alla presenza o all'assenza di un pericolo immediato per la vita del paziente.

Nell'embolismo polmonare, il trattamento viene effettuato principalmente con l'aiuto di anticoagulanti - medicinali che indeboliscono la coagulazione del sangue. Impediscono un aumento delle dimensioni di un coagulo di sangue, in modo che il corpo li assorba lentamente. Gli anticoagulanti riducono anche il rischio di ulteriori coaguli di sangue.

Nei casi più gravi, è necessario un trattamento per eliminare un coagulo di sangue. Questo può essere fatto con l'aiuto di trombolitici (farmaci che scindono i coaguli di sangue) o dell'intervento chirurgico.

anticoagulanti

Gli anticoagulanti sono spesso chiamati farmaci che fluidificano il sangue, ma in realtà non hanno la capacità di fluidificare il sangue. Hanno un effetto sui fattori di coagulazione del sangue, prevenendo così la facile formazione di coaguli di sangue.

I principali anticoagulanti usati per l'embolia polmonare sono l'eparina e il warfarin.

L'eparina viene iniettata nel corpo tramite iniezioni endovenose o sottocutanee. Questo farmaco viene utilizzato principalmente nelle fasi iniziali del trattamento dell'embolia polmonare, poiché la sua azione si sviluppa molto rapidamente. L'eparina può causare i seguenti effetti collaterali:

• febbre;
• mal di testa;
• sanguinamento.

La maggior parte dei pazienti con tromboembolia polmonare necessita di trattamento con eparina per almeno 5 giorni. Quindi viene loro prescritta la somministrazione orale di compresse di warfarin. L'azione di questo farmaco si sviluppa più lentamente, è prescritto per l'uso a lungo termine dopo aver interrotto l'introduzione di eparina. Si consiglia di assumere questo farmaco per almeno 3 mesi, sebbene alcuni pazienti necessitino di un trattamento più lungo.

Poiché il warfarin agisce sulla coagulazione del sangue, i pazienti devono monitorare attentamente la sua azione determinando regolarmente il coagulogramma (esame del sangue per la coagulazione del sangue). Questi test sono eseguiti su base ambulatoriale.

All'inizio del trattamento con warfarin, potrebbe essere necessario fare dei test 2-3 volte a settimana, questo aiuta a determinare la dose appropriata del farmaco. Successivamente, la frequenza del rilevamento del coagulogramma è di circa 1 volta al mese.

L'effetto del warfarin è influenzato da vari fattori, tra cui la nutrizione, l'assunzione di altri medicinali e la funzionalità epatica.

Trattamento dopo Tel

Embolia polmonare
(disegnatore professionista)

Embolia polmonare
(disegnatore professionista)

Embolia polmonare (embolia polmonare) è l'occlusione del tronco principale dell'arteria polmonare o delle sue ramificazioni di diverso calibro da un coagulo di sangue, inizialmente formato nelle vene della circolazione o nelle cavità giuste del cuore e portato al flusso sanguigno dei polmoni dal flusso sanguigno.

Il tromboembolismo ICD-10 dell'arteria polmonare appartiene al 5 ° gruppo "Patologie polmonari e disturbi circolatori polmonari" della classe IX "Malattie del sistema circolatorio".

Le principali direzioni di trattamento dell'embolia polmonare sono supporto emodinamico e respiratorio, riperfusione (trombolisi o rimozione chirurgica di emboli dalle arterie polmonari), terapia anticoagulante. In questo caso, la strategia di trattamento dipende in modo significativo dal grado di rischio.

È necessario soffermarsi più in dettaglio sugli aspetti chiave del trattamento dell'embolia polmonare - terapia trombolitica e anticoagulante, nonché metodi di riperfusione chirurgica.

Trattamento di riperfusione

1. Terapia trombolitica

La terapia trombolitica per embolia polmonare è stata a lungo oggetto di discussione di specialisti. Molti scienziati ritengono che l'esecuzione della trombolisi sia giustificata non solo con l'embolia polmonare ad alto rischio, ma anche nei casi più lievi. Tuttavia, dal 2000, nella linea guida dell'ESC, la posizione riguardo le indicazioni per la trombolisi nell'embolismo polmonare non è cambiata in modo significativo. Le raccomandazioni aggiornate nel 2008 dichiarano che la terapia trombolitica è il metodo di scelta per il trattamento di pazienti ad alto rischio, può essere utilizzato in alcuni pazienti a rischio moderato e non è indicato in pazienti a basso rischio.

Attualmente, la categoria dei pazienti a rischio moderato rimane problematica - non è noto se la terapia trombolitica sia indicata per loro, come per i pazienti ad alto rischio, o per il trattamento anticoagulante, come in un gruppo a basso rischio. Le prove a questo riguardo sono controverse e gli esperti non possono ancora trarre conclusioni definitive, solo sottolineare che la trombolisi è probabilmente appropriata per i singoli pazienti, sebbene non possano formulare criteri per la selezione di pazienti adatti alla riperfusione [mostra]

Nello studio di S. Konstantinides et al. (2002) la trombolisi (rtPA-alteplase) e la terapia con eparina sono state confrontate in pazienti con embolia polmonare e moderato rischio di morte. La frequenza dell'endpoint primario combinato (morte intraospedaliera o deterioramento clinico che richiedeva un'intensificazione della terapia) è diminuita significativamente nel gruppo di trombolisi rispetto al trattamento con eparina, sebbene non vi siano state differenze significative tra i gruppi nella mortalità totale. Secondo i risultati di questo studio, si è concluso che la terapia trombolitica in pazienti con rischio moderato può essere preferibile a una strategia di trattamento basata sulla terapia anticoagulante, specialmente in pazienti con basso rischio di complicanze emorragiche.

All'inizio del 2008 è stato avviato uno studio multicentrico prospettico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, dello studio della trombolisi polmonare (Embolism International Trombolysis Study), grazie al quale, alla fine, sarà finalmente risolta la necessità di trombolisi in questi pazienti con PATE. A questo punto, PEITHO ha reclutato pazienti provenienti da 6 paesi europei: Francia, Italia, Germania, Polonia, Svizzera e Slovenia; nel prossimo futuro altri sei paesi si uniranno a loro. In generale, si prevede di raccogliere un migliaio di pazienti entro la fine del 2010; sarà il più grande studio ad oggi sulla terapia trombolitica per l'embolia polmonare.

