Sanguinamento gastrointestinale

Sanguinamento gastrointestinale è il deflusso di sangue dai vasi sanguigni erosi o danneggiati dal processo patologico nel lume degli organi digestivi. A seconda del grado di perdita di sangue e della localizzazione della fonte di sanguinamento gastrointestinale, possono verificarsi vomito del colore di "fondi di caffè", feci di tarry (melena), debolezza, tachicardia, vertigini, pallore, sudore freddo. La fonte di sanguinamento gastrointestinale è stabilita nel corso di FGDs, enteroscopia, colonscopia, rectoromanoscopy, laparotomia diagnostica. Fermare il sanguinamento gastrointestinale può essere fatto in modo conservativo o chirurgico.

Sanguinamento gastrointestinale

Il sanguinamento gastrointestinale è la complicazione più comune di una vasta gamma di malattie acute o croniche dell'apparato digerente, che rappresentano un potenziale pericolo per la vita del paziente. La fonte di sanguinamento può essere qualsiasi parte del tubo digerente - l'esofago, stomaco, intestino tenue e crasso. Secondo la frequenza di comparsa in gastroenterologia, il sanguinamento gastrointestinale è al quinto posto dopo appendicite acuta, colecistite, pancreatite e un'ernia strozzata.

Cause di sanguinamento gastrointestinale

Ad oggi, ha descritto più di un centinaio di malattie che possono essere accompagnate da sanguinamento gastrointestinale. Tutte le emorragie possono essere suddivise in 4 gruppi: sanguinamento in caso di lesioni gastrointestinali, ipertensione portale, danni vascolari e malattie del sangue.

Il sanguinamento che si verifica con le lesioni gastrointestinali può essere dovuto all'ulcera gastrica o all'ulcera peptica 12p. ulcera, esofagite, neoplasie, diverticoli, ernia iatale, malattia di Crohn, colite ulcerosa, emorroidi, ragade anale, elmintiasi, trauma, corpi estranei e simili. d. sanguinamento gastrointestinale sullo sfondo di ipertensione portale, di solito si verificano quando epatite cronica e cirrosi epatica, trombosi delle vene epatiche o del sistema delle vene ventrali, pericardite costrittiva, compressione della vena porta con tumori o cicatrici.

sanguinamento gastrointestinale si verificano spesso in malattie del sangue :. emofilia, leucemia acuta e cronica, diatesi emorragica, avitaminosi K, ipoprotrombinemia, ecc Fattori provocando direttamente sanguinamento gastrointestinale, può essere aspirina, FANS, corticosteroidi, intossicazione da alcol, vomito, contatto con sostanze chimiche, stress fisico, stress, ecc.

Il meccanismo di insorgenza di sanguinamento gastrointestinale può essere causata da disturbi dell'integrità vascolare (se erosione, rompere il muro, cambiamenti sclerotiche, embolia, trombosi, rottura di un aneurisma o varici, aumento della permeabilità e fragilità capillare), o cambiamenti nel sistema emostatico (per thrombocytopathy e trombocitopenia, disturbi del sistema di coagulazione del sangue). Spesso, entrambi i componenti vascolari ed emostasiologici sono coinvolti nel meccanismo di sviluppo del sanguinamento gastrointestinale.

Classificazione del sanguinamento gastrointestinale

A seconda del tratto digestivo, che è la fonte di emorragia, emorragie distinta dalle sezioni superiori (esofago, stomaco, duodeno) e gastrointestinale inferiore (enterici, colon, emorroidi). Il sanguinamento gastrointestinale dal tratto digestivo superiore è dell'80-90%, del basso - 10-20% dei casi.

In accordo con il meccanismo etiopatogenetico, il sanguinamento gastrointestinale ulcerativo e non ulcerativo è isolato. La durata dell'emorragia distingue il sanguinamento acuto e cronico; secondo la gravità dei segni clinici - espliciti e nascosti; dal numero di episodi - singoli e ricorrenti.

Secondo la gravità della perdita di sangue, ci sono tre gradi di sanguinamento. Lieve sanguinamento gastrointestinale è caratterizzato da frequenza cardiaca - 80 al minuto, la pressione arteriosa sistolica non è inferiore a 110 mm Hg. Arte, condizioni soddisfacenti, conservazione della coscienza, leggero capogiro, normale diuresi. Emocromo: Er - superiore a 3,5x1012 / l, Hb - superiore a 100 g / l, Ht - superiore al 30%; Carenza di BCC: non più del 20%.

In caso di sanguinamento gastrointestinale, la frequenza cardiaca media è di 100 battiti al minuto, la pressione sistolica è compresa tra 110 e 100 mm Hg. Arte, coscienza salvata, pelle pallida, coperta di sudore freddo, diuresi moderatamente ridotta. Nel sangue, viene determinata una diminuzione della quantità di Er a 2,5x1012 / l, Hb - a 100-80 g / l, Ht - a 30-25%. La carenza di BCC è del 20-30%.

A proposito di grave sanguinamento gastrointestinale dovrebbe essere pensato a una frequenza cardiaca di oltre 100 battiti. in pochi minuti riempimento e tensione deboli, pressione arteriosa sistolica inferiore a 100 mm Hg. Art., Inibizione del paziente, adynamia, grave pallore, oliguria o anuria. Il numero di eritrociti nel sangue è inferiore a 2,5x1012 / l, il livello di Hb è inferiore a 80 g / l, Ht è inferiore al 25% con un deficit di BCC del 30% e oltre. Il sanguinamento con una massiccia perdita di sangue è chiamato profuso.

Sintomi di sanguinamento gastrointestinale

La clinica di sanguinamento gastrointestinale si manifesta con sintomi di perdita di sangue, a seconda dell'intensità dell'emorragia. Il sanguinamento dal tratto gastrointestinale è accompagnato da debolezza, vertigini, scarsa pelle, sudorazione, tinnito, tachicardia, ipotensione, confusione ea volte - svenimento.

Quando sanguina dal tratto gastrointestinale superiore appare vomito sanguinante (ematomesis), che ha la forma di "fondi di caffè", che si spiega con il contatto del sangue con acido cloridrico. Con abbondante emorragia gastrointestinale, la massa del vomito è scarlatta o rosso scuro. Un altro segno caratteristico di emorragia acuta dal tratto gastrointestinale è sgabelli catramosi (melena). La presenza di coaguli nelle feci o strisce di sangue scarlatto indica sanguinamento dal colon, dal retto o dal canale anale.

I sintomi di sanguinamento gastrointestinale sono accompagnati da segni della malattia di base che ha portato alla complicazione. Questo può disegnare il dolore in varie parti del tratto gastrointestinale, ascite, i sintomi di intossicazione, la nausea, disfagia, eruttazione, ecc sanguinamento gastrointestinale Hidden può essere basata solo su rilevato segni di laboratorio -.. L'anemia e la reazione positiva del sangue occulto nelle feci.

Diagnosi di sanguinamento gastrointestinale

L'esame di un paziente con sanguinamento gastrointestinale inizia con un'accurata chiarificazione della storia, la valutazione della natura del vomito e delle feci, conducendo un esame rettale digitale. Prestare attenzione al colore della pelle: la presenza di teleangiectasia sulla pelle, le petecchie e gli ematomi possono indicare una diatesi emorragica; giallo della pelle - sui problemi del sistema epatobiliare o vene varicose dell'esofago. La palpazione dell'addome viene effettuata con attenzione, al fine di evitare un aumento del sanguinamento gastrointestinale.

Dai parametri di laboratorio, gli eritrociti, l'emoglobina, l'ematocrito e le piastrine vengono contati; studio del coagulogramma, determinazione del livello di test della creatinina, dell'urea, della funzionalità epatica. A seconda della fonte sospetta di emorragia nella diagnosi di sanguinamento gastrointestinale possono applicare diverse tecniche radiografiche: radiografia dell'esofago, radiografia gastrico, clisma opaco, navi angiografia mesenterici tseliakografiya. Il metodo più veloce e accurato dell'esame del tratto gastrointestinale è endoscopia (esofagoscopia, gastroscopia, EGD, colonscopia), che permette di rilevare anche i difetti superficiali della mucosa e la fonte immediata di sanguinamento gastrointestinale.

Per la conferma di sanguinamento gastrointestinale e individuare la sua esatta posizione tramite studi radioisotopi (scintigrafia gastrointestinale con eritrociti marcati, la scintigrafia dinamica dell'esofago e dello stomaco, intestino scintigrafia statici, ecc..), MDCT dell'addome. L'emorragia gastrointestinale deve essere differenziata dall'emorragia polmonare e nasofaringea, per la quale si utilizzano i raggi X e l'esame endoscopico dei bronchi e del nasofaringe.

Trattamento del sanguinamento gastrointestinale

I pazienti con sospetto sanguinamento gastrointestinale sono soggetti ad immediata ospedalizzazione nel reparto chirurgico. Dopo aver specificato la posizione, le cause e l'intensità del sanguinamento, vengono determinate le tattiche di trattamento.

Con una massiccia perdita di sangue, viene eseguita la trasfusione di sangue, l'infusione e la terapia emostatica. Le tattiche conservative per il sanguinamento gastrointestinale sono ragionevoli nel caso di emorragia che si è sviluppata sulla base dell'emostasi compromessa; la presenza di gravi malattie intercorrenti (insufficienza cardiaca, difetti cardiaci, ecc.), processi cancerogeni inoperabili, leucemia grave.

Quando si sanguina dalle vene varicose dell'esofago, l'arresto endoscopico dell'esofago può essere eseguito legando o indurendo i vasi alterati. Secondo le indicazioni fatte ricorso all'arresto endoscopico di sanguinamento gastroduodenale, colonscopia con elettrocoagulazione o piercing di vasi sanguinanti.

In alcuni casi è necessario un arresto chirurgico del sanguinamento gastrointestinale. Pertanto, in caso di ulcera gastrica, viene suturato un difetto emorragico o viene eseguita una resezione economica dello stomaco. Quando l'ulcera duodenale è complicata da sanguinamento, il lampo dell'ulcera viene integrato con vagotomia e piloroplastica o antrumectomia. Se il sanguinamento è causato da una colite ulcerosa non specifica, una resezione subtotale dell'intestino crasso viene eseguita con sovrapposizione di ileo-e sigmostoma.