Pertanto, mentre la terapia trombolitica può essere tranquillamente raccomandata solo ai pazienti ad alto rischio. I maggiori benefici della trombolisi sono i pazienti che hanno ricevuto riperfusione nelle prime 48 ore dopo l'insorgenza dell'embolia polmonare, ma la terapia trombolitica può avere successo in quei pazienti i cui primi sintomi di embolia polmonare sono comparsi 6-14 giorni fa.

Controindicazioni assolute e relative alla terapia fibrinolitica in pazienti con embolia polmonare:

Controindicazioni assolute:

• Ictus emorragico o ictus di origine sconosciuta in qualsiasi momento
• Ictus ischemico nei precedenti 6 mesi
• Danno al sistema nervoso centrale o neoplasma
• Recenti gravi lesioni / interventi chirurgici / lesioni alla testa (nelle 3 settimane precedenti)
• Sanguinamento gastrointestinale nell'ultimo mese
• Sanguinamento noto

Controindicazioni relative:

• chirurgia maggiore, parto, biopsia d'organo o puntura di una nave inerte nei prossimi 10 giorni;
• ictus ischemico nei prossimi 2 mesi;
• sanguinamento gastrointestinale nei prossimi 10 giorni;
• ferita entro 15 giorni;
• chirurgia neuro o oftalmologica nel prossimo mese;
• ipertensione arteriosa incontrollata (pressione arteriosa sistolica> 180 mm Hg; pressione diastolica> 110 mm Hg);
• rianimazione cardiopolmonare;
• conta piastrinica inferiore a 100.000 / mm 3, tempo di protrombina inferiore al 50%;
• la gravidanza;
• endocardite batterica;
• retinopatia emorragica diabetica.

Il rischio di complicanze emorragiche nella terapia trombolitica dell'embolia polmonare dipende dalle comorbidità e, in media (secondo i dati cumulativi di numerosi studi), raggiunge il 13% per emorragie gravi in ​​generale e l'1,8% per emorragie intracraniche e / o fatali. Sebbene in alcuni studi (S.Z. Goldhaber et al., 1993; S. Konstantinides et al., 2002) era inferiore, il che probabilmente è dovuto all'uso di metodi di esame non invasivi.

Allo stesso tempo, gli autori del manuale [2] osservano che il rischio complessivo di morte deve essere preso in considerazione: nei pazienti ad alto rischio con embolia polmonare anche quelle condizioni che sono considerate controindicazioni assolute assolute alla trombolisi nell'infarto miocardico (ad esempio, chirurgia eseguita nelle 3 settimane precedenti o emorragia gastrointestinale), con embolia polmonare può essere considerata una controindicazione relativa e non forzata ad abbandonare la terapia trombolitica in condizioni potenzialmente letali.

Per la terapia trombolitica per l'embolia polmonare fino ad oggi, sono state approvate tre modalità:

• il solito schema è una dose di carico di 250 mila UI (per 30 minuti), quindi 100 mila UI all'ora per 12-24 ore;
• schema accelerato - 1,5 milioni di UI per 2 ore.

• lo schema abituale è una dose di carico di 4.400 UI / kg di peso corporeo (oltre 10 minuti), quindi 4.400 UI / kg di peso corporeo all'ora per 12-24 ore;
• schema accelerato - 3 milioni UI per 2 ore;

• 100 mg per 2 ore;
• schema accelerato - 0,6 mg / kg di peso corporeo per 15 minuti (dose massima di 50 mg).

Assenti vantaggi di vari agenti fibrinolitici nell'embolia polmonare sono assenti. Tuttavia, il rischio di progressione dell'ipotensione quando si utilizza la streptochinasi rende preferibile l'uso di alteplase e urochinasi.

In base alle raccomandazioni esistenti, l'infusione di eparina deve essere sospesa prima dell'introduzione di alteplase. Dopo la fine della terapia fibrinolitica, viene determinato l'AChTT. Con il suo valore inferiore a 80 secondi, l'infusione di eparina viene ripresa senza precedente somministrazione di bolo e, con un AChTV di oltre 80 secondi, la terapia anticoagulante non viene eseguita. In questo caso, l'ACTV viene determinato nuovamente dopo 4 ore. Nella stragrande maggioranza dei casi, una rianalisi consente di riprendere la terapia con eparina (meno di 80 secondi).

Inoltre, vi è evidenza della potenziale applicazione di teneteplazy (TNK-tPA). Questo farmaco ha una serie di vantaggi significativi rispetto ai suoi predecessori, che consistono in una maggiore fibrinospecificità, resistenza all'inattivazione, così come la possibilità di somministrazione di bolo (5-10 secondi) e dosaggio per chilogrammo del peso corporeo del paziente. La somministrazione in bolo di tenecteplase sullo sfondo della terapia con eparina rispetto alla prescrizione indipendente di eparina è attualmente in fase di test in uno studio prospettico randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo (studio italiano di embolia polmonare di tenecteplase) in pazienti emodinamicamente stabili con PEEL submassivo. Lo studio ha mostrato i vantaggi della somministrazione di tenecteplase rispetto al placebo nel ridurre la disfunzione delle sezioni giuste senza aumentare il numero di complicanze.

Inoltre, vi è una prova preliminare del potenziale uso di reteplase per questo scopo, ma questo farmaco deve ancora essere studiato in modo più dettagliato in studi randomizzati abbastanza ampi al fine di trarre alcune conclusioni sui loro vantaggi e sulle modalità di somministrazione preferite.

Va notato che la trombolisi sistemica è preferibile alla trombolisi selettiva - quest'ultima non mostra i suoi vantaggi rispetto al sistemico, ma è accompagnata da un aumentato rischio di complicanze emorragiche dal sito di inserimento del catetere.