La prognosi per il sanguinamento gastrointestinale dipende dalle cause, dal grado di perdita di sangue e dal contesto somatico generale (età del paziente, malattie concomitanti). Il rischio di esiti avversi è sempre estremamente alto.

Sanguinamento gastrointestinale. Cause, sintomi e segni (vomito, feci con sangue), diagnosi, pronto soccorso per sanguinamento.

Il sito fornisce informazioni di base. Diagnosi e trattamento adeguati della malattia sono possibili sotto la supervisione di un medico coscienzioso.

Sanguinamento gastrointestinale è una complicanza di varie malattie, una caratteristica comune di cui sanguinamento nella cavità del tubo digerente con conseguente carenza di volume di sangue circolante. Il sanguinamento dal tratto gastrointestinale (GIT) è un sintomo formidabile che richiede diagnosi urgente e misure terapeutiche.

• Gli uomini di età compresa tra 45 e 60 anni spesso soffrono di questo tipo di sanguinamento.
• Il 9% dei pazienti ricoverati in situazioni di emergenza nel reparto chirurgico sono pazienti con sanguinamento gastrointestinale.
• Negli Stati Uniti, più di 300 mila pazienti con emorragia simile, arrivano ogni anno alle istituzioni mediche.
• In Europa, una media di 100 persone ogni 100 mila abitanti si rivolge a un medico per emorragia gastrointestinale.
• Ci sono circa 200 possibili cause di sanguinamento gastrointestinale. Tuttavia, più della metà di tutte le emorragie causate da ulcera peptica.

Fonti di sanguinamento:

• Stomaco più del 50% di tutte le emorragie dal tratto gastrointestinale
• Duodeno fino al 30% di sanguinamento
• Colon e retto circa il 10%
• Esofago fino al 5%
• Intestino tenue fino all'1%

I principali meccanismi di sanguinamento

• Violazione dell'integrità della nave nella parete del canale digestivo;
• Penetrazione del sangue attraverso la parete vascolare con un aumento della permeabilità;
• Violazione della coagulazione del sangue.

Tipi di sanguinamento gastrointestinale

1. Acuta e cronica

• Il sanguinamento acuto può essere abbondante (volume) e piccolo. I profusi acuti appaiono rapidamente come un modello caratteristico di sintomi e causano una condizione grave per diverse ore o decine di minuti. Piccolo sanguinamento, sintomi manifestati gradualmente di aumento dell'anemia sideropenica.
• Il sanguinamento cronico ha più probabilità di manifestare sintomi di anemia, che si ripresenta e si prolunga per un tempo considerevole.

1. Sanguinamento dalla parte superiore del tratto gastrointestinale e sanguinamento dalla parte inferiore

• Sanguinamento dalla parte superiore (esofago, stomaco, duodeno)
• Sanguinamento dalla parte inferiore (piccolo, grande, retto).

Il confine tra le sezioni superiore e inferiore è il legamento di Treitz (il legamento che supporta il duodeno).

Cause di sanguinamento (più comuni)

I. Malattie del tratto digerente:

A. Lesioni ulcerative del tubo digerente (55-87%)
1. Malattie dell'esofago:

• Esofagite cronica

• Malattia da reflusso gastroesofageo

2. Ulcera peptica dello stomaco e / o del duodeno
3. Ulcere acute del tubo digerente:

• Farmaci (dopo un lungo trattamento: ormoni glucocorticoidi, salicilati, farmaci antinfiammatori non steroidei, reserpina, ecc.)
• Stressante (causato da varie lesioni gravi come: trauma meccanico, shock da ustione, infarto miocardico, sepsi, ecc. O sovraccarico emotivo, dopo lesione cerebrale traumatica, neurochirurgia, ecc.).
• Endocrino (sindrome di Zollinger-Ellison, diminuzione della funzione paratiroidea)
• Sullo sfondo delle malattie degli organi interni (fegato, pancreas)

4. Ulcere di composti gastrointestinali dopo operazioni precedenti
5. Gastrite emorragica erosiva
6. Lesioni del colon:

• Colite ulcerosa
• La malattia di Crohn

B. Lesioni non ulcerative del tratto gastrointestinale (15-44%):
1. Vene varicose dell'esofago e dello stomaco (di solito sullo sfondo della cirrosi epatica e aumento della pressione nel sistema portale).
2. Tumori del tubo digerente:

• Benigni (lipomi, polipi, leiomiomi, neuromi, ecc.);
• Maligno (cancro, carcinoide, sarcoma);

3. Sindrome di Mallory-Weiss
4. Diverticoli del tratto gastrointestinale
5. Fessure del retto
6. Emorroidi

II. Malattie di vari organi e sistemi

1. Disturbi del sangue:
   • emofilia
   • Porpora trombocitopenica ideopatica
   • Malattia di von Willebrand, ecc.
2. Malattie vascolari:

• Malattia di Rondeu-Osler
• Malattia di Schönlein-Henoch
• Periarterite nodulare

1. Malattie cardiovascolari:

• Malattie cardiache con lo sviluppo di insufficienza cardiaca
• malattia ipertonica
• Aterosclerosi generale

1. Malattia di calcoli biliari, traumi, tumori epatici, cistifellea.

Sintomi e diagnosi di sanguinamento

Sintomi comuni:

• Debolezza irragionevole, malessere
• vertigini
• Lo svenimento è possibile
• Cambiamenti nella coscienza (confusione, letargia, agitazione, ecc.)
• Sudore freddo
• Sete irragionevole
• Pallore di pelle e mucose
• Labbra blu, punta delle dita
• Impulso veloce, debole
• Abbassare la pressione sanguigna

Tutti i sintomi sopra riportati dipendono dalla velocità e dal volume della perdita di sangue. Con una lenta perdita di sangue non intensiva durante il giorno, i sintomi possono essere molto scarsi - lieve pallore. Un leggero aumento della frequenza cardiaca sullo sfondo della normale pressione sanguigna. Questo fenomeno è spiegato dal fatto che il corpo ha il tempo di compensare la perdita di sangue dovuta all'attivazione di meccanismi specifici.

Inoltre, l'assenza di sintomi comuni di perdita di sangue non esclude la possibilità di sanguinamento gastrointestinale.

Manifestazioni esterne di sanguinamento gastrointestinale, i sintomi principali:

1. Masse emetiche con una miscela di sangue modificato o invariato, "fondi di caffè". Il colore dei fondi di caffè è il risultato di una reazione ematica con succo gastrico. Vomito "fondi di caffè" indica l'intensità media di sanguinamento, ma allo stesso tempo non meno di 150 ml di sangue accumulato nello stomaco. Se il vomito contiene sangue immutato, questo può indicare sanguinamento abbondante nello stomaco o sanguinamento dall'esofago. Se il vomito con sangue viene ripetuto dopo 1-2 ore, si ritiene che il sanguinamento sia ancora in corso. E se ripetuto dopo 4-5 ore o più, parla più di riemorragia.

1. La decolorazione delle feci, da una consistenza densa marrone a una nera, simile al liquido tarry, la cosiddetta melena. Tuttavia, se durante il giorno fino a 100 ml di sangue entrano nel tratto gastrointestinale, non sono visibili visibili cambiamenti fecali ad occhio nudo. Per fare ciò, utilizzare una diagnosi di laboratorio specifica (test di Gregderssen per il sangue occulto). È positivo se la perdita di sangue supera i 15 ml / giorno.

Caratteristiche dei sintomi del sanguinamento a seconda della malattia:

1. L'ulcera peptica e l'ulcera duodenale 12 sono la causa più comune di sanguinamento gastrointestinale. Ciò è dovuto principalmente al fatto che queste malattie sono più comuni tra la popolazione (fino al 5% tra gli adulti).
Sintomi della malattia, vedi ulcera gastrica, ulcera duodenale.

Caratteristiche del sanguinamento:

• Il sanguinamento è principalmente caratterizzato dalla presenza di vomito "fondi di caffè" (più tipico per le lesioni del duodeno 12) o vomito in combinazione con sangue immutato (più specifico per le lesioni dello stomaco).
• Al momento del sanguinamento è caratterizzata da una diminuzione dell'intensità o dalla scomparsa del dolore ulcerativo (sintomo di Bergman).
• In caso di sanguinamento non intensivo, le feci scure o nere (melena) sono caratteristiche. Con intenso sanguinamento aumenta l'attività motoria dell'intestino, le feci diventano liquide colorate.

Manifestazioni simili di sanguinamento si verificano in altre malattie del tratto gastrointestinale (gastrite emorragica erosiva, sindrome di Zollinger-Ellison: un tumore delle cellule insulari del pancreas, che in eccesso produce un ormone specifico (gastrina) che aumenta l'acidità gastrica e porta alla formazione di ulcere cicatrizzanti difficili).

2. Una causa comune di sanguinamento è il cancro allo stomaco (10-15%). Spesso il sanguinamento diventa il primo segno di malattia. Poiché la comparsa del cancro gastrico è piuttosto scarsa (debolezza senza causa, cambiamento di appetito, affaticamento, cambiamenti nelle preferenze di gusto, emaciazione senza causa, dolore opaco prolungato nello stomaco, nausea, ecc.).
Caratteristiche del sanguinamento:

• Sanguinamento spesso non intensivo, minore, di lunga durata, ricorrente;
• Il vomito con una miscela di "fondi di caffè" può manifestarsi;
• Molto spesso, il sanguinamento si manifesta con un cambiamento nel colore delle feci (colore da scuro a catramoso).

3. Sindrome di Mallory Weiss - rotture dello strato mucoso e sottomucoso dello stomaco. Le lacrime longitudinali si trovano nella parte superiore dello stomaco (cardiaca) e nel terzo inferiore dell'esofago. Molto spesso questa sindrome si verifica in individui che abusano di alcol, dopo aver mangiato troppo, dopo aver sollevato pesi, così come con una forte tosse o singhiozzo.

Caratteristiche del sanguinamento:

• Vomito abbondante con una mescolanza di sangue scarlatto immutato.

4. Sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago
(5-7% dei pazienti). Molto spesso ciò si verifica sullo sfondo della cirrosi epatica, che è accompagnata dalla cosiddetta ipertensione portale. Cioè, un aumento della pressione nelle vene del sistema portale (vena porta, vene epatiche, vena gastrica sinistra, vena splenica, ecc.). Tutti questi vasi sono in un modo o nell'altro collegati con il flusso sanguigno nel fegato e se c'è un'ostruzione o un ristagno, questo è immediatamente riflesso da un aumento della pressione in questi vasi. L'aumento della pressione nei vasi viene trasmesso alle vene dell'esofago, da cui si verifica il sanguinamento. I principali segni di aumento della pressione nel sistema portale sono: le vene dilatate dell'esofago, una milza ingrossata, l'accumulo di liquido nella cavità addominale (ascite).