Secondo N. Meneveau et al. (2006) circa il 92% dei pazienti risponde alla trombolisi con miglioramento clinico ed ecografico nell'arco di 36 ore.Tuttavia, gli esiti clinici complessivi dopo la trombolisi sono difficili da valutare oggi, poiché la maggior parte degli studi che hanno studiato questa strategia di trattamento per embolia polmonare non ha determinato i punti finali.

Così:

1. "finestra" terapeutica per l'esecuzione della terapia trombolitica nei pazienti con embolia polmonare è fino a 14 giorni dallo sviluppo dei sintomi;
2. la terapia trombolitica è indicata per tutti i pazienti con embolia polmonare massiva;
3. la maggior parte delle controindicazioni per la terapia trombolitica per l'embolia polmonare massiva sono relative;
4. Per quanto riguarda l'efficacia e la sicurezza, la modalità preferita della terapia trombolitica per l'embolia polmonare è la somministrazione sistemica di 100 mg di Alteplase per 2 ore;
5. l'uso di farmaci trombolitici in pazienti con embolia polmonare sottomessa (ipocinesia pancreatica) è dubbio;
6. la terapia trombolitica non è indicata per pazienti emodinamicamente stabili senza segni di sovraccarico / disfunzione del pancreas.

2. Embolectomia chirurgica

Per molto tempo, l'embolectomia chirurgica è stata usata molto raramente nell'embolismo polmonare, ma negli ultimi anni è stato segnalato un aumento nei pazienti con controindicazioni relative e assolute per la terapia fibrinolitica (MAPPET - Strategie di gestione e prognosi nei pazienti con embolia polmonare e ICOPER), che ha contribuito a il revival di metodi di correzione chirurgica di circolazione del sangue alterata in embolia polmonare. Inoltre, un significativo miglioramento della tecnica chirurgica, così come l'emergere di prove convincenti sull'efficacia e sulla sicurezza di tale operazione [spettacolo], hanno svolto un ruolo significativo qui.

Attualmente sono stati sviluppati numerosi cateteri per il trattamento dell'embolia polmonare. Alcuni sono destinati all'estrazione, altri alla frammentazione e altri all'aspirazione di un coagulo di sangue.

La maggior parte dei cateteri attualmente disponibili non elimina completamente il trombo, ma lo spezza in "frammenti" che migrano in rami più piccoli delle arterie polmonari. La sezione trasversale dei vasi periferici della circolazione polmonare è circa due volte più grande delle arterie polmonari principali. Pertanto, la ridistribuzione di un grande trombo centrale in vasi distali può rapidamente migliorare l'emodinamica con un aumento significativo del flusso sanguigno polmonare totale e un miglioramento della funzione del ventricolo destro.

Il primo catetere sviluppato per il trattamento dell'embolia polmonare massiva è il catetere di Greenfield. È progettato per rimuovere coaguli di sangue "freschi" non organizzati a mano con una siringa grande.

Altri dispositivi meccanici per la trombectomia nei rami lobare e segmentali delle arterie polmonari sono stati studiati in piccoli studi clinici. Un dispositivo altamente efficiente per la trombectomia con catetere meccanico per l'embolia polmonare massiva è il dispositivo Aspirex. La parte principale del catetere è una bobina protetta che ruota ad alta velocità, attraverso un'apertura a forma di L sulla punta della quale si verificano aspirazione, macerazione e rimozione di un coagulo di sangue.

Quando si eseguono le procedure del catetere, e in particolare la trombectomia del catetere, possono svilupparsi numerose complicanze, tra cui perforazione o dissezione dei vasi centrali e delle pareti cardiache, emotonamide pericardica, emorragia polmonare ed embolizzazione dei vasi della grande circolazione. Per ridurre il rischio di perforazione o dissezione, la trombectomia deve essere eseguita solo nelle arterie polmonari principale e lobare e non deve essere utilizzata nelle arterie segmentarie. La procedura deve essere interrotta quando si raggiunge un adeguato effetto emodinamico, indipendentemente dai risultati dell'angiografia.

Attualmente, l'embolectomia chirurgica è considerata un metodo alternativo per il trattamento dell'embolia polmonare nei pazienti ad alto rischio, che ha diverse tecniche:

• Un'embolectomia nelle condizioni di occlusione temporanea delle vene cave non richiede un supporto tecnico complesso e può, se necessario, essere eseguita con successo da un chirurgo generale esperto. Una delle fasi più pericolose di un tale intervento è l'anestesia di induzione, quando possono verificarsi bradicardia, ipotensione e asistolia. Sfortunatamente, questa operazione è accompagnata da una mortalità molto elevata.
• Emboliectomy in bypass cardiopolmonare, utilizzando l'accesso coresterno. La perfusione venosa arteriosa ausiliaria viene effettuata nella prima fase dell'intervento chirurgico (prima dell'anestesia di induzione) mediante cannulazione dei vasi femorali. La circolazione extracorporea consente di proteggere in modo significativo l'embolectomia nei pazienti con gravi disturbi emodinamici. Tuttavia, la mortalità dopo tali interventi raggiunge dal 20 al 50%.
• Un'embolectomia su un cuore funzionante senza bloccare l'aorta, estraendo solo un trombo visibile dai rami principali dell'arteria polmonare riduce la mortalità fino all'11%.
• Embolectomia percutanea con catetere o frammentazione del trombo. La frammentazione meccanica di un coagulo di sangue mediante angioplastica con palloncino, eseguita simultaneamente con trombolisi farmacologica (urokinasi 80-100 mila UI / ora per 8-24 ore) in pazienti con EPH massiva, si è dimostrata abbastanza efficace. Tuttavia, le prove di base per questi interventi sono attualmente limitate, sebbene vi siano prove che in alcuni casi tali operazioni possano essere di vitale importanza in caso di emboli polmonari di grandi dimensioni o arterie polmonari principali.

Per i centri in cui l'embolectomia chirurgica viene eseguita regolarmente in un gran numero di pazienti, questa operazione, di regola, non è molto difficile. Se escludiamo pazienti che si trovano in uno stato di shock grave, la mortalità precoce dopo questo intervento non deve superare il 6-8%.