Caratteristiche del sanguinamento:

• Il sanguinamento si sviluppa in modo acuto, di solito dopo un sovraccarico, violazione del regime alimentare, ecc.;
• Lo stato di salute generale (malessere, debolezza, vertigini, ecc.) Viene disturbato per un breve periodo;
• Sullo sfondo di cattiva salute, il vomito si verifica con sangue scuro poco cambiato, quindi compaiono le feci simili a catrame (melena).
• Il sanguinamento è solitamente intenso ed è accompagnato da manifestazioni generali di perdita di sangue (grave debolezza, pallore della pelle, polso debole debole, diminuzione della pressione sanguigna e perdita di coscienza).

5. Emorroidi e ragade rettale. In primo luogo nella frequenza di sanguinamento dal basso GI sono malattie come emorroidi e ragadi rettali.
Caratteristiche di sanguinamento con emorroidi:

• L'isolamento del sangue scarlatto (flebo o streamer) al momento dell'atto di defecazione o immediatamente dopo, a volte si verifica dopo un sovraccarico fisico.
• Il sangue non è mescolato con le feci. Il sangue copre le feci.
• Lo stesso sanguinamento è accompagnato da prurito anale, sensazione di bruciore, dolore se l'infiammazione si è unita.
• Con le vene varicose del retto sullo sfondo di una maggiore pressione nel sistema portale è caratterizzata da abbondante secrezione di sangue scuro.

Caratteristiche di sanguinamento con ragade anale:

• Il sanguinamento non è scarso, somigliante a carattere emorroidario (non mescolato con le feci, "sdraiato sulla superficie");
• Il sanguinamento è accompagnato da un forte dolore all'ano durante un atto di defecazione e dopo di esso, così come uno spasmo dello sfintere anale.

6. Il cancro del retto e del colon è la seconda causa più comune di sanguinamento dal tratto gastrointestinale inferiore.
Caratteristiche del sanguinamento:

• Il sanguinamento di solito non è intenso, prolungato, portando allo sviluppo di anemia cronica.
• Spesso con il cancro del colon sinistro, muco e sangue scuro appaiono mescolati con le feci.
• Spesso, il sanguinamento cronico diventa il primo segno di cancro al colon.

7. Colite ulcerosa.
Caratteristiche del sanguinamento:

• Il principale sintomo della malattia sono le feci acquose mescolate con sangue, muco e pus in combinazione con falsi stimoli a defecare.
• Le emorragie non sono intense, hanno un decorso prolungato. Provoca anemia cronica.

8. La malattia di Crohn
Caratteristiche del sanguinamento:

• Per la forma dell'intestino crasso è caratterizzata dalla presenza di impurità di sangue e muco della fica nelle feci.
• Il sanguinamento è raramente intenso, che spesso porta solo all'anemia cronica.
• Tuttavia, il rischio di forti emorragie rimane molto alto.

Nella diagnosi di sanguinamento anche considerare i seguenti fatti:

• Spesso i segni esterni di sanguinamento sono molto dimostrativi e indicano direttamente la presenza di sanguinamento. Tuttavia, è necessario tener conto del fatto che all'inizio del sanguinamento possono essere assenti i segni esterni.
• Va ricordato della possibilità di colorare le masse fecali con medicinali (preparazioni di ferro: sorbifer, ferumlek, ecc., Preparazioni di bismuto: de-nol, ecc., Carbone attivo) e alcuni prodotti alimentari (sanguinaccio, ribes, prugne, mirtilli, melograno, nero ashberry).
• La presenza di sangue nel tratto gastrointestinale può essere associata all'ingestione di sangue in emorragia polmonare, infarto miocardico, sanguinamento dal naso, bocca. Tuttavia, il sangue può vomitare ed entrare nel tratto respiratorio, manifestando in seguito emottisi.

Differenze da emottisi da ematemesi

Emorragia gastrointestinale: segni e pronto soccorso

Il sanguinamento gastrointestinale è il rilascio di sangue da vasi che hanno perso la loro integrità nel lume del tubo digerente. Questa sindrome complica molte malattie degli organi digestivi e dei vasi sanguigni. Se il volume della perdita di sangue è piccolo, il paziente potrebbe non notare il problema. Se c'è molto sangue nel lume dello stomaco o nell'intestino, appariranno segni generali e locali (esterni) di sanguinamento.

Tipi di sanguinamento gastrointestinale

Il sanguinamento del tratto gastrointestinale (GIT) è acuto e cronico, nascosto e palese (massiccio). Inoltre, sono divisi in due gruppi a seconda di dove la fonte di perdita di sangue. Quindi il sanguinamento nell'esofago, nello stomaco e nell'intestino duodenale (duodenale) è chiamato sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore, sanguinamento nel resto dell'intestino - sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore. Se non è possibile identificare la fonte di sanguinamento, parlano di sanguinamento di eziologia sconosciuta, sebbene questa sia una rarità dovuta ai moderni metodi diagnostici.

Cause di sanguinamento gastrointestinale

Lo sviluppo di sanguinamento nel tratto digerente superiore più spesso porta a:

• Ulcere gastriche e duodenali.
• Gastrite, accompagnata dalla formazione di erosioni sulla mucosa dello stomaco.
• Duodenite erosiva.
• Vene varicose dell'esofago. Questa patologia è una conseguenza dell'ipertensione nella vena, attraverso la quale il sangue scorre dagli organi addominali al fegato. Questa condizione si verifica con varie malattie del fegato - cirrosi, tumori, ecc.
• Esofagite.
• Tumori maligni
• Sindrome di Mallory-Weiss.
• Patologia dei vasi sanguigni che passano nel muro del tubo digerente.

Il più delle volte, il sanguinamento si verifica durante i processi ulcerativi ed erosivi negli organi digestivi. Tutte le altre cause sono meno comuni.

L'eziologia del sanguinamento dal tratto gastrointestinale inferiore è più ampia:

• Cambiamenti patologici nei vasi intestinali.
• Polipi del colon (crescita benigna della mucosa).
• Processi tumorali maligni.
• Diverticula (sporgenza del muro) dell'intestino.
• Malattie infiammatorie di natura infettiva e autoimmune.
• Tubercolosi intestinale
• Invaginazione dell'intestino (soprattutto spesso si verifica nei bambini).
• Emorroidi.
• Fessure anali profonde.
• infezioni da elminti. Gli elminti, attaccati e attaccati alla parete intestinale, danneggiano la mucosa, quindi possono sanguinare.
• Lesioni all'intestino con oggetti duri.

Tra queste cause, il più delle volte provoca gravi patologie vascolari emorragiche della mucosa intestinale e diverticolosi (diverticolosi multipli).

Sintomi di sanguinamento gastrointestinale

Il segno più affidabile di sanguinamento gastrointestinale è la comparsa di sangue nelle feci o vomito. Tuttavia, se il sanguinamento non è molesto, questo sintomo si manifesta non immediatamente e talvolta passa anche inosservato. Ad esempio, per iniziare il vomito sanguinoso, molto sangue deve accumularsi nello stomaco, cosa che non è comune. Nelle feci, il sangue può anche non essere rilevato visivamente a causa degli effetti degli enzimi digestivi. Pertanto, è necessario, prima di tutto, considerare i sintomi che appaiono per primi e indicare indirettamente che il sanguinamento si è aperto nel tratto digestivo. Questi sintomi includono:

• Dolore all'addome.
• Crescente debolezza generale
• Vertigini e nausea.
• Sudore freddo e pallore pronunciato della pelle.
• Sete.
• Impulso aumentato, calo di pressione nelle arterie.
• Ansia o letargia.

Se questi sintomi si sviluppano in una persona che soffre di ulcera peptica o patologia vascolare degli organi digestivi, deve consultare un medico. In tali situazioni, e senza la comparsa di segni esterni può essere sospettato di sanguinamento.

Se, sullo sfondo dei sintomi generali descritti, si è verificato vomito e la massa vomitante ha una miscela di sangue o il tipo di "fondi di caffè", e se le feci hanno acquisito la forma di catrame e un odore sgradevole, allora una persona ha un sanguinamento gastrointestinale grave. Le cure di emergenza sono necessarie per un tale paziente, poiché il ritardo può costargli la vita.

Per il tipo di sangue nel vomito o nelle feci si può giudicare dove il processo patologico è localizzato. Ad esempio, se il sigma o il retto sanguina, il sangue nelle feci rimane invariato - rosso. Se il sanguinamento nell'intestino superiore o nello stomaco è caratterizzato da deficienza, le feci contengono il cosiddetto sangue nascosto - può essere rilevato solo mediante speciali tecniche diagnostiche. Quando un'ulcera gastrica viene trascurata, un paziente può avere un sanguinamento massiccio e in tali situazioni compare vomito abbondante con sangue ossidato ("fondi di caffè"). In caso di danni alla delicata membrana mucosa dell'esofago e alla patologia varicosa delle vene esofagee, il paziente può vomitare con sangue immutato - un rosso brillante arterioso o venoso scuro.

Assistenza di emergenza per sanguinamento gastrointestinale

Per prima cosa devi chiamare un'ambulanza. Mentre i dottori andranno, il paziente dovrebbe essere disteso, sollevando leggermente le gambe e girando la testa di lato in caso di vomito. Per ridurre l'intensità del sanguinamento, è preferibile mettere il raffreddore allo stomaco (ad esempio, il ghiaccio avvolto in un asciugamano).

Importante: una persona con sanguinamento gastrointestinale acuto non può:

• bere e mangiare;
• utilizzare qualsiasi farmaco all'interno;
• lavare lo stomaco;
• fare un clistere

Se il paziente vuole bere, puoi lubrificare le sue labbra con acqua. Questo è l'aiuto che può essere fornito a una persona prima dell'arrivo della squadra medica, conclude. Ricorda: l'automedicazione può avere conseguenze disastrose, specialmente in condizioni come il sanguinamento gastrointestinale.