Terapia anticoagulante

La terapia anticoagulante, insieme alla riperfusione, è stata al centro del trattamento dell'embolia polmonare dalla pubblicazione dei risultati del D.W. Barrit e S.C. Giordania nel 1960, a testimoniare i benefici dell'uso di eparina non frazionata nell'embolia polmonare. L'anticoagulazione tempestiva e attiva riduce significativamente il rischio di morte e di recidiva del tromboembolismo a causa dell'impatto sulla fonte del tromboembolismo - meccanismi fibrinolitici endogeni attivandoli per prevenire la trombosi (ri-embolizzazione) e la dissoluzione di coaguli di sangue già formati. È raccomandato per l'uso con una diagnosi confermata di tromboembolia e con una probabilità sufficientemente elevata di EP nel processo di diagnosi.

Ad oggi, per iniziare l'anticoagulazione con embolia polmonare, l'uso è approvato:

eparina non frazionata (endovenosa)

Trattamento dopo Tel

ictus cerebrali riportati nel giorno precedente; tumore intracranico; recente trauma cranico;

chirurgia, procedura di biopsia nei 10 giorni precedenti;

sanguinamento interno attivo o recente;

trombocitopenia o coagulopatia;

ipertensione arteriosa incontrollata;

episodio di rianimazione cardiopolmonare. Terapia trombolitica:

Streptokinase - iniettato con un bolo di 250000 unità per 50 ml di soluzione di glucosio al 5% per 30 minuti, quindi un'infusione costante alla velocità di 100000 unità / ora o 1500000 unità per 2 ore;

Urokinase - viene iniettato con un bolo di 100.000 U per 10 minuti, quindi 4400 U / kg / ora per 12-24 ore;

TAP - Bolo da 15 mg per 5 minuti, quindi 0,75 mg / kg per 30 minuti, quindi 0,5 mg / kg per 60 minuti. La dose totale di 100 mg.

Dopo la fine della terapia trombolitica, la terapia con eparina viene eseguita per 7 giorni alla velocità di 1000 unità all'ora.

In assenza di trombolitici, il trattamento dell'embolia polmonare deve essere iniziato con somministrazione endovenosa di eparina alla dose di 5000-10000 U, bolo, quindi seguita da infusione endovenosa alla velocità di 1000-1500 U all'ora per 7 giorni. L'adeguatezza della terapia con eparina viene monitorata determinando il tempo di tromboplastina parziale attivata (APTB-N = 28-38 sec.), Che dovrebbe essere 1,5-2,5 volte superiore rispetto ai valori normali.

Nel trattamento dell'eparina, si può verificare trombocitopenia indotta da eparina, con una ricorrenza di trombi venosi. Pertanto, è necessario controllare il livello delle piastrine nel sangue e con una diminuzione inferiore a 150.000 / μl, è necessario cancellare l'eparina.

Tenendo conto degli effetti collaterali dell'eparina negli ultimi anni, le eparine a basso peso molecolare (LMWH) sono state utilizzate con successo nel trattamento dell'embolia polmonare e sono somministrate per via sottocutanea 1-2 volte al giorno per 10 giorni: nadroparina - 0,1 ml per 10 kg di peso corporeo del paziente, dalteparina per 100 UI / kg, enoxaparina - 100 UI / kg ciascuno.

1-2 giorni prima della cancellazione degli anticoagulanti diretti, è necessario prescrivere anticoagulanti indiretti per almeno 3-6 mesi sotto il controllo del MHO nell'intervallo 2.0-3.0. MHO - rapporto normalizzato internazionale = (PV_6olnogo / PV _{lo standard plasma}) min, dove PV è il tempo di protrombina, MICH è l'indice di sensibilità internazionale che mette in relazione l'attività del fattore tissutale da fonti animali al fattore tessuto standard negli esseri umani.

L'uso di MHO è raccomandato dall'OMS per ottenere un controllo più preciso nel trattamento degli anticoagulanti indiretti e la comparabilità dei risultati del trattamento.

In connessione con grave insufficienza cardiopolmonare, vengono prescritte in parallelo la terapia cardiaca e respiratoria. Sono necessari antibiotici ad ampio spettro per il trattamento della polmonite e la prevenzione delle complicanze settiche nei pazienti con dispositivi di filtraggio impiantati nella vena cava inferiore. In tutti i casi, è necessaria una compressione elastica degli arti inferiori per migliorare il deflusso venoso.

Dopo il completamento del ciclo di terapia trombolitica, il trattamento viene effettuato con anticoagulanti nel modo usuale. L'efficacia della terapia farmacologica è valutata mediante misurazione dinamica del livello di pressione nella circolazione polmonare. Dopo la fine della trombolisi terapeutica, viene ripetuta l'angiopulmonografia o la perfusione dei polmoni.

C'è il pericolo di frammentazione del trombo - fonti di embolizzazione sullo sfondo della trombolisi terapeutica, ma la probabilità di ricorrenza dell'embolia polmonare non è così grande. A questo proposito, è strettamente necessario ricorrere all'impianto percutaneo di filtri cava prima dell'inizio della terapia trombolitica, in presenza di coaguli di sangue simili a embol estesi. Il metodo ottimale per prevenire l'embolia polmonare ricorrente è l'impianto trans-venoso indiretto di un filtro cava nella fase finale dell'esame angiografico iniziale o dopo il completamento della terapia trombolitica. Dopo l'intervento endovascolare, devono essere prescritti agenti antitrombogeni per evitare la formazione di trombi sul filtro e nella parte surrenale della vena cava inferiore.

Le indicazioni per l'impianto del filtro cava sono:

Embolia polmonare ricorrente (anche in assenza di comprovate fonti di trombosi venosa).

La presenza di grumi di sangue galleggianti nel segmento ovocalo.

Trombosi venosa profonda comune o progressiva.

Combinazioni di una procedura di impianto con embolectomia chirurgica o catetere.

Ipertensione polmonare severa o cuore polmonare.

La presenza di complicanze della terapia anticoagulante (trombocitopenia indotta da eparina).

Chemioterapia intensiva pianificata per un tumore maligno (con pancitopenia atteso o trombocitopenia).