Diagnosi e trattamento del sanguinamento gastrointestinale

Il metodo diagnostico più informativo per il sanguinamento gastrointestinale è la gastro- e colonscopia endoscopica. Durante queste procedure, i medici possono rilevare la fonte del sanguinamento e immediatamente effettuare manipolazioni mediche, ad esempio, la cauterizzazione della nave danneggiata. Per i sanguinamenti cronici dallo stomaco o dall'intestino, radiografia a contrasto, angiografia e tomografia computerizzata del tubo digerente sono mostrati ai pazienti.

Speciali test immunochimici sono utilizzati per rilevare il sangue nascosto nelle feci. Nei paesi europei e negli Stati Uniti, si raccomanda a tutti gli anziani di effettuare tali test ogni anno. Ciò consente di identificare non solo il sanguinamento cronico, ma anche di sospettare i tumori del tratto gastrointestinale, che possono iniziare a sanguinare anche con piccole dimensioni (prima della comparsa dell'ostruzione intestinale).

Per valutare la gravità del sanguinamento, i pazienti devono eseguire un esame emocromocitometrico completo, un esame biochimico e un coagulogramma. Se la perdita di sangue è grave, ci saranno cambiamenti da tutti questi test.

La tattica di trattamento dei pazienti con sanguinamento gastrointestinale è determinata dalla posizione e dalle cause di questa sindrome. Nella maggior parte dei casi, i medici riescono a cavarsela con metodi conservativi, ma l'intervento chirurgico non è escluso. Le operazioni vengono eseguite secondo il piano, se le condizioni del paziente lo consentono, e urgentemente, quando è impossibile ritardare.

Le raccomandazioni generali per i pazienti con sanguinamento gastrointestinale con moderata perdita di sangue sono le seguenti:

• Riposo a letto
• Fino a quando il sanguinamento non blocca la fame, e quindi una dieta rigida, il tratto digestivo più delicato.
• Iniezioni e ingestione di farmaci emostatici.

Dopo aver interrotto il sanguinamento, il paziente viene trattato con la malattia e l'anemia di base, che si sviluppa quasi sempre dopo la perdita di sangue. I preparati di ferro sono prescritti per iniezione e successivamente - per via orale sotto forma di pillola.

Con una massiccia perdita di sangue, i pazienti vengono ospedalizzati in unità di terapia intensiva. Qui i medici devono risolvere diversi problemi: arrestare il sanguinamento ed eliminarne le conseguenze - iniettare farmaci ematici e massa di globuli rossi per ripristinare il volume di sangue circolante nel corpo, iniettare soluzioni proteiche, ecc.

Conseguenze di sanguinamento gastrointestinale

Con un sanguinamento massiccio, una persona può sviluppare uno stato di shock, insufficienza cardiaca acuta e persino la morte. Pertanto, è imperativo che un paziente di questo tipo venga consegnato il prima possibile in una struttura medica dotata di un'unità di terapia intensiva e chirurgica.

Se la perdita di sangue è cronica, si verifica anemia (anemia). Questa condizione è caratterizzata da debolezza generale, vertigini, mal di testa, deterioramento della pelle, capelli, unghie, mancanza di respiro, prestazioni ridotte, raffreddori frequenti e malattie fungine. Tali pazienti non possono completamente funzionare e vivere. La soluzione ai loro problemi nelle mani di un gastroenterologo e specialista in esame endoscopico del tratto gastrointestinale.

Olga Zubkova, Revisore medico, Epidemiologo

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Sanguinamento gastrointestinale

Il sanguinamento gastrointestinale (GI) è una delle cause più comuni di ospedalizzazione di emergenza di pazienti negli ospedali chirurgici. Il compito terapeutico nei pazienti con sanguinamento dal tratto gastrointestinale (GIT) è semplice e logico: le condizioni del paziente devono essere stabilizzate, il sanguinamento interrotto e il trattamento somministrato per prevenire ulteriori episodi di GCC. Per fare questo, è necessario stabilire la fonte di sanguinamento e la sua localizzazione. Sfortunatamente, non è sempre facile da fare. Uno degli errori più gravi che possono avere conseguenze molto gravi è la sottovalutazione della gravità delle condizioni del paziente con GCC acuto e l'inizio di manipolazioni diagnostiche e terapeutiche senza una preparazione sufficiente del paziente. Al fine di valutare correttamente la quantità di perdita di sangue e le condizioni del paziente, è necessario comprendere chiaramente quali cambiamenti si verificano nel corpo in questa patologia.

Patologie fisiopatologiche La perdita di sangue acuta nel GCC, come con qualsiasi tipo di sanguinamento abbastanza massiccio, è accompagnata dallo sviluppo di una discrepanza tra la ridotta massa ematica circolante e il volume del letto vascolare, che porta ad una diminuzione della resistenza periferica totale (OPS), una diminuzione della gittata cardiaca (SAL) e un volume minuto della circolazione sanguigna IOC), oltre a causare un calo della pressione sanguigna (BP). Quindi ci sono violazioni dell'emodinamica centrale. Come risultato di un calo della pressione sanguigna, una diminuzione della velocità del flusso sanguigno, un aumento della viscosità del sangue e la formazione di aggregati di globuli rossi in esso, la microcircolazione è disturbata e il metabolismo transcapillare cambia. Prima di tutto, la funzione epatica ne soffre: le sue funzioni di formazione delle proteine ​​e antitossiche, la produzione di fattori emostatici - fibrinogeno e protrombina - sono disturbate e l'attività fibrinolitica del sangue aumenta. Disturbi della microcircolazione portano a compromissione della funzionalità dei reni, dei polmoni e del cervello.

Le reazioni protettive del corpo sono principalmente finalizzate al ripristino dell'emodinamica centrale. Le ghiandole surrenali in risposta all'ipovolemia e all'ischemia reagiscono secernendo catecolamine, che causano vasospasmo generalizzato. Questa reazione elimina la mancanza di riempimento del letto vascolare e ripristina le OPS e SAL, che aiuta a normalizzare la pressione sanguigna. La tachicardia emergente aumenta il CIO. Inoltre, si sviluppa una reazione di autoemmiemilazione, a seguito della quale un liquido scorre dai depositi interstiziali al sangue, riempiendo il deficit del volume ematico circolante (BCC) e diluisce il sangue stagnante e condensato. Questo stabilizza la dinamica emodinamica centrale, ripristina le proprietà reologiche del sangue e normalizza la microcircolazione e il metabolismo transcapillare.

Determinazione della perdita di sangue e la gravità del paziente.

La gravità delle condizioni del paziente dipende dal volume di perdita di sangue, tuttavia, quando sanguina nel lume dello stomaco o nell'intestino, non è possibile giudicare la vera quantità di sanguinamento. Pertanto, la quantità di perdita di sangue è determinata indirettamente, in base al grado di tensione delle reazioni compensative-protettive del corpo.

L'indicatore più affidabile e affidabile è la differenza bcc prima e dopo l'emorragia. Il BCC originale è calcolato dal nomogramma.

emoglobina riflette indirettamente la quantità di perdita di sangue, ma è piuttosto un valore variabile.

volume corpuscolare abbastanza chiaramente corrisponde alla perdita di sangue, ma non immediatamente, perché durante le prime ore dopo il sanguinamento, i volumi di entrambi gli elementi formati e il plasma sanguigno sono proporzionalmente ridotti. E solo dopo che il liquido extravascolare inizia a penetrare nel flusso sanguigno, ripristinando il BCC, l'ematocrito cade.

Pressione sanguigna. La perdita del 10-15% della massa di sangue non causa gravi disturbi emodinamici, poiché è completamente compensabile. Con compensazione parziale, si osserva ipotensione posturale. In questo caso, la pressione viene mantenuta vicino alla norma mentre il paziente sta mentendo, ma può cadere in modo catastrofico quando il paziente si siede. Con una maggiore perdita di sangue, accompagnata da gravi disturbi ipovolemici, i meccanismi di adattamento non sono in grado di compensare i disturbi emodinamici. L'ipotensione si verifica in posizione supina e si sviluppa il collasso vascolare. Il paziente va in stato di shock (pallore, trasformandosi in un colore grigio-grigio, sudore, esaurimento).

Frequenza cardiaca. La tachicardia è la prima reazione in risposta ad una diminuzione di AES per preservare il CIO, ma la stessa tachicardia non è un criterio per la gravità delle condizioni del paziente, in quanto può essere causata da una serie di altri fattori, tra cui psicogeni.

Indice di shock. Nel 1976, M. Algauver e Burri proposero una formula per calcolare il cosiddetto. indice di shock (indice di Algover), che caratterizza la gravità della perdita di sangue: il rapporto tra frequenza cardiaca e pressione sistolica. In assenza di un deficit di BCC, l'indice di shock è 0,5. L'innalzamento a 1,0 corrisponde a un deficit di BCC del 30% e fino all'1,5-50% a un deficit di BCC.

Quindi, per valutare la gravità del GCC utilizzando vari indicatori che devono essere valutati in concomitanza con le manifestazioni cliniche della perdita di sangue. Sulla base della valutazione di alcuni degli indicatori sopra menzionati e della condizione dei pazienti V.I. Struchkov e E.L. Lutsevich ed altri (1977), è stata sviluppata una classificazione che identifica 4 gradi di gravità.

io laurea. La condizione generale è soddisfacente. Tachicardia moderata, la pressione sanguigna non viene modificata, l'emoglobina è superiore a 100 g / l (10 g%). Carenza di BCC non superiore al 5% del dovuto;

II laurea. Lo stato generale di moderata gravità, marcata letargia, vertigini, svenimento, pallore della pelle. Tachicardia significativa, diminuzione della pressione arteriosa a 90 mm Hg, emoglobina 80 g / l (8 g%). Deficit di BCC del 15% del dovuto;

III laurea. La condizione generale è grave. Pelle pallida, sudore freddo e appiccicoso. Il paziente sbadiglia, chiede di bere (sete). Impulso frequente, filiforme. La pressione arteriosa si riduce a 60 mmHg, l'emoglobina 50 g / l (5 g%). Deficit BCC del 30% del dovuto;

IV grado di. La condizione generale è estremamente seria, delimitata da agonal. Perdita di coscienza prolungata. Polso e pressione sanguigna non sono determinati. Carenza di BCC superiore al 30% del dovuto.

I pazienti con gravità II-IV della perdita di sangue richiedono una terapia infusionale prima dell'inizio delle procedure diagnostiche e terapeutiche.