Tromboembolismo dell'arteria polmonare e dei suoi rami. trattamento

Il trattamento dell'embolia polmonare è un compito difficile. La malattia si presenta inaspettatamente, progredisce rapidamente, a seguito della quale il medico ha a sua disposizione un minimo di tempo per determinare la tattica e il metodo di cura del paziente. Primo, non ci può essere un trattamento standard per l'embolia polmonare. La scelta del metodo è determinata dalla posizione dell'embolo, dal grado di alterazione della perfusione polmonare, dalla natura e dalla gravità dei disturbi emodinamici nella circolazione maggiore e minore. In secondo luogo, il trattamento dell'embolia polmonare non può essere limitato solo all'eliminazione dell'embolo nell'arteria polmonare. La fonte di embolizzazione non dovrebbe essere trascurata.

Pronto soccorso

Le cure d'emergenza per l'embolia polmonare possono essere suddivise in tre gruppi:

1) mantenimento della vita del paziente nei primi minuti di embolia polmonare;

2) eliminazione delle reazioni fatali riflesse;

3) eliminazione di emboli.

Il mantenimento della vita nei casi di morte clinica dei pazienti viene effettuato principalmente attraverso la rianimazione. Le misure prioritarie comprendono la lotta contro il collasso con l'aiuto di ammine pressorie, la correzione dello stato acido-base, l'efficace terapia dell'ossigeno. Allo stesso tempo, è necessario iniziare la terapia trombolitica con farmaci nativi streptokinase (streptodekaza, streptaza, avelysin, celease, ecc.).

L'embolo situato nelle arterie provoca reazioni riflesse, a seguito delle quali gravi disturbi emodinamici si verificano spesso con embolia polmonare non massiva. Per eliminare la sindrome del dolore, vengono iniettati per via endovenosa 4-5 ml di una soluzione al 50% di analgin e 2 ml di droperidolo o seduxen. Se necessario, usa la droga. Nel dolore intenso, l'analgesia inizia con la somministrazione di farmaci in associazione con droperidolo o seduxen. Oltre all'effetto analgesico, questo sopprime il senso di paura della morte, diminuisce la catecolaminemia, la richiesta di ossigeno miocardico e l'instabilità elettrica del cuore, migliora le proprietà reologiche del sangue e della microcircolazione. Al fine di ridurre arteriolospasmo e broncospasmo, amminofillina, papaverina, no-spa, si utilizza prednisone in dosi usuali. L'eliminazione degli emboli (la base del trattamento patogenetico) è ottenuta mediante terapia trombolitica, che è iniziata immediatamente dopo la diagnosi di embolia polmonare. Le controindicazioni relative alla terapia trombolitica, disponibili in molti pazienti, non sono un ostacolo al suo utilizzo. L'alta probabilità di un esito fatale giustifica il rischio di trattamento.

In assenza di farmaci trombolitici, è indicata la somministrazione endovenosa continua di eparina in una dose di 1000 UI l'ora. La dose giornaliera sarà di 24.000 UI. Con questo metodo di somministrazione, le recidive di embolia polmonare sono molto meno frequenti, la re-trombosi viene prevenuta in modo più affidabile.

Quando si specifica la diagnosi di embolia polmonare, viene scelto il grado di occlusione del flusso polmonare, la posizione dell'embolo, un trattamento conservativo o chirurgico.

Trattamento conservativo

Il metodo conservativo di trattare l'embolia polmonare è attualmente il principale e comprende le seguenti misure:

1. Fornire la trombolisi e fermare ulteriori trombosi.

2. Riduzione dell'ipertensione arteriosa polmonare.

3. Compensazione di insufficienza cardiaca polmonare e destra.

4. Eliminazione dell'ipotensione arteriosa e rimozione del paziente dal collasso.

5. Trattamento dell'infarto polmonare e sue complicanze.

6. Adeguata terapia analgesica e desensibilizzazione.

Lo schema di trattamento conservativo dell'embolia polmonare nella forma più tipica può essere rappresentato come segue:

1. Completare il riposo del paziente, la posizione supina del paziente con la testa sollevata in assenza di collasso.

2. Con dolori al petto e una forte tosse, l'introduzione di analgesici e antispastici.

3. Inalazione di ossigeno.

4. In caso di collasso, viene eseguito l'intero complesso di misure correttive dell'insufficienza vascolare acuta.

5. In caso di debolezza cardiaca, vengono prescritti glicosidi (strofantina, Korglikon).

6. Antistaminici: difenidramina, pipolfen, suprastin, ecc.

7. Terapia trombolitica e anticoagulante. Il principio attivo dei farmaci trombolitici (streptasi, avelisina, streptodekazy) è un prodotto metabolico dello streptococco emolitico - la streptochinasi, che, attivando il plasminogeno, forma con esso un complesso che promuove l'apparizione della plasmina che scioglie direttamente la fibrina in un trombo. L'introduzione di farmaci trombolitici, di regola, è fatta in una delle vene periferiche degli arti superiori o nella vena succlavia. Ma con il tromboembolismo massivo e sottomesso, è ottimale introdurli direttamente nella zona di trombo occludente l'arteria polmonare, che si ottiene sondando l'arteria polmonare e portando il catetere sotto il controllo di un apparato a raggi X al trombo. L'introduzione di farmaci trombolitici direttamente nell'arteria polmonare crea rapidamente la loro concentrazione ottimale nell'area del tromboembolo. Inoltre, durante il sondaggio, si tenta contemporaneamente di provare a frammentare o tunnelare il tromboembolo per ripristinare il flusso sanguigno polmonare il più rapidamente possibile. Prima dell'introduzione della streptasi come dati sorgente, vengono determinati i seguenti parametri del sangue: fibrinogeno, plasminogeno, protrombina, tempo di trombina, tempo di coagulazione del sangue, durata del sanguinamento. La sequenza di somministrazione di farmaci:

1. Per via endovenosa vengono iniettati 5.000 UI di eparina e 120 mg di prednisolone.

2. 250.000 UI di streptasi (dose di prova) diluite in 150 ml di soluzione salina fisiologica vengono iniettate per via endovenosa in 30 minuti, dopo di che i parametri del sangue sopra elencati vengono nuovamente esaminati.