Terapia infusionale La perdita di sangue non superiore al 10% del BCC non richiede trasfusioni di sangue e sostituti del sangue. Il corpo è in grado di compensare completamente questo volume di sangue versato da solo. Tuttavia, dovrebbe essere ricordato sulla possibilità di ri-sanguinamento che può destabilizzare rapidamente le condizioni del paziente in mezzo allo stress della compensazione.

I pazienti con FCC acuta significativa, specialmente quelli in uno stato instabile, devono essere inseriti nell'unità di terapia intensiva o unità di terapia intensiva. È necessario un accesso costante a una vena (è auspicabile la cateterizzazione di una delle vene centrali). La terapia per infusione deve essere eseguita sullo sfondo del monitoraggio continuo dell'attività cardiaca, della pressione sanguigna, della funzionalità renale (quantità di urina) e dell'ossigenazione supplementare.

Per ripristinare l'emodinamica centrale, viene utilizzata la trasfusione di soluzione salina, la soluzione di Ringer e la soluzione di base. Un poliglucin di peso molecolare medio può essere usato come sostituto del sangue colloidale. Il recupero del microcircolo viene effettuato utilizzando soluzioni colloidali a basso peso molecolare (reopolyglukine, gemodez, gelatinolo).Il sangue viene trasfuso: a). migliorare l'ossigenazione (globuli rossi) eb). migliorare la coagulabilità (plasma, piastrine). Poiché un paziente con FCC attivo ha bisogno di entrambi, è consigliabile che trasferisca sangue intero. In un paziente con FCC fermo, un deficit nella BCC in cui è riempito con soluzioni saline, è consigliabile versare una massa di eritrociti per ripristinare la capacità di ossigeno del sangue e alleviare un alto grado di emodiluizione. Le trasfusioni di sangue dirette sono principalmente importanti per l'emostasi. Se la coagulabilità è compromessa, come nella maggior parte dei pazienti con cirrosi epatica, è consigliabile che questi pazienti versino plasma fresco congelato e massa piastrinica. Il paziente deve ricevere una terapia per infusione fino alla stabilizzazione della sua condizione e allo stesso tempo un tale numero di globuli rossi che garantisca l'ossigenazione normale. Con FCC continuata o riemessa, la terapia infusionale viene proseguita fino a quando non si arresta completamente il sanguinamento e si stabilizzano i parametri emodinamici 1.

Diagnosi delle cause di sanguinamento.

La prima cosa da installare nel tratto gastrointestinale superiore o inferiore è la fonte di sanguinamento.

Vomito sanguinante (ematemesi) indica la localizzazione del sanguinamento nelle sezioni superiori (sopra il legamento dei treys). Il vomito può essere sangue rosso vivo, sangue scuro con coaguli o i cosiddetti "fondi di caffè". Il sangue rosso di varie sfumature, di norma, indica un sanguinamento massiccio nello stomaco o sanguinamento dalle vene dell'esofago. L'emorragia polmonare dovrebbe essere distinta dal sanguinamento gastrico. Il sangue dei polmoni è più spaventoso, spumoso, non si piega,

espulso da tosse. Tuttavia, il paziente può ingoiare il sangue dai polmoni o dal naso. In questi casi si possono verificare vomito sanguinolento e vomito anche "di fondi di caffè". Lo sgabello fetido appiccicoso (melena) risultante dalla reazione del sangue con acido cloridrico, dal trasferimento dell'emoglobina all'acido cloridrico e dalla decomposizione del sangue sotto l'azione degli enzimi intestinali. La maggior parte dei pazienti con melena ha una fonte di sanguinamento nel tratto gastrointestinale superiore. Tuttavia, potrebbero esserci delle eccezioni. Può anche sanguinare dal piccolo e persino dal colon

accompagnato da gesso, ma se ci sono tre condizioni: 1) ci deve essere abbastanza sangue alterato per rendere le feci nere; 2) L'emorragia non deve essere troppo forte e 3) la peristalsi intestinale deve essere rallentata per consentire un tempo sufficiente per la formazione di ematina. Sgabelli sanguinanti (ematochezia) Di norma, indica la localizzazione della fonte di sanguinamento nelle parti inferiori del tubo digerente, anche se con un sanguinamento massiccio dalle parti superiori, il sangue a volte non ha il tempo di trasformarsi in melena e può essere rilasciato in una forma leggermente alterata (Tabella 1).

Tabella 1. Manifestazioni cliniche di sanguinamento dal tratto gastrointestinale.

Vomito sangue invariato con coaguli

Rottura delle vene varicose dell'esofago, emorragia massiva da un'ulcera allo stomaco; Sindrome di Mallory-Weiss

Vomito "fondi di caffè"

Sanguinamento da ulcere gastriche o duodenali, altre cause di sanguinamento nello stomaco

Tar chair (melena)

La fonte di sanguinamento è più probabile nell'esofago, nello stomaco o nel duodeno, la fonte di sanguinamento può essere nel cieco o nel colon ascendente

Sangue rosso scuro uniformemente mescolato con le feci

La fonte del sanguinamento è molto probabilmente nel cieco o nel colon ascendente.

Strisce o coaguli di sangue nelle feci normali

Fonte di sanguinamento nel colon discendente, sigmoideo o retto

Il sangue scarlatto viene rilasciato come gocce alla fine di un movimento intestinale.

Sanguinamento emorroidario, meno sanguinamento dalla ragade anale

Quando c'è una domanda sulla localizzazione del GCC, prima di tutto si consiglia di introdurre una sonda nello stomaco del paziente. Il sangue aspirato attraverso la sonda conferma la localizzazione della sorgente nelle sezioni superiori. Insieme a questo, un risultato negativo di aspirazione non indica sempre l'assenza di sanguinamento nel tratto digerente superiore. Il sanguinamento da ulcere bulbose potrebbe non essere accompagnato dalla comparsa di sangue nello stomaco. In questi casi, l'alta localizzazione della fonte può essere giudicata da altri segni: la presenza di rumore intestinale iperreattivo e un aumento dei composti azotati nel sangue (principalmente creatinina e urea). Tuttavia, la diagnosi del GCC è spesso molto difficile, specialmente nelle prime ore di insorgenza della malattia, quando il paziente è già in gravi condizioni e non ci sono emorragie e le feci di catramosi non sono ancora apparse. Se la presenza e la localizzazione della fonte di sanguinamento rimangono poco chiare - la domanda è risolta dall'endoscopia.

Sanguinamento dal tratto gastrointestinale superiore.

Il sanguinamento dal tratto GI superiore rappresenta circa l'85% di tutti i GCC. A Mosca, secondo A.A. Grinberg et al. (2000), il sanguinamento da eziologia ulcerativa nel 1988-92 è stato osservato in 10.083 pazienti e nel 1993-1998 in 14.700 pazienti, vale a dire la loro frequenza è aumentata della metà. Allo stesso tempo, la mortalità, sia nel nostro paese che all'estero, praticamente non differisce da quella che era 40 anni fa: dal 10 al 14% dei pazienti muoiono nonostante il trattamento (A. A. Greenberg et al., 1999; Yu.M.Pantsyrev e D.Fedorov, 1999). Secondo la V All-Russian Scientific Conference of General Surgeons nel 2008, il tasso di mortalità per sanguinamento gastrointestinale acuto di eziologia ulcerosa raggiunge il 20%. La ragione di questo fatto è un aumento della percentuale di pazienti anziani e senili dal 30% al 50%. Nei pazienti di età inferiore ai 50 anni, il rischio di sanguinamento da un'ulcera è dell'11-13% e nell'età avanzata del 24%. La maggior parte di loro sono pazienti anziani che prendono farmaci anti-infiammatori non steroidei su patologia articolata (E.V. Lutsevich e I.N. Belov, 1999). La mortalità nei pazienti di età superiore a 60 anni è parecchie volte superiore rispetto ai giovani. La mortalità è più alta nei pazienti con sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago, raggiungendo il 60% (media del 40%).

Numeri particolarmente alti raggiungono la mortalità nelle operazioni di emergenza al culmine dell'emorragia, tre volte quella nelle operazioni eseguite dopo l'arresto. Quindi, il primo compito di trattare il GCC acuto è quello di fermare il sanguinamento e di evitare un intervento chirurgico d'urgenza. L'implementazione di questo compito può essere promossa conducendo un trattamento empirico, per il quale non è richiesta una diagnosi accurata, che richiede manipolazioni piuttosto invasive. Il trattamento empirico inizia immediatamente dopo che il paziente entra nell'unità di terapia intensiva sullo sfondo della terapia infusionale in corso. Gli eventi condotti empiricamente sono di particolare importanza nei casi in cui è impossibile eseguire un esame endoscopico urgentemente per vari motivi.

La terapia empirica consiste nel lavare lo stomaco con acqua ghiacciata da un frigorifero e iniettare farmaci che riducono l'acidità. Un liquido fortemente raffreddato riduce il flusso sanguigno nella parete dello stomaco e arresta il sanguinamento, almeno temporaneamente raggiunto nel 90% dei pazienti. Inoltre, la lavanda favorisce lo svuotamento gastrico da coaguli di sangue e quindi facilita notevolmente la successiva esecuzione della gastroscopia. La somministrazione parenterale di istamina N-bloccanti (zantac, ranitidina, famotidina, smalto) e inibitori della pompa protonica delle cellule parietali (omeprazolo, losco, parite) è ragionevole, poiché secondo le statistiche, le ulcere peptiche sono la causa più comune di sanguinamento dal tratto gastrointestinale superiore. Inoltre, la pepsina, che promuove la disaggregazione delle piastrine, è inattivata ad alto pH gastrico, che aumenta la coagulazione del sangue mentre riduce l'acidità nello stomaco. Una terapia empirica efficace consente di guadagnare tempo e preparare adeguatamente il paziente all'esame endoscopico e all'intervento chirurgico, si raccomanda un trattamento empirico fino a quando le condizioni del paziente non si stabilizzano in modo da poter eseguire l'esofagogastroduodenoscopia (EGDS) senza il rischio di un collasso improvviso e disturbi dell'attività cardiaca. Se, quando si lava lo stomaco con acqua ghiacciata, sangue fresco continua a macchiare intensamente il liquido che fluisce attraverso la sonda, è necessario procedere a specifiche misure emostatiche per le quali è necessaria una diagnosi accurata. A tal fine, dovrebbe essere eseguita EGDS.