3. In assenza di una reazione allergica, che indica una buona tollerabilità del farmaco e un cambiamento moderato negli indicatori di controllo, l'introduzione di una dose terapeutica di streptasi inizia al ritmo di 75.000-100.000 U / h, eparina 1000 U / h, nitroglicerina 30 μg / min. La composizione approssimativa della soluzione per infusione:

I soluzione% di nitroglicerina

Soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%

La soluzione viene iniettata per via endovenosa ad una velocità di 20 ml / h.

4. Durante la somministrazione di streptasi, 120 mg di prednisolone vengono iniettati per via endovenosa in un flusso a 6 ore. La durata dell'introduzione di streptasi (24-96 h), è determinata individualmente.

Il monitoraggio di questi parametri del sangue viene eseguito ogni quattro ore. Il processo di trattamento non consente una diminuzione del fibrinogeno inferiore a 0,5 g / l, un indice di protrombina inferiore al 35-4-0%, una variazione del tempo di trombina superiore a un aumento di sei volte rispetto al basale, un cambiamento nel tempo di coagulazione e una durata di sanguinamento superiore a un aumento di tre volte rispetto ai dati di riferimento. Esami del sangue completi vengono eseguiti ogni giorno o secondo le indicazioni, le piastrine vengono determinate ogni 48 ore e entro cinque giorni dall'inizio della terapia trombolitica, l'analisi delle urine - giornaliera, ECG - giornaliera, perfusione scintigrafia polmonare - secondo le indicazioni. La dose terapeutica di streptasi varia da 125.000-3.000.000 UI o più.

Il trattamento con streptodekazy comporta la somministrazione simultanea di una dose terapeutica del farmaco, che è 300.000 U del farmaco. Gli stessi indicatori del sistema di coagulazione sono controllati come nel trattamento con streptasi.

Alla fine del trattamento con pazienti trombolitici, il paziente viene trasferito al trattamento con dosi di supporto di eparina di 25.000-45.000 unità al giorno per via endovenosa o sottocutanea per 3-5 giorni sotto il controllo di indicatori del tempo di coagulazione e della durata del sanguinamento.

Nell'ultimo giorno di somministrazione di eparina, vengono somministrati anticoagulanti indiretti (pelentan, warfarin), la cui dose giornaliera viene scelta in modo da mantenere l'indice di protrombina entro il 40-60%, mentre il rapporto normalizzato internazionale (MHO) è 2,5. Il trattamento con anticoagulanti indiretti può, se necessario, continuare per un lungo periodo (fino a 3-6 mesi o più).

Controindicazioni assolute per la terapia trombolitica:

1. Consapevolezza compromessa.

2. Formazioni intracraniche e spinali, aneurismi artero-venosi.

3. Forme gravi di ipertensione arteriosa con sintomi di accidente cerebrovascolare.

4. Sanguinamento di qualsiasi localizzazione, esclusa l'emottisi dovuta a infarto polmonare.

6. La presenza di potenziali fonti di sanguinamento (ulcera gastrica o intestinale, intervento chirurgico nel periodo da 5 a 7 giorni, stato dopo aortografia).

7. Infezioni da streptococco trasferite di recente (reumatismo acuto, glomerulonefrite acuta, sepsi, endocardite prolungata).

8. Lesioni cerebrali traumatiche recenti.

9. Colpo emorragico precedente.

10. Disturbi noti del sistema di coagulazione del sangue.

11. Mal di testa inspiegabile o deficit visivo nelle ultime 6 settimane.

12. Chirurgia cerebrale o spinale negli ultimi due mesi.

13. Pancreatite acuta.

14. Tubercolosi attiva.

15. Sospetto di dissezione dell'aneurisma aortico.

16. Malattie infettive acute al momento del ricovero.

Controindicazioni relative per la terapia trombolitica:

1. Esacerbazione dell'ulcera gastrica e 12 ulcera duodenale.

2. Tracce ischemiche o emboliche nella storia.

3. Accettazione di anticoagulanti indiretti al momento del ricovero.

4. Lesioni gravi o interventi chirurgici più di due settimane fa, ma non più di due mesi;

5. Ipertensione arteriosa cronica incontrollata (pressione arteriosa diastolica superiore a 100 mm Hg. Art.).

6. Grave insufficienza renale o epatica.

7. Cateterismo della succlavia o vena giugulare interna.

8. Vegetazioni intracardiache di trombi o valvole.

Con le indicazioni vitali, si dovrebbe scegliere tra il rischio di malattia e il rischio di terapia.

Le complicanze più frequenti dei farmaci trombolitici e anticoagulanti sono il sanguinamento e le reazioni allergiche. La loro prevenzione è ridotta all'attuazione attenta delle regole per l'uso di questi farmaci. Se vi sono segni di sanguinamento associati all'uso di trombolitici, viene somministrata infusione endovenosa:

• Acido Epsilon-aminocaproico - 150-200 ml di una soluzione al 50%;
• fibrinogeno - 1-2 g per 200 ml di soluzione salina;
• cloruro di calcio - 10 ml di soluzione al 10%;
• plasma fresco congelato. Introdotto per via intramuscolare:
• emofobina - 5-10 ml;
• vikasol: 2-4 ml di soluzione all'1%.

Se necessario, è indicata la trasfusione di sangue fresco. In caso di reazione allergica, viene somministrato prednisolone, promedolo, difenidramina. L'antidoto di eparina è protamina solfato, che viene iniettato in una quantità di 5-10 ml di una soluzione al 10%.

Tra i farmaci di ultima generazione, è necessario notare un gruppo di attivatori del plasminogeno tissutale (alteplase, actilize, retavase), che vengono attivati ​​legandosi alla fibrina e promuovendo il trasferimento del plasminogeno alla plasmina. Quando si usano questi farmaci, la fibrinolisi aumenta solo nel trombo. Alteplase viene somministrato in una dose di 100 mg secondo lo schema: un'iniezione in bolo di 10 mg per 1-2 minuti, quindi per la prima ora - 50 mg, per le successive due ore - i restanti 40 mg. Il retavase, che è stato utilizzato nella pratica clinica dalla fine degli anni '90, ha un effetto litico ancora più pronunciato. L'effetto litico massimo nel suo utilizzo è raggiunto entro i primi 30 minuti dopo la somministrazione (10 U + 10 UI per via endovenosa). La frequenza di sanguinamento quando si usano gli attivatori del plasminogeno tissutale è significativamente inferiore rispetto all'uso di trombolitici.