Diagnosi delle cause di sanguinamento dal tratto gastrointestinale superiore. La chiave per una corretta diagnosi anche prima dell'esame endoscopico può dare una storia ben documentata. Il paziente ha avuto episodi di alloggio e servizi comunali prima? Aveva un'ulcera gastrica o duodenale diagnosticata in precedenza? Presenta denunce di disturbi specifici dell'ulcera peptica? È stato precedentemente operato per ulcera peptica o ipertensione portale? Ha altre malattie che potrebbero portare a sanguinamento, come la cirrosi epatica o la coagulopatia? Il paziente abusa di alcol, assume regolarmente aspirina o farmaci anti-infiammatori non steroidei? Ha sangue dal naso? È consigliabile ottenere una risposta a queste domande se il paziente è cosciente e in contatto sufficiente, ad esempio, non è intossicato.

L'esame della pelle e delle mucose visibili può identificare le stigmate della cirrosi epatica, anomalie vascolari ereditarie, segni di tossicosi capillare, manifestazioni paraneoplastiche. La palpazione della cavità addominale può rilevare dolore (ulcera peptica), splenomegalia (cirrosi epatica o trombosi della vena splenica), un tumore dello stomaco. Sanguinamento intraperitoneale (ad esempio, se una gravidanza extrauterina viene violata) può manifestare segni di anemia acuta simile al GCC. La presenza di sintomi di irritazione peritoneale caratteristica di sanguinamento nella cavità addominale può aiutare nella diagnosi differenziale di queste condizioni. Se l'auscultazione addominale rivela una maggiore peristalsi, si può presumere che sia causata da sangue intrappolato nell'intestino dal tratto GI superiore.

Le informazioni più importanti permettono di ottenere EGD, durante il quale è possibile non solo con un alto grado di accuratezza determinare la localizzazione della fonte di sanguinamento e la sua natura, ma anche eseguire misure emostatiche, in un numero significativo di casi che permettono di fermare il sanguinamento.

Il ruolo della scansione dei radioisotopi (zolfo colloidale o albumina marcato con tecnezio 99) e l'angiografia sono molto ampi in alcune situazioni, ma questi studi non hanno molto significato pratico per l'intero problema, poiché ora possono essere eseguiti raramente per motivi di emergenza.

Le principali cause di sanguinamento dal tratto gastrointestinale superiore e la loro terapia specifica. Di seguito discuteremo brevemente le principali cause di sanguinamento acuto che si verificano sopra il legamento del treyz.

VRPV (ipertensione portale)

Tumori (maligni e benigni)

Burns, lesioni, ecc.

Malattie dello stomaco e del duodeno

Ulcere ricorrenti dopo operazioni allo stomaco

Tumori (maligni e benigni)

Gastrite erosiva, duodenite

Ulcere acute di stress e origine della droga

Sindrome di Mallory-Weiss

Ernie dell'apertura esofagea del diaframma

Infortuni, corpi estranei, ecc.

Malattie del fegato e delle vie biliari, pancreas, ecc.

Malattie sistemiche del sangue (leucemia, emofilia, anemia perniciosa, ecc.)

Malattie dei vasi sanguigni (emangiomi, malattia di Randyu - Weber - Osler, ecc.)

Gap vene varicose dell'esofago (PIL). La causa del PIL è l'ipertensione portale risultante da intraepatica (cirrosi, epatite) o blocco extraepatico. Quest'ultimo è diviso in blocchi: preepatico (trombosi della vena porta, compressione portale epatico, sviluppo vascolare del sistema delle vene portale) e post epatico (malattia di Budd-Chiari - tromboflebite e ostruzione della vena epatica). In questo caso l'uscita del sangue avviene tramite anastomosi portocaval naturali, anche attraverso il plesso venoso del cardias e terzo inferiore dell'esofago, nonché attraverso le vene emorroidali espansi. Le vene esofagee sotto l'azione dell'elevata pressione portale e le loro pareti possono rompersi. Quali fattori determinano il rischio di sanguinamento nei pazienti con HRVP? Prima di tutto, la durata della malattia e la dimensione delle vene varicose. In conformità con la legge di Laplace su cilindri. Riempito di liquido, la pressione sulle pareti dei cilindri è proporzionale al loro raggio: il cilindro più grande (o la vena) deve avere pareti più resistenti per resistere a una pressione uguale.

la diagnosi del PIL non è difficile: le vene estesi e contorte sono tinta bluastra, di regola, chiaramente visibile in endoscopia gastrointestinale superiore, un comportamento che è sospettato di PIL dovrebbe essere molto attenti, che non causare ulteriore diradamento traumi delle pareti delle vene.

Il trattamento dei pazienti con PIL rimane il più importante ostacolo sulla via per abbassare la mortalità nelle abitazioni e nei servizi comunali. Fino ad ora, 2/3 dei pazienti muoiono al primo o ripetuto ricovero in ospedale a causa di un episodio di sanguinamento. Il fatto è che non esiste un trattamento affidabile per il PIL. Pronto soccorso è a lungo termine (1-2 giorni) tamponamento sonda vene ballonnnym Sengstakena - Blakemore (esofago) o Linton - Naklasa (per stomaco) e somministrata soluzione nitroglicerina per via endovenosa 1% (per ridurre la pressione portale) e vasopressina (preparazione pituitaria). Tale trattamento consente di fermare il sanguinamento in circa il 60-80% dei pazienti. Se è inefficace o la minaccia di recidiva di sanguinamento può essere effettuata tentativo scleroterapia endoscopica a vnutrivazalnym o paravasal (è più sicuro) sclerosanti Introduzione - soluzione al 2% o trombovara varikotsida soluzione 1-3% etoksisklerola (polidocanol), cianoacrilati (gistoril, Histoacryl, tsianakrilatkleber) fibrinklebera mescolato con iodolipol nel rapporto di 1: 1. In assenza di questi farmaci, viene usato alcool etilico al 96%.

Sonda di Sengstaken - Blakmore (per esofago) Posa del paziente

e Linton - Naklasa (per lo stomaco)

Il trattamento endoscopico del PIL è anche mostrato in pazienti di età superiore a 60 anni, precedentemente operati ripetutamente, con gravi comorbidità. Un prerequisito per la condotta sicura dell'esofagoscopia terapeutica è l'emodinamica stabile e l'assenza di marcata compromissione della funzionalità epatica. Tuttavia, le complicanze della scleroterapia del PIL non sono rare. Questi includono ulcerazione della mucosa esofagea con sanguinamento, tromboflebite purulenta, necrosi esofagea, perforazione esofagea. La mortalità dopo l'indurimento di emergenza delle vene sullo sfondo di sanguinamento in corso raggiunge il 25%, dopo che la scleroterapia pianificata è significativamente inferiore - 3,7%.

Un metodo promettente nel trattamento del sanguinamento dal PIL è l'embolizzazione endovascolare delle vene dell'esofago. In combinazione con la scleroterapia endoscopica, questa tecnica consente di ridurre la mortalità in casi di emergenza al 6-7% (A.G. Scherzinger, 2009).

Le operazioni di smistamento (anastomosi portocavale, splenorenale, mezocavale, ecc.) Vengono eseguite per dirigere il sangue dalle vene esofagee con alta pressione alle vene sistemiche a bassa pressione. Tuttavia, la loro implementazione all'altezza del sanguinamento è molto rischiosa. L'esperienza mostra che dopo le operazioni di smistamento, la frequenza del sanguinamento esofageo diminuisce, ma la mortalità rimane elevata. Invece di morire per sanguinamento, i pazienti muoiono per insufficienza epatica ed encefalopatia causata da iperammoniemia. Si raccomanda di effettuare la decompressione solo delle vene esofagee e gastriche imponendo uno shunt sllenorenale selettivo distale, ma questa operazione richiede un'abilità chirurgica molto elevata.

La rottura della mucosa cardiaca (sindrome di Mallory-Weiss) si manifesta con vomito grave (spesso nei giovani sotto l'influenza dell'alcool) a seguito dell'invasione della mucosa cardiaca nel lume dell'esofago.

L'indicazione della comparsa di sangue fresco con vomito ripetuto suggerisce questa patologia. Risolve la diagnosi di EGD. Il sanguinamento può essere piuttosto intenso, ma spesso si ferma da solo sullo sfondo del riposo e della terapia emostatica. Con il sanguinamento continuo, un tentativo di elettrocoagulazione dei vasi sanguinanti durante l'endoscopia è giustificato. Occasionalmente ci sono indicazioni per un intervento chirurgico - gastrotomia e infiammazione delle navi nell'area del divario.

Esofagite erosiva si verifica con malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), che di per sé è una patologia molto comune. Spesso la base della malattia è un'ernia dell'apertura esofagea del diaframma. L'erosione dell'esofago cardiaco a volte può essere causa di sanguinamento nel lume dell'esofago e dello stomaco e si manifesta in aggiunta ai classici sintomi di vomito con sangue (vomito, bruciore di stomaco, dolore al petto).

Ulcere duodenali, gastriche o marginali (dopo gastrectomia) causano sanguinamento nel 40-50% dei pazienti.

Particolarmente pericolose sono le ulcere situate sulla parete posteriore del bulbo duodenale, in quanto possono causare un sanguinamento arterioso massiccio a causa dell'arretrosità dei rami della grande arteria gastro-duodenale che passa in questa zona.