Il trattamento conservativo è possibile solo quando il paziente rimane in grado di fornire una circolazione del sangue relativamente stabile per diverse ore o giorni (embolia o embolia sottomessa di piccoli rami). Con l'embolia del tronco e grandi rami dell'arteria polmonare, l'efficacia del trattamento conservativo è solo del 20-25%. In questi casi, il metodo di scelta è il trattamento chirurgico - embolotrombectomia polmonare.

Trattamento chirurgico

La prima operazione riuscita per il tromboembolismo polmonare è stata condotta da M. Kirchner, allievo di F. Trendelenburg nel 1924. Molti chirurghi hanno tentato l'embolotrombectomia polmonare dall'arteria polmonare, ma il numero di pazienti deceduti durante l'operazione era significativamente più alto di quello. Nel 1959, K. Vossschulte e N. Stiller suggerirono di eseguire questa operazione in condizioni di temporanea occlusione della vena cava con accesso transserno. La tecnica ha fornito ampio accesso libero, accesso rapido al cuore ed eliminazione della pericolosa dilatazione del ventricolo destro. La ricerca di metodi più sicuri di embolectomia ha portato all'uso dell'ipotermia generale (P. Allison et al., 1960) e quindi al bypass cardiopolmonare (E. Sharp, 1961; D. Cooley et al., 1961). L'ipotermia generale non si è diffusa a causa della mancanza di tempo, ma l'uso della circolazione sanguigna artificiale ha aperto nuovi orizzonti nel trattamento di questa malattia.

Nel nostro paese, il metodo di embolectomia in condizioni di occlusione delle vene cave è stato sviluppato e utilizzato con successo B.C. Saveliev et al. (1979). Gli autori ritengono che l'embolectomia polmonare sia indicata per coloro che sono a rischio di morte per insufficienza cardiopolmonare acuta o per lo sviluppo di grave ipertensione postembolica della circolazione polmonare.

Attualmente, i migliori metodi di embolectomia per il tromboembolismo polmonare massivo sono:

1 Funzionamento in condizioni di occlusione temporanea delle vene cave.

2. Emboliectomy attraverso il ramo principale dell'arteria polmonare.

3. Intervento chirurgico in condizioni di circolazione sanguigna artificiale.

L'applicazione della prima tecnica è indicata per un embolo massiccio del tronco o di entrambi i rami dell'arteria polmonare. Nel caso di una lesione unilaterale predominante, l'embolectomia attraverso il ramo appropriato dell'arteria polmonare è più giustificata. L'indicazione principale per eseguire un'operazione in condizioni di bypass cardiopolmonare durante l'embolia polmonare massiva è l'occlusione distale diffusa del letto vascolare polmonare.

A.C. Saveliev et al. (1979 e 1990) distinguono le indicazioni assolute e relative per l'embolotrombectomia. Si riferiscono alla testimonianza assoluta:

• tromboembolismo del tronco e rami principali dell'arteria polmonare;
• tromboembolismo dei rami principali dell'arteria polmonare con ipotensione persistente (a una pressione nell'arteria polmonare inferiore a 50 mmHg)

Le indicazioni relative sono tromboembolia dei rami principali dell'arteria polmonare con emodinamica stabile e ipertensione grave nell'arteria polmonare e nel cuore destro.

Controindicazioni per l'embolectomia che considerano:

• gravi malattie concomitanti con prognosi infausta, come il cancro;
• malattie del sistema cardiovascolare, in cui il successo dell'operazione è incerto e il suo rischio non è giustificato.

Un'analisi retrospettiva delle possibilità di embolectomia in pazienti deceduti per embolia massiva ha dimostrato che il successo è atteso solo nel 10-11% dei casi e anche con embolectomia eseguita con successo non è esclusa la possibilità di un'embolia ripetuta. Di conseguenza, l'obiettivo principale nella risoluzione del problema dovrebbe essere la prevenzione. TELA non è una condizione fatale. I moderni metodi di diagnosi della trombosi venosa ci consentono di prevedere il rischio di tromboembolia e la sua prevenzione.

La disostruzione rotatoria endovascolare dell'arteria polmonare (ERDLA) proposta da T. Schmitz-Rode, U. Janssens, N.N. Schild et al. (1998) e utilizzato in un numero sufficientemente ampio di pazienti B.Yu. Bobrov (2004). La disostruzione rotatoria endovascolare dei rami principale e lobare dell'arteria polmonare è indicata per i pazienti con tromboembolia massiva, specialmente nella sua forma occlusiva. ERDLA viene eseguito durante angiopolmonografia con l'aiuto di un dispositivo speciale sviluppato da T. Schmitz-Rode (1998). Il principio del metodo è la distruzione meccanica del tromboembolo massivo nelle arterie polmonari. Può essere un metodo di trattamento indipendente per controindicazioni o inefficacia della terapia trombolitica o precedere la trombolisi, che aumenta significativamente la sua efficacia, riduce la sua durata, riduce il dosaggio di farmaci trombolitici e aiuta a ridurre il numero di complicanze. L'esecuzione di ERDLA è controindicata in presenza di un cavaliere emboli nel tronco polmonare a causa del rischio di occlusione dei rami principali dell'arteria polmonare a causa della migrazione di frammenti, così come nei pazienti con embolia non occlusiva e periferica dei rami dell'arteria polmonare.

Prevenzione dell'embolia polmonare

La prevenzione dell'embolia polmonare dovrebbe essere effettuata in due direzioni:

1) prevenzione del verificarsi di trombosi venosa periferica nel periodo postoperatorio;

2) in caso di trombosi venosa già formata, è necessario effettuare un trattamento per prevenire la separazione delle masse trombotiche e il loro lancio nell'arteria polmonare.