Secondo la classificazione endoscopica diffusa del sanguinamento ulcerativo di Forrest, si distinguono i seguenti:

I. Emorragia continua

A. Profuso (getto)

B. Fuoriuscita di sangue

II. Tenuto sanguinamento

A. Alto rischio di recidiva (vaso trombico visibile)

B. Basso rischio di recidiva (presenza di ematina sul difetto)

III. Segni clinici di sanguinamento (melena)

in assenza di segni endoscopici di sanguinamento da

Questa classificazione consente di determinare le tattiche di trattamento nei pazienti con sanguinamento ulcerativo. In caso di emorragia profusa (IA), il paziente necessita di un intervento chirurgico urgente. Qualsiasi tentativo di fermare l'emorragia da parte dei metodi conservativi porta a una perdita di tempo e peggiora la prognosi. In caso di fuoriuscita di sangue dal ulcere (IB) in presenza di a dell'endoscopista sufficiente abilità e le capacità tecniche tentativo di fermare il sanguinamento attraverso l'endoscopio per monoaktivnoy o elettrocoagulazione bipolare con corrente ad alta frequenza, fotocoagulazione argon o laser YAG-neodimio, il gas di coagulazione argon-plasma ionizzato o giustificati ulcere di obkalyvaniya alcool di etilovy. Buoni risultati nella nostra esperienza sono forniti dall'irrigazione di un'ulcera sanguinante attraverso un catetere con una soluzione di capropher - un complesso carbonilico di tricloruro di ferro e acido epsilon-aminocaproico, che ha spiccate proprietà emostatiche. Occasionalmente applicare l'imposizione di endoclipp speciali sul vaso sanguinante. Quando si utilizza tutto il set sopra di tecniche endoscopiche secondo i dati di Yu.M. Pantsyrev, ED Fedorov e Mikhalev A.I. (2009) l'emostasi persistente è stata raggiunta in 187 pazienti (95%) su 206. In 9 persone (4,6%), l'emostasi era inefficace e i pazienti venivano urgentemente operati. Quindi, la seconda indicazione per la chirurgia d'emergenza è l'incapacità di fermare l'emorragia con mezzi disponibili durante l'endoscopia. La chirurgia d'urgenza è anche indicata nei casi di recidiva di sanguinamento che si verifica nelle prossime ore dopo l'emostasi precedente.

Quando l'emorragia si interrompe con un alto rischio di recidiva (Forrest IIA), un'operazione di emergenza viene indicata nelle 24 ore successive, di solito la mattina del giorno successivo. Le tattiche chirurgiche più giustificabili in ulcera gastrica sanguinante è la sua escissione o sutura in combinazione con piloroplastica e vagotomia (in assenza di ulcerazione di malignità), e ulcera duodenale - risparmiando la resezione dello stomaco (antrumectomy) o (nei pazienti con un alto grado di rischio operativo) - ulcera che sutura con piloroplastica e vagotomia selettiva (Yu.M. Pantsyrev, 1986; Yu.M. Pantsyrev e Mikhalev AI, 2009). Tali tattiche hanno permesso agli autori, lavorando in una delle più qualificate istituzioni mediche di Mosca, negli ultimi anni di ridurre il tasso di mortalità generale per ulcere sanguinanti dal 7,2% al 6,4% e la mortalità postoperatoria dall'8% al 5,8%, con un tasso di mortalità totale del 14% in città.

Le ulcere peptiche ricorrenti dopo la resezione dello stomaco - sono relativamente raramente la causa del GCC. Le ulcere peptiche si trovano solitamente in corrispondenza o in prossimità del sito dell'anastomosi gastrointestinale. La ragione del loro verificarsi, di regola, è la scelta sbagliata del metodo di funzionamento e degli errori tecnici nella sua implementazione (Yu.M. Pantsyrev, 1986). La persistenza e l'intensità speciali sono caratterizzate da sanguinamento nelle ulcere ricorrenti causate da ipergastrinemia con sindrome di Zollinger-Ellison non diagnosticata prima dell'operazione, se durante la resezione è stata lasciata una sezione dell'antro dello stomaco. L'intervento ripetuto in un paziente con uno stomaco resecato è un intervento molto complesso, pertanto la terapia conservativa e i metodi endoscopici di emostasi in questi pazienti sono preferiti. In generale, la scelta delle tattiche di trattamento è determinata dall'intensità del sanguinamento e i principi del trattamento non differiscono da quelli dei pazienti non operati.

Un raro tipo di sanguinamento erosivo e ulcerativo è la cosiddetta ulcerazione solitaria descritta da G. Dieulafoy e recante il suo nome. Ulcerazioni o erosioni di Dyelafua sono chiamate piccole ulcere superficiali, in fondo alle quali si trova un'arteria piuttosto grande. Arresto di quest'ultimo porta a sanguinamento gastrico abbondante, a volte fatale. La base di questa malattia, come molti autori credono, è l'aneurisma delle piccole arterie dello strato sottomucoso dello stomaco. Non è escluso che la malattia sia causata da una malformazione vascolare congenita. Non l'ultimo ruolo nella patogenesi è giocato da fattore peptico, danno meccanico alla mucosa, pulsazione delle arterie sottostanti, ipertensione e aterosclerosi. E. Vantsyan ed altri (1973), I.M. Belousova (1976) li attribuiscono a emangiomi e teleangectasie. ulcere solitarie Delafua (LED) è generalmente disposte in parallelo alla porzione cardiaca dello stomaco piccola curvatura, rientranza di 3-4 cm. Nello strato sottomucosa in questa zona sono sufficientemente grandi arterie, che sono intrecciati fibre muscolari, essi sono fissi e quindi creare presupposti per spinta forte emorragia. Questa caratteristica anatomica ha dato al motivo D.Yoth (1962) di chiamare questa zona "il tallone d'Achille dello stomaco". I LED sono rotondi, ovali oa forma di stella. La membrana mucosa viene sollevata, per così dire, da un vaso arrozirovanny e appare in questo posto come una formazione polifera morbida e lucida con un diametro di 0,2-0,5 cm, al centro del quale c'è un difetto nella membrana mucosa.

La malattia di solito si presenta con emorragia improvvisa. La terapia conservativa per il SID è spesso fallita e quasi tutti i pazienti muoiono per perdita di sangue (A.A. Ponomarev e A.L.Kurygin, 1987). Il trattamento chirurgico consiste nel lampeggiare la parete dello stomaco allo strato muscolare con la legatura dell'arteria sanguinante o l'escissione di sezioni patologiche della parete gastrica all'interno del tessuto sano. L'embolizzazione vascolare può essere efficace.

La gastrite emorragica è solitamente associata a farmaci (aspirina, farmaci antinfiammatori non steroidei) e alcol. La gastrite emorragica è spesso di natura erosiva e spesso si sviluppa come una condizione stressante in pazienti con sepsi, ustioni, gravi lesioni concomitanti, peritonite, insufficienza respiratoria acuta, infarto miocardico, nonché dopo gravi interventi chirurgici nel primo periodo postoperatorio. In questi casi, si verificano erosioni multiple di sanguinamento, emorragia sottomucosa sulla mucosa gastrica, si osservano gonfiore pronunciato e iperemia della mucosa. A volte ci sono ulcere acute, che possono essere complicate da sanguinamento piuttosto intenso. La diagnosi differenziale tra ulcere sanguinanti acute dello stomaco e gastrite emorragica è possibile solo con l'aiuto dell'esame endoscopico. È molto difficile interrompere il sanguinamento nella gastrite emorragica acuta, poiché le aree della mucosa gastrica, che di solito sono di grandi dimensioni, sanguinano intensamente. Somministrazione parenterale profilattica e terapeutica di antiacidi e H-bloccanti, lavanda gastrica con soluzioni di ghiaccio, irrigazione della mucosa durante l'endoscopia con soluzione di caprofer, somministrazione endovenosa di agenti emostatici, inibitori di fibrinolisi e vasopressina, trasfusione di sangue fresco e massa piastrinica.

Il sanguinamento da un tumore allo stomaco in decomposizione, secondo diversi autori, costituisce dal 3 al 20% di tutti i GCC. Nella maggior parte dei casi, le emorragie causate dall'eziologia del cancro sono accompagnate da una moderata perdita di sangue, spesso si fermano da sole e possono ripresentarsi. Il vomito sanguinolento e la melena classica non vengono osservati così spesso come con sanguinamento ulcerativo, ma le feci possono diventare scure. Spesso il sanguinamento da un tumore funge da primo sintomo, costringendo i pazienti a consultare un medico. La diagnosi viene stabilita o specificata durante l'endoscopia. Insieme a questo, è necessario tener conto del fatto che quando i tumori vengono trascurati, il sanguinamento può essere combinato con la perforazione del tumore e manifestarsi in pazienti debilitati con sintomi atipici usurati. Il dolore nella regione epigastrica e i sintomi di irritazione peritoneale in questi pazienti possono essere assenti. Pertanto, oltre all'esame endoscopico, un ruolo importante nella diagnosi dei casi complicati appartiene alla radiografia della cavità addominale.

Aiuto di emergenza: elettroporografia o fotocoagulazione endoscopica con un laser, cauterizzazione con soluzione concentrata di capropher. Successivamente, oltre all'inefficacia della terapia emostatica, viene indicato l'intervento chirurgico, il cui volume dipende dalla posizione del tumore e dallo stadio del processo del cancro.

I polipi gastrici raramente causano sanguinamento acuto. Emorragia massiva più spesso con tali tumori benigni come leiomioma, neurofibroma, ecc. Tuttavia, potrebbe essere la prima manifestazione di queste malattie (Yu.M. Pantsyrev, 1986)

Emobilia, ematobilia - il rilascio di sangue dalle vie biliari. La fistola arterobiliare può essere formata a seguito di lesioni, biopsia epatica, ascessi epatici, cancro, aneurisma dell'arteria epatica. Spesso c'è una combinazione di segni di GCC con colica epatica e ittero. Durante l'endoscopia, si nota la presenza di sangue nel duodeno e il suo rilascio dal capezzolo di Vater. Come misura terapeutica, può essere raccomandata l'embolizzazione selettiva dell'arteria epatica e, se inefficace, si raccomanda la sua legatura.

L'endometriosi gastrointestinale è una patologia piuttosto rara. La diagnosi consente di inserire LCS ripetute, che si verificano in sincronia con il mese. L'aspetto di melena o di feci scure, o ematochezia, è preceduto da dolore addominale. L'esame endoscopico deve essere effettuato all'altezza del sanguinamento, ma allo stesso tempo è estremamente raro rilevare l'area sanguinante della mucosa gastrica o intestinale durante l'endoscopia o la colonscopia. Con l'età, tale sanguinamento diminuisce e si ferma nel periodo della menopausa.

Aneurismi dell'aorta e rami dell'arteria celiaca possono, a seguito della rottura, produrre un sanguinamento massiccio, spesso fatale. Di solito sono preceduti da piccole emorragie prodromiche - "precursori". Emorragia duodenale descritta come risultato della comparsa di fistola aorto-intestinale con insufficienza anastomotica dopo protesi aortica per la sua lesione aterosclerotica e sindrome di Leriche.

Sanguinamento dal tratto gastrointestinale inferiore.

Le fonti di sanguinamento localizzate al di sotto del legamento del tratto rappresentano il 15% di tutte le cause di GCC. Nell'1% sono localizzati nell'intestino tenue e nel 14% nel colon e nel retto.