Vengono utilizzati due tipi di misure preventive per prevenire la trombosi postoperatoria degli arti inferiori e del bacino: profilassi non specifica e specifica. La profilassi non specifica include la lotta contro l'ipodynamia nel letto e il miglioramento della circolazione venosa nella vena cava inferiore. La prevenzione specifica della trombosi venosa periferica comporta l'uso di agenti antipiastrinici e anticoagulanti. La profilassi specifica è indicata per i pazienti trombo-pericolosi, non specifici per tutti, senza eccezioni. La prevenzione della trombosi venosa e delle complicanze tromboemboliche è descritta in dettaglio nella prossima lezione.

In caso di trombosi venosa già formata, vengono utilizzati metodi chirurgici di profilassi antiembolica: trombectomia dal segmento orocavale, plicatura della vena cava inferiore, legatura delle vene principali e impianto di un filtro cava. La misura preventiva più efficace che ha ricevuto un uso diffuso nella pratica clinica negli ultimi tre decenni è l'impianto di un filtro kava. Il filtro ombrello proposto da K. Mobin-Uddin nel 1967 è stato il più utilizzato: durante tutti gli anni di utilizzo del filtro sono state proposte varie modifiche: la clessidra, il filtro nitinol di Simon, il nido d'uccello, il filtro in acciaio Greenfield. Ciascuno dei filtri ha i suoi vantaggi e svantaggi, ma nessuno di essi soddisfa pienamente tutti i requisiti per essi, il che determina la necessità di ulteriori ricerche. Il vantaggio del filtro a clessidra, utilizzato nella pratica clinica dal 1994, è l'alta attività embolica e la bassa capacità di perforazione della vena cava inferiore. Le principali indicazioni per l'impianto del filtro cava:

• emboli pericolosi (galleggianti) coaguli di sangue nella vena cava inferiore, vene iliache e femorali, PE complicato o non complicato;
• tromboembolia polmonare massiva;
• embolia polmonare ripetuta, la cui fonte non è installata.

In molti casi, l'impianto di filtri cava è più preferibile rispetto alla chirurgia delle vene:

• in pazienti di età avanzata e senile con gravi malattie concomitanti e alto rischio di chirurgia;
• in pazienti sottoposti a recente intervento chirurgico su organi addominali, bacino piccolo e spazio retroperitoneale;
• in caso di recidiva di trombosi dopo trombectomia dai segmenti orioquale e iliaco-femorale;
• in pazienti con processi purulenti nella cavità addominale e nello spazio peritoneale;
• con obesità pronunciata;
• durante la gravidanza per più di 3 mesi;
• in caso di trombosi non occlusiva vecchia dei segmenti io-cavale e iliaco-femorale complicata da embolia polmonare;
• in presenza di complicanze del filtro cava precedentemente stabilito (scarsa fissazione, minaccia di migrazione, errata scelta delle dimensioni).

La complicanza più grave dell'installazione di un filtro cava è la trombosi della vena cava inferiore con lo sviluppo dell'insufficienza venosa cronica degli arti inferiori, che è osservata, secondo diversi autori, nel 10-15% dei casi. Tuttavia, questo è un prezzo basso per il rischio di possibile embolia polmonare. Lo stesso filtro Kava può causare trombosi della vena cava inferiore (IVC) in violazione delle proprietà di coagulazione del sangue. L'insorgenza di trombosi alla fine dopo l'impianto del tempo di filtrazione (dopo 3 mesi) può essere dovuta alla cattura degli emboli e all'effetto trombogenico del filtro sulla parete vascolare e sul sangue che scorre. Pertanto, attualmente in alcuni casi viene fornita l'installazione di un filtro cava temporaneo. L'impianto di un filtro a cava permanente è consigliabile per identificare le violazioni del sistema di coagulazione del sangue che creano il pericolo di ricorrenza di embolia polmonare durante la vita del paziente. In altri casi, è possibile installare un filtro cava temporaneo per un massimo di 3 mesi.

L'impianto di un filtro cava non risolve completamente il processo di trombosi e complicanze tromboemboliche, pertanto, la profilassi medica costante deve essere effettuata per tutta la vita del paziente.

Una grave conseguenza del tromboembolismo polmonare trasferito, nonostante il trattamento, è l'occlusione o stenosi cronica del tronco principale o rami principali dell'arteria polmonare con lo sviluppo di grave ipertensione della circolazione polmonare. Questa condizione è chiamata "ipertensione polmonare postembolica cronica" (CPHEH). La frequenza di sviluppo di questa condizione dopo tromboembolia delle arterie di grosso calibro è del 17%. Il sintomo principale di CPHD è la mancanza di respiro, che può verificarsi anche a riposo. I pazienti sono spesso preoccupati per la tosse secca, l'emottisi, il dolore al cuore. A causa dell'insufficienza emodinamica del cuore destro, si osserva un aumento del fegato, l'espansione e la pulsazione delle vene giugulari, ascite, ittero. Secondo la maggioranza dei medici, la prognosi per il CPHLG è estremamente scarsa. L'aspettativa di vita di tali pazienti, di regola, non supera i tre o quattro anni. In caso di un quadro clinico pronunciato di lesioni postemboliche delle arterie polmonari, è indicato l'intervento chirurgico - l'intradectomia. L'esito dell'intervento è determinato dalla durata della malattia (il termine di occlusione non supera i 3 anni), il livello di ipertensione nel circolo piccolo (pressione sistolica fino a 100 mm Hg) e lo stato del letto arterioso polmonare distale. Un adeguato intervento chirurgico può essere ottenuto con la regressione di KHPELG grave.

Il tromboembolismo dell'arteria polmonare è uno dei problemi più importanti della scienza medica e della salute pubblica pratica. Attualmente, ci sono tutte le possibilità per ridurre la mortalità da questa malattia. È impossibile sopportare l'opinione che l'EP sia qualcosa di fatale e inevitabile. L'esperienza accumulata suggerisce il contrario. I moderni metodi diagnostici consentono di prevedere l'esito e un trattamento tempestivo e adeguato dà risultati positivi.

È necessario migliorare i metodi di diagnosi e trattamento della flebotrombosi come principale fonte di embolia, aumentare il livello di prevenzione attiva e trattamento dei pazienti con insufficienza venosa cronica, identificare i pazienti con fattori di rischio e prontamente sanitarli.

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