Diagnosi delle cause di sanguinamento dal tratto gastrointestinale inferiore. Informazioni importanti possono dare un'attenta discussione del paziente e una storia ben raccolta. Il paziente soffre di emorroidi, ci sono stati casi di trombosi dei nodi e sanguinamento emorroidario? Si nota frequenti diarrea, tenesmo, combinato con il rilascio di sangue e muco (colite)? Si lamenta di stitichezza, perdita di peso e perdita di appetito (tumore del colon)? Ha frequenti dolori addominali, soprattutto a sinistra (diverticolite)? Se i dolori accompagnano l'atto di defecare o aumentare dopo di esso, è logico assumere la presenza di emorroidi o ragade anale come causa del sanguinamento rettale (tabella 2). In presenza di sangue nelle feci, è importante scoprire se il sangue è mescolato con le masse delle feci (la fonte è alta) o si distingue in una forma relativamente non modificata alla fine della defecazione, che è più caratteristica dei tumori emorragici e delle emorroidi.

Tabella 2. Valore diagnostico della sindrome del dolore nel sanguinamento dal tratto GI inferiore (A.A. Sheptulin, 2000)

La natura del dolore Possibili cause

Dolore preceduto da intestino acuto o cronico

sanguinamento malattie infiammatorie

Dolore improvviso seguito da rottura dell'aneurisma aortico

abbondante emorragia del piccolo intestino

Dolore all'ano, emorroidi, ragade anale

si verificano durante

defecazione o dopo

Lieve emorragia intestinale Teleangiectasia mucosa

La palpazione della cavità addominale e un esame digitale dell'ano sono obbligatori in tutti i pazienti, aiutando a rilevare una neoplasia del cieco mediante palpazione e in un esame rettale per trovare un tumore rettale, emorroidi o ragade anale a basso livello. L'esame rettale digitale consente di rilevare fino al 30% di tutti i tumori del colon, compresi quelli complicati da sanguinamento. La fase successiva della diagnosi è l'anoscopia e il rektosigmoskopii, la cui efficacia nel cancro del colon è del 60%. La procedura è difficile in caso di sanguinamento grave, quando è difficile determinare se il sangue scorre dall'alto o viene gettato dal basso (per esempio con le emorroidi). In presenza di sgabelli catramosi, che possono essere dovuti sia al sanguinamento gastroduodenale che al sanguinamento dall'ileo e dall'intestino crasso destro, si raccomanda di eseguire l'aspirazione nasogastrica attraverso il tubo ed eseguire l'EGD per escludere la patologia dello stomaco e del duodeno. La colonscopia è il metodo diagnostico più informativo per la patologia del colon, ma con un'emorragia intensa può essere piuttosto difficile da eseguire. Se l'emorragia si interrompe almeno per un po ', allora questa procedura può essere utilizzata per diagnosticare la patologia più diversificata, tra cui e vascolare.

L'arteriografia mesenterica in pazienti con sanguinamento intestinale permette di rivelare lo stravaso di contrasto e di determinare la direzione e la localizzazione approssimativa della fonte. L'angiografia è attualmente l'unico metodo per diagnosticare il sanguinamento nell'intestino tenue e iniettare la vasopressina direttamente nell'arteria sanguinante. Lo stravaso è determinato solo quando il sanguinamento è sufficientemente ampio, ma in assenza dei suoi segni l'arteriografia può rilevare la patologia vascolare, che è la causa del sanguinamento. La scintigrafia con gli eritrociti marcati con tecnezio-99 (99mTts) o con piastrine (In) indio-marcate è un metodo più sensibile e consente di identificare la fonte di sanguinamento anche a intensità relativamente bassa, ma richiede molto tempo e difficilmente può essere considerato un metodo diagnosi di emergenza. I metodi a raggi X contrastanti (irrigoscopia e irrigologia) non sono in grado di identificare la fonte di sanguinamento, ma possono aiutare nella diagnosi di un tumore, diverticolosi, invaginazione e altre malattie complicate da sanguinamento.

Le principali cause di sanguinamento dal tratto gastrointestinale inferiore e la loro terapia specifica. Per una varietà di cause di sanguinamento dal tratto digerente inferiore non sono inferiori al gastroduodenale.

Una delle cause più comuni di ematochezia nei pazienti anziani è la diverticolosi del colon. La frequenza di questa patologia aumenta con l'età e nelle persone di età superiore a 70 anni, i diverticoli si trovano con colonscopia nel 10-15% dei casi (in ogni 10 pazienti). La formazione di diverticoli contribuisce a uno stile di vita sedentario, disfunzione del colon (una tendenza alla stitichezza), disbiosi intestinale. Secondo diversi autori, il sanguinamento, spesso massiccio, complica il decorso della diverticolosi nel 10-30% dei casi. Il fatto è che il rigonfiamento di solito si verifica in aree deboli della parete intestinale, spesso dove passa la parete perforante dell'arteria, e la sua arrorsione sotto l'influenza del diverticolo infiammatorio che spesso si sviluppa nel lume porta al sanguinamento. Si ritiene che i diverticoli siano più spesso localizzati nel colon discendente e sigmoideo, ma possono essere osservati nel colon trasverso e nella metà destra dell'intestino crasso. Il sanguinamento con diverticolosi può essere preceduto da dolore addominale, ma spesso ha un inizio improvviso e non è accompagnato da dolore. Il deflusso di sangue può fermarsi da solo e ripresentarsi dopo diverse ore o giorni. Insieme a questo, in quasi la metà dei casi, l'emorragia è una tantum.

La terapia conservativa (trasfusione di piastrine del sangue fresco, l'introduzione di acido epsilon-aminocaproic, detsinona), così come l'introduzione di vasopressina nel dell'arteria mesenterica durante l'angiografia è efficace nella maggior parte dei pazienti. In alcune cliniche dopo l'angiografia, viene utilizzata l'embolizzazione transcatetere (A. Sheptulin, 2000). Se la colonscopia non può individuare la fonte, che è raro, allora si può contare su l'effetto delle misure locali emostatici (elettrocoagulazione, irrigazione kaproferom). Con continuato o sanguinamento ricorrente è necessario ricorrere alla chirurgia resezione del colon vmeshatelstvu-, il cui volume è più piccolo, più accurata diagnosi di attualità.

Sanguinamento polipi del colon può occasionalmente verificarsi spontaneamente a parte le gambe polipo o significativamente più spesso con l'infiammazione e ulcerazione della superficie dello stesso. Il sanguinamento massiccio da un tumore maligno in decomposizione del colon è molto raro. La maggior parte sanguinamento intermittente cronica caratterizzata in piccolo "sputare" di sangue, a volte mescolato con muco, o in un alto luogo del tumore, un cambiamento di colore e la consistenza delle feci.

L'emorragia moderata o bassa intensità può sorgere quando la colite non specifica (colite ulcerosa e morbo di Crohn), la tubercolosi intestinale e colite infettiva acuta. Queste malattie sono caratterizzate da dolore addominale, che precede la comparsa del sangue, solitamente mescolato con il muco. malattia intestinale cronica (colite ulcerosa, morbo di Crohn) sono spesso accompagnati da febbre prolungata, perdita di peso, artrite, eritema nodoso, iridociclite. Insorgenza acuta, febbre alta, diarrea e tenesmo sono più caratteristici della colite infettiva. Nella diagnosi e diagnosi differenziale di sanguinamento colite svolge un importante colonscopia ruolo, che consente di rilevare le differenze di manifestazioni endoscopiche di certe malattie (multiple ulcerazioni e pseudopolipi essi per la colite ulcerosa, corrugata tipo mucoso "ciottoli" e profonde crepe sulla mucosa durante la malattia di Crohn, overlay mucosa nella colite infettiva pseudomembranosa). Essa aiuta a chiarire la diagnosi studio morfologico dei campioni bioptici parete intestinale, che permette di rilevare sarkoidopodobnye epitelioide caseation granulomi cella senza segni di malattia di Crohn, granulomi epitelioidi con cellule multinucleate giganti Pirogov-Langhans colite tubercolare. 2

Embolia e trombosi dei vasi mesenterici in aterosclerotica loro sconfitta negli anziani, endocardite e vasculite sistemica nei pazienti più giovani, l'embolia delle camere cardiache (infarto del miocardio, cardiopatie) o dall'aorta (quando lesione aterosclerotica) può causare disturbi acuti di krooobrascheniya mesenterica e sviluppo di lesioni ischemiche e infarto emorragico intestinale, manifestato dal rilascio di un numero abbastanza elevato di sangue alterato. Per tale sanguinamento è caratterizzata dalla presenza di quanto precede, espresso sindrome di dolore, nausea, vomito, stato a volte collaptoid, e il progredire della malattia - l'aumento dei sintomi di intossicazione e la comparsa di fenomeni peritoneali.

A colonscopia nei pazienti con infarto emorragico colon, a seconda della fase della malattia sono vaste aree edematose, cianotici o impregnati con mucosa sangue con disturbi emorragici multiple emorragia sottomucosa, localizzazione e cui entità dipende dal livello di occlusione vascolare. Successivamente, compaiono ulcerazioni emorragiche superficiali e possono verificarsi aree di necrosi, seguite da scomposizione e perforazione dei tessuti. Alle alte occlusione dell'arteria mesenterica superiore può essere osservata in tutti infarto e necrosi del piccolo intestino e la metà destra del colon, e trombosi dell'arteria mesenterica inferiore a causa della presenza delle collaterali vascolari potenti infartsirovanie solito limitata sigma.

In situazioni diagnostiche difficili, l'angiografia è molto utile, con la quale è possibile determinare con precisione la natura del flusso sanguigno disturbato, la posizione e l'estensione dell'occlusione, nonché la presenza di collaterali. Se si sospetta un infarto intestinale, è possibile ottenere importanti informazioni diagnostiche mediante laparoscopia.

Il trattamento di pazienti con sanguinamento intestinale sullo sfondo di disturbi acuti della circolazione del sangue mesenterica, di regola, è operativo (Tabella 3). Poiché il sangue nel lume intestinale normalmente appare sulla scena infarto intestinale, indicando che la circolazione scompenso mesenterica, eseguire resezione dell'intestino sezioni irreversibilmente alterati che completano intervento sui vasi mesenterici per ripristinare la circolazione vitali restanti reparti (V.S.Savelev e IV Spiridonov, 1986).

Tabella 3. Trattamento di pazienti con disturbi acuti della circolazione mesenterica